Література - Акушерство акушерські кровотечі

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


ЛЕКЦІЯ № 16.

ТЕМА: АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ.

Передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) супроводжуються кровотечею. ПОНРП призводить до 30-50% показником перинатальної смертності (кожна друга дитина може захворіти або загинути).

7-25% - при передлежанні плаценти. Показник перинатальної смертності - загибель дітей в антенатальному періоді (під час вагітності від 28 до 40 тижнів), інтранатальному періоді (під час пологів), постнатальному періоді (7 днів після народження).


ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ.

У нормі плацента розташовується на задній стінці матки, можливий перехід на бічні стінки або частково на дно матки. Відстань від внутрішнього зіва до краю плаценти більше 7 см в нормі. Таке розташування пов'язано з тим, що передня стінка матки, набагато більше розтягується в процесі вагітності і в процесі пологів, а задня стінка більш потужна і менш схильна до скоротливої ​​діяльність у процесі пологів. Природа має в своєму розпорядженні плаценту так, де найменше травматизація. При передлежанні плаценти вона розташовується в області нижнього сегмента, повністю перекриваючи область внутрішнього зіву або частково. Передлежання плаценти зустрічається в 0.3-0.6% до загальної кількості пологів.

Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти.

Повне передлежання плаценти - якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіву. У середньому 20-30% випадків від усіх предлежаний.

Неповне - плацентарна тканина частково перекриває область внутрішнього зіву. Найбільш часто зустрічається: 35-55% випадків. Найбільш рідкісна форма - шеечной передлежання плаценти і перешеечной. Всі ці варіанти дають переривання вагітності в першому триместрі (ніколи не донашивается до терміну).

Перехідним варіантом від повного до неповного передлежання є низьке розташування плаценти, при якому край плаценти розташовується вище внутрішнього зева на відстані менше 7 см (перехідний варіант від нормально розташованої плаценти до предлежанию плаценти).

Групами ризику але розвитку передлежання плаценти є:

  • жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, тобто жінки з порушенням менструального циклу; зниженим вмістом естрогенів проявляються в гіпоплазії геніталій, гіпоменструальному синдромі, коли відсутній нормальний гормональний баланс, сприяє правильним проліферативним і секреторне змін ендометрія.

  • Жінки страждають хронічними захворюваннями матки, перенесли аборти, діагностичні вискоблювання, рід з ручним входженням в порожнину матки, з фіброміомою матки, повторнородящих і повторновагітних).

До факторів призводить до предлежанию плаценти належить підвищена рухливість заплідненого яйцеклітини, висока протеолітична активність ворсин хоріона, коли запліднене яйце не прикріплюється в області дна або тіла матки, а швидко просувається до нижнього сегменту і прикріплюється там.

Жінки з передлежанням плаценти можуть страждати кров'яними виділеннями в першому триместрі вагітності, і тоді ставиться діагноз - загрозливий викидень. Надалі ці кров'янисті виділення припиняються, а при обстеженні, навіть при ранньому терміні вагітності можна встановити, що плацентарна тканина в першому триместрі вагітності розташовується в нижньому сегменті. Потім ці кров'янисті виділення припиняються і більше діагноз передлежання плаценти не фігурує, так як плацента має здатність до міграції у зв'язку з ростом матки. Причому мігрує плацента, яка розташовується по задній стінці матки (піднімається вгору). Якщо плацента розташовується по передній стінці матки, вони буде збільшувати свою тенденцію до повного предлежанию. Провідним симптомом передлежання плаценти є кровотеча.

Провідним симптомом передлежання плаценти є кровотеча.

Кровотеча пов'язано з тим, що плацентарна тканина не володіє такою здатністю до розтягування як стінка матки. Ця невідповідність еластичності тканини призводить до того, що ворсини хоріона починають відшаровуватися від стінки матки. Ворсини хоріона при передлежанні плаценти глибше впроваджуються в м'язову стінку матки і децидуальної оболонки, чим більш товстому тілі матки і дні матки. Звідси передлежання плаценти дає більш високий відсоток свого прирощення, ніж при нормально розташованої плаценти.

