П.І.Б. Джабулова Наталія Анатоліївна.
Вік. 26-років.
Дата народження. 23 липня 1972р.
Меесто проживання. вул. Вишняківська 12/122.
Місце роботи. помічник нотаріуса.
Група крові. У (111). Rh +.
Дата надходження. 26.04.99г.
Діагноз при направленні. Гострий неврит лицьового нерва справа.
Діагноз при вступі. Гострий неврит лицьового нерва справа.
Діагноз клінічний. Множинна мононейропатія лицьового нерва і неврит
трійчастого нерва.
Скарги.
На момент курації хвора пред'являє скарги на оніміння правої половини обличчя, незначну болючість, неможливість посміхнутися.
Anamnesis morbi (анамнез захворювання).
Вважає себе хворою з 26-го квітня, коли прокинувшись вранці відчула оніміння правої половини обличчя і незначну болючість. За тиждень до розвиненої симптоматики у хворої відзначалися клінічні симптоми ГРЗ, а саме підйом температури до 38, катаральні явища (нежить, кашель, гіперемія мигдаликів). 25-го квітня хвора зі скаргами на сльозотечу, і вище перераховані симптоми звернулася до дільничного лікаря. Де після огляду їй був виставлений діагноз ОРЗ, кон'юктивіт та призначено амбулаторне лікування.
Увечері того ж дня хвора відчула легке, нетривалий, оніміння правої половини обличчя. А вранці 26-го квітня хвора прокинулася з відчуттям оніміння правої половини обличчя. З приводу чого, хвора, звернулася в поліклініку, де їй був виставлений діагноз неврит лицьового нерва справа і дано направлення на госпіталізацію в неврологічне відділення 63ГКБ, де хвора і знаходиться на стаціонарному лікуванні на момент курації.
Anamnesis vite (анамнез життя).
Народилася в Москві, другою дитиною в сім'ї. Ріст і розвиток відповідало віковим нормам. Через наявність в дитинстві астматичного бронхіту всі планові щеплення були зроблені з деякою зміною термінів. Освіта вища, спеціальність юрист.
Одружена з 1993, має дитини 5-ти років. Вагітність протікала нормально, відзначався невеликий токсикоз першої половини вагітності. Пологи фізіологічні, в строк. Житлово побутові умови хороші, харчування регулярне. Працює помічником нотаріуса, проф. шкідливостей немає, але іноді, ближче до вечора, після перевтоми на роботі з'являються головні болі, судоми литкових м'язів, кілька разів були непритомність.
Перенесені захворювання: краснуха, вітряна віспа, кір, астматичний бронхіт, ОРЗ-часті (3-4раза/год).
Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений, алергії на продукти харчування, лікарські препарати, вакцини не було.
Status divsens.
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне.
Шкірні покриви рожеві, висипу немає, при пальпації еластичні, помірно вологі. Видимі слизові оболонки рожевого кольору, склери білі.
Підшкірно-жирової шар виражений помірно, розподілений рівномірно, при пальпації набряків немає.
Периферичні групи лімфовузлів не пальпуються.
М'язова система розвинена за віком, сила м'язів хороша.
Кістки правильної форми, болючості при пальпації і перкусії немає.
Симетричні суглоби звичайної форми, деформації, набряків, t 0, болючості немає. Обсяг рухів у симетричних суглобах не порушений, пасивні та активні рухи в суглобах в повному обсяг.
Дихальна система: дихання через ніс вільне, тип дихання грудний, грудна клітка циліндричної форми, бере участь в акті дихання.
Перкуторно над усіма полями легень вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД-18/мин.
Сердечно судинна система: при огляді центрального і периферичного ціанозу немає. При пальпації: пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, ЧСС-76уд/мін. При перкусії межі серця в межах норми.
При аускультації - серцеві тони ясні, ритмічні.
Травна система: При огляді слизова порожнини рота рожева, мигдалики не збільшені, язик вологий, чистий. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, напруження м'язів передньої черевної стінки відсутнє. При глибокій пальпації: пальпується сліпа і сигмовидна кишка у вигляді м'якого, еластичного тяжа d-0, 5cм, безболісна. Печінка і селезінка не пальпується. При аускультації вислуховується періодична перистальтика кишечника. Апетит гарний. Стілець 1раз/сут, оформлений.
Система органів сечовиділення.
Дизурических розладів немає. Поперекова обл. при огляді не змінена, набряків немає. При пальпації: нирки, і сечовий міхур не пальпуються, при пальпації по ходу сечоводу болючості немає. Симптом поколачеванія негативний. Статеві органи розвинені за жіночим типом. Сечовипускання не порушено.
