ЛЕКЦІЯ № 4.
ТЕМА: ПОЛОГИ.
Пологи - це фізіологічний акт, під час якого відбувається вигнання плід з матки, через родові шляхи, плаценти з оболонками, навколоплідними водами. Плід знаходиться в плодовому мішку в навколоплідних водах. Фізіологічні пологи настають через 280 днів (10 днів плюс мінус). Раніше вважали що пологи починаються тому що плід впирається ніжками в дно матки, голівкою тисне на шийку матки (теорія Гіппократа). Сучасні уявлення про причини родової діяльності дуже складні. Збудливість матки зростає кінця вагітності. Матка до кінця вагітності збільшується в багато разів (матка невагітної жінки по довжині приблизно 7-8 см, а длинник вагітної матки в доношена термін збільшується до 36 см). М'язи матки як і м'язи серця мають автоматизмом, тому що м'язові клітини міометрія мають здатність до спонтанної скоротливої діяльності. Першоджерелом порушення є група клітин, які зазвичай розташовуються у правому трубному куті водієм ритму. І звідси хвиля збудження поширюється спочатку на нижній сегмент матки. Це розповсюдження хвилі скорочення отримало назву низхідного потрійного градієнта (дно - тіло - нижній сегмент). Це норма тому що якщо хвиля піде з нижнього сегмента вгору, то пологи не зможуть відбутися. Дно матки скорочується набагато сильніше тіла матки. Тіло у свою чергу скорочується сильніше, ніж нижній сегмент. Нижній сегмент найбільш розташований до розтягування. Таким чином утворюється виганяють сила. Скорочення матки називаються сутичками. Сутичка - це результат перетворення хімічної енергії в механічну в процесі сутички беруть участь скоротливі клітини матки, актин і міозин. Особливістю будови м'язи матки є різне розташування м'язових волокон у різних відділах матки. У дні і тілі має місце переважно поздовжнє розташування волокон, в нижньому сегменті - в основному циркулярний хід м'язових волокон. М'язові волокна матки мають здатність не тільки зменшуватися, а й дещо змінювати хід свого скорочення тобто вони можуть переплітатися між собою і передавати збудження з однієї клітини на іншу. Всі м'язові волокна матки мають проміжні соустя і ці з'єднання особливо розвиваються перед пологами.
Інтенсивність сутичок залежить від розряду потенціалів кожної м'язової клітини. І незважаючи на те що матка складається з безлічі волокон, але під час пологів вона діє як єдиний орган.
Причини появи родової діяльності.
У міометрії розташовується величезна кількість рецепторів з високою чутливістю до гуморальних речовин, гормонів, утеротонікі. У матці розташовується велика кількість альфа і бета адренорецепторів, м-холінорецепторів, гістамін-рецепторів, естроген-, прогестеронорецепторов, простагландінорецепторов, рецепторів до окситоцину.
Що грають велику роль у розвитку пологової діяльності:
Ацетилхолін (під його впливом настає скорочення м'язи матки, холіноестераза його руйнує і збудження матки припиняється). Чутливість рецепторів до ацетилхоліну матки залежить насамперед від естрогенів. Вони синтезуються в плаценті, яєчниках і в основному найактивніший естроген 17-естрадіол синтезується в печінці плода. Естрогени бувають 3-х фракцій: естрадіол, естрон, естріол. Стан плода, його ендокринної системи також впливає на розвиток пологової діяльності.
До кінця вагітності вміст естрогенів збільшується. Під час вагітності царює прогестерон, так як він знижує збудливість матки і таким чином зберігає вагітність. Кінця вагітності вміст його знижується. Для нормального перебігу вагітності необхідний нормальний гормональний баланс. Про порушення менструального циклу свідчать виражений гіпертрихоз, ожиріння, безпліддя. У таких жінок вагітність може протікати таким чином:
вагітність наступає, але відбувається викидень
Вагітність доношенная, але в пологах відрізняється неправильна родова діяльність
Вагітність переношенная
Дія естрогенів:
викликають проліферацію міометрія
знижують потенціал спокою матки
збільшують накопичення іонів кальцію
стимулюють альфа адренорецептори, які відповідають за скоротливу активність матки.
підвищують чутливість матки до дії окситоцину
Дія прогестерону зворотне дії естрогенів. Величезне значення в розгортанні родової діяльності мають кортикостероїди. Їх кількість також збільшується до кінця вагітності і синтезуються надпочечниками жінки та плоду, плацентою. Підвищення кортизолу в периферійній крові плода є сигналом до розвитку пологової діяльності. Велике значення надається простагландинам. У розвитку родової діяльності беруть участь ПГF2, ПГЕ. ПГF2 утворюється в децидуальної тканини матки, а в плодових оболонках утворюється ПГЕ. Вони є головними утеротонікі. Рівень ПГ підвищується перед пологами і є результатом підвищення рівня кортизолу.
Початок скорочень матки не може проходити без іонів кальцію, так як вони є передавачами збудження з нервового волокна на м'язову. Вміст іонів кальцію збільшується до початку родової діяльності.
Основна дія ПГ на матку має одну особливість: матка в будь-які терміни вагітності відповідає скороченням. Це означає що застосування ПГ в будь-які терміни вагітності може бути використано для переривання вагітності. Використовують простенол, ензопрост.
Ще одним утеротоніческіх засобом є окситоцин. Виробляється в задній частині гіпофізу. Концентрація окситоцину мало змінюється в процесі вагітності перебуває в крові в дуже низьких концентраціях. До кінця вагітності вміст окситоцину максимально в нічний час, а вдень знижується. Пологи найчастіше починаються в нічний час, коли має місце максимальна концентрація і окситоцину і естрогенів. Максимальна концентрація окситоцину відзначається тільки кінця пологів (до кінця другого і третього періодів пологів). Тому багато дослідників вважають що окситоцин величезне значення має лише у посиленні пологів, а не в розв'язанні їх. Окситоцин підсилює виділення ПГF2. Таким чином у виникненні родової діяльності важливу роль відіграють підвищується рівень естрогенів, зниження вмісту прогестерону, підвищення концентрації іонів кальцію. Сигналом до початку пологів служить підвищення продукції ПГ плодовими оболонками, після попадання в навколоплідні води кортизолу, який виділяється наднирковими плоду. Підвищенню синтезу ПГ сприяють збільшення концентрації естрогенів, іонів кальцію, а також розрив плодових оболонок і інфікування, розширення шийки матки в пологах при піхвовому дослідженні. Починаються перейми. Успіх пологів в значній мірі забезпечений якщо є біологічна готовність до пологів. Під цим нашестям розуміють освіту - родової домінанти в головному мозку (це такий стан ЦНС, коли кора головного мозку перебуває в стані деякого гальмування, а підкіркові структури в стані збудження, що створює умови для безумовного рефлексу).
Біологічне дозрівання м'яких родових шляхів (зріла шийка матки до 38 тижнів).
Ознаки незрілої шийки матки:
довжина шийки 2-3 см
щільна консистенція шийки матки
цервікальний канал закритий
шийка матки відхилена частіше до крижів і не розташовується в центрі піхви.
Ознаки зрілої шийки:
шийка матки вкорочена до 1-1.5 см.
м'якої консистенції
цервікальний канал проходимо для пальця за внутрішній зев.
шийка матки розташовується в центрі піхви.
Ці ознаки вперше описав американський вчений Бішоп. Крім біологічної готовності до пологів велике значення в результаті пологів має соматичне здоров'я жінки, розміри тазу, розміри плоду і т.д.
Шийка матки дозріває під дією утеротоников (естрогенів, релаксину, ПГЕ2).
Визначення готовності жінки до пологів. Готовність до пологів означає перш за все готовність плоду до пологів. Плоду повинен бути зрілим.
визначення зрілості шийки при піхвовому дослідженні
цитологічний метод (мазки з заднього склепіння піхви, оцінюють клітини епітелію). Піхва є органом - мішенню для дії статевих гормонів, воно вистелена багатошаровим плоским епітелієм. Багатошаровість залежить від естрогенної та прогестероновою стимуляції. Під впливом естрогенів йде проліферативний процес, ороговіння, з'являється каріопікноз ядер (зростає каріопікнотіческій індекс). Таким чином за складом клітин, по КПІ можна судити про наближення пологів, про готовність до них.
Окситоциновий тест (стресовий тест). Якщо жінці ввести окситоцин, у разі готовності до пологів, матка відповість скороченням. Вводять 1 од. (0.2 мл) окситоцину, повільно внутрішньовенно. Можна використовувати серотонін. Проведення стресового тесту вимагає обережності, оскільки у деяких жінок введення окситоцину може призвести до відшарування плаценти.
Введення кальцію хлориду. Через 2-3 хвилини після внутрішньовенного введення відзначається скорочення матки.
Перераховані вище тести проводять у тому випадку, коли необхідно дострокове переривання вагітності (наприклад при важкому токсикозі).