Література - Акушерство кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


ЛЕКЦІЯ № 17.

ТЕМА: КРОВОТЕЧІ У послідовому і ранньому післяпологовому ПЕРІОДІ.

Раніше гинули саме від цих кровотеч.

Нормальний послідовно період триває 2 години (протягом 2-х годин послід повинен відокремлюватися від стінок матки). Плацента в нормі розташовується по задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). Відділення посліду відбувається в перші 2-3 сутички після народження плоду, хоча він може відокремитися від стінок і під час народження плоду.

Щоб відокремилася плацента скорочувальна здатність матки повинна бути висока (тобто дорівнює такої в 1 періоді).

Плацента відділяється у зв'язку з тим, що є невідповідність об'єму порожнини матки і плацентарної площадки. Відділення найчастіше відбувається в перші 10-15 хвилин після народження плода (у класичному акушерстві плацента може відділятися протягом 2 годин після пологів).


МЕХАНІЗМ ГЕМОСТАЗУ в матку.

  1. Ретракція міометрія - найголовніший чинник це скоротлива здатність матки.

  2. Гемокоагуляційний фактор - процеси тромбоутворення судин плацентарної площадки (вони не стосується інших систем органів). Забезпечують процеси тромбоутворення:

  • плазмові фактори

  • формені елементи крові

  • біологічно активні речовини

Пологи завжди супроводжуються крововтратою тому що є гематохоріальний тип будови плаценти.

  1. Тканинні фактори

  2. Судинні чинники.

Проф. Сустапак вважає що частина плаценти, навколоплідні води та ін елементи плодового яйця також беруть участь в процесі тромбоутворення.

Ці припущення вірні, тому що порушення при:

  • антенатальної загибелі плоду (народження мертвого плоду) якщо плід народжується більше ніж через 10 днів після смерті то може розвинутися ДВС. Тому при антенатально загибелі пологи прагнуть закінчити як можна швидко.

  • Емболія окоплоднимі водами (летальність 80%) також приводить до ДВС.

Порушення в будь-якій ланці гемостазу може призвести до кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді.

Нормальна крововтрата складає не більше 400 мл, все що вище це патологія (не більше 0.5% від маси тіла).

Відділення плаценти відбувається з центру (освіта ретроплацентарной гематоми) або з краю, звідси і клінічне відмінність протягом періоду:

  • якщо плацента відділяється з центру, кров буде в оболонках і кров'янистих виділень до народження посліду не буде.

  • Якщо відокремлюється скраю то при появі ознак відділення плаценти з'являється кров'яні виділення.


ГРУПИ РИЗИКУ З РОЗВИТКУ КРОВОТЕЧІ (ВЗАГАЛІ).

I. Якщо виходити з того що м'язова ретракція-основний механізм гемостазу то можна виділити 3 групи ризику:

  1. порушення скорочувальної здатності матки до початку пологів:

  • аномалії розвитку матки

  • пухлини матки (фіброміома)

  • якщо були запальні захворювання матки (ендометрит, метроендометрит).

  • Дистрофічні порушення.

  1. Жінки у яких має місце перерозтягнення міометрія:

  • великий плід

  • багатоводдя

  • багатоплідність

  1. Жінки які мають соматичну і ендокринну патологію.

II група ризику.

Жінки у яких скорочувальна здатність матки порушення в процесі пологів.

  1. Пологи, ускладнені аномаліями пологової діяльності (надмірна пологова діяльність, слабкість пологової діяльності).

  2. При надмірному застосуванні спазмолітичних препаратів.

  3. Жінки з травматичними ушкодженнями (матки, шийки, піхви).


III група ризику. Це жінки у яких порушені процеси прикріплення та відділення плаценти і аномалії розташування плаценти:

  1. передлежання плаценти повне і неповне

  2. ПОНРП розвивається в пологах

  3. щільне прикріплення плаценти і істинне прирощення плаценти

  4. затримка частин посліду в порожнині матки

  5. спазм внутрішнього зіва при відокремилася плаценті.


Тобто групами ризику є жінки з екстрагенітальною патологією, з ускладненням перебігу вагітності, з ускладненням перебігу пологів.


Кровотеча в послідовно періоді.

Обумовлено порушенням процесів відділення плаценти і виділення посліду.

Розрізняють 2 фази протягом періоду:

  1. відділення плаценти

  2. виділення посліду

Порушення процесу відділення плаценти:

  1. у жінок зі слабістю родової діяльності

  2. при щільному прикріпленні і щирому збільшенні

Щільне прикріплення плаценти це коли ворсини хоріона не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повне або неповне в залежності від протяжності.

Щире збільшення - ворсини проникають у м'язову оболонку матки аж до серози і іноді є причиною розриву матки. Зустрічається 1 / 10000 пологів. Буває повне і неповне в залежності від протяжності.

Якщо є повне істинне збільшення й повне щільне прикріплення то кровотечі ніколи не буде тобто коли вся плацентарна площадка примикає або вростає в м'язову стінку.

При істинному частковому збільшенні частина плаценти відокремлюється і виникає кровотеча в послідовому періоді.

