Лекція № 1 по акушерству. 6 курс.
ТЕМА: ОСНОВНІ УСКЛАДНЕННЯ У ПОЛОГАХ І ГРУПИ РИЗИКУ по ускладненому перебігу пологів.
Готовність організму до пологів визначається наявністю родової домінанти і біологічним дозріванням нервово-м'язового апарату матки. До кінця вагітності:
підвищується синтез біологічно активних речовин - окситоцину, серотоніну, простагландинів, ацетилхоліну, кінінів, катехоламінів;
знижується поріг чутливості до цих речовин,
збільшується секреція естрогенів
знижується вміст прогестерону і створюються передумови для розвитку родової домінанти. У корі головного мозку виникають процеси гальмування, у відділах спинного мозку виникають процеси порушення.
Збільшення синтезу естрогенів сприяє перетворенню арахідонової кислоти в простагландини, які мають найважливіше значення у розв'язанні пологової діяльності. У міометрії відбуваються значні біохімічні зміни, які сприяють зміні морфофункціональних клітинних змін в міометрії і в шийці матки.
Для результату пологів найважливіше значення мають:
соматичне здоров'я матері і батька
ступінь підготовки шийки матки
мають значення - перебіг вагітності, зміна течії екстрагенітальної патології на тлі вагітності
анатомічна будова таза
розміри плоду
характер пологової діяльності
Екстрагенітальна патологія в даний час зустрічається у 50-70% всіх вагітних жінок, тобто має величезне значення підвищення екстрагенітальної патології у вагітних. На першому місці серед екстрагенітальної патології стоять захворювання нирок, потім серцево-судинна патологія (гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія, пороки серця).
Ускладнення вагітності зустрічаються дуже часто:
на першому місці серед серйозних ускладнень, які впливають на результат пологів є гестози вагітності, різного ступеня тяжкості. За даними пологового будинку № 18 ускладнення вагітності у вигляді гестозів зустрічаються у 60-65% вагітних. Важкі форми гестози (важка прееклампсія) - у 10% всіх вагітних з числа ускладнених гестозом. Таким чином групу ризику по ускладненому перебігу пологів становитимуть вагітні жінки з екстрагенітальною патологією
на другому місці - анемія вагітності
не третьому місці - інфекційні процеси, які призводять до певних ускладнень під час вагітності (синдром затримки розвитку внутрішньоутробного плоду, передчасні пологи та ін.)
Другу групу ризику по ускладненому перебігу пологів становитимуть вагітні жінки з ускладненим перебігом вагітності.
Важливе значення надається стану шийки матки, тобто як фактору, що відбиває біологічну готовність родових шляхів до пологів.
Основні ознаки готовності організму до пологів:
зрілість шийки матки до пологів
критерії зрілості шийки матки:
Довжина шийки матки повинна становити до 1.5 - 2 см до терміну вагітності 38-39 тижнів, тобто зменшення шийки матки по довжині носить назву вкорочення. До 40 тижнях може бути завдовжки 0.5 - 1.0 см, але шийка повинна бути зріла в 38-39 тижнях.
Консистенція шийки матки: шийка належна бути м'якою
Цервікальний канал внаслідок укорочення шийки матки повинен пропускати один поперечний палець за область внутрішнього зіву
Шийка матки повинна розташовуватися по провідної осі тазу, тобто розташовуватися в центрі піхви.
Зрілість шийки матки залежить від рівня концентрації естрогену в організмі і від рівня простогландинов. Рівень естрогенів поступово підвищується до початку пологів і підвищується чутливість рецепторів міометрія до цих речовин, підвищується вироблення і чутливість до них простогландинов, отже групу ризику по незрілої шийки матки (тобто за відсутності готовності шийки матки до пологів) становитимуть ті вагітні, у яких порушений гормональний баланс:
жінки гіпопластичного типу статури
жінки з порушення менструальної функції (частіше за типом гіпоменструального синдрому)
жінки, які страждають звичним невиношуванням вагітності
жінки, які страждають гормональної формою безпліддя
жінки з перенесеними операціями на шийці матки в результаті вже не тільки фізіологічних змін, але і в результаті анатомічних змін шийки матки (після діатермокоагуляції і діатермоексцізія, після хірургічних операцій на шийки матки). У цю групу будуть належить жінки з численними вискоблювання порожнини матки в анамнезі (так як порушується інтерорецепція ендометрію до дії статевих гормонів і в таких жінки ми можемо мати незрілу шийку матки до пологів).
