Типове або просте алкогольне сп'яніння має фази збудження і гальмування. Тривалість і вираженість кожної фази залежить від дози алкоголю, міцності напою, кількість і характер закуски, часу доби, психічного і фізичного стану та інших факторів. Виділяють три ступені тяжкості сп'яніння (легка, середня і важка). Характерні помірна тахікардія і артеріальна гіпертензія. Важке сп'яніння (гостре отруєння) настає при вмісті алкоголю в крові понад 350 мг%. Розвивається сопор або кома. При затяжному сопорі можуть з'явитися патологічні рефлекси і епілептиформні напади. Шкірні покриви багряні або блідо-ціанотичний, вологі. Серцева діяльність ослаблена, поступово наростає артеріальна гіпотензія. Дихання урежается або стає періодичним. Можливі блювання, мимовільні дефекація і сечовипускання.
Атипове або ускладнене алкогольне сп'яніння зустрічається на тлі перевтоми, гострих психогенних реакцій, при супутній психічної, неврологічної та соматичної патології і при зловживанні сурогатами алкоголю. Виділяються Маніакально, психопатоподібний, епілептиформні, дисфоричний і істеричний варіанти. Для ускладнених варіантів сп'яніння характерна перфораційна амнезія. У судовій психіатрії для оцінки осудності при здійсненні соціально небезпечних діянь використовується діагноз "патологічне сп'яніння". Стани, об'єднані поняттям "патологічне сп'яніння" можна віднести до атипових форм алкогольної інтоксикації, однак клінічні прояви цих станів дуже специфічні.
Виділяють епілептоідние і параноидную форми патологічного сп'яніння, але можливі і інші психотичні варіанти. Ці стани генетично близькі до сутінковим розладів. Початок патологічного сп'яніння проявляється гостро виникла тривогою, страхом, розгубленістю, відчуженням від навколишнього середовища. Зовнішня обстановка сприймається як загрозлива. Можуть розвинутися зоровий, вербальний або сценоподобние галлюциноз. Хворі роблять складні дії з нормальною координацією, але бідної мовної продукцією. Реакція на зовнішні разражітелі відсутня або різко ослаблена. Набагато рідше зустрічається експлозівний тип реагування на подразники. Дії індивіда, як правило, спрямовані на захист від уявної загрози для життя. Відповідно, поведінка стає агресивним, вольовий, протиправним і непередбачуваним. Здійснюються суб'єктами злочину проти особистості відрізняються жорстокістю і відсутністю мотивації.
Для патологічного сп'яніння не характерні крадіжки, хуліганство і згвалтування. Патологічне сп'яніння триває короткий час (від хвилин до декількох годин), розвивається у відповідь на різні дози алкоголю і закінчується раптово наступаючим сном. Після пробудження наголошується повна або різко виражена перфораційна амнезія на що мали місце події. У генезі патологічного сп'яніння беруть участь численні фактори, але в абсолютної більшості хворих вдається виявити ознаки органічного ураження головного мозку або іншої психічної патології. При алкоголізмі вживання алкоголю поряд з регулярним може бути і періодичним у формі запоїв. Розрізняють істинні запої та псевдозапоі. Справжні запої перемежовуються повної або майже повної тверезістю, на тлі якої потяг до алкоголю істотно зредуковано або взагалі відсутня. Провісниками істинного запою є загострення тяги до алкоголю, зниження настрою, наростання тривоги, дисфорические явища, безсоння і інші психічні порушення. Ці явища спостерігаються і безпосередньо в період запою.
Справжні запої часто поєднуються з важкими дисфориями або депресіями і мають характер правильної періодичності, що дало підставу деяким авторам розглядати їх як варіанти епілепсії і маніакально-депресивного психозу. Така форма вживання алкоголю отримала назву "дипсоманію" і тривалий час претендувала на нозологічну самостійність. Рідше заспіваю передує маніакальний афект. В даний час переміжне пияцтво розглядається в рамках алкоголізму, а алкоголізація при інших психічних захворюваннях вважається симптоматичною. У першому випадку поява справжніх запоїв є етапом у динаміці алкоголізму, у другому - виявляються симптоми основного психічного захворювання, а алкоголізація збігається з дисфорией або депресією. В кінці істинного запою толерантність до алкоголю падає.
Псевдозапоі ситуаційно обумовлені, тобто періодичність їх залежить від зовнішніх причин (свята, вихідні дні, дні зарплати і т.д.). Зазвичай вони з'являються на тлі систематичного пияцтва. Псевдозапоі не супроводжуються глибоким зниженням настрою, але можуть виявлятися атиповим сп'янінням, особливо у випадках, коли запій спровокований психогенними факторами. У більшості випадків стадії алкоголізму добре окреслені. Слід підкреслити, що в багатьох посібниках перша стадія описується як стан, при якому не визначаються симптоми фізичної залежності. Разом з тим, діагноз "алкоголізм", так само як і діагноз інших форм токсикоманії, може бути встановлений тільки при наявності в клінічній картині ознак всіх "великих наркоманических синдромів". Тому правильніше говорити про мінімальні або стертих проявах абстиненції при першій стадії алкоголізму. Для першої стадії алкоголізму характерний абстинентний синдром з переважанням астенічних і вегетативних порушень (загальна слабкість, сухість у роті, підвищена пітливість, тремор, тахікардія, головний біль і т.д.). Стан триває не більше доби і може розвиватися після одноразового (одноденного) алкогольного ексцесу. Бажання похмелитися з'являється в другій половині дня і у зв'язку з обставинами соціального чи етичного характеру може легко придушений. У першій стадії алкоголізму пияцтво поступово втрачає культуральні мотиви.
Алкоголь все частіше розглядається індивідом як атарактичних засіб і вживається з метою "зняти напругу, розслабитися". Хворі вказують також і на виразний стимулюючий ефект алкоголю. Мнестичні порушення в сп'янінні не характерні. Алкоголізація стає регулярною, з'являються псевдозапоі, зростає толерантність. У рідкісних випадках алкоголізм спочатку протікає з істинними запоями. Соціальна адаптація, як правило, не страждає. Психічні порушення у більшості хворих вичерпуються незначною астенізація і обсессивное потягом до алкоголю. Друга стадія характеризується максимальною вираженістю "великих наркоманических синдромів". Патологічний потяг до алкоголю набуває нестримний, компульсивний характер. У сп'янінні повністю втрачається контроль над кількістю випитого алкоголю, а в багатьох випадках - і ситуаційний. З'являються справжні запої. Особистісні особливості загострюються, поведінка преобретает психопатоподібних забарвлення.
Абстинентний синдром проявляється не тільки вегетативними, але й вираженими психічними розладами. Бажання похмелитися виникає з ранку і зберігається днем. Абстиненція виникає після кожного алкогольного ексцесу. Типовими проявами є різко знижене настрій з тривогою, почуттям внутрішньої напруги, непосидючістю, побоюваннями за своє здоров'я, ідеями самознищення. В особистостей збудливого кола в стані абстиненції розвивається важка дисфорія. Дуже характерні суїцидальні думки. Безсоння буквально переслідує алкоголіків. Процес засинання хворі описують як "провалювання", "забуття" на тлі зростаючої до ночі тривоги. Розлади сну супроводжуються жахливими сновидіннями й частими пробудженнями. Вегетативні порушення проявляються сильним потовиділенням, стійкою тахікардією, підйомом артеріального тиску, розгонистим тремором кінцівок, мови, а іноді і генералізованим тремором. У перші дні абстиненції можуть розвинутися розгорнуті або абортивні судомні напади. Афективні та вегетативні порушення без лікування поступово зменшуються до п'ятим - шостим діб і змінюються вираженою астенією. При цьому добові коливання настрою, безсоння, швидка стомлюваність з вегетативними компонентами можуть збережуться до півроку і більше. У другій стадії маніфестують соматичні захворювання, пов'язані з алкоголізацією. Найбільш характерні жирова дистрофія печінки з підвищенням активності трансаміназ, панкреатит і міокардіодистрофія.
Соціальний ріст припиняється і поступово стає очевидним зниження здатності індивіда адаптуватися до мінливих умов соціального середовища. У третій стадії алкоголізму відбувається падіння толерантності до алкоголю, подальше ускладнення абстинентного синдрому і швидке наростання інтелектуально-мнестического дефекту аж до слабоумства (алкогольна деградація особистості, Корсаковський синдром та ін.) Психічні компоненти абстиненції набувають параноїдні риси. Характерні елементарні порушення сприйняття, невмотивований страх, надцінні ідеї відносини, переслідування, винності та інші включення субпсіхотіческого і психотичного регістрів.
