Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему: «Аритмії»
Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза 2008
План
Введення
1. Пароксизмальна тахікардія
2. Пароксизмальна миготлива аритмія
3. Екстрасистолія
4. Тріпотіння і фібриляція шлуночків
5. Синдром Адамса-Стокса-Морганьї
6. Синдром слабкості синусового вузла
7. Госпіталізація при аритміях серця
Література
ВСТУП
Порушення серцевого ритму і провідності, що є часом одним з провідних симптомів ряду захворювань, нерідко вимагають надання невідкладної допомоги. При вирішенні питань діагностики та лікування слід, перш за все, визначити захворювання, що лежить в основі розвитку аритмій (інфаркт міокарда, міокардит, кардіосклероз тощо), що дозволить обрати правильну тактику ведення хворого. Характер порушення серцевого рима з точністю можна визначити тільки при електрокардіографічної дослідженні.
Серед численних видів аритмій серця екстреної допомоги найчастіше вимагають напади пароксизмальної тахікардії, мерехтіння і тріпотіння передсердь, напади Адама-Стокса-Морганьї, а також деякі форми шлуночкової екстрасистолії та синдрому слабкості синусового вузла.
1. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Цим терміном позначають напади різкого почастішання серцевих скорочень, частота яких може складати 130-250 за 1 хвилину. Ритм серця при цьому зазвичай правильний. Хворий при нападі, як правило, відчуває серцебиття, іноді слабкість, почуття сорому або біль за грудиною, задишку, страх. Можуть відзначатися блідість шкірних покривів, ціаноз губ, пульсація вен на шиї, зниження артеріального тиску, поліурія. Існують дві основні форми пароксизмальної тахікардії - надшлуночкова і шлуночкова.
Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія. Діагноз. Це порушення ритму легко діагностується в тих випадках, коли при частому правильному ритмі серця форма шлуночкових комплексів на ЕКГ мало відрізняється від такої при нормальному ритмі у даного хворого Зубець Р, як правило, нашаровується на елементи шлуночкового комплексу і тому трудноразлічім. Слід мати на увазі можливість так званої аберрантной надшлуночкової тахікардії, коли комплекс QRS на ЕКГ розширений і деформований внаслідок порушення внутрішньошлуночкової провідності або аномального проведення імпульсу. Такий вид надшлуночкової тахікардії вимагає диференціальної діатностікі з шлуночкової формою. Диференціальної діагностики сприяє виявлення зубця Р, для чого може бути використана реєстрація ЕКГ в стравохідного відведення. При надшлуночкової терапії зубець Р майже завжди пов'язаний з комплексом QRS, а при шлуночкової тахікардії такий зв'язок, як правило, відсутня.
Є різновиди пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (синусова-передсердна, передсердна, атріовентрикулярна і деякі інші), які мають свої клінічні та електрокардіографічні особливості, проте їх відмінність не завжди можливо за стандартною ЕКГ.
Невідкладна допомога. Надання допомоги при нападах надшлуночкової тахікардії слід починати зі спроб, рефлекторного впливу на блукаючий нерв. Найбільш ефективним способом такого впливу є натуживание хворого на висоті глибокого вдиху. Можливо також вплив на синокаротидной зону. Масаж каротидного синуса проводять при положенні хворого лежачи на спині, притискаючи праву сонну артерію. Менш дієво натиснення на очні яблука.
За відсутності ефекту від застосування механічних прийомів використовують лікарські засоби, найбільш ефективний верапаміл (изоптин, фіноптін), який вводиться внутрішньовенно струйно в кількості 4 мл 0,25% розчину (10 мг). Досить високою ефективністю також володіє аденозинтрифосфат (АТФ), який вводять внутрішньовенно струминно (повільно) у кількості 10 мл 10% розчину с10мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію. Цей препарат може знижувати артеріальний тиск, тому при нападах тахікардії, що супроводжуються артеріальною гіпотонією, краще застосовувати новокаїнамід у вказаній дозі в поєднанні з 0,3 мл 1% розчину мезатону.
Напади наджелудочовой тахікардії можна купірувати і за допомогою інших препаратів, що вводяться внутрішньовенно струйно, аміодарону (кордарона) - 6 мл 5% розчину (300 мг), аймаліну (гілурітмала) - 4 мл 2,5% розчину (100 мг), пропранололу (індерал , обзидана) - 5 мл 0,1% розчину (5 мг), дизопіраміду (рітмілен, рітмодана) - 10 мл 1% розчину (100 мг), дигоксину - 2 мл 0,025% розчину (0,5 мг). Всі препарати необхідно використовувати з урахуванням протипоказань і можливих побічних дій.
При неефективності лікарської терапії для купірування нападу можна використовувати електроімпульсну терапію (кардіоверсії), а також електричну стимуляцію серця з допомогою стравохідного або ендокардіальний електрода.
Деякі різновиди надшлуночкової тахікардії мають особливості при виборі тактики лікування. Так, при тахікардіях, пов'язаних з дигіталісної інтоксикацією, застосування серцевих глікозидів категорично протипоказано. При ектопічної передсердної тахікардії, яка нерідко виявляється "залповими" груповими ектопічні комплексами, як правило, неефективні прийоми стимуляції блукаючого нерва АТФ і кардіоверсія.
При пароксизмальної тахікардії у хворих з анамнестично встановленим синдромом передчасного збудження шлуночків (або при підозрі на його наявність) ризиковано застосовувати серцеві глікозиди і верапаміл через небезпеку почастішання ритму.
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія. Діагноз. Це порушення ритму характеризується значним (зазвичай більше 0,14 секунд) розширенням і деформацією комплексу QRS на ЕКГ. Форма шлуночкових комплексів завжди різко відрізняється від такої при синусовому ритмі. Ритм шлунків під час нападу може бути злегка неправильним (але різниця інтервалів RR зазвичай не перевищує 0,03 секунд). Іноді напади перериваються одним або декількома комплексами синусового походження, що характерно для так званої ексрасистолічною, або залпової, тахікардії. Для шлуночкової тахікардії характерна атріовентрикулярна дисоціація, тобто відсутність зв'язку між зубцями Р і комплексами QRS. Ця ознака допомагає відрізнити шлуночкову тахікардію від аберрантной надшлуночкової. Тому в сумнівних випадках доцільна реєстрація стравохідного відведення ЕКГ для виявлення зубця Р.
