Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛОР Лекція № 2
ТЕМА: Хронічний гнійний отит І ЇХ УСКЛАДНЕННЯ.
П'ята частина всіх хвороб вуха, горла і носа - це хронічні захворювання вуха. Фактори:
велика поширеність цих захворювань обумовлена анатомічної схильністю. Середнє юшку - це система порожнин. Анатомічної схильністю в перших можна вважати будова соскоподібного відростка, тобто наявність пневматичної соскоподібного відростка.
Наступна анатомічна схильність - це будова слухової труби. Слухова труба відкривається в носоглотку на бічній стінці носа на рівні нижньої носової раковини, де є так звана розенмюллеровская ямка. У цю ямку відкривається гирлі слухової труби. У нормі воно в замкнутому стані і тільки при ковтанні, широкому відкриванні рота це гирлі відкривається. У розенмюллеровской ямці знаходяться так само трубні або тубарна мигдалини. Гіпертрофія трубних мигдаликів заважає нормальній вентиляції барабанної порожнини і є сприяючим факторів у розвитку захворювання середнього вуха.
Крім того, має значення стан порожнини носа, якщо в людини є гребінь, що утруднює носове дихання.
Велике значення має сенсибілізація організму. 60% всіх хронічних отитів протікає на сенсибилизированном тлі
неповноцінне лікування
інфекційні захворювання. При скарлатині у дитини може бути перфорація барабанної перетинки, а стійка перфорація барабанної перетинки - це ознака хронічного гнійного отиту.
ПРОЯВИ Хронічний гнійний отит
Для нього характерне зниження слуху в більшій чи меншій мірі (хоча слух може взагалі не страждати)
Неодноразові гнійні виділення з вуха
При огляді: патогномонічними симптомами є стійка перфорація барабанної перетинки. Це вирішальний ознака для постановки діагнозу.
Виділяють дві форми хронічних гнійних отитів:
Неускладнені форми
Ускладнені форми
Неускладнена форма хронічного гнійного отиту називається мезотимпаніт (tympanum - барабанна порожнина, meso - середня частина барабанної порожнини). Отже, перфорація барабанної перетинки повинна бути в натягнутій частині її, так як вона відповідає середній частині барабанної порожнини.
Мезотимпаніт протікає хвилеподібно з періодами ремісій та загострення. Якщо ремісії не менше півроку (тривалі) хворому можна запропонувати мірінгопластіку. Береться фасція з завушній області і після того як краю перфорації освіжають цю фасцію підкладають на місце перфорації. Необхідно пам'ятати що мірінгопластіка - це пластику на тлі хронічного гнійного захворювання. Тому приблизно у 30% випадків фасція не приживається. Це відбувається, мабуть, через порушення функції слухової труби (дренажної, вентиляційної і захисної).
У період ремісії хворий повинен дотримуватися цілий ряд гігієнічних правил:
Необхідно закривати зовнішній слуховий прохід під час купання, миття голови. Вата, якої закривається зовнішній слуховий прохід має бути чималою і належна бути змочена вазеліном або рослинним маслом, щоб вода не вбиралася
Необхідно повідомити пацієнта що для нього небезпечні ГРВІ. Через слухову трубу ці інфекція може викликати загострення хронічного захворювання. При похмурої погоди вухо потрібно також закривати.
Важко диференціювати гострий гнійний середній отит і загострення хронічного отиту. Часто діагноз ставиться після зняття загострення. Можна поставить діагноз по перфорації. При гострому гнійному отиті вона нагадує щілину, а при хронічному гнійному отиті вона округла. Загострення лікують так само як гострий гнійний отит.
ВЕДЕННЯ ЗАГОСТРЕННЯ Хронічний гнійний отит:
Поки не отримано відповіді з бактеріологічної лабораторії призначають антибіотики широкого спектру дії. Найчастіше флора із середнього вуха - це стрептококи, пневмококи, Гр (-) бактерії: синьогнійна паличка, кишкова паличка. Необхідно призначати краплі на спиртовій основі. Після туалету вуха звичайно закопують або ставлять турунду з 3% борним спиртом (3% борної кислоти на 70% спирті). Якщо людина погано переносить борну кислоту рекомендувати йому 1-5% розчин саліцилової кислоти. Крім того, застосовують 1-3% спиртовий розчин Лізоцин. У завзятих випадках (синьогнійна паличка) застосовують 1% розчин формаліну або 1% нітрат срібла. Застосовують 20-30% розчини альбуциду (сульфацил натрію). Останнім часом широко використовується димексид (30-50% розчин). Він проникає через біологічні мембрани і тим самим паралізує тканинне дихання мікробів). Можна використовувати 1% розчин діоксидину.