Симптоми абстиненції досягають такого ступеня вираженості, що іноді бувають небезпечні для життя хворого. В окремих випадках на перший план можуть виходити оборотні психоорганічні розлади: оглушення, запаморочення, атаксія, генералізований тремор, судомні напади, дизартрія, анізорефлексія, ністагм і пірамідні знаки. Соматичні розлади хронізується. Хворі виглядають істотно старшою за свої роки. Відзначається соціальна деградація. Для другої та третьої стадії алкоголізму характерні алкогольні психози. Алкогольні психози розвиваються в стані абстиненції. Алкогольні психози, як правило, маніфестують у вечірньо-нічний час, найбільш часто виникають після важких і тривалих запоїв, при вживанні сурогатів алкоголю, на тлі декомпенсованої соматичної патології та в особистостей з ознаками органічного ураження головного мозку. Існують різні систематики алкогольних психозів. З практичної точки зору необхідно виділяти гострі, затяжні та хронічні психози, а також провідні в клінічній картині психопатологічні синдроми: деліріозний, галлюцинаторний, параноїдний, маревний та ін
Особливістю гострих алкогольних психозів є своєрідний поліморфізм клінічних проявів, не характерний для інших екзогенно і ендогенно обумовлених станів. Так, алкогольний делірій в окремих випадках супроводжується транзиторним онейроидом, психічними автоматизмами, вербальним псевдогаллюціноз і т.д. При гострих психозах важливо враховувати і тяжкість стану, так як делірій або інший психоз може протікати на фоні прогресуючої енцефалопатії з набряком головного мозку і порушенням функцій життєво-важливих органів і систем. У свою чергу, алкогольні енцефалопатії можуть бути гострими і хронічними.
У відповідності зі сказаним можна виділити наступні алкогольні (металкогольние) психози: 1. Алкогольні делірії (абортивний, типовий, муссітірующій, атиповий: систематизований, з вербальним псевдогаллюціноз, з транзиторним онейроидом, психічними автоматизмами; гострий перебіг). 2. Алкогольні галлюциноз (вербальний галюциноз, галюциноз з чуттєвим маренням, галюциноз з психічними автоматизмами; гострий, затяжний і хронічний типи течії). 3. Алкогольні маячні психози (алкогольний параноид, алкогольне марення ревнощів, гострий, затяжний і хронічний типи течії). 4. Алкогольні енцефалопатії (гостра енцефалопатія, хронічна енцефалопатія, енцефалопатія Гайе-Верніке, алкогольний псевдопаралич). На тлі сучасної терапії алкогольний делірій триває не більше 10 діб. Можлива подальша трансформація делірію в галлюциноз або параноид. Інші алкогольні психози вважаються гострими, якщо редукуються протягом місяця; затяжні психози тривають до шести, а хронічні понад шість місяців. Алкогольний делірій маніфестує з вираженою тривоги і стійкою бессонініци, на тлі яких з'являються парейдоліческіе ілюзії. Ілюзорне сприйняття навколишнього оточення швидко змінюється зоровими і слуховими галюцинаціями. Свідомість в цей період оцінюється як ундулирующей: при активації хворого галлюциноз на короткий час може зазнати істотну редукцію аж до повного зникнення. Характерні короткочасні транзиторні стану затьмарення свідомості з порушенням орієнтування, які хворі описують як "провали", "забуття", "кошмари" (абортивний делірій). Симптоматика зберігається мерехтливої від декількох годин до діб, після чого галлюциноз стає статичним станом. Галюцинації носять загрозливий характер. Галлюциноз поступово ускладнюється, стає сценоподобние. Одночасно наростає оглушення. Втрачається орієнтування в місці і часі, але зберігається у власній особистості (типовий делірій). Характерні переживання побутового та професійного плану. Наростання ознак потьмарення свідомості супроводжується зменшенням рухової і мовної продукції. Активність хворого обмежена постіллю. Хворий байдужий до навколишнього оточення, перебирає пальцями ковдру, щось нерозбірливо бурмоче, не дізнається близьких (муссітірующій делірій). Підвищується температура тіла, різко знижується діурез, падає артеріальний тиск. Без лікування цей стан має несприятливий прогноз для життя.
Алкогольний делірій може мати включення з симптомокомплексов інших психопатологічних регістрів (атиповий делірій). Алкогольний галюциноз - психоз з переважанням слухових, вербальних галлцінацій, марення і афективних тривожних розладів. Гострі важкі алкогольні галлюциноз за клінічними проявами наближаються до делірію. Так, на висоті психозу може розвинутися галлюцинаторная сплутаність, подібна за клінічним проявам з онейроїдним потьмарення свідомості. Однак більшість алкогольних галлюцинозом протікає при непомраченном свідомості. Гострі алкогольні психози маніфестують з акоазмов і фонем на тлі безсоння. Вони супроводжуються тривогою, руховим неспокоєм, афектом здивування. Ці явища можуть зникнути критично після глибокого сну. Одночасно слабшають і афективні розлади. У випадках подальшого розвитку психозу з'являються множинні вербальні галюцинації з маренням відносини, впливу, звинувачення, переслідування або фізичного знищення. Характерні напади страху і паніки.
Затяжні (протрагірованние) і хронічні алкогольні психози характеризуються стійким вербальним псевдо-або істинним галлюцинозом з приєднанням виражених депресивних і маревних розладів. Алкогольний параноид проявляється чуттєвим маренням, тривожно-депресивним афектом і сенсорними розладами. Для гострого алкогольного Параноїд, поряд з примарною трактуванням навколишнього, характерно ілюзорне сприйняття. Хворі в розмовах чують на свою адресу загрозу, знущання, бачать в побутових предметах знаряддя вбивства і т.д. Переважає афект страху. У відношенні уявних переслідувачів можуть відбуватися агресивні вчинки. При затяжному Параноїд зникає ілюзорний компонент марення, спостерігається його деяка систематизація. Поведінка стає більш впорядкованим, але хворі залишаються замкнутими, підозрілими. Настрій зберігається тривожним, похмуро-злобним. Поступово інтенсивність переживань слабшає. Щодо тривалий час зберігається резидуальний марення. Алкогольне марення ревнощів (алкогольна параноя) - це психоз, переважно із затяжним і хронічним типом течії, з переважанням первинного систематизованого марення. Зустрічається, як правило, у чоловіків з психопатичними паранойяльності рисами характеру. Бред монотематіческій, розвивається поступово. Формуванню бредового синдрому часто передують реальні негативні зміни в сімейних відносинах, пов'язані з характерологічними особливостями і алкоголізацією чоловіка. Напружені сімейні відносини стають фабулою надцінних переживань. Спочатку маревні вислови з'являються тільки в стані сп'яніння або похмілля. Зміст марення нерідко зберігає правдоподібні риси. Проте, з часом коло подій, які отримують божевільну трактування, розширюється, а поведінка набуває специфічних маячні риси. Можливі агресивні і аутоагресивні дії. Марення ревнощів може диссимулировать. На тлі лікування паранойяльності марення змінюється стійким резидуальних маренням.
Атипове або ускладнене алкогольне сп'яніння зустрічається на тлі перевтоми, гострих психогенних реакцій, при супутній психічної, неврологічної та соматичної патології і при зловживанні сурогатами алкоголю. Виділяються Маніакально, психопатоподібний, епілептиформні, дисфоричний і істеричний варіанти. Для ускладнених варіантів сп'яніння характерна перфораційна амнезія. У судовій психіатрії для оцінки осудності при здійсненні соціально небезпечних діянь використовується діагноз "патологічне сп'яніння". Стани, об'єднані поняттям "патологічне сп'яніння" можна віднести до атипових форм алкогольної інтоксикації, однак клінічні прояви цих станів дуже специфічні.
Виділяють епілептоідние і параноидную форми патологічного сп'яніння, але можливі і інші психотичні варіанти. Ці стани генетично близькі до сутінковим розладів. Початок патологічного сп'яніння проявляється гостро виникла тривогою, страхом, розгубленістю, відчуженням від навколишнього середовища. Зовнішня обстановка сприймається як загрозлива. Можуть розвинутися зоровий, вербальний або сценоподобние галлюциноз. Хворі роблять складні дії з нормальною координацією, але бідної мовної продукцією. Реакція на зовнішні разражітелі відсутня або різко ослаблена. Набагато рідше зустрічається експлозівний тип реагування на подразники. Дії індивіда, як правило, спрямовані на захист від уявної загрози для життя. Відповідно, поведінка стає агресивним, вольовий, протиправним і непередбачуваним. Здійснюються суб'єктами злочину проти особистості відрізняються жорстокістю і відсутністю мотивації.
Для патологічного сп'яніння не характерні крадіжки, хуліганство і згвалтування. Патологічне сп'яніння триває короткий час (від хвилин до декількох годин), розвивається у відповідь на різні дози алкоголю і закінчується раптово наступаючим сном. Після пробудження наголошується повна або різко виражена перфораційна амнезія на що мали місце події. У генезі патологічного сп'яніння беруть участь численні фактори, але в абсолютної більшості хворих вдається виявити ознаки органічного ураження головного мозку або іншої психічної патології. При алкоголізмі вживання алкоголю поряд з регулярним може бути і періодичним у формі запоїв. Розрізняють істинні запої та псевдозапоі. Справжні запої перемежовуються повної або майже повної тверезістю, на тлі якої потяг до алкоголю істотно зредуковано або взагалі відсутня. Провісниками істинного запою є загострення тяги до алкоголю, зниження настрою, наростання тривоги, дисфорические явища, безсоння і інші психічні порушення. Ці явища спостерігаються і безпосередньо в період запою.
Справжні запої часто поєднуються з важкими дисфориями або депресіями і мають характер правильної періодичності, що дало підставу деяким авторам розглядати їх як варіанти епілепсії і маніакально-депресивного психозу. Така форма вживання алкоголю отримала назву "дипсоманію" і тривалий час претендувала на нозологічну самостійність. Рідше заспіваю передує маніакальний афект. В даний час переміжне пияцтво розглядається в рамках алкоголізму, а алкоголізація при інших психічних захворюваннях вважається симптоматичною. У першому випадку поява справжніх запоїв є етапом у динаміці алкоголізму, у другому - виявляються симптоми основного психічного захворювання, а алкоголізація збігається з дисфорией або депресією. В кінці істинного запою толерантність до алкоголю падає.
Псевдозапоі ситуаційно обумовлені, тобто періодичність їх залежить від зовнішніх причин (свята, вихідні дні, дні зарплати і т.д.). Зазвичай вони з'являються на тлі систематичного пияцтва. Псевдозапоі не супроводжуються глибоким зниженням настрою, але можуть виявлятися атиповим сп'янінням, особливо у випадках, коли запій спровокований психогенними факторами. У більшості випадків стадії алкоголізму добре окреслені. Слід підкреслити, що в багатьох посібниках перша стадія описується як стан, при якому не визначаються симптоми фізичної залежності. Разом з тим, діагноз "алкоголізм", так само як і діагноз інших форм токсикоманії, може бути встановлений тільки при наявності в клінічній картині ознак всіх "великих наркоманических синдромів". Тому правильніше говорити про мінімальні або стертих проявах абстиненції при першій стадії алкоголізму. Для першої стадії алкоголізму характерний абстинентний синдром з переважанням астенічних і вегетативних порушень (загальна слабкість, сухість у роті, підвищена пітливість, тремор, тахікардія, головний біль і т.д.). Стан триває не більше доби і може розвиватися після одноразового (одноденного) алкогольного ексцесу. Бажання похмелитися з'являється в другій половині дня і у зв'язку з обставинами соціального чи етичного характеру може легко придушений. У першій стадії алкоголізму пияцтво поступово втрачає культуральні мотиви.
Алкоголь все частіше розглядається індивідом як атарактичних засіб і вживається з метою "зняти напругу, розслабитися". Хворі вказують також і на виразний стимулюючий ефект алкоголю. Мнестичні порушення в сп'янінні не характерні. Алкоголізація стає регулярною, з'являються псевдозапоі, зростає толерантність. У рідкісних випадках алкоголізм спочатку протікає з істинними запоями. Соціальна адаптація, як правило, не страждає. Психічні порушення у більшості хворих вичерпуються незначною астенізація і обсессивное потягом до алкоголю. Друга стадія характеризується максимальною вираженістю "великих наркоманических синдромів". Патологічний потяг до алкоголю набуває нестримний, компульсивний характер. У сп'янінні повністю втрачається контроль над кількістю випитого алкоголю, а в багатьох випадках - і ситуаційний. З'являються справжні запої. Особистісні особливості загострюються, поведінка преобретает психопатоподібних забарвлення.
Абстинентний синдром проявляється не тільки вегетативними, але й вираженими психічними розладами. Бажання похмелитися виникає з ранку і зберігається днем. Абстиненція виникає після кожного алкогольного ексцесу. Типовими проявами є різко знижене настрій з тривогою, почуттям внутрішньої напруги, непосидючістю, побоюваннями за своє здоров'я, ідеями самознищення. В особистостей збудливого кола в стані абстиненції розвивається важка дисфорія. Дуже характерні суїцидальні думки. Безсоння буквально переслідує алкоголіків. Процес засинання хворі описують як "провалювання", "забуття" на тлі зростаючої до ночі тривоги. Розлади сну супроводжуються жахливими сновидіннями й частими пробудженнями. Вегетативні порушення проявляються сильним потовиділенням, стійкою тахікардією, підйомом артеріального тиску, розгонистим тремором кінцівок, мови, а іноді і генералізованим тремором. У перші дні абстиненції можуть розвинутися розгорнуті або абортивні судомні напади. Афективні та вегетативні порушення без лікування поступово зменшуються до п'ятим - шостим діб і змінюються вираженою астенією. При цьому добові коливання настрою, безсоння, швидка стомлюваність з вегетативними компонентами можуть збережуться до півроку і більше. У другій стадії маніфестують соматичні захворювання, пов'язані з алкоголізацією. Найбільш характерні жирова дистрофія печінки з підвищенням активності трансаміназ, панкреатит і міокардіодистрофія.
Соціальний ріст припиняється і поступово стає очевидним зниження здатності індивіда адаптуватися до мінливих умов соціального середовища. У третій стадії алкоголізму відбувається падіння толерантності до алкоголю, подальше ускладнення абстинентного синдрому і швидке наростання інтелектуально-мнестического дефекту аж до слабоумства (алкогольна деградація особистості, Корсаковський синдром та ін.) Психічні компоненти абстиненції набувають параноїдні риси. Характерні елементарні порушення сприйняття, невмотивований страх, надцінні ідеї відносини, переслідування, винності та інші включення субпсіхотіческого і психотичного регістрів.
Симптоми абстиненції досягають такого ступеня вираженості, що іноді бувають небезпечні для життя хворого. В окремих випадках на перший план можуть виходити оборотні психоорганічні розлади: оглушення, запаморочення, атаксія, генералізований тремор, судомні напади, дизартрія, анізорефлексія, ністагм і пірамідні знаки. Соматичні розлади хронізується. Хворі виглядають істотно старшою за свої роки. Відзначається соціальна деградація. Для другої та третьої стадії алкоголізму характерні алкогольні психози. Алкогольні психози розвиваються в стані абстиненції. Алкогольні психози, як правило, маніфестують у вечірньо-нічний час, найбільш часто виникають після важких і тривалих запоїв, при вживанні сурогатів алкоголю, на тлі декомпенсованої соматичної патології та в особистостей з ознаками органічного ураження головного мозку. Існують різні систематики алкогольних психозів. З практичної точки зору необхідно виділяти гострі, затяжні та хронічні психози, а також провідні в клінічній картині психопатологічні синдроми: деліріозний, галлюцинаторний, параноїдний, маревний та ін
Особливістю гострих алкогольних психозів є своєрідний поліморфізм клінічних проявів, не характерний для інших екзогенно і ендогенно обумовлених станів. Так, алкогольний делірій в окремих випадках супроводжується транзиторним онейроидом, психічними автоматизмами, вербальним псевдогаллюціноз і т.д. При гострих психозах важливо враховувати і тяжкість стану, так як делірій або інший психоз може протікати на фоні прогресуючої енцефалопатії з набряком головного мозку і порушенням функцій життєво-важливих органів і систем. У свою чергу, алкогольні енцефалопатії можуть бути гострими і хронічними.
У відповідності зі сказаним можна виділити наступні алкогольні (металкогольние) психози: 1. Алкогольні делірії (абортивний, типовий, муссітірующій, атиповий: систематизований, з вербальним псевдогаллюціноз, з транзиторним онейроидом, психічними автоматизмами; гострий перебіг). 2. Алкогольні галлюциноз (вербальний галюциноз, галюциноз з чуттєвим маренням, галюциноз з психічними автоматизмами; гострий, затяжний і хронічний типи течії). 3. Алкогольні маячні психози (алкогольний параноид, алкогольне марення ревнощів, гострий, затяжний і хронічний типи течії). 4. Алкогольні енцефалопатії (гостра енцефалопатія, хронічна енцефалопатія, енцефалопатія Гайе-Верніке, алкогольний псевдопаралич). На тлі сучасної терапії алкогольний делірій триває не більше 10 діб. Можлива подальша трансформація делірію в галлюциноз або параноид. Інші алкогольні психози вважаються гострими, якщо редукуються протягом місяця; затяжні психози тривають до шести, а хронічні понад шість місяців. Алкогольний делірій маніфестує з вираженою тривоги і стійкою бессонініци, на тлі яких з'являються парейдоліческіе ілюзії. Ілюзорне сприйняття навколишнього оточення швидко змінюється зоровими і слуховими галюцинаціями. Свідомість в цей період оцінюється як ундулирующей: при активації хворого галлюциноз на короткий час може зазнати істотну редукцію аж до повного зникнення. Характерні короткочасні транзиторні стану затьмарення свідомості з порушенням орієнтування, які хворі описують як "провали", "забуття", "кошмари" (абортивний делірій). Симптоматика зберігається мерехтливої від декількох годин до діб, після чого галлюциноз стає статичним станом. Галюцинації носять загрозливий характер. Галлюциноз поступово ускладнюється, стає сценоподобние. Одночасно наростає оглушення. Втрачається орієнтування в місці і часі, але зберігається у власній особистості (типовий делірій). Характерні переживання побутового та професійного плану. Наростання ознак потьмарення свідомості супроводжується зменшенням рухової і мовної продукції. Активність хворого обмежена постіллю. Хворий байдужий до навколишнього оточення, перебирає пальцями ковдру, щось нерозбірливо бурмоче, не дізнається близьких (муссітірующій делірій). Підвищується температура тіла, різко знижується діурез, падає артеріальний тиск. Без лікування цей стан має несприятливий прогноз для життя.
Алкогольний делірій може мати включення з симптомокомплексов інших психопатологічних регістрів (атиповий делірій). Алкогольний галюциноз - психоз з переважанням слухових, вербальних галлцінацій, марення і афективних тривожних розладів. Гострі важкі алкогольні галлюциноз за клінічними проявами наближаються до делірію. Так, на висоті психозу може розвинутися галлюцинаторная сплутаність, подібна за клінічним проявам з онейроїдним потьмарення свідомості. Однак більшість алкогольних галлюцинозом протікає при непомраченном свідомості. Гострі алкогольні психози маніфестують з акоазмов і фонем на тлі безсоння. Вони супроводжуються тривогою, руховим неспокоєм, афектом здивування. Ці явища можуть зникнути критично після глибокого сну. Одночасно слабшають і афективні розлади. У випадках подальшого розвитку психозу з'являються множинні вербальні галюцинації з маренням відносини, впливу, звинувачення, переслідування або фізичного знищення. Характерні напади страху і паніки.
Затяжні (протрагірованние) і хронічні алкогольні психози характеризуються стійким вербальним псевдо-або істинним галлюцинозом з приєднанням виражених депресивних і маревних розладів. Алкогольний параноид проявляється чуттєвим маренням, тривожно-депресивним афектом і сенсорними розладами. Для гострого алкогольного Параноїд, поряд з примарною трактуванням навколишнього, характерно ілюзорне сприйняття. Хворі в розмовах чують на свою адресу загрозу, знущання, бачать в побутових предметах знаряддя вбивства і т.д. Переважає афект страху. У відношенні уявних переслідувачів можуть відбуватися агресивні вчинки. При затяжному Параноїд зникає ілюзорний компонент марення, спостерігається його деяка систематизація. Поведінка стає більш впорядкованим, але хворі залишаються замкнутими, підозрілими. Настрій зберігається тривожним, похмуро-злобним. Поступово інтенсивність переживань слабшає. Щодо тривалий час зберігається резидуальний марення. Алкогольне марення ревнощів (алкогольна параноя) - це психоз, переважно із затяжним і хронічним типом течії, з переважанням первинного систематизованого марення. Зустрічається, як правило, у чоловіків з психопатичними паранойяльності рисами характеру. Бред монотематіческій, розвивається поступово. Формуванню бредового синдрому часто передують реальні негативні зміни в сімейних відносинах, пов'язані з характерологічними особливостями і алкоголізацією чоловіка. Напружені сімейні відносини стають фабулою надцінних переживань. Спочатку маревні вислови з'являються тільки в стані сп'яніння або похмілля. Зміст марення нерідко зберігає правдоподібні риси. Проте, з часом коло подій, які отримують божевільну трактування, розширюється, а поведінка набуває специфічних маячні риси. Можливі агресивні і аутоагресивні дії. Марення ревнощів може диссимулировать. На тлі лікування паранойяльності марення змінюється стійким резидуальних маренням.
Гострі енцефалопатії спостерігаються при масованої алкоголізації в III стадії алкоголізму або при інтоксикації сурогатами алкоголю і технічними рідинами (метиловий спирт, етиленгліколь, дихлоретан та ін.) Для цих станів характерні затьмарення свідомості аж до аменцію, делірій і масовані неврологічні порушення. Прояви гострої енцефалопатії почасти оборотні. Енцефалопатія Гайе-Вернікеето геморагічна енцефалопатія або верхній поліенцефаліт з підгострим перебігом. Продром триває 4 - 5 місяців, виявляється виражена астенізація і наростанням дистрофічних розладів. На цьому тлі гостро розвивається муссітірующій делірій. Стан швидко погіршується, підвищується температура тіла, з'являються кататонічні явища, аментивні сплутаність. Прогноз для життя несприятливий.
Хронічна енцефалопатія, по-суті, є результатом алкоголізму. У клінічній картині поряд з деменцією можуть спостерігатися поліневрити, ураження мозочка і мозолистого тіла, Корсаковський синдром (фіксаціонная, ретро-, антероградная амнезія, конфабуляции, ейфорія) та інші розлади. Алкогольний псевдопаралич - варіант хронічної енцефалопатії, виявляється інтелектуально-мнестическим зниженням з безпечністю, ейфорією, ідеями величі. З точки зору практики, доцільно розділити потоки хворих за видом надаваної допомоги. Можна виділити ургентну допомогу (гострі інтоксикації, абстинентний синдром, небезпечні для життя соматичні захворювання, обумовлені хронічною інтоксикацією алкоголем); лікування психічних і соматичних порушень у постабстінентном період; протирецидивної терапії. В одних випадках при надходженні хворих у плановому порядку ці види допомоги складають етапи лікування, в інших - хворим надається тільки один вид допомоги (наприклад, лікування гострих інтоксикацій і абстинентного синдрому на догоспітальному етапі). Очевидно, що зміст окремих видів допомоги потребує участі в лікуванні різних фахівців, компетентність яких виходить за рамки спеціальності "психіатр-нарколог". Сучасні підходи розглядають кожен етап лікування як необхідний, але не достатній. Підхід поширюється на хворих, що надходять як у невідкладному, так і в плановому порядку.
Після завершення першого етапу лікування (купірування абстинентного синдрому або гострої інтоксикації в умовах стаціонару, амбулаторно або вдома) хворим у добровільному порядку пропонується перейти до другого і третього етапу (відповідно: корекція постабстінентном психічних розладів і противорецидивна терапія).
Лікування психічних і соматичних розладів постабстінентном періоду проводиться в стаціонарі або амбулаторно. Тривалість другого етапу в окремих випадках буває від 7 днів до місяця і більше. Третій етап допомоги здійснюється амбулаторно. Тривалість протирецидивної терапії в часі не обмежується. Лікування включає комплекс фармакологічних та психотерапевтичних тактик, спрямованих на профілактику рецидиву. При цьому вирішальну роль буде грати соціальна реадаптація хворого. Якщо пацієнт в силу суб'єктивних причин відмовляється брати участь у всій програмі терапевтичної, то йому пропонується самостійно визначити потребу в тому чи іншому вигляді медичної допомоги. Лікування гострих отруєнь алкоголем і його сурогатами. Незважаючи на значну полиморфность гострих отруєнь практично всім хворим призначаються зондове промивання шлунка, активоване вугілля або інші сорбенти і проносні засоби, трансфузійна дезінтоксикаційна терапія, спрямована на максимально швидке виведення токсиканту з організму, профілактику гіповолемічного і метаболічних порушень, корекцію кислотно-лужного та електролітного балансу. При тривалій експозиції до складу призначень вводяться осмотично активні сполуки - манітол і гіпертонічний розчин глюкози. При тривалій детоксикації до складу інтенсивної терапії вводяться засоби для парентерального харчування. Форсований діурез проводиться за загальноприйнятими методиками в обсязі до 6 л на добу з введенням хлориду калію до 3 р. на добу і лазиксу до 200 мг на добу. Кислотно-лужний баланс регулюється запровадженням закисляющими (аскорбінова кислота 10-15 мг / кг) і ощелачивающее (натрію гідрокарбонат 60-80 мекв на перші 400 мл розчину) препаратів. Для корекції порушень гемодинаміки та дихання застосовуються аналептики - етімізол, сульфокамфокаїн, дофамін. При вираженої дихальної недостатності застосовується штучна вентиляція легенів. З метою профілактики гіпоксичної енцефалопатії при отруєннях призначаються внутрішньовенно пірацетам і рибоксин до 3 г на добу. При отруєнні метиловим спиртом і етиленгліколь антидотом є етиловий спирт (30% розчин на глюкозі, інфузія до стану сп'яніння). Особливістю алкогольної абстиненції є її часте поєднання з явищами інтоксикації підгострого характеру. Тому у випадках масованого алкогольного ексцесу або запою доцільно провести форсований діурез. Для прискорення метаболізму ацетальдегіду (метаболіт етанолу, сильний протоплазматична отрута) в схему лікування вводиться аскорбінова кислота, вітаміни групи В, нікотинова кислота, рибоксин. Високої детоксикаційної та антіабстінентной активністю володіють Метадоксил (Італія) і пікамілон (Росія). Слід врахувати, що алкогольна абстиненція часто супроводжується артеріальною гіпертензією, пароксизмальною тахікардією, гострим панкреатитом та іншої соматичною патологією, що вимагає невідкладного втручання та набору засобів симптоматичної та патогенетичної терапії. Комбінуючи психотропні засоби слід зробити вибір на користь натрію оксибутирату і бензодіазепінів. Аміназин та амітриптилін протипоказані через їх здатності провокувати психози в гострому періоді абстиненції. Психомоторне збудження купірується дроперидолом. Сучасна тактика лікування гострих алкогольних психозів передбачає проведення форсованого діурезу з введенням у схему великих доз аскорбінової кислоти, вітамінів В1 (до 1 г на добу) і В6, АТФ та інших заходів профилактирующих набряк і гіпоксію головного мозку. Слід врахувати, що сучасні психотропні засоби не виявляють достовірної антипсихотичної активності при гострих екзогенних психозах. Показаннями для їх застосування є тривога, безсоння і психомоторне збудження. Препаратами вибору є натрій оксибутират, барбітурати та бензодіазепіни з протівотревожним дією (феназепам, діазепам). У випадках муссітірующего делірію та гострих енцефалопатій введення психотропних засобів протипоказано. Лікування затяжних і хронічних алкогольних психозів. У лікуванні затяжних і хронічних алкогольних психозів слід дотримуватися синдромального підходу. Препаратами вибору є нейролептики. При затяжних і хронічних галлюциноз і Параноїд призначається галоперидол або інші нейролептики - бутирофенони. Алкогольне марення ревнощів лікується трифтазина. Лікування психічних порушень постабстінентном періоду. Незалежно від форми токсикоманій в постабстінентном періоді найбільш характерні афективні, психопатоподібні і астенічні розлади. При провідних афективних розладах вибір робиться між амітриптиліном, Меліпраміном, лудіомілом і лерівон. Неулептил і азалептин виявляють виборчу активність по відношенню до психопатоподібні стани. При провідних астенічних явищах ефективний результат може бути досягнутий неспіртовие формами адаптогенів (екселекок, екстракт родіоли рожевої сухий, препарати женьшеню та ін.) Протирецидивна терапія. Протирецидивна терапія також передбачає корекцію психічних порушень, але на перший план виступають психотерапія та соціальна реабілітація. Метою психотерапії є формування стійкої установки на припинення наркотизації (алкоголізації). В окремих випадках ефективними виявляються емоційно-стресові сугестивні процедури.
Алгоритми надання невідкладної наркологічної допомоги на дому.1. Диспетчерська служба Диспетчер зобов'язаний: - отримавши телефонний запит від пацієнта надати йому повну інформацію про лікувально-діагностичних заходах, що проводяться в установі, їх вартості, існуючу систему знижок і пільг; - визначити профільність звернення хворого за допомогою. - Отримавши згоду пацієнта на проведення лікувальних заходів на дому диспетчер фіксує в особистому журналі викликів отриманий виклик згідно із встановленою формою (адреса і телефон пацієнта, дату і час виклику, показання для виклику зі слів родичів пацієнта і обумовлену вартість виклику); - передати зазначену вище інформацію черговому лікарю і зафіксувати час передачі виклику і прізвище лікаря в особистому журналі викликів; - зафіксувати час прибуття лікаря до пацієнта; - зафіксувати час залишення лікаря від пацієнта; - через добу здійснити контрольний дзвінок пацієнтові, - у разі виникнення нештатних ситуацій негайно зв'язуватися з керівництвом установи . 2. Лікувально-консультативна допомога вдома у пацієнта. Лікарі установи здійснюють надання хворому вдома допомоги, що включає в себе консультативний огляд і власне надання медичної допомоги за показаннями. Після отримання виклику від диспетчера лікар виїжджає за вказаною адресою, після прибуття представляється, повідомляє диспетчера про прибуття на виклик, шляхом опитування родичів і близьких хворого, а також самого пацієнта з'ясовує скарги, анамнез життя, захворювання; оцінює соматичне, неврологічне та психічний стан пацієнта за загальноприйнятою методикою у відповідність з інформаційним листом МОЗ РФ для лікарів швидкої допомоги.
Симптомокомплекс, характерний для алкогольного сп'яніння, складається з 3 груп симптомів, кожна з яких повинна бути вірно оцінена і вичерпно відображена в амбулаторній карті.
1. Порушення психічної сфери (емоційні та поведінкові зміни). До них відносяться:
а) алкогольна ейфорія. Виникає після прийому відносно невеликих доз алкоголю і триває 1-2 години. Часто ейфорія нестійка і легко змінюється дисфорическим спалахами. Для ейфорії характерні: підвищені мовна активність, ексцентричність поведінки, відволікання, розгальмування, підвищення самооцінки.
б) дисфорические стан. Часто зустрічається на виході з алкогольного сп'яніння або в умовах психогении. Характеризується дратівливістю, невдоволенням, легко виникають почуттям враженої гідності. Особи, що перебувають у стані дисфорії похмурі, озлоблені, дратівливі, схильні до імпульсивних агресивних реакцій з незначних приводів.
в) Психомоторна загальмованість. Виникає при вживанні великих доз алкоголю або при підвищеній чутливості до нього. Характеризується зниженням спонукань і активності, млявістю, повільністю, наростаючою сонливістю. Відзначається збіднення мовної продукції, уповільнення мислення, порушення пам'яті. Важливу інформацію про стан хворого дає спостереження за його промовою: вимовляння окремих звуків, словосполучень, емоційної модуляцією голосу. Часто виявляються "змазаність" вимови, окремі дизартрії, скандування мови, монотонії. Наявність цих змін або їх відсутність повинні бути відображені в історії хвороби. До неврологічним порушень можна віднести: а) порушення ходи.
2. Неврологічні порушення. До неврологічним порушень можна віднести:
а) порушення ходи. Це високочутливий і надійний показник. Нестійка хода, розкидання ніг при ходьбі постійно зустрічаються в осіб з алкогольним сп'янінням. Для виявлення цих порушень застосовується функціональна проба "ходьба з швидкими поворотами". При проведенні цієї проби обстежуваному пропонують зробити 5-6 кроків в одному напрямі, швидко розгорнутися і зробити стільки ж кроків у зворотному напрямку.
б) порушення координації рухів. Виявляються досить легко при проведенні простих координаторні проб: підняття дрібних предметів з підлоги, пальценосовой проби, зведенні при закритих очах кінчиків вказівних пальців. До цінних діагностичним симптомів відносяться порушення при утриманні рівноваги в позі Ромберга, особливо сенсибілізованої.
в) Поява ністагму закономірно вже в легких формах алкогольного сп'яніння. При дослідженні рухів очей виявляється горизонтальний інсталяційний ністагм при фіксації погляду у крайніх відведеннях. Більш чутливою є проба Ташена - обстежуваний робить 5 оборотів навколо власної осі за 10 секунд. Потім його зупиняють і просять зафіксувати погляд на якому-небудь предметі, який тримають перед його обличчям на відстані 35 см, потім визначається тривалість ністагму (у нормі - не більше 10 секунд).
3. Вегето-судинні зміни. У сукупності з іншими ознаками виявляються лабільність пульсу, артеріального тиску, дихання, полегшується формування колаптоїдних станів, особливо при різкій зміні положення тіла;
а) гіперемія склер;
б) тахікардія 100 уд. в 1 хв.;
в) гіперемія шкірних покривів;
г) підвищення артеріального тиску, частоти дихання, температури тіла. Ці ознаки більшою мірою схильні до коливань і можуть відображати неспецифічні реакції обстежуваного. Запах алкоголю з рота практично обов'язковий в стані алкогольного сп'яніння. Однак суб'єктивна оцінка наявності або відсутності запаху алкоголю з рота нерідко призводить до помилок. Слід диференціювати запах алкоголю із запахами інших летючих харчових, лікарських або косметичних речовин, які можуть досить нагадувати алкоголь. Крім того, нерідко запах алкоголю може виходити від одягу, просоченою спиртними напоями, від пов'язок і ран, оброблених спиртсодержащими препаратами. Тому запах алкоголю слід визначати при глибокому видиху хворого з близької відстані. Можна вдатися до стаканних пробі, яка проводиться шляхом глибокого видиху обстежуваного в чистий склянку до запотівання його стінок і подальшої негайної оцінкою проби особою, що проводить пробу. Запах алкоголю з рота при відсутності інших клінічних ознак впливу алкоголю не може служити єдиним підстава для встановлення факту вживання алкоголю, але обов'язково повинен бути відмічений в історії хвороби. Таким чином, при встановленні діагнозу алкогольного сп'яніння необхідно визначити у хворого і відобразити в карті виклику наступні моменти:
При алкогольному сп'янінні легкого ступеня 1. Неадекватне реагування, запальність, демонстративність дії, ейфорія, емоційна нестійкість, труднощі при концентрації уваги, відволікання і т.п.). 2. Посилення вегето-судинних реакцій (гіперемія шкіри, ін'єктованість склер, підвищена пітливість, тахікардія тощо). 3. Окремі порушення в руховій сфері (зміна ходи, похитування при ходьбі з швидкими поворотами, нестійкість в сенсибілізованої позі Ромберга, неточність виконання дрібних рухів і координаторні проб, горизонтальний ністагм при погляді в сторону, позитивна проба Ташена. 4. Запах алкоголю з рота.
При алкогольному сп'янінні середнього ступеня 1. Виражені зміни психічної діяльності (у поведінці переважає недоосмишленіе ситуації, загальмованість, порушення з агресивними або ауто-агресивними діями, неадекватними реакціями; ейфорія, дисфорія, порушення послідовності викладу думок, фрагментарність висловлювань і т.п.). 2. Вегетативно-судинні розлади (гіперемія або збліднення шкірних покривів, тахікардія, тахіпное, коливання артеріального тиску, пітливість, слинотеча, розширення зіниць, млява фотореакція). 3. Рухові і нервово-м'язові порушення (виражена дизартрія, нестійкість при стоянні і ходьбі, виразні порушення координації рухів, горизонтальний ністагм, зниження больової чутливості). 4. Різкий запах алкоголю з рота.
При важкому ступені алкогольного сп'яніння 1. Важкі розлади психічної діяльності (порушення орієнтування, різка загальмованість, сонливість, мала доступність контакту, нерозуміння сенсу питань, уривчасті безглузді висловлювання. 2. Виражені вегето-судинні порушення (виражена гіпотонія, скупчення слизу в порожнині рота і носоглотці, блідість шкіри і слизових, пітливість , в ряді випадків - мимовільне сечовипускання, слабка реакція зіниць на світло). 3. Важкі рухові порушення (нездатність самостійно стояти і виконувати цілеспрямовані дії, пригніченість сухожильних рефлексів, іноді - спонтанний ністагм). 4. Різкий запах алкоголю з рота. Діагностика проводиться в рамках таких станів: просте алкогольне сп'яніння (легкої, середньої, тяжкого ступеня); змінені форми алкогольного сп'яніння (експлозівний, дисфоричний, істеричний, депресивний, маніакальний, Епілептоїдний, параноїдний варіанти, сп'яніння з імпульсивними діями, сп'яніння з переважанням сомноленции); патологічне сп'яніння; алкогольна абстиненція (вегетативно-соматичні, неврологічні, психічні розлади); металкогольние психози. Алкогольне сп'яніння з глибоким сопор або комою повинно служити підставою для виклику "швидкої медичної допомоги" і последущей госпіталізацією хворого. Після постановки діагнозу та отримання згоди пацієнта лікар приступає до надання медичної допомоги керуючись нижче методикою. При лікуванні гострої алкогольної інтоксикації необхідний комплекс заходів, спрямованих, з одного боку, на припинення подальшого всмоктування алкоголю і прискорене виведення його з організму, а з іншого - на захист і підтримку систем або функцій, які страждають від дії алкоголю. Інтенсивність терапії визначається як тяжкістю гострої алкогольної інтоксикації, так і загальним станом сп'янілого. При цьому проводиться промивання шлунку з метою видалення ще не всмоктався алкоголю, і медикаментозна терапія дезінтоксикаційними засобами та антагоністами алкоголю. Дезінтоксикаційна терапія включає в себе внутрішньовенне введення розчинів 5% глюкози або 0, 9% розчину хлориду натрію - 400-800 мл з додаванням, за показаннями, аналептичні препаратів (0,5% розчину Бемегрид - до 10 мл, кордіаміну - до 4 мл), 5% розчину аскорбінової кислоти - до 10 мл, 2,5 % розчину сірчанокислої магнезії - до 10 мл або 10% розчину глюконату (хлориду) кальцію. Внутрішньом'язово вводять до 10 мл 5% розчину піридоксину (Vit B6). Використовується також внутрішньом'язове введення 5% розчину унітіолу - по 1 мл на 10 кг маси тіла або внутрішньовенне введення 30% розчину тіосульфату натрію - до 20 мл. За свідченнями, особливо за наявності супутньої соматичної патології, вводяться серцеві, гіпотензивні, сечогінні препарати, дихальні аналептики і ін кошти. Введення психотропних препаратів (нейролептиків, транквілізаторів або антидепресантів) при гострому алкогольному сп'янінні недоцільно, так як вони можуть посилювати токсичну дію алкоголю. При змінених формах алкогольного сп'яніння, при наявності вираженої тривожності, емоційної нестійкості, схильності до дисфорії або імпульсивних дій допускається внутрішньом'язове введення до 4 мл розчину реланиума (сибазону) або 2,5% розчину дроперидола - до 4 мл. При лікуванні алкогольної абстиненції лікар враховує виразність основних компонентів абстинентного синдрому (сомато-вегетативних, неврологічних і психічних порушень). Обов'язковими компонентами є вітаміно-і дезінтоксикаційна терапія. Вітамінотерапія включає в себе парентеральне введення розчинів тіаміну (Vit B1) або піридоксину гідрохлориду (Vit B6) - 5-10 мл. При вираженому треморе призначається розчин ціанкобаламін (Vit B12) - 2-4 мл. Не рекомендується одночасне введення різних вітамінів групи В з-за можливості посилення алергічних реакцій і їх несумісності в одному шприці. Аскорбінова кислота (Vit C) - до 5 мл вводиться внутрішньовенно разом з плазмозамінними розчинами. Дезінтоксикаційна терапія включає в себе вступ тіолових препаратів - 5% розчину унітіолу (1мл на 10 кг маси тіла внутрішньом'язово) або 30% розчину натрію тіосульфату (до 20 мл); гіпертонічні - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сірчанокисла магнезія (до 20 мл), 10% хлористий кальцій (до 10 мл), ізотонічні - 5% глюкоза (400 - 800 мл), 0,9% розчин хлориду натрію ( 400-800 мл) і плазмозаміщуючі - гемодез (200-400 мл) розчини. Доцільно, також, внутрішньовенне введення 20% розчину пірацетаму (до 40 мл). Ці заходи за показаннями доповнюються купіруванням сомато-вегетативних, неврологічних і психічних порушень. При підвищенні артеріального тиску внутрішньом'язово вводиться 2-4 мл розчину папаверину гідрохлориду або дибазолу; при порушенні серцевого ритму призначаються аналептики - розчин кордіаміну (2-4 мл), камфори (до 2 мл), препарати калію панангін (до 10 мл); при задишці, скруті дихання - внутрішньовенно вводиться до 10 мл 2,5% розчину еуфіліну. Зменшення диспептичних явищ досягається введенням розчину реглани (церукала - до 4 мл), а також спазмалгетіков - баралгина (до 10 мл), но-шпи (до 5 мл). Розчин баралгина поряд з 50% розчином аналгіна показаний, також, для зменшення вираженості головних болів. При лихоманці, пітливості вводиться розчин нікотинової кислоти (Vit PP - до 2 мл) або 10% розчин хлористого кальцію - до 10 мл. Психотропні засоби застосовуються для купірування афективних , психопатоподібних і неврозоподібних порушень. Реланіум (дізепам, седуксен, сибазон) вводиться внутрішньом'язово, або в кінці внутрішньовенної інфузії розчинів внутрішньовенно в дозі до 4 мл при абстинентних станах з тривогою, дратівливістю, розладами сну, вегетативними порушеннями. нітразепам (еуноктін, радедорм - до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (до 600 мг) даються перорально, при цьому необхідно враховувати, що нітразепам і феназепам краще використовувати для нормалізації сну, а грандаксин для купірування вегетативних розладів. При виражених афективних розладах (дратівливості, схильності до дисфорії, спалахів гніву) застосовуються нейролептики з снотворно-седативну дію (дроперидол 0,25% - 2-4 мл). При рудиментарних зорових чи слухових галюцинацій, параноидной налаштованості в структурі абстиненції внутрішньом'язово вводиться 2-3 мл 0,5% розчину галоперидолу в поєднанні з реланіум для зменшення неврологічних побічних ефектів. При вираженому руховому неспокої застосовується дроперидол по 2-4 мл 0,25% розчину внутрішньом'язово або натрію оксибутират по 5-10 мл 20% розчину внутрішньовенно. Нейролептики з групи фенотіазинів (аміназин, тизерцин) і трехцікліческіе антидепресанти (амітриптилін) протипоказані. Лікувальні заходи проводяться до появи ознак виразного поліпшення стану пацієнта (редукції сомато-вегетативних, неврологічних, психічних порушень, нормалізації сну) під постійним контролем функції серцево-судинної або дихальної системи.
Хронічна енцефалопатія, по-суті, є результатом алкоголізму. У клінічній картині поряд з деменцією можуть спостерігатися поліневрити, ураження мозочка і мозолистого тіла, Корсаковський синдром (фіксаціонная, ретро-, антероградная амнезія, конфабуляции, ейфорія) та інші розлади. Алкогольний псевдопаралич - варіант хронічної енцефалопатії, виявляється інтелектуально-мнестическим зниженням з безпечністю, ейфорією, ідеями величі. З точки зору практики, доцільно розділити потоки хворих за видом надаваної допомоги. Можна виділити ургентну допомогу (гострі інтоксикації, абстинентний синдром, небезпечні для життя соматичні захворювання, обумовлені хронічною інтоксикацією алкоголем); лікування психічних і соматичних порушень у постабстінентном період; протирецидивної терапії. В одних випадках при надходженні хворих у плановому порядку ці види допомоги складають етапи лікування, в інших - хворим надається тільки один вид допомоги (наприклад, лікування гострих інтоксикацій і абстинентного синдрому на догоспітальному етапі). Очевидно, що зміст окремих видів допомоги потребує участі в лікуванні різних фахівців, компетентність яких виходить за рамки спеціальності "психіатр-нарколог". Сучасні підходи розглядають кожен етап лікування як необхідний, але не достатній. Підхід поширюється на хворих, що надходять як у невідкладному, так і в плановому порядку.
Після завершення першого етапу лікування (купірування абстинентного синдрому або гострої інтоксикації в умовах стаціонару, амбулаторно або вдома) хворим у добровільному порядку пропонується перейти до другого і третього етапу (відповідно: корекція постабстінентном психічних розладів і противорецидивна терапія).
Лікування психічних і соматичних розладів постабстінентном періоду проводиться в стаціонарі або амбулаторно. Тривалість другого етапу в окремих випадках буває від 7 днів до місяця і більше. Третій етап допомоги здійснюється амбулаторно. Тривалість протирецидивної терапії в часі не обмежується. Лікування включає комплекс фармакологічних та психотерапевтичних тактик, спрямованих на профілактику рецидиву. При цьому вирішальну роль буде грати соціальна реадаптація хворого. Якщо пацієнт в силу суб'єктивних причин відмовляється брати участь у всій програмі терапевтичної, то йому пропонується самостійно визначити потребу в тому чи іншому вигляді медичної допомоги. Лікування гострих отруєнь алкоголем і його сурогатами. Незважаючи на значну полиморфность гострих отруєнь практично всім хворим призначаються зондове промивання шлунка, активоване вугілля або інші сорбенти і проносні засоби, трансфузійна дезінтоксикаційна терапія, спрямована на максимально швидке виведення токсиканту з організму, профілактику гіповолемічного і метаболічних порушень, корекцію кислотно-лужного та електролітного балансу. При тривалій експозиції до складу призначень вводяться осмотично активні сполуки - манітол і гіпертонічний розчин глюкози. При тривалій детоксикації до складу інтенсивної терапії вводяться засоби для парентерального харчування. Форсований діурез проводиться за загальноприйнятими методиками в обсязі до 6 л на добу з введенням хлориду калію до 3 р. на добу і лазиксу до 200 мг на добу. Кислотно-лужний баланс регулюється запровадженням закисляющими (аскорбінова кислота 10-15 мг / кг) і ощелачивающее (натрію гідрокарбонат 60-80 мекв на перші 400 мл розчину) препаратів. Для корекції порушень гемодинаміки та дихання застосовуються аналептики - етімізол, сульфокамфокаїн, дофамін. При вираженої дихальної недостатності застосовується штучна вентиляція легенів. З метою профілактики гіпоксичної енцефалопатії при отруєннях призначаються внутрішньовенно пірацетам і рибоксин до 3 г на добу. При отруєнні метиловим спиртом і етиленгліколь антидотом є етиловий спирт (30% розчин на глюкозі, інфузія до стану сп'яніння). Особливістю алкогольної абстиненції є її часте поєднання з явищами інтоксикації підгострого характеру. Тому у випадках масованого алкогольного ексцесу або запою доцільно провести форсований діурез. Для прискорення метаболізму ацетальдегіду (метаболіт етанолу, сильний протоплазматична отрута) в схему лікування вводиться аскорбінова кислота, вітаміни групи В, нікотинова кислота, рибоксин. Високої детоксикаційної та антіабстінентной активністю володіють Метадоксил (Італія) і пікамілон (Росія). Слід врахувати, що алкогольна абстиненція часто супроводжується артеріальною гіпертензією, пароксизмальною тахікардією, гострим панкреатитом та іншої соматичною патологією, що вимагає невідкладного втручання та набору засобів симптоматичної та патогенетичної терапії. Комбінуючи психотропні засоби слід зробити вибір на користь натрію оксибутирату і бензодіазепінів. Аміназин та амітриптилін протипоказані через їх здатності провокувати психози в гострому періоді абстиненції. Психомоторне збудження купірується дроперидолом. Сучасна тактика лікування гострих алкогольних психозів передбачає проведення форсованого діурезу з введенням у схему великих доз аскорбінової кислоти, вітамінів В1 (до 1 г на добу) і В6, АТФ та інших заходів профилактирующих набряк і гіпоксію головного мозку. Слід врахувати, що сучасні психотропні засоби не виявляють достовірної антипсихотичної активності при гострих екзогенних психозах. Показаннями для їх застосування є тривога, безсоння і психомоторне збудження. Препаратами вибору є натрій оксибутират, барбітурати та бензодіазепіни з протівотревожним дією (феназепам, діазепам). У випадках муссітірующего делірію та гострих енцефалопатій введення психотропних засобів протипоказано. Лікування затяжних і хронічних алкогольних психозів. У лікуванні затяжних і хронічних алкогольних психозів слід дотримуватися синдромального підходу. Препаратами вибору є нейролептики. При затяжних і хронічних галлюциноз і Параноїд призначається галоперидол або інші нейролептики - бутирофенони. Алкогольне марення ревнощів лікується трифтазина. Лікування психічних порушень постабстінентном періоду. Незалежно від форми токсикоманій в постабстінентном періоді найбільш характерні афективні, психопатоподібні і астенічні розлади. При провідних афективних розладах вибір робиться між амітриптиліном, Меліпраміном, лудіомілом і лерівон. Неулептил і азалептин виявляють виборчу активність по відношенню до психопатоподібні стани. При провідних астенічних явищах ефективний результат може бути досягнутий неспіртовие формами адаптогенів (екселекок, екстракт родіоли рожевої сухий, препарати женьшеню та ін.) Протирецидивна терапія. Протирецидивна терапія також передбачає корекцію психічних порушень, але на перший план виступають психотерапія та соціальна реабілітація. Метою психотерапії є формування стійкої установки на припинення наркотизації (алкоголізації). В окремих випадках ефективними виявляються емоційно-стресові сугестивні процедури.
Алгоритми надання невідкладної наркологічної допомоги на дому.1. Диспетчерська служба Диспетчер зобов'язаний: - отримавши телефонний запит від пацієнта надати йому повну інформацію про лікувально-діагностичних заходах, що проводяться в установі, їх вартості, існуючу систему знижок і пільг; - визначити профільність звернення хворого за допомогою. - Отримавши згоду пацієнта на проведення лікувальних заходів на дому диспетчер фіксує в особистому журналі викликів отриманий виклик згідно із встановленою формою (адреса і телефон пацієнта, дату і час виклику, показання для виклику зі слів родичів пацієнта і обумовлену вартість виклику); - передати зазначену вище інформацію черговому лікарю і зафіксувати час передачі виклику і прізвище лікаря в особистому журналі викликів; - зафіксувати час прибуття лікаря до пацієнта; - зафіксувати час залишення лікаря від пацієнта; - через добу здійснити контрольний дзвінок пацієнтові, - у разі виникнення нештатних ситуацій негайно зв'язуватися з керівництвом установи . 2. Лікувально-консультативна допомога вдома у пацієнта. Лікарі установи здійснюють надання хворому вдома допомоги, що включає в себе консультативний огляд і власне надання медичної допомоги за показаннями. Після отримання виклику від диспетчера лікар виїжджає за вказаною адресою, після прибуття представляється, повідомляє диспетчера про прибуття на виклик, шляхом опитування родичів і близьких хворого, а також самого пацієнта з'ясовує скарги, анамнез життя, захворювання; оцінює соматичне, неврологічне та психічний стан пацієнта за загальноприйнятою методикою у відповідність з інформаційним листом МОЗ РФ для лікарів швидкої допомоги.
Симптомокомплекс, характерний для алкогольного сп'яніння, складається з 3 груп симптомів, кожна з яких повинна бути вірно оцінена і вичерпно відображена в амбулаторній карті.
1. Порушення психічної сфери (емоційні та поведінкові зміни). До них відносяться:
а) алкогольна ейфорія. Виникає після прийому відносно невеликих доз алкоголю і триває 1-2 години. Часто ейфорія нестійка і легко змінюється дисфорическим спалахами. Для ейфорії характерні: підвищені мовна активність, ексцентричність поведінки, відволікання, розгальмування, підвищення самооцінки.
б) дисфорические стан. Часто зустрічається на виході з алкогольного сп'яніння або в умовах психогении. Характеризується дратівливістю, невдоволенням, легко виникають почуттям враженої гідності. Особи, що перебувають у стані дисфорії похмурі, озлоблені, дратівливі, схильні до імпульсивних агресивних реакцій з незначних приводів.
в) Психомоторна загальмованість. Виникає при вживанні великих доз алкоголю або при підвищеній чутливості до нього. Характеризується зниженням спонукань і активності, млявістю, повільністю, наростаючою сонливістю. Відзначається збіднення мовної продукції, уповільнення мислення, порушення пам'яті. Важливу інформацію про стан хворого дає спостереження за його промовою: вимовляння окремих звуків, словосполучень, емоційної модуляцією голосу. Часто виявляються "змазаність" вимови, окремі дизартрії, скандування мови, монотонії. Наявність цих змін або їх відсутність повинні бути відображені в історії хвороби. До неврологічним порушень можна віднести: а) порушення ходи.
2. Неврологічні порушення. До неврологічним порушень можна віднести:
а) порушення ходи. Це високочутливий і надійний показник. Нестійка хода, розкидання ніг при ходьбі постійно зустрічаються в осіб з алкогольним сп'янінням. Для виявлення цих порушень застосовується функціональна проба "ходьба з швидкими поворотами". При проведенні цієї проби обстежуваному пропонують зробити 5-6 кроків в одному напрямі, швидко розгорнутися і зробити стільки ж кроків у зворотному напрямку.
б) порушення координації рухів. Виявляються досить легко при проведенні простих координаторні проб: підняття дрібних предметів з підлоги, пальценосовой проби, зведенні при закритих очах кінчиків вказівних пальців. До цінних діагностичним симптомів відносяться порушення при утриманні рівноваги в позі Ромберга, особливо сенсибілізованої.
в) Поява ністагму закономірно вже в легких формах алкогольного сп'яніння. При дослідженні рухів очей виявляється горизонтальний інсталяційний ністагм при фіксації погляду у крайніх відведеннях. Більш чутливою є проба Ташена - обстежуваний робить 5 оборотів навколо власної осі за 10 секунд. Потім його зупиняють і просять зафіксувати погляд на якому-небудь предметі, який тримають перед його обличчям на відстані 35 см, потім визначається тривалість ністагму (у нормі - не більше 10 секунд).
