Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Курсова робота
на тему:
«Невідкладна допомога при гіпертензії»
Виконала: студентка V курсу
__________________________
Перевірив: к.м.н., доцент
__________________________
Пенза
2008
План
Введення
1. Підходи до лікування хворих з гіпертензією
2. Екстрені гіпертензивні стану з ураженням ЦНС
3. Гіпертензія, пов'язана з вагітністю
4.Екстренние стану серцево-судинної системи при гіпертензії
5. Гострі ниркові ускладнення при гіпертензії
6. Екстрені гіпертензивні стани, викликані катехоламинами
7. Вибір терапевтичних засобів
8. Основні засоби, що застосовуються при екстрених станах, пов'язаних з гіпертензією
9. Додаткові кошти, що застосовуються в критичних ситуаціях, пов'язаних з гіпертензією
10. Препарати, застосовувані в термінових ситуаціях, пов'язаних з гіпертензією
11. Додаткові засоби лікування гіпертензії
12. Ускладнення антигіпертензивної терапії
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Курсова робота
на тему:
«Невідкладна допомога при гіпертензії»
Виконала: студентка V курсу
__________________________
Перевірив: к.м.н., доцент
__________________________
Пенза
2008
План
Введення
1. Підходи до лікування хворих з гіпертензією
2. Екстрені гіпертензивні стану з ураженням ЦНС
3. Гіпертензія, пов'язана з вагітністю
4.Екстренние стану серцево-судинної системи при гіпертензії
5. Гострі ниркові ускладнення при гіпертензії
6. Екстрені гіпертензивні стани, викликані катехоламинами
7. Вибір терапевтичних засобів
8. Основні засоби, що застосовуються при екстрених станах, пов'язаних з гіпертензією
9. Додаткові кошти, що застосовуються в критичних ситуаціях, пов'язаних з гіпертензією
10. Препарати, застосовувані в термінових ситуаціях, пов'язаних з гіпертензією
11. Додаткові засоби лікування гіпертензії
12. Ускладнення антигіпертензивної терапії
Література
ВСТУП
Існують чотири основні категорії, що розрізняються симптоматикою і ступенем необхідної терапевтичної активності: екстрена, термінова, легка гіпертензія без ускладнень і транзиторна гіпертензія. Розуміння відмінностей у патофізіології цих загальних синдромів необхідно для успішного і безпечного лікування хворих.
Гіпертензія, що вимагає екстреної допомоги
До цієї категорії відноситься підвищення артеріального тиску, що супроводжується ознаками пошкодження або дисфункції органів. Ризик пошкодження при екстреній гіпертензії існує, перш за все, для мозку, серця і нирок. Це стан, який в даний час зустрічається відносно рідко, наголошується у 1% гіпертоніків. Будь-які певні критерії оцінки тиску, які дозволяли б прогнозувати екстреність гіпертензивного стану хворого, відсутні. Підставою для діагнозу є наявність ознак порушення функції органів, а не рівень артеріального тиску. Найбільш яскравим прикладом екстреного стану, що розвивається на тлі не гіпертензії, а нормального тиску, служить еклампсія, при якій гіпертензивна енцефалопатія може виникнути при артеріальному тиску 160/90 мм рт.ст.
Ознаки і симптоми дисфункції органу можуть наростати протягом кількох годин або днів. Метою лікування після виявлення екстреної гіпертензії є поступове і контрольоване зниження артеріального тиску до "нормального" для даного пацієнта рівня за 30-60 хв. Контроль повинен грунтуватися на вираженості ознак і симптомів, хоча у літніх людей між падінням тиску і зникненням симптомів може пройти деякий час.
Гіпертензія, що вимагає термінової допомоги
Цей стан визначають як підвищення артеріального тиску до потенційно небезпечного рівня, яким зазвичай вважають стабільне діастолічний тиск, що перевищує 115 мм рт.ст. за відсутності ознак або симптомів дисфункції органів. Такий стан найчастіше буває наслідком недотримання режиму лікування. Мета лікування полягає у поступовому (за 24 години) зниженні артеріального тиску до рівня, адекватного для даного хворого. Дуже швидке зниження тиску (менше ніж за годину) потенційно небезпечно, і його слід уникати.
Легка, неускладнена гіпертензія
Легку, неускладнену гіпертензію визначають як стан, при якому діастолічний артеріальний тиск не досягає 115 мм рт.ст. і відсутні ознаки і симптоми ураження органів. Такі хворі не потребують негайного лікування, але вимагають тривалого спостереження. Діагноз вперше виникла легкої гіпертензії не слід ставити на підставі вимірів тиску у відділенні невідкладної допомоги.
Транзиторна гіпертензія
Транзиторна гіпертензія може спостерігатися при багатьох станах, таких як тривожність, панкреатит, ранні стадії зневоднення, тромботичний інсульт, синдроми алкогольної абстиненції, носова кровотеча та передозування деяких лікарських засобів (пентахлорфенол, клонідин). Правилом в таких випадках має бути лікування попереднього захворювання, а не антигіпертензивна терапія.
Таким чином, при призначенні лікування не слід керуватися тільки показниками артеріального тиску; золоте правило у випадку гіпертензії - лікувати хворого, а не тиск.
1. ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГІПЕРТЕНЗІЮ
Початковий підхід до лікування пацієнта з гіпертензією у відділенні невідкладної допомоги полягає в послідовному виключенні екстреної гіпертензії. Для цього ретельно з'ясовують анамнез захворювання і обстежують хворого з метою виявлення ознак і симптомів дисфункції органів. Коли цей стан виключено, шукають негіпертензівние причинні фактори підвищення артеріального тиску, і в разі їх відсутності методом виключення ставиться діагноз "термінова гіпертензія". Перш ніж почати лікування, слід виміряти артеріальний тиск на обох руках і неодноразово. Часто при спокійному положенні хворого на спині тиск падає, що робить необов'язковим застосування сильних антигіпертензивних засобів.
Анамнез
Необхідно з'ясовувати будь-які анамнестичні дані про гіпертонії та її ускладненнях, а також наявність захворювання серця або нирок. Важливо встановити, які ліки приймав хворий (особливо щодо антигіпертензивних препаратів, інгібіторів моноаміноксидази), а також їх дію на пацієнта останнім часом. Особливу увагу приділяється симптомів з боку ЦНС, таким як затуманення зору, диплопія, геміпарез і судоми. Головний біль і запаморочення - це неспецифічні симптоми, якщо тільки вони не спостерігаються при зміні очного дна третього чи четвертого ступеня або за інших ознаках дисфункції ЦНС. Симптоми ішемічної болю в грудях або гострої застійної недостатності дозволяють діагностувати гостре гіпертензивну поразка серцево-судинної системи. Ниркова недостатність в анамнезі може вносити корективи в діагностику і лікування підвищеного артеріального тиску. Більшість зазначених вище симптомів спочатку розвивається поступово, а потім швидко наростає. У вагітної жінки необхідно з'ясувати не тільки попереднє перебіг гіпертонічної або ниркової хвороби, але і динаміку артеріального тиску під час вагітності.
Обстеження
Вимірюється артеріальний тиск на обох руках і пальпується пульс на всіх кінцівках. У літніх осіб без ознак дисфункції органів і дегідратації проводиться "тест з нахилами". Особливо уважно досліджується стан нервової системи, серця і легень з метою виявлення ознак дисфункції цих органів. Необхідна також аускультація живота. Обов'язково проводиться дослідження очного дна.
Лабораторні та інші дослідження
Слід визначити число всіх формених елементів крові, вміст в крові глюкози, азоту сечовини, креатиніну, електролітів, а також зробити аналіз сечі. Мікроангіопатичну гемолітична анемія є наслідком поточного некрозу середньої оболонки судин, що дозволяє еритроцитів безпосередньо контактувати з субендотеліальних шаром колагену і фібрином. Це призводить до руйнування еритроцитів у протікає через дану ділянку крові. Мазок периферичної крові виявляє шізоціти і клітини-мішені. При високоренінових формах гіпертонії, а також у хворих, які отримують діуретики, може спостерігатися гіпокаліємія і зростає ризик важких серцевих аритмій. Рівень азоту сечовини і креатиніну в крові характеризує функцію нирок, а також допомагає визначити тяжкість нападу гіпертензії і вибрати метод антигіпертензивної терапії. Аналіз сечі у невідкладних випадках може виявити протеїнурію, гематурію до продукти розпаду еритроцитів.
На ЕКГ визначаються ознаки ішемії серця і гіпертонії лівого шлуночка. При рентгенографії грудної клітини можуть спостерігатися ознаки набряку легень, розшарування аорти або її коарктації. У хворих з підозрою на екстрене гілертензівное стан використовується серцевий монітор і застосовується кисень. Якщо об'єктивне дослідження вказує на ішемію мозку або внутрішньочерепний крововилив, здійснюється КТ-сканування голови; КТ проводиться також при оцінці вогнищевих неврологічних ознак або коми.
2. ЕКСТРЕНИЙ гіпертензивних розладів з ураженням центральної нервової системи
Гіпертензивна енцефалопатія
Найстрашнішим ускладненням гіпертензії є гіпертензивна енцефалопатія. Її ознаки і симптоми включають сильний головний біль, нудоту і блювоту, а також порушення психічного стану - від сонливості чи непритомності до коми. До вогнищевим симптомів відносяться паралічі черепно-мозкових нервів, сліпота, судоми, афазія і геміпарез. Посмикування м'язів і міоклонус вказують на підвищену збудливість нервово-м'язового апарату. Зміни сітківки включають крововиливи, ексудати, ватообразной плями, набряк соска зорового нерва і "сосисочні" з'єднання (чергування ділянок звуження і розширення артеріол). Ці ознаки і симптоми часто наростають за кілька годин, приводячи до коми і швидкої загибелі хворого.
Енцефалопатія визначається гіперперфузії мозку з порушенням цілісності гематоенцефалічного бар'єру. Механізми саморегуляції мозкового кровотоку забезпечують сталість перфузії мозку при широких коливаннях середнього системного тиску. У осіб з нормальним артеріальним тиском це сталість скорочується при перепадах тиску від 60 до 125 мм рт.ст. Кровотік зростає лише при дуже високому середньому артеріальному тиску і знижується при дуже низькому тиску.
При поганому контролі гіпертензії крива (почасти внаслідок структурних змін мозкових артеріол) зміщується вправо, так що адекватний мозковий кровотік в періоди низького артеріального тиску, яке легко переноситься здоровими людьми, не зберігається. Цей зсув кривої саморегуляції може спостерігатися протягом декількох тижнів або місяців, але при відповідному контролі тиску у більш молодих хворих може зникати.
У різних областях мозку ауторегуляторние стимули по-різному впливають на кровообіг. При гіпертензії кровоток у мозочку зростає більше, ніж у стовбурі мозку, тоді як при гіперкапнії кровотік в обох структурах збільшується в рівній мірі. Точна природа та взаємозв'язок різних змінних в регуляції мозкового кровотоку залишаються невідомими.
Коли високий артеріальний тиск перевершує можливості саморегуляції, кровотік надмірно зростає і порушується цілісність гематоенцефалічного бар'єру в артеріолах і розтяжних венулах. Порушення механізмів транспорту через ендотеліальну мембрану і розкриття міцних міжклітинних контактів призводить до ексудації рідини в мозок. Експериментально встановлено, що симптоми гіпертензивної енцефалопатії корелюють зі збільшенням проникності гематоенцефалічного бар'єру. Руйнування цього бар'єра відбувається ще до зниження кровотоку, спостережуваного на пізніх стадіях гіпертензивної енцефалопатії. При постійно підвищеному тиску судини некротизируются. Це відбивається на стані сітківки, де з'являються чергуються ділянки звуження і розширення артеріол ("сосисочні" з'єднання) і ексудати. До більш пізнім проявів відносяться генералізована вазодилатація, зниження кровотоку, набряк мозку і набряк соска зорового нерва.
Однак це лише сверхупрощенний погляд на динаміку стану мозкових судин при гіпертензивної енцефалопатії. Передбачається, що внутрішньоклітинний механізм розширення судин полягає в порушенні обміну арахідонової кислоти і появу вільних радикалів кисню. Це впливає на гладком'язові клітини середньої оболонки судин, перешкоджаючи їх тривалого скорочення, необхідному в умовах підвищеного тиску. Відзначено, що таке функціональне порушення зберігається годинами після зниження тиску і його можна частково запобігти антиоксидантами та інгібіторами синтезу простагландинів. У відсутність зниження тиску цей процес триває, приводячи до некрозу середньої оболонки судин. При контакті крові, що протікає з цими некротизованих структурами еритроцити руйнуються, що створює ще більшу перешкоду кровотоку і приводить до мікроангіопатичну гемолітичної анемії.