Існують особливі варіанти пароксизмальної шлуночкової тахікардії, характеризуються поліморфними шлуночковими комплексами на ЕКГ. Така картина спостерігається при політопна шлуночкової тахікардії, зокрема при двобічної тахікардії, при якій відбувається чергування шлуночкових комплексів з різним напрямком головних зубців. Ця тахікардія вельми характерна для дигіталісної інтоксикації. При множинних ектопічних осередках, що збуджують шлуночки в частому, безладному ритмі, виникає хаотична шлуночкова тахікардія, яка часто передує фібриляції шлуночків. Для хворих з синдромом подовженого інтервалу Q-Т характерна двобічної-веретеноподібна шлуночкова тахікардія, або "пірует".
Невідкладна допомога. Початковим засобом вибору для купірування пароксизмальної шлуночкової тахікардії є лідокаїн, який вводять внутрішньовенно струминно - 6-8 мл 2% розчину (120-180 мг). Цьому препарату слід віддати перевагу, оскільки він володіє малою токсичністю. Ефективний і ряд інших препаратів, що вводяться внутрішньовенно (повільно), зокрема етмозін - 4 мл 2,5% розчину (100 мг), етацизін - 2 мл 2,5% розчину (50 мг), мексітіл - 10 мл 2,5% розчину (250 мг), новокаїнамід, аймалін (гілурітмал), дизопірамід, аміодарон у дозах, зазначених вище.
При неефективності медикаментозної терапії, а також при виникненні колапсу, шоку, серцевої астми або набряку легенів слід застосувати електричну кардіоверсії. При нападах шлуночкової тахікардії не слід використовувати прийоми подразнення блукаючого нерва, застосовувати верапаміл, пропранолол, АТФ і серцеві глікозиди зважаючи на їх малу ефективність.
При шлуночковій тахікардії у хворих синдромом подовженого інтервалу Q-Т на ЕКГ, зокрема при нападах типу "пірует", з лікарських засобів можна використовувати лідокаїн, мексітіл. Препарати, що подовжують цей інтервал (новокаїнамід, хінідин, рітмілен), протипоказані. Якщо інтервал Q-Т нормальний, всі ці препарати можна застосовувати.
2. Пароксизмальна миготлива аритмія
При нападах миготливої аритмії хворі, як правило, скаржаться на відчуття серцебиття і "перебоїв", нерідко відчувають задишку, біль у серці. Оо'ектівно можуть спостерігатися блідість шкірних покривів, ціаноз губ. Ці явища більш виражені при тахістоліческой формі миготливої аритмії.
При пароксизмах мерехтіння передсердь ритм серця неправильний, нерідко відзначається дефіцит пульсу. Виділяють дві форми миготливої аритмії - мерехтіння і тріпотіння передсердь.
Мерехтіння (фібриляція) передсердь. Діагноз. Для мерехтіння передсердь характерна відсутність регулярного зубця Р і наявність дрібних або великих хвиль F на ЕКГ, а також неправильний, безладний ритм шлуночків, що проявляється неоднаковими інтервалами RR на ЕКГ. Комплекси QRS зазвичай зберігають ту ж форму, що при суносовом ритмі, але можуть бути і аберрантним внаслідок порушення внутрішньошлуночкової провідності або аномального проведення імпульсу при синдромі WRW.
Невідкладна допомога. При нападах мерехтіння передсердь, що супроводжуються різкою тахікардією, помірно вираженими порушеннями гемодинаміки і погано переносите пацієнтом за суб'єктивними відчуттями, слід спробувати купірувати напад за допомогою внутрішньовенного введення медикаментозних засобів: аймаліну (гілурітмала), який вводять внутрішньовенно повільно в дозі до 100 мг, і новокаїнаміду, застосовуваного аналогічно в дозі до 1 грам. Напад іноді вдається лікувати за допомогою внутрішньовенного струминного введення рітмілен в дозі 100-150 мг.
При наявності виражених порушень гемодинаміки, зокрема при набряку легенів, різкому зниженні артеріального тиску застосування цих засобів ризиковано через небезпеку погіршення зазначених явищ. У таких випадках може бути виправдане термінове застосування електроімпульсної терапії, але можливо ілеченіе, спрямоване на уражень частоти шлуночкового ритму, зокрема внутрішньовенне введення дигоксину в дозі 0,5 мг струйно. Для порідшування ритму шлуночків можна використовувати також верапаміл (изоптин, фіноптін) у дозі 5-10 мг внутрішньовенно струминно (протипоказано при артеріальній гіпотонії). Зменшення тахікардії, як правило, супроводжується поліпшенням стану хворого.
Недоцільно намагатися лікувати на догоспітальному етапі тривалі пароксизми миготливої аритмії, що тривають кілька діб. У таких випадках пацієнта слід госпіталізувати.
Напади мерехтіння передсердь з невисокою частотою шлуночкового ритму нерідко не вимагають активної тактики і можуть бути куповані прийомом ліків всередину, зокрема пропранололу в дозі 20-40 мг або (і) хінідину в дозі 0,2 - 0,4 грам .
Пароксизми миготливої аритмії у хворих з синдромами передчасного збудження шлуночків мають особливості перебігу та невідкладної терапії. При значному частішанні шлуночкового ритму (більше 200 в 1 хв) показана термінова електроімпульсна терапія, так як ця аритмія може трансформуватися у фібриляцію шлуночків. З медикаментозних засобів показано застосування аймаліну, кордарона, новокаїнаміду, рітмілен, лідокаїну внутрішньовенно струною в дозах, зазначених вище. Вважається протипоказаним застосування серцевих глікозидів та верапамілу через небезпеку почастішання шлуночкового ритму.
Тріпотіння передсердь. Діагноз. Ця аритмія характеризується наявністю частого (зазвичай більше 250 в 1 хвилину) регулярного ритму передсердь. На ЕКГ виявляються ритмічні пилкоподібні хвилі F, що мають постійну форму, тривалість більше 0,1 с, ізоелектричної інтервал між ними частіше відсутня. Шлуночкові комплекси метуть виникати ритмічно, слідуючи за кожної другої, третьої або четвертої передсердної хвилею. У таких випадках говорять про правильній формі тріпотіння передсердь. Іноді буває тріпотіння передсердь з співвідношенням передсердного і шлуночкового ритмів 1:1. При цьому має місце різка тахікардія, зазвичай більше 250 в 1 хвилину.
Форму тріпотіння передсердь, що характеризується нерегулярним ритмом шлуночків, називають неправильною. При фізікальноьм обстеженні хворого цю форму аритмії важко відрізнити від мерехтіння передсердь, але іноді при неправильній формі тріпотіння може мати місце Аллоритмия, наприклад бігемінальний ритм.
