Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лікарська хвороба. (ЛБ)
Питання про теоретичний ризик, який бере на себе лікар при будь-якому лікуванні, у тому числі і лікарськими препаратами, придбав особливу популярність у зв'язку з спостерігаються в останні роки ускладненнями. Професор Георгій Мандраки так говорить: «Ліки - це символ цілей переслідуваних медициною і можливостей, які вона має для досягнення цих цілей».
В даний час ми маємо у своєму розпорядженні величезною кількістю лікарських препаратів, у нас є найбільш потужні специфічні ліки, застосування яких виліковує і повертає до життя мільйони людей. Однак широке застосування лікарських препаратів, призначення підтримуючих і безперервних терапій при деяких захворюваннях (колагенози, захворювання крові) зумовило появу безлічі побічних ефектів ліків. На наших очах частішають захворювання, які раніше були великою рідкістю (кандидози, глибокі мікози) і з'являються нові ще мало відомі патологічні стани. Отже, як ви вже зрозуміли зі вступного слова тема сьогоднішньої лекції - ЛБ.
Ми повинні сьогодні розібрати наступні питання:
визначення поняття, його правомочність.
розібрати питання етіології і патогенезу.
зупинитися на особливостях лікарської алергії.
зупинитися на питаннях класифікації
розібрати клініку ЛБ, ураження окремих органів і систем при МХ
Розібрати клініку анафілактичного шоку - як найбільш грізною форми ЛБ
методи діагностики ЛБ
Лікування і профілактика ЛБ
Термін ЛБ був вперше запропонований в 1901 році вітчизняним ученим Аркін Юхимом Аронович (він звернув увагу що при втиранні сірчано-ртутної мазі у хворого одночасно з висипом з'явилися важкі ознаки поразки всього організму (анорексія, астенія, лихоманка, диспепсичні розлади і т.д.) . Звідси він закономірно висловив думку що ця хвороба, яка викликана лікарською речовиною і в ній висип грає роль лише зовнішнього прояву. Ці лікарські ураження не можна називати висипами, як було б неправильно кір назвати папульозний, а скарлатину - еритематозній висипом.
Перша половина ХХ століття характеризувалася успіхами хіміотерапії. В арсенал лікування входили похідні хіноліну, бензолу, пірозольние, сульфаніламідні препарати, антибіотики. Одночасно в лікарській практиці нагромаджувалося все більш число описів ускладнень від їх застосування. Узагальнення цих даних показало, що ці ускладнення абсолютно різні по механізму виникнення, патологічним змінам і клінічним проявам.
Більша різноманітність ускладнень лікарської терапії на дозволяло привести їх до єдиної нозологічної формі, але було цілком очевидно, що вплив ліків на організм - це складне біологічне явище, обумовлене багатьма механізмами, тобто виникло поняття про побічну дію ліків.
А. Н. Кудрін в 1968 г на 1 Міжнародному симпозіумі по побічних дій лікарських препаратів всі медикаментозні ускладнення ділять на наступні групи:
істинно побічні дії лікарських препаратів
токсичні ефекти лікарських препарат
ускладнення, пов'язані з раптовою відміною лікарського препарат
індивідуальна непереносимість лікарського препарат
Зупинимося на цих поняттях.
Під побічною дією ліків - розуміють небажану дію лікарського препарату, обумовлену його структурою і властивостями, які він надає на організм разом з основними його діями.
Токсичні ефекти ліків - можуть бути обумовлені передозуванням, прискореним насиченням організму, швидким введенням середніх і навіть мінімальних доз, недостатньою функцією органів виділення (ХПН) або порушенням процесів знешкодження їх в організмі (при первинній печінковій недостатності).
Ускладнення внаслідок швидкої відміни ліків (синдром відміни, обстиненция) - при швидкій відміні деяких сильнодіючих засобів виникають хворобливі симптоми, які важко переносяться хворими, серед яких синдром відміни. він характеризуються загостренням тих симптомів, для усунення яких було проведено лікування.
Індивідуальна непереносимість ліків - виражається в незвичайній збоченій реакції організму на звичайні дози ліків, нешкідливих для більшості людей. Індивідуальна непереносимість - це хвороба зміненої реактивності організму. До індивідуальної непереносимості відносяться ідіосинкразія і алергічна реакція.