Народні засоби лікування хронічного гнійного отиту: мигдальне масло, сік алое, спиртовий розчин коланхое, розчин часнику та цибулі (настоюється в темних пляшках) Добре останнім часом зарекомендував себе 5-10% розчин прополісу.
Останнім часом у клініці широко користуються екстрактом крові великої рогатої худоби, які називається солкосерил (як в мазі, так і в розчині). Можна рекомендувати сік чистотілу.
Необхідна десенсибілізуюча терапія. Місцево закопувати у вухо гідрокортизон та інші гормональні препарати.
Мезотимпаніт вважається не злоякісної формою. Умовно кажучи, вважається що він не може викликати ускладнень, хоча ці ускладнення зустрічалися. Вважається що при мезотимпаніт перфораційний отвір знаходиться внизу і через нього з барабанної порожнини здійснюється евакуація слущенного епітелію слизу. Слиз належна евакуюватися через слухову трубу, але якщо слухова труба погано працює, тоді евакуація йде через барабанну перетинку і тим самим не виникає ускладнень. При мезотимпаніт уражається тільки слизова оболонка.
II епітимпаніті - ускладнений хронічний гнійний середній отит.
Скарги:
На зниження слуху більшою чи меншою мірою
Часом гнійні виділення з вуха.
При огляді: перфорація барабанної перетинки у верхніх відділах. У результаті патологічний процес у епітімпануме. Верхня частина барабанної перетинки також називає аттиком (аттик - горище). Там перебувають слухові кісточки, тому можливі ускладнення.
Так як перфорація досить високо, то дренажна функція через цю перфорацію не здійснюється. У результаті епідерміс, жирні кислоти, продукти розпаду епідермісу роз'їдають слизову оболонку і входячи в контакт з кістковими утвореннями барабанної порожнини. Ці речовини (епідерміс, та ін) називаються холеостетоми. Вважається що холеостетома - це пухлинне утворення, так як він росте, збільшується (епідерміс постійно слущивается). Являє собою сирнистий масу, має свій матрикс, Ця сироподібна маса роз'їдаючи кістки утворює грануляції, при цьому можуть виникати поліпи (до величини обтурації слухового проходу). У зв'язку з руйнуваннями кісткових структур вважається що та форма хронічного гнійного отиту злоякісна.
УСКЛАДНЕННЯ:
Перш за все, страждають тонкі слухові кісточки і порушується ланцюг слухових кісточок, що призводить до зниження слуху. Холеостеотома може взяти на себе передавальну функцію. Слух при цьому не страждає, але все одно необхідна операція.
У барабанній порожнині проходить слуховий нерв (у фаллопієвій каналі). Є варіанти, коли стінка Фаллопій канал відсутній і тоді лицевий нерв відкрито лежить в барабанної порожнини. Якщо каріозний процес руйнує стінку фалопіевого каналу, то в запальний процес втягується і лицьовий нерв і виникає так званий парез лицьового нерва (периферичний парез). Необхідна термінова операція. Симптоми периферичного парезу лицьового нерва: опущення кута рота, згладженість носогубной складки і лагофтальм (не закривається очей)
Суть операції полягає у створенні єдиної порожнини, куди входять зовнішній слуховий прохід, барабанна порожнини і соскоподібного відросток. Підійшовши до лицьового нерву під мікроскопом виробляють очищення його, прибираються грануляції. Далі починається лікування, стимуляція лицьового нерва і у великому відсотку випадку домагаються хороших результатів.
Синус тромбоз. На глибині 2.5 - 3 см від краю зовнішнього слухового проходу розташований сигмовидний синус. Він впадає в цибулину яремної вени, яка знаходиться під будинок барабанної порожнини. Сигмовидний синус відходить від поперечного синуса, а поперечний синус береться з стрілоподібного сагітального синуса. Коли патологічний процес доходить до стінки виникає запалення спочатку зовнішньої стінки сигмовидного синуса, потім по контакту в запальний процес втягується інтиму (внутрішня судинна стінка). Виникає інфікований тромб у магістральному посудині. Виникає септичний стан: лихоманка, підйоми температури до 41-41 градусів, проливний піт. Крім того - припухлість в області соскоподібного відростка. Вона болюча. Далі ця припухлість і хворобливості проходить по проекції судинно-нервового пучка шиї. Пальпується хвороблива припухлість по передній поверхні ківательной м'язи. Якщо терміново не оперувати то виникають дочірні септичні вогнища в легенях, нирках, печінці, селезінці, від яких пацієнт гине. Є характерні для сепсису аналізи: великий зсув формули крові вліво, поява молодих формених елементів крові (нейтрофілів). Робиться радикальна операція: трепанація соскоподібного відростка. Знімається задня стінка барабанної порожнини та задня стінка зовнішнього слухового проходу. Після цього оголюється сигмовидний синус. Обробляється йодом і пунктиром. Якщо крові немає, то тоді вводяться турунди Уайтінга. Їх заводять до нижньої і верхньої кістковим стінок синуса. Наступним дією є отримання тромбу із стінки судини (його стінкою є тверда мозкова оболонка, тому вона не спадає). Коли з'являється кров тампонами притискають і блокую сигмовидний синус. Коли тромб знаходиться в цибулині яремної вени виконується операція Фосса. Спочатку перев'язується внутрішня яремна вена нижче тромб, розрізається її стовбур, заводиться каннюля, шприци з рідиною дезинфікуючої вимивається ретроградним шляхом.