Кровотеча в послідовому періоді може розвинутися при затримці частин посліду, коли частина плаценти відокремлюється і виділяється, а залишається кілька часточок або шматочок оболонки залишається і заважає скорочення матки.

Порушення виділення посліду.

Порушення при:

  • гіпотонус матки

  • спазм внутрішнього зіва

Спазм може виникнути при неправильному застосуванні скорочувальних коштів у послідовно періоді.


ТАКТИКА ВЕДЕННЯ послідовно періоді.

Принцип: руки геть від матки!

Перш ніж перевіряти контактні ознаки треба перевірити безконтактні: дивляться на пуповину залишок, які подовжується (позитивну ознаку Альфельд). Матка відхиляється вправо, вгору і ущільнюється (ознака Шредера), втягування пуповини при глибокому вдиху (ознака Довженка).


ПРИСТУПАЄ ДО Відділення посліду ПОТРІБНО ВІДРАЗУ ЯК ТІЛЬКИ З'ЯВИЛИСЯ ОЗНАКИ ЙОГО ВІДДІЛЕННЯ.

  • Або фізіологічним шляхом (потужится)

  • зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентер, Кредо-Лазаревича) - цими прийомами можна відокремлювати лише відокремився послід.

ЯКЩО ВИНИКАЄ Кровотеча в послідовно періоді, то перше завдання акушер - ВИЗНАЧИТИ ЧИ Є ознаки відділення плаценти.

Є ознаки відділення плаценти.

Немає ознак відділення плаценти.

  • Негайно виділити послід зовнішніми прийомами

  • оцінити крововтрату

  • ввести або продовжити введення утеротоников

  • покласти лід і тяжкість на живіт

  • уточнити стан породіллі і обсяг крововтрати

  • оглянути послід і цілісність його тканин

  • оцінити загальний стан породіллі і обсяг крововтрати

  • дати внутрішньовенний наркоз і почати або продовжити введення утеротоников провівши перед цим зовнішній масаж матки

  • приступити до операції ручного відділення плаценти і виділення посліду.

Якщо крововтрата в нормі то треба:

  • стежити за станом жінки

  • вводити утеротонікі ще 30-40 хвилин.



Якщо крововтрата патологічна то треба зробити:

  1. Уточнити стан жінки

  2. Провести відшкодування крововтрати:

  • при крововтраті 400-500 мл - желатіноль + сольовий розчин + окситоцин внутрішньовенно.

  • Якщо крововтрата більше 500 мл то виникають гемодинамічні порушення, треба переливати кров.



Операції ручного відділення плаценти і виділення посліду.

  1. Рука вводиться в порожнину матки.

  2. Професор Акінінц запропонував метод - одягається стерильний рукав на руку і закриваються пальці при введенні в піхву асистенти натягують рукав до себе і таким чином зменшується інфікування.

  3. Рука повинна потрапити між стінкою матки і плодовими оболонками, щоб потім пиляють рухами доходять до плацентарної площадки відокремлюють її від стінки і виділяють послід.

  4. Оглянути м родові шляхи і вшити ушкодження.

  5. Повторно оцінити крововтрату. Якщо крововтрата до операції 300-400, то під час операції вона збільшується за рахунок травматичних ушкоджень.

  6. Відшкодувати крововтрату.

  7. Продовжити внутрішньовенно введення утеротоников.


При повному щирому збільшенні і повному щільному прикріпленні кровотечі немає (за класичними законами чекають 2 години). У сучасних умовах правило: відокремлювати плаценту через 30 хвилин після народження плода якщо немає ознак відділення плаценти при відсутності кровотечі. Проводиться: операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.

Подальша тактика залежить від результату операції:

  1. якщо кровотеча зупинилася в результаті операції то треба:

  • оцінити крововтрату

  • відшкодувати крововтрату і далі діяти як при нормальних пологах

  1. Якщо кровотеча продовжується внаслідок збільшення, прикріплення плаценти і т.п. то це кровотеча переходить у ранній післяпологовий період.

До операції ручного відділення плаценти ні за якими даними не можна поставити диференціальний діагноз щільне прикріплення або істинне прирощення плаценти. Диференціальний діагноз тільки при операції.

  1. При щільному прикріпленні рука може відокремити децідуа від підлягає м'язової тканини

  2. при щирому збільшенні це неможливо. Не можна старатися так як може розвинутися дуже сильна кровотеча.

При щирому збільшенні треба видаляти матку - ампутація, екстирпація в залежності від розташування плаценти акушерського анамнезу і т.д. це єдиний спосіб зупинити кровотечу.

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді.

Частіше за все є продовженням ускладнень у всіх періодах пологів.

Основна причина - гіпотонічній стан матки.

ГРУПА РИЗИКУ.

  1. Жінки зі слабкістю пологової діяльності.

  2. Пологи великим плодом.

  3. Багатоводдя.

  4. Багатоплідність.

ПАТОГЕНЕЗ. Порушення тромбоутворення внаслідок вимикання м'язового чинника з механізмів гемостазу.

Також причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути:

  1. травми матки, шийки, піхви

  2. захворювання крові


Варіанти гіпотонічних кровотеч.

  1. Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.

  2. Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через декілька хвилин - невелика порція крові - матка скорочується і т.д. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата й виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до летального результату тому що немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається ручне обстеження порожнини матки.

Завдання операції РОПМ:

  1. встановити не залишилося в порожнині матки затрималися, посліду, видалити їх.

  2. Визначити скорочувальний потенціал матки.

  3. Визначити цілість стінок матки - немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).

  4. Встановити чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ ручного обстеження порожнини матки.

  1. Визначити обсяг крововтрати й загальний стан жінки.

  2. Обробити руки й зовнішні геніталії.

  3. Дати внутрівенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.

  4. Увести руку в піхву і далі в порожнину матки.

  5. Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися, посліду (якщо є).

  6. Визначити тонус матки і цілість стінок матки.

  7. Оглянути м родові шляхи і ушивання пошкодженні якщо такі є.

  8. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.


ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ ПРИ ЗУПИНЦІ гіпотонічної кровотечі.

  1. Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.

  2. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.

  3. Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.

  4. Видалити згустки і затрималися частини плаценти.

  5. Визначити цілість матки та її тонус.

  6. Оглянути м родові шляхи і вшити ушкодження.

  7. На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.

  8. Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.

  9. Повторна оцінка крововтрати, загального стану.

  10. Відшкодування крововтрати.


Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої ​​здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка перебуває зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

Якщо гіпотонічна кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така:

  1. накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лігатурою - по Лосицкой. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки тому що величезна кількість интерорецепторов знаходиться в цій губі.

  2. Цей же механізм при введенні тампона з ефіром.

  3. Накладення затисків на шийку матки. Два закінчать затиски вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від подвздошной в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну й висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді є етапами підготовки до операції (тому що вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування - видалення матки.

Приступаючи до операції видалення матки можна попобровать ще один рефлекторний методи зупинки кровотечі:

  1. перев'язка судин по Цицишвили. Лигируют судини проходять в круглих зв'язках, власної зв'язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає то ці затиски й посудини буду підготовчими у видаленні.

  2. Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд.

  3. Голкорефлексотерапія

Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.


ПРОФІЛАКТИКА КРОВОТЕЧ.

Прогнозувати кровотеча можна і треба за групами ризику:

  • екстрагенітальна патологія

  • ускладнення вагітності

  • гестоз (хронічна стадія ДВЗ)

  • многорожавшие

  • великий плід, багатоводдя, багатопліддя

  • слабкість пологової діяльності у процесі пологів

Для цього потрібне обстеження жінки під час вагітності:

  • аналіз крові на тромбоцити

  • коагуляційний потенціал крові

  • кваліфіковане ведення пологів

Профілактика кровотеч у послідовому і ранньому післяпологовому періоді:

Введення утеротоников в залежності від групи ризику.

  • Мінімальна група ризику: жінки не обтяжені соматичним анамнезом. Кровотеча може бути так як пологи - стресова ситуація, а реакція в організму може бути різна. Введення утеротоников внутрішньом'язово після народження посліду: окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцін 3-5 ОД (1 Од = 0.2 мл)

  • група більш підвищеного ризику. Внутрішньовенно крапельно окситоцин який починають у другому періоді пологів і закінчують протягом 30-40 хвилин після пологів. Або за схемою: метілергометрін 1 мг в 20 мл фізіологічного розчину (5% розчин глюкози) внутрішньовенно струйно в момент прорізування головки.

  • У групі великого ризику поєднання внутрішньовенного крапельного введення окситоцину + одномоментне введення метілергометріна.

Порушення гемостазу в пологах виявляють наступним чином:

  1. проба по Лі-Уайту (з вени в пробірку беруть кров і дивляться коли згорнеться кров).

  2. Можна визначити потенціал, що згортає на предметній склі за методи Фоліа: 2-3 краплі з пальця і ​​визначається через скільки хвилин згорнеться кров.

НОРМИ.

Перший період пологів 3-5 хвилин.

Другий період пологів 1-3 хвилин.

Третій період 1-3 хвилин.

НОРМА по Лі-Уайту.

Перший період 6-7 хвилин.

Третій період 5 хвилин.

Ранній післяпологовий період 4 хвилини.


Жінка входить до групи ризику повинна бути до вступу в пологи бути забезпечена кровезамінюючими препаратами і кров'ю.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
34.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Акушерство акушерські кровотечі
Кровотечі в післяпологовому періоді ДВЗ-синдром в акушерстві
Література - Хірургія кровотечі синдром ДВЗ
Література - Акушерство токсикози вагітних
Література - Акушерство розрив промежини
Література - Акушерство регулювання менструальної функції
Література - Акушерство основні проблеми пренатальної діагностики
Література - Акушерство вагітність і захворювання серцево-судинної системи
Література - Акушерство перитоніт і сепсис після кесаревого розтину
© Усі права захищені
написати до нас