Ідіосинкразія - це генетично обумовлене, своєрідне реагування на дані ліки при першому його прийомі. Причиною ідіосинкразії є недостатня кількість або низька активність ферментів. Наприклад недолік ферменту глюкозо-6-фосфатДГ у відповідь на прийом деяких ліків (хінідину, СА препаратів, аспірину, піразалонових, антибіотиків) призводить до розвитку гемолітичний анемії.
Алергічні реакції - це найчастіша причина непереносимості лікарських препаратів. Термін «алергія» вперше був введений віденським педіатром Піркетом в 1906 р. під алергією в даний час розуміють змінену чутливість організму на дію даної речовини, параспецифічних шляхом або унаслідок спадкової високої чутливості організму. ЛБ це одна з найбільш значущих клінічних форм алергічної реакції організму на медикаменти.
Продовжуючи розвиток вчення про ЛБ Landsteiner, який експериментально довів антигенність простих хімічних з'єднань і цим самим укріпив теоретичну основу про єдність механізмів реагування організму на речовини небілкової природи. У нашій країні нозологічну окресленість ЛБ обгрунтував Тареев Є.М. в той же час до цих пір продовжується обговорення про правомочність застосування терміну ЛБ. Такі автори як Адо В.А., Бунін пропонують терміном ЛБ позначати всю групу небажаних наслідків активної лікарської терапії, тобто використовувати його в якості групового, а не нозологічного поняття.
Однак, до теперішнього часу зібрана достатня кількість переконливих і незаперечних фактів, підтверджуючих нозологічну окресленість цього захворювання (це роботи Северової, Насонової, Семенкова, Мондракова).
Отже, сто ж розуміють під ЛБ?
ЛБ - це своєрідна, стійка неспецифічна реакція організму, що виникає при застосуванні терапевтичних або дозволяючих (малих) доз медикаментів і виявляється різноманітними клінічними синдромами. Частота ЛБ за даними вітчизняних авторів складає 7-15%, за даними зарубіжних авторів 18-50%.
Етіологія.
По суті будь-який лікарський препарат може принести до лікарської алергії. Найбільш частою причиною ЛБ є антибіотики (33%). З них на частку пеніцилінів доводиться близько 58,7%, Біцилін 18,5%, стрептоміцину 15%. На другому місці - сироватки і вакцини - 22,8%, на 3 - транквілізатори 13,6%, на 4-гормони - 10%, на 5 - анальгетики, СА препарати, на шостому - спазмолітичні - 2,7% і анестезуючі - хінін, хінідин, СГ, препарати золота, саліцилати, вітаміни та ін
Частота уражень в результаті фармакотерапевтичних засобів крім самих лікувальних властивостей препарату і відповіді організму при їх застосуванні, залежить від багатьох інших факторів:
безконтрольне застосування лікарських препаратів як лікарями, так і самими хворими
ЛБ найчастіше виникає в заздалегідь ураженому захворюванням організмі, основне захворювання змінює реактивність організму, а змінена реактивність обумовлює неочікувані ефекти при застосуванні лікарських препаратів.
важливою причиною розвитку ЛБ є полипрагмазия, яка створює умови для поливалентной сенсибілізації
безсумнівну роль відіграє харчування, яке при застосуванні лікарських препаратів може змінювати реактивність організму і переносимість лікарських препаратів
вік грає важливу роль у виникненні ЛБ. Здавна відома більш висока чутливість дітей до барбітуратів, саліцилатів, у літніх - до СГ. Це пов'язано з недостатнім розвитком в дитячому віці, пониженням в літньому віці - ензимних систем, які беруть участь у розщепленні і знешкодженні деяких речовин.
важливе питання про лікарські генетичних поразках і генетичної обумовленості ряду лікарських поразок.
ступінь і темп сенсибілізації організму частково залежить від шляхів введення ліків. Так, місцеві аплікації і інгаляції найчастіше викликають сенсибілізацію. При в \ у введенні сенсибілізація організму менше, ніж при в \ м і в \ к введеннях.