Неврологічний статус.
Загальмозкові симптоми: Свідомість ясна. Хвора орієнтована в просторі і часі, добре і правильно відповідає на поставлені питання, адекватне ставлення до власної хвороби. Інтелект розвинений добре, відповідає віку. На момент огляду скарг на головний біль, судоми немає, але з анамнезу відомо, що у хворої іноді після перевтоми на роботі ближче до вечора з'являються нетривалі головні болі з локалізацією в скроневій області. Також після перевтоми відзначаються судоми литкових м'язів, кілька разів були непритомність. Запаморочення, шуму в голові, нудоти і блювоти немає.
Менінгеальні симптоми: менингеальной пози (як наслідок рефлекторного тонічного скорочення м'язів при ураженні мозкових оболонок) немає.
Регідность потиличних м'язів (підвищений тонус м'язів розгиначів шиї) немає, при спроби пригнути голову до грудей опір не відчувається.
Гіперестезії (підвищена загальна шкірна чутливість), світлобоязні і гиперакузии (підвищена чутливість. До слухових і зорових подразників) немає.
З-ми Керніга, верхній і нижній Брудзинського, гілля, Фанконі, Мейтуса (неможливість сісти в ліжку при фіксації колінних суглобів), негативні.
Черепно-мозкових нервів:
1-пара нюховий нерв: при дослідженні аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмія, справа і зліва не виявлено.
2-пара зоровий нерв: при дослідженні гостроти зору на правий і лівий очей, амавроза (повна втрата), амбліопії (зниження гостроти зору) не виявлено. Гострота зору дорівнює одиниці. Дослідження цветоощущенія проводилося за допомогою колірних картинок, ахроматопсія (повна колірна сліпота) і дісхроматопсія (порушене сприйняття окремих кольорів) не виявлено.
При дослідженні полів зору звуження і випадання полів зору немає.
Гемианопсия - випадання половини поля зору.
Гомонимная геміанопсія - випадання однойменних половин полів зору (правих чи лівих) кожного ока.
Гетеронимная гемианопсия - різнойменних половин полів зору (обох внутрішніх або зовнішніх).
3-пара окоруховий; 4-пара блокової; 6-пара відвідний нерви: ширина і рівномірність очних щілин не змінена, птоз (парез м. піднімає верхню повіку), екзофтальм (парез всіх м'язів інервіруемих 3-парою), енофтальм не виявлено. Парез погляду вгору і досередини при «конвергенції» (вражена третій пара), вниз (4-я пара), в сторони (6-а пара), диплопія (двоїння в очах, різко посилюється при погляді в бік уражених м'язів), не виявлені. Страбізм «розходиться косоокість - при паралічі третій пари» немає. Форма і величина зіниць однакова, реакція на світло (пряма і співдружня) хороша, зниження р-ии розвивається при ураженні еферентної частини дуги зрачкового рефлексу.
Розлади акомодації, (при паралічі m.ciliarae, що змінює кривизну кришталика), немає.
5-а пара трійчастий нерв: при дослідженні рухових волокон нижньощелепний гілки n.trigeminus. симптомів ураження не виявлено. Так при огляді атрофії жувальних м'язів немає, при пальпації м'язів під час акту жування слабкості і в'ялості немає, при відкриванні рота зміщення нижньої щелепи в сторону не виявлено.
При оцінці чутливої порції волокон n.trigeminus.отмечается болючість в місцях виходу його гілок «n.ophthlmicus, n.maxillaris, n.mandibullaris.» Справа при пальпації. Гіпестезія праворуч по переферической типу. Надбрівний, коньюктівальний, корнеальна і нижньощелепний рефлекси знижені.
7-а пара лицевий нерв: при огляді визначається правобічний параліч мімічних м'язів, особа асиметрично, так як тонус м'язів здорової половини обличчя «перетягує» рот у свій бік. Уражена сторона маскообразное, відсутні носогубная і лобні складки, неможлива посмішка. Сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії особи зазначається при надування щік і оскаліваніі зубів. Логофтальм - око відкритий через паралічу m.orbicularis oculi. При спробі закрити око очне яблуко зміщується вгору, райдужка йде під верхню повіку, очна щілина залишається не зімкнутої (с-м Белла). Смак на передніх 2 / 3 язика праворуч відсутній, виражено сльозотеча правого ока, гиперакузии (неприємне, посилене сприйняття звуку виникає при ураженні волокон n.stapedius) немає.
8-а пара слуховий та вестибулярний нерви: Гострота звуку в правому і лівому вусі не порушена, гіпакузіі і гиперакузии немає. Джерело звуку визначає правильно.
Запаморочення в спокої, при ходьбі, різкому повороті голови немає. Нудота і блювання відсутні. Ністагм (горизонтальний, вертикальний, ротаторний) не виявлено. Порушення координації рухів немає.
9-а пара язикоглоткового, 10-а блукаючий нерви: при дослідженні ф-і рухових волокон (nucl. аmbiguus) положення й рухливість м'якого неба не порушена, а саме звисання м'якого неба немає, язичок «uvula» розташований по середині, при вимові звуку «а» відставання правої або лівої половинки м'якого неба немає. Ковтання «дисфагія», фонация, артикуляція не порушена, піднебінний і глотковий рефлекси не змінені.
Порушення смаку на задній третині язика не зазначено, чутливість глотки не змінена, порушення салівації «9, сухості в роті» немає.
11-а пара додатковий нерв: напруження і трофіка грудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібної м'язів не змінені, кривошия відсутня. Плечі, лопатки розташовані горизонтально на одному рівні один до одного. При підніманні плечей, повороті голови, патології немає.
12-а пара під'язиковий нерв: атрофії, фібрилярних посмикувань м. мови немає. Кінчик мови при висовиваніі знаходиться за середньої лінії, зміщення немає. Дизартрии (порушення мови) - ні.
Бульбарний параліч має периферичний характер, що розвивається при одночасному ураженні ядер або корінців 9,10,12-пар ч.м.н. і виявляється дисфагією, дисфонія, дизартрія, відсутня.
Псевдобульбарний параліч розвивається при ураженні кірково-ядерних шляхів (центральний) також відсутня. Рефлекси присутність яких характерно при даному паралічі (долоней-подборобочний, губної рефлекс Вюрпа, смоктальний рефлекс Оппенгейма, дістанс-оральні рефлекси) не виявлено.
Дослідження рухової сфери: положення хворої активне, форма хребта, грудної клітини, кистей, стоп (як наслідок поразки м'язів) не змінена. Атрофія, гіпертрофія, псевдогіпертрофії (розростання жирової і сполучної тканини) не виявлено. Фібрилярних і фасцікулярниепосмикування немає. Рухи в суглобах в повному обсязі.
Проби Мінгацціні-Барре (для виявлення слабкості м'язів кінцівок) верхня і нижня негативні. М'язова сила дорівнює 5 - балам. Тонус м'язів збережений, м'язової атонії, гіпотонії, гіпертонії немає.
Рефлекси зі слизових оболонок: кон'юктіваліний, корнеальна, глотковий, піднебінний, праворуч і ліворуч не змінені.
Сухожильні і надкостнічние рефлекси: Надбрівні і нижньощелепний знижений праворуч, ліворуч не змінений. З двоголового, триглавої м'язів, лопатково-плечовий, карпорадіальний, реберно-абдомінальний, лобковий, колінний, ахилові, підошовний рефлекси, праворуч і ліворуч не змінені. Гіперрефлексії, гіпорефлексія, арефлексии немає.
Шкірні рефлекси: Черевні (верхній, середній, нижній), кремастерний, підошовний, анальний, сідничної рефлекси, праворуч і ліворуч не змінені.
Патологічні рефлекси: кистьові - виникає рефлекторне повільне згинання пальців кисті. Россолімо (короткий, отрівістий удар по кінчиках 2-5 пальців хворого), Жуковського (удар молоточком по середині долоні хворого), Якобсона-Ляцька (удар молоточком по шиловидному відростку хворого), не виявлено.
Стопного а) (сгібательние) - симптоми Россолімо, Жуковського, Бехтерєва (удар молоточком по тилу стопи в області 4-5-го пальців або по п'яті хворого).
б) розгинальні - Бабинського (проводять рукояткою молоточка по зовнішньому краю підошви), Оппенгейма (тильною поверхнею 2-3 пальців по передній поверхні гомілки досліджуваного), Гордона (викликається стисненням литкового м'яза хворого), Шеффера (стиснення ахіллового сухожилля), не виявлено.
Координація рухів: порушення рівноваги (атаксія) при стоянні, русі не виявлено. Проба Ромберга проста і «сенсибілізована» негативна. Інтенційний тремор (тремтіння кінцівок в кінці цілеспрямованого руху, посилення в міру наближення до цільових перевірок) відсутня. Пальценосовая проба і п'яткової-коленная негативні. Адіадохокінез (утруднення чергування протилежних рухів) не зазначено. Проба Шильдера позитивна. Атаксія мозочкова, вестибулярна, заднеканатіковая, коркова відсутня. Мова не порушена.
Чутливість: больова, температурна, тактильна, пропріоцептивна чутливість не змінена. Почуття локалізації не змінено, хвора точно вказує місце подразнення нанесеного на шкіру при закритих очах. Дискримінаційна чутливість (здатність роздільно сприймати два однакових роздратування, одночасно наносяться на шкіру) хороша.
Якісних порушень чутливості, пов'язаних з збоченням змісту прийнятої інформації, таких як: роздвоєння больового відчуття, полістезіі (одиночне подразнення сприймається як множинне), аллохейріі (сприйняття больового подразнення не в тому місці де воно наноситься, а на симетричному ділянці), дизестезії (перекручене сприйняття рецепторній приналежності, тепло сприймається як холод), парестезії (відчуття печіння, поколювання, стягування, повзання мурашок) не виявлено.
Симптоми натягу: больові с-м при ураженні задніх корінців, сплетень, стовбурів переферических нервів, с-м Ласега (при натягу сідничного нерва, при спробі підняти випрямлену ногу у хворого лежачого на спині), с-м Мацкевича (при натягу бедренногонерва, хворому який лежить на животі згинають ногу в колінному суглобі), с-м Вассермана (біль при спробі підняти витягнуту ногу в положенні на животі), с-м Нері (згинання голови вперед викликає біль у попереку), с-м посадки, не виявлено.
При дослідженні больових точок, відзначається біль у місцях виходу гілок трійчастого нерва, а в інших точках (потиличні, паравертебральні, остисті, болючість нервових стовбурів) болючості немає.
Вегетативно - трофічна сфера: Шкірні покриви блідо-рожеві, теплі, помірно вологі, потовиділення не виражено. Пролежнів немає, форма нігтів не змінена, оволосіння за жіночим типом. Місцевий дермографізм - червоний, рефлекторний дермографізм не змінений, пиломоторного рефлекс збережений.
Глазосердечний рефлекс Даньіні-Ашнера, (при натисканні на переднебоковой поверхні очних яблук протягом 20-30 с, пульс сповільнюється на 8-10 уд / хв.), Позитивний. Ортостатична проба (перехід з горизонтального положення у вертикальне в нормі пульс частішає на 10-12 за хвилину) позитивна.
Зміни тазові функцій у вигляді: «Центральний тип порушення сечовипускання - виникає при ураженні спинного мозку на всьому поразку і проявляється клінічно; затримкою сечі, імперативними позивами, пов. тонусу сфінктера.
Переферической - характеризується зниженням тонусу сфінктера, розвивається при ураженні парасимпатичного, симпатичного спинномозкового центрів або змішаного поразки. Клінічно проявляється - парадоксальною ишурией (виділення сечі по краплі), істинним нетриманням сечі з збереженим тонусом детрузора, або з атонією детрузора », не виявлено.
Вищі кіркові функції:
Гнозис «впізнавання» - це запас відомостей про навколишній світ складається з аналізу і синтезу потоків сенсорних імпульсів і відкладається в системах пам'яті. Завдяки чому, можлива орієнтування в навколишньому світі, пов'язана з впізнавання форми, величини, просторової співвіднесеності предметів, з розумінням їх значення, що укладена в назві предмета.
Агнозія - при схоронності сприйняття предметів втрачається відчуття їх «знакомости» і навколишній світ стає незрозумілим, позбавленим значення.
Зорова агнозия - виникає при ураженні потиличних відділів кори, хворий бачить предмет, але не впізнає його, (при обмацуванні дізнається), може втрачатися здатність до читання.
Слухові агнозии - виникають при ураженні скроневої частки області звивини Гешля, хворий не може дізнатися знайомі раніше звуки, мелодії.
Сенситивні агнозии - обумовлені порушенням впізнавання тактильних, больових, температурних, пропріоцептивних образів або їх поєднань. Хворий не в змозі визначити предмет на дотик, його форму, поверхню. Не усвідомлює свій дефект «параліч, фантомні відчуття». Астереогноз - розлади схеми тіла.
При дослідженні даної хворої - зорової, слуховий, сенситивний, смакової та нюхової агнозии не виявлено.
Праксіс - цілеспрямована дія, завдяки засвоєнню в процесі життя маси спеціальних рухових актів, які формуються за участю вищих коркових механізмів.
Апраксия - виникнення своєрідних рухових розладів при ураженні кіркових механізмів, за яких немає ні паралічів, ні порушення тонусу або координації. Найчастіше виникає при ураженні тім'яно-скронево-потиличної області домінантної півкулі. За клінічними проявами розрізняють.