При тріпотіння передсердь, так само як при мерехтінні і надшлуночкової тахікардії, можлива аберація шлуночкових комплексів. У таких випадках правильну форму тріпотіння передсердь доводиться відрізняти від пароксизмальної шлуночкової тахікардії. Вирішальне значення для диференціальної діагностики має виявлення на ЕКГ хвиль f, пов'язаних з шлуночковими комплексами. Іноді для цього пріходался реєструвати стравоходу відведення ЕКГ.
Невідкладна допомога. При вирішенні питання про тактику надання допомоги слід мати на увазі, що тріпотіння передсердь зазвичай викликає менші порушення гемодинаміки в порівнянні з мерехтінням передсердь при однаковій частоті шлуночкового ритму. Тріпотіння передсердь навіть при значній частоті скорочень шлуночків (120-150 за 1 хвилину) нерідко не відчувається пацієнтом. У таких випадках екстреної допомоги не потрібно і терапія повинна бути плановою. При нападі тріпотіння передсердь, що супроводжується гемодинамічними порушеннями і викликає тяжкі для хворого відчуття, застосовують засоби, урежаются частоту ритму скорочень шлуночків, зокрема верапаміл у дозі до 10 мг або пропранолол в дозі 5-10 мг внутрішньовенно струйно повільно. Ці препарати не застосовують, якщо є ознаки гострої серцевої недостатності або артеріальна гіпотонія.
У таких випадках краще використовувати дигоксин у дозі 0,5 мг внутрішньовенно. Пропранолол або верапаміл можна застосовувати в комбінації з дигоксином. Іноді після застосування цих препаратів напад аритмії купірується, однак, нерідко пароксизми тріпотіння передсердь затягуються на кілька діб. Аймалін, новокаїнамід і рітмілен при пароксизмах тріпотіння передсердь значно менш ефективні, ніж при мерехтінні. До того ж є ризик пародоксальное почастішання ритму шлуночків внаслідок урежения ритму передсердь і розвитку тріпотіння 1:1 під дією цих коштів, тому їх використовувати при даній аритмії не слід. Іноді купірувати напад тріпотіння передсердь вдається тільки за допомогою електроімпульсної терапії.
3. ЕКСТРАСИСТОЛІЄЮ
Екстрасистолами називають передчасне збудження серця або його відділів під впливом позачергового імпульca. Хворі, що мають це порушення ритму, нерідко не пред'являють ніяких скарг, але іноді відчувають "перебої", "завмирання серця" і інші неприємні відчуття. При аускультації серця виявляються передчасні скорочення, супроводжувані паузами (не завжди). Іноді відзначається дефіцит пульсу.
У залежності від локалізації ектопічного вогнища розрізняють надшлуночкові і шлуночкові екстрасистоли. Невідкладна допомога потрібна лише при окремих видах шлуночкових екстрасистол у хворих гострими формами ішемічної хвороби серця.
Діагноз. Шлуночкові екстрасистоли характеризуються наявністю на ЕКГ передчасних розширених і деформованих комплексів QRS, перед якими відсутні передчасні зубці Р і ширина їх, як правило, перевищує 0,12 с. Важливо розпізнавання політопні, групових і ранніх шлуночкових екстрасистол. Політопні шлуночкові екстрасистоли характеризуються полиморфность ектопічних комплексів і неоднаковим інтервалом зчеплення (відстанню між екстрасистолічна і попереднім йому черговим комплексом). Групові (тобто такі поспіль один за одним) екстрасистоли можуть бути парними (коли групи складаються з двох екстрасистол) і залповими (групи складаються з трьох і більше екстрасистол).
Ранні шлуночкові екстрасистоли характеризуються тим, що ексрасистолічною зубець R нашаровується на зубець Т попереднього чергового циклу (так звані екстрасистоли "R на Т").
Невідкладна допомога. Термінове усунення аритмії необхідно хворим з гострою коронарною недостатністю та інфарктом міокарда при наявності частих (більше 5 за 1 хвилину), політопні, групових і ранніх шлуночкових екстрасистол. Для швидкого усунення шлуночкової екстрасистолії препаратом вибору є лідокаїн. Початкову дозу - 4-6 мл 2% розчину (80-120 мг) вводять внутрішньовенно струминно, а потім проводять краплинну тривалу інфузію в кількості 80240 мг / год для підтримки отриманого ефекту. Швидкість введення підбирають таким чином, щоб вводити мінімальну дозу препарату, при якій аритмія не рецидивує. За відсутності ефекту від струминного введення лідокаїну можна ввести внутрішньовенно струйно етмозін (100 мг), етацизін (50 мг), мексітіл (250 мг), новокаїнамід (750 мг), аймалін (50 мг) або дизопірамід (100 мг). На додаток до цієї терапії доцільно внутрішньовенне крапельне введення калій-інсулін-глюкозовой суміші.
4. Тріпотіння і фибрилляция ЖЕЛУДОЧКОВ
Тріпотіння і мерехтіння шлуночків відносяться до аритмій, що викликає припинення ефективної гемодинаміки, тобто зупинку кровообігу. Дані порушення ритму є найчастішою причиною раптової смерті при захворюваннях серця (так звана аритмическая смерть). При виникненні цих аритмій хворий раптово втрачає свідомість, відзначаються різка блідість або виражений ціаноз, дихання агонального типу, відсутність пульсу на сонних артеріях, розширення зіниць.
Тріпотіння шлуночків характеризується дуже частотою ритмічною, але неефективною діяльністю міокарда шлуночків. Частота шлуночкового ритму при цьому, як правило, перевищує 250 і може бути більше 300 в 1 хвилину.
Діагноз. На ЕКГ виявляється пилкоподібна, ундулююча крива з ритмічними або злегка аритмічним хвилями, майже однакової ширини і амплітуди, де не можна розрізнити елементи шлуночкового комплексу і відсутні ізоелектрична інтервали. Останньому ознакою надають значення при диференціальній діагностиці даної аритмії з пароксизмальною шлуночковою тахікардією і надшлуночкових аритмій з аберрантним комплексами QRS, однак і за цих аритміях іноді також не виявляється ізоелектричної інтервал у деяких відведеннях. Більш важливе значення для відмінності цих аритмій має частота ритму, однак іноді при тріпотінні шлуночків вона може бути нижче 200 в 1 хв. Дані аритмії відрізняють не тільки по ЕКГ, але і за клінічними проявами: при тріпотінні шлуночків завжди настає зупинка кровообігу, а при пароксизмальній тахікардії це буває дуже рідко.
Фібриляція шлуночків. Мерехтінням шлуночків називаються безладні некоордініроваіние скорочення волокон шлуночкового міокарда.