Патогенез. Як ми вже домовилися ЛБ - це одна з клінічних форм лікарської алергії. Більшість лікарських препаратів - це прості хімічні з'єднання. Вони є неповноцінними антигенами (гаптенами), здатними реагувати з наявними в організмі антитілами, але самі не можуть викликати їх освіту. Лікарські препарати стають повноцінними антитілами тільки після зв'язку з білками тканин організму. При цьому утворюються комплексні (кон'юговані) антигени, які і викликають сенсибілізацію організму. Інші ж лікарські препарати вже без розщеплювання грають роль гаптенов (левоміцетин, еритроміцин, діакарб). При повторному введенні в організм ці гаптени часто можуть з'єднаються з утворилися антитілами або сенсибілізованими лейкоцитами вже самостійно без попереднього зв'язування з білками. Ці ділянки можуть виявитися однаковими у різних лікарських препаратів. Вони отримали назву загальних або перекреснореагірующіх детермінант. Тому при сенсибілізації до одного препарату, можуть виникнути алергічні реакції і на всі інші ліки, що мають ту ж детермінанту. Ліки мають загальну детермінанту:
пеніцилін (природні, напівсинтетичні - оксацилін, карбеніцилін, цефалоспорини), загальної детермінант ой для них є бета-лактамні кільце. Якщо у хворого позитивна алергічна реакція на природні пеніциліни, то йому не можна призначати бета-лактами (цепорин та ін)
новокаїн, парааміносаліцилова кислота, СА, мають загальну детермінанту - анілін (фениламин)
перорально гіпоглікемічні препарати (бутамид, букарбан, хлорпропамід), дизуричні тіазідовиє (гіпотіазид, фуросемід), інгібітори карбангідрази (діакарб) мають загальну детермінанту - бензол-сульфонамидную групу.
нейролептики (амінозін), протигістамінні (дипразин, піпольфен), метиленовий синій, антидепресанти (фторацізін), коронарорасширяющих (хлорацізін, нанахлозін), антиаритмічні (етмозін) та ін мають загальну детермінанту - фенотіазеновую групу
йод натрію або калію, р-р Люголя, йодовмісні контрастні препарати - йод.
Ось почому у більшості хворих спостерігається полівалентна сенсибілізація до декількох препаратів.
Отже, для розвитку ЛБ (алергії) необхідні 3 ступені:
перетворення лікарського препарату в таку форму, яка може реагувати з білками
з білками організму з утворення повноцінного антигена
імунна реакція організму на цей комплекс, що став чужорідним у вигляді утворення антитіл через утворення імуноглобулінів.
Таким чином, під впливом лікарського препаратів відбувається специфічна імунологічна перебудова організму. Виділяють наступні стадії алергічних проявів:
преіммунологіческую - освіта повних (повноцінних) алергенів (антигенів)
імунологічну - на території шокових органів відбувається реакція антиген-антитіло. Реакція ця строго специфічна і викликається тільки введенням специфічного алергену
патохіміческую - в результаті утворення комплексу антиген-антитіло вивільняється до 20 біологічних активних речовин (гістамін, гепарин, серотонін, кинин). Реакція не специфічна.
патофизиологическую - проявляється патогенетичним дією БАВ на різних органах і тканинах.
Розрізняють алергічні реакції негайного і сповільненого типів. Реакція негайного типу пов'язана з наявністю в крові циркулюючих антитіл. Це реакція виникає через 30-60 хв після введення лікарського препарату і характеризується гострим проявом: місцевим лейкоцитозом, еозинофілією. Реакція сповільненого типу обумовлена наявністю антитіл в тканинах і органах, Ю супроводиться місцевим лімфоцитозом, виникає через 1-2 діб після прийому лікарського препарату. В основу цієї класифікації покладено час появи реакції після введення лікарського препарату. Проте вона не охоплює всієї різноманітності проявів алергії. Тому існує класифікація алергічних реакцій за патогенетичним принципом (Адо 1970, 1978). Всі алергічні реакції діляться на істинні (власне алергічні реакції) і помилкові (псевдо алергічні реакції, не імунологічні). Справжні поділяються на хімергіческіе (В-залежні) і кітергіческіе (Т-залежні), залежно від характеру імунологічного механізму. Справжні алергічні реакції мають імунологічну стадію в своєму розвитку, ложно-не мають. Хімергіческіе алергічні реакції викликаються реакцією антиген з антитілом, утворення яких пов'язано з В-лімфоцитами, кітергіческіе - з'єднанням алергену з сенсибілізованими лімфоцитами.