Кровотеча при передлежанні плаценти починається найчастіше в другій половині вагітності. У 1 / 3 жінок - до 30 тижнів, у 1 / 3 - від 32 до 35 тижнів, у залишилася третини після 35 тижнів. Таким чином більш рівномірний розподіл цього симптому.

Чим раніше починається кровотеча при вагітності, тим більше шансів у тому, що це повне передлежання плаценти.

Характеристика кровотечі:

  1. може розпочатися раптово і може бути спровоковано дефекацією, підняттям тяжкості, різким кашлевих рухом, статевими зносинами, вагінальним дослідженням.

  2. Кровотеча може бути рясним або незначним, не завжди ступінь кровотечі говорити про повне або неповному передлежанні плаценти.

  3. Повторювані кровотечі (при повному передлежанні плаценти). Тобто кровотеча може початися в 30 тижнів, потім припиниться і початися в 38 тижнів і т.д.

  4. кровотеча завжди зовнішнє, так як близько цервікальний канал, ворсини хоріона відокремлені від матки і кров'яні відділення природно йдуть в піхву.

  5. Кровотеча завжди яскраво-червоною кров'ю, тому що втрачає кров матір це артеріальна кровотеча.

  6. У результаті кровотеч розвивається анемія у матері, хоча при сильній кровотечі, при порушенні ворсин хоріона може в загальний кровообіг включатися кров плоду. Необхідно визначити чи є гемоглобін F чи ні.


Таким чином основна характеристика кровотечі при передлежанні плаценти:

  1. у другій половині вагітності

  2. повторюване

  3. яскраво-червоною кров'ю

  4. завжди зовнішнє

  5. ступінь анемізації пов'язана з об'ємом крововтрати


ДІАГНОСТИКА передлежання плаценти.

Заснована на:

  1. скарги вагітних на появу вище описаних кровотеч.

  2. Анамнез (чи входить в групу ризику).

  3. Проведення зовнішнього акушерського дослідження.

  • Висота стояння дна матки завжди вище покладеного терміну отже високе розташування передлежачої частини, плацента займає багато місця).

  • Другий і третій прийоми Леопольда не дадуть відповідь на запитання. Четвертий прийом (відношення передлежачої частини до кісток тазу) може допомогти: так як знаходимо рухливу над входом в малий таз передлежачої частини.

  • Вислуховування серцебиття плоду: вище пупка, в нижньому сегменти можна вислухати шум судин плаценти.

  • Огляд шийки в дзеркалах нічого не дає.

  1. Піхвові дослідження. При закритій шийці матки визначається тестоватость піхвових склепінь (переднього і бічних) тому що плацента володіє певною консистенцією. Раніше завжди застосовувалося піхвове дослідження для діагностики передлежання плаценти. В даний час є УЗД, в піхвове дослідження роблять не завжди і ставляться до нього серйозно.

  2. УЗД можна встановити сам факт передлежання плаценти і варіант передлежання (повне, неповне).


Піхвові дослідження провокує кровотечу і у кожної четвертої жінки може бути спровоковано розвиток гіповолемічного шоку.

Якщо встановлено діагноз: повне передлежання плаценти за даними УЗД то піхвове дослідження проводити взагалі не треба.

Якщо під даним УЗД встановлено діагноз неповне передлежання плаценти то піхвове дослідження виробляти необхідно.

Таким чином УЗД - основний методи діагностики варіанта передлежання. УЗД необхідно зробити всім жінкам з групи ризику, потім зробити повторно.

Диференціальна діагностика між повним і неповним передлежанням плаценти заснована не на об'ємі крововтрати (так як крововтрата може бути рясна як при повному так і при неповному передлежанні плаценти);

  • на термінах появи кров'яних виділень: при повному передлежанні плаценти кровотеча розвивається в 2-3 триместрі. При неповному передлежанні плаценти кровотеча частіше за все починається з пологів, або в самому кінці вагітності при появі сутичок в прелімінарного періоді.

  • При піхвовому дослідженні ми можемо знайти, не тільки край плацентарної тканини, а й наявність плодових оболонок (міхура). Це 2 основних критерії диференціального діагнозу.


Для вироблення тактики ведення пологів треба точно знати варіант неповного передлежання плаценти.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ при передлежанні плаценти.

  1. Високий відсоток розвитку передчасних пологів бо з'являється симптом кровотечі. Передчасні пологи найчастіше розвинуться у жінок з повним передлежанням плаценти.

  2. Вагітність проходить на тлі анемічного синдрому (взагалі анемія вагітних є у 50% випадків). Плід розвивається в умовах хронічної гіпоксії - гіпотрофічен (маловагі, але не відстає в розумовому розвитку).

  3. При нормальному перебігу вагітності приріст ОЦК складає 1-1.2 мл, при передлежанні приріст складає не більше 500 мл, це означає що високий ризик розвитку гіповолемічного шоку навіть при дуже невеликий крововтраті (так як немає резерву ОЦК для централізації і компенсації).

  4. Дуже часто має місце поперечний або косе положення плоду або тазове передлежання, яке в свою чергу характеризується певними ускладненнями.


ПРОТЯГОМ ПОЛОГІВ.

При повному передлежанні плаценти пологи через природні родові шляхи неможливі і отже метод розродження один - кесарів розтин.


ТАКТИКА ВЕДЕННЯ вагітних і породіль з передлежання плаценти.

кровотеча термін вагітності тактика лікаря

рясне при повному передлежанні плаценти

незалежно від терміну вагітності кесарів розтин, заповнення крововтрати

невелике при повному передлежанні плаценти

менше 36 тижнів

спостереження, токолитики, кортикостероїди.

  • Магнезія, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреноміметики - не можна так як вони, мають периферичним вазодилатуючим дією посилять кровотеча.

  • Боротьба з анемією, при гемоглобіні 80 г / л і нижче - гемотрансфузія.

  • Профілактика дистрес-синдрому плода (при кесаревому розтині дитина помре не від анемії якої не повинно бути, а від хвороби гіалінових мембран). Застосовують глюкокортикостероїди - преднізолон, дексаметазон (2-3 мг на добу, підтримуюча доза 1 мг на добу).

Кровотеча при неповному передлежанні плаценти незалежно від терміну розтин плодового міхура. Якщо кровотеча зупинилася то ведуть пологи через природні родові шляхи, якщо кровотеча продовжується то виконують кесарів розтин.

При неповному передлежанні плаценти і тазовому передлежанні плоду виконується кесарів розтин у плановому порядку.


ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ при неповному передлежанні плаценти.

Кровотеча частіше починається з моменту перших сутичок. Піхвові дослідження необхідно провести в умовах розгорнутої операційної, з метою амниотомии, уточнення варіанта передлежання. Амніотомія проводиться з метою зупинки кровотечі: тампонада головкою кровоточивих судин до кісток тазу.

Ведення пологів при неповному передлежанні плаценти через природні родові шляхи можливо якщо:

  1. Родова діяльність хороша.

  2. Є головне передлежання.

  3. Якщо кровотеча зупинилася після розтину плідного міхура.

  4. У всіх інших випадках виконується кесарів розтин і заповнення крововтрати.


ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ПОЛОГІВ при неповному передлежанні плаценти.

  1. Найбільш часто розвивається гіпоксія плоду.

  2. Слабкість родової діяльності не часто так як передлежання плаценти частіше розвивається у повторнородящих, а повторні пологи йдуть швидше.

  3. Найголовніше ускладнення в послідовно і ранньому післяпологовому періоді - ДВС синдром, оскільки:

  • нижній сегменти матки має найменшу скоротливу здатність у порівнянні з дном і тілом матки

  • тому що у жінки в результаті повторюваних кровотеч розвивається тромбоцитопенія (зменшення згортає потенціалу крові) отже може бути ДВС. Деякі пропонують відразу після народження плоду виробляти ручне відділення плаценти

  • при передлежанні плаценти найбільш часто має місце прирощення плаценти.


ТАКТИКА ЛІКАРЯ І ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ ПРИ ПІДОЗРІ НА ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ.

  1. Уточнити скарги хворий (основна скарга - кровотеча повторюється, зовнішнє, яскраво-червоною кров'ю).

  2. Зібрати анамнез, оцінити загальний стан, і обсяг крововтрати (уточнити показники гемодинаміки).

  3. Зовнішнє акушерське дослідження для того що уточнити:

  • високе стояння дна матки

  • рухома предлежащая частина

  • серцебиття, шум судин плаценти

  1. Огляд шийки в дзеркалах (так як невеликі кровотечі можуть бути пов'язані з поліпом шийки матки, рак шийки матки, варрікозно розширеними венами).

  2. УЗД для уточнення варіанта передлежання.

  3. Намітити план ведення і метод розродження, а він визначатиметься об'ємом крововтрати та терміном вагітності.


Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Зустрічається 1 / 120 пологів (у 1.5% випадків). У 30% випадків ПОНРП є причиною масивної кровотечі та геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому.

ГРУПИ РИЗИКУ.

  1. Жінки з ускладненнями перебігу вагітності, гестозом тому що в них порушені реологічні властивості крові, є хронічна стадія синдрому ДВС.

  2. Жінки із захворюваннями серцево-судинної системи.

  3. Жінки із захворюваннями нирок.

  4. Захворювання крові: вроджені і набуті коагулопатії.


ПОНРП починається з мелкоточечних крововиливів які можуть зливатися з утворенням ретроплацентарной гематоми обсяг яке може різним (від незначного до великого). Ретроплацентарна гематоми розташовується між плацентарною тканиною і м'язової стінкою матки.

Клініка ПОНРП буде складатися з основного симптому - кровотеча, яка:

  1. починається завжди із внутрішньої кровотечі (диференційний діагноз з передлежанням плаценти).

  2. У 1 / 4 жінок воно супроводжується з зовнішнім кровотечею коли гематома розташовується ближче до краю (мається більш легка можливість спускання гематоми і поява зовнішньої кровотечі).

  3. Кровотеча проявляється симптомами гемодинамічних порушень, тяжкість яких визначається не зовнішнім кровотечею, а внутрішньої ретроплацентарной гематомою: таким чином немає кореляції ступеня порушень гемодинаміки і зовнішньої кровотечі. Симптоми: зниження артеріального тиску, блідість шкіри, тахікардія, колапс розвиваються вже при ретроплацентарной гематомі в 300 мл (обсяг гематоми 50-100 мл на гемодинаміці не відображається).

  4. Зовнішня кровотеча йде темною кров'ю зі згустками так як це венозна кровотеча.

  5. Реагує матка, плід (аж до загибелі).

  6. Реагує матка - за наявності гематоми: тонус підвищується, матка напружена; визначається болючість при пальпації; в області ретроплацентарной гематоми може бути вибухання матки.


ПОНРП ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ І В ПОЛОГАХ.

Під час вагітності найчастіше ПОНРП виникає на тлі тяжкої прееклампсії; як, прояв імунологічного конфлікту між матір'ю і плодом.

У процесі пологів:

  1. при надмірній родової діяльності.

  2. Дискоординації родової діяльності.

  3. Необгрунтована родостимуляция.

  4. Коротка пуповина (починає народжуватися плід і тягне пуповину).

  5. При різкому зниженні внутрішньоматкового тиску, при багатоводді розкривають міхур і відбувається потужне излитие вод і виникає ПОНРП тому води завжди випускають повільно.


ДІАГНОСТИКА ПОНРП.

Заснована на:

  1. оцінці загального стану жінки

  2. оцінці реакції плоду

  3. оцінці реакції плоду

  4. УЗД у вагітних з гестозом дозволяє визначити дуже рано можливість ПОНРП (мелкоточечние крововиливи, зливні крововиливи) при цьому ставиться питання про термінове пологах. ! Але УЗД при яскравій картині ПОНРП проводиться не повинно (втрачаємо час).


ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ ПРИ ПОНРП.

  1. Оцінити скарги хворий.

  2. Оцінити загальний стан.

  3. Оцінити показники гемодинаміки тобто уточнити важкість стану.

  4. Зовнішнє акушерське дослідження:

  • оцінити стан матки (тонус, напруження, вибухне, болючість).

  • Оцінити стан плода

  1. Піхвові дослідження для:

  • уточнення знаходиться жінка в пологах чи ні

  • амніотомія (питання спірне).

  1. Зробити висновок і намітити подальшу тактику ведення.

При прогресуючій ПОНРП метод зупинки кровотечі виключно один - кесарів розтин, незалежно від стану плода (єдиний випадок коли кесарський розтин роблять навіть при мертвому плоді) так як основна мета операції - зупинка кровотечі, а його ми можемо зупинити тільки шляхом кесаревого розтину.


Існує класифікація ПОНРП за ступенем тяжкості: легкий, середньої важкості, важкий, яке ставиться ретроспективно після огляду плаценти: можна знайти організовані згустки - тільки при легкому ступені.


ПОНРП є дуже грізним ускладненням тому що часто веде до розвитку ДВЗ-синдрому. ДВС розвивається так як:

  1. групу ризику становить жінки з гестозом при якому є хронічна стадія ДВЗ (гіперкоагуляція).

  2. З ретроплацентарной гематоми в кровотік надходить велика кількість тромбопластичних речовин і розгортається весь ланцюжок порушень коагуляції.

  3. Розвитку ДВЗ сприяє сама крововтрата тому ПОНРП частіше ніж кровотеча при передлежанні плаценти є причиною материнської смертності.

При огляді матки при ПОНРП при кесаревому розтині: мелкоточечние та зливні крововиливи, аж до того що вся матка набуває синюшний відтінок, таку матку описав Кувелер. Матка Кувелера не здатна до скорочення і вона не реагує на введення утеротоников. Таким чином до синдрому ДВС приєднується гіпотонічна кровотеча, що неможливо зупинити без видалення матки.


ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ При прогресуючому ПОНРП.

  1. Встановити ступінь тяжкості гемодинамічних порушень.

  2. Встановити живий плід чи ні.

  3. Перекласти вагітну в операційну і поставити постійний катетер з визначенням погодинного діурезу.

  4. Визначити час згортання по Лі-Уайту: взяти венозну кров в пробірку і визначити час згортання. У нормі час згортання в межах 7 хвилин, якщо більше то повинно виникнути підозра на ДВС.

  5. Налагодити введення плазми і кристалоїдних розчинів і почати підготовку введення крові (1-3 л) бажано теплою, не більше 3 л - це основна профілактика розвитку ДВЗ.

  6. Приступити до кесаревого розтину:

  • витягти плід

  • оцінити матку - якщо матка Кувелера то треба розширити операцію до екстирпації матки без придатків.

  1. Заповнити крововтрату, вивести вагітну з геморагічного шоку, якщо такий розвинувся.


RESUME: якщо є симптоми кровотечі при ПОНРП або передлежанні плаценти вся терапія повинна бути спрямована на зупинку кровотечі, заповнення крововтрати завжди потрібно починати з введення плазми і кристалоїдів.

Диференціальний діагноз грунтується на:

  1. різних групах ризику

  2. характері кровотечі

  3. різному характері реакції матки і плода.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
39кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Акушерство кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому
Акушерські кровотечі
Література - Хірургія кровотечі синдром ДВЗ
Література - Акушерство токсикози вагітних
Література - Акушерство розрив промежини
Література - Акушерство регулювання менструальної функції
Література - Акушерство основні проблеми пренатальної діагностики
Література - Акушерство протягом вагітності при цукровому діабеті
Література - Акушерство перитоніт і сепсис після кесаревого розтину
© Усі права захищені
написати до нас