Мета лікування при гіпертензивної енцефалопатії полягає в зниженні середнього артеріального тиску для нормалізації мозкового кровотоку та усунення причини судинної патології протягом 30-60 хв при постійному контролі стану хворого. Падіння тиску не повинно виходити за межі нижньої межі можливостей саморегуляції; при хронічній гіпертензії ця межа середнього артеріального тиску складає приблизно 120 мм рт.ст.
Кращим засобом в умовах гіпертензивною енцефалопатаі є нітропрусид натрію. Прекрасний ефект має також внутрішньовенне введення лабеталолу.
Гіпертензія та інші порушення ЦНС
Часто дуже важко встановити причинно-наслідковий зв'язок між гіпертензією і порушенням функцій ЦНС. Всі інші види патології ЦНС (тромботичний інсульт, внутрішньочерепний крововилив, субарахноїдальний крововилив) зустрічаються частіше, ніж гіпертензивна енцефалопатія. Нервова патологія може служити причиною підвищення тиску (ефект Кушинга) або може бути зовсім не пов'язаної з гіпертензією. Нерідко тільки анамнез дозволяє розмежувати ці синдроми (табл. 1). Кома при гіпертензивної енцефалопатії часто не настільки глибока, як при внутрішньочерепному крововиливі, і може наростати і послаблюватись.
У тих випадках, коли причинно-наслідковий зв'язок між порушенням функції ЦНС і артеріальним тиском залишається неясною, різко підвищений тиск (більше 220/130 мм рт.ст.) необхідно знижувати поступово, з тим щоб спочатку середній артеріальний тиск зменшився на 20-30% . Остаточне тиск утримують на рівні, властивому звичайного стану хворого і коррігіруемом звичними для хворого засобами. Лікування необхідно змінити і в тому випадку, коли гіпертензія є наслідком інсульту або інсульт представляє ускладнення розшарування аорти або інфаркту міокарда. Занадто швидке і різке зниження тиску при тромботическим інсульті може посилити ішемію через зменшення кровотоку на уражених ділянках мозку. Рівень артеріального тиску після гострого інсульту під час відсутності лікування зазвичай залишається кілька підвищеним і поступово знижується до початкового.
Лікування гіпертензії при гострому інсульті необхідно проводити з обережністю, застосовуючи засоби, що не роблять впливу на центральну нервову систему, отже, препаратами вибору є нітропрусид натрію і лабеталол.
Таблиця 1. Диференціальна діагностика порушень мозкового кровообігу при гіпертонії
3. Гіпертензія, пов'язаних з вагітністю
Верхня межа норми для артеріального тиску в III триместрі вагітності - 125/75 мм рт.ст., тому тиск вище 140/90 мм рт.ст. при ознаках та симптомах гіперрефлексії зі сплутаністю свідомості, головним болем, болями в епігастральній області, судомами або комою слід відносити до "екстреної" гіпертензії. Еклампсія найчастіше спостерігається у молодих жінок при першій вагітності, а також у багато-народжували старше 35 років, особливо за наявності анамнестичних даних про захворювання нирок і підвищеному тиску. Гіпертензія, пов'язана з вагітністю, розвивається зазвичай в III триместрі, якщо тільки відсутня міхурово занесення або в анамнезі немає вказівок на підвищений артеріальний тиск або ниркове захворювання.
При еклампсії кровотік в матці зменшується, що потребує контролю серцебиття плоду. Початкове лікування в екстрених випадках зводиться до зниження тиску за допомогою сульфату магнію і гідралазину. Сульфат магнію має як антигіпертензивним, так і антиепілептичних дією. Призначається внутрішньовенний болюс в дозі 4-6 грам, услід за чим здійснюється інфузія зі швидкістю 1-2 м / ч. Антиепілептичну дія виявляється при концентрації препарату в 6-8 мЕкв / л. Введення надмірної кількості сульфату магнію може призвести до втрати рефлексів (при концентрації більше 8 мЕкв / л), гіпотензії і, нарешті, до зупинки дихання (при концентрації вище 12 мЕкв / л), отже, необхідно контролювати рефлекси і при їх зникненні припинити інфузію. Крім того, призначається внутрішньовенний гідралазин (5-10 мг). Діазоксид зменшує рухливість матки, що вимагає застосування окситоцину і в окремих випадках викликає у плода гіперглікемію і гипербилирубинемию. Застосовується також нітропрусид натрію, але його інфузія не повинна бути тривалою і потребує контролю за рівнем тіоціанатів. Як було показано, лабеталол цілком безпечний і ефективний у цій ситуації. Остаточним лікуванням є евакуація вмісту матки. Післяпологову еклампсію лікують аналогічним чином (описано вище) або за допомогою будь-яких інших відповідних антигіпертензивних препаратів. При гіпертензії, викликаної вагітністю, діуретики протипоказані. Існують чотири основні категорії, що розрізняються симптоматикою і ступенем необхідної терапевтичної активності: екстрена, термінова, легка гіпертензія без ускладнень і транзиторна гіпертензія. Розуміння відмінностей у патофізіології цих загальних синдромів необхідно для успішного і безпечного лікування хворих.
Гіпертензія, що вимагає екстреної допомоги
До цієї категорії відноситься підвищення артеріального тиску, що супроводжується ознаками пошкодження або дисфункції органів. Ризик пошкодження при екстреній гіпертензії існує, перш за все, для мозку, серця і нирок. Це стан, який в даний час зустрічається відносно рідко, наголошується у 1% гіпертоніків. Будь-які певні критерії оцінки тиску, які дозволяли б прогнозувати екстреність гіпертензивного стану хворого, відсутні. Підставою для діагнозу є наявність ознак порушення функції органів, а не рівень артеріального тиску. Найбільш яскравим прикладом екстреного стану, що розвивається на тлі не гіпертензії, а нормального тиску, служить еклампсія, при якій гіпертензивна енцефалопатія може виникнути при артеріальному тиску 160/90 мм рт.ст.
Ознаки і симптоми дисфункції органу можуть наростати протягом кількох годин або днів. Метою лікування після виявлення екстреної гіпертензії є поступове і контрольоване зниження артеріального тиску до "нормального" для даного пацієнта рівня за 30-60 хв. Контроль повинен грунтуватися на вираженості ознак і симптомів, хоча у літніх людей між падінням тиску і зникненням симптомів може пройти деякий час.
Гіпертензія, що вимагає термінової допомоги
Цей стан визначають як підвищення артеріального тиску до потенційно небезпечного рівня, яким зазвичай вважають стабільне діастолічний тиск, що перевищує
Легка, неускладнена гіпертензія
Легку, неускладнену гіпертензію визначають як стан, при якому діастолічний артеріальний тиск не досягає
Транзиторна гіпертензія
Транзиторна гіпертензія може спостерігатися при багатьох станах, таких як тривожність, панкреатит, ранні стадії зневоднення, тромботичний інсульт, синдроми алкогольної абстиненції, носова кровотеча та передозування деяких лікарських засобів (пентахлорфенол, клонідин). Правилом в таких випадках має бути лікування попереднього захворювання, а не антигіпертензивна терапія.
Таким чином, при призначенні лікування не слід керуватися тільки показниками артеріального тиску; золоте правило у випадку гіпертензії - лікувати хворого, а не тиск.
1. ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГІПЕРТЕНЗІЮ
Початковий підхід до лікування пацієнта з гіпертензією у відділенні невідкладної допомоги полягає в послідовному виключенні екстреної гіпертензії. Для цього ретельно з'ясовують анамнез захворювання і обстежують хворого з метою виявлення ознак і симптомів дисфункції органів. Коли цей стан виключено, шукають негіпертензівние причинні фактори підвищення артеріального тиску, і в разі їх відсутності методом виключення ставиться діагноз "термінова гіпертензія". Перш ніж почати лікування, слід виміряти артеріальний тиск на обох руках і неодноразово. Часто при спокійному положенні хворого на спині тиск падає, що робить необов'язковим застосування сильних антигіпертензивних засобів.
Анамнез
Необхідно з'ясовувати будь-які анамнестичні дані про гіпертонії та її ускладненнях, а також наявність захворювання серця або нирок. Важливо встановити, які ліки приймав хворий (особливо щодо антигіпертензивних препаратів, інгібіторів моноаміноксидази), а також їх дію на пацієнта останнім часом. Особливу увагу приділяється симптомів з боку ЦНС, таким як затуманення зору, диплопія, геміпарез і судоми. Головний біль і запаморочення - це неспецифічні симптоми, якщо тільки вони не спостерігаються при зміні очного дна третього чи четвертого ступеня або за інших ознаках дисфункції ЦНС. Симптоми ішемічної болю в грудях або гострої застійної недостатності дозволяють діагностувати гостре гіпертензивну поразка серцево-судинної системи. Ниркова недостатність в анамнезі може вносити корективи в діагностику і лікування підвищеного артеріального тиску. Більшість зазначених вище симптомів спочатку розвивається поступово, а потім швидко наростає. У вагітної жінки необхідно з'ясувати не тільки попереднє перебіг гіпертонічної або ниркової хвороби, але і динаміку артеріального тиску під час вагітності.
Обстеження
Вимірюється артеріальний тиск на обох руках і пальпується пульс на всіх кінцівках. У літніх осіб без ознак дисфункції органів і дегідратації проводиться "тест з нахилами". Особливо уважно досліджується стан нервової системи, серця і легень з метою виявлення ознак дисфункції цих органів. Необхідна також аускультація живота. Обов'язково проводиться дослідження очного дна.
Лабораторні та інші дослідження
Слід визначити число всіх формених елементів крові, вміст в крові глюкози, азоту сечовини, креатиніну, електролітів, а також зробити аналіз сечі. Мікроангіопатичну гемолітична анемія є наслідком поточного некрозу середньої оболонки судин, що дозволяє еритроцитів безпосередньо контактувати з субендотеліальних шаром колагену і фібрином. Це призводить до руйнування еритроцитів у протікає через дану ділянку крові. Мазок периферичної крові виявляє шізоціти і клітини-мішені. При високоренінових формах гіпертонії, а також у хворих, які отримують діуретики, може спостерігатися гіпокаліємія і зростає ризик важких серцевих аритмій. Рівень азоту сечовини і креатиніну в крові характеризує функцію нирок, а також допомагає визначити тяжкість нападу гіпертензії і вибрати метод антигіпертензивної терапії. Аналіз сечі у невідкладних випадках може виявити протеїнурію, гематурію до продукти розпаду еритроцитів.
На ЕКГ визначаються ознаки ішемії серця і гіпертонії лівого шлуночка. При рентгенографії грудної клітини можуть спостерігатися ознаки набряку легень, розшарування аорти або її коарктації. У хворих з підозрою на екстрене гілертензівное стан використовується серцевий монітор і застосовується кисень. Якщо об'єктивне дослідження вказує на ішемію мозку або внутрішньочерепний крововилив, здійснюється КТ-сканування голови; КТ проводиться також при оцінці вогнищевих неврологічних ознак або коми.
2. ЕКСТРЕНИЙ гіпертензивних розладів з ураженням центральної нервової системи
Гіпертензивна енцефалопатія
Найстрашнішим ускладненням гіпертензії є гіпертензивна енцефалопатія. Її ознаки і симптоми включають сильний головний біль, нудоту і блювоту, а також порушення психічного стану - від сонливості чи непритомності до коми. До вогнищевим симптомів відносяться паралічі черепно-мозкових нервів, сліпота, судоми, афазія і геміпарез. Посмикування м'язів і міоклонус вказують на підвищену збудливість нервово-м'язового апарату. Зміни сітківки включають крововиливи, ексудати, ватообразной плями, набряк соска зорового нерва і "сосисочні" з'єднання (чергування ділянок звуження і розширення артеріол). Ці ознаки і симптоми часто наростають за кілька годин, приводячи до коми і швидкої загибелі хворого.
Енцефалопатія визначається гіперперфузії мозку з порушенням цілісності гематоенцефалічного бар'єру. Механізми саморегуляції мозкового кровотоку забезпечують сталість перфузії мозку при широких коливаннях середнього системного тиску. У осіб з нормальним артеріальним тиском це сталість скорочується при перепадах тиску від 60 до
При поганому контролі гіпертензії крива (почасти внаслідок структурних змін мозкових артеріол) зміщується вправо, так що адекватний мозковий кровотік в періоди низького артеріального тиску, яке легко переноситься здоровими людьми, не зберігається. Цей зсув кривої саморегуляції може спостерігатися протягом декількох тижнів або місяців, але при відповідному контролі тиску у більш молодих хворих може зникати.