Діагноз. На ЕКГ шлуночкові комплекси відсутні, замість них є хвилі різної форми і амплітуди, частота яких може перевищувати 400 в 1 хв. У залежності від амплітуди цих хвиль розрізняють крупно - і мелковолновую фібриляцію. При крупноволновой фібриляції амплітуда хвиль перевищує 5 мм , При мелковолновой фібриляції - не досягає цієї величини.
Невідкладна допомога. У частині випадків тріпотіння або фібриляцію шлуночків вдається усунути за допомогою удару кулаком по грудній клітці в область серця. Якщо серцева діяльність не відновилася, негайно починають непрямий масаж серця і штучну вентиляцію Лепсе. Одночасно готують проведення електричної дефібриляції, яку слід зробити якомога швидше, контролюючи серцеву діяльність по екрану кардіоскопом або по ЕКГ. Подальша тактика залежить від стану електричної активності серця.
5. СИНДРОМ Адамса-Стокса-Морганьї
Цей синдром обумовлений припиненням або різким урежением ефективної скорочувальної діяльності серця. Він проявляється нападами втрати свідомості, що супроводжуються різкою бледностио, іноді зупинкою дихання, корчі. Напади тривають від кількох секунд до кількох хвилин і проходять самостійно або після відповідних лікувальних заходів, але іноді закінчуються летально.
Синдром АдамсаСтокса-Морганьї найчастіше спостерігається у хворих з атріовентрикулярною блокадою П-III ступеня, але іноді буває і при сіцдромах слабкості синусового вузла, передчасного збудження шлуночків, пароксизмальної тахікардії, нападах миготливої тахіаритмії.
Діагноз. Механізмом синдрому Адамса-Стокса-Морганьї частіше є асистолія шлуночків при збереженні активності передсердь у хворих з атріовентрикулярною блокадою.
Нерідко у цих хворих під час нападу виникає тріпотіння або фібриляція шлуночків. Зрідка механізмом зупинки кровообігу служать гемодинамічно неефективні напади пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії.
Невідкладна допомога. При розвитку нападу Адамса-Стокса-Морганьї необхідне проведення реагшмаціонних заходів, як і при будь-якій зупинці кровообігу. При цьому сіцдроме у хворих з атріовентрикулярною блокадою рідко виникає необхідність у проведенні реанімації в повному обсязі, так як серцева діяльність найчастіше відновлюється після непрямого масажу серця. При гемодинамічно неефективних тахиарітміях необхідна екстрена електроімпульсна терапія.
Наявність синдрому Адамса-Стокса-Морганьї у хворих з атріовентрикулярною блокадою або з синдромом слабкості синусового вузла служить показанням до застосування електростимуляції серця, яку при наявності відповідної апаратури можна починати навіть на догоспітальному етапі (зокрема, можна використовувати стимуляцію за допомогою стравохідного електрода). З медикаментозних засобів у таких випадках вводять атропін у кількості 1 мл 0,1% розчину внутрішньовенно або підшкірно. Застосовують також ізадрин (ізупрел) у вигляді 0,02% розчину 12 мл внутрішньовенно крапельно під контролем кардіоскопом. Менш ефективним є застосування цього препарату у вигляді таблеток (еуспірана) у дозі 5 мг сублінгвально.
6. Синдром слабкості синусового вузла
Цей синдром пов'язаний з ослабленням функції синусового вузла як водія ритму внаслідок його поразки будь-яким патологічним процесом. Хворі, у яких виявляється цей синдром, можуть скаржитися на слабкість, запаморочення, серцебиття і "перебої" в серці. Рідше відзначаються напади втрати свідомості (синдром Адамса-Стокса-Морганьї).
Діагноз. Основними проявами синдрому слабкості синусового вузла є стійка синусова брадикардія або синоаурикулярна блокада, що поєднуються з ектопічні аритміями. Для синдрому слабкості синусового вузла характерні тривалі паузи після екстрасистол (постекстрасістоліческая депресія ритму), міграція водія ритму, синусова аритмія. З ектопічних аритмій при даному синдромі частіше спостерігаються передсердна та шлуночкова екстрасистолія, надшлуночкова пароксизмальна тахікардія, напади мерехтіння і тріпотіння передсердь, що змінюються з часом стійкою миготливої аритмії, яка нерідко має брадисистолическую форму. При наявності стійкої синусової брадикардії і нападів пароксизмальної тахікардії або миготливої тахіаритмії говорять про синдром переміжної брадикардії і тахікардії. Найбільш небезпечне прояв синдрому слабкості синусового вузла - напади асистолії серця, що виникають внаслідок зупинки синусового вузла та інших джерел ритму. Ці напади можуть розвиватися після припинення атак миготливої аритмії або пароксизмальної тахікардії.
Невідкладна допомога. Необхідність надання невідкладної допомоги у хворих з синдромом слабкості синусового вузла виникає при наявності синдрому Адамса-Стокса-Морганьї, а також при нападах пароксизмальної тахікардії та миготливої тахіаритмії. Особливість надання невідкладної допомоги при пароксизмах тахікардії у таких хворих полягає в тому, що їм не слід застосовувати препарати, що надають виражену пригнічуючу дію на синусовий вузол, зокрема аміодарон, пропранолол, верапаміл, особливо внутрішньовенно. Інші антиаритмічні засоби, що використовуються для купірування атак, слід вводити з обережністю, в невеликих дозах, повільно, у великому розведенні, під контролем ЕКГ. При наявності у хворого в анамнезі епізодів асистолії серця хворого з приступом тахікардії безпечніше госпіталізувати, не роблячи спроб купірувати напад в домашніх умовах. У таких хворих засобом вибору для купірування нападів тахікардії може бути електрична стимуляція серця.
7. ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ При аритміях серця
Хворих з нападами пароксизмальної тахікардії та миготливої аритмії слід госпіталізувати у разі відсутності ефекту від невідкладної терапії, а також при наявності ознак гострої лівошлуночкової недостатності, погіршення мозкового кровообігу, артеріальної гіпотонії, ангінозного синдрому.
При підозрі на розвиток інфаркту міокарда потрібно госпіталізувати хворих з будь-яким гостро виникли порушенням ритму і провідності.
При нападі Адамса-Стокса-Морганьї (зупинка кровообігу) хворого необхідно госпіталізувати після усунення нападу (відновлення серцевої діяльності). За відсутності ефекту від реанімаційних заходів на місці хворого транспортують у стаціонар, безперервно проводячи по дорозі непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легень.
