Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Тема: «Порушення менструальної функції. Діагностика. Методи лікування. »
Репродуктивна система - це інтегральна, генетично обумовлена система, яка, так само як і інші системи функціонує в організмі замкнуто і має периферичні і центральні ланки.
Найбільш часто зустрічаються формами порушення менструального циклу є маткові кровотечі, які мають свої особливості в різних вікових періодах жінки.
Аменорея або Гіпоменструальний цикл - це більш рідкісна патологія.
До периферичних ланкам репродуктивної системи відноситься (перший рівень) геніталії жінок, молочні залози, волосяний покрив, сальні залози, шкіра і деякі інші тканини. Це органи і тканини - мішені, які є точками програми гормонів, що виробляються в жіночому організмі. Ця ієрархічна зв'язок обумовлена впливом цих гормонів. У тканинах є так звані "цітазоль" рецептори, які специфічно чутливі до дії своїх власних гормонів. Ці рецептори є у ендометрії, які чутливі до естріоловим, естрадіоловим гормонів, естрон, прогестерону, а так само є і в інших органах і системах. Вільні молекули стероїдних гормонів захоплюються специфічними цітазоль-рецепторами білкової природи, що утворюється комплекс вбудовується в ядро і це сприяє синтезу тканинного білка.
До першого рівня відносять такі внутрішньоклітинні медіатори як циклічна аденозин монофосфорної кислота, які регулюють метаболізм в клітинах тканин мішеней.
До першого рівня відносяться так само простогландин, які утворюються з ненасичених жирних кислот. Власне кажучи попередником простагландинів є арахідонова кислота. Це гормоноподібні речовини, які мають величезне значення в життєдіяльності жінки. Вони впливають на міометрій, викликаючи його скорочення. Існують антагоністи простогландинов, такі як індометацин, ацетилсаліцилова кислота, які гальмують дію простогландинов. З арахідонової кислоти утворюються так само такі біологічно активні речовини, як простоциклин, тромбоксан, які є інгібіторами агрегації тромбоцитів. Таким чином вони посилюють дію гепарину, надзвичайно важливого для зупинки кровотечі в акушерстві. Найбільше утворюється простогландинов в нижньому сегменті і в плодной оболонці, тому, якщо потрібно зробити переривання вагітності на більших строках, то використовують простогландин.
Другим рівнем репродуктивної системи є яєчники, в яких відбувається синтез стероїдних гормонів і розвиток фолікулів. Процес фолікулогенезу відбувається в яєчниках безперервно. Вже в антенатальному періоді в яєчниках відбувається розвиток премордіальних фолікулів. Протягом всього життя в організмі жінки виникає ізпремордіальних фолікулів один домінантний, який обумовлює дуже багато процесів в організмі. Домінантний фолікул росте, дозріває, діаметр його збільшується за 14 днів від 2 мм до 21 мм. Кількість фолікулярної рідини, що знаходиться в фолікулі, збільшується в 100 разів.
Гранулезних клітини. вистилають фолікул, продукують естрогенні гормони, з яких найбільше значення мають естрон, естріол, естрадіол, і концентрація їх збільшується в 100 разів. Естрогенні гормони збільшуються в першу фазу циклу. Після процесу овуляції, що настає в середині менструального циклу (при середньому циклі на 14 день). Клітини гранульози заміщуються тека-клітинами. Утворюється жовте тіло. У жовтому тілі синтезується прогестерон (тека-клітинами). Падіння рівня естрогенів і прогестерону призводить до самого ефекту менструації, до відторгнення ендометрію, що утворився в матці.
Третій рівень - це гіпофіз. Передня частка або аденогіпофіз має ряд клітин - ацидофільних, базофільних та нормофільних, які виробляють жіночі гормони - ФСГ, ЛГ, і пролактин. Задня частка гіпофіза "синтезує" вазопресори і окситоцин. ФСГ сприяє зростанню і розвитку фолікула. ЛГ сприяє розквіту і згасання жовтого тіла. Пролактин сприяє зростанню і розвитку молочних залоз, регулює лактацію. Висока концентрація пролактину пригнічує секрецію ФСГ, ЛГ, і таким чином, у жінки з'являється порушення менструальної функції. Це є досить частою причиною безпліддя. Існують ряд препаратів, такі як парлодел, бромокрептін, які пригнічують синтез пролактину. Іноді виникає так звана пролактинома - пухлина гіпофіза. Тому дослідження турецького сідла (рентгенологічне дослідження) є важливим для діагностики пролактинома.
Четвертий рівень - це гипофизарная зона гіпоталамуса. Вона складається з безлічі ядер, що виробляють нейрогормони, які сприяють виробленню тропних гормонів гіпофізом. Вони називаються ліберинів, їх 6. Це сомато-релізінг фактор, АКТГ-релізінг фактор, тиреотропний релізінг фактор, фоліліберін, люліліберін, пролактоліберін. Крім того гіпоталамус виробляє статини. Викид нейросекрету пов'язаний з генетично запрограмованим циркадних ритмів. Наприклад викид люліліберіна відбувається один раз на протязі години. Цей ритм називається цірхорального. той ритм як би запускає всю гіпаталамо-гіпофізарно-яєчникової систему, завдяки викиду люліліберіна. Зв'язок гіпоталамуса і гіпофіза здійснюється завдяки наявності загальної портальної системи.