Моторна апраксія - хворий не може виконати дію за завданням або навіть по наслідуванню.
Ідеаторна апраксия - хворий не може виконати дію за завданням, з реальними і уявними предметами, в той же час дії по наслідуванню збережені.
Констуктівная апраксия - хворий може виконати різні дії по наслідуванню і за усним наказом, але виявляється не в змозі створити якісно новий руховий акт.
При дослідженні праксису у хворої даної патології не виявлено.
Мовні агнозия і апраксии називаються афазія.
Сенсорна афазія (афазія Верніке), або словестное глухота, виникає при ураженні лівої скроневої області. а) акустико-гностична форма в результаті порушення слухового гнозису «мова не сприймається як мова». б) акустико-мнестическая афазія - в основі порушення пам'яті, хворий забуває назви предметів, хоча розуміє усну та письмову мову.
Моторна афазія (афазія Брока, мовна апраксия) - виникає при ураженні задньої частини нижньої лобової звивини, що відповідає суміжних центрам передньої центральної звивини для руху гортані, губ і язика, за допомогою яких здійснюється артикуляція. І характеризується поєднаним порушенням розмовної мови і писемного мовлення. Хворий розуміє мову але не може говорити, хоча у нього немає паралічу, але він втратив «пам'ять прийомів вимови». У легких випадках у хворого зберігаються деякі слова з яких він будує прості речення «телеграфний стиль».
При дослідженні хворий даної патології не виявлено, аграф (порушення письма), алексии (порушення розуміння писемного мовлення), акалькулией (порушення рахунки) немає.
Пам'ять хороша, увагу не змінено, інтелект збережений, відповідає рівню розвитку та віком. Поведінка хворий адекватне, сон спокійний.
План обстеження:
М-ЕХО.
Електроміографія.
ЕЕГ.
ЕКГ.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Аналіз на ВІЛ і RW.
М-ЕХО від 27.04. - З обох сторін гостре, стійке. Ширина 3-го шлуночка з обох сторін 5мм, додаткових імпульсів немає. Зміщення серединних структур не виявлено.
ЕЕГ висновок: зміна біоритмів ЕЕГ не виявлено, відзначаються дифузні іррігатівние зміни на тлі дезорганізації корковою аритмії і ослаблення альфа - ритму.
ЕКГ від 28.04. - Напіввертикальному електрична вісь серця, ритм синусовий, ознаки перевантаження лівого шлуночка.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі скарг хворої на оніміння правої половини обличчя, незначну болючість, неможливість посміхнутися.
Даних обьктівного дослідження та дослідження неврологічного статусу, а саме виявлених змін при дослідженні 5-й і 7-ї пар черепно-мозкових нервів: 5-а пара трійчастий нерв: при дослідженні рухових волокон нижньощелепний гілки n.trigeminus. симптомів ураження не виявлено.
При оцінці чутливої порції волокон n.trigeminus.отмечается болючість в місцях виходу його гілок «n.ophthlmicus, n.maxillaris, n.mandibullaris.» Справа при пальпації. Гіпестезія праворуч за периферичним типом. Надбрівний, коньюктівальний, корнеальна і нижньощелепний рефлекси знижені.
7-а пара лицевий нерв: при огляді визначається правобічний параліч мімічних м'язів, особа асиметрично, так як тонус м'язів здорової половини обличчя «перетягує» рот у свій бік. Уражена сторона маскообразное, відсутні носогубная і лобні складки, неможлива посмішка. Сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії особи зазначається при надування щік і оскаліваніі зубів. Логофтальм - око відкритий через паралічу m.orbicularis oculi. При спробі закрити око очне яблуко зміщується вгору, райдужка йде під верхню повіку, очна щілина залишається не зімкнутої (с-м Белла). Смак на передніх 2 / 3 язика праворуч відсутній, виражено сльозотеча правого ока, гиперакузии (неприємне, посилене сприйняття звуку виникає при ураженні волокон n.stapedius) немає.
Можна поставити діагноз: Множинна мононейропатія лицьового нерва і неврит трійчастого нерва.
Загальний план лікування:
-В гострій стадії - протизапальна терапія, що включає застосування антибіотиків, сульфаніламідів, аспірин, хлорид або глюконат кальцію.
Антигістамінні засоби.
Вітаміни С, групи В.
У деяких випадках застосовують кортикостероїди.
При спостереження за станом коньюктиви (альбуцид, вазелінове масло).
-У відбудовний період - прозерин, галантамін, нивалин.
Масаж і комплекс лікувальних вправ.
Фізіотерапевтичні процедури. (УВЧ, діатермія, озокеритні аплікації).