Хворі з хронічними аритміями, що не викликають гострого погіршення стану, а також пацієнти з островознікшей надшлуночкової і шлуночкової екстрасистолії при відсутності явищ гострої коронарної недостатності не підлягають екстреної госпіталізації. Хворих з політопною, груповими і ранніми шлуночковими екстрасистолами слід направляти на амбулаторне обстеження.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему: «Аритмії»
Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза 2008
План
Введення
1. Пароксизмальна тахікардія
2. Пароксизмальна миготлива аритмія
3. Екстрасистолія
4. Тріпотіння і фібриляція шлуночків
5. Синдром Адамса-Стокса-Морганьї
6. Синдром слабкості синусового вузла
7. Госпіталізація при аритміях серця
Література
ВСТУП
Порушення серцевого ритму і провідності, що є часом одним з провідних симптомів ряду захворювань, нерідко вимагають надання невідкладної допомоги. При вирішенні питань діагностики та лікування слід, перш за все, визначити захворювання, що лежить в основі розвитку аритмій (інфаркт міокарда, міокардит, кардіосклероз тощо), що дозволить обрати правильну тактику ведення хворого. Характер порушення серцевого рима з точністю можна визначити тільки при електрокардіографічної дослідженні.
Серед численних видів аритмій серця екстреної допомоги найчастіше вимагають напади пароксизмальної тахікардії, мерехтіння і тріпотіння передсердь, напади Адама-Стокса-Морганьї, а також деякі форми шлуночкової екстрасистолії та синдрому слабкості синусового вузла.
1. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Цим терміном позначають напади різкого почастішання серцевих скорочень, частота яких може складати 130-250 за 1 хвилину. Ритм серця при цьому зазвичай правильний. Хворий при нападі, як правило, відчуває серцебиття, іноді слабкість, почуття сорому або біль за грудиною, задишку, страх. Можуть відзначатися блідість шкірних покривів, ціаноз губ, пульсація вен на шиї, зниження артеріального тиску, поліурія. Існують дві основні форми пароксизмальної тахікардії - надшлуночкова і шлуночкова.
Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія. Діагноз. Це порушення ритму легко діагностується в тих випадках, коли при частому правильному ритмі серця форма шлуночкових комплексів на ЕКГ мало відрізняється від такої при нормальному ритмі у даного хворого Зубець Р, як правило, нашаровується на елементи шлуночкового комплексу і тому трудноразлічім. Слід мати на увазі можливість так званої аберрантной надшлуночкової тахікардії, коли комплекс QRS на ЕКГ розширений і деформований внаслідок порушення внутрішньошлуночкової провідності або аномального проведення імпульсу. Такий вид надшлуночкової тахікардії вимагає диференціальної діатностікі з шлуночкової формою. Диференціальної діагностики сприяє виявлення зубця Р, для чого може бути використана реєстрація ЕКГ в стравохідного відведення. При надшлуночкової терапії зубець Р майже завжди пов'язаний з комплексом QRS, а при шлуночкової тахікардії такий зв'язок, як правило, відсутня.
Є різновиди пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (синусова-передсердна, передсердна, атріовентрикулярна і деякі інші), які мають свої клінічні та електрокардіографічні особливості, проте їх відмінність не завжди можливо за стандартною ЕКГ.
Невідкладна допомога. Надання допомоги при нападах надшлуночкової тахікардії слід починати зі спроб, рефлекторного впливу на блукаючий нерв. Найбільш ефективним способом такого впливу є натуживание хворого на висоті глибокого вдиху. Можливо також вплив на синокаротидной зону. Масаж каротидного синуса проводять при положенні хворого лежачи на спині, притискаючи праву сонну артерію. Менш дієво натиснення на очні яблука.
За відсутності ефекту від застосування механічних прийомів використовують лікарські засоби, найбільш ефективний верапаміл (изоптин, фіноптін), який вводиться внутрішньовенно струйно в кількості 4 мл 0,25% розчину (10 мг). Досить високою ефективністю також володіє аденозинтрифосфат (АТФ), який вводять внутрішньовенно струминно (повільно) у кількості 10 мл 10% розчину с10мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію. Цей препарат може знижувати артеріальний тиск, тому при нападах тахікардії, що супроводжуються артеріальною гіпотонією, краще застосовувати новокаїнамід у вказаній дозі в поєднанні з 0,3 мл 1% розчину мезатону.
Напади наджелудочовой тахікардії можна купірувати і за допомогою інших препаратів, що вводяться внутрішньовенно струйно, аміодарону (кордарона) - 6 мл 5% розчину (300 мг), аймаліну (гілурітмала) - 4 мл 2,5% розчину (100 мг), пропранололу (індерал , обзидана) - 5 мл 0,1% розчину (5 мг), дизопіраміду (рітмілен, рітмодана) - 10 мл 1% розчину (100 мг), дигоксину - 2 мл 0,025% розчину (0,5 мг). Всі препарати необхідно використовувати з урахуванням протипоказань і можливих побічних дій.
При неефективності лікарської терапії для купірування нападу можна використовувати електроімпульсну терапію (кардіоверсії), а також електричну стимуляцію серця з допомогою стравохідного або ендокардіальний електрода.
Деякі різновиди надшлуночкової тахікардії мають особливості при виборі тактики лікування. Так, при тахікардіях, пов'язаних з дигіталісної інтоксикацією, застосування серцевих глікозидів категорично протипоказано. При ектопічної передсердної тахікардії, яка нерідко виявляється "залповими" груповими ектопічні комплексами, як правило, неефективні прийоми стимуляції блукаючого нерва АТФ і кардіоверсія.
При пароксизмальної тахікардії у хворих з анамнестично встановленим синдромом передчасного збудження шлуночків (або при підозрі на його наявність) ризиковано застосовувати серцеві глікозиди і верапаміл через небезпеку почастішання ритму.
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія. Діагноз. Це порушення ритму характеризується значним (зазвичай більше 0,14 секунд) розширенням і деформацією комплексу QRS на ЕКГ. Форма шлуночкових комплексів завжди різко відрізняється від такої при синусовому ритмі. Ритм шлунків під час нападу може бути злегка неправильним (але різниця інтервалів RR зазвичай не перевищує 0,03 секунд). Іноді напади перериваються одним або декількома комплексами синусового походження, що характерно для так званої ексрасистолічною, або залпової, тахікардії. Для шлуночкової тахікардії характерна атріовентрикулярна дисоціація, тобто відсутність зв'язку між зубцями Р і комплексами QRS. Ця ознака допомагає відрізнити шлуночкову тахікардію від аберрантной надшлуночкової. Тому в сумнівних випадках доцільна реєстрація стравохідного відведення ЕКГ для виявлення зубця Р.