Ознаки незрілості шийки матки протилежні ознаками зрілості шийки матки:
шийка матки довжиною більше 2 см
щільна консистенція
закритий зовнішній зів і цервікальний канал
шийка матки відхилена до лона або до крижів.
Отже для успішного розгортання нижнього сегмента структурних змін шийки матки у жінки зі незрілими родовими шляхами значно менше, тобто більше буде труднощів у подоланні цього закритого цервікального каналу.
Наступний критерій готовності організму до пологів - це цитологічний контроль піхвових мазків, які вказують біологічну готовність до пологів. Також можуть бути використані тести функціональної діагностики. За змістом поверхневих і проміжних клітин, каріопікнотіческій, еозинофільного індексу у вагітної жінки в різні терміни вагітності ми можемо поставити діагноз загрозливого викидня, загрозливих передчасних пологів, пологів у строк, або запізнілих пологів.
Якщо має місце перевага поверхневих клітин - від 60 до 80% - значить це термін пологів. Якщо каріопікнотіческій індекс становить близько 40% і еозинофільний індекс - 20%, то мазок говорить про те, що наближається термін пологів.
Наступний критерій готовності до пологів - окситоциновий тест. Розгортання родової діяльності неможливо без включення в цей дуже складний процес як простогландинов, так і окситоцину. Чутливість матки до окситоцину підвищується лише до кінця вагітності, а чутливість до простогландинам має місце протягом всієї вагітності, тому простогландин можуть бути застосовані для викликання пізнього викидня або передчасних пологів. Підвищення екскреції окситоцину до кінця вагітності і особливо в другому і третьому періоді пологів. Проведення окситоцинового тесту дозволяє визначити чутливість матки до цієї речовини. І якщо вирішується питання про родовозбуждении, тобто про переривання вагітності достроково, то тоді проведення окситоцинового тесту дає можливість визначити чи буде хороша родова діяльність і чи буде реакція матки на введення окситоцину. Для проведення окситоцинового тесту необхідно: розчин окситоцину (1 мл відповідає 5 ОД дії окситоцину) 0.2 мл (1 ОД) розводиться в 100 мл 5% розчину глюкози і внутрішньовенно повільно вводиться 3-5 мл розчину, при позитивній реакції через 30-40 секунд починається появу переймів. І поява сутички, підвищеного тонусу матки, буде говорити про біологічної готовності матки до пологів. Окситоциновий тест є інвазивним методом контролю, тому не в кожної жінки він може бути застосований. Протипоказання до проведення окситоцинового тесту:
у вагітних з гестозом, тому що окситоциновий тест може призвести до відшарування нормально розташованої плаценти
двійня (багатоплідність)
багатоводдя
великий плід, тому що підвищення внутрішньоматкового тиску може призвести до передчасного вилиття окоплодних вод і створити додаткові ускладнення під час пологів
Більш спокійний, але те ж інвазивним тестом є тест з хлоридом кальцію - внутрішньовенно, повільно вводиться 10 мл 10% розчину хлориду (глюконату) кальцію - і при позитивній реакції через 2-3 хвилини має місце підвищення тонусу матки.
Теоритически можливе проведення серотонінового тесту з подібною з окситоциновий тестом методикою, але серотоніну як правило немає. Відомо, що дія серотоніну дуже схожі з дією окситоцину і може застосовуватися для діагностики готовності і родостимулирующей терапії.
Перебіг пологів підрозділяється на 3 періоди:
період розкриття
період вигнання
послідовно період
Початок пологів знаменується поява регулярних переймів. Регулярні перейми повинні призводити до структурних змін шийки матки. Під структурними зміни шийки матки розуміють:
вкорочення шийки матки
згладжування
розкриття
Не завжди легко вирішити питання про регулярність сутичок. Регулярні перейми чергуються через 5-8 хвилин і повинні обов'язково призводити до структурних змін шийки матки. Скорочення шийки - це зменшення довжини шийки матки. Укорочена шийка матки - це така шийка матки, яка має цервікальний канал, обмежений областю внутрішнього і зовнішнього зіву. При згладжуванні шийки матки відбувається поступове злиття внутрішнього і зовнішнього зіву і перестає існувати цервікальний канал.
При укороченою шийці матки завжди є облямівка внутрішнього і зовнішнього зіву і наявність укороченою шийки матки ще не означає початку пологів, тільки при поєднанні регулярних переймів і структурних змін матки. Після згладжування шийки матки починається її розкриття. Повне розкриття шийки матки складає 10-12 см, означає повну відсутність шийки матки, коли порожнину матки переходить у вагінальну трубку і тоді порожнину матки і піхви представляє єдиний родовий канал. У періоді розкриття йде скорочення шийки матки, її згладжування і розкриття.
Другий період пологів - з моменту повного розкриття маткового зіва до вигнання плоду.
Третій період - послідовно період - від моменту народження плоду до відділення та виділення посліду.
У першому періоді пологів найчастіше зустрічаються такі ускладнення:
передчасне вилиття окоплодних вод - найчастіше ускладнення - характеризується відходження навколоплідних вод до початку сутичок. Воно зустрічається:
при вузькому тазі
великий плід
неправильні вставляння голівки
Пов'язано найчастіше передчасне вилиття окоплодних вод з відсутність пояся дотику. Передлежача частина (частіше головка) повинна бути притиснута до входу в малий таз починаючи з 38 тижня, якщо ж має місце недоношена термін вагітності, маловагі діти, великий плід, неправильне вставляння голівки то не утворюється пояся дотику і отже немає розмежування передніх і задніх вод. Для того що стався передчасних розрив навколоплідних оболонок необхідно неправильне, різко змінюється внутрішньоматкове тиск. При підвищенні внутрішньоматкового тиску відбувається розрив плодових оболонок. Серед причин розриву оболонок має місце: інфікування навколоплідних оболонок, навколоплідних вод, дистрофічні зміни плодових оболонок (при гестозах). Передчасне вилиття навколоплідних вод є серйозним ускладнення пологів. Має значення термін вагітності і готовність шийки матки до пологів - це два основних фактори, які будуть визначати ведення пологів при передчасному излитие окоплодних вод. Якщо ж сталося передчасне вилиття навколоплідних вод і має місце незріла шийка матки при доношенном терміні вагітності найбільш частим методом розродження стає операція кесаревого розтину, особливо з урахуванням віку перво-або повторнородящая жінки, розміру плоду і розмірів тазу, екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності, тривалості безводного періоду, оскільки проведення лікувальних заходи для дозрівання шийки матки в такий короткий період часу - що з незрілої шийки створити зрілу шийку матки нашими медикаментами - досить складна процедура. При ПОВ і зрілої шийки матки проводиться родовозбуждение при двогодинному безводному періоді у первородящих жінок і допустимо чотиригодинний безводний період у повторнородящих жінок.
Родостимуляції передує створення естрагени-глюкозо-кальцієвого-вітамінного фону: вводиться у вену 40% глюкоза в кількості 20 мл (для створення енергетичного фону), глюконат (хлорид) кальцію 10% 10 мл (так як іони кальцію беруть участь в перекладі м'язової клітини зі стану спокою в стан збудження), вітаміни В 1 і В 6 (так як вони збільшують чутливість клітин міометрія до окситоцину і простогландинам), естрагени внутрішньом'язово 10-20 ОД (естрадіол - 0.1% 1 мл, синестрол - 30% і 1% - 10 - 20 тис ОД).
Після створення фону при зрілої шийки матки і доношеній вагітності проводиться родовозбуждение при відсутності сутичок:
Внутрішньовенне введення утеротоников (окситоцин, простогландин). Переважно починати з простогландинов (простенон, ензопрост). 1 мл ензопроста (простенон) розчиняється в 400 мл фізіологічного розчину або глюкози і починається внутрішньовенне введення зі швидкістю 6-8-10 крапель на хвилину і кожні 30 хвилин з урахуванням розвиваються родових сутичок відбувається збільшення частоти введення до 24, максимально 40 кап / хв. Якщо при 40 кап / хв немає ефекту то подальше введення недоцільно. Введення утеротоников повинно тривати протягом 3-4 годин з визначенням ефективності сутичок. Оцінка ефективності пологової діяльності проводиться на підставі:
оцінки сутички (через скільки хвилин, скільки секунд, якої сили, який хворобливості) - суб'єктивні ознаки, об'єктивний метод реєстрації родової діяльності - гістерографія (багатоканальна або одноканальна) або ж за допомогою радіокапсули, яка заводиться до порожнину матки і реєструється на апараті величина внутрішньоматкового тиску , яка і визначає по суті справи ефективність сутичок.
NB: найсильніше скорочується дно матки, потім тіло матки, і найменшою скорочувальної здатність має нижній сегмент. Ця послідовність збудження носить назву потрійного низхідного градієнту.
швидкість, яка визначається станом шийки матки перед пологами і через 3-4 години після введення утеротоников. Швидкість розкриття маткового зіва - 1 см на годину для первісток, 1.5-2 см для повторнородящих.
просування плода по родовому каналу - починається при розкритті маткового зіва від 8 см і предлежащая частина при фізіологічному перебігу пологів повинна знаходиться на тазовому дні при повному розкритті маткового зіва.
Таким чином, при ПОВ, якщо немає ефекту від проведеного родостимуляції протягом 4 годин внутрішньовенного крапельного введення окситоцину, то вирішується питання про оперативне пологах. Якщо ж внутрішньовенне введення утеротоников надає хороший ефект, то пологи можуть бути закінчені через природні родові шляхи. При незрілих родових шляхах і ПОВ питання може бути відразу вирішено в бік оперативного розродження або після внутрішньовенного введення утеротоников, з глюкозо-кальцієво-вітамінним фоном.
Аномалії пологової діяльності:
на першому місці стоїть слабкість родової діяльності. При слабкості родової діяльності сутички слабкі, рідкісні, короткі, і швидкість розкриття маткового зіва менше ніж 1 см на годину (а для повторнородящих менше 1.5-2 см на годину). Згладжування шийки матки та її розкриття відбувається в повільному темпі і тому буде вимагатися лікувальні заходи як тільки діагноз слабкість родової діяльності буде встановлений. В даний час не рекомендується схеми родостимулирующей терапії по Штейна-Курдиновський 9 з застосуванням перорально хініну і внутрішньом'язового введення окситоцину), що пов'язано з тим що ефективність перорального застосування хініну з наступним введенням окситоцину дуже мала і Малорегульоване. Тому в даний час застосовується тільки схема внутрішньовенного введення окситоцину або простагландинів з можливим поєднанням (2 години вводиться ензопрост або простенон, потім додається ампула окситоцину і протягом 3-4 годин проводиться введення утеротоников з оцінкою родостимулирующей терапії, тому обов'язково лікування слабкості родової діяльності своєчасно. Діагноз слабких сутичок повинен бути поставлений не пізніше ніж, через 3 години від початку сутичок і лікування має починатися відразу з активних препаратів.
NB! Родовозбуждение - це лікувальні заходи при відсутності переймів. Родостимулирующей терапія - при наявності слабких сутичок.
Патологічний прелімінарний період. ППЛ характеризується наявністю нерегулярних сутичок, часто дуже болючими, які не призводять до структурних змін шийки матки. Ці сутички призводять до стомлення породіллі, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плоду. Дуже часто при ППЛ має місце ПОВ за наявності незрілої шийки матки, тому що коливання внутрішньоматкового тиску при недостатньо зрілих родових шляхах і призводить до розтину оболонок. Тактика при ППЛ полягає принципово в наступному - необхідно зняти сутички, так як це дискоординированной сутички, при яких не налагоджений потрійний низхідний градієнт, при яких найчастіше має місце підвищений базальний тонус матки, і тонус нижнього сегмента, який перешкоджає згладжування і розкриття шийки матки, тому в комплекс заходів при ППЛ входять зняття больового синдрому, зняття патологічного порушення матки, застосування седативних препаратів (седуксену), анальгетиків (промедолу), надання медикаментозного сну (седуксен, промедол, оксибутират натрію). Дуже важливим є застосування бета-адреноміметиків з обов'язковим внутрішньовенним введенням. Якщо ж застосовувані засоби знімають ППЛ, далі розвивається регулярна пологова діяльність і пологи течуть у звичайному темпі. Якщо ж ми не справляємося з ППЛ і має місце ПОВ, то питання дуже часто вирішується на користь кесаревого розтину, оскільки при підвищеній збудливості матки застосування утеротоников не призводить до гарних результатів, а призводить до ПОНРП, збільшенню внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
Дуже часто ППЛ переходить в дискоординированную родову діяльність, яка відрізняється від ППЛ тим, що вона є аномалією сутичок родового процесу. Дискоординированная родова діяльність завжди має місце при згладженої шийці матки і при розкритті шийки матки на різну кількість см (1-2, 4-5, до 7 см). Після 7 см дискоординированная родова діяльність не страшна. Сутички характеризуються різною тривалістю, з різними інтервалами (через 4, 3, 6 хвилин), але регулярні, дуже болісні. Розкриття шийки матки триває але в дуже повільному темпі, при пальпації (або кардіомоніторного контролі з реєстрацією сутичок) ми бачимо, що має місце різна ступінь вираженості базального тонусу (завжди підвищений) і має місце різна активність скорочень дна, тіла і нижнього сегмента матки з переважанням скорочення нижнього сегмента. Шийка матки при піхвовому дослідженні: ригідна, щільна, плохорастяжімая. Лікувальні впливу: медикаментозний сон, введення седативних препаратів, широке застосування бета-адреноміметиків, які після зняття дискоординированной сутичок повинні поєднання з введення утеротоников, оскільки бета-адреноміметики не тільки регулюють, а й послаблюють пологову діяльність. На відміну від ППЛ при дискоординированной родової діяльності широке застосування знайшла тривала перидуральная або спиномозговая анестезія, яка забезпечує зниження базального тонусу матки, забезпечує безболісні сутички, більш спокійна поведінка породіллі, і дуже добре регулює матково-плацентарний кровотік (тому симптоми внутрішньоутробної гіпоксії плода будуть ліквідовані або зменшені). При ППЛ ми не маємо права призначати перидуральну анестезію, тому що вона буде не ефективною.
Гіпоксія плоду. Має значення той фон, з яким жінка вступає в пологи (гестоз, анемія, внутрішньоутробні інфекції, багатоводдя, багатопліддя, випадання дрібних частин плода (зустрічаються при тазовому передлежанні, вузькому тазі, неправильних вставлениях головки) - створюють всі передумови для хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плоду) . У пологах гіпоксія посилюється так як всі ускладнення вагітності в пологах поглиблюються, оскільки сутички завжди призводять до порушення матково-плацентарного кровообігу, особливо при аномаліях пологової діяльності. Тому в пологах завжди необхідно стежити за станом внутрішньоутробного плоду, яке визначається за основними критеріями:
частота серцебиття плоду (наростання частоти на тлі сутички, з урежением після сутички і швидкою нормалізацією частота). Гіпоксію плоду ставлять на підставі урежения частоти серцебиття плоду нижче 100 уд / хв або почастішання більше 160 уд / хв, або з появою децелерації (урежеіе частоти після сутички і невиравніваніем через 1-2 хвилини).
поява меконію в навколоплідних водах
об'єктивний критерій - визначення рН крові плоду, взятої з головки або тазового кінця, або на підставі визначення рН навколоплідних вод.
Терапія гіпоксії плода в пологах визначається на підставі дуже ретельного контролю за серцебиттям плоду (через 15-20 хвилин при фізіологічному перебігу пологів, і частіше при гіпоксії) і проводяться лікувальні заходи відповідно до причиною яка спричиняє цю гіпоксію (під час пологів необхідно продовжувати лікування гестозу, введення спазмолітиків, глюкози з аскорбіновою кислотою, киснева терапія, застосування бета-адреноміметиків і перидуральною анестезії при наявності аномалії родової діяльності, препарати поліпшують реологічні властивості крові - трентал, курантил; пірацетам). Все це вводиться в період розкриття, ретельно стежать за станом внутрішньоутробного плоду і при наростанні симптомів гіпоксії вирішується питання про операцію кесаревого розтину.
В даний час значно розширені показання до операції кесарева розтину з боку плоду, тому ніхто не чекає значного погіршення стану плода та виробляє операцію.
Гнійно-септичні ускладнення (хорионамнионита, хоріоніти, ендометрити), які пов'язані з тривалим безводним періодом (при 6 годинному безводному періоді спостерігається 100% колонізація мікробами, при 12 годинному безводному періоді діагноз хоріонамніоніт має місце в 60%, при 20 годинному - 100% хоріонамніоніт . Діагноз хорионамнионита в пологах поставити досить складно, тому що існують (і під час вагітності) приховані, безсимптомні хорионамнионита. У процесі пологів інфікування визначається з температурної реакції, частота пульсу рідко може допомогти, тому що в пологах частіше тахікардія. Найбільше визначають за теоритические передумовам про розвиток гнійного процесу, так як гнійні виділення з матки ще не встигають розвинутися, а якщо вони розвинулися то діагноз легкий (частіше при кримінальних обставин).
Розриви м'яких родових шляхів. Перш за все це розрив шийки матки. Група ризику по розвитку розриви шийки матки:
Породіллі з бурхливою родовою діяльністю
Жінки з дискоординированной родовою діяльністю, коли шийка матки ригідна, щільна, погано розтяжна
Швидкі пологи
Надмірна родостимуляция
Профілактика розриву шийки матки повинна починатися ще під час вагітності. Якщо в 38 тижнів визначається незріла шийка матки, то повинні бути проведені призначення для підготовки такої шийки матки:
введення спазмолітиків (но-шпа) з 38 тижня по 1 таблетці 3 рази на день
естрогени (таблетовані чи парентерально)
рослинне масло (так як в ній містяться попередники арахідонової кислоти - попередника простогландинов)
введення в умовах стаціонару різних гелів у звід або цервікальний канал, що містять простогландин
Введення бета-адреноміметиків
використання ламінарії (водорость, що містить велику кількість простогландинов)
Існують велика кількість схем підготовки шийки матки до пологів, наприклад, поєднання бета-адреноміметиків з дексаметазоном (так як глюкокортикоїди мають пусковий значення для розвитку родової діяльності - оскільки підвищення кортизолу в навколоплідних водах йде за рахунок надниркових залоз плоду). Обов'язково в пологах повинно бути використано введення спазмолітиків, особливо в групах ризику, знеболення, і правильна оченцка родової діяльності (відсутність надмірної родостімуляціі, своєчасна її скасування, своеременная скасування бета-адреноміметиків).
У першому періоді може відбутися розрив матки як найбільш грізне ускладнення. Найчастіше розрив буває у:
рубець на матці після кесарева розтину, після консервативної міомектомії
многорожавших, многобеременевшіх
у жінок з запальними захворюваннями в анамнезі (ендометрити ведуть гистопатических розривів матки)
багатоводдя, багатопліддя
Необхідний ретельний контроль за станом матки, як під час пологів, так і перед пологами, для того що мати повне алібі, щоб пустити таку жінку в пологи (впевненість у стані рубця на матці, правильне визначення розміру маси плоду, правильна діагностика анатомічно і функціонально вузького таза).
Другий період пологів характеризується наступними ускладненнями:
Слабкість родової діяльності
Наростання або поява симптомів гіпоксії плода
Розриви піхви, промежини, матки
Аномалії пологової діяльності у вигляді слабкості родової діяльності діагностуються на підставі повільного просування плода по родовому каналу і по слабкості потуг. Основні лікувальні заходи: внутрішньовенне введення утеротоников - окситоцину, простогландин володіють кращим впливом на дозріванням шийки матки, а окситоцин має великим впливом на активність міометрія. І якщо ж немає симптомів гіпоксії плоду, то це введення утеротоников має призвести ефект і пологи повинні бути закінчені через природні родові шляхи. За наявності повного розкриття маткового зіва і перед частини на тазовому дні, появі гіпоксії пологи повинні бути закінчені накладення акушерських щипців або вийманням плоду за тазовий кінець.
Розриви піхви неможливо профілактувати, але можна передбачити їх можливість і особливо ретельно контролювати їх при огляді м'яких родових шляхів у жінок з великими плодами і при швидкому просуванні голівки.
Діагноз розриву матки в другому періоді пологів надзвичайно складно, тому що йдуть потуги. Діагноз на підставі: різкого погіршення стану жінки, коли починається геморагічний та больовий шок, розвиток різкої гіпоксії плоду, народження мертвого плоду. Але діагноз може бути складним, тому що голівка плоду може тимчасово тампонувати маткові судини.
Третій період пологів характеризується кровотечами, яким буде присвячена інша лекція.