Особливості лікарської алергії:
залежність її від виду лікарського препарату або від так званого індексу сенсибілізації. Наприклад, феніетілгідантоін викликає алергію майже завжди (індекс сенсибілізації 80-90%, у Пеніциліну - 0,3-3%)
розвиток Лікарської алергії залежить від індивідуальних здібностей організму, в якій хворе значення мають генетичні фактори. Наприклад, діти рідше страждають лікарською алергією, ніж дорослі. Частіше лікарська алергія розвивається у хворих (тобто на фоні основного захворювання), ніж у здорових. Хворі ВКВ особливо схильні до лікарської алергії. Бронхіальна астма частіше розвивається у осіб, які мають дефіцит Ig E, простогландинів і т.д.
для розвитку лікарської алергії велике значення має попередня сенсибілізація, особливо речовинами білкової природи.
переважна локалізація алергічної реакції незалежно від способу введення лікарського препаратів: СА, золото-ушкоджують кістковий мозок, сої важких металів - токсико-алергічний гепатит.
КЛАСИФІКАЦІЯ МХ: по гостроті виникнення виділяють 2 форми:
Гострі форми
гостра гемолітична анемія
набряк Квінке
вазомоторний реніт
Затяжні форми
сироваткова хвороба
лікарські васкуліти
синдром Лайєла і ін
По тяжкості перебігу розрізняють 3 ступеня
легка (свербіння, набряк Квінке, кропив'янка) симптоми зникають через 3 дні після призначення антигістамінних препаратів
середньої тяжкості (кропив'янка, екзематозний дерматит, мультиформна еритема, лихоманка до 39, полі-або моноартрит, токсико-алергічний міокардит). Симптоми зникають через 4-5 днів, але вимагають призначення глюкокортикоїдів в середній дозах 20-40 мг.
важка форма виявляється анафілактичним шоком, ексфоліативний дерматит, синдромом Лайєла, приєднуються ураження внутрішніх органів (міокардит з розладами ритму, нефротичний синдром). Всі симптоми зникають через 7-10 днів після поєднаного призначення не тільки глюкокортикоїдів, але і імуномодуляторів, антигістамінних.
КЛІНІКА.
Ранні прояви ЛБ дуже різноманітні і мало специфічні, що нерідко утрудняє їх правильну оцінку. Серед них спостерігається загальне погіршення самопочуття, нездужання, слабкість, апатія, звичайно нез'ясовних перебігом основного захворювання. може бути головний біль, запаморочення, диспептичні розлади і т.д. також надзвичайно різноманітні клінічні синдроми ЛБ, Полосухин образно висловлюючись, говорить, що прояви ЛБ різноманітні і несподівані. З безлічі описаних синдромів, ми зупинимося лише на тих, які мають найбільше клінічне значення, як часто зустрічаються або важко протікають, небезпечні для життя.
Анафілактичний шок.
Вперше поняття «анафілаксія» було сформульовано в 1902 році Ріше і Портьє, як незвичайна реакція організму собак на повторне введення ним екстракту з щупалек акпеніб. У 1905 році аналогічну реакцію на повторне введення кінської сироватки у морських свинок описав Сахаров.
Анафілаксія - це стан, протилежний захисту організму від дії токсичних продуктів.
Анафілактичний шок - це вид лікарської алергії негайного типу, що виникла на повторне введення медикаменту в організм хворого. Причиною анафілактичного шоку можуть бути всі вживані в даний час лікарські препарати. Найбільш часто анафілактичний шок розвивається на введення антибіотиків (пеніцилін 0,5-16%). Доза Пеніциліну, що викликається шок може бути украй мала. Наприклад описаний випадок шоку на сліди Пеніциліну в шприці, що залишився в ньому після того, як шприц, використаний для введення пеніциліну одному хворому, промили прокип'ятили, зробили їм ін'єкцію іншого препарату хворому, чутливому до пеніциліну. Описані випадки анафілактичного шоку на введення рентген контрастних речовин, релаксантів, анестетиків, вітамінів, інсуліну, трипсину, гормонів паращитовидної залози. Анафілактичний шок характеризується різким падіння судинного тонусу, виниклим в безпосередньому зв'язку з введенням ліки і що призводить до життєво небезпечним циркуля битим і некротичних змін в тканинах життєво важливих органів - мозку, серця, нирках і т.д.
