Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 17.
ТЕМА: родові травми.
Розрив матки.
Розрив матки під час вагітності та в пологах є надзвичайно тяжким проявом акушерського травматизму. Частота його coставляет 0,015-0,1% від загального числа пологів. Висока летальність при розриві матки - 12,8-18,6%. Це пов'язано з великою травмою, масивною крововтратою, шоком, гнійно-септичними ускладнення що вимагає завжди кваліфікованого хірургічного втручання, цілеспрямованих реанімаційних заходів і тривалої інтенсивної терапія.
Класифікація розривів матки, розроблена Л. С. Персіаніновим в 1964 р., в даний час уточнена і змінена М.А. Репиной з урахуванням особливостей сучасного акушерства.
1. За патогенезом.
Мимовільний розрив матки: 1) при морфологічних змінах міометрію; 2) при механічному перешкоді народженню плоду; 3) при поєднанні морфологічних змін міометрію та механічної перешкоди народженню плоду.
Насильницький розрив матки: 1) чистий (при родоразрешающіх піхвових операціях, при зовнішній травмі); 2) змішаний (при різних поєднаннях насильницького чинника, морфологічних змін міометрію, механічної перешкоди народженню дитини). 2. За клінічним перебігом. Ризик розриву матки. Загрозливий розрив матки. Доконаний розрив матки. 3. За характером пошкодження. Неповний розрив матки (не проникає в черевну порожнину).
Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину). 4. За локалізацією.
Розрив в нижчому сегменті матки: 1) розрив передньої стінки; 2) бічний розрив; 3) розрив задньої стіни, 4) відрив матки від піхвових склепінь.
Розрив у тілі матки: 1), розрив передньої стінки, 2) розрив задньої стінки. Розрив у дні матки.
Практична значимість викладеної класифікації диктує необхідність виділення групи ризику по виникненню розриву матки. Її формують:
- Вагітні з рубцями на матці після перенесеного кесарева перетину, консервативної міомектомії, перфорації матки під час штучного аборту;
- Вагітні з обтяженим акушерським анамнезом (многорожавшие, що мали кілька абортів, ускладнений перебіг послеабортного періоду);
- Вагітні та породіллю, загрозливі за клінічним невідповідності між голівкою плоду і тазом матері (великий плід, вузький таз, неправильні вставляння голівки плоду, гідроцефалія плоду);
- Вагітні з багатоплідністю, багатоводному, поперечним положенням плода;
- Породіллі з аномаліями пологової діяльності і необгрунтованим застосуванням родостимулирующей терапії.
До особливостей розривів матки на сучасному етапі відноситься зменшення частоти мимовільних розривів матки в силу механічних причин. Рідко зустрічаються насильницькі розриви (груба травма, неграмотне проведення акушерських втручань, недоречне застосування родостімулірующіх коштів). Однак доросла роль розривів матки, обумовлених рубцеві зміни її стінки. Це пов'язано з наростанням частоти операції кесарева розтину до 9-10% в нашій країні і до 20% за кордоном, великою кількістю абортів, нерідко ускладнюються перфорацією матки, в запальним процесом матки, а також зі збільшенням числа консервативно-пластичних операцій при міомі у молодих жінок.
Етіологія і патогенез. Структурні зміни матки злізе розглядати як предрасполагающий фактор,
а механічна перешкода - як фактор виявляє. Від взаємини цих факторів, переважання того чи іншого залежить клініка розриву матки.
За теорією бандла, розрив матки є наслідком перерозтягнення її нижнього сегмента, пов'язаного з наявністю з наявністю механічної перешкоди для проходження голівки плоду (звуження тазу, великий плід, гідроцефалія, неправильні вставляння голівки плоду, неправильні положення плоду, рубцеві зміни шийки матки або піхви, екзостоз , фіксовані в малому тазі пухлини яєчника або матки).
Гистопатических характер розривів обумовлений неповноцінністю міометрія при рубці на матці, інфантилізм, пороках розвитку, пошкодженнях міометрія при абортах, при метроендометріта.
В останні роки виділяють нові чинники, названі "біохімічної травмою матки і". Такий стан виникає при затяжних пологах, дискоординированной родової діяльності, коли внаслідок порушення енергетичного метаболізму, накопичення недоокислених з'єднань м'яз стає в'ялою і легко рветься.
Клініка і діагностика. Клініка розриву матки завищить від причини, що приводить до розриву, стадії, локалізації, характеру ушкодження. На швидкість і тяжкість розвитку геморагічного шоку (основної причини загибелі хворих) впливає фон, на якому настав розрив матки: супутні хронічні захворювання паренхіматозних органів, токсикози вагітних, виснаження фізичних і духовних сил породіллі, приєднання інфекції.
Клініка загрозливого розриву матки.
Механічний розрив матки, описаний бандла, називається типовим і характеризується такими симптомами: породілля дуже неспокійна, кричить від болю, яка майже не зменшується між переймами, особа гиперемировано і висловлює переляк. Тахікардія, температура дещо підвищена, язик сухий. Сутички бурхливі, приймають характер потуг. Матка між переймами не розслаблюється, витягнута, контракціонное кільце розташовується на рівні пупка, або вище матка має незвичайну форму пісочного годинника, пальпаторно
напружена, болюча в нижніх відділах, круглі зв'язки різко натягнуті. Частини плоду, як правило, промацати не вдається. Серцебиття плоду вимірюється або відсутній. Є набряк зовнішніх геніталій внаслідок обмеження передньої губи шийки матки, що через недосвідченість лікаря може бути розцінено як неповне розкриття. Родова пухлина на голівці плоду різко виражена, у зв'язку з чим утруднене визначення характеру вставляння голівки.
Широке використання в даний час анестезіологічної допомоги в пологах і спазмолітичних препаратів може призвести до запізнілої діагностики загрозливого розриву матки, так як симптоматика розриву стає нечіткою. Тому підставою для діагнозу загрозливого розриву матки повинні служити ознаки диспропорцію між плодом та тазом матері, фактори ризику неспроможності матки.
Діагностика загрозливого розриву матки гистопатических характеру при наявності рубця на матці істотно полегшується знанням факту операції та стану рубця на підставі анамнезу. Ознаки неповноцінного рубця наступні:
- Кесарів розтин проведено менш ніж за 2 роки до цієї вагітності;
- Післяопераційний перебіг з лихоманкою;
- Нагноєння швів передньої черевної стінки в післяопераційному періоді;
- Рубець після корпоральное кесаревого розтину;
- Наявність болю в животі і мізерні кров'янисті виділення задовго до пологів, діагностика полегшується за допомогою УЗД.
У пологах характерними ознаками є: 1) болі в області післяопераційного рубця, на матці або в низу живота, що зберігаються поза сутичкою; 2} болючість всього рубця матки або його ділянок, витончення, наявність ніш; 3) неспокій породіллі, не адекватне силі сутички; 4) неефективність родової діяльності; 5) поява непродуктивних потуг при високопосадовців голівці.
Клінічні прояви загрози розриву матки при інших структурних змінах стінки аналогічні таким при розривах по рубцю. У таких випадках розриву матки передують слабкість родової діяльності, що є функціональним відображенням морфологічних змін матки, родостимуляция (особливо небезпечно внутрішньовенне крапельне введення окситоцину і необгрунтоване призначення родостімуляціі).
Клініка зробити розриву матки.
При типовому розриві матки настає "затишшя" після бурхливої клінічної картини: перейми раптово припиняються, болі стихають. На очах змінюються форма живота, контури матки (неправильна форма), поступово розвивається здуття кишечника, живіт стає болючим, особливо в нижніх відділах. При повному розриві матки і вигнанні плода в черевну порожнину легко пальпуються його частини, плід стає рухомим, фіксована головка відходить догори. Поряд з плодом може промацуватися скорочена матка. Серцебиття плоду зникає. Наростають симптоми шоку та aнeміі в результаті кровотечі.
У патогенезі шоку при розриві матки має значення крововтрата, больовий і травматичний компоненти. Кровотеча може бути зовнішнім, внутрішнім і комбінованим. При неповних розривах утворюється підочеревинна гематома, розташована збоку від матки, зміщує її догори і в протилежну сторону. У деяких випадках гематоми поширюються далеко вгору, захоплюючи околопочечную область. При цьому гематома пальпується як болюча пухлина тестоватой консистенції, з нерівними контурами, що зливаються зі стінками таза.
Посилення кровотечі пов'язано з гіпотонічним станом матки та розвитком синдрому ДВЗ. Крововтрата може бути відразу дуже значною і приводити до швидкої смерті хворої. Найчастіше крововтрата і геморагічний шок наростають повільно, оскільки джерелом кровотечі нерідко є судини невеликого калібру, що живлять дану ділянку матки. Рідше джерелом кровотечі є маткова артерія або її гілки.
Розрив матки може наступити наприкінці пологів, симптоми його при цьому можуть виявитися стертими. Запідозрити розрив матки допоможуть наступні симптоми: кровотеча в процесі пологів неясного походження, ознаки гіпоксії плода, погіршення стану породіллі відразу після народження дитини. У цьому випадку слід зробити ручне обстеження порожнини матки. З метою виключення розриву матки цю операцію необхідно також провести після плодоразрушающіх операцій, комбінованого акушерського повороту плода, після пологів у жінки з рубцем на матці. Клінічні ознаки зробити розриву матки по рубцю наступні: 1) швидке наростання мали місце болю в рубці і болючість, 2) кров'янисті виділення з піхви; 3) приєднання болів і 'відчуття тяжкості в епігастрії, нудота, блювота 4) короткочасне непритомний стан, невеликий парез кишечника, невиразні симптоми подразнення очеревини; 5) зміна серцебиття плоду.
Клінічна картина може бути не обтяжена шоком і анемією у разі обмеження розриву областю старого рубця або може бути стерта за рахунок спайкового процесу в області рубця, при цьому мають місце тільки невеликі болі в низу живота.
Лікування розриву матки залежить від стадії процесу (загрозливий або доконаний), але завжди - це негайне чревосеченіе.
При наявності рубця на матці тактика єдина - негайне чревовосеченіе, оскільки неможливо достовірно розмежувати клініку загрозливого і зробити розриву. Попередньо проводять зняття скоротливої діяльності матки.
При розриві матки механічного генезу лікарська тактика дещо різниться при загрозливому і совершившемся розриві матки. Так, при загрозі розриву матки завдання лікаря полягає в попередженні настання розриву, що досягається наступним способами:
- Негайним зняттям скоротливої діяльності матки. З цією метою використовується інгаляційний наркоз фторотаном, який повинен бути досить глибоким (передозування фторотан може спровокувати атонічних маткових кровотеч);
- Терміновим розродженням шляхом абдомінального кесаревого розтину або шляхом плодоразрушающей операції (при мертвому плоді або сумнівної його життєздатності) у разі наявності умов для її проведення.
Лікування зробити розриву матки складається з одночасного виконання наступних заходів: 1) оперативного втручання 2) адекватного анестезіологічного посібника, 3) інфузійно-трансфузійної терапії, адекватної крововтраті і важкості стану хворої, 4) корекції порушень гемокоагуляції.
Оперативне втручання проводиться негайно після постановки діагнозу з використанням ендотрахеальної наркозу з ШВЛ. Мета хірургічного лікування:
а) усунення джерела кровотечі, б) відновлення порушених травмою анатомічних співвідношень, в) ліквідація вхідних воріт для впровадження інфекції в черевну порожнину і заочеревинного простору. Виробляється тільки нижня серединна лапаротомія, з черевної порожнини видаляють плід, послід і за допомогою електровідсмоктувача кров і навколоплідні води, визначають характер пошкодження і виробляють гемостаз.
Обсяг операції строго індивідуальний і вибирається в залежності від тяжкості стану хворої, локалізації ушкодження, розмірів пошкодження, наявності інфекції і т.п. При відсутності протипоказань і наявності відповідних умов, слід прагнути до збереження менструальної і репродуктивної функції.
Мінімальний обсяг операції-ушивання розриву. Вдається виконати за таких умов: відсутності ознак інфекції, нетривалому безводному проміжку, наявності свіжого лінійного розриву (особливо по старому рубцю), збереженні скорочувальної здатності матки. Попередньо краю рани освіжають.
Розширення обсягу операції до надвлагалищной ампутації матки або її екстирпації необхідно за наявності великої рани з рваними размозженном краями, складного ходу розриву, значного крововиливу в стінку матки,
Максимальний обсяг операції-екстирпація матки - вибирається у випадках: грубих спричинити пошкодження нижнього сегмента, переходу розриву на шийку матки, відриву матки від склепіння піхви, перитоніту. Додатково до екстирпації матки проводиться дренування заочеревинного простору при великих гематомах, що доходять до околопочечной області, і черевної порожнини після її ретельної санації при перитоніті.
При всіх операціях з приводу розриву матки доцільно залишати в черевній порожнині ніпельні дренажі для введення антибіотиків.
Адекватне анестезіологічне допомогу необхідно надавати на всіх етапах: під час транспортування хворого, під час ручного обстеження порожнини матки при підозрі на розрив матки - і продовжити його при підтвердженні діагнозу розриву матки. При змінюється комбіноване загальне знеболює.
Інфузійно-трансфузійна терапія адекватна крововтраті і важкості стану хворої. Проведення корекції порушень гемокоагуляції.
Розриви шийки матки (РШМ).
Частота РШМ становить 25% серед всіх ускладнень пологів. РШМ вимагають зашивання, оскільки за цим може послідувати: безпосередньо після розриву - кровотеча (іноді рясне), а у віддалені терміни - цервіцит, поширення запалення на внутрішні геніталії, освіта ектропіон шийки матки, ерозії та інших передракових захворювань.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. РШМ можуть бути мимовільними при звичайних спонтанних пологах і насильницькими при форсованому або оперативному розродженні у разі неповного розкриття маткового зіва.
Групу ризику становлять вагітні та породіллі при наявності:
великого плоду,
розгинальних вставлений голівки плоду,
переношеної вагітності,
широкого плечового пояса і тазового передлежання плоду;
при стрімких пологах,
дістоціі шийки матки;
морфологічні зміни в тканинах шийки у випадках тривалого притиснення голівкою плоду при клінічно вузькому тазі
інфантилізм
у літніх первородящих
при запальних процесах
рубцевих змінах після оперативних втручань на шийці (діатермокоагуляція, діатермоекцізія, хірургічесакіе ампутація шийки, пластичні операції з приводу свищів, старих розривів)
КЛАСИФІКАЦІЯ.
Виділяють 3 ступеня РШМ з однієї або з обох сторін:
1 ступінь - розрив довжиною до 2 см, 2 ступінь - розрив довжиною більше 2 см і не доходить на 1 см до піхвового склепіння, 3 ступеня - розрив, який доходить до склепіння або захоплюючий звід.
За формою РШМ в більшості випадків бувають лінійні, відповідні поздовжньої осі, а по розташуванню - бічні, одно-або двосторонні.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.
Основна ознака РШМ - кровотеча з родових шляхів різної інтенсивності при добре скоротилася матці. Остаточний діагноз встановлюється після огляду шийки матки в дзеркалах: після завершення послідовно періоду, при дотриманні правил асептики і антисептики, без попереднього знеболювання проводиться послідовний огляд шийки матки за годинниковою стрілкою. Огляд здійснюють шляхом поперемінного накладення на краю зіва гемороїдальних або кульових щипців, розтягуючи ними краю зіва.
ЛІКУВАННЯ.
Полягає в ушивання розривів 1-3 ступеня окремими кетгутовимі швами (кетгут № 3-4), не захоплюючи при цьому слизову цервікального каналу. Перший шов накладається вище вершини розриву, чоби лігувати судину, що кровоточить. Далі шви розташовують зверху вниз на відстані 1.5 - 2 см, вкол і виколи робиться на відстані 1 - 1.5 см від краю розриву.
Профілактика РШМ полягає у раціональному веденні пологів (застосуванні спазмолітиків, регуляція пологової діяльності) і грамотному оперативному розродженні.