Епідуральний абсцес. Це важке ускладнення, так як утворюється гнійник між кісткою твердої мозкової оболонки. Може ускладнитися менінгітом, менінгоенцефалітом. Погано діагностується, тому що тверда мозкова оболонка дуже міцна, непроникна й інтоксикації не відбувається. Хворий живе з абсцесом не підозрюючи що у нього складне захворювання. Так само епідуральні абсцеси погано видно при комп'ютерній томографії. Хворий буде скаржитися на розпирання, важкість у вусі, може підвищитися температура, посилюється шум, може приєднатися головний біль (так як абсцес тисне на тверду мозкову оболонку). Після того як з'являються рясні гнійні виділення з вуха відразу стає легше. Цей специфічний анамнез дозволяє припустити наявність епідурального абсцес. Лікування хірургічне: радикальна операція - трепанація соскоподібного відростка. Відкривається в області даху соскоподібного відростка і даху барабанної порожнини тверда мозкова оболонка в області середньої черепної ямки. Відшаровуючись тверду мозкову оболонку распатором від кістки шукаємо абсцес. Далі над цим абсцесом резецирують кістку. Щоб не було провисання мозкової речовини, не утворилася кіста мозку, сюди підсікає м'яз з передньої поверхні стегна.
Менінгіт і менінгоенцефаліт. Каріозний процес роз'їдає стінку, що розділяє соскоподібного відросток, барабанну полоти від середньої черепної ямки. Втягується у процес тверда мозкова оболонка, виникає менінгіт. Менінгіти бувають первинні та вторинні. Первинний менінгіт це коли висівається менінгокок, коли викликається цереброспінальний менінгіт (частіше всього туберкульозний). Всі інші менінгіти вторинні. Всі вторинні менінгіти виникають як наслідок захворювань вуха і носа. Необхідна термінова операція. Якщо немає дефекту кісткової стінки відділяє середню черепну ямку від вуха, тоді штучно відкривається тверда мозкова оболонка для того, щоб дати декомпресію, тому що при запаленні твердої мозкової оболонки завжди підвищується лікворний тиск. Поруч з менінгітом стоять менінгоенцефаліт, субдуральної абсцес (у подпаутинное просторі) і абсцес мозку. Абсцес мозку дає неврологічну симптоматику. Для діагностики абсцесу використовують комп'ютерну томографію. Всі ці ускладнення лікуються оперативно. З іншого боку проводиться активна консервативна терапія. Проводять внутрішньоартеріальне введення антибіотиків (в сонну артерію на рівні 4 хребця в області tuberculum caroticum; через артерію temporalis superficialis
Лабірінтіти виникають внаслідок того, що карієс кістки роз'їдає медіальну стінку барабанної порожнини і патологічний процес розвивається у внутрішньому вусі. Раніше всі лабірінтіти оперувалися, тому що при запаленні всередині вушного лабіринту велика ймовірність переходячи інфекції в задню черепну ямку на структури мозку і виникнення менінгіту. Операція: робилася отвір в медіальній стінці, проводилася промивання і тампонада. Зараз при лабиринтите зазвичай не оперують в період загострення. Проводиться курс консервативного лікування, для того щоб зняти загострення. Коли загострення невідомо до чого приведе. Лабіринтит буває обмежений і дифузний. Дифузний лабіринтит буває серозним, гнійним, некротичним. Дифузні серозні лабірінтіти викликають роздратування внутрішнього вуха, гнійні та некротичні - вимкнення. Для серозного лабірінтіта характерно збереження слуху у пацієнта і ністагм у бік хворого вуха. Гнійні та некротичні лабірінтіти передбачають виключення внутрішнього вуха: слух відсутній, виникає ністагм спрямований у бік здорового вуха.