Виділено нейротрансмитера - передавачі імпульсів, у вигляді біогенних амінів, до яких відноситься дофамін, КА, індол, опіоїдні нейротрансмитера. Завдяки цим системам забезпечується вся система регуляції оваріально-менструального циклу.
Основна маса стероїдних гормонів, близько 80%, знаходиться в крові і транспортується у зв'язаному стані з білками, в основному з глобулінами, а так само з альбумінами, еритроцитами.
Всі відхилення від нормального менструального циклу вважаються порушеннями менструального циклу. Є дві великі групи порушень. Це порушення протікають по типу гіпоменструального синдрому і за типом гіперменструального синдрому.
До гіпоменструальному синдрому відносять такі порушення як олігоменорея (укорочення менструації до 1-2 днів), гіпоменорея (слабкі місячні), опсоменорея (рідкі менструації - цикл 35-48 днів), аменорея (відсутність менструацій протягом 3 і більше місяців).
Частіше доводиться стикатися Гіперменструальний синдромом. Він характеризується рясними або тривалими або частими менструаціями, що перетворюються в кровотечу. Вони поділяються на гіперменорею (рясні місячні), поліменорею (тривалі і рясні місячні, перетворюються в мено-і метрорагії), пройоменорею (часті і рясні місячні) і функціональні маткові кровотечі.
Причини, що призводять до маткових кровотеч:
1) Найчастіше це запальні процеси після пологів і абортів. Це можуть бути запальні процеси специфічного походження: туберкульоз, сифіліс, гонорея. При цих процесах насамперед пошкоджується ендометрій.
2) Токсичні ураження: токсичні отрути, професійні шкідливості. Відбувається поразка на рівні яєчників.
3) Важкі захворювання, інтоксикації. Наприклад ревматизм, гепатит, кишкові інфекції, сепсис. Це нерідко позначається на стані гіпофіза - синдром Шихана.
4) Психогенні впливу.
Вікові періоди жінки:
1) Ювенільний (юнацький) період - 12-20 років.
2) Репродуктивний період - до 45 років.
3) Клімактеричний період - йде згасання менструальної функції.
4) постменопаузальний період - менструацій немає.
Причиною маткових кровотеч у будь-якому віковому періоді може бути і органічна патологія і функціональні порушення. Загальний симптом - це кровотеча. Таких хворих близько 18-20% серед всіх хворих госпіталізованих з порушенням менструальної функції.
Ювенільні кровотечі.
Ювенільні або пубертатні кровотечі складають 10% від всіх дівчаток. Є ряд порушень, які пов'язані зі збільшенням рівня естрогенних гормонів в організмі дівчинки, досить часто з максимальною концентрацією в середині менструального циклу, і з низькою продукцією прогестерону, при якій проліферативна трансформація ендометрію переважає над секреторним перетворенням. У дівчаток підвищена естрогенна стимуляція найчастіше пов'язана з атрезією фолікулів; розвивається один домінантний фолікул, але він не досягає стадії зрілості, тобто процесу овуляції, так само не досягає своєї зрілості. Протягом тривалого часу у дівчинки відбуваються такі процеси як гіперплозія ендометрію. Переважає Прогестероновая недостатність. Тому процес відторгнення ендометрію затягується і ті некротичні зміни гіперплазованого ендометрію, які виникають у дівчаток перетворюють патологію в кровотечу. Таким чином менструальні кровотечі затягуються, перетворюються на менороррагіі, а іноді і в метрорагії. Виникає анемізації.
Десь у 87% дівчаток є гіперпластичні процеси і може відбуватися формування поліпа. Може бути навіть атипова гіперплазія. Тому дівчатка з ювенільних кровотеч складають групу ризику по гіперпластичним процесам. Багато дівчинки при цьому страждають інфантилізмом (кожна п'ята).
Частою причиною ювенільних кровотеч є перенесені в дитинстві нейроінфекції, краснуха, вітрянка, кір, скарлатина. Ці інфекції пригнічують функцію самих статевих гонад. Анемію при ювенільних кровотечах слід диференціювати з захворюваннями крові. Склерокістозних переродження яєчників часто дає хронічне розвиток ДВС синдрому.
Необхідно вибудувати програму обстеження. Для діагностики використовується УЗД, рентгенологічне дослідження турецького сідла, визначення концентрації гормонів у крові. Від того як гінеколог вибудував програму обстеження і зупинки кровотечі, і навіть регуляції менструального циклу, залежить стан репродуктивної системи.