Лікарський анафілактичний шок виникає через 3-30 хв після введення лікарського препарату. Клінічні ознаки різноманітні. У залежності від тяжкості розрізняють 3 ступеня анафілактичного шоку. Тяжкість шоку обумовлена ступенем порушення кровообігу і функції зовнішнього дихання. При легкому перебігу анафілактичного шоку спостерігається короткий продромальний період 5-10 мін, який характеризується появою сверблячки, уртікальной висипу, гіперемії шкіри, набряку Квінке, набряку гортані з осиплостью голоси аж до афонії. Хворі встигають поскаржитися на біль у грудній клітці, запаморочення, брак повітря, погіршення зору, оніміння пальців, мови, губ, болів у животі, поперековій області.
Об'єктивно: блідість шкірних покривів, ціаноз, пульс ниткоподібний, бронхоспазм з дистанційними свистячими хрипами, блювота, рідкий стілець. АТ 60 \ 30 - 50 \ 0 мм рт ст тони серця ледь прослуховуються, екстрасистоли.
ПРИ АНАФІЛАКСІЧЕСКОМ ШОЦІ середньої тяжкості наголошуються певні симптоми передвісники: слабкість, занепокоєння, страх, запаморочення, болі в серці, блювота, печія, задуха, кропив'янка, набряк Квінке, судоми. Слідом за цим - втрата свідомості, холодний липкий піт, шкіра бліда, ціаноз, зіниці розширені, пульс ниткоподібний, аритмічний, АТ не визначається, тонічні і клонічні судоми, носові, маткові і шлуночкові кровотечі, за рахунок активації фібринолізу і викиду гепарину огрядними клітинами.
ТЯЖЕЛОЕ ПРОТЯГОМ АНАФІЛАКСІЧЕСКОГО ШОКУ характеризується відсутністю продромального синдрому, раптовою втратою свідомості, судомами і смертю.
По провідному синдрому в клінічній картині розрізняють 5 варіанту анафілактичного шоку:
гемодинамічний
асфиксический
церебральний
абдомінальний
тромбоемболічний
Послешоковий період триває 3-4 тижні. Хворі, які перенесли шок, тривалий час відчувають слабкість, погіршення пам'яті, головний біль. Їх також можуть турбувати болі в серці, задишка, тахікардія, унаслідок розвитку міокардиту і пошкодження міокарду, симптоми ураження нирок (підвищення артеріального тиску, ніктурія, гематурія, протеїнурія), печінки - збільшення печінки, жовтяниця, свербіж. У послешоковом періоді можуть розвиватися інфаркт міокарда, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, менінгоенцефаліт, поліартрит, арахноїдит. Причиною смерті при анафілактичному шоці можуть бути:
гостра судинна недостатність
асфіксія через набряк гортані, бронхоспазма
тромбози судин мозку і серця
крововиливу в жизненоважную органи - гол. Мозок
за останні 3-5 років частота смертельних результатів при анафілактичному шоці складає 0,4 на 1 млн населення в рік (від пеніциліну 1 смертельний результат на 7,5 млн ін'єкцій, рентгенконтрастие речовини близько 9 на 1 млн урологічних досліджень.
Сироваткової хвороби.
Це досить частий синдром лікарської хвороби. В даний час налічується більше 30 препаратів, які можуть викликати сироваткову хворобу. цей синдром схожий з істинною сироваткової хвороби, спричиненої гетеролітичних або гомологічний сироваток, виділяють легку, важку і анафілактичну форми сироваткової хвороби. Розвитку гострої реакції передує інкубаційний період 7-10 діб від моменту введення лікарського препарату. Продромальний період характеризується гіперемією, гіперестезії шкіри, збільшенням л \ у, висипаннями в місцях введення лікарських препаратів.