Існують особливі варіанти пароксизмальної шлуночкової тахікардії, характеризуються поліморфними шлуночковими комплексами на ЕКГ. Така картина спостерігається при політопна шлуночкової тахікардії, зокрема при двобічної тахікардії, при якій відбувається чергування шлуночкових комплексів з різним напрямком головних зубців. Ця тахікардія вельми характерна для дигіталісної інтоксикації. При множинних ектопічних осередках, що збуджують шлуночки в частому, безладному ритмі, виникає хаотична шлуночкова тахікардія, яка часто передує фібриляції шлуночків. Для хворих з синдромом подовженого інтервалу Q-Т характерна двобічної-веретеноподібна шлуночкова тахікардія, або "пірует".
Невідкладна допомога. Початковим засобом вибору для купірування пароксизмальної шлуночкової тахікардії є лідокаїн, який вводять внутрішньовенно струминно - 6-8 мл 2% розчину (120-180 мг). Цьому препарату слід віддати перевагу, оскільки він володіє малою токсичністю. Ефективний і ряд інших препаратів, що вводяться внутрішньовенно (повільно), зокрема етмозін - 4 мл 2,5% розчину (100 мг), етацизін - 2 мл 2,5% розчину (50 мг), мексітіл - 10 мл 2,5% розчину (250 мг), новокаїнамід, аймалін (гілурітмал), дизопірамід, аміодарон у дозах, зазначених вище.
При неефективності медикаментозної терапії, а також при виникненні колапсу, шоку, серцевої астми або набряку легенів слід застосувати електричну кардіоверсії. При нападах шлуночкової тахікардії не слід використовувати прийоми подразнення блукаючого нерва, застосовувати верапаміл, пропранолол, АТФ і серцеві глікозиди зважаючи на їх малу ефективність.
При шлуночковій тахікардії у хворих синдромом подовженого інтервалу Q-Т на ЕКГ, зокрема при нападах типу "пірует", з лікарських засобів можна використовувати лідокаїн, мексітіл. Препарати, що подовжують цей інтервал (новокаїнамід, хінідин, рітмілен), протипоказані. Якщо інтервал Q-Т нормальний, всі ці препарати можна застосовувати.
2. Пароксизмальна миготлива аритмія
При нападах миготливої аритмії хворі, як правило, скаржаться на відчуття серцебиття і "перебоїв", нерідко відчувають задишку, біль у серці. Оо'ектівно можуть спостерігатися блідість шкірних покривів, ціаноз губ. Ці явища більш виражені при тахістоліческой формі миготливої аритмії.
При пароксизмах мерехтіння передсердь ритм серця неправильний, нерідко відзначається дефіцит пульсу. Виділяють дві форми миготливої аритмії - мерехтіння і тріпотіння передсердь.
Мерехтіння (фібриляція) передсердь. Діагноз. Для мерехтіння передсердь характерна відсутність регулярного зубця Р і наявність дрібних або великих хвиль F на ЕКГ, а також неправильний, безладний ритм шлуночків, що проявляється неоднаковими інтервалами RR на ЕКГ. Комплекси QRS зазвичай зберігають ту ж форму, що при суносовом ритмі, але можуть бути і аберрантним внаслідок порушення внутрішньошлуночкової провідності або аномального проведення імпульсу при синдромі WRW.
Невідкладна допомога. При нападах мерехтіння передсердь, що супроводжуються різкою тахікардією, помірно вираженими порушеннями гемодинаміки і погано переносите пацієнтом за суб'єктивними відчуттями, слід спробувати купірувати напад за допомогою внутрішньовенного введення медикаментозних засобів: аймаліну (гілурітмала), який вводять внутрішньовенно повільно в дозі до 100 мг, і новокаїнаміду, застосовуваного аналогічно в дозі до 1 грам. Напад іноді вдається лікувати за допомогою внутрішньовенного струминного введення рітмілен в дозі 100-150 мг.
При наявності виражених порушень гемодинаміки, зокрема при набряку легенів, різкому зниженні артеріального тиску застосування цих засобів ризиковано через небезпеку погіршення зазначених явищ. У таких випадках може бути виправдане термінове застосування електроімпульсної терапії, але можливо ілеченіе, спрямоване на уражень частоти шлуночкового ритму, зокрема внутрішньовенне введення дигоксину в дозі 0,5 мг струйно. Для порідшування ритму шлуночків можна використовувати також верапаміл (изоптин, фіноптін) у дозі 5-10 мг внутрішньовенно струминно (протипоказано при артеріальній гіпотонії). Зменшення тахікардії, як правило, супроводжується поліпшенням стану хворого.
Недоцільно намагатися лікувати на догоспітальному етапі тривалі пароксизми миготливої аритмії, що тривають кілька діб. У таких випадках пацієнта слід госпіталізувати.
Напади мерехтіння передсердь з невисокою частотою шлуночкового ритму нерідко не вимагають активної тактики і можуть бути куповані прийомом ліків всередину, зокрема пропранололу в дозі 20-40 мг або (і) хінідину в дозі 0,2 -
Пароксизми миготливої аритмії у хворих з синдромами передчасного збудження шлуночків мають особливості перебігу та невідкладної терапії. При значному частішанні шлуночкового ритму (більше 200 в 1 хв) показана термінова електроімпульсна терапія, так як ця аритмія може трансформуватися у фібриляцію шлуночків. З медикаментозних засобів показано застосування аймаліну, кордарона, новокаїнаміду, рітмілен, лідокаїну внутрішньовенно струною в дозах, зазначених вище. Вважається протипоказаним застосування серцевих глікозидів та верапамілу через небезпеку почастішання шлуночкового ритму.
Тріпотіння передсердь. Діагноз. Ця аритмія характеризується наявністю частого (зазвичай більше 250 в 1 хвилину) регулярного ритму передсердь. На ЕКГ виявляються ритмічні пилкоподібні хвилі F, що мають постійну форму, тривалість більше 0,1 с, ізоелектричної інтервал між ними частіше відсутня. Шлуночкові комплекси метуть виникати ритмічно, слідуючи за кожної другої, третьої або четвертої передсердної хвилею. У таких випадках говорять про правильній формі тріпотіння передсердь. Іноді буває тріпотіння передсердь з співвідношенням передсердного і шлуночкового ритмів 1:1. При цьому має місце різка тахікардія, зазвичай більше 250 в 1 хвилину.
Форму тріпотіння передсердь, що характеризується нерегулярним ритмом шлуночків, називають неправильною. При фізікальноьм обстеженні хворого цю форму аритмії важко відрізнити від мерехтіння передсердь, але іноді при неправильній формі тріпотіння може мати місце Аллоритмия, наприклад бігемінальний ритм.