У різних областях мозку ауторегуляторние стимули по-різному впливають на кровообіг. При гіпертензії кровоток у мозочку зростає більше, ніж у стовбурі мозку, тоді як при гіперкапнії кровотік в обох структурах збільшується в рівній мірі. Точна природа та взаємозв'язок різних змінних в регуляції мозкового кровотоку залишаються невідомими.
Коли високий артеріальний тиск перевершує можливості саморегуляції, кровотік надмірно зростає і порушується цілісність гематоенцефалічного бар'єру в артеріолах і розтяжних венулах. Порушення механізмів транспорту через ендотеліальну мембрану і розкриття міцних міжклітинних контактів призводить до ексудації рідини в мозок. Експериментально встановлено, що симптоми гіпертензивної енцефалопатії корелюють зі збільшенням проникності гематоенцефалічного бар'єру. Руйнування цього бар'єра відбувається ще до зниження кровотоку, спостережуваного на пізніх стадіях гіпертензивної енцефалопатії. При постійно підвищеному тиску судини некротизируются. Це відбивається на стані сітківки, де з'являються чергуються ділянки звуження і розширення артеріол ("сосисочні" з'єднання) і ексудати. До більш пізнім проявів відносяться генералізована вазодилатація, зниження кровотоку, набряк мозку і набряк соска зорового нерва.
Однак це лише сверхупрощенний погляд на динаміку стану мозкових судин при гіпертензивної енцефалопатії. Передбачається, що внутрішньоклітинний механізм розширення судин полягає в порушенні обміну арахідонової кислоти і появу вільних радикалів кисню. Це впливає на гладком'язові клітини середньої оболонки судин, перешкоджаючи їх тривалого скорочення, необхідному в умовах підвищеного тиску. Відзначено, що таке функціональне порушення зберігається годинами після зниження тиску і його можна частково запобігти антиоксидантами та інгібіторами синтезу простагландинів. У відсутність зниження тиску цей процес триває, приводячи до некрозу середньої оболонки судин. При контакті крові, що протікає з цими некротизованих структурами еритроцити руйнуються, що створює ще більшу перешкоду кровотоку і приводить до мікроангіопатичну гемолітичної анемії.
Мета лікування при гіпертензивної енцефалопатії полягає в зниженні середнього артеріального тиску для нормалізації мозкового кровотоку та усунення причини судинної патології протягом 30-60 хв при постійному контролі стану хворого. Падіння тиску не повинно виходити за межі нижньої межі можливостей саморегуляції; при хронічній гіпертензії ця межа середнього артеріального тиску складає приблизно
Кращим засобом в умовах гіпертензивною енцефалопатаі є нітропрусид натрію. Прекрасний ефект має також внутрішньовенне введення лабеталолу.
Гіпертензія та інші порушення ЦНС
Часто дуже важко встановити причинно-наслідковий зв'язок між гіпертензією і порушенням функцій ЦНС. Всі інші види патології ЦНС (тромботичний інсульт, внутрішньочерепний крововилив, субарахноїдальний крововилив) зустрічаються частіше, ніж гіпертензивна енцефалопатія. Нервова патологія може служити причиною підвищення тиску (ефект Кушинга) або може бути зовсім не пов'язаної з гіпертензією. Нерідко тільки анамнез дозволяє розмежувати ці синдроми (табл. 1). Кома при гіпертензивної енцефалопатії часто не настільки глибока, як при внутрішньочерепному крововиливі, і може наростати і послаблюватись.
У тих випадках, коли причинно-наслідковий зв'язок між порушенням функції ЦНС і артеріальним тиском залишається неясною, різко підвищений тиск (більше 220/130 мм рт.ст.) необхідно знижувати поступово, з тим щоб спочатку середній артеріальний тиск зменшився на 20-30% . Остаточне тиск утримують на рівні, властивому звичайного стану хворого і коррігіруемом звичними для хворого засобами. Лікування необхідно змінити і в тому випадку, коли гіпертензія є наслідком інсульту або інсульт представляє ускладнення розшарування аорти або інфаркту міокарда. Занадто швидке і різке зниження тиску при тромботическим інсульті може посилити ішемію через зменшення кровотоку на уражених ділянках мозку. Рівень артеріального тиску після гострого інсульту під час відсутності лікування зазвичай залишається кілька підвищеним і поступово знижується до початкового.
Лікування гіпертензії при гострому інсульті необхідно проводити з обережністю, застосовуючи засоби, що не роблять впливу на центральну нервову систему, отже, препаратами вибору є нітропрусид натрію і лабеталол.
Таблиця 1. Диференціальна діагностика порушень мозкового кровообігу при гіпертонії
| Ознаки | Гіпертензивна енцефа-лопатою | Тромбоз мозкових судин | Внутрімоз-говое крововилив | Субарахноїдальний крово-вилив | Транзит-уторована ішемія |
| Початок | Пост-пінне за 24-48 годин | Гостре за 1 - 2 години | Швидке | Швидке | Швидке можливі рецидиви |
| Прогрес-вання неврологи-чеський симптоматики | Так, за 24-48 годин | Може мати місце протягом | Від неяк-кількох хвилин до декількох годин | Швидке, за кілька хвилин | Ні |
| Порушення свідомості | На позд-них стадіях | Ні, якщо тільки тромбоз не двосторонній і не в області стовбура мозку | Як правило | Як пра-вило і преимущ-ественно | Ні |
| Інші сім-птоми | Підсилю-няється головний біль, сонливий-с-, судоми | Можуть співаючи-витися пе-ред транзит-битим при-ступ іше-мії під час сну | Раптова головний біль з початковою блювотою | Ні | |
| Осередкові ознаки | Транзит-торні і міграції-ючий | Є й фіксовані | Є й фіксовані | Часто від-присутність | Є, але коротко-тимчасові |
| Ознаки, що визначається-мі в спін-номозговой рідини | Тиск може бути підвищена надміру сухим | Нормальні, якщо немає важкого набряку | Часто попере-ружівается кров; по-ня давши-лення | Кров, підвищена шенное тиск | Нор-формальні |
Верхня межа норми для артеріального тиску в III триместрі вагітності - 125/75 мм рт.ст., тому тиск вище 140/90 мм рт.ст. при ознаках та симптомах гіперрефлексії зі сплутаністю свідомості, головним болем, болями в епігастральній області, судомами або комою слід відносити до "екстреної" гіпертензії. Еклампсія найчастіше спостерігається у молодих жінок при першій вагітності, а також у багато-народжували старше 35 років, особливо за наявності анамнестичних даних про захворювання нирок і підвищеному тиску. Гіпертензія, пов'язана з вагітністю, розвивається зазвичай в III триместрі, якщо тільки відсутня міхурово занесення або в анамнезі немає вказівок на підвищений артеріальний тиск або ниркове захворювання.
4. ЕКСТРЕНИЙ стан серцево-судинної системи при ГІПЕРТЕНЗІЇ
Недостатність лівого шлуночка і коронарного кровотоку
Основним механізмом, за допомогою якого гостре зростання тиску впливає на серцево-судинну систему, є порушення продуктивності лівого шлуночка внаслідок збільшення постнавантаження. Це підвищує потребу міокарда в кисні і може супроводжуватися зниженням коронарного кровотоку, що в свою чергу обумовлює розвиток стенокардії, інфаркту міокарда чи гострої недостатності лівого шлуночка з набряком легенів. За цих синдромах застосовуються терапевтичні засоби, які зменшують як перед-, так і постнавантаження, полегшуючи тим самим роботу серця і знижуючи його потребу в кисні. Прекрасними препаратами є нітропрусид натрію і внутрішньовенний нітрогліцерин, хоча останній знижує артеріальний тиск у меншій мірі. У таких випадках успішно застосовується пероральний ніфедипін, але в США його використання не дозволено. У хворих з анамнезом застійної серцевої недостатності слід уникати застосування діазоксиду, гідралазину, Пілфуду та лабеталолу. Додатковими засобами в цій ситуації є кисень і сульфат морфіну. При наявності ознак венозної перевантаження може використовуватися фуросемід або буметанід.
Расслаивающая аневризма грудної аорти
Майже в 90% випадків розшарування аорти її причиною є гіпертензія. Як правило, гостро виникає сильний біль у грудях або спині. Локалізація болю залежить від місця розшарування аорти. Розшарування може захоплювати сонні артерії, обумовлюючи появу ознак гострого інфаркту мозку. Розшарування проксимального відділу висхідної аорти може окклюзірованной коронарні артерії, що призводить до інфаркту міокарда або обумовлює недостатність аортального клапана або тампонаду серця.
Артеріальний тиск звичайно підвищений, але воно може бути нормальним або навіть зниженим. Можуть відзначатися відмінності в характері пульсу і артеріального тиску на різних кінцівках. Розшарування аорти слід запідозрити у будь-якого хворого з гострою загрудинної болем і неврологічним дефіцитом.
Препаратами вибору при зниженні тиску в таких випадках є пропранолол і нитропруссид натрію. Можна використовувати і триметафан. При розриві висхідної частини аорти, а також при неможливості зниження артеріального тиску показана хірургічна операція.
5. Гостра ниркова УСКЛАДНЕННЯ ГІПЕРТЕНЗІЇ
Погіршення функції нирок на фоні підвищеного тиску вважають екстреним станом при гіпертензії. При діагностиці важливо знати попередні рівні азоту сечовини та креатиніну в крові. Діагностичними ознаками є протеїнурія і присутність в сечі еритроцитів і продуктів їх розпаду при збільшенні азоту сечовини і креатиніну в крові під час підвищення тиску.
6. ЕКСТРЕНИЙ гіпертензивних розладів, СПРИЧИНЕНІ Катехоламіни
Різке підвищення рівня катехоламінів у крові незалежно від зростання чутливості адренергічних рецепторів може призвести до гострої симптоматичної гіпертензії. Феохромоцитома проявляється епізодичним підвищенням артеріального тиску, нападами головного болю, припливами крові до обличчя і діареєю. Застосування інгібіторів моноаміноксидази перешкоджає метаболізму адренергічних сполук і у випадку одночасного використання симпатоміметиків може викликати гіпертензію. Попередником адренергічних сполук є тирамін, і у пацієнтів, які споживають тірамінсодержащіе продукти (вино Кіанті, витриманий сир, пиво, маринована оселедець), розвиваються ознаки і симптоми адренергічної гіперактивності. Гіпертензія може бути також спровокована відпускаються без рецепта коштами від нежиті і таблетками для схуднення. До важкого гіперадренергіческому станом призводить скасування клонідину, особливо якщо одночасно скасовуються р-блокатори. Подібні гіперадренергіческіе стану найкраще купируются а-і р-блокадою з використанням лабеталолу.
7. ВИБІР терапевтичних засобів
Загальні зауваження
Ідеальне антигіпертензивний засіб, яке слід було б застосовувати при екстрених станах, пов'язаних з гіпертензією, має діяти швидко, контрольованим та передбачуваним чином, володіти незначними побічними ефектами, бути безпечним у поєднанні з іншими лікарськими препаратами, мати мало протипоказань і не мати шкідливого впливу на хвилинний об'єм або кровотік в міокарді, мозку та нирках. Загальним кінцевою ланкою в гострій ситуації має бути розширення судин за рахунок зміни мембранних рецепторів або внутрішньоклітинних посередників.
Клітинна фізіологія
Постсинаптические а-рецептори стимулюються виділяється в синаптичну щілину норадреналіном, що викликає вивільнення внутрішньоклітинних запасів кальцію і призводить до скорочення гладких м'язів. а 2-Рецептори виявляються як на пресинаптичних, так і на постсинаптичних мембранах. Постсинаптические а-рецептор стимулюється циркулює в крові норадреналіном, що викликає приплив кальцію і зумовлює скорочення гладких м'язів. Стимуляція пресинаптичного а 2-рецептора перешкоджає подальшому виділенню норадреналіну (петля негативного зворотного зв'язку). Препарати, що є неспецифічними блокаторами а-рецепторів, можуть знижувати тиск, розширюючи гладкі м'язи, проте вони не запобігають подальшого вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Препарати, вибірково блокують а2-рецептори, викликають аналогічне зниження тиску, але вони не блокують пресинаптичні а 2-рецептори і, отже, не впливають на функціонування системи негативного зворотного зв'язку.
Стимуляція а-рецепторів у ЦНС знижує симпатичний тонус, приводячи до брадикардії, гіпотензії і сонливості.