Гострий період. Характеризується підвищенням температури до 39-40, поліартралгія, рясної уртікальной і сильно зудить висипки. Висип може носити еритематозний, папульозний, папуловезікулезний, геммарогіческій характер, з'являється поліартрит, набряк Квінке, нерідко діагностується міокардит, поліневрит, дифузний гломерулонефрит, гепатит. Гострий період продовжується 5-7 діб, при важкому перебігу до 2-3 тижнів. Ускладнення рідкі. Клінічна картина при сироваткової хвороби при повторному введенні лікарського препарату залежить від терміну, що пройшов після першого введення. Якщо цей період дорівнює 2-4 тижні, то сироваткова хвороба розвивається негайно після введення лікарського препарату і протікає важко у вигляді розвитку набряку, запалення за типом феномена Артюса в місцях ін'єкцій і лихоманки, висипу, артралгії або анафілактичного шоку.
Кропив'янка і набряк Квінке характеризуються мономорфной висипом первинний елемент якої пухир, є гостро виникає набряк сосочків шару дерми. Захворювання починається раптово з інтенсивного свербіння шкіри. Потім в місцях сверблячки з'являються гиперемовані ділянки висипу, виступаючі над поверхнею. Якщо загальна тривалість більше 5-6 тижнів, то говорять про хронічну формі кропивниці здатної до рецидиву з болісним свербінням, приєднанням папулезной висипу, гнійників і інших елементів.
Набряк Квінке характеризується набряк дерми і підшкірної клітковини і навіть іноді розповсюджується на м'язи. Набряк Квінке - це гігантська кропив'янка. Локальні ураження спостерігаються в місцях з рихлою клітковиною, улюблена локалізація - губи, повіки, слизові оболонки порожнини рота (мова, м'яке небі,, мигдалини). Небезпечним є набряк Квінке в області гортані, який зустрічається в 25% всіх випадків. При виникненні набряку гортані - охриплість голосу, "гавкаючий" кашель, потім утруднення дихання, инспираторно-експіраторна задишка, дихання шумне стрідарозное, ціаноз обличчя, хворі кидаються, неспокійні. Якщо набряк поширюється на трахею, бронхи, то розвивається бронхоспастичний синдром і смерть від асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гортані продовжується від 1 години до доби. Після стихання гострого періоду деякі час залишається осиплість голоси, біль у горлі, утруднене дихання, в легенях вислуховується сухі хрипи. При локалізації набряку на слизових ШКТ - абдомінальний синдром, який починається з нудоти, блювоти, приєднуються гострий біль, спочатку локальна, потім по всьому животу, супроводжується метеоризмом, посиленою перистальтикою. У цей період може спостерігатися позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Закінчується напад профузним проносом. Абдомінальний набряк в 30% супроводжується шкірними проявами. При локалізації набряку на обличчі в процес можуть залучатися серозні мозкові оболонки з появою менінгіальні симптомів і судом.
Таким чином, клінічна картина і тяжкість процесу визначається локалізацією патологічного процесу і ступенем його інтенсивності. Ураження шкіри - це найчастіша форма ЛБ, характеризується різними ураженнями: свербіж, еритематозні висипання, макулопапульозний, кореподобная, екземаподобная висип, ексудативна мультиформна еритема, ексфоліативний дерматит, синдром Лайєла і ін Зазвичай висипання з'являються на 7-8 добу після початку прийому ліків. Частіше за все вони викликаються СА препаратами, еритроміцином, гентаміцином, барбітуратами, препаратами золота. Висип зникає через 3-4 дні після відміни препарату.
З усіх шкірних проявів ЛБ хочеться зупинитися на синдромі Лайєла. Синдром Лайєла - це токсичний епідермальний некроліз - важке бульозні захворювання з тотальним ураженням шкіри і слизової. Захворювання починається гостро протягом декількох годин або днів після прийому ліків (амідопірин, аспірин, букарбан, а \ б, анальгетиків), іноді раптово як гостре гарячкове інфекційне захворювання. з'являються міхури величиною з волоський горіх, які лопаються, утворюючи ерозії, надалі вливаються, займають великі ділянки на шкірі тулуба, кінцівках, некротизований епітелій зникаючи утворює великі ділянки без захисного покриву епітелію з розвитком токсемії і загибелі хворих від сепсису.