Головна вимога при будь-якому кровотечі - це зупинка його. Способи зупинки кровотеч: У такому юному віці зупинка кровотеч зводиться найчастіше до комбінованої естроген-гестагенной терапії, тобто гормональної зупинки кровотечі. Можна вживати такий препарат як регідрон, який містить естродіоли (5 мг). Дають по 3-4 таблетки на день з перервою в 1 годину, і далі знижувати дозу на 1 таблетку на день. Продовжити курс до 10-15 днів. Можна давати чисті гестагенні препарати. Дають прогестерон в ін'єкціях ударними дозами - 1% - 2 мл щоденно протягом 3 днів, або норкалут. Можна використовувати ін'єкції естрогенів - естрадіолу дипропіонат по 1 мл щогодини, можна в поєднанні з прогестероном.
Зупинити кровотечу тільки гормональними препаратами не завжди вдається. У стаціонарі використовуються кровоспинні препарати, препарати поліпшують реологію крові, такі як желатіноль, реополіглюкін, препарати заліза, вітаміни В 6, В 12, аскорбінова кислота. Препарати підвищують згортання: дицинон, глюканат кальцію, вікасол. Переливання еритроцитарної маси, цільної крові. Вдаватися до більш радикальних методів можна у виняткових випадках. Це зупинка кровотечі хірургічним шляхом, діагностичне вишкрібання, аж до видалення матки (зараз практично не використовується).
Друге завдання - це регуляція менструального циклу, тобто профілактика рецидивів кровотечі. Вона проводиться гормональними способами. Використовуються гестагенні препарати, нарколут в другій фазі менструального циклу. З 15 по 25 день наступного менструального циклу і на протязі трьох менструальних циклів далі призначають нарколут 10 днів по 1 таблетці. Таким чином ліквідується недолік лютеїнізації, наявний в організмі. Використовуються також загальнозміцнююча терапія, нормальний режим праці і відпочинку.
ДМК в репродуктивному періоді.
Цей період найтриваліший в житті жінки, десь від 20 до 45 років. Велика частина захворювань геніталій припадають на цей період. Дуже багато екстрагенітальних захворювань можуть обтяжувати життя жінки. Причинами ДМК в цьому періоді найчастіше бувають післяпологові ускладнення, послеабортовие ускладнення, ендокринні розлади, емоційні порушення, шкідливі звички.
Ациклічні ДМК в цьому віці частіше відбуваються після періоду затримки місячних від 1,5 до 3 місяців. При цьому пік кровотечі пов'язаний з персистенцією фолікула, тобто з переживанням. Він ніби досягає вже стадії зрілості, але продовжує існувати, виробляючи дуже багато естрогенних гормонів. Надлишок естрогенів веде до зниження концентрації гормонів жовтого тіла. Баланс гормонів порушений у бік гіперестрогенії. Персистенція сприяє тривалій проліферації ендометрію аж до розвитку гіперплазії. На інтенсивність крововиливу впливає також підвищена фібринолітична активність ендометрія. У ньому йде підвищене утворення простагландинів, простоциклин. Кровотеча буває від необильное до сильного, яким хвора госпіталізується. Дуже важливо зібрати анамнез і провести диференційну діагностику. У першу чергу провести Дифдіагностика з порушенням вагітності. Про ознаки вагітності судять за анамнезом, УЗД, гістероскопії. Кровотеча так само може давати рак, хоріонепітеліома.
Якщо є відсутність органічних процесів в порожнині матки, то головним завданням є швидка зупинка кровотечі. Зупинка кровотечі у жінок репродуктивного віку зводиться до хірургічної зупинки. Роздільне діагностичне вишкрібання є вкрай необхідним. Воно дає можливість швидко зупинити кровотечу. Механічно забирається гіперплазований ендометрій. Так само проводиться гістологічне дослідження ендометрію. Помилкою гінеколога є гормональне лікування без морфологічного дослідження. При повторному кровотечі краще зупинити його нехірургічними методами. При первинному кровотечі або кровотечі через рік і більше обов'язково потрібно виключити органічну патологію. Для профілактики подальших кровотеч необхідно стимулювати овуляцію в своєму ритмі. Функція жовтого тіла підтримується призначенням нарколута, регівідона і 17-оксипрогестерон капронат. Він дається у 2-й фазі - 18-21 день циклу. Лікування протягом 3-4 місяців. Можна використовувати двофазні препарати (оральні контрацептиви) або трифазні препарати, які підтримують кожну фазу в нормальному стані і попереджають наступне кровотеча. Таким чином принципова лікування зводиться: 1) до зупинки кровотечі; 2) до стимуляції овуляції; 3) до попередження наступного кровотечі.
Якщо причиною з'явилися післяпологові, послеабортовие ускладнення, то звичайно необхідна протівоваспалітельная терапія, загальнозміцнююча терапія, правильне харчування, нормальне статеве життя і т.д.
Кровотечі в передменопаузи віці - від 45 до 55 років займають серед усіх кровотеч перше місце (60-70% ДМК). Відбуваються в слідстві виникнення інволютивних процесів. Наслідком є порушення циклічного виділення гонадотропних гормонів.