Кальцій надходить в клітини за високим градієнту концентрацій. Опинившись у гладком'язових клітинах, кальцій з'єднується з кальмодуліном, який потім забезпечує взаємодію міозину і актину, що призводить до скорочення. Навіть невеликі зміни концентрації внутрішньоклітинного кальцію викликають істотну зміну судинного тонусу.
Блокатори кальцієвих каналів по-різному діють на різні судини. Як правило, вони запобігають приплив кальцію, супроводжуючий деполяризацію клітинної мембрани, блокуючи його надходження через повільні канали, що приводить до зниження периферичного судинного опору.
8. ОСНОВНІ ЗАСОБИ, що застосовуються при екстрених станах, ПОВ'ЯЗАНИХ З ГІПЕРТЕНЗІЮ
Нітропрусид натрію (ніпрід)
Ефекти та фармакологія
Нітропрусид натрію, швидко діючий вазодилататор (розширює артеріоли і вени), може застосовуватися при будь-якому критичному стані, пов'язаному з гіпертензією, хоча при гіпертензії, викликаної вагітністю, він не є препаратом вибору. Це з'єднання взаємодіє з цистеїном, в результаті чого утворюється нітрозоцістеін - потужний активатор гуанілатциклази. Остання стимулює утворення циклічного ГМФ, розслабляючого гладку мускулатуру. Розслабляються гладкі м'язи як артерій, так і вен, що зменшує перед-і постнавантаження, обумовлюючи зниження потреби міокарда в кисні. Хоча нитропруссид не володіє безпосереднім хронотропного ефектом, частота серцевих скорочень трохи зростає внаслідок спрацьовування опосередкованого барорецепторів рефлексу. Хвилинний об'єм і міокардіальний кровотік не змінюються. Розширення коронарних судин, що володіють слабким опором, теоретично могло б призвести до синдрому обкрадання на тлі коронарної недостатності. Зниження мозкового кровотоку залежить від дози препарату. Нирковий кровотік не змінюється, а активність реніну плазми зростає. Може мати місце шунтування кровотоку в легенях, що посилює гіпоксію.
Нитропруссид починає діяти майже негайно; тривалість його дії становить 1-2 хвилини, а період напіврозпаду в плазмі - 3-4 хвилини. Сульфгідрильні групи крові спочатку метаболізмруют нитропруссид до ціаніду, який під дією печінкової роданази перетворюється на тіоционату. Останній виводиться з організму нирками.
Показання
Нітропрусид натрію є першим препаратом вибору при всіх критичних станах, пов'язаних з гіпертензією, за винятком допологової еклампсії. У разі неефективності інших засобів лікування він може використовуватися і при еклампсії, а також при післяпологової еклампсії. Застосування нитропруссида у дітей цілком безпечно.
Застосування
Початкова мета лікування - зниження діастолічного артеріального тиску на 30% за 30-60 хв. Безумовним орієнтиром у лікуванні є оцінка клінічних ознак і симптомів.
Ніпрід в кількості 50 мг розводиться в 500 мл дистильованої води (100 мкг / мл); інфузія починається зі швидкості 0,5 мкг / кг на хвилину і швидко титруються аж до досягнення бажаного артеріального тиску. Ефективна доза складає в середньому 3 мкг / кг на хвилину з коливаннями від 0,5 до 10 мкг / кг на хвилину. Одночасно з інфузією нитропруссида слід почати підтримуючу антигіпертензивну терапію. Артеріальний тиск у початковий період титрування нитропруссида вимірюється кожні кілька хвилин. Для призначення терапії не потрібно наявності внутрішньоартеріальної лінії, але при тривалому лікуванні вона необхідна. Інфузійну рідина не слід використовувати для одночасного введення інших препаратів. Інфузійний посудину слід обернути алюмінієвою фольгою і не зберігати більше доби.
Побічні ефекти і протипоказання
Найбільш частим ускладненням є гіпотензія. Інтоксикація ціанідами спостерігається рідко, але вона може мати місце при тривалій інфузії або порушенні функції печінки. Симптоми інтоксикації тіоционату (шум у вухах, затуманення зору, м'язова слабкість, зміна психічного стану і судоми) частіше відзначаються після тривалої інфузії і у хворих з нирковою недостатністю. Необхідний ретельний моніторинг інфузії, що може становити певну проблему в багатьох відділеннях невідкладної допомоги. Нитропруссид пригнічує опосредуемую гіпоксією вазоконстрикцію в легеневій судинної мережі і, отже, може збільшити перфузію невентильованих ділянок легень. Одночасне застосування клонідину викликає інфаркт міокарда. До госпіталізації пацієнта використовувати нитропруссид не слід.
Лабеталол (нормодін, трандат)
Ефекти та фармакологія
Лабеталол є конкурентним виборчим блокатором а2-рецепторів і конкурентним невиборчих р-блокатором (однаково чинним на р, - і р 2-рецептори). Його р-блокіруюшій ефект перевершує блокуючий у 4-8 разів. Як а-блокатор лабеталол в 6-10 разів слабкіше фентоламіну; його р-блокуючу дію в 1,5-4 рази слабкіше, ніж у пропранололу. Гіпотензивна реакція обумовлюється а-і р-блокують ефектами, а також прямим судинорозширювальну дію.
При пероральному введенні лабеталол швидко всмоктується; період напіврозпаду при абсорбції становить 0,23 години (для таблеток), причому максимальна концентрація в плазмі досягається через 0,82 години. Вже при першому проходженні через печінку метаболізується значна кількість препарату, тому пероральне призначення лабеталолу при наявності печінкового захворювання вимагає особливої обережності. Біодоступність пероральної дози становить лише 25%, але вона зростає при прийомі препарату з їжею, на тлі циметидину, а також у літніх осіб. Період напіввиведення пероральної дози - приблизно 8 годин.
При внутрішньовенному введенні лабеталол швидко розподіляється в периферичних тканинах; обсяг розподілу великий - 15,7 л / кг. Період напіввиведення становить 5 годин 30 хвилин. Дія після внутрішньовенного введення починається через 5-10 хвилин, досягає максимуму через 10-15 хвилин і триває 8 годин.
Лабеталол метаболізується в основному в печінці, з сечею виділяється менше 5% активної речовини. Він може безпечно застосовуватися без зміни дозування і при тяжкій нирковій недостатності.
Основні гемодинамічні ефекти зводяться до зниження систолічного артеріального тиску і загального периферичного опору судин. Рефлекторну тахікардію, пов'язану з невибіркову блокадою а-рецепторів, виключає виборча блокада а2-рецепторів постсинаптичної мембрани, а також р2-блокуючу дію препарату. Після внутрішньовенної дози лабеталолу хвилинний об'єм не змінюється або трохи зменшується. Тиск в легеневій артерії і тиск заклинювання в легенях знижуються. Мозковий кровотік не зменшується, незважаючи на значне зниження артеріального тиску. При введенні лабеталолу нирковий кровотік або швидкість клубочкової фільтрації не змінюється, а активність ангіотензину II зменшується. Було показано деякий протиаритмічне дію лабеталолу при аритміях, що викликаються оубаіном, а також при порушеннях ритму адренергічного походження. При хронічному застосуванні лабеталолу може спостерігатися затримка рідини.
Володіючи невибіркову р-блокуючою активністю, лабеталол знижує обсяг форсованого видиху (ОФВ1) у хворих з астмою і хронічним обструктивним захворюванням легень. Він може послаблювати реакцію на р-агоністи, що застосовуються при лікуванні бронхоспазму.
Показання
Лабеталол є прекрасним внутрішньовенним засобом лікування при критичних станах, пов'язаних з гіпертензією, і може застосовуватися в разі неефективності нитропруссида натрію. При термінових гіпертензивних станах він може призначатися перорально. Оскільки лабеталол забезпечує плавне і тривале зниження артеріального тиску, він може застосовуватися у хворих з порушенням мозкового кровообігу без побоювання будь-якого впливу на кровообіг у мозку. Оскільки він не викликає рефлекторної тахікардії, його застосування безпечно і при ішемічній хворобі серця. Він є ідеальним препаратом вибору при станах, пов'язаних з надмірною катехоламінових стимуляцією (феохромоцитома, критичні гіпертензивні стани, викликані інгібіторами моноаміноксидази і різкою відміною клонідину). Його можна без побоювань використовувати при гіпертензії, викликаної вагітністю. Дані про застосування лабеталолу на догоспітальному етапі відсутні.
Застосування
При одномоментному внутрішньовенному введенні лабеталолу артеріальний тиск починає знижуватися в перші 5 хвилин; максимальна реакція спостерігається на 10-й хвилині, а тривалість дії препарату може досягати 6 годин. Ступінь падіння тиску залежить від швидкості введення лабеталолу. Його можна вводити повторно в зростаючих кількостях, починаючи з 20 - 40 мг. У разі недостатньої реакції вводяться подвоєні дози препарату кожні 30-60 хвилин аж до отримання адекватної реакції або до тих пір, поки загальна доза не досягне 300 мг. Лабеталол застосовується також у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії, для чого 200 мг препарату розчиняють в 200 мл дистильованої води і вводять зі швидкістю 2 мг / хв (2 мл / хв). При достатньому зниження артеріального тиску інфузію припиняють. Початкова пероральна доза лабеталолу при пов'язаних з гіпертензією критичних станах становить 200 мг.
Побічні ефекти і протипоказання
Зважаючи на значний обсяг розподілу і тривалого періоду напіввиведення лабеталол має тривалу дію. У 5% хворих спостерігається ортостатична гіпотензія. Невиборчий р-блокуючий ефект лабеталолу може погіршити серцеву недостатність і викликати бронхоспазм. Відзначається також відчуття оніміння в волосистої частини голови. У разі введення невеликих доз препарату при катехоламін-індукованому кризі може спостерігатися парадоксальний гіпертензивний ефект, що пояснюється переважанням р-блокуючого дії, коли а-рецептори залишаються неприкритими і продовжують взаємодіяти з катехоламинами крові.
Внутрішньовенне введення нітрогліцерину
Ефекти та фармакологія
Нітрогліцерин викликає розширення артеріол і вен, а також великих коронарних артерій, більшою мірою впливаючи на ємкісні судини. При внутрішньовенному введенні він робить майже негайне дію і має період напіврозпаду в 4 хвилини. Вважається, що механізм дії нітрогліцерину полягає в окисленні сульфгідрильних груп нітратних рецепторів гладкої мускулатури з утворенням дисульфідних зв'язків. У печінці нітрогліцерин метаболізується глутатіон-редуктазної системою з відщепленням нітратної групи. Хвилинний об'єм серця не змінюється або дещо знижується.
Показання
Нітрогліцерин для внутрішньовенного використання є препаратом вибору при помірній гіпертензії, яка ускладнює нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда. У пацієнтів з ішемічною хворобою серця він надає менш несприятливий вплив на легеневий газообмін і колатеральний коронарний кровотік в порівнянні з нітропрусидом натрію.
Застосування
Внутрішньовенну інфузію починають проводити зі швидкістю 5 - 10 мкг / хв, потім дозу збільшують на 5 мкг кожні 3-5 хвилин, поки не зникнуть симптоми або не почнуть переважати негативні ефекти.
Побічні ефекти і протипоказання
До найбільш частих побічних ефектів належать головний біль, тахікардія, нудота, блювота, гіпоксія і постуральна гіпотензія.
9. ДОДАТКОВІ КОШТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В КРИТИЧНИХ СИТУАЦІЯХ, ПОВ'ЯЗАНИХ З ГІПЕРТЕНЗІЮ
Ці кошти минулого широко застосовувалися для купірування критичних станів, пов'язаних з гіпертензією, але поява нових, більш безпечних та не менш ефективних препаратів зменшило їх значимість. Тим не менш, вони продовжують грати певну роль в терапії гіпертензивних критичних станів.
Триметафан-камсілат (арфонад)
Ефекти та фармакологія
Триметафан робить свій антигіпертензивну дію за допомогою гангліонарний блокади, впливаючи як на адренергічні, так і на холінергічні ганглії, але він має і безпосереднім судинорозширювальною ефектом. Розвивається рефлекторна тахікардія, знижуються хвилинний об'єм і кровотік в нирках і матці. Здатність зменшувати максимальну швидкість наростання тиску в аорті робить арфонад ідеальним засобом при розшаруванні аорти.
Показання
Триметафан-камсілат застосовується при розшаруванні аорти низхідного типу в тому випадку, коли за допомогою нітропрусиду і пропранололу не вдається знизити артеріальний тиск. Цей препарат корисний також при гострому набряку легенів на грунті гіпертензії.