ЛІКАРСЬКІ Васкуліти належать до системних васкулітів - це група захворювань, в основі яких лежить генералізована поразка артерій і вен різного калібру з вторинним залученням в процес внутрішніх органів і тканин. Зв'язок системних васкулітів з прийомом лікарського препаратів доведена ще Тареевой. Лікарські васкуліти частіше розвиваються у осіб з обтяженим алергологічним анамнезом. Відомо більше 100 лікарських препаратів, прийом яких викликає системні васкуліти. Лікарські васкуліти (артеріїти, капілляріти, венуліти, флебіти, лімфанаіти) рідко представляють самостійні захворювання, частіше є одним з доданків іншого патологічного процесу. Лікарські васкуліти мають гостре і підгострий перебіг, можуть рецидивувати, але звичайно не прогресують. Процес носить тимчасовий характер і закінчується повним одужанням. Захворювання протікає по типу геморагічного васкуліти (хвороба Шенлейн-Геноха), некротичного васкуліту, гранулематоза Вегенера, синдрому Машковіца, облетерірующего тромбангіїту та ін
Ураження внутрішніх органів при МХ.
Органи дихання - атопічна форма БА, алергічний бронхоспастичний синдром, аспіринова (простогландіновая) астма, хр бронхіти, алергічні альвеоліти.
Ураження серця - токсико-алергічний міокардит, перикардит.
Поразка ЖКТ - ентероколіти, виразково-некротичні поразки і гангрена кишечника внаслідок лікарського васкуліти мезентеральних артерій.
Ураження печінки у вигляді токсико-алергічного гепатиту і холестатичного гепатиту. Клінічним проявом їх є жовтяниця, збільшення розмірів печінки, зміна функціональних проб печінки. Холестатичний гепатит є наслідком внутрішньопечінкового холестазу. З 1000 лікарських препаратів, які можуть викликати ураження печінки найбільше значення мають метиландростендіол, СА, хлорпропамід, допегит, нітруфурановие препарати.
Ураження нирок - при МХ характеризується розвитком імунологічного гломерулонефриту, розвитком інтерстиціального нефриту, нефротичного синдрому. Ураження нирок при МХ особливо часто розвивається при призначенні СА, Пеніциліну, діуретиків, поліміксинів, азотіапрена, препаратів золота, метіцікліна. Гематологічні лікарські алергічні синдроми - гіпопластична, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз.
Діагностика ЛБ.
Ретельно зібраний алергологічний анамнез. Хворого треба детально розпитати, які медикаменти він приймав напередодні розвитку алергічної реакції, про наявність лікарської сенсибілізації до лікарських препаратів. При цьому треба пам'ятати. Що існує «прихована сенсибілізація» обумовлена додаванням антибіотиків, гормонів в корм с \ г тварин, деяких речовин в тонізуючі напої. Слід враховувати, що багато хворих не рахують за ліки ті препарати, які вони приймають щодня (послаблюючі, седативні, очні краплі, краплі в ніс, анальгетики).
Елімінаційних проби полягають у скасуванні всіх лікарських препаратів. При цілеспрямованих елімінація необхідно брати до уваги можливість перехресних реакцій і надходження лікарських препаратів у складі комбінованих препаратів, в продуктах харчування і смакових добавках, а також пам'ятаєте, що після тривалого застосування препаратів пеніцилінового ряду симптоми лікарської алегро персистують в перебігу декількох тижнів або місяців після їх відміни .
Шкірні алергічні проби (в \ к, скаріфікаціонние, аплікаційні дають різко (+) з певним лікарськими алергенами.
Провокаційні проби (назальні, інгаляційні, кон'юнктиву)
Базофільний тест
Реакція гемагглюцінаціі - полягає в аглютинації сироваткою хворого еритроцитів навантажених алергеном.
РБТЛ - реакція бласттрансформації лімфоцитів застосовується для діагностики алергічної реакції сповільненого типу. Лімфоцити хворого змішуються з передбачуваним алергеном. Після багатоденної інкубації судять про спини і схамени трансформації лімфоцитів по морфологічних критеріях або по синтезу ДНК, РНК з використанням ізотопної мітки.