При тріпотіння передсердь, так само як при мерехтінні і надшлуночкової тахікардії, можлива аберація шлуночкових комплексів. У таких випадках правильну форму тріпотіння передсердь доводиться відрізняти від пароксизмальної шлуночкової тахікардії. Вирішальне значення для диференціальної діагностики має виявлення на ЕКГ хвиль f, пов'язаних з шлуночковими комплексами. Іноді для цього пріходался реєструвати стравоходу відведення ЕКГ.
Невідкладна допомога. При вирішенні питання про тактику надання допомоги слід мати на увазі, що тріпотіння передсердь зазвичай викликає менші порушення гемодинаміки в порівнянні з мерехтінням передсердь при однаковій частоті шлуночкового ритму. Тріпотіння передсердь навіть при значній частоті скорочень шлуночків (120-150 за 1 хвилину) нерідко не відчувається пацієнтом. У таких випадках екстреної допомоги не потрібно і терапія повинна бути плановою. При нападі тріпотіння передсердь, що супроводжується гемодинамічними порушеннями і викликає тяжкі для хворого відчуття, застосовують засоби, урежаются частоту ритму скорочень шлуночків, зокрема верапаміл у дозі до 10 мг або пропранолол в дозі 5-10 мг внутрішньовенно струйно повільно. Ці препарати не застосовують, якщо є ознаки гострої серцевої недостатності або артеріальна гіпотонія.
У таких випадках краще використовувати дигоксин у дозі 0,5 мг внутрішньовенно. Пропранолол або верапаміл можна застосовувати в комбінації з дигоксином. Іноді після застосування цих препаратів напад аритмії купірується, однак, нерідко пароксизми тріпотіння передсердь затягуються на кілька діб. Аймалін, новокаїнамід і рітмілен при пароксизмах тріпотіння передсердь значно менш ефективні, ніж при мерехтінні. До того ж є ризик пародоксальное почастішання ритму шлуночків внаслідок урежения ритму передсердь і розвитку тріпотіння 1:1 під дією цих коштів, тому їх використовувати при даній аритмії не слід. Іноді купірувати напад тріпотіння передсердь вдається тільки за допомогою електроімпульсної терапії.
3. ЕКСТРАСИСТОЛІЄЮ
Екстрасистолами називають передчасне збудження серця або його відділів під впливом позачергового імпульca. Хворі, що мають це порушення ритму, нерідко не пред'являють ніяких скарг, але іноді відчувають "перебої", "завмирання серця" і інші неприємні відчуття. При аускультації серця виявляються передчасні скорочення, супроводжувані паузами (не завжди). Іноді відзначається дефіцит пульсу.
У залежності від локалізації ектопічного вогнища розрізняють надшлуночкові і шлуночкові екстрасистоли. Невідкладна допомога потрібна лише при окремих видах шлуночкових екстрасистол у хворих гострими формами ішемічної хвороби серця.
Діагноз. Шлуночкові екстрасистоли характеризуються наявністю на ЕКГ передчасних розширених і деформованих комплексів QRS, перед якими відсутні передчасні зубці Р і ширина їх, як правило, перевищує 0,12 с. Важливо розпізнавання політопні, групових і ранніх шлуночкових екстрасистол. Політопні шлуночкові екстрасистоли характеризуються полиморфность ектопічних комплексів і неоднаковим інтервалом зчеплення (відстанню між екстрасистолічна і попереднім йому черговим комплексом). Групові (тобто такі поспіль один за одним) екстрасистоли можуть бути парними (коли групи складаються з двох екстрасистол) і залповими (групи складаються з трьох і більше екстрасистол).
Ранні шлуночкові екстрасистоли характеризуються тим, що ексрасистолічною зубець R нашаровується на зубець Т попереднього чергового циклу (так звані екстрасистоли "R на Т").
Невідкладна допомога. Термінове усунення аритмії необхідно хворим з гострою коронарною недостатністю та інфарктом міокарда при наявності частих (більше 5 за 1 хвилину), політопні, групових і ранніх шлуночкових екстрасистол. Для швидкого усунення шлуночкової екстрасистолії препаратом вибору є лідокаїн. Початкову дозу - 4-6 мл 2% розчину (80-120 мг) вводять внутрішньовенно струминно, а потім проводять краплинну тривалу інфузію в кількості 80240 мг / год для підтримки отриманого ефекту. Швидкість введення підбирають таким чином, щоб вводити мінімальну дозу препарату, при якій аритмія не рецидивує. За відсутності ефекту від струминного введення лідокаїну можна ввести внутрішньовенно струйно етмозін (100 мг), етацизін (50 мг), мексітіл (250 мг), новокаїнамід (750 мг), аймалін (50 мг) або дизопірамід (100 мг). На додаток до цієї терапії доцільно внутрішньовенне крапельне введення калій-інсулін-глюкозовой суміші.
4. Тріпотіння і фибрилляция ЖЕЛУДОЧКОВ
Тріпотіння і мерехтіння шлуночків відносяться до аритмій, що викликає припинення ефективної гемодинаміки, тобто зупинку кровообігу. Дані порушення ритму є найчастішою причиною раптової смерті при захворюваннях серця (так звана аритмическая смерть). При виникненні цих аритмій хворий раптово втрачає свідомість, відзначаються різка блідість або виражений ціаноз, дихання агонального типу, відсутність пульсу на сонних артеріях, розширення зіниць.
Тріпотіння шлуночків характеризується дуже частотою ритмічною, але неефективною діяльністю міокарда шлуночків. Частота шлуночкового ритму при цьому, як правило, перевищує 250 і може бути більше 300 в 1 хвилину.
Діагноз. На ЕКГ виявляється пилкоподібна, ундулююча крива з ритмічними або злегка аритмічним хвилями, майже однакової ширини і амплітуди, де не можна розрізнити елементи шлуночкового комплексу і відсутні ізоелектрична інтервали. Останньому ознакою надають значення при диференціальній діагностиці даної аритмії з пароксизмальною шлуночковою тахікардією і надшлуночкових аритмій з аберрантним комплексами QRS, однак і за цих аритміях іноді також не виявляється ізоелектричної інтервал у деяких відведеннях. Більш важливе значення для відмінності цих аритмій має частота ритму, однак іноді при тріпотінні шлуночків вона може бути нижче 200 в 1 хв. Дані аритмії відрізняють не тільки по ЕКГ, але і за клінічними проявами: при тріпотінні шлуночків завжди настає зупинка кровообігу, а при пароксизмальній тахікардії це буває дуже рідко.
Фібриляція шлуночків. Мерехтінням шлуночків називаються безладні некоордініроваіние скорочення волокон шлуночкового міокарда.