3. Вегето-судинні зміни. У сукупності з іншими ознаками виявляються лабільність пульсу, артеріального тиску, дихання, полегшується формування колаптоїдних станів, особливо при різкій зміні положення тіла;
а) гіперемія склер;
б) тахікардія 100 уд. в 1 хв.;
в) гіперемія шкірних покривів;
г) підвищення артеріального тиску, частоти дихання, температури тіла. Ці ознаки більшою мірою схильні до коливань і можуть відображати неспецифічні реакції обстежуваного. Запах алкоголю з рота практично обов'язковий в стані алкогольного сп'яніння. Однак суб'єктивна оцінка наявності або відсутності запаху алкоголю з рота нерідко призводить до помилок. Слід диференціювати запах алкоголю із запахами інших летючих харчових, лікарських або косметичних речовин, які можуть досить нагадувати алкоголь. Крім того, нерідко запах алкоголю може виходити від одягу, просоченою спиртними напоями, від пов'язок і ран, оброблених спиртсодержащими препаратами. Тому запах алкоголю слід визначати при глибокому видиху хворого з близької відстані. Можна вдатися до стаканних пробі, яка проводиться шляхом глибокого видиху обстежуваного в чистий склянку до запотівання його стінок і подальшої негайної оцінкою проби особою, що проводить пробу. Запах алкоголю з рота при відсутності інших клінічних ознак впливу алкоголю не може служити єдиним підстава для встановлення факту вживання алкоголю, але обов'язково повинен бути відмічений в історії хвороби. Таким чином, при встановленні діагнозу алкогольного сп'яніння необхідно визначити у хворого і відобразити в карті виклику наступні моменти:
При алкогольному сп'янінні легкого ступеня 1. Неадекватне реагування, запальність, демонстративність дії, ейфорія, емоційна нестійкість, труднощі при концентрації уваги, відволікання і т.п.). 2. Посилення вегето-судинних реакцій (гіперемія шкіри, ін'єктованість склер, підвищена пітливість, тахікардія тощо). 3. Окремі порушення в руховій сфері (зміна ходи, похитування при ходьбі з швидкими поворотами, нестійкість в сенсибілізованої позі Ромберга, неточність виконання дрібних рухів і координаторні проб, горизонтальний ністагм при погляді в сторону, позитивна проба Ташена. 4. Запах алкоголю з рота.
При алкогольному сп'янінні середнього ступеня 1. Виражені зміни психічної діяльності (у поведінці переважає недоосмишленіе ситуації, загальмованість, порушення з агресивними або ауто-агресивними діями, неадекватними реакціями; ейфорія, дисфорія, порушення послідовності викладу думок, фрагментарність висловлювань і т.п.). 2. Вегетативно-судинні розлади (гіперемія або збліднення шкірних покривів, тахікардія, тахіпное, коливання артеріального тиску, пітливість, слинотеча, розширення зіниць, млява фотореакція). 3. Рухові і нервово-м'язові порушення (виражена дизартрія, нестійкість при стоянні і ходьбі, виразні порушення координації рухів, горизонтальний ністагм, зниження больової чутливості). 4. Різкий запах алкоголю з рота.
При важкому ступені алкогольного сп'яніння 1. Важкі розлади психічної діяльності (порушення орієнтування, різка загальмованість, сонливість, мала доступність контакту, нерозуміння сенсу питань, уривчасті безглузді висловлювання. 2. Виражені вегето-судинні порушення (виражена гіпотонія, скупчення слизу в порожнині рота і носоглотці, блідість шкіри і слизових, пітливість , в ряді випадків - мимовільне сечовипускання, слабка реакція зіниць на світло). 3. Важкі рухові порушення (нездатність самостійно стояти і виконувати цілеспрямовані дії, пригніченість сухожильних рефлексів, іноді - спонтанний ністагм). 4. Різкий запах алкоголю з рота. Діагностика проводиться в рамках таких станів: просте алкогольне сп'яніння (легкої, середньої, тяжкого ступеня); змінені форми алкогольного сп'яніння (експлозівний, дисфоричний, істеричний, депресивний, маніакальний, Епілептоїдний, параноїдний варіанти, сп'яніння з імпульсивними діями, сп'яніння з переважанням сомноленции); патологічне сп'яніння; алкогольна абстиненція (вегетативно-соматичні, неврологічні, психічні розлади); металкогольние психози. Алкогольне сп'яніння з глибоким сопор або комою повинно служити підставою для виклику "швидкої медичної допомоги" і последущей госпіталізацією хворого. Після постановки діагнозу та отримання згоди пацієнта лікар приступає до надання медичної допомоги керуючись нижче методикою. При лікуванні гострої алкогольної інтоксикації необхідний комплекс заходів, спрямованих, з одного боку, на припинення подальшого всмоктування алкоголю і прискорене виведення його з організму, а з іншого - на захист і підтримку систем або функцій, які страждають від дії алкоголю. Інтенсивність терапії визначається як тяжкістю гострої алкогольної інтоксикації, так і загальним станом сп'янілого. При цьому проводиться промивання шлунку з метою видалення ще не всмоктався алкоголю, і медикаментозна терапія дезінтоксикаційними засобами та антагоністами алкоголю. Дезінтоксикаційна терапія включає в себе внутрішньовенне введення розчинів 5% глюкози або 0, 9% розчину хлориду натрію - 400-800 мл з додаванням, за показаннями, аналептичні препаратів (0,5% розчину Бемегрид - до 10 мл, кордіаміну - до 4 мл), 5% розчину аскорбінової кислоти - до 10 мл, 2,5 % розчину сірчанокислої магнезії - до 10 мл або 10% розчину глюконату (хлориду) кальцію. Внутрішньом'язово вводять до 10 мл 5% розчину піридоксину (Vit B6). Використовується також внутрішньом'язове введення 5% розчину унітіолу - по 1 мл на 10 кг маси тіла або внутрішньовенне введення 30% розчину тіосульфату натрію - до 20 мл. За свідченнями, особливо за наявності супутньої соматичної патології, вводяться серцеві, гіпотензивні, сечогінні препарати, дихальні аналептики і ін кошти. Введення психотропних препаратів (нейролептиків, транквілізаторів або антидепресантів) при гострому алкогольному сп'янінні недоцільно, так як вони можуть посилювати токсичну дію алкоголю. При змінених формах алкогольного сп'яніння, при наявності вираженої тривожності, емоційної нестійкості, схильності до дисфорії або імпульсивних дій допускається внутрішньом'язове введення до 4 мл розчину реланиума (сибазону) або 2,5% розчину дроперидола - до 4 мл. При лікуванні алкогольної абстиненції лікар враховує виразність основних компонентів абстинентного синдрому (сомато-вегетативних, неврологічних і психічних порушень). Обов'язковими компонентами є вітаміно-і дезінтоксикаційна терапія. Вітамінотерапія включає в себе парентеральне введення розчинів тіаміну (Vit B1) або піридоксину гідрохлориду (Vit B6) - 5-10 мл. При вираженому треморе призначається розчин ціанкобаламін (Vit B12) - 2-4 мл. Не рекомендується одночасне введення різних вітамінів групи В з-за можливості посилення алергічних реакцій і їх несумісності в одному шприці. Аскорбінова кислота (Vit C) - до 5 мл вводиться внутрішньовенно разом з плазмозамінними розчинами. Дезінтоксикаційна терапія включає в себе вступ тіолових препаратів - 5% розчину унітіолу (1мл на 10 кг маси тіла внутрішньом'язово) або 30% розчину натрію тіосульфату (до 20 мл); гіпертонічні - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сірчанокисла магнезія (до 20 мл), 10% хлористий кальцій (до 10 мл), ізотонічні - 5% глюкоза (400 - 800 мл), 0,9% розчин хлориду натрію ( 400-800 мл) і плазмозаміщуючі - гемодез (200-400 мл) розчини. Доцільно, також, внутрішньовенне введення 20% розчину пірацетаму (до 40 мл). Ці заходи за показаннями доповнюються купіруванням сомато-вегетативних, неврологічних і психічних порушень. При підвищенні артеріального тиску внутрішньом'язово вводиться 2-4 мл розчину папаверину гідрохлориду або дибазолу; при порушенні серцевого ритму призначаються аналептики - розчин кордіаміну (2-4 мл), камфори (до 2 мл), препарати калію панангін (до 10 мл); при задишці, скруті дихання - внутрішньовенно вводиться до 10 мл 2,5% розчину еуфіліну. Зменшення диспептичних явищ досягається введенням розчину реглани (церукала - до 4 мл), а також спазмалгетіков - баралгина (до 10 мл), но-шпи (до 5 мл). Розчин баралгина поряд з 50% розчином аналгіна показаний, також, для зменшення вираженості головних болів. При лихоманці, пітливості вводиться розчин нікотинової кислоти (Vit PP - до 2 мл) або 10% розчин хлористого кальцію - до 10 мл. Психотропні засоби застосовуються для купірування афективних , психопатоподібних і неврозоподібних порушень. Реланіум (дізепам, седуксен, сибазон) вводиться внутрішньом'язово, або в кінці внутрішньовенної інфузії розчинів внутрішньовенно в дозі до 4 мл при абстинентних станах з тривогою, дратівливістю, розладами сну, вегетативними порушеннями. нітразепам (еуноктін, радедорм - до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (до 600 мг) даються перорально, при цьому необхідно враховувати, що нітразепам і феназепам краще використовувати для нормалізації сну, а грандаксин для купірування вегетативних розладів. При виражених афективних розладах (дратівливості, схильності до дисфорії, спалахів гніву) застосовуються нейролептики з снотворно-седативну дію (дроперидол 0,25% - 2-4 мл). При рудиментарних зорових чи слухових галюцинацій, параноидной налаштованості в структурі абстиненції внутрішньом'язово вводиться 2-3 мл 0,5% розчину галоперидолу в поєднанні з реланіум для зменшення неврологічних побічних ефектів. При вираженому руховому неспокої застосовується дроперидол по 2-4 мл 0,25% розчину внутрішньом'язово або натрію оксибутират по 5-10 мл 20% розчину внутрішньовенно. Нейролептики з групи фенотіазинів (аміназин, тизерцин) і трехцікліческіе антидепресанти (амітриптилін) протипоказані. Лікувальні заходи проводяться до появи ознак виразного поліпшення стану пацієнта (редукції сомато-вегетативних, неврологічних, психічних порушень, нормалізації сну) під постійним контролем функції серцево-судинної або дихальної системи.