Анатомічний вузький таз - це такий таз всі розміри або навіть один з розмірів тазу зменшений на 1.5 - 2 см.
Conjugata vera менше 10 см,. Conjugata vera. Conjugata externa менше 18 см.
Класифікація.
1. Анатомічний вузький таз.
2. Клінічний (функціональний) вузький таз - такий таз, який представляє собою перешкоду для даних конкретних пологів.
Причини: на розвиток таза впливає багато факторів такі як: умови внутрутробного розвитку, період статевого дозрівання. Скелет людини формується під дією гормону росту і статевих гормонів (жіночих і чоловічих). Андрогени сприяють зростанню тазу в довжину, а естрогени сприяють зростанню в ширину.
Причини:
гормональна недостатність.
Фізичне навантаження у періоді статевого дозрівання.
Будь-які забоелванія в періоді созренванія які протікають з порушенням обміну речовин, виснаженням і т.п, рахіт.
Захворювання ксотной системи (остеомаляція і т.п.). остеомієліт, кісток туберкульоз.
Травми (ураження кульшового суглоба - вкорочення кінцівки - кососовмещенний таз).
Сучасні особливості формування вузького таза.
Стерті форми забоелванія призводять до трудодіагностіруемим вузьким тазам. Важкі захворювання зустрічаються рідше. Найчастіше зустрічаються травми які призводять до деформації, екзостоз як результат вторинного озажівленія, розвиток дитини в середовищі насиченої стресовими ситуаціями - організм постійно знаходиться в стані компенсаторної гіперфункції яка виникає частіше у міських дітей (транспорт, сім'я, навчання, спорт, шейпінг) все це призводить до почастішання мускулінізаціі тазу (поперчно-суджений таз).
Все більше стало з'являтися умови для виникнення клінічно вузького тазу (причина цього великі плоду що є наслідком акселерації).
Великі тази також порушують биомеханизм пологів - швидкі пологи - небезпека родової травми для плоду. Найчастіше зустрічаються при цьому ускладнення:
розгинальні передлежання
задній вид
асінклітіческіе вставляння
КЛАСИФІКАЦІЯ.
1. Морфорентгенологіческая класифікація (за результатами рентгенопельвіометріі).
Гінекоідний таз (нормальний таз жіночого типу).
Андроїдний таз.
Мавпоподібний таз (притаманний приматів) з переважанням прямого размреа входу в таз, переважання прямих над поперечними розмірами.
Платіпілоідний: зменшення прямих розмірів.
2. За формою і ступеня звуження.
I частовстречающихся
II Редковстречающіеся
Сучасна класифікація частовстречающихся форм:
Поперечносуженного таз 45.2%
таз із зменшенням прямого размреа широкої частини 21.8, при уплощении крижів.
Простий плоский таз 13.6%
общеравномерносуженний таз 8.3%.
плоскорахитический таз 6.8%.
всі інші 4.1%.
ХАРАКТЕРИСТИКА.
Поперечносуженний таз:
Удліненнний крижовий ромб - вертикаль більше ніж горизонталь.
Зменшення поперечних розмірів виходу тазу.
Круте стояння крил клубових кісток (або мала розгорнення).
Вузька лонная дуга тобто малий лонний кут.
При піхвовому дослідженні справжня коньюгата нормальних розмірів.
Таз з зменшенням прямого розміру площини широкої частини має одна ознака - зменшення цього розміру за рахунок уплощнеія крижів.
Общеравномерносуженний таз:
абсолютно правильно сформований таз у жінки невиского зростання правильної статури.
Рівномірно зменшені всі розміри на 1.5 см.
Плоский таз.
Простий плоский таз.
Усі прямі розміри зменшені, це пов'язано з тим що крижі рівномірно наближений до лонному сочленению.
Крила клубових кісток широко розгорнуті.
Крижовий ромб сплощений тобто вертикаль менше 11 см.
Плоскорахитический таз сформований у результаті рахіту, тому є й інші ознаки перенесеного рахіту - квадратна голова, виражені лобові, тім'яні, потиличні горби. Ключиці S-образні, грудна клітка бочкоподібна, грудина запала (груди спаожніка), в місцях прикріплення ребер до грудини виявляються потовщення (реберні чотки). О-образні ноги, Х-подібні ноги.
Формування тазу при захворювання на рахіт: дитина лежить в ліжку через відставання в розвитку, через порушення в фосфорно-кальцієвого обмінів кісткової системи розвивається плсокій хребет і плоский крижі. Коли дитина починає ходити, сидіти виникає різкий вигин при цьому крижі відходить назад і коли дитина починає сідає крижі стає гачкоподібним - гачком вперед спрямований куприк.