Діагноз. На ЕКГ шлуночкові комплекси відсутні, замість них є хвилі різної форми і амплітуди, частота яких може перевищувати 400 в 1 хв. У залежності від амплітуди цих хвиль розрізняють крупно - і мелковолновую фібриляцію. При крупноволновой фібриляції амплітуда хвиль перевищує
Невідкладна допомога. У частині випадків тріпотіння або фібриляцію шлуночків вдається усунути за допомогою удару кулаком по грудній клітці в область серця. Якщо серцева діяльність не відновилася, негайно починають непрямий масаж серця і штучну вентиляцію Лепсе. Одночасно готують проведення електричної дефібриляції, яку слід зробити якомога швидше, контролюючи серцеву діяльність по екрану кардіоскопом або по ЕКГ. Подальша тактика залежить від стану електричної активності серця.
5. СИНДРОМ Адамса-Стокса-Морганьї
Цей синдром обумовлений припиненням або різким урежением ефективної скорочувальної діяльності серця. Він проявляється нападами втрати свідомості, що супроводжуються різкою бледностио, іноді зупинкою дихання, корчі. Напади тривають від кількох секунд до кількох хвилин і проходять самостійно або після відповідних лікувальних заходів, але іноді закінчуються летально.
Синдром АдамсаСтокса-Морганьї найчастіше спостерігається у хворих з атріовентрикулярною блокадою П-III ступеня, але іноді буває і при сіцдромах слабкості синусового вузла, передчасного збудження шлуночків, пароксизмальної тахікардії, нападах миготливої тахіаритмії.
Діагноз. Механізмом синдрому Адамса-Стокса-Морганьї частіше є асистолія шлуночків при збереженні активності передсердь у хворих з атріовентрикулярною блокадою.
Нерідко у цих хворих під час нападу виникає тріпотіння або фібриляція шлуночків. Зрідка механізмом зупинки кровообігу служать гемодинамічно неефективні напади пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії.
Невідкладна допомога. При розвитку нападу Адамса-Стокса-Морганьї необхідне проведення реагшмаціонних заходів, як і при будь-якій зупинці кровообігу. При цьому сіцдроме у хворих з атріовентрикулярною блокадою рідко виникає необхідність у проведенні реанімації в повному обсязі, так як серцева діяльність найчастіше відновлюється після непрямого масажу серця. При гемодинамічно неефективних тахиарітміях необхідна екстрена електроімпульсна терапія.
Наявність синдрому Адамса-Стокса-Морганьї у хворих з атріовентрикулярною блокадою або з синдромом слабкості синусового вузла служить показанням до застосування електростимуляції серця, яку при наявності відповідної апаратури можна починати навіть на догоспітальному етапі (зокрема, можна використовувати стимуляцію за допомогою стравохідного електрода). З медикаментозних засобів у таких випадках вводять атропін у кількості 1 мл 0,1% розчину внутрішньовенно або підшкірно. Застосовують також ізадрин (ізупрел) у вигляді 0,02% розчину 12 мл внутрішньовенно крапельно під контролем кардіоскопом. Менш ефективним є застосування цього препарату у вигляді таблеток (еуспірана) у дозі 5 мг сублінгвально.
6. Синдром слабкості синусового вузла
Цей синдром пов'язаний з ослабленням функції синусового вузла як водія ритму внаслідок його поразки будь-яким патологічним процесом. Хворі, у яких виявляється цей синдром, можуть скаржитися на слабкість, запаморочення, серцебиття і "перебої" в серці. Рідше відзначаються напади втрати свідомості (синдром Адамса-Стокса-Морганьї).
Діагноз. Основними проявами синдрому слабкості синусового вузла є стійка синусова брадикардія або синоаурикулярна блокада, що поєднуються з ектопічні аритміями. Для синдрому слабкості синусового вузла характерні тривалі паузи після екстрасистол (постекстрасістоліческая депресія ритму), міграція водія ритму, синусова аритмія. З ектопічних аритмій при даному синдромі частіше спостерігаються передсердна та шлуночкова екстрасистолія, надшлуночкова пароксизмальна тахікардія, напади мерехтіння і тріпотіння передсердь, що змінюються з часом стійкою миготливої аритмії, яка нерідко має брадисистолическую форму. При наявності стійкої синусової брадикардії і нападів пароксизмальної тахікардії або миготливої тахіаритмії говорять про синдром переміжної брадикардії і тахікардії. Найбільш небезпечне прояв синдрому слабкості синусового вузла - напади асистолії серця, що виникають внаслідок зупинки синусового вузла та інших джерел ритму. Ці напади можуть розвиватися після припинення атак миготливої аритмії або пароксизмальної тахікардії.
Невідкладна допомога. Необхідність надання невідкладної допомоги у хворих з синдромом слабкості синусового вузла виникає при наявності синдрому Адамса-Стокса-Морганьї, а також при нападах пароксизмальної тахікардії та миготливої тахіаритмії. Особливість надання невідкладної допомоги при пароксизмах тахікардії у таких хворих полягає в тому, що їм не слід застосовувати препарати, що надають виражену пригнічуючу дію на синусовий вузол, зокрема аміодарон, пропранолол, верапаміл, особливо внутрішньовенно. Інші антиаритмічні засоби, що використовуються для купірування атак, слід вводити з обережністю, в невеликих дозах, повільно, у великому розведенні, під контролем ЕКГ. При наявності у хворого в анамнезі епізодів асистолії серця хворого з приступом тахікардії безпечніше госпіталізувати, не роблячи спроб купірувати напад в домашніх умовах. У таких хворих засобом вибору для купірування нападів тахікардії може бути електрична стимуляція серця.
7. ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ При аритміях серця
Хворих з нападами пароксизмальної тахікардії та миготливої аритмії слід госпіталізувати у разі відсутності ефекту від невідкладної терапії, а також при наявності ознак гострої лівошлуночкової недостатності, погіршення мозкового кровообігу, артеріальної гіпотонії, ангінозного синдрому.
При підозрі на розвиток інфаркту міокарда потрібно госпіталізувати хворих з будь-яким гостро виникли порушенням ритму і провідності.
При нападі Адамса-Стокса-Морганьї (зупинка кровообігу) хворого необхідно госпіталізувати після усунення нападу (відновлення серцевої діяльності). За відсутності ефекту від реанімаційних заходів на місці хворого транспортують у стаціонар, безперервно проводячи по дорозі непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легень.
Хворі з хронічними аритміями, що не викликають гострого погіршення стану, а також пацієнти з островознікшей надшлуночкової і шлуночкової екстрасистолії при відсутності явищ гострої коронарної недостатності не підлягають екстреної госпіталізації. Хворих з політопною, груповими і ранніми шлуночковими екстрасистолами слід направляти на амбулаторне обстеження.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік