Нові принципи реанімації і лікарська терапія при зупинці серця

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Нові принципи реанімації та
лікарська терапія при зупинці серця "
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
1. Нові принципи реанімації
2. Лікарська терапія при зупинці серця
Література

1. Нові принципи реанімації

До останніх років вважалося непорушним правилом проведення СЛР відповідно до добре відомим реанімаційним алгоритмом, що включає в себе основні пункти реанімації.
Етап A (Air way) в стандартній транскрипції увазі проведення екстрених заходів по відновленню прохідності дихальних шляхів, тобто попередження западання язика, можлива рання інтубація трахеї з повним відновленням прохідності трахеобронхіального дерева.
Етап В (Breathing) вимагає здійснення негайної ШВЛ різними способами, від найпростіших ("з рота в рот", "з рота в ніс") до найдосконаліших (механічна ШВЛ).
Етап С (Circulation) забезпечує відновлення кровообігу, який в останні роки трактувався як непрямий або закритий метод масажу серця. Історично більш раннім був метод прямого масажу серця, однак у 60-і роки він був фактично замінений методом закритого масажу серця, а відкритий масаж здійснювався лише по обмежених показаннями.
Етап D (Differentiation, Drugs, Defibrillation) вимагав швидкої діагностики форми зупинки серця, застосування лікарської терапії та електричної дефібриляції серця при наявності тонічної фібриляції шлуночків.
Незалежно від форми зупинки серця рекомендувалося застосування всіх вищевказаних етапів реанімації. Слід сказати, що ця доктрина реанімації утримувалася тривалий час, її застосовують і зараз. Завдяки чіткій аргументації етапів ABCD величезна кількість людей знову отримало право на життя.
В останні роки проводилися експериментальні та клінічні дослідження нових альтернативних методів, які повинні поліпшити кровотік під час СЛР і виживання хворих. Були запропоновані технології, що включають методи переміжною компресії грудної клітки і живота з одночасною вентиляцією легенів.
Клінічні дослідження показали, що виживаність при використанні цих методів у порівнянні зі звичайною СЛР при внутрішньогоспітальної реанімації підвищилася.
Для проведення СЛР найчастіше використовуються механічні компресори, що не замінюють ручного здавлення грудної клітини, а тільки доповнюють його.
Отримані результати дозволяють по-новому поглянути на можливість більш ефективних способів СЛР.
Найбільших змін зазнав порядок проведення реанімації при зупинці серця, викликаної порушеннями ритму, - ФЖ і ЗТ.
Швидке відновлення власного ритму серця за допомогою негайної антиаритмічної терапії (головним чином електродефібрілляція серця, рідше - прекордіальний удар) ще до вживання етапів АВС цілком можливо і підтверджується великою кількістю клінічних спостережень.
Вважаємо, що значні зміни відбудуться на всіх етапах СЛР. Аргументація нових поглядів заснована на тому, що непрямий масаж серця в кращому разі забезпечує 30% належної перфузії і, таким чином, не може відновити достатній мозкової і коронарний кровотік.
Незадоволеність стандартною методикою СЛР за допомогою ручної компресії грудної клітини, що призводить до відновлення низькою циркуляції крові, потребує розробки нових підходів до вирішення цієї проблеми.
В даний час при оцінці ефективності СЛР не існує хороших прогностичних критеріїв. Дослідження на тваринах показали, що найкращим прогностичним критерієм є аортальне, міокардіальної і правопредсердное тиск, який корелює з успішними результатами реанімації. Найбільше значення надається коронарного перфузійного тиску, від якого прямо залежить успіх реанімації. Якщо коронарне перфузионное тиск менше 15 мм рт. ст., відсоток тих, що вижили дорівнює 0. Якщо ж коронарне перфузионное тиск вище 25 мм. рт. ст., то реанімація ефективна у 80% випадків.
Створення високого коронарного перфузійного тиску можливо лише при дотриманні деяких умов. Для цього необхідно підвищити внутрішньоаортальної тиск, створити значний градієнт тиску між аортою і правим передсердям, тобто максимально знизити в ньому тиск.
Одним з цих умов є зниження інтраміокардіальна опору, зростаючого в міру прогресування ішемії серцевого м'яза і її піддатливості.
У нових методах, поки не отримали загального визнання, пропагуються застосування не тільки компресії, але і декомпресії грудної клітини і створення негативного внутригрудного тиску.
Між черговими торакальним компрессиями виробляють здавлення живота, що збільшує тиск в аорті. У момент пасивної релаксації грудної клітини відбувається наповнення правих відділів серця і легеневих вен.
Постійне здавлення живота або використання протишокових "штанів" також сприяє цьому. Випробування пневматичної "сорочки", що створює періодичне підвищення внутріплеврального тиску, підтвердили також значне збільшення кровотоку.
Використання пневматичної протишокової одягу, що забезпечує кругову компресію ніг і живота, найбільш показане при гиповолемическом шоці, крововтраті з нижньої половини тулуба, у тому числі при зупинці серця, викликаної цими причинами.
Синхронне роздування балона, введеного у висхідну або низхідну аорту, також сприяє підвищенню внутрішньоаортальної тиску, а інфузія в проксимальному напрямку оксигенированной розчинів є одним з методів боротьби з гіпоксією. Можливість негативних результатів СЛР зв'язується з швидкопрогресуючим зниженням податливості грудної клітини і міокарда, в значній мірі впливає на результати ручної компресії.
В останні роки намітилася тенденція до застосування відкритого, прямого масажу серця, який на відміну від непрямого забезпечує більш високий рівень мозкового і коронарного кровотоку.
Зазначені зміни в методиці реанімації призвели до того, що класичний варіант СЛР, тобто етапи ABCD, може бути представлений як DCBA, особливо в тих випадках, коли первинно виникає серцево-судинний колапс пов'язаний з порушеннями ритму за типом тонічної і атонической ФЖ або ЗТ.
Зміни відбулися в нових варіантах СЛР і в трактуванні "основи основ" ШВЛ як головного, абсолютно необхідного чинника успішної реанімації. ШВЛ у пропонованих методиках (офіційно не затверджених) взагалі виключається з програми СЛР як фактор, що володіє негативну інотропну дію.
При цьому проводять оксигенацію, використовуючи гаспінг-дихання шляхом ларинготрахеальною маски з 100% концентрацією кисню. Вважається, що підвищення альвеолярного і артеріального РСО; створює кращі умови для виживання хворих при зупинці серця.

2. Лікарська терапія при зупинці серця

Серцево-легенева реанімація включає в себе негайну інтубацію трахеї, налагодження ШВЛ та проведення непрямого масажу серця. Одночасно виробляють канюляцію периферичної вени і вводять лікарські засоби.
За існуючими правилами СЛР під час катетеризації вен не повинна перериватися. Тому за відсутності катетеризації центральної вени роблять катетеризацію периферичної вени (зазвичай вени ліктьового згину або передпліччя), через яку надходить лікарський засіб.
Звичайно, час перфузії через периферичну вену в порівнянні з ін'єкцією препарату в центральну вену трохи збільшується і терапевтичний ефект настає не відразу.
Лікарський агент під час СЛР досягає центрального відділу кровообігу через 1 - 2 хвилини, у той час як введення препарату в підключичну або яремну вену надає негайна дія. Якщо ж перша доза препарату не дала результату, потрібно катетеризація одного з центральних вен.
Зазвичай використовують підключичну вену, але доступ до неї, щоб не переривати реанімацію, здійснюється через надключичну область. Більш переважно використовувати внутрішню яремну вену. Іноді катетеризируют зовнішню яремну вену. Катетеризація центральних вен при СЛР має вирішальне значення, оскільки дозволяє в будь-який момент з максимальною ефективністю застосовувати фармакологічну терапію, яка є найважливішою ланкою СЛР.
Всі лікарські речовини на початку реанімації вводять болюсним способом після попереднього розведення в 20 мл інфузійного розчину.
У тих випадках, коли проведена інтубація трахеї і не налагоджена інфузія у вену, лікарські препарати (адреналін, атропін, лідокаїн) можуть бути введені ендотрахеальної через інтубаційну трубку за допомогою аспіраційного катетера. ШВЛ при цьому не припиняють. Препарат повинен бути обов'язково розведений в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і його доза в 2-2,5 рази більше інтравенозної.
Не можна застосовувати водні розчини для Інтратрахеально вступу, оскільки вода на відміну від ізотонічного розчину хлориду натрію може зробити негативний вплив на функцію легенів і викликати зниження РаО2.
При проведенні ШВЛ під час СЛР необхідно застосовувати 100% О2 для корекції тяжкої гіпоксії, яка супроводжує зупинку серця.
Інфузійна терапія показана в усіх випадках зниженого ОЦК (травма, кровотеча, гіповолемічний шок, розрив аорти). Для цього вводять колоїдні і кристалоїдні розчини і за показаннями кров. Особлива обережність необхідна при інфузії розчинів у хворих гіповолемією на тлі гострого інфаркту міокарда.
При зупинці серця не можна використовувати 5% розчин глюкози через небезпеку набряку мозку та його збільшення. Глюкоза може застосовуватися тільки на ізотонічному розчині хлориду натрію.
Адреналін. Має виражену кардіостимулюючий дією, ефективний при різкому зниженні збудливості міокарда, в тому числі при зупинці серця. Всі спроби замінити його іншими засобами (альфа-2-агоністами) не дали позитивного результату. Дослідження показали більш високу частоту відновлення спонтанного кровообігу при використанні його високих доз (0,07-0,02 мг / кг), однак ці дані статистично не підтверджені.
Виражений адренергический ефект препарату має позитивні і негативні сторони. Стимуляція альфа-адренорецепторів збільшує опір периферичних судин (без звуження мозкових і коронарних артерій), сприяє поліпшенню мозкового і коронарного кровотоку та підвищення коронарного перфузійного тиску. Бета-адренергічні дію адреналіну підтверджується позитивним інотропним і хронотропного ефектом.
Однак активація бета-адренорецепторів супроводжується накопиченням кальцію в міокарді, підвищенням його потреби в О2 і зниженням субендокардіальному перфузії.
Адреналін показаний при всіх формах зупинки серця, особливо при асистолії та електромеханічної дисоціації. При ФЖ він може бути використаний в поєднанні з лідокаїном.
Рекомендовані дози: початкова доза адреналіну гідрохлориду 1 мг (10 мл розчину в розведенні 1: 10 000) - внутрішньовенно протягом 3-5 хвилин, при відсутності ефекту - повторна доза - 20 мл цього ж розчину вводиться струйно в систему для внутрішньовенних вливань і центральну вену.
У тих випадках, коли умов для внутрішньовенного вливання немає, а проведена інтубація, слід використовувати ендотрахеальний шлях введення адреналіну, але доза останнього в порівнянні з його внутрішньовенним введенням повинна бути підвищена в 2-2,5 рази. Внутрішньосерцевих ін'єкції адреналіну не рекомендуються, оскільки можуть призвести до серйозних ускладнень: пошкодження коронарних судин, тампонаді серця, пневмотораксу.
При внутрішньосерцевої введення переривається СЛР. Внутрішньосерцевої шлях введення адреналіну може бути використаний при відкритій грудній клітці, наприклад під час внутрішньогрудних операцій.
Норадреналін. Надає могутню альфа - і бета-стимулюючу дію. Вазоконстрикція на відміну від такої при введенні адреналіну більш виражена і поширюється на мезентеріальні і ниркові судини. Збільшення або зниження СВ залежить від чутливості до нього.
Змінюючи судинний опір, норадреналін впливає на функціональний стан лівого шлуночка - підвищує рефлекторну чутливість каротидного барорецепторів.
Норадреналін показаний при лікуванні важких форм артеріальної гіпотензії, що поєднується з низьким периферичним опором. Викликаючи виразний вазоконстрикторний ефект, він сприяє підвищенню систолічного і діастолічного АТ і посилення сили серцевих скорочень.
При призначенні норадреналіну слід мати на увазі, що екстравазати, що містять норадреналін, можуть вести до некрозу тканин. Тому потрібно їх обколювання фентоламіном (в 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду розводять 10 мл фентоламіну). Не слід призначати норадреналін при гіповолемії, некоррігіруемой інфузійної терапією.
Норадреналін призначають у дозі 4 мг на 250 мл 5% розчину глюкози або глюкози. Отримана концентрація норадреналіну становить 16 мкг / мл. Первісна швидкість вливання 0,5-1 мкг / хв методом титрування до одержання ефекту. Для хворих з рефракторним шоком швидкість інфузії збільшується до 8-30 мкг / хв.
Атропіну сульфат застосовується при брадикардії, асистолії і слабкою електричної активності серця. Разова доза 0,5-1 мг. Вводять внутрішньовенно. Якщо пульсу немає, то введення повторюють кожні 3-5 хвилин в цій же дозі. При брадикардії доза 0,5-1 мг. Введення атропіну при відсутності ефекту продовжують через кожні 3-5 хвилин, але загальна доза не повинна бути більше 3 мг.
Атропін збільшує ЧСС та підвищує потребу міокарда в Ог, що може сприяти поширенню зони ішемії при гострому інфаркті міокарда. При повній атріовентрикулярній блокаді атропін неефективний (необхідні ізадрин або черезшкірна електрична стимуляція серця).
Лідокаїн. Надає антиаритмічну дію. Під час СЛР застосовується головним чином при ФЖ і ЗТ, до і після дефібриляції та призначення адреналіну. При введенні лідокаїну постійно контролюють АТ, пульс, реєструють ЕКГ.
При ФЖ початкова доза лідокаїну, яка може викликати швидкий терапевтичний ефект, складає 0,5-1,5 мг / кг. Додатково одномоментно вводять від 0,5 до 1,5 мг / кг кожні 10 хвилин до максимальної дози 3 мг / кг. Якщо дефібриляція запізнюється, то відразу вводять до 1,5 мг / кг препарату. У подальшому проводять безперервну інфузію лідокаїну зі швидкістю 2-4 мг / хв. Слід пам'ятати, що лідокаїн застосовується одночасно з дефибрилляцией серця та адреналіном, але не може замінити дефибрилляцию.
За свідченнями лідокаїн призначають превентивно для попередження ФЖ при вираженій ЗТ. Період напіввиведення коливається від 24 до 48 годин і залежить від тривалості інфузії, стану серцево-судинної системи. При серцевій недостатності швидкість інактивації лідокаїну сповільнена і можливі його токсичні прояви.
Прокаїнаміду гідрохлорид використовується головним чином при неефективності лідокаїну або передчасних шлуночкових скорочення і повторних епізодах ЗТ. Вводиться шляхом постійної інфузії зі швидкістю 20 мг / хв до нормалізації ритму або розвитку гіпотензії, розширення комплексу, а також при досягненні загальної дози 17 мг / кг. В екстрених випадках його можна вводити зі швидкістю 30 мг / хв, але загальна доза не повинна перевищувати 17 мг / кг.
Бретиліум застосовується при ЗТ і ФЖ, неефективності спроб дефібриляції в поєднанні з лідокаїном і адреналіном. Надає антиаритмічну дію і викликає постгангліонарні і адренергическую блокаду, що супроводжується гіпотензією. Показаний особливо в тих випадках ФЖ, коли неефективні лідокаїн і прокаїнамід, при повторній ФЖ, не знімається введенням адреналіну і лідокаїну.
Глюконат і хлорид кальцію. Введення в центральну вену або порожнину серця 1 г глюконату кальцію може сприяти відновленню механічної функції сердца.10% розчин кальцію хлориду може бути введений внутрішньовенно в дозі 5-7 мг / кг. Показанням до призначення глюконату або хлориду кальцію є електромеханічна дисоціація.

Література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ.д.ля слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
31.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Дефібриляція і медикаментозна терапія при зупинці серця
Перша медична допомога при зупинці серця
Література - Терапія Диференціальний діагноз при шумах серця
Лікарська терапія ринітів
Література - Терапія Лікарська хвороба
Лікарська терапія захворювань пародонту
Терапія аритмії серця
Терапія вади серця
Література - Терапія ВАДИ СЕРЦЯ
© Усі права захищені
написати до нас