Зміна кута нахилу крижів - крижі різко відхилений кпереди своєю підставою (мис крижів) за рахунок чого зменшується прямий розмір площини овхода але своєю верхівкою крижі відхиляється назад, тому вся інша порожнину тазу залишається ємною - прямі розміри в інших площинах нормальні або навіть збільшені. Крижі закінчується гачкоподібним куприком.
Крижі може бути описаний правильно "чотирьох У" Колосова:
сплощений
уокрочен
розширюючись
витончений
Значна вираженість розгорнення клубових кісток. Distantia spinarum = distantia cristarum на відміну від простого плоского тазу.
Лонний кут великий.
Ступені звуження тазів із зменшенням прямих розмірів:
1 ступінь Conjugata vera менше 11 см, але більше 9
2 ступінь 7.5 - 9 см
3 ступінь 7.5 - 6.5 см можлива плодоразрушающие операція
4 ступінь менш 6.5 см абсолютно вузький таз, плодоразрушающие операція неможлива.
ДІАГНОСТИКА.
Анамнез: розвиток в дитинстві, в період статевого дозрівання, хвороби протягом всього життя.
Зовнішній огляд, вимірювання тазу, розмірів плоду.
Піхвові дослідження.
Рентгенопельвіометрія.
УЗД.
Об'єктивне дослідження допомагає почати сформулювати діагноз.
Зростання: жінки при зростанні менше 145 см обов'язково мають вузький таз.
Статура - вигини хребта, постава, форма ніг, довжина кінцівок.
Характер оволосіння (часто говорить про гормональний дисбаланс), гіпертрихоз (посилений ріст волосся), ріст волосся за чоловічим типом.
Пельвіометрія: при общеравномерносуженного тазі - форма таза нормальна, але зменшено всі розмір. При поперечносуженного тазі витягнутий по вертикалі ромб Міхаеліса.
При Плоскорахитический тазі - ромб - верхній трикутник ромба менше нижнього трикутника.
Зовнішній огляд дають інформацію про співвідношення плоду і тазу - зміна форми живота. У первісток з вузьким тазом (при хорошому черевному пресі) є гострий живіт - тобто гострим кінцем спрямований у бік діафрагми. У повторнородящих при діастази черевної стінки спостерігається відвислий живіт.
Пальпаторне дослідження: для вузького тазу характерно:
неправльное передлежання (тазове)
разгибательное вставляння
високе стояння голівки над входом у таз, індекс Соловйова допомагає уточнити цифри розмірів тазу. Так як у тонкокостними і толстокостних при однакових розмірах, виявлених при зовнішньому дослідженні, розміри малого тазу можуть різнитися.
Пельвіометрія.
Обов'язкові методи:
distantia spinarum, cristarum, trochanterica
Conjugata externa
розміри ромби Міхаеліса
вимір лонного зчленування (в нормі дорівнює 4 см).
Поперечні розміри виходу тазу
Додаткові розміри:
бічні кон'югати
обсяг тазу (окружність тазу)
кут нахилу тазу
Визначення передбачуваного ваги плоду, що дає судити про перспективи з точки зору родового акту.
Внутрішнє дослідження дає уявлення про:
Ємності тазу
виключаються різні деформації таза: виступи, пухлини, екзостоз
вимір діагональної кон'югати і обчислити дійсну кон'югатів.
Істинну кон'югату можна визначити кількома методами.
Conjugata vera =. Conjugata externa - 8-9 см
Conjugata vera =. Conjugata diagonalis (в нормі 13 см) - 2 - 1.5 см (Що залежить від індексу Соловйова - у толстокостних віднімати 2 см, у тонкокостними віднімати 1.5 см), від величини лонного зчленування - якщо лонное зчленування менше 4 см віднімають 1.5 см, якщо більше 4 см то забирають 2 см.
По вертикалі ромба Міхаеліса. Conjugata vera = вертикалі ромба
сучасні апаратні методи: рентгенопельвіометрія, УЗД. Рентгенопельвіометрія вимагає якісного аппрата з великим екраном. Рентгенопельвіометрія (запропонована Ball, США) дозволяє виміряти 3 прямих і 3 поперечних розміру тазу площині входу, широкої частини, вузької частини.
Перебіг вагітності практично без особливостей вузький таз як такої не призводить до зміни плину берменності. У течнеіе вагітності мають значення чинники, що призвели до розвитку вузького тазу:
анемія вагітності
загроза переривання вагітності на різних термінах
розвиток пізнього токсикозу
Ускладнення - передчасне відходження вод - виникає в родха, є наслідком вузького тазу. Пов'язано це з відсутністю пояса дотику - головка стоїть високо, вона не стосується рівномірно тазового кільця тому води не розділяються на передні і задні - вся маса в начаел пологів під наростаючим маточним тиском виливається.
Ведення вагітності та пологів.
Своєчасно профілактувати анемії, гестоз. Обов'язкова госпіталізація в дородовий відділення за 2 тижні до пологів. Тому що на цьому етапі вагітності потрібно поставити питання про перспективи для цієї жінки з точки зору ведення пологів через природні родові шляхи або плановий кесаревий розтин.
Кесарів розтин планове проводиться за 3-4 ступеня звуження тазу за абсолютними показаннями.
Питання вирішується про кесарів розтин з урахуванням факторів:
чи готові родові шляхи, зріла чи шийка
чи є тенденція і переношування
перші пологи у 40 років або 20 років
анамнез - чи було кесарів розтин чи ні.
Як правило показання до кесаревого розтину при вузькому тазі поєднані.
Особливості періодів.
Перший період.
Передчасне вилиття вод, або раніше
може бути гіпоксія плода при випаданні пуповини і так як пологи як правило затзяние.
Вторинна слабкість пологової діяльності
удліненіне безводного періоду - опасноть хорионамнионита (ендометрит в пологах)
тривале стояння голівки плоду в одній площині - порушення мозкового кровообіг веде до родової травми плода: дістрфоіческіе зміни в тканинах які стикаються з головкою - некрози, нориці (урогенітальні, ректогенітальние).
Другий період.
Клінічний вузький таз - неможливість даних пологів при даному тазі (наприклад якби був меншим твір то жінка б народила і т.п.).
клінічний вузький таз має свою течію і клінічну картину.
Причини клінічно вузького тазу:
більшість причин (60%) - це поєднання невеликих ступенів звуження і великого плоду.
Патологічні вставляння і передлежання голівки: - розгинальні і асінклітіческіе, при невеликих звуження і при нормальному тазі - 34%.
Курпние розміри голівки і нормальний таз - 10%
органічні зміни тазу 6%.
Не завжди анатомічно вузький таз є причиною клінічно вузького тазу!
Клінічна картина. Існує класифікація ступенів клінічно вузького тазу.
Ознаки:
відсутність просування голівки при повному відкритті шийки матки і хорошою родової діяльності і що відійшли водах тобто є всі вловили для народження плоду але просування головки немає.
Вторинна слабкість пологової діяльності. Матка виснажила свої ресурси тому родостимулирующей терапія в таких умовах є грубою помилкою.
Потуги при пріхатой у вхід голівці плоду. Потуг у нормі виникають коли голівка спускається на тазове дно (і є рефлекторним відповіддю на подразнення м'язів тазового дна голівкою плоду). У даному випадку потуги виникають у зв'язку з набряком м'яких тканин, у зв'язку з тривалим стоянням голівки в одній площині (входу). Набряк поширюється на всі тканини й виникають рефлекторно потуги. Набряк виражається в набряку шийки матки - при піхвовому дослідженні як б зменшення розкриття, також відзначається набряк зовнішніх геніталій.
Симптом Васта і Цантгемейстера. Симптом Васта визначається пальпаторно, симптом Цантгемейстера за допомогою тазомера. Обаз спрямовані на визначення співвідношення голівки і входу в малий таз. Якщо в нормі голівка вставляється в малий таз і нижче лонного зчленування (негативний ознака Васта), то при клінічно вузькому тазі голівка нависає над лонним зчленуванням. Ознака Васта нарівні - рівень голівки і лона на одному рівні. Симптом Цантгемейстера - визначення наржуной кон'югати потім одна гудзичок тазомера переставляється на голівку, якщо голвка нависає то другий вимір більше ніж зовнішня коньюгата. Якщо голвка в порожнині малого тазу, то другий вимір менше першого. При симптомі нарівні - перший і другий замір рівні.
Особливості вставляння голівки: конфігурація, знаходження кісток один на одного, зсув стрілоподібного шва в бік - асінклітіческое вставляння.
Загрозливий розрив матки - є наслідок клінічно вузького тазу і є самостійною формою. Це надзвичайно пізня ознака навіть майже ускладнення.
Сечовипускання утруднено, тому треба обов'язково випустити сечу катетером. Треба ставити діагноз за особливостями вставляння голівки.
Клінічні особливості перебігу:
родовий травматизм матері та плоду
чремерное розтягнення промежини, повільне просування голівки
слабкість родової діяльності.
У третьому періоді є загроза виникнення гіпотонічної кровотечі.