Застосування
Препарат у кількості 500 мг розчиняють в 500 мл дистильованої води (1 мг / мл); інфузію починають зі швидкістю 1 - 4 мг / хв, а потім титрують дозу до отримання бажаного тиску. Через втрату вазомоторних рефлексів артеріальний тиск може ще більше знизитися при постуральних зміни у хворого.
Побічні ефекти і протипоказання
Дуже часто спостерігаються тахікардія, паралітична непрохідність кишечника, затримка сечі, мідріаз і параліч акомодації. Протягом доби розвивається тахіфілаксія. Триметафан протипоказаний при вагітності, оскільки він знижує скоротність матки. Його застосування потребує особливої обережності при захворюванні серця, надниркової недостатності і діабеті, а також у хворих з алергією в анамнезі (внаслідок вивільнення гістаміну) або отримують стероїди.
Діазоксид (гіперстат)
Ефекти та фармакологія
Діазоксид є прямим артеріолярну дилататорів і, хоча він здатний також прямо розширювати вени, в дійсності спостерігається їх рефлекторне звуження, що зберігає переднавантаження на серце. Виникає виражена рефлекторна тахікардія, яка призводить до підвищення міокардіальної скоротливості, хвилинного об'єму і потреби серця в кисні. Діазоксид не володіє седативним ефектом. Кровотік в мозку, нирках і коронарних артеріях зберігається.
Гіпотензивна дія починається через 1-2 хв після внутрішньовенного введення, а максимальний ефект відзначається через 5-10 хвилин. Початковий напівперіод розподілу в організмі невеликий, але напівперіод виведення становить 48 годин. Гіпотензивна дія може тривати до 12-24 годин. У печінці діазоксид метаболізується до неактивних сполук, які виводяться із сечею.
Показання
Основним показанням до застосування діазоксиду служать ги-пертензівние невідкладні стани, при яких не практикується використання нитропруссида (наприклад, при наданні невідкладної допомоги на догоспітальному етапі); проте за наявності серцево-судинного захворювання слід уникати його введення. З появою інших так само ефективних препаратів, що викликають менші ускладнення, показання до застосування діазоксиду звузилися.
Застосування
Внутрішньовенно вводяться болюсним дози (50 мг) діазоксиду кожні 5-10 хвилин до тих пір, поки не буде досягнутий потрібний результат. Альтернативно може проводитися постійна інфузія зі швидкістю 15-30 мг / хв до загальної дози 5-8 мг / кг або до отримання адекватної гіпотензивної реакції. Для запобігання затримки натрію і води може використовуватися фуросемід, а у випадку розвитку симптоматичної тахікардії - пропранолол. Останній здатний значно потенціювати гіпотензивний ефект діазоксиду.
Побічні ефекти і протипоказання
Цей препарат не забезпечує контрольованого зниження артеріального тиску. При одномоментному введенні більше 150 мг може розвинутися важка і тривала гіпотензія. Рефлекторна тахікардія в ряді випадків індукує стенокардію і інфаркт міокарда; може спостерігатися затримка натрію і води, а також гіперглікемія. Ниркове захворювання, мабуть, потенціює гіпотензивну реакцію. Потенційна ефективність діазоксиду при еклампсії нівелюється зниженням скоротливості матки (що можна компенсувати окситоцином), гіперглікемією і гіпербілірубінемією у плода.
Діазоксид протипоказаний при ураженні коронарних артерій, стенокардії, інфаркті міокарда, розшарування і коарктації аорти, всередині мозковому крововиливі та набряку легенів.
Його не слід застосовувати разом з діуретиками тіазинові ряду, амінофіліном, гідралазином, резерпіном, клонідином або а-метилдопа. Він може потенціювати ефект кумадіна.
Гіпотензію, що розвивається при використанні діазоксиду, можна зняти введенням великих об'ємів рідини або симпатоміметиками.
10. ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ В ТЕРМІНОВОМУ СИТУАЦІЯХ, ПОВ'ЯЗАНИХ З ГІПЕРТЕНЗІЮ
Блокатори кальцієвих каналів
Ніфедипін (прокардія)
Ефекти та фармакологія
Ніфедипін розширює коронарні та периферичні артерії, не має прямим хронотропного ефектом і має слабку негативну інотропну дію. Це призводить до деякого підвищення частоти серцевих скорочень, але не супроводжується постуральної гіпотензією. Ніфедипін метаболізується в печінці, тому при нирковій недостатності немає необхідності в зміні його дозування. При пероральному введенні рівень ніфедипіну в плазмі корелює з величиною дози, однак, напівперіод кліренсу (від 2 до 4 годин) та час досягнення максимальної концентрації постійні при будь-якій дозі. Гіпотензивний ефект препарату корелює з його плазмовим рівнем. Як пероральне, так і під'язикової застосування ніфедипіну швидко призводить до сплеску симпатичної активності з різким підвищенням плазмового змісту норадреналіну, кортизону, реніну і ангіотензину I і II. Тривалий вплив на ренін-ангіотензинову систему відсутня.
Максимальна гіпотензивна реакція спостерігається через 30 хв після перорального введення препарату. Ніфедипін кілька збільшує (або не змінює) швидкість клубочків-вої фільтрації і нирковий кровообіг і володіє певним діуретичним, натрійуретичний і урикозуричних дією. Він ефективний у контролі тиску при Ренова-скулярной гіпертензії. Протягом 1-2 годин після прийому ніфедипіну всередину відзначається легка тахікардія.
Після пероральної дози препарату у хворих без застійної серцевої недостатності знижується периферичний судинний опір, підвищується серцевий індекс та зменшується тиск заклинювання в легеневих капілярах. Максимальне значення dp / dt залишається без змін або трохи зменшується. Ніфедипін може покращувати серцеву діяльність при порушенні функції шлуночків. При важкій застійної серцевої недостатності, що спостерігаються сприятливі ефекти врівноважуються невеликим, але істотним негативну інотропну дію, тому у таких хворих цей препарат слід застосовувати з обережністю.
Хоча сублінгвальних ніфедипін призначається часто, його всмоктування в порожнині рота відбувається набагато повільніше всмоктування слизовою оболонкою шлунка, тому його максимальний рівень у плазмі досягається пізніше і буває більш низьким, ніж при пероральному введенні. Всмоктування в шлунку збільшується, якщо капсулу перед проковтуванням роздрібнити, а потім запити водою.
Показання
Ніфедипін є прекрасним засобом при термінових станах, пов'язаних з гіпертензією.
Застосування
Ніфедипін можна давати в дозі 10 мг під язик, проколів капсулу, а потім попросивши хворого розгризти її і проковтнути. Альтернативно препарат можна призначати внутрішньо у дозі 10 - 20 мг. Після перорального введення 20 мг гіпотензивний ефект з'являється протягом 5 хвилин, досягає максимуму через 20-30 хвилин і зберігається протягом 4-5 годин.
Побічні ефекти і протипоказання
Ніфедипін може викликати головний біль, відчуття печіння, припливи крові до обличчя, а також набряки ніг і околоорбітальная тканин. При використанні ніфедипіну разом з діуретиками може розвинутися постуральна гіпотензія. Вплив на серцевий індекс при дисфункції лівого шлуночка не постійно, і може розвинутися серцева недостатність. Терапевтичні дози ніфедипіну практично не впливають на провідну систему серця. Є повідомлення про оборотне порушення функції нирок після короткого курсу лікування ніфедипіном. Описана реактивна гіпертензія, а також посилення ішемії міокарда при швидкій відміні препарату. Ці симптоми можуть з'явитися через 24 години після прийому останньої дози і купируются блокаторами кальцієвих каналів. Ніфедипін не можна застосовувати при розшаруванні аорти, якщо тільки одночасно не вводяться р-блокатори.
Артеріолярну дилататори прямої дії
Гідралазин (апрессолін)
Ефекти та фармакологія
Гідралазин, один з перших антигіпертензивних препаратів, безпосередньо розширює артеріоли, починаючи діяти протягом 10 хв після внутрішньовенного введення, тривалість його дії становить 3-8 годин. При внутрішньом'язовому введенні він починає діяти через 20 хв, а при пероральному - через 30 хвилин. Препарат викликає рефлекторну тахікардію і збільшує серцевий викид. Він обумовлює також затримку натрію і води в організмі і підвищує плазмове зміст реніну і катехоламінів.
Період його напіврозпаду в плазмі становить 2-4 години, але антигіпертензивний ефект зберігається набагато довше, ніж можна було б очікувати на підставі плазмового рівня препарату. Гідралазин можна виявити в судинній стінці набагато пізніше його зникнення з плазми. Він метаболізується шляхом ацетилювання в печінці та стінці кишечника. У пацієнтів з повільним ацетилюванням вище частота гіпотензії та ускладнень, пов'язаних з інтоксикацією. У США до таких "повільним ацетиляторним фенотипом" відносять приблизно 50% населення. Метаболізм гідралазину здійснюється також за допомогою гідроксилювання кільця та кон'югації. За 48 годин з організму виводиться 80% гідралазину і його метаболітів. При нирковій недостатності період напіввиведення збільшується, тому таким хворим слід призначати нижчі дози препарату.
Показання
В даний час основним показанням до парентерального застосування гідралазину служить гіпертензія, викликається вагітністю. Як правило, він призначається перорально як доповнення до інших лікарських препаратів.
Застосування
Ярі еклампсії вводять 5-10 мг гідралазину внутрішньовенно або 10-20 мг внутрішньом'язово. Через 30 хв дозу можна повторити.
Побічні ефекти і протипоказання
При захворюванні коронарних артерій і розшаруванні аорти (в анамнезі) застосування гідралазину не рекомендується через його небажаних серцевих ефектів. Цей препарат обумовлює затримку натрію і води в організмі і часто викликає головний біль, нудоту, блювоту, тахікардію, сонливість і постуральна гіпотензія. При хронічному пероральному застосуванні гідралазину можливий розвиток волчаночнопо-добного синдрому.
Міноксидил (лонітен)
Ефекти та фармакологія
Міноксидил при пероральному введенні сильно розширює артеріоли. Його ефект визначається блокадою надходження кальцію через клітинну мембрану. Дія починається через 2 години, досягає максимуму через 4 години і триває 12 годин. При пероральному введенні всмоктується 90% препарату, його рівень у плазмі досягає максимуму через 1 годину. Міноксидил кон'югується в печінці та при нирковій недостатності не накопичується в організмі. Він викликає затримку рідини і повинен використовуватися разом з діуретиками. Частим ефектом є рефлекторна тахікардія.
Показання
Міноксидил можна призначати перорально для швидкого зниження тиску при термінових гіпертензивних станах, коли інші засоби виявляються неефективними. Препарат безпечний у пацієнтів з азотемією.
Застосування
Перорально призначають 10-20 мг препарату, а в разі необхідності дозу повторюють через 4 години. Для контролю симптоматичної тахікардії може знадобитися введення р-блокаторів, однак при цьому не виключається надмірний гіпотензивний ефект. Затримка натрію і води в організмі потребує застосування діуретиків.
Побічні ефекти і протипоказання
Міноксидил протипоказаний при недавньому інфаркті міокарда, феохромоцитомі, застійної серцевої недостатності та у випадках відомої гіперсенсітівность. При хронічному застосуванні можливий розвиток гірсутизму.
Адреноблокатори
Празозин (мініпресс)
Ефекти та фармакологія
Празозин діє шляхом блокади постсинаптичних а2-рецепторів, не зачіпаючи пресинаптичний а 2-рецептор, що залишає можливість впливу на подальше вивільнення норадреналіну в синаптичну щілину. Він надає однакове (по силі) дію на артерії та вени. Гостре введення не викликає рефлекторної тахікардії, не змінює серцевого індексу та перфузії міокарда і мозку. Нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації залишаються без змін.
Показання
Празозин може застосовуватися у термінових ситуаціях, пов'язаних з гіпертензією.
Застосування
Початкова пероральна доза становить 1 мг. Більш високі дози для початкової терапії непридатні. Гіпотензивний ефект виникає через 30 хв і досягає свого максимуму через 2-4 години.
Побічні ефекти і протипоказання
Ортостатична гіпотензія, спостерігається зазвичай лише після першої дози, посилюється легеневої дегідратацією і прийомом більше 2 мг препарату. р-Блокатори посилюють гіпотензивний ефект. Передозування супроводжується сонливістю і пригніченням рефлексів.
Фентоламин (регітін)
Ефекти та фармакологія
Фентоламин є внутрішньовенним неспецифічним а-адренергічних блокатором.
Показання
Фентоламин може використовуватися при невідкладних станах, викликаних катехоламинами, але в даний час він більше не є препаратом вибору у зв'язку з впровадженням в практику лабеталолу.