ЛІКУВАННЯ ЛБ будується на єдиних принципах, але з урахуванням особливостей клінічної картини МХ:
режим постільний
дієта не дратівлива з достатнім введенням рідини
відмінити прийом всіх медикаментів
десенсибілізуюча терапія (хлористий кальцій), антигістамінні засоби, глюкокортикоїди)
специфічна гіпосенсібілізація (хоча вона малоефективна), не проводиться при панцитопенія
симптоматична терапія
лікування анафілактичного шоку - вимагає термінових заходів по боротьбі з судинною гіпотонією, бронхоспазмом, гострою серцевою недостатністю
Рекомендується проведення наступних заходів при анафілактичному шоці.
п \ к ввести 0,5 - 1 мл 0.1% розчину адреналіну
укласти хворого краще в положення Тренделенбурга для попередження аспірації блювотних мас
в \ в ввести 10.0 - 10% р-ра Са хлор або 10% -10.0 глюконату Са в \ к
в \ в-струйно, потім крапельно 300-500 мл 5% розчину глюкози або фіз р-ра + 0.5-1 0.1% р-ра адреналіну або мезатону 1% -1.0 з глюкокортикоїдами (гідрокартізон 100-250 мг, преднізолон 50 -100 мг). Гормональна терапія продовжується 3-5 днів після зняття гострих явищ анафілактичного шоку.
при бронхоспазмі - еуфілін 2.4% - 10, вазоспастична новокаїнова блокада
при набряку гортані - трахеостомія, зволожений кисень
антигістамінні засоби (супрастин 2% -2.0, тавегіл 0.1% -1.0, димедрол 1% -1.0)
серцеві глікозиди
при анафілактичному шоці пеніцилінової етіології після прийняття послешокових заходів - 800 тис ОД (або 1 млн) пеніцілменази, яка руйнує Пеніцилін, через 6-8 годин введення пеніцилінази повторюється
реанімаційні заходи (штучна вентиляція легенів, закритий масаж серця при зупинці дихання та серцевої діяльності).
ВИХОДЯЧИ МХ:
одужання - повне зникнення ознак непереносимості лікарських препаратів в 80.7%
перехід в хронічний перебіг 11.7-13%. Типовим прикладом хронічного перебігу ЛБ є БА, рецидивуючі агранулоцитоз, хронічний лікарський гепатит, хронічний інтерстеціальний нефрит
залишкові явища після затяжного перебігу лікарської алергії з необоротними явищами в окремих органах (міокардитичний кардіосклероз, пневмосклероз, остеосклероз, адгезивний кон'юнктивіт)
смертність хворих від ЛБ досить висока 6.3%. причини смерті - анафілактичний шок, гіпопластичні анемії, агранулоцитоз, геморагічний енцефаліт, міокардит, васкуліти).
ПРОФІЛАКТИКА ЛБ ділиться на заходи загального порядку і індивідуальні.
Заходи загального порядку:
боротьба з поліпрагмазією
заборона продажу ліків без рецептів
удосконалення технології виробництва несінтетіческіе гормонів (замість АКТГ сіпактен і т.д.)
заборонити використовувати ліки як консерванти (ацетилсаліцилова кислота при консервуванні фруктів, левоміцітін при заготівлі крові та плазми, Пеніциліну для збереження м'яса при перевезеннях в жарку погоду)
до індивідуальних методів профілактики відносяться:
ретельний збір алергологічного анамнезу
використання одноразових шприців
Необхідно відзначити, що висока ефективність сучасних сильнодіючих медикаментів настільки явно перевищує можливі небажані ефекти, що жоден лікар не може відмовитися від їх застосування досить згадає яке значення мало відкриття антибіотиків, гормонів, транквілізаторів а це значить що основну роль в профілактиці ЛБ грає високоосвічений лікар.
Групи препаратів, найбільш часто викликають алергію на ліки:
антибіотики 33%
психофармакологічні ср-ва 13.6%
гормони 10.2%
анальгетики 4.4%
СА 4.3%
спазмолітичні засоби 2.7%
анестезуючі засоби 2.2%