Застосування
Внутрішньовенно вводиться 5-міліграм болюс, після чого здійснюється тривала інфузія розчину, що містить 100 мг фентоламіну в 1000 мл дистильованої води.
Побічні ефекти і протипоказання
Найбільш серйозними побічними ефектами фентоламіну є тахікардія і ортостатична гіпотензія. Повідомлялося також про виникнення імпотенції, нудоти, блювоти, діареї і носової кровотечі.
Адренергічні агоністи
Клонідин (катапресс)
Ефекти та фармакологія
Клонідин в дозах, що застосовуються при гіпертензії, володіє потужними центральними а 2-агоністичних ефектами. Стимуляція постсинаптичних рецепторів у центральній нервовій системі призводить до значного зниження активності симпатичної системи та рівня катехоламінів у плазмі крові. Хоча клонідин знижує базальний симпатичний тонус, вазомоторні рефлекси не змінюються, отже, при використанні терапевтичних доз клонідину постуральна гіпотензія відсутня. Клонідин через центральні механізми знижує секрецію реніну. У результаті спостерігається падіння артеріального тиску, а також брадикардія та седативний ефект. Нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації не змінюються. Хвилинний об'єм в спокої зменшується, але його реакція на фізичне навантаження залишається нормальною.
При пероральному введенні дія клонідину починається через 30-60 хвилин, досягає максимуму через 2-4 години і триває 6-8 годин. Клонідин легко проходить через гематоенцефа-вої бар'єр. Приблизно 50% екскретується у незміненому вигляді з сечею в першу добу. При нирковій недостатності клонідин екскретується з калом. При діалізі виводиться дуже незначна кількість препарату.
Показання
Клонідин - прекрасний засіб лікування гіпертонічних кризів. Його можна застосовувати у літніх осіб, а також при нирковій недостатності.
Застосування
Перорально вводять 0,2 мг, а потім кожну годину по 0,1 мг до тих пір, поки діастолічний тиск не впаде нижче 115 мм рт.ст. або не буде досягнута максимальна доза 0,7 мг. У типових випадках для зниження тиску необхідна доза в 0,3-0,4 мг, а час, який для цього потрібно, складає в середньому 24-45 хвилин. Після застосування клонідину немає необхідності в його виведенні.
Побічні ефекти і протипоказання
Найбільш часто відзначаються седативний ефект і сухість у роті. Іноді, особливо у хворих з синдромом слабкості синусового вузла, виникає брадикардія. Ортостатична гіпотензія при використанні терапевтичних доз зазвичай не розвивається, але при одночасному призначенні діуретиків її виникнення цілком можливо. При раптовій відміні високих доз клонідину можуть спостерігатися гіпертензія "віддачі" і "перехлест" тиску.
ПРЕПАРАТИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ренін-ангіотензинову систему
Каптоприл (капотен)
Ефекти та фармакологія
Цей інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту при пероральному введенні надає потужний антигіпертензивну дію. Він швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, починаючи діяти через 30 хвилин. Максимальний ефект розвивається через 50-90 хв; тривалість його дії становить 4 - 6 годин. Каптоприл ефективний при застійної серцевої недостатності. Він не впливає на хвилинний об'єм або частоту серцевих скорочень. У хворих з низькою активністю реніну плазми цей препарат ненадійний. Мозковий кровотік не змінюється. Каптоприл швидко метаболізується і виводиться з організму з сечею. При нирковій недостатності його вміст у плазмі крові зростає, тому при хронічному застосуванні слід зменшувати дозування. Барорецепторние рефлекси зберігаються; постуральна гіпотензія спостерігається рідко.
Показання
Показання обмежуються тими ургентними станами, в основі яких лежить відома реноваскулярна гіпертензія, наприклад гіпертензія, пов'язана зі склеродермії.
Застосування
Каптоприл призначається перорально по 25 мг 3 рази на день.
Побічні ефекти і протипоказання
При хронічному застосуванні каптоприлу можуть виникнути лейкопенія і протеїнурія. Нерідко відзначаються також шкірні висипання, кашель і втрата смакової чутливості (агевзія). Каптоприл не можна застосовувати разом з калійсберегаюшімі діуретиками або з калієвими добавками, тому що при цьому може розвинутись гіперкаліємія.
11. ДОДАТКОВІ КОШТИ ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТЕНЗІЇ
Петльові діуретики: фуросемід (лазикс) і буметанід (Бумекс)
Ефекти та фармакологія
Гіпотензивні ефекти обумовлюються збільшенням венозної ємності та зменшенням обсягу плазми. Діуретичний ефект починається протягом 5 хвилин, досягає максимуму через 30 хвилин і триває 2 годин. Ці препарати можуть знижувати хвилинний об'єм, але розширюють ниркові артерії. Вони виводяться з організму в незміненому вигляді нирками, але при погіршенні ниркової екскреції вони з'являються в жовчі. При порушенні ниркової та печінкової функції фуросемід слід застосовувати з обережністю.
Показання
Фуросемід та буметанід застосовуються головним чином у поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами, що викликають затримку натрію і води в організмі. Їх не слід використовувати в якості основних засобів лікування при термінових або невідкладних гіпертензивних станах, оскільки скорочення обсягу плазми стимулює секрецію реніну і збільшує звуження судин.
Застосування
Початкова доза фуросеміду становить 40 мг (внутрішньовенно). Через 30-60 хвилин можна повторно ввести подвоєну дозу. Початкова доза буметанід становить 1-2 мг.
Побічні ефекти і протипоказання
Гострими побічними ефектами найбільш часто є ги-покаліемія, гіповолемія та ортостатична гіпотензія. При дуже високих дозах і при швидкому внутрішньовенному введенні фуросеміду можливі явища ототоксичності. При вагітності ці препарати протипоказані.
Пропранолол (індерал)
Ефекти та фармакологія
Пропранолол є невиборчих р-блокатором; передбачуваний механізм його гіпотензивної дії включає наступне: зменшення хвилинного обсягу, адаптацію кровотоку, перенастроювання барорецепторів, зміна серцевих рефлексів при високому тиску, зниження активності реніну плазми, порушення синтезу катехоламінів, пригнічення пре-синаптичних р-рецепторів і центральні ефекти активного метаболіту цього препарату.
Показання
Пропранолол використовується головним чином як додатковий засіб при лікуванні іншими препаратами. При станах, що характеризуються надмірною секрецією катехоламінів (феохромоцитома, скасування клонідину, реакції на інгібітори моноаміноксидази), пропранолол може застосовуватися в поєднанні з фентоламіном або нітропрусидом. Призначення пропранололу в поєднанні з нітропрусидом є лікуванням вибору при наявності расслаіваюшей аневризми грудної аорти. Пропранолол може знадобитися для протидії рефлекторної тахікардії, индуцируемой багатьма вазо-дилататори.
Застосування
Пропранолол вводять внутрішньовенно зі швидкістю, що не перевищує 1 мг / хв, в загальній дозі 0,1-0,2 мг / кг. При використанні пропранололу разом із сильними судинорозширювальнимизасобами необхідна особлива обережність зважаючи на можливу адитивності ефектів.
Побічні ефекти і протипоказання
Невибірковим блокада (3-реіепторов у схильних осіб може викликати бронхоспазм. Може спостерігатися декомпенсація функції лівого шлуночка, а також серцеві блоки і брадикардія. Різка відміна р-блокаторів іноді супроводжується стенокардією або інфарктом. Зважаючи на ослаблення адренергічного відповіді, що спостерігається при гіпоглікемії, пропранолол при інсулінзалежному діабеті слід застосовувати з обережністю. Його не можна вводити разом з клонідином, так як одночасна скасування обох препаратів може спровокувати невідкладне гіпертензивну стан. Якщо пропранолол вводиться одночасно (або в межах 1 години) з верапамілом або дилтіаземом, то може розвинутися виражена брадикардія або блокада серця.
12. УСКЛАДНЕННЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ
Характерні ускладнення антигіпертензивної терапії зводяться до симптомів різкої відміни або передозування відповідних медикаментозних препаратів.
Швидка скасування
Скасування гіпертензивних препаратів, що впливають на адренергическую систему, може зумовити одну з п'яти реакцій: 1) у невеликого відсотка хворих зберігається нормальний артеріальний тиск, можливо, у зв'язку з адаптацією їх барорецепторів, 2) у частини хворих артеріальний тиск повертається до вихідного (до лікування) рівня протягом кількох тижнів; 3) у більшості хворих повернення тиску до вихідного рівня не супроводжується відновленням симптомів гіпертензії, 4) тиск дуже швидко повертається до вихідного рівня, при цьому можуть з'явитися ознаки симпатичної надактивності; 5) АТ з надлишком перекриває рівень, що існував до початку лікування, що супроводжується ознаками надмірної симптоматичної активності та дисфункції органів. Саме надмірне перевищення тиску може зумовити критичне гіпертензивну стан. З ризиком подібних ускладнень пов'язане застосування таких препаратів, як клонідин, р-блокатори та блокатори кальцієвих каналів.
Дія механізму перехлеста тиску при скасуванні клонідину включає посилення симпатичної імпульсації, збільшення активності реніну плазми і підвищення чутливості адренергічних рецепторів до норадреналіну. Ця дія посилюється, якщо одночасно з клонідином скасовується р-блокатор, а також при високих добових дозах клонідину. Хронічне застосування р-блокаторів призводить до сенситизации р-рецепторів, що поряд з посиленням симпатичної імпульсації, що спостерігається при скасуванні клонідину, може зумовити критичне гіпертензивну стан.
Лікування синдрому відміни залежить від клінічних проявів. Якщо у хворого спостерігаються ознаки симпатичної гіперактивності, то першим препаратом вибору повинен бути лабеталол. При використанні лабеталолу необхідна особлива обережність, тому що в низьких дозах він може сприяти подальшому підвищенню тиску у зв'язку з переважанням р-блокуючого ефекту. У другу чергу слід використовувати поєднання фентоламіну з пропранололом. Симптоми стенокардії або інфаркту міокарда знімають лабеталол, пропранололом або внутрішньовенним введенням нітрогліцерину.
За наявними даними, швидка відміна р-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів провокує аритмії, стенокардію та інфаркт міокарда.
Передозування антигіпертензивних препаратів
При передозуванні клонідину спостерігаються брадикардія, сонливість, звуження зіниць, гіповентиляція і гіпертензія. Остання обумовлюється стимуляцією периферичних пострадянського-наптических а 2-рецепторів, що супроводжується звуженням судин. Ці симптоми можуть бути усунені налоксоном. Ефекти, викликані введенням 0,6 мг клонідину, знімаються 10 мг толазоліна.
Передозування лабеталолу може привести до важкої гіпотензії, що вимагає активного лікування адренергічними препаратами і вливанням рідин.
Передозування ніфедипіну призводить до гіпотензії, яка лікується за допомогою рідин і адреноміметиків. При передозуванні верапамілу призначається хлорид кальцію.
Передозування пропранололу може викликати брадикардію і знизити серцевий викид. Для ліквідації негативного інотропного дії пропранололу вводиться глюкагон.
Порушення електролітного обміну
При хронічному застосуванні діуретиків можуть розвинутися виражена гіпокаліємія та гіпомагніємія, які здатні викликати важку шлуночкову аритмію.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Клінічна діагностика захворювань серця - Кардіолог біля ліжка хворого - Констант, 2004
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Ефекти та фармакологія
Нітрогліцерин викликає розширення артеріол і вен, а також великих коронарних артерій, більшою мірою впливаючи на ємкісні судини. При внутрішньовенному введенні він робить майже негайне дію і має період напіврозпаду в 4 хвилини. Вважається, що механізм дії нітрогліцерину полягає в окисленні сульфгідрильних груп нітратних рецепторів гладкої мускулатури з утворенням дисульфідних зв'язків. У печінці нітрогліцерин метаболізується глутатіон-редуктазної системою з відщепленням нітратної групи. Хвилинний об'єм серця не змінюється або дещо знижується.
Показання
Нітрогліцерин для внутрішньовенного використання є препаратом вибору при помірній гіпертензії, яка ускладнює нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда. У пацієнтів з ішемічною хворобою серця він надає менш несприятливий вплив на легеневий газообмін і колатеральний коронарний кровотік в порівнянні з нітропрусидом натрію.
Застосування
Внутрішньовенну інфузію починають проводити зі швидкістю 5 - 10 мкг / хв, потім дозу збільшують на 5 мкг кожні 3-5 хвилин, поки не зникнуть симптоми або не почнуть переважати негативні ефекти.
Побічні ефекти і протипоказання
До найбільш частих побічних ефектів належать головний біль, тахікардія, нудота, блювота, гіпоксія і постуральна гіпотензія.
9. ДОДАТКОВІ КОШТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В КРИТИЧНИХ СИТУАЦІЯХ, ПОВ'ЯЗАНИХ З ГІПЕРТЕНЗІЮ
Ці кошти минулого широко застосовувалися для купірування критичних станів, пов'язаних з гіпертензією, але поява нових, більш безпечних та не менш ефективних препаратів зменшило їх значимість. Тим не менш, вони продовжують грати певну роль в терапії гіпертензивних критичних станів.
Триметафан-камсілат (арфонад)
Ефекти та фармакологія
Триметафан робить свій антигіпертензивну дію за допомогою гангліонарний блокади, впливаючи як на адренергічні, так і на холінергічні ганглії, але він має і безпосереднім судинорозширювальною ефектом. Розвивається рефлекторна тахікардія, знижуються хвилинний об'єм і кровотік в нирках і матці. Здатність зменшувати максимальну швидкість наростання тиску в аорті робить арфонад ідеальним засобом при розшаруванні аорти.
Показання
Триметафан-камсілат застосовується при розшаруванні аорти низхідного типу в тому випадку, коли за допомогою нітропрусиду і пропранололу не вдається знизити артеріальний тиск. Цей препарат корисний також при гострому набряку легенів на грунті гіпертензії.
Застосування
Препарат у кількості 500 мг розчиняють в 500 мл дистильованої води (1 мг / мл); інфузію починають зі швидкістю 1 - 4 мг / хв, а потім титрують дозу до отримання бажаного тиску. Через втрату вазомоторних рефлексів артеріальний тиск може ще більше знизитися при постуральних зміни у хворого.
Побічні ефекти і протипоказання
Дуже часто спостерігаються тахікардія, паралітична непрохідність кишечника, затримка сечі, мідріаз і параліч акомодації. Протягом доби розвивається тахіфілаксія. Триметафан протипоказаний при вагітності, оскільки він знижує скоротність матки. Його застосування потребує особливої обережності при захворюванні серця, надниркової недостатності і діабеті, а також у хворих з алергією в анамнезі (внаслідок вивільнення гістаміну) або отримують стероїди.
Діазоксид (гіперстат)
Ефекти та фармакологія
Діазоксид є прямим артеріолярну дилататорів і, хоча він здатний також прямо розширювати вени, в дійсності спостерігається їх рефлекторне звуження, що зберігає переднавантаження на серце. Виникає виражена рефлекторна тахікардія, яка призводить до підвищення міокардіальної скоротливості, хвилинного об'єму і потреби серця в кисні. Діазоксид не володіє седативним ефектом. Кровотік в мозку, нирках і коронарних артеріях зберігається.
Гіпотензивна дія починається через 1-2 хв після внутрішньовенного введення, а максимальний ефект відзначається через 5-10 хвилин. Початковий напівперіод розподілу в організмі невеликий, але напівперіод виведення становить 48 годин. Гіпотензивна дія може тривати до 12-24 годин. У печінці діазоксид метаболізується до неактивних сполук, які виводяться із сечею.
Показання
Основним показанням до застосування діазоксиду служать ги-пертензівние невідкладні стани, при яких не практикується використання нитропруссида (наприклад, при наданні невідкладної допомоги на догоспітальному етапі); проте за наявності серцево-судинного захворювання слід уникати його введення. З появою інших так само ефективних препаратів, що викликають менші ускладнення, показання до застосування діазоксиду звузилися.
Застосування
Внутрішньовенно вводяться болюсним дози (50 мг) діазоксиду кожні 5-10 хвилин до тих пір, поки не буде досягнутий потрібний результат. Альтернативно може проводитися постійна інфузія зі швидкістю 15-30 мг / хв до загальної дози 5-8 мг / кг або до отримання адекватної гіпотензивної реакції. Для запобігання затримки натрію і води може використовуватися фуросемід, а у випадку розвитку симптоматичної тахікардії - пропранолол. Останній здатний значно потенціювати гіпотензивний ефект діазоксиду.
Побічні ефекти і протипоказання
Цей препарат не забезпечує контрольованого зниження артеріального тиску. При одномоментному введенні більше 150 мг може розвинутися важка і тривала гіпотензія. Рефлекторна тахікардія в ряді випадків індукує стенокардію і інфаркт міокарда; може спостерігатися затримка натрію і води, а також гіперглікемія. Ниркове захворювання, мабуть, потенціює гіпотензивну реакцію. Потенційна ефективність діазоксиду при еклампсії нівелюється зниженням скоротливості матки (що можна компенсувати окситоцином), гіперглікемією і гіпербілірубінемією у плода.
Діазоксид протипоказаний при ураженні коронарних артерій, стенокардії, інфаркті міокарда, розшарування і коарктації аорти, всередині мозковому крововиливі та набряку легенів.
Його не слід застосовувати разом з діуретиками тіазинові ряду, амінофіліном, гідралазином, резерпіном, клонідином або а-метилдопа. Він може потенціювати ефект кумадіна.
Гіпотензію, що розвивається при використанні діазоксиду, можна зняти введенням великих об'ємів рідини або симпатоміметиками.
10. ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ В ТЕРМІНОВОМУ СИТУАЦІЯХ, ПОВ'ЯЗАНИХ З ГІПЕРТЕНЗІЮ
Блокатори кальцієвих каналів
Ніфедипін (прокардія)
Ефекти та фармакологія
Ніфедипін розширює коронарні та периферичні артерії, не має прямим хронотропного ефектом і має слабку негативну інотропну дію. Це призводить до деякого підвищення частоти серцевих скорочень, але не супроводжується постуральної гіпотензією. Ніфедипін метаболізується в печінці, тому при нирковій недостатності немає необхідності в зміні його дозування. При пероральному введенні рівень ніфедипіну в плазмі корелює з величиною дози, однак, напівперіод кліренсу (від 2 до 4 годин) та час досягнення максимальної концентрації постійні при будь-якій дозі. Гіпотензивний ефект препарату корелює з його плазмовим рівнем. Як пероральне, так і під'язикової застосування ніфедипіну швидко призводить до сплеску симпатичної активності з різким підвищенням плазмового змісту норадреналіну, кортизону, реніну і ангіотензину I і II. Тривалий вплив на ренін-ангіотензинову систему відсутня.
Максимальна гіпотензивна реакція спостерігається через 30 хв після перорального введення препарату. Ніфедипін кілька збільшує (або не змінює) швидкість клубочків-вої фільтрації і нирковий кровообіг і володіє певним діуретичним, натрійуретичний і урикозуричних дією. Він ефективний у контролі тиску при Ренова-скулярной гіпертензії. Протягом 1-2 годин після прийому ніфедипіну всередину відзначається легка тахікардія.
Після пероральної дози препарату у хворих без застійної серцевої недостатності знижується периферичний судинний опір, підвищується серцевий індекс та зменшується тиск заклинювання в легеневих капілярах. Максимальне значення dp / dt залишається без змін або трохи зменшується. Ніфедипін може покращувати серцеву діяльність при порушенні функції шлуночків. При важкій застійної серцевої недостатності, що спостерігаються сприятливі ефекти врівноважуються невеликим, але істотним негативну інотропну дію, тому у таких хворих цей препарат слід застосовувати з обережністю.
Хоча сублінгвальних ніфедипін призначається часто, його всмоктування в порожнині рота відбувається набагато повільніше всмоктування слизовою оболонкою шлунка, тому його максимальний рівень у плазмі досягається пізніше і буває більш низьким, ніж при пероральному введенні. Всмоктування в шлунку збільшується, якщо капсулу перед проковтуванням роздрібнити, а потім запити водою.
Показання
Ніфедипін є прекрасним засобом при термінових станах, пов'язаних з гіпертензією.
Застосування
Ніфедипін можна давати в дозі 10 мг під язик, проколів капсулу, а потім попросивши хворого розгризти її і проковтнути. Альтернативно препарат можна призначати внутрішньо у дозі 10 - 20 мг. Після перорального введення 20 мг гіпотензивний ефект з'являється протягом 5 хвилин, досягає максимуму через 20-30 хвилин і зберігається протягом 4-5 годин.
Побічні ефекти і протипоказання
Ніфедипін може викликати головний біль, відчуття печіння, припливи крові до обличчя, а також набряки ніг і околоорбітальная тканин. При використанні ніфедипіну разом з діуретиками може розвинутися постуральна гіпотензія. Вплив на серцевий індекс при дисфункції лівого шлуночка не постійно, і може розвинутися серцева недостатність. Терапевтичні дози ніфедипіну практично не впливають на провідну систему серця. Є повідомлення про оборотне порушення функції нирок після короткого курсу лікування ніфедипіном. Описана реактивна гіпертензія, а також посилення ішемії міокарда при швидкій відміні препарату. Ці симптоми можуть з'явитися через 24 години після прийому останньої дози і купируются блокаторами кальцієвих каналів. Ніфедипін не можна застосовувати при розшаруванні аорти, якщо тільки одночасно не вводяться р-блокатори.
Артеріолярну дилататори прямої дії
Гідралазин (апрессолін)
Ефекти та фармакологія
Гідралазин, один з перших антигіпертензивних препаратів, безпосередньо розширює артеріоли, починаючи діяти протягом 10 хв після внутрішньовенного введення, тривалість його дії становить 3-8 годин. При внутрішньом'язовому введенні він починає діяти через 20 хв, а при пероральному - через 30 хвилин. Препарат викликає рефлекторну тахікардію і збільшує серцевий викид. Він обумовлює також затримку натрію і води в організмі і підвищує плазмове зміст реніну і катехоламінів.
Період його напіврозпаду в плазмі становить 2-4 години, але антигіпертензивний ефект зберігається набагато довше, ніж можна було б очікувати на підставі плазмового рівня препарату. Гідралазин можна виявити в судинній стінці набагато пізніше його зникнення з плазми. Він метаболізується шляхом ацетилювання в печінці та стінці кишечника. У пацієнтів з повільним ацетилюванням вище частота гіпотензії та ускладнень, пов'язаних з інтоксикацією. У США до таких "повільним ацетиляторним фенотипом" відносять приблизно 50% населення. Метаболізм гідралазину здійснюється також за допомогою гідроксилювання кільця та кон'югації. За 48 годин з організму виводиться 80% гідралазину і його метаболітів. При нирковій недостатності період напіввиведення збільшується, тому таким хворим слід призначати нижчі дози препарату.
Показання
В даний час основним показанням до парентерального застосування гідралазину служить гіпертензія, викликається вагітністю. Як правило, він призначається перорально як доповнення до інших лікарських препаратів.
Застосування
Ярі еклампсії вводять 5-10 мг гідралазину внутрішньовенно або 10-20 мг внутрішньом'язово. Через 30 хв дозу можна повторити.
Побічні ефекти і протипоказання
При захворюванні коронарних артерій і розшаруванні аорти (в анамнезі) застосування гідралазину не рекомендується через його небажаних серцевих ефектів. Цей препарат обумовлює затримку натрію і води в організмі і часто викликає головний біль, нудоту, блювоту, тахікардію, сонливість і постуральна гіпотензія. При хронічному пероральному застосуванні гідралазину можливий розвиток волчаночнопо-добного синдрому.
Міноксидил (лонітен)
Ефекти та фармакологія
Міноксидил при пероральному введенні сильно розширює артеріоли. Його ефект визначається блокадою надходження кальцію через клітинну мембрану. Дія починається через 2 години, досягає максимуму через 4 години і триває 12 годин. При пероральному введенні всмоктується 90% препарату, його рівень у плазмі досягає максимуму через 1 годину. Міноксидил кон'югується в печінці та при нирковій недостатності не накопичується в організмі. Він викликає затримку рідини і повинен використовуватися разом з діуретиками. Частим ефектом є рефлекторна тахікардія.
Показання
Міноксидил можна призначати перорально для швидкого зниження тиску при термінових гіпертензивних станах, коли інші засоби виявляються неефективними. Препарат безпечний у пацієнтів з азотемією.
Застосування
Перорально призначають 10-20 мг препарату, а в разі необхідності дозу повторюють через 4 години. Для контролю симптоматичної тахікардії може знадобитися введення р-блокаторів, однак при цьому не виключається надмірний гіпотензивний ефект. Затримка натрію і води в організмі потребує застосування діуретиків.
Побічні ефекти і протипоказання
Міноксидил протипоказаний при недавньому інфаркті міокарда, феохромоцитомі, застійної серцевої недостатності та у випадках відомої гіперсенсітівность. При хронічному застосуванні можливий розвиток гірсутизму.
Адреноблокатори
Празозин (мініпресс)
Ефекти та фармакологія
Празозин діє шляхом блокади постсинаптичних а2-рецепторів, не зачіпаючи пресинаптичний а 2-рецептор, що залишає можливість впливу на подальше вивільнення норадреналіну в синаптичну щілину. Він надає однакове (по силі) дію на артерії та вени. Гостре введення не викликає рефлекторної тахікардії, не змінює серцевого індексу та перфузії міокарда і мозку. Нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації залишаються без змін.
Показання
Празозин може застосовуватися у термінових ситуаціях, пов'язаних з гіпертензією.
Застосування
Початкова пероральна доза становить 1 мг. Більш високі дози для початкової терапії непридатні. Гіпотензивний ефект виникає через 30 хв і досягає свого максимуму через 2-4 години.
Побічні ефекти і протипоказання
Ортостатична гіпотензія, спостерігається зазвичай лише після першої дози, посилюється легеневої дегідратацією і прийомом більше 2 мг препарату. р-Блокатори посилюють гіпотензивний ефект. Передозування супроводжується сонливістю і пригніченням рефлексів.
Фентоламин (регітін)
Ефекти та фармакологія
Фентоламин є внутрішньовенним неспецифічним а-адренергічних блокатором.
Показання
Фентоламин може використовуватися при невідкладних станах, викликаних катехоламинами, але в даний час він більше не є препаратом вибору у зв'язку з впровадженням в практику лабеталолу.
Застосування
Внутрішньовенно вводиться 5-міліграм болюс, після чого здійснюється тривала інфузія розчину, що містить 100 мг фентоламіну в 1000 мл дистильованої води.
Побічні ефекти і протипоказання
Найбільш серйозними побічними ефектами фентоламіну є тахікардія і ортостатична гіпотензія. Повідомлялося також про виникнення імпотенції, нудоти, блювоти, діареї і носової кровотечі.
Адренергічні агоністи
Клонідин (катапресс)
Ефекти та фармакологія
Клонідин в дозах, що застосовуються при гіпертензії, володіє потужними центральними а 2-агоністичних ефектами. Стимуляція постсинаптичних рецепторів у центральній нервовій системі призводить до значного зниження активності симпатичної системи та рівня катехоламінів у плазмі крові. Хоча клонідин знижує базальний симпатичний тонус, вазомоторні рефлекси не змінюються, отже, при використанні терапевтичних доз клонідину постуральна гіпотензія відсутня. Клонідин через центральні механізми знижує секрецію реніну. У результаті спостерігається падіння артеріального тиску, а також брадикардія та седативний ефект. Нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації не змінюються. Хвилинний об'єм в спокої зменшується, але його реакція на фізичне навантаження залишається нормальною.
При пероральному введенні дія клонідину починається через 30-60 хвилин, досягає максимуму через 2-4 години і триває 6-8 годин. Клонідин легко проходить через гематоенцефа-вої бар'єр. Приблизно 50% екскретується у незміненому вигляді з сечею в першу добу. При нирковій недостатності клонідин екскретується з калом. При діалізі виводиться дуже незначна кількість препарату.
Показання
Клонідин - прекрасний засіб лікування гіпертонічних кризів. Його можна застосовувати у літніх осіб, а також при нирковій недостатності.
Застосування
Перорально вводять 0,2 мг, а потім кожну годину по 0,1 мг до тих пір, поки діастолічний тиск не впаде нижче
Побічні ефекти і протипоказання
Найбільш часто відзначаються седативний ефект і сухість у роті. Іноді, особливо у хворих з синдромом слабкості синусового вузла, виникає брадикардія. Ортостатична гіпотензія при використанні терапевтичних доз зазвичай не розвивається, але при одночасному призначенні діуретиків її виникнення цілком можливо. При раптовій відміні високих доз клонідину можуть спостерігатися гіпертензія "віддачі" і "перехлест" тиску.
ПРЕПАРАТИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ренін-ангіотензинову систему
Каптоприл (капотен)
Ефекти та фармакологія
Цей інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту при пероральному введенні надає потужний антигіпертензивну дію. Він швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, починаючи діяти через 30 хвилин. Максимальний ефект розвивається через 50-90 хв; тривалість його дії становить 4 - 6 годин. Каптоприл ефективний при застійної серцевої недостатності. Він не впливає на хвилинний об'єм або частоту серцевих скорочень. У хворих з низькою активністю реніну плазми цей препарат ненадійний. Мозковий кровотік не змінюється. Каптоприл швидко метаболізується і виводиться з організму з сечею. При нирковій недостатності його вміст у плазмі крові зростає, тому при хронічному застосуванні слід зменшувати дозування. Барорецепторние рефлекси зберігаються; постуральна гіпотензія спостерігається рідко.
Показання
Показання обмежуються тими ургентними станами, в основі яких лежить відома реноваскулярна гіпертензія, наприклад гіпертензія, пов'язана зі склеродермії.
Застосування
Каптоприл призначається перорально по 25 мг 3 рази на день.
Побічні ефекти і протипоказання
При хронічному застосуванні каптоприлу можуть виникнути лейкопенія і протеїнурія. Нерідко відзначаються також шкірні висипання, кашель і втрата смакової чутливості (агевзія). Каптоприл не можна застосовувати разом з калійсберегаюшімі діуретиками або з калієвими добавками, тому що при цьому може розвинутись гіперкаліємія.
11. ДОДАТКОВІ КОШТИ ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТЕНЗІЇ
Петльові діуретики: фуросемід (лазикс) і буметанід (Бумекс)
Ефекти та фармакологія
Гіпотензивні ефекти обумовлюються збільшенням венозної ємності та зменшенням обсягу плазми. Діуретичний ефект починається протягом 5 хвилин, досягає максимуму через 30 хвилин і триває 2 годин. Ці препарати можуть знижувати хвилинний об'єм, але розширюють ниркові артерії. Вони виводяться з організму в незміненому вигляді нирками, але при погіршенні ниркової екскреції вони з'являються в жовчі. При порушенні ниркової та печінкової функції фуросемід слід застосовувати з обережністю.
Показання
Фуросемід та буметанід застосовуються головним чином у поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами, що викликають затримку натрію і води в організмі. Їх не слід використовувати в якості основних засобів лікування при термінових або невідкладних гіпертензивних станах, оскільки скорочення обсягу плазми стимулює секрецію реніну і збільшує звуження судин.
Застосування
Початкова доза фуросеміду становить 40 мг (внутрішньовенно). Через 30-60 хвилин можна повторно ввести подвоєну дозу. Початкова доза буметанід становить 1-2 мг.
Побічні ефекти і протипоказання
Гострими побічними ефектами найбільш часто є ги-покаліемія, гіповолемія та ортостатична гіпотензія. При дуже високих дозах і при швидкому внутрішньовенному введенні фуросеміду можливі явища ототоксичності. При вагітності ці препарати протипоказані.
Пропранолол (індерал)
Ефекти та фармакологія
Пропранолол є невиборчих р-блокатором; передбачуваний механізм його гіпотензивної дії включає наступне: зменшення хвилинного обсягу, адаптацію кровотоку, перенастроювання барорецепторів, зміна серцевих рефлексів при високому тиску, зниження активності реніну плазми, порушення синтезу катехоламінів, пригнічення пре-синаптичних р-рецепторів і центральні ефекти активного метаболіту цього препарату.
Показання
Пропранолол використовується головним чином як додатковий засіб при лікуванні іншими препаратами. При станах, що характеризуються надмірною секрецією катехоламінів (феохромоцитома, скасування клонідину, реакції на інгібітори моноаміноксидази), пропранолол може застосовуватися в поєднанні з фентоламіном або нітропрусидом. Призначення пропранололу в поєднанні з нітропрусидом є лікуванням вибору при наявності расслаіваюшей аневризми грудної аорти. Пропранолол може знадобитися для протидії рефлекторної тахікардії, индуцируемой багатьма вазо-дилататори.
Застосування
Пропранолол вводять внутрішньовенно зі швидкістю, що не перевищує 1 мг / хв, в загальній дозі 0,1-0,2 мг / кг. При використанні пропранололу разом із сильними судинорозширювальнимизасобами необхідна особлива обережність зважаючи на можливу адитивності ефектів.
Побічні ефекти і протипоказання
Невибірковим блокада (3-реіепторов у схильних осіб може викликати бронхоспазм. Може спостерігатися декомпенсація функції лівого шлуночка, а також серцеві блоки і брадикардія. Різка відміна р-блокаторів іноді супроводжується стенокардією або інфарктом. Зважаючи на ослаблення адренергічного відповіді, що спостерігається при гіпоглікемії, пропранолол при інсулінзалежному діабеті слід застосовувати з обережністю. Його не можна вводити разом з клонідином, так як одночасна скасування обох препаратів може спровокувати невідкладне гіпертензивну стан. Якщо пропранолол вводиться одночасно (або в межах 1 години) з верапамілом або дилтіаземом, то може розвинутися виражена брадикардія або блокада серця.
12. УСКЛАДНЕННЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ
Характерні ускладнення антигіпертензивної терапії зводяться до симптомів різкої відміни або передозування відповідних медикаментозних препаратів.
Швидка скасування
Скасування гіпертензивних препаратів, що впливають на адренергическую систему, може зумовити одну з п'яти реакцій: 1) у невеликого відсотка хворих зберігається нормальний артеріальний тиск, можливо, у зв'язку з адаптацією їх барорецепторів, 2) у частини хворих артеріальний тиск повертається до вихідного (до лікування) рівня протягом кількох тижнів; 3) у більшості хворих повернення тиску до вихідного рівня не супроводжується відновленням симптомів гіпертензії, 4) тиск дуже швидко повертається до вихідного рівня, при цьому можуть з'явитися ознаки симпатичної надактивності; 5) АТ з надлишком перекриває рівень, що існував до початку лікування, що супроводжується ознаками надмірної симптоматичної активності та дисфункції органів. Саме надмірне перевищення тиску може зумовити критичне гіпертензивну стан. З ризиком подібних ускладнень пов'язане застосування таких препаратів, як клонідин, р-блокатори та блокатори кальцієвих каналів.
Дія механізму перехлеста тиску при скасуванні клонідину включає посилення симпатичної імпульсації, збільшення активності реніну плазми і підвищення чутливості адренергічних рецепторів до норадреналіну. Ця дія посилюється, якщо одночасно з клонідином скасовується р-блокатор, а також при високих добових дозах клонідину. Хронічне застосування р-блокаторів призводить до сенситизации р-рецепторів, що поряд з посиленням симпатичної імпульсації, що спостерігається при скасуванні клонідину, може зумовити критичне гіпертензивну стан.
Лікування синдрому відміни залежить від клінічних проявів. Якщо у хворого спостерігаються ознаки симпатичної гіперактивності, то першим препаратом вибору повинен бути лабеталол. При використанні лабеталолу необхідна особлива обережність, тому що в низьких дозах він може сприяти подальшому підвищенню тиску у зв'язку з переважанням р-блокуючого ефекту. У другу чергу слід використовувати поєднання фентоламіну з пропранололом. Симптоми стенокардії або інфаркту міокарда знімають лабеталол, пропранололом або внутрішньовенним введенням нітрогліцерину.
За наявними даними, швидка відміна р-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів провокує аритмії, стенокардію та інфаркт міокарда.
Передозування антигіпертензивних препаратів
При передозуванні клонідину спостерігаються брадикардія, сонливість, звуження зіниць, гіповентиляція і гіпертензія. Остання обумовлюється стимуляцією периферичних пострадянського-наптических а 2-рецепторів, що супроводжується звуженням судин. Ці симптоми можуть бути усунені налоксоном. Ефекти, викликані введенням 0,6 мг клонідину, знімаються 10 мг толазоліна.
Передозування лабеталолу може привести до важкої гіпотензії, що вимагає активного лікування адренергічними препаратами і вливанням рідин.
Передозування ніфедипіну призводить до гіпотензії, яка лікується за допомогою рідин і адреноміметиків. При передозуванні верапамілу призначається хлорид кальцію.
Передозування пропранололу може викликати брадикардію і знизити серцевий викид. Для ліквідації негативного інотропного дії пропранололу вводиться глюкагон.
Порушення електролітного обміну
При хронічному застосуванні діуретиків можуть розвинутися виражена гіпокаліємія та гіпомагніємія, які здатні викликати важку шлуночкову аритмію.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Клінічна діагностика захворювань серця - Кардіолог біля ліжка хворого - Констант, 2004
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік