РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ЕОЗИНОФІЛИ»
У нормі в 1 мкл крові налічується 50-250 еозинофілів, найчастіше - 150-250 в 1 мкл, що складає в середньому 3% (з можливими межами коливань від 0 до 5%).
Еозинофілією прийнято вважати збільшення кількості еозинофілів у периферичній крові більше 0,4 '10 9 / л у дорослих і> 0,7 '10 9 / л у дітей.
Критичним рівнем, який вказує на патологічний процес, пов'язаний зі збільшенням кількості еозинофілів, є рівень, що перевищує 450 в 1 мкл.
Виділяють 3 ступеня еозинофілії: легка - 400-1500'10 9 / л, помірна - 1500-5000'10 9 / л, важка - більше, ніж 5000'10 9 / л. Багато гематологи вважають еозинофілію помірною при наявності 10-15% еозинофілів у периферичній крові; вираженою, якщо їх кількість перевищує 15%, а стани, при яких кількість еозинофілів більше 15-20% запропоновано називати «великими еозинофілія крові». Вони зазвичай поєднуються зі збільшенням загальної кількості лейкоцитів.
Гіпереозинофілія крові може не корелювати з тканинною еозинофілією і проявитися тільки еозинофілією в периферичної крові або одночасно поєднанням еозинофілії в крові і еозинофільної тканинної інфільтрацією, або тільки еозинофільної тканинної інфільтрацією.
Патогенез
Механізми розвитку еозинофілії різні. Найбільш важливими з них є:
1) високий рівень у крові інтерлейкіну-5;
2) антитілозалежна хемотаксис еозинофілів, обумовлений гіпер-продукцією IgE і IgG (спостерігається переважно при паразитарних інвазіях);
3) імунний механізм з гіперпродукцією ІgЕ (розвивається при алергічної реакції негайного типу);
4) гіперпродукція хемотоксичний еозинофільного фактора (при деяких пухлинах);
5) пухлинна проліферація, патоморфологічно субстрат якої складають еозинофіли (при еозинофільної лейкемії та мієлопроліферативних захворюваннях).
З усіх перерахованих механізмів загальний для всіх клінічних форм - перший (високий рівень у крові інтерлейкіну-5), який є фактором росту і диференціювання В-лімфоцитів і еозинофілів, а також стимулює синтез ІgА. Він виробляється Т-лімфоцитами-хелперами 2-го типу.
Гіпереозинофілія надає багатогранний вплив на макроорганізм. Еозинофіли - джерело ряду цитокінів, деякі з них беруть участь у підтримці гомеостазу, інші виконують прозапальних функцію. Еозинофіли секретують трансформуючий фактор росту, їх кількість різко зростає по краях рани, і це дозволяє стверджувати, що вони беруть участь у загоєнні рани.
В даний час існує точка зору про те, що еозинофіли беруть участь у розвитку реакцій, обумовлених Т-лімфоцитами. Вони сповільнюють прогресування солідних пухлин, надаючи цитотоксичну дію на клітини пухлини. Еозинофіли в ряді випадків можуть бути причиною тяжких пошкоджень тканин. Хронічна гіпереозинофілія, що спостерігається при лікарських алергічних реакціях, паразитарних інвазіях, еозинофільної лейкемії, гіпереозінофільном синдромі, асоціюється з ендоміокардіальний фіброзом. З іншого боку, відомо шкідливу вплив еозинофілів на паразитів, звідки випливає, що гіпереозинофілія сприяє їх знищенню. Еозинофіли виділяють прозапальні медіатори (фактор, що активує тромбоцити, прозапальні простагландини) і, отже, є клітинами, що беруть участь в ушкодженні тканин (наприклад, при бронхіальній астмі, гіпереозінофільном синдромі).
У рідкісних випадках зустрічається синдром псевдоеозінофіліі: зернистість в нейтрофілах забарвлюється еозином, і тоді нейтрофіли можуть бути помилково прийняті за еозинофіли.
Діагностика здійснюється за допомогою цитохімічного ферментного аналізу.
Клінічні стани, що супроводжуються
еозинофілією
1. Великі паразитарні еозинофілії:
1.1. Аскаридоз.
1.2. Токсокароз.
1.3. Трихінельоз.
1.4. Стронгілоідоз.
1.5. Опісторхоз.
1.6. Фасціольоз.
1.7. Парагонімоз.
1.8. Синдром Катаяма.
1.9. Ехінококоз.
1.10. Філяріатози.
1.11. Ангіостронгілез.
1.12. Синдром Вейнгартена.
1.13. Лямбліоз.
1.14. Пневмоцистоз.
1.15. Велика еозинофілія після укусів павуків і павукоподібних.
2. Великі пухлинні еозинофілії.
3. Великі лікарські еозинофілії.
4. Великі легеневі еозинофілії:
4.1. Проста еозинофільна пневмонія (синдром Леффлера).
4.2. Гостра еозинофільна пневмонія.
4.3. Хронічна еозинофільна пневмонія.
4.4. Алергічний бронхопульмональні аспергільоз.
4.5. Екзогенний алергічний альвеоліт.
4.6. Ідіопатичний гіпереозінофільний синдром.
4.7. Бронхіальна астма (БА).
4.8. Алергічний риніт.
4.9. Синдром Картагенера.
5. Ендоміокардіальна хвороба.
6. Великі еозинофілії при системних захворюваннях:
6.1. Синдром Чердж - Стросс.
6.2. Хвороба Бехчета.
6.3. Дифузний еозинофільний фасциит.
7. Великі еозинофілії при ураженні шлунково-кишкового тракту.
8. Велика еозинофілія при шкірних захворюваннях:
8.1. Хвороба Вейла.
8.2. Хвороба Кімури (еозинофільна гранульома м'яких тканин).
9. Великі еозинофілії при ендокринопатія.
10.Большіе еозинофілії при імунодефіцитах:
10.1. Великі еозинофілії при хворобах крові.
11.Большая циклічна еозинофілія.
12.Большая сімейна еозинофілія.
У клінічній практиці найбільш часто зустрічаються такі паразитарні інвазії, як аскаридоз, опісторхоз, трихінельоз, три-хоцефалез, ентеробіоз, ехінококоз, стронгілоїдоз, дифиллоботриоз. При цих захворюваннях личинка або зрілі форми паразита, стикаючись з тканинами пацієнта, виділяють хемотаксичні речовини, під впливом яких збільшується продукція еозинофілів у кістковому мозку. Далі еозинофіли надходять в кровотік (гіпереозинофілія), а також контактують з личинками паразитів і виділяють знищують їх катіонний білок, лізосомальні ферменти, пероксидазу та інші активні речовини.
1. Великі паразитарні еозинофілії становлять 17-25% всіх випадків великих еозинофілії. Високий лейкоцитоз аж до Лейкемоїдна реакції з еозинофілією характерний для гострої або личинкової стадії практично всіх гельмінтозів, особливо, у фазі міграції, коли гельмінт чинить максимальний аллергизирующее дію.
Клінічна картина личинкової стадії не залежить від виду гельмінта і проявляється лихоманкою, рецидивуючими висипаннями на шкірі, болями у м'язах і суглобах. Можливий розвиток набрякового синдрому (набряк Квінке, пастозність особи), риніту, бронхоспастического синдрому, іноді - синдрому Леффлера I (Loffler). Зрідка виникають болі в животі, рідкий стілець. У деяких випадках з'являються симптоми міокардиту, системна лімфаденопатія (частіше - у дітей), незначне збільшення печінки та селезінки.
При деяких нижчезазначених гельмінтозах великі еозинофілії зустрічаються найбільш часто, причому не тільки в личинкової, але іноді в підгострій і хронічній стадіях. Найбільш виражена еозинофілія описана при ехінококозі, трихінельоз, опісторхозі.
1.1. Аскаридоз - найпоширеніший гельмінтоз. Велика еозинофілія зустрічається головним чином під час міграційної стадії, коли личинки паразита приходять в зіткнення з тканинами організму і еозинофілія крові нерідко є супутньою фазою місцевої реакції з боку шокового органу, найчастіше - легких. Тут можуть виникнути летючі еозинофільні інфільтрати, рідше - еозинофільні плеврити.
Гостра стадія аскаридозу часто супроводжується також іншими симптомами, типовими для личинкової стадії гельмінтозів. Міграційна стадія виникає переважно у літньо-осінній період і продовжується не більше 15 діб. У кишкової стадії аскаридозу великі еозинофілії зустрічаються рідко, особливо, у дорослих, але можливі у дітей. Типові зниження апетиту, диспепсичні явища, нестійкий стілець. Завдяки значній рухливості, аскариди можуть потрапити в червоподібний відросток, протоки печінки та підшлункової залози, рідше - в гортань, носові і слухові ходи.
Описано хірургічні ускладнення аскаридозу: кишкова непрохідність, апендицит, гострий холецистит, механічна асфіксія аскаридами. Іноді розвиваються аскарідозние абсцеси печінки.
Діагностика: постійно необхідно пам'ятати про важливість правильно зібраного епідеміологічного анамнезу. Основа діагностики личинкової стадії будь-якого гельмінтозу - серологічні методи.
На цій стадії типові лейкоцитоз (аж до Лейкемоїдна реакції), збільшення ШОЕ, диспротеїнемія та інші осадові реакції за рахунок гіпергаммаглобулінемії та гіпоальбумінемії. Значно підвищені концентрації IgE і в меншій мірі, IgG і IgM. При рентгенологічному дослідженні легень можна виявити летючі еозинофільні інфільтрати. При личинкової стадії аскаридозу можлива поява у мокротинні та крові живих личинок аскарид.
Кишкова форма аскаридозу виявляється, перш за все, багаторазовим дослідженням калу на яйця аскарид, обов'язково з використанням різних методів накопичення: їх застосування необхідно для пошуку яєць будь-яких гельмінтів у калі. Яйця аскарид та інших нематод можуть бути відсутні в калі у разі паразитування одних самців, а також при наявності в кишечнику старих або, навпаки, незрілих молодих самок.
У периферичної крові спостерігаються помірна гіпохромна анемія, лейкопенія, незначне збільшення ШОЕ. Хронічна стадія будь-якого гельмінтозу може призвести до імунологічним змінам: частіше всього в крові виявляються специфічні антитіла.
1.2. Токсокароз - множинні глистні інвазії і міграція в людському організмі личинок собачих і котячих аскарид. За даними останніх років, відзначають зростання токсокароза, зокрема через збільшення числа собак і сильного забруднення яйцями токсокар грунту міських садів і парків. Не виключаються передача токсокароза через погано термічно оброблене м'ясо резервуарних тварин (свині, ягнята, курчата, голуби).
Для вісцерального токсокароза людини характерна різноманітна клінічна картина: від субклінічних форм до дуже важких з летальним результатом. Найчастіше хворіють діти у віці до 5 років, переважно хлопчики. Іноді клінічно виражені форми токсокароза зустрічаються у дорослих і навіть у людей похилого віку.
Основними симптомами токсокароза є рецидивуюча гарячка, летючі легеневі інфільтрати, гепатомегалія. Можуть бути присутні також всі інші синдроми, типові для личинкової стадії будь-якого гельмінтозу. У різних внутрішніх органах формуються еозинофільні гранульоми. Такий дисемінований гранулематоз - наслідок імунологічних реакцій уповільненого (клітинного) типу. Він часто супроводжується системною лімфаденопатією, спленомегалією. У рідкісних випадках можливий розвиток тяжкого еозинофільного менінгіту.
Для токсокароза типово тривалий і рецидивуючий перебіг. Інкапсульовані в тканинах личинки можуть довго залишатися живими і викликати безсимптомну еозинофілію.
У діагностиці токсокароза провідними є серологічні тести.
Виявлена позитивна кореляція між тяжкістю патологічного процесу, вираженістю еозинофілії та титром специфічних антитіл. Часто зустрічаються лейкоцитоз (аж до Лейкемоїдна реакції), збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія. Можливі помірна гіпохромна анемія, тромбоцитопенія. Рівень IgE різко підвищений (іноді в 20 разів і більше, в порівнянні з нормою). Підвищується також рівень IgG і IgM.
Для остаточного діагнозу токсокароза використовують метод біопсії (найчастіше - печінки і скелетних м'язів) і гістологічного виявлення личинок в біоптатах тканини.
1.3. Трихінельоз відноситься до групи нематодозів і зустрічається в тих районах, де є постійні і тимчасові осередки трихінельозу серед диких і домашніх м'ясоїдних тварин. Людина найчастіше заражається при вживанні зараженої свинини, рідше - через м'ясо диких м'ясоїдних (ведмеді, кабани та ін.)
Еозинофілія і виражена міалгія - найбільш постійні діагностичні ознаки захворювання. Найбільш характерна еозинофілія від 20 до 45%, що поєднується з помірним підвищенням кількості лейкоцитів крові до (10-20) × 10 9 / л. Зустрічаються хворі і з помірною еозинофілією (7-12%). Максимальна еозинофілія спостерігається зазвичай на 8-11-й день хвороби. Необхідно враховувати, що дуже великі (масивні) інвазії іноді, навпаки, призводять до токсичного пригнічення еозінофілопоеза і до розвитку не еозинофілії, а еозінопенія (аналогічні спостереження є і при опісторхозі). Висока еозинофілія зберігається 2-3 місяці, потім поступово знижується (до 15-17%) і приходить до норми через півроку. Слід пам'ятати, що після перенесеного гострого трихінельозу в ряді випадків зберігається готовність організму до розвитку еозинофілії при дії різних чинників - переохолодження, травми, інфекційних хвороб. Описано багато випадків високої еозинофілії при «безсимптомних інвазіях». Можливе виникнення еозинофілії ще в продромальному періоді перед підвищенням температури тіла, появою болю в м'язах і в животі, алергічних набряків і шкірних висипань. Найчастіше спочатку з'являються набряки, які поширюються на все обличчя. Рідше вони відзначаються на тілі. Абдомінальний синдром може не тільки виникнути на початку хвороби, але і рецидивувати через 7-10 діб. Крім нападоподібний болів у животі він може супроводжуватися і проносами.
Іноді розвивається клініка міокардиту, можливі легеневі васкуліти з еозинофільними інфільтратами. Виникають помірна гепатоспленомегалія, рідше - зміни з боку нервової системи (неврит, менінгіт, психічні розлади).
Виразність еозинофілії при трихінельозі не корелює з важкістю перебігу хвороби.
Діагностика: особливо важливу роль відіграє анамнез, зокрема, виявлення групових спалахів трихінельозу. Інформативні серологічні методи. У найбільш важких випадках проводиться біопсія м'язів, де виявляються личинки трихінел.
1.4. При стронгілоїдозі зараження відбувається личинкою через шкірні покриви, пероральним шляхом при вживанні забруднених овочів і ягід або води. Можливі випадки сімейного стронгілоїдоз. Стронгілоідоз відноситься до групи нематодозів і зустрічається не тільки в районах тропіків і субтропіків (Закавказзя), але і в зонах помірного клімату (Україна), а також в середній смузі Росії.
Велика еозинофілія властива ранньої міграційної стадії гельмінтозу, рідше вона зустрічається в кишкової стадії. Личинкова стадія стронгілоїдоз клінічно не відрізняється від гострої фази будь-якого гельмінтозу. У подальшому основні прояви пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи. Типові проноси, що чергуються із запорами, диспепсія, біль у животі, симптоми дискінезії жовчовивідних шляхів. У деяких випадках ці симптоми виражені слабо, превалюють функціональні розлади нервової системи і кропив'янка. Можливе ураження легень. Найчастіше еозинофілія супроводжується клінічною картиною стронгілоїдоз, але іноді гельмінтоз може протікати безсимптомно і виявляється тільки великий еозинофілією.
Діагностика: важливу роль відіграє анамнез, зокрема в осіб, пов'язаних із земляними роботами. Інформативні серологічні методи. Надалі проводиться пошук личинок у фекаліях і в дуоденальному вмісті, рідше - в мокроті
1.5. Опісторхоз - одна з частих причин великої еозинофілії. Людина заражається при вживанні в їжу сирої, малосольною, термічно погано обробленої риби сімейства коропових. Вважається, що ступінь вираженості еозинофілії пов'язана з масивністю інвазії. Максимальна кількість еозинофілів спостерігається до кінця першого місяця від початку інвазії. Потім воно знижується, залишаючись непохитно вище нормального рівня. При хронічному опісторхозі велика еозинофілія зустрічається рідко.
Рівень еозинофілії при опісторхозі зазвичай не перевищує 20-30%. Еозинофілія частіше розвивається при наявності лейкоцитозу. Лейкоцитарний профіль характеризується абсолютною еозинофілією при зменшенні кількості нейтрофілів і нормальному кількості лімфоцитів крові. Еозинофілія може поєднуватися з анемією.
У деяких випадках гострого опісторхозу кількість еозинофілів може досягати 90%, що часто супроводжується гіперлейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, нейтропенією, лімфоцитозом. У дітей нерідко підвищується ШОЕ.
1.6. При фасціольозі найбільш висока еозинофілія (до 30-78%) на тлі вираженого лейкоцитозу (9-18) × 10 9 / л зустрічається на початку хвороби і зазвичай поєднується з клінічною картиною ураження жовчовивідних шляхів і печінки, але в рідкісних випадках вона може бути єдиним симптомом захворювання. До моменту дозрівання паразитів і відкладення ними яєць, через 3-4 місяці після зараження рівень еозинофілії починає знижуватися, і поступово (через 1-3 роки від початку хвороби) вона приймає помірний, хоча і стійкий характер. Інші симптоми фасциолеза описані вище.
1.7. При парагонімоз можлива велика еозинофілія крові поряд з еозинофільними інфільтратами в легенях і еозинофільними плевриту. Зустрічаються також і інші прояви гельмінтозу (див. 4.1). «ЕОЗИНОФІЛИ»
У нормі в 1 мкл крові налічується 50-250 еозинофілів, найчастіше - 150-250 в 1 мкл, що складає в середньому 3% (з можливими межами коливань від 0 до 5%).
Еозинофілією прийнято вважати збільшення кількості еозинофілів у периферичній крові більше 0,4 '10 9 / л у дорослих і> 0,7 '10 9 / л у дітей.
Критичним рівнем, який вказує на патологічний процес, пов'язаний зі збільшенням кількості еозинофілів, є рівень, що перевищує 450 в 1 мкл.
Виділяють 3 ступеня еозинофілії: легка - 400-1500'10 9 / л, помірна - 1500-5000'10 9 / л, важка - більше, ніж 5000'10 9 / л. Багато гематологи вважають еозинофілію помірною при наявності 10-15% еозинофілів у периферичній крові; вираженою, якщо їх кількість перевищує 15%, а стани, при яких кількість еозинофілів більше 15-20% запропоновано називати «великими еозинофілія крові». Вони зазвичай поєднуються зі збільшенням загальної кількості лейкоцитів.
Гіпереозинофілія крові може не корелювати з тканинною еозинофілією і проявитися тільки еозинофілією в периферичної крові або одночасно поєднанням еозинофілії в крові і еозинофільної тканинної інфільтрацією, або тільки еозинофільної тканинної інфільтрацією.
Патогенез
Механізми розвитку еозинофілії різні. Найбільш важливими з них є:
1) високий рівень у крові інтерлейкіну-5;
2) антитілозалежна хемотаксис еозинофілів, обумовлений гіпер-продукцією IgE і IgG (спостерігається переважно при паразитарних інвазіях);
3) імунний механізм з гіперпродукцією ІgЕ (розвивається при алергічної реакції негайного типу);
4) гіперпродукція хемотоксичний еозинофільного фактора (при деяких пухлинах);
5) пухлинна проліферація, патоморфологічно субстрат якої складають еозинофіли (при еозинофільної лейкемії та мієлопроліферативних захворюваннях).
З усіх перерахованих механізмів загальний для всіх клінічних форм - перший (високий рівень у крові інтерлейкіну-5), який є фактором росту і диференціювання В-лімфоцитів і еозинофілів, а також стимулює синтез ІgА. Він виробляється Т-лімфоцитами-хелперами 2-го типу.
Гіпереозинофілія надає багатогранний вплив на макроорганізм. Еозинофіли - джерело ряду цитокінів, деякі з них беруть участь у підтримці гомеостазу, інші виконують прозапальних функцію. Еозинофіли секретують трансформуючий фактор росту, їх кількість різко зростає по краях рани, і це дозволяє стверджувати, що вони беруть участь у загоєнні рани.
В даний час існує точка зору про те, що еозинофіли беруть участь у розвитку реакцій, обумовлених Т-лімфоцитами. Вони сповільнюють прогресування солідних пухлин, надаючи цитотоксичну дію на клітини пухлини. Еозинофіли в ряді випадків можуть бути причиною тяжких пошкоджень тканин. Хронічна гіпереозинофілія, що спостерігається при лікарських алергічних реакціях, паразитарних інвазіях, еозинофільної лейкемії, гіпереозінофільном синдромі, асоціюється з ендоміокардіальний фіброзом. З іншого боку, відомо шкідливу вплив еозинофілів на паразитів, звідки випливає, що гіпереозинофілія сприяє їх знищенню. Еозинофіли виділяють прозапальні медіатори (фактор, що активує тромбоцити, прозапальні простагландини) і, отже, є клітинами, що беруть участь в ушкодженні тканин (наприклад, при бронхіальній астмі, гіпереозінофільном синдромі).
У рідкісних випадках зустрічається синдром псевдоеозінофіліі: зернистість в нейтрофілах забарвлюється еозином, і тоді нейтрофіли можуть бути помилково прийняті за еозинофіли.
Діагностика здійснюється за допомогою цитохімічного ферментного аналізу.
Клінічні стани, що супроводжуються
еозинофілією
1. Великі паразитарні еозинофілії:
1.1. Аскаридоз.
1.2. Токсокароз.
1.3. Трихінельоз.
1.4. Стронгілоідоз.
1.5. Опісторхоз.
1.6. Фасціольоз.
1.7. Парагонімоз.
1.8. Синдром Катаяма.
1.9. Ехінококоз.
1.10. Філяріатози.
1.11. Ангіостронгілез.
1.12. Синдром Вейнгартена.
1.13. Лямбліоз.
1.14. Пневмоцистоз.
1.15. Велика еозинофілія після укусів павуків і павукоподібних.
2. Великі пухлинні еозинофілії.
3. Великі лікарські еозинофілії.
4. Великі легеневі еозинофілії:
4.1. Проста еозинофільна пневмонія (синдром Леффлера).
4.2. Гостра еозинофільна пневмонія.
4.3. Хронічна еозинофільна пневмонія.
4.4. Алергічний бронхопульмональні аспергільоз.
4.5. Екзогенний алергічний альвеоліт.
4.6. Ідіопатичний гіпереозінофільний синдром.
4.7. Бронхіальна астма (БА).
4.8. Алергічний риніт.
4.9. Синдром Картагенера.
5. Ендоміокардіальна хвороба.
6. Великі еозинофілії при системних захворюваннях:
6.1. Синдром Чердж - Стросс.
6.2. Хвороба Бехчета.
6.3. Дифузний еозинофільний фасциит.
7. Великі еозинофілії при ураженні шлунково-кишкового тракту.
8. Велика еозинофілія при шкірних захворюваннях:
8.1. Хвороба Вейла.
8.2. Хвороба Кімури (еозинофільна гранульома м'яких тканин).
9. Великі еозинофілії при ендокринопатія.
10.Большіе еозинофілії при імунодефіцитах:
10.1. Великі еозинофілії при хворобах крові.
11.Большая циклічна еозинофілія.
12.Большая сімейна еозинофілія.
У клінічній практиці найбільш часто зустрічаються такі паразитарні інвазії, як аскаридоз, опісторхоз, трихінельоз, три-хоцефалез, ентеробіоз, ехінококоз, стронгілоїдоз, дифиллоботриоз. При цих захворюваннях личинка або зрілі форми паразита, стикаючись з тканинами пацієнта, виділяють хемотаксичні речовини, під впливом яких збільшується продукція еозинофілів у кістковому мозку. Далі еозинофіли надходять в кровотік (гіпереозинофілія), а також контактують з личинками паразитів і виділяють знищують їх катіонний білок, лізосомальні ферменти, пероксидазу та інші активні речовини.
1. Великі паразитарні еозинофілії становлять 17-25% всіх випадків великих еозинофілії. Високий лейкоцитоз аж до Лейкемоїдна реакції з еозинофілією характерний для гострої або личинкової стадії практично всіх гельмінтозів, особливо, у фазі міграції, коли гельмінт чинить максимальний аллергизирующее дію.
Клінічна картина личинкової стадії не залежить від виду гельмінта і проявляється лихоманкою, рецидивуючими висипаннями на шкірі, болями у м'язах і суглобах. Можливий розвиток набрякового синдрому (набряк Квінке, пастозність особи), риніту, бронхоспастического синдрому, іноді - синдрому Леффлера I (Loffler). Зрідка виникають болі в животі, рідкий стілець. У деяких випадках з'являються симптоми міокардиту, системна лімфаденопатія (частіше - у дітей), незначне збільшення печінки та селезінки.
При деяких нижчезазначених гельмінтозах великі еозинофілії зустрічаються найбільш часто, причому не тільки в личинкової, але іноді в підгострій і хронічній стадіях. Найбільш виражена еозинофілія описана при ехінококозі, трихінельоз, опісторхозі.
1.1. Аскаридоз - найпоширеніший гельмінтоз. Велика еозинофілія зустрічається головним чином під час міграційної стадії, коли личинки паразита приходять в зіткнення з тканинами організму і еозинофілія крові нерідко є супутньою фазою місцевої реакції з боку шокового органу, найчастіше - легких. Тут можуть виникнути летючі еозинофільні інфільтрати, рідше - еозинофільні плеврити.
Гостра стадія аскаридозу часто супроводжується також іншими симптомами, типовими для личинкової стадії гельмінтозів. Міграційна стадія виникає переважно у літньо-осінній період і продовжується не більше 15 діб. У кишкової стадії аскаридозу великі еозинофілії зустрічаються рідко, особливо, у дорослих, але можливі у дітей. Типові зниження апетиту, диспепсичні явища, нестійкий стілець. Завдяки значній рухливості, аскариди можуть потрапити в червоподібний відросток, протоки печінки та підшлункової залози, рідше - в гортань, носові і слухові ходи.
Описано хірургічні ускладнення аскаридозу: кишкова непрохідність, апендицит, гострий холецистит, механічна асфіксія аскаридами. Іноді розвиваються аскарідозние абсцеси печінки.
Діагностика: постійно необхідно пам'ятати про важливість правильно зібраного епідеміологічного анамнезу. Основа діагностики личинкової стадії будь-якого гельмінтозу - серологічні методи.
На цій стадії типові лейкоцитоз (аж до Лейкемоїдна реакції), збільшення ШОЕ, диспротеїнемія та інші осадові реакції за рахунок гіпергаммаглобулінемії та гіпоальбумінемії. Значно підвищені концентрації IgE і в меншій мірі, IgG і IgM. При рентгенологічному дослідженні легень можна виявити летючі еозинофільні інфільтрати. При личинкової стадії аскаридозу можлива поява у мокротинні та крові живих личинок аскарид.
Кишкова форма аскаридозу виявляється, перш за все, багаторазовим дослідженням калу на яйця аскарид, обов'язково з використанням різних методів накопичення: їх застосування необхідно для пошуку яєць будь-яких гельмінтів у калі. Яйця аскарид та інших нематод можуть бути відсутні в калі у разі паразитування одних самців, а також при наявності в кишечнику старих або, навпаки, незрілих молодих самок.
У периферичної крові спостерігаються помірна гіпохромна анемія, лейкопенія, незначне збільшення ШОЕ. Хронічна стадія будь-якого гельмінтозу може призвести до імунологічним змінам: частіше всього в крові виявляються специфічні антитіла.
1.2. Токсокароз - множинні глистні інвазії і міграція в людському організмі личинок собачих і котячих аскарид. За даними останніх років, відзначають зростання токсокароза, зокрема через збільшення числа собак і сильного забруднення яйцями токсокар грунту міських садів і парків. Не виключаються передача токсокароза через погано термічно оброблене м'ясо резервуарних тварин (свині, ягнята, курчата, голуби).
Для вісцерального токсокароза людини характерна різноманітна клінічна картина: від субклінічних форм до дуже важких з летальним результатом. Найчастіше хворіють діти у віці до 5 років, переважно хлопчики. Іноді клінічно виражені форми токсокароза зустрічаються у дорослих і навіть у людей похилого віку.
Основними симптомами токсокароза є рецидивуюча гарячка, летючі легеневі інфільтрати, гепатомегалія. Можуть бути присутні також всі інші синдроми, типові для личинкової стадії будь-якого гельмінтозу. У різних внутрішніх органах формуються еозинофільні гранульоми. Такий дисемінований гранулематоз - наслідок імунологічних реакцій уповільненого (клітинного) типу. Він часто супроводжується системною лімфаденопатією, спленомегалією. У рідкісних випадках можливий розвиток тяжкого еозинофільного менінгіту.
Для токсокароза типово тривалий і рецидивуючий перебіг. Інкапсульовані в тканинах личинки можуть довго залишатися живими і викликати безсимптомну еозинофілію.
У діагностиці токсокароза провідними є серологічні тести.
Виявлена позитивна кореляція між тяжкістю патологічного процесу, вираженістю еозинофілії та титром специфічних антитіл. Часто зустрічаються лейкоцитоз (аж до Лейкемоїдна реакції), збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія. Можливі помірна гіпохромна анемія, тромбоцитопенія. Рівень IgE різко підвищений (іноді в 20 разів і більше, в порівнянні з нормою). Підвищується також рівень IgG і IgM.
Для остаточного діагнозу токсокароза використовують метод біопсії (найчастіше - печінки і скелетних м'язів) і гістологічного виявлення личинок в біоптатах тканини.
1.3. Трихінельоз відноситься до групи нематодозів і зустрічається в тих районах, де є постійні і тимчасові осередки трихінельозу серед диких і домашніх м'ясоїдних тварин. Людина найчастіше заражається при вживанні зараженої свинини, рідше - через м'ясо диких м'ясоїдних (ведмеді, кабани та ін.)
Еозинофілія і виражена міалгія - найбільш постійні діагностичні ознаки захворювання. Найбільш характерна еозинофілія від 20 до 45%, що поєднується з помірним підвищенням кількості лейкоцитів крові до (10-20) × 10 9 / л. Зустрічаються хворі і з помірною еозинофілією (7-12%). Максимальна еозинофілія спостерігається зазвичай на 8-11-й день хвороби. Необхідно враховувати, що дуже великі (масивні) інвазії іноді, навпаки, призводять до токсичного пригнічення еозінофілопоеза і до розвитку не еозинофілії, а еозінопенія (аналогічні спостереження є і при опісторхозі). Висока еозинофілія зберігається 2-3 місяці, потім поступово знижується (до 15-17%) і приходить до норми через півроку. Слід пам'ятати, що після перенесеного гострого трихінельозу в ряді випадків зберігається готовність організму до розвитку еозинофілії при дії різних чинників - переохолодження, травми, інфекційних хвороб. Описано багато випадків високої еозинофілії при «безсимптомних інвазіях». Можливе виникнення еозинофілії ще в продромальному періоді перед підвищенням температури тіла, появою болю в м'язах і в животі, алергічних набряків і шкірних висипань. Найчастіше спочатку з'являються набряки, які поширюються на все обличчя. Рідше вони відзначаються на тілі. Абдомінальний синдром може не тільки виникнути на початку хвороби, але і рецидивувати через 7-10 діб. Крім нападоподібний болів у животі він може супроводжуватися і проносами.
Іноді розвивається клініка міокардиту, можливі легеневі васкуліти з еозинофільними інфільтратами. Виникають помірна гепатоспленомегалія, рідше - зміни з боку нервової системи (неврит, менінгіт, психічні розлади).
Виразність еозинофілії при трихінельозі не корелює з важкістю перебігу хвороби.
Діагностика: особливо важливу роль відіграє анамнез, зокрема, виявлення групових спалахів трихінельозу. Інформативні серологічні методи. У найбільш важких випадках проводиться біопсія м'язів, де виявляються личинки трихінел.
1.4. При стронгілоїдозі зараження відбувається личинкою через шкірні покриви, пероральним шляхом при вживанні забруднених овочів і ягід або води. Можливі випадки сімейного стронгілоїдоз. Стронгілоідоз відноситься до групи нематодозів і зустрічається не тільки в районах тропіків і субтропіків (Закавказзя), але і в зонах помірного клімату (Україна), а також в середній смузі Росії.
Велика еозинофілія властива ранньої міграційної стадії гельмінтозу, рідше вона зустрічається в кишкової стадії. Личинкова стадія стронгілоїдоз клінічно не відрізняється від гострої фази будь-якого гельмінтозу. У подальшому основні прояви пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи. Типові проноси, що чергуються із запорами, диспепсія, біль у животі, симптоми дискінезії жовчовивідних шляхів. У деяких випадках ці симптоми виражені слабо, превалюють функціональні розлади нервової системи і кропив'янка. Можливе ураження легень. Найчастіше еозинофілія супроводжується клінічною картиною стронгілоїдоз, але іноді гельмінтоз може протікати безсимптомно і виявляється тільки великий еозинофілією.
Діагностика: важливу роль відіграє анамнез, зокрема в осіб, пов'язаних із земляними роботами. Інформативні серологічні методи. Надалі проводиться пошук личинок у фекаліях і в дуоденальному вмісті, рідше - в мокроті
1.5. Опісторхоз - одна з частих причин великої еозинофілії. Людина заражається при вживанні в їжу сирої, малосольною, термічно погано обробленої риби сімейства коропових. Вважається, що ступінь вираженості еозинофілії пов'язана з масивністю інвазії. Максимальна кількість еозинофілів спостерігається до кінця першого місяця від початку інвазії. Потім воно знижується, залишаючись непохитно вище нормального рівня. При хронічному опісторхозі велика еозинофілія зустрічається рідко.
Рівень еозинофілії при опісторхозі зазвичай не перевищує 20-30%. Еозинофілія частіше розвивається при наявності лейкоцитозу. Лейкоцитарний профіль характеризується абсолютною еозинофілією при зменшенні кількості нейтрофілів і нормальному кількості лімфоцитів крові. Еозинофілія може поєднуватися з анемією.
У деяких випадках гострого опісторхозу кількість еозинофілів може досягати 90%, що часто супроводжується гіперлейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, нейтропенією, лімфоцитозом. У дітей нерідко підвищується ШОЕ.
1.6. При фасціольозі найбільш висока еозинофілія (до 30-78%) на тлі вираженого лейкоцитозу (9-18) × 10 9 / л зустрічається на початку хвороби і зазвичай поєднується з клінічною картиною ураження жовчовивідних шляхів і печінки, але в рідкісних випадках вона може бути єдиним симптомом захворювання. До моменту дозрівання паразитів і відкладення ними яєць, через 3-4 місяці після зараження рівень еозинофілії починає знижуватися, і поступово (через 1-3 роки від початку хвороби) вона приймає помірний, хоча і стійкий характер. Інші симптоми фасциолеза описані вище.
1.8. Синдром Катаяма (katayama) інакше називається «японський шистосомоз» (katayama - японські молюски, проміжні господарі шистосом). Захворювання зустрічається в Середземномор'ї, в деяких частинах Африки та Середнього Сходу, на Далекому Сході. Зараження відбувається при питті забрудненої води або шляхом черезшкірного проникнення церкарій шистосом з води під час купання, рибної ловлі, прання і т. п. Шистосоми паразитують у венах печінки, кишечника, сечового міхура.
Початкова стадія японського шистосомозу, поряд з іншими симптомами, типовими для цього періоду, може супроводжуватися великий еозинофілією, легеневими інфільтратами. Для інших форм шистосомозу (наприклад, сечостатевого, кишкового) велика еозинофілія менш характерна, хоча помірне підвищення кількості еозинофілів зустрічається часто.
При японському шистосомозі, як і при кишковому шистосомозі, незабаром з'являються симптоми ураження кишечнику, що нагадують дизентерію. Швидко настає ураження печінки (аж до розвитку цирозу). Можливі виразки кишечнику, множинний поліпоз. При заметі яєць в центральну нервову систему розвиваються симптоми менінгоенцефаліту. Шистосомоз може протікати хвилеподібно. Загострення чергуються з ремісіями.
Діагностика: імунологічні методи особливо важливі в початковому періоді інвазії і в пізній стадії, коли більша частина яєць осідає в тканинах і виділення їх назовні припиняється. У період активного виділення яєць найбільш достовірний метод діагностики - овоскопії. Широко застосовується ректороманоскопія: виявляються симптоми ерозивного коліту, пізніше виявляються шистосомозний горбки, папіломатоз. У біоптаті можна знайти живі і кальціфінірованние яйця шистосом. При лапароскопії, окрім симптомів цирозу печінки, виявляють коричневе забарвлення її поверхні через відкладення шистосомозний пігменту.
1.9. При ехінококозі зараження відбувається найчастіше під час контакту з хворими собаками, рідше - при обробці тваринної сировини і стрижці овець, чия шерсть забруднена яйцями ехінокока. Іноді можливе зараження через забруднену воду, овочі. Ехінококоз зустрічається практично скрізь. До групи ризику входять мисливці, пастухи і хутровиків.
Для ехінококозу характерний тривалий прихований період хвороби. Період клінічних проявів настає через кілька років (3-5 років, рідше - ще більше) і пов'язаний з повільним зростанням ехінококової міхура (не більше 40 мм в перші півроку).
Однокамерний ехінокок зазвичай первинне вражає печінку (частіше, праву частку) або легкі (частіше, праве). З легких можливе попадання онкосфер у велике коло, звідти - в будь-які органи. При попаданні онкосфери в головний і спинний мозок або очну ямку прихованого періоду хвороби не буває. Можливо множинне ураження одного органу.
Для ехінококозу печінки характерне поступове, спочатку безболісне збільшення печінки. При поверхневому розташуванні кісти вона може пальпувати. Залучення в патологічний процес капсули печінки і оточуючих тканин призводить до появи болю, іноді - жовтяниці. Великі кісти, що здавлюють судини в воротах печінки, викликають асцит.
Алергічні прояви (еозинофілія, кропив'янка) можуть виникнути на початку захворювання. Проте частіше вони розвиваються при найбільш важкому ускладненні: розриві кісти з попаданням її вмісту в жовчний протік (наростає жовтяниця, з'являються симптоми печінкової кольки), у черевну порожнину (синдром гострого живота, пізніше - освіта дочірніх кіст в черевній порожнині) або в грудну клітку, великі судини. Іноді можливо нагноєння кісти, розвиток симптомів токсемії, пізніше - сепсису. Розрив кісти може призвести до розвитку анафілактичного шоку.
Зростаюча ехінококові кіста в легкому призводить до появи кашлю з мокротою (в якій можуть бути прожилки крові), болю в грудній клітці, задишки, субфебрилитета. У цьому періоді також можливі алергічні прояви. Розрив кісти може відбутися в просвіт бронха, в плевральну порожнину з розвитком анафілактичного шоку. Також може бути нагноєння кісти, формування ателектазів, вторинних бронхоектазів, поява симптомів легеневої недостатності.
Зростання ехінококової кісти в нирці призводить до болів в попереку, гематурії, збільшення нирки. Розрив кісти відбувається в ниркову миску, і анафілактичний шок зазвичай не розвивається.
При багатокамерному ехінококозі (альвеококозу) найчастіше вражається печінка, а поразка інших органів (легені, мозок) відбувається майже виключно метастатичним шляхом. Клінічні прояви подібні з такими при однокамерному ехінококу. Велика еозинофілія при ехінококозі найчастіше розвивається при живому паразит, але іноді і при загиблому (при розвитку нагноєння, звапніння).
Діагностика: важливу роль відіграє анамнез (професія, контакт з тваринами родини собачих). Імунологічні реакції стають позитивними з 7-х діб інвазії, але можуть бути негативними при множині ехінококозі (особливо, черевної порожнини) через надходження в кровотік величезних кількостей специфічного антигену, що зв'язує всі антитіла.
Характерна еозинофілія, іноді більша, але при цьому загальна кількість лейкоцитів може бути нормальним. ШОЕ підвищена, пізніше розвивається анемія. Типові гіпергаммаглобулінемія, збільшення кількості IgE.
Для діагностики кіст у печінці застосовують ехографію, радіоізотопні методи дослідження, томографію. Кісти в легенях визначаються рентгенологічно і томографічних. Неускладнені кісти виглядають як округлі затемнення, оточені незміненій легеневої паренхіми. Звапніння стінки кісти відбувається рідко. При прориві кісти в просвіт бронха у мокротинні виявляють кров, шматочки ехінококової мембрани, гаки і сколекси ехінокока, дочірні кісти. Звичайно виділяється також жовтувата і гірка на смак рідина вмісту кісти.
1.10. До філяріатозу (група гельмінтозів) відносяться нематодози тропічних і субтропічних країн: вухереріоз, бругіоз, онкоцеркоз, лоаоз, мансонеллез, акантохейлонематоз, діпеталонематози. Переносниками личинок паразитів (мікрофілярій) є різні кровоссальні комахи. Личинкова стадія паразитоза має типову клініку і розвивається через 1-18 місяців після попадання мікрофілярій в організм людини.
Тривалість інкубаційного періоду залежить від виду паразита. Надалі через скупчення дорослих гельмінтів у лімфатичних судинах розвиваються слоновість (вухереріоз, бругіоз), локальні набряки, підшкірні вузли, лімфаденіти, артрити (лоаоз, мансонеллез, акантохейлонематоз). Для онкоцеркоза крім цих проявів найбільш характерні різні ураження очей.
Діагностика: у личинкової стадії найважливіший метод діагностики - виявлення мікрофілярій в нативному мазку крові. У хронічній стадії важливо виявлення дорослих філярій в тканинних біоптатів і зрізах шкіри, в прозорих середовищах ока (при онкоцеркозе). Рентгенологічними методами знаходять звапніння філярій. Імунологічна діагностика часто неспецифічна. Крім того, позитивні результати виявляються у багатьох людей в ендемічних районах.
1.11. Ангіостронгілез - один з нематодозів тропічних і субтропічних країн. Захворювання розвивається при вживанні в їжу сирих молюсків, раків, креветок, іноді при вживанні забрудненої води або овочів. Ангіостронгілез небезпечний розвитком еозинофільного менінгіту при попаданні личинок у мозок. Найчастіше зустрічається гострий початок з резчайшим головним болем, блювотою, лихоманкою, менінгеальними симптомами. З'являються також кашель, біль у животі, рідкий стілець. Можливі інші симптоми гострої личинкової стадії гельмінтозу.
Типова найрізноманітніша неврологічна симптоматика. Нерідкі летальні результати. Велика еозинофілія в периферичній крові зустрічається часто.
Діагностика: застосовуються імунологічні методи. У спинномозковій рідині виявляють личинки паразита, велика кількість еозинофілів.
1.12. Синдром Вейнгартена (Weingarten) - «тропічна еозинофілія», для якої поряд з великою еозинофілією типові лихоманка, бронхоспастичний синдром, гепатоспленомегалія, лімфаденопатія, шлункова і кишкова диспепсії. Характерні летючі легеневі інфільтрати - неправильної форми облаковідние тіні діаметром від 5 мм до 4 см. Часто збільшуються бронхопульмональні лімфовузли, виникають симптоми легеневої недостатності, можливо кровохаркання.
В даний час вважають, що цей синдром зустрічається при деяких паразитарних захворюваннях, поширених у тропіках, перш за все, при філяріози і бругіоз, рідше - при стронгілоїдозі або зараженні личинками або дорослими особинами кліщів Tyroglophus або Tarsonemus. Часто розвиток синдрому спостерігається при зараженні личинками зоофілярій, не адаптованих до людського організму (собачих або мавпячих філярій), а також при токсокарозе.
1.13. Лямбліоз зустрічається повсюдно і розповсюджений широко, особливо, серед дітей. За деякими даними, лямбліоносітельство в дитячих установах коливається від 18,7 до 73,6%. Передача лямблій така ж, як і кишкових інфекцій: контактний, водний і харчової шляху.
Клінічні прояви лямбліозу включають симптоми порушення функцій кишечника, перш за все, тонкого, де в основному паразитують лямблії (нестійкий стілець; больовий синдром, іноді по своїй виразності симулює синдром гострого живота), а також симптоми порушення функції жовчовивідних шляхів (прояви гіпо-чи гіпермоторной дискінезії жовчовивідних шляхів).
При лямбліозі можливий розвиток астеновегетативного синдрому. Порівняно часто виникають алергічні реакції: кропив'янка, летючі легеневі інфільтрати, бронхоспастичний синдром, поліартралгія, еозинофілія периферичної крові, в тому числі велика еозинофілія.
Діагностика. Основний метод діагностики - виявлення вегетативних форм лямблій і цист у калі та дуоденальному вмісті. Враховуючи труднощі перебування збудника, дослідження потрібно проводити багаторазово.
Запропоновано методи біопсії слизової оболонки тонкої кишки для виявлення внутрішньотканинного форми лямблій. Можна використовувати внутрішньошкірну алергічну пробу зі специфічним антигеном.
1.14. Пневмоцистоз викликається найпростішими Pneumocystis carinii, які мешкають у легеневих альвеолах. До цієї групи паразитів відносяться перш за все комменсали, що передаються респіраторним шляхом. Захворювання розвивається тільки у ослаблених хворих, при імунодефіцитних станах. Воно є типовою інфекцією при синдромі набутого імунодефіциту. Характерно розвиток гострого і підгострого ураження легень.
Крім загальних симптомів інтоксикації розвиваються і постійно прогресують прояви дихальної недостатності, пов'язані з виникненням альвеолярно-капілярного блоку. У зарубіжній літературі зустрічаються описи великий еозинофілії при пневмоцистної пневмонії.
Діагностика складна. Серологічні методи не завжди дають позитивні результати, діагноз підтверджується тільки достовірним наростанням титру антитіл. Виявленню збудників допомагає трансбронхіальная біопсія.
Рентгенівське дослідження виявляє зазвичай затінення в прикореневій зоні обох легень, іноді сегментарні інфільтрати і плевральний випіт. Виявлення або навіть підозра на пневмонію пневмоцистну вимагає ретельного обстеження для виявлення СНІДу.
1.15. Описано випадки великий еозинофілії після укусів деяких видів павуків і павукоподібних (тарантули, птахоїди та інші види тропічних павуків, скорпіони). На місці укусу зазвичай з'являються гіперемія і набряк, можливий лімфаденіт і лімфангоіт. Можуть швидко розвинутися общетоксические реакції: головний біль, нудота, блювота, біль у животі, судомний синдром.
У важких випадках можливий розвиток паралічів, гострої дихальної недостатності. Крім еозинофілії іноді виникають інші алергічні прояви: бронхоспастичний синдром, кропив'янка і т.д.
2. Великі пухлинні еозинофілії зустрічаються як при доброякісних, так і при злоякісних новоутвореннях, хоча й рідко. Вони не перевищують 0,54% всіх випадків великих еозинофілія. Цей симптом може бути проявом пухлини, що розпадається з множинними метастазами. Він також зустрічається як рання ознака ще існуючої безсимптомно пухлини.
Великі еозинофілії (у тому числі як рання ознака) описані при раку легені, печінки, щитовидної залози, шлунка, нирки та ін У рідкісних випадках можлива велика еозинофілія як перший і якийсь час єдиний симптом гострого лейкозу. Зокрема, описана і розцінена як реактивна гіпереозинофілія при гострому лимфобластном лейкозі.
Не виключено, що початкова велика еозинофілія буває при найбільш агресивно протекающем Т-клітинному варіанті гострого лімфолейкозу, оскільки Т-лімфоцити здатні продукувати фактор, що стимулює продукцію еозинофілів. Несприятливим прогностичним симптомом вважається велика еозинофілія, іноді зустрічається в початковій стадії хронічного мієлолейкозу. Можливо також виникнення великої еозинофілії в термінальній стадії хронічного мієлолейкозу. Порівняно рідко велика еозинофілія з'являється при лімфогранулематозі, вказуючи, як правило, на несприятливий перебіг захворювання.
Діагностика. Для виявлення пухлини необхідно ретельне інструментальне дослідження (рентгенологічні методи, ультразвукова, ендоскопічна та радіоізотопна діагностика). Для виявлення гострого або хронічного лейкозу, метастазів пухлини в кістковий мозок показана стернальную пункція. Для діагностики деяких пухлин і лімфогранулематозу застосовуються біопсійні методи та гістологічна оцінка біоптатів.
Визначається концентрація IgE в крові: при пухлинних великих еозинофілія на відміну від паразитарних концентрація IgE зазвичай не збільшена. При лімфогранулематозі, що протікає з великою еозинофілією, практично завжди знаходять підвищену концентрацію IgE.
3. Великі лікарські еозинофілії зустрічаються не часто. Однак є важливий симптом, іноді передуючи розвитку органних уражень при лікарській алергії. До лікарських засобів, при прийманні яких найбільш часто зустрічаються гіпереозінофільние реакції, відносять нітрофурани, фенітоїн, ампіцилін, ацетамінофен, ранітидин, колонієстимулюючий фактор гранулоцитів-моноцитів. Гіпереозінофільние реакції виникають також при впливі на організм таких хімічних сполук, як силікат алюмінію та інші солі металів, сірковмісні солі, які використовують при обробітку виноградників. Алергічні реакції на гумові рукавички (латекс) часто виникають у лікарів і медичних сестер, які працюють в операційних блоках та реанімаційних відділеннях.
В останні роки були описані гіпереозінофільние реакції і легеневі інфільтрати, що виникли при застосуванні кортикостероїдних препаратів, кромолін натрію (интал) та деяких інших ліків, які в клінічній практиці призначають для лікування алергічних та імунопатологічних захворювань. Однак слід підкреслити, що імунологічні механізми алергічних реакцій, що виникають на прийом лікарських засобів, вивчені недостатньо. Вони найчастіше не залежать від імуноглобуліну класу Е (IgЕ). Клінічна картина патологічних реакцій органів дихання може протікати як гостро виникло захворювання, а також може розвиватися повільно і набувати рис хронічного процесу. В останньому випадку завжди виникають діагностичні складності, так як часом буває важко встановити причинний зв'язок між симптомами хвороби і тривалим прийомом лікарського засобу. У цьому плані краще вивчені побічні ефекти, що виникають від прийому нітрофуранів. Так, описані випадки розвитку гіпереозінофільних легеневих інфільтратів після прийому нітрофуранів; при тривалому призначенні їх можливий розвиток волчаночноподобного синдрому.
У деяких випадках велика лікарська еозинофілія не супроводжується жодними клінічними проявами. Іноді спостерігається розгорнута клінічна картина лікарської хвороби з поліорганною симптоматикою: підвищується температура тіла; відзначаються різні висипним елементи, поліартралгіі, лімфаденопатія, спленомегалія, гепатомегалія і симптоми гепатиту, бронхоспастичний синдром, летючі легеневі інфільтрати, міокардит, диспептичний синдром, прояви нефриту.
У важких випадках можливі гострий гемоліз, розвиток ДВС-синдрому, різних уражень нервової системи, токсичного епідермального некрозу та інші прояви, багато з яких пов'язані з генералізованим еозинофільних васкулітом.
Діагностика, перш за все, грунтується на даних анамнезу: важлива зв'язок появи еозинофілії та інших симптомів з прийомом конкретного ліки. Допоміжну роль відіграють імунологічні методи діагностики, різні тести in vitro.
Поліорганность ураження при лікарської хвороби вимагає диференціальної діагностики з системними захворюваннями сполучної тканини, різними васкулітами.
4. Великі легеневі еозинофілії. Клінічні прояви різні. Зустрічаються бронхіолоальвеоліти з наростаючим інтерстиціальним набряком легенів. Можливі деструктивні процеси в легенях, що нагадують синдром Вегенера (Wegener). Іноді розвиваються торпидно поточні плеврити і пневмонії із змінами в легенях, схожими з такими при дифузних захворюваннях сполучної тканини. Найчастіше виникають транзиторні малосимптомні легеневі інфільтрати.
4.1 Проста еозинофільна пневмонія (синдром Леффлера). Її найбільш часто викликають такі паразити, як Аscaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma, Necator, Uncinaria. При цьому відбувається масивне проникнення в тканини личинок і яєць паразитів, які зазвичай розповсюджуються в легені гематогенним шляхом. Результат дисемінації в легені личинок і яєць - поява таких симптомів, як кашель, хрипи в грудній клітці, при цьому розвивається задишка. У мокроті виявляють підвищений вміст еозинофілів і продуктів їх деградації - кристалів Шарко-Лейдена.
Відомі випадки еозинофільної пневмонії, що протікала за типом синдрому Леффлера, які були ініційовані прийомом сульфаніламідів; в інших випадках причиною пневмонії стало вплив солі нікелю, яку використовують при карбуванні монет.
Для легеневої патології, зумовленої інвазією паразитів безпосередньо в легеневу тканину, характерні тривалі клінічні прояви еозинофільних інфільтратів. До такої форми паразитарної патології відноситься парагонімоз, що викликається Рагаgonimus westermanii (рід нематод). Дорослі особини мігрують через стінку кишки і діафрагми в легеневу тканину, індукуючи запальну реакцію. Результатом запального процесу в легенях є утворення фіброзних ділянок, що містять один-два гельмінта. Фіброзні вузли можуть зливатися, утворюючи ділянки кістозного переродження легеневої тканини. Особливостями клінічної картини при парагонімоз є залучення в патологічний процес плевральної порожнини. Ексудат в плевральній порожнині містить переважно еозинофіли, які депонуються в самій легеневої тканини в місці інфільтрату. Специфічний характер мокротиння: в ній часто присутні прожилки крові, клітини запалення, яйця нематод; мокротиння набуває шоколадний відтінок. Високий вміст еозинофілів в крові спостерігається на початку захворювання, однак при хронічних формах парагонімоза воно може бути в межах норми. До факторів ризику відноситься вживання в їжу прісноводних раків і крабів, інвазованих метацеркария. Легеневий парагонімоз зустрічається переважно у рибалок.
Таким чином, проста еозинофільна пневмонія характеризується поєднанням еозинофілії з летючими легеневими інфільтратами (розміром від кількох міліметрів до 6-8 см) з мінімальними проявами бронхолегеневого синдрому, підвищенням рівня IgЕ. Прогноз при цій формі пневмонії сприятливий; як правило, не потрібно призначення глюкокортикостероїдів (ГКС), так як відбувається спонтанне дозвіл інфільтратів. Безперечно, у хворих даної категорії необхідно проводити дегельмінтизацію. Типовий кашель з мокротою, в якій можуть бути еозинофіли і домішка крові. Іноді виникає бронхоспастичний синдром. Можливі субфебрилітет, астенія, летючі артрити або артралгії, вузлувата еритема. Нерідко виникають (як правило, безсимптомні) інфільтрати інших внутрішніх органів. Найчастіше зустрічається в літній час.
Діагностика: у периферичній крові типові лейкоцитоз, велика еозинофілія. Концентрація IgE у сироватці крові підвищена.
Рентгенологічно виявляються гомогенні тіні, частіше без чітких контурів. Ці тіні можуть зникати в одній ділянці легенів і з'являтися в іншому. Тривалість їх виявлення не перевищує 1 місяця. Необхідні ретельне паразитологічні обстеження і пошук інших причин алергічної реакції.
4.2. Гостра еозинофільна пневмонія - своєрідний антипод простий еозинофільної пневмонії. Вона протікає з симптомами гострої дихальної недостатності, що загрожує життю хворого. У клінічній картині є багато симптомів, які спостерігаються і при десквамативному пневмонії або ж при респіраторному дистрес-синдромі дорослих. Відмінною особливістю цієї форми пневмонії є виявлення більше 40% еозинофілів у ЖБАЛ (рідина, отримана при бронхоальвеолярному лаважі) і сприятливий прогноз при лікуванні ГКС. Хвороба починається гостро, і протягом 1-5 днів швидко наростають симптоми гострої дихальної недостатності (за життєвими показаннями починають штучну вентиляцію легень). Реанімаційним заходам передує короткий період, коли хворі скаржаться на біль в грудях без певної локалізації, м'язовий біль, підвищену температуру тіла. При фізичному обстеженні хворих цієї групи можуть вислуховуватися крепитирующие хрипи, що нагадують шум тертя листків целофану. При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітини виявляють інтенсивні інфільтрати. Локалізація інфільтратів найрізноманітніша, але переважно у верхніх відділах легенів. При хронічній еозинофільної пневмонії інфільтрати локалізуються в основному на периферії легенів. Кількість еозинофілів у периферичній крові, як правило, не відрізняється від фізіологічної норми, що особливо контрастує з високим їх вмістом в ЖБАЛ (від 12 до 44%), тоді як у нормі в ній визначають практично поодинокі клітини. Спроби встановити інфекційну природу безуспішні навіть при біопсії легеневої тканини. Не вдається також пов'язати виявлені зміни з прийомом лікарських засобів. Комп'ютерна томографія (КТ) високого дозволу дозволяє виявити дифузні консолідуючі інфільтрати, які поширюються на альвеолярне простір і захоплюють інтерлобарние перегородки. Інфільтративний процес часто поширюється на плевру. Даний ознака може бути використаний при диференціальній діагностиці гострої еозинофільної пневмонії та ідіопатичного інтерстиціального фіброзу легенів. Пошкодження плеври при гострій еозинофільної пневмонії зустрічається більш, ніж у 50% випадків і супроводжується утворенням в плевральній порожнині ексудату, найчастіше двостороннього. Важливою підмогою в постановці остаточного діагнозу є швидке (протягом декількох днів) зникнення інфільтратів після початку використання глюкокортикостероїдів. Характерно виявлення при морфологічному дослідженні кластерів еозинофілів (5-10 клітин в полі зору). Від хронічної еозинофільної пневмонії захворювання відрізняється тривалістю клінічних проявів хвороби.
4.3. Хронічна еозинофільна пневмонія. Причина її виникнення залишається маловивченою, тому дане захворювання відносять до групи ідіопатичних. В останні роки з'явилися повідомлення про роль лікарських речовин, які індукують виникнення пневмонії. У цю групу лікарських препаратів внесені блеомицин, нітрофурани, парааміносаліцилова кислота, пеніцилін, сульфаніламіди, L-триптофан, а також кокаїн, солі нікелю.
Основними клінічними проявами є кашель, задишка, підвищення температури тіла, підвищена пітливість, зниження маси тіла. Рідше виникають скарги на виділення мокроти, кровохаркання. Хвороба протікає не гостро, в клінічній картині відсутні ознаки гострої дихальної недостатності, як це спостерігається у хворих на гостру еозинофільної пневмонії. Іншою відмітною особливістю є те, що легеневі інфільтрати спонтанно не дозволяються. Хворі потребують лікування. Характерні рентгенологічні морфологічні зміни.
В анамнезі у 50% хворих є БА, у переважної більшості підвищений вміст еозинофілів у периферичній крові. Високий вміст еозинофілів відзначається і при дослідженні мокротиння. Велике діагностичне значення має виявлення в ЖБАЛ еозинофілів, кількість яких може перевищувати таке інших клітин. Гіпереозинофілія периферичної крові, виявлення еозинофілів у мокротинні та ЖБАЛ завжди зіставляють з рівнем IgЕ, який у цих хворих підвищений у 50% випадків. При рентгенографії органів грудної клітки у більшості хворих виявляються периферичні несегментарних облаковідние інфільтрати, іноді нагадують феномен «матового скла». Вони локалізуються переважно в області верхівок легенів і частіше аксиллярно. КТ легень дозволяє одержати більш точну діагностичну інформацію про локалізацію інфільтратів, їх поширеності і зв'язки з плеврою.
Патоморфологічні зміни при хронічній еозинофільної пневмонії характеризуються скупченням в альвеолярному просторі альвеолярних макрофагів з помітним збільшенням кількості еозинофілів. Макрофаги містять фагоцитозу ними гранули еозинофілів. На ранніх стадіях захворювання спостерігається білковий ексудат в міжальвеолярних перегородках з формуванням еозинофільних абсцесів і появою гістіоцитів. Відзначається гіперплазія пневмоцитов другого типу, яка супроводжується запальними реакціями інтерстиціальної тканини. Досить складна диференціальна морфологічна діагностика хронічної еозинофільної пневмонії з синдромом Чердж-Стросс, еозинофільної гранулемою, десквамативному інтерстиціальної пневмонією та гранулематоз Вегенера. Відмінна риса морфологічна синдрому Чердж-Стросс - ознаки гранулематозного васкуліту і розвиток некротичної гранульоми, що не характерно для хронічної еозинофільної пневмонії. При еозинофільної гранулеме переважають зміни в інтерстиціальній легеневої тканини, в якій помітно зростає рівень гістіоцитів, з'являються клітини Лангерганса, а також еозинофіли. Десквамативна інтерстиціальна пневмонія характеризується акумуляцією альвеолярних макрофагів у альвеолярному просторі. Еозинофіли при цій формі запальної реакції активної участі не приймають. Гранулематоз Вегенера характеризується розвитком ангіоцентріческой гранульоми, яка ускладнюється асептичний некроз.
4.4. Алергічний бронхопульмональні аспергільоз - імунокомплексне захворювання дихальних шляхів, яке розвивається внаслідок колонізації на поверхні слизової оболонки трахеї і бронхів гриба Аspergillus fumigatus. У клінічній картині домінують часті загострення захворювання, які проявляються епізодами тривалої обструкції дихальних шляхів, ознаками рецидивуючої інфекції, освітою слизових пробок і розвитком бронхоектазів. Клінічні прояви БА мають цілий ряд особливостей. Так, загострення БА супроводжується підвищенням температури тіла, мокрота часто набуває коричневого кольору і можлива домішка крові, виявляється гіпереозинофілія як у периферичній крові, так і в мокроті. У постановці діагнозу більшу роль грає виявлення колоній грибів або ж виявлення специфічних антитіл до Аspergillus fumigatus. Необхідно підкреслити, що у хворих БА, які тривало отримують системні або інгаляційні ГКС, можлива колонізація грибкової флори. Це пов'язують зі зниженим імунітетом слизової оболонки дихальних шляхів при тривалому прийомі стероїдних гормональних препаратів. Однією з діагностичних особливостей цієї форми БА і синдрому гіпереозинофілія є високий вміст IgЕ. Якщо лікар має справу з хворим на бронхіальну астму тяжкого перебігу, у якого виявлено високий вміст IgЕ, завжди необхідно виключати аспергільоз дихальних шляхів. Гістологічна картина легеневої тканини при аспергільозі характеризується бронхіолітом з формуванням слизових пробок, які обтурують просвіт дихальних шляхів, розвитком еозинофільної пневмонії, бронхоцентріческой гранульоми. Особливий варіант ураження легень, який був вперше описаний при аспергільозі, отримав назву «бронхоцентріческая гранульома». Вона формується в дистальному відділі дихальних шляхів, виступаючи в просвіт бронхіол, і відноситься до гранулематозному типу запальної реакції. Гранульома утворюється у відповідь на антигенну роздратування, і Аspergillus fumigatus є одним з таких антигенів. БА досить часто спостерігається у хворих із запальною реакцією легеневої тканини цього типу, проте не відноситься до обов'язкових клінічним синдромам. Гранульома є причиною розвитку необоротної обструкції дихальних шляхів дрібного калібру. Порушення вентиляційної функції легень погано усувається бронхорасширяющим лікарськими засобами. Діагностика бронхоцентріческой гранульоми заснована на результатах гістологічного дослідження біоптатів легень. Гранульома центрована по внутрішній поверхні бронхіоли. Серед клітинного складу, який формує гранулему, виділяють гістіоцити, еозинофіли і багатоядерні гігантські клітини. Для запальної реакції цього типу характерно ураження судин (васкуліт), локалізація гранульоми навколо бронхіол більш типова для ревматоїдного легені, туберкульозу та ураження дихальних шляхів грибами.
4.5. Екзогенний алергічний альвеоліт, або гіперчутлива пневмонія, відноситься до групи алергічних захворювань. Імунна реакція з залученням в запальний процес альвеол виникає у відповідь на інгаляційне проникнення антигенів. Умовно їх можна підрозділити на антигени термофільних бактерій, гриби та продукти життєдіяльності тварин (білки). В останні роки велике значення в розвитку імунної патології легенів цього типу надається лікарських препаратів (кордароновое легеня і т.д.). Клінічна картина екзогенного алергічного альвеоліту може розвинутися за типом гострого захворювання, в подальшому трансформуючись у хронічну форму. Підвищення температури тіла, озноб, задишка і кашель - звичайні симптоми гострого початку, вони з'являються через 4-6 години після інгаляційного проникнення в дихальні шляхи антигенів. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини в цей момент можна виявити легеневі інфільтрати. Симптоми гострого періоду швидко регресують - протягом 12 годин після того як був перерваний контакт з «винним» антигеном. Велике значення в постановці діагнозу має анамнез, при зборі якої необхідно звернути увагу на професійні шкідливості, захоплення (наприклад, любителі домашніх птахів, особливо папуг, або подорожей). Діагноз підтверджується даними лабораторних, імунологічної діагностики, КТ та функціональних респіраторних тестів. Особливо важливо дослідити дифузійну здатність легень, тому що порушення саме цієї функції корелюють з проявами альвеоліту. У подальшому при динамічному спостереженні за хворим екзогенним алергічним альвеолитом рекомендується повторне функціональне дослідження легень, включаючи дифузійну їх здатність.
Морфологічна картина при екзогенному алергічному альвеоліті характеризується неспецифічними запальними реакціями інтерстиціальної тканини. При початкових стадіях формування запальної реакції клітини акумулюються навколо термінального відділу дихальних шляхів, і при проведенні КТ виявляються центрілобулярние інфільтрати. На більш пізніх стадіях запального процесу відбувається дифузна інфільтрація інтерстиціальної тканини легень лімфоцитами, плазматичними клітинами, гістіоцитами. Клітинне формування цього етапу запалення призводить до утворення епітеліоїдних гранульоми без ознак некрозу. Морфологічним варіантом екзогенного алергічного альвеоліту є розвиток облітеруючого бронхіоліту (можливо, з ознаками організованої пневмонії). Серед клітинного утворення епітеліоїдних гранульоми можна виявити чужорідні частинки. Так, у лісорубів, зайнятих на очищенні кленів від кори, описано поява коричневих часток серед клітин гранульоми. Іммунопатогенетіческая характеристика гранульоми відповідає третьому і четвертому типами реакції гіперчутливості, у відношенні яких дієві ГКС.
4.6. Ідіопатичний гіпереозінофільний синдром характеризується тривалим підвищенням рівня еозинофілів у периферичній крові та інфільтрацією цими клітинами багатьох органів і систем організму, що й обумовлює клінічну картину поліорганної ушкодження. Даний синдром відноситься до числа гетерогенних за своїми клінічними проявами і наслідків, що, можливо, пов'язано з різними причинами його виникнення і патогенезом. Однак сучасне знання даної проблеми не дозволяє розмежувати, можливо, різні хвороби, які сьогодні об'єднані в групу ідіопатичного гіпереозінофільного синдрому. При постановці діагнозу клініцисти орієнтуються на наступні ознаки:
1) еозинофілія в периферичній крові більше 15 000 мкл (більше 1,5 × 10 9 / л), яка зберігається протягом більш ніж 6 міс.;
2) відсутність таких причин, як паразитарна інфекція, алергічні захворювання;
3) домінування симптомів поліорганної патологічного процесу.
Клінічна картина синдрому виявляється такими неспецифічними симптомами, як загальне нездужання, кашель (як правило, непродуктивний), м'язові болі, ангіоневротичний набряк, кропив'янка, підвищення температури тіла, порушення зору. Серцево-судинна система, нервова система і селезінка уражаються більше, ніж у 80% можна побачити хворих; рідше в клінічній картині гіпереозінофільного ідіопатичного синдрому можна спостерігати порушення функції печінки, шлунково-кишкового тракту, органів зору.
Ключову роль у постановці діагнозу грає підрахунок кількості лейкоцитів і формули крові у хворих цієї категорії. Так, кількість лейкоцитів у окремих хворих підвищується до 90 000 і більше, що завжди спонукає виключати лейкоз. Високий вміст серед інших клітин білої крові доводиться на зрілі форми еозинофілів, однак у частини хворих з'являються і клітини-попередниці еозинофілів. При дослідженні кісткового мозку виявляється його збагачення як зрілими формами еозинофілів, так і їх попередниками. Хромосомних і цитогенетичних змін при ідіопатичному гіпереозінофільном синдромі не описано.
Прогностично несприятливою ознакою вважається ураження серця, так як це може стати і безпосередньою причиною смерті. Формуються фіброз міокарда, рестриктивна кардіоміопатія, виражена регургітація мітрального і трикуспідального клапанів, масивні тромбоемболії. Початкові прояви еозинофільної інфільтрації можуть підтверджуватися за допомогою біопсії ендоміокарда.
Неврологічні симптоми у хворих можуть виникнути внаслідок тромбоемболії в судини головного мозку, а також проявитися симптомами енцефалопатії або периферичної нейропатії. Церебральна тромбоемболія виникає внаслідок заносу тромбу з порожнини серця і проявляється у вигляді інсульту або ж минущих ішемічних епізодів. Лікування антикоагулянтами, як правило, не дає бажаного ефекту, тому що емболії можуть рецидивувати, незважаючи на проведення антитромботичної терапії.
Енцефалопатія проявляється змінами в сфері свідомості, зниженням пам'яті; можливий розвиток атаксії. У деяких хворих виявляються ознаки ураження моторних нейронів, про що свідчать зростаючий м'язовий тонус, позитивний рефлекс Бабінського. Периферична нейропатія виникає приблизно у кожного другого хворого і проявляється симптомами зміненої чутливості і атрофії м'язів.
Патологічні зміни шкірних покривів виявляються досить часто. Вони проявляються у вигляді ангіоневротичних набряків, уртікарних і еритематозних висипань, освіти сверблячих папул і вузликів. Розвиток шкірних симптомів, таких, як ангіоневротичний набряк, уртикарний висипання, відносяться до числа ознак, які свідчать про сприятливий перебіг хвороби. Вони досить швидко зникають при лікуванні ГКС.
Різноманітні за своїми клінічними проявами зміни в органах дихання. Хворі часто скаржаться на появу непродуктивного кашлю, задишку, але бронхіальна астма (БА) не характерна для хворих з ідіопатичним гіпереозінофільним синдромом. При рентгенологічному дослідженні органів дихання часто виявляють інфільтрати, що виникають внаслідок міграції еозинофілів у паренхіму легень. При далеко зайшли стадіях можливий розвиток фіброзу легеневої тканини, а також інфарктних пневмоній.
Інші органи і системи рідше залучаються до патологічного процесу (еозинофільна інфільтрація слизової оболонки шлунка, кишечника).
4.7. Бронхіальна астма визначається як хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке протікає за участю великої кількості клітин, але домінуючу роль відіграють еозинофіли. У клінічній картині ведучими є кашель, напади задишки, підвищена продукція в'язкого бронхіального секрету. Ці ознаки хвороби обумовлені минущою обструкцією дихальних шляхів, що виникає внаслідок спазму гладких м'язів бронхів, набряку слизової оболонки дихальних шляхів і освіти в'язкого секрету, здатного їх обтурірованного. Еозинофіли - основні клітини, які входять до складу детриту слизової пробки. Іншими елементами слизової пробки є спіралі Куршмана, десквамированного епітелій з тільцями Креола. При гістологічному дослідженні виявляють збільшену кількість гіпертрофованих келихоподібних клітин. Морфологічним маркером БА є товщина базальної мембрани вище 17 мкм (при нормі не більше 7 мкм). Ці зміни базальної мембрани обумовлені відкладенням колагену IV типу, але не депозитами, що складаються з імуноглобулінів. Особливе значення має гіпертрофія гладеньких м'язів бронхів, ступінь зміни яких корелює зі ступенем тяжкості перебігу БА. Акумуляція еозинофілів в товщі стінки бронхів при БА не супроводжується появою легеневих еозинофільних інфільтратів, розвитком поліорганної патології. Маркером БА є підвищення концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі, яке спостерігається лише при цій патології і може служити диференційно-діагностичною ознакою при гіпереозінофільном синдромі. З великої групи алергічних легеневих захворювань лише при БА відбувається підвищення концентрації оксиду азоту.
4.8. Алергічний риніт часто розглядають як стан, який передує розвитку БА. Необхідно враховувати, що БА може виникати без симптомів попереднього алергічного риніту. При алергічному риніті відносно часто відзначається підвищення кількості еозинофілів як у периферичній крові, так і в секреті, отриманому з носа. Топічна еозинофілія носового секрету не корелює з рівнем еозинофілів у периферичній крові. Поліпи слизової оболонки носа виникають як у хворих з порушеною толерантністю до аспірину і нестероїдних протизапальних препаратів (аспіринова БА), так і у хворих без ознак БА. Нарешті, виділений неалергічний риніт, який протікає з підвищеним вмістом еозинофілів і без ознак поліпозно розростання слизової оболонки носа. У хворих цієї категорії не відзначається підвищення вмісту IgЕ, гіперреактивності дихальних шляхів у відповідь на неспецифічні подразники, у них негативні шкірні тести і хороша переносимість нестероїдних протизапальних препаратів.
При важких формах алергічного риніту і БА, тяжкість клінічних проявів яких наростає з часом, завжди виникає питання про виключення синдрому Чердж-Стросс, особливо якщо виявляється гіпереозинофілія.
4.9. Синдром Картагенера (Kartagener), іноді званий синдромом Зіверт-Картагенера, - вроджений порок сімейний розвитку з тріадою симптомів: бронхоектазів, situs viscerum inversus totalis (partialis) і хронічний синусит з поліпозом. Можливі вади розвитку кісткової системи, вроджені вади серця, поліендокринний недостатність, інфантилізм. Зустрічаються при цьому синдромі рецидивуючі пневмонії можуть супроводжуватися великий еозинофілією.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Клінічна ревматологія: рук. для практ. лікарів / під. ред. В.І. Мазурова. СПб.: Фоліант, 2001. 411 з.
2. Окороков А.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів: практ. рук. У 9 т. Т. 4. / О.М. Окостів. М.: Мед. літ. 2001. 502 с.
3. Довідник терапевта / Г.П. Матвейков [и др.] / cост. і ред. Г.П. Матвейков. Мн., Білорусь, 2000. 446 с.
4. Синдромная діагностика внутрішніх хвороб / під. ред. Г.Б. Федосєєва. СПб., 1996. Т. 4. 432 с.
4. Великі легеневі еозинофілії. Клінічні прояви різні. Зустрічаються бронхіолоальвеоліти з наростаючим інтерстиціальним набряком легенів. Можливі деструктивні процеси в легенях, що нагадують синдром Вегенера (Wegener). Іноді розвиваються торпидно поточні плеврити і пневмонії із змінами в легенях, схожими з такими при дифузних захворюваннях сполучної тканини. Найчастіше виникають транзиторні малосимптомні легеневі інфільтрати.
4.1 Проста еозинофільна пневмонія (синдром Леффлера). Її найбільш часто викликають такі паразити, як Аscaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma, Necator, Uncinaria. При цьому відбувається масивне проникнення в тканини личинок і яєць паразитів, які зазвичай розповсюджуються в легені гематогенним шляхом. Результат дисемінації в легені личинок і яєць - поява таких симптомів, як кашель, хрипи в грудній клітці, при цьому розвивається задишка. У мокроті виявляють підвищений вміст еозинофілів і продуктів їх деградації - кристалів Шарко-Лейдена.
Відомі випадки еозинофільної пневмонії, що протікала за типом синдрому Леффлера, які були ініційовані прийомом сульфаніламідів; в інших випадках причиною пневмонії стало вплив солі нікелю, яку використовують при карбуванні монет.
Для легеневої патології, зумовленої інвазією паразитів безпосередньо в легеневу тканину, характерні тривалі клінічні прояви еозинофільних інфільтратів. До такої форми паразитарної патології відноситься парагонімоз, що викликається Рагаgonimus westermanii (рід нематод). Дорослі особини мігрують через стінку кишки і діафрагми в легеневу тканину, індукуючи запальну реакцію. Результатом запального процесу в легенях є утворення фіброзних ділянок, що містять один-два гельмінта. Фіброзні вузли можуть зливатися, утворюючи ділянки кістозного переродження легеневої тканини. Особливостями клінічної картини при парагонімоз є залучення в патологічний процес плевральної порожнини. Ексудат в плевральній порожнині містить переважно еозинофіли, які депонуються в самій легеневої тканини в місці інфільтрату. Специфічний характер мокротиння: в ній часто присутні прожилки крові, клітини запалення, яйця нематод; мокротиння набуває шоколадний відтінок. Високий вміст еозинофілів в крові спостерігається на початку захворювання, однак при хронічних формах парагонімоза воно може бути в межах норми. До факторів ризику відноситься вживання в їжу прісноводних раків і крабів, інвазованих метацеркария. Легеневий парагонімоз зустрічається переважно у рибалок.
Таким чином, проста еозинофільна пневмонія характеризується поєднанням еозинофілії з летючими легеневими інфільтратами (розміром від кількох міліметрів до 6-8 см) з мінімальними проявами бронхолегеневого синдрому, підвищенням рівня IgЕ. Прогноз при цій формі пневмонії сприятливий; як правило, не потрібно призначення глюкокортикостероїдів (ГКС), так як відбувається спонтанне дозвіл інфільтратів. Безперечно, у хворих даної категорії необхідно проводити дегельмінтизацію. Типовий кашель з мокротою, в якій можуть бути еозинофіли і домішка крові. Іноді виникає бронхоспастичний синдром. Можливі субфебрилітет, астенія, летючі артрити або артралгії, вузлувата еритема. Нерідко виникають (як правило, безсимптомні) інфільтрати інших внутрішніх органів. Найчастіше зустрічається в літній час.
Діагностика: у периферичній крові типові лейкоцитоз, велика еозинофілія. Концентрація IgE у сироватці крові підвищена.
Рентгенологічно виявляються гомогенні тіні, частіше без чітких контурів. Ці тіні можуть зникати в одній ділянці легенів і з'являтися в іншому. Тривалість їх виявлення не перевищує 1 місяця. Необхідні ретельне паразитологічні обстеження і пошук інших причин алергічної реакції.
4.2. Гостра еозинофільна пневмонія - своєрідний антипод простий еозинофільної пневмонії. Вона протікає з симптомами гострої дихальної недостатності, що загрожує життю хворого. У клінічній картині є багато симптомів, які спостерігаються і при десквамативному пневмонії або ж при респіраторному дистрес-синдромі дорослих. Відмінною особливістю цієї форми пневмонії є виявлення більше 40% еозинофілів у ЖБАЛ (рідина, отримана при бронхоальвеолярному лаважі) і сприятливий прогноз при лікуванні ГКС. Хвороба починається гостро, і протягом 1-5 днів швидко наростають симптоми гострої дихальної недостатності (за життєвими показаннями починають штучну вентиляцію легень). Реанімаційним заходам передує короткий період, коли хворі скаржаться на біль в грудях без певної локалізації, м'язовий біль, підвищену температуру тіла. При фізичному обстеженні хворих цієї групи можуть вислуховуватися крепитирующие хрипи, що нагадують шум тертя листків целофану. При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітини виявляють інтенсивні інфільтрати. Локалізація інфільтратів найрізноманітніша, але переважно у верхніх відділах легенів. При хронічній еозинофільної пневмонії інфільтрати локалізуються в основному на периферії легенів. Кількість еозинофілів у периферичній крові, як правило, не відрізняється від фізіологічної норми, що особливо контрастує з високим їх вмістом в ЖБАЛ (від 12 до 44%), тоді як у нормі в ній визначають практично поодинокі клітини. Спроби встановити інфекційну природу безуспішні навіть при біопсії легеневої тканини. Не вдається також пов'язати виявлені зміни з прийомом лікарських засобів. Комп'ютерна томографія (КТ) високого дозволу дозволяє виявити дифузні консолідуючі інфільтрати, які поширюються на альвеолярне простір і захоплюють інтерлобарние перегородки. Інфільтративний процес часто поширюється на плевру. Даний ознака може бути використаний при диференціальній діагностиці гострої еозинофільної пневмонії та ідіопатичного інтерстиціального фіброзу легенів. Пошкодження плеври при гострій еозинофільної пневмонії зустрічається більш, ніж у 50% випадків і супроводжується утворенням в плевральній порожнині ексудату, найчастіше двостороннього. Важливою підмогою в постановці остаточного діагнозу є швидке (протягом декількох днів) зникнення інфільтратів після початку використання глюкокортикостероїдів. Характерно виявлення при морфологічному дослідженні кластерів еозинофілів (5-10 клітин в полі зору). Від хронічної еозинофільної пневмонії захворювання відрізняється тривалістю клінічних проявів хвороби.
4.3. Хронічна еозинофільна пневмонія. Причина її виникнення залишається маловивченою, тому дане захворювання відносять до групи ідіопатичних. В останні роки з'явилися повідомлення про роль лікарських речовин, які індукують виникнення пневмонії. У цю групу лікарських препаратів внесені блеомицин, нітрофурани, парааміносаліцилова кислота, пеніцилін, сульфаніламіди, L-триптофан, а також кокаїн, солі нікелю.
Основними клінічними проявами є кашель, задишка, підвищення температури тіла, підвищена пітливість, зниження маси тіла. Рідше виникають скарги на виділення мокроти, кровохаркання. Хвороба протікає не гостро, в клінічній картині відсутні ознаки гострої дихальної недостатності, як це спостерігається у хворих на гостру еозинофільної пневмонії. Іншою відмітною особливістю є те, що легеневі інфільтрати спонтанно не дозволяються. Хворі потребують лікування. Характерні рентгенологічні морфологічні зміни.
В анамнезі у 50% хворих є БА, у переважної більшості підвищений вміст еозинофілів у периферичній крові. Високий вміст еозинофілів відзначається і при дослідженні мокротиння. Велике діагностичне значення має виявлення в ЖБАЛ еозинофілів, кількість яких може перевищувати таке інших клітин. Гіпереозинофілія периферичної крові, виявлення еозинофілів у мокротинні та ЖБАЛ завжди зіставляють з рівнем IgЕ, який у цих хворих підвищений у 50% випадків. При рентгенографії органів грудної клітки у більшості хворих виявляються периферичні несегментарних облаковідние інфільтрати, іноді нагадують феномен «матового скла». Вони локалізуються переважно в області верхівок легенів і частіше аксиллярно. КТ легень дозволяє одержати більш точну діагностичну інформацію про локалізацію інфільтратів, їх поширеності і зв'язки з плеврою.
Патоморфологічні зміни при хронічній еозинофільної пневмонії характеризуються скупченням в альвеолярному просторі альвеолярних макрофагів з помітним збільшенням кількості еозинофілів. Макрофаги містять фагоцитозу ними гранули еозинофілів. На ранніх стадіях захворювання спостерігається білковий ексудат в міжальвеолярних перегородках з формуванням еозинофільних абсцесів і появою гістіоцитів. Відзначається гіперплазія пневмоцитов другого типу, яка супроводжується запальними реакціями інтерстиціальної тканини. Досить складна диференціальна морфологічна діагностика хронічної еозинофільної пневмонії з синдромом Чердж-Стросс, еозинофільної гранулемою, десквамативному інтерстиціальної пневмонією та гранулематоз Вегенера. Відмінна риса морфологічна синдрому Чердж-Стросс - ознаки гранулематозного васкуліту і розвиток некротичної гранульоми, що не характерно для хронічної еозинофільної пневмонії. При еозинофільної гранулеме переважають зміни в інтерстиціальній легеневої тканини, в якій помітно зростає рівень гістіоцитів, з'являються клітини Лангерганса, а також еозинофіли. Десквамативна інтерстиціальна пневмонія характеризується акумуляцією альвеолярних макрофагів у альвеолярному просторі. Еозинофіли при цій формі запальної реакції активної участі не приймають. Гранулематоз Вегенера характеризується розвитком ангіоцентріческой гранульоми, яка ускладнюється асептичний некроз.
4.4. Алергічний бронхопульмональні аспергільоз - імунокомплексне захворювання дихальних шляхів, яке розвивається внаслідок колонізації на поверхні слизової оболонки трахеї і бронхів гриба Аspergillus fumigatus. У клінічній картині домінують часті загострення захворювання, які проявляються епізодами тривалої обструкції дихальних шляхів, ознаками рецидивуючої інфекції, освітою слизових пробок і розвитком бронхоектазів. Клінічні прояви БА мають цілий ряд особливостей. Так, загострення БА супроводжується підвищенням температури тіла, мокрота часто набуває коричневого кольору і можлива домішка крові, виявляється гіпереозинофілія як у периферичній крові, так і в мокроті. У постановці діагнозу більшу роль грає виявлення колоній грибів або ж виявлення специфічних антитіл до Аspergillus fumigatus. Необхідно підкреслити, що у хворих БА, які тривало отримують системні або інгаляційні ГКС, можлива колонізація грибкової флори. Це пов'язують зі зниженим імунітетом слизової оболонки дихальних шляхів при тривалому прийомі стероїдних гормональних препаратів. Однією з діагностичних особливостей цієї форми БА і синдрому гіпереозинофілія є високий вміст IgЕ. Якщо лікар має справу з хворим на бронхіальну астму тяжкого перебігу, у якого виявлено високий вміст IgЕ, завжди необхідно виключати аспергільоз дихальних шляхів. Гістологічна картина легеневої тканини при аспергільозі характеризується бронхіолітом з формуванням слизових пробок, які обтурують просвіт дихальних шляхів, розвитком еозинофільної пневмонії, бронхоцентріческой гранульоми. Особливий варіант ураження легень, який був вперше описаний при аспергільозі, отримав назву «бронхоцентріческая гранульома». Вона формується в дистальному відділі дихальних шляхів, виступаючи в просвіт бронхіол, і відноситься до гранулематозному типу запальної реакції. Гранульома утворюється у відповідь на антигенну роздратування, і Аspergillus fumigatus є одним з таких антигенів. БА досить часто спостерігається у хворих із запальною реакцією легеневої тканини цього типу, проте не відноситься до обов'язкових клінічним синдромам. Гранульома є причиною розвитку необоротної обструкції дихальних шляхів дрібного калібру. Порушення вентиляційної функції легень погано усувається бронхорасширяющим лікарськими засобами. Діагностика бронхоцентріческой гранульоми заснована на результатах гістологічного дослідження біоптатів легень. Гранульома центрована по внутрішній поверхні бронхіоли. Серед клітинного складу, який формує гранулему, виділяють гістіоцити, еозинофіли і багатоядерні гігантські клітини. Для запальної реакції цього типу характерно ураження судин (васкуліт), локалізація гранульоми навколо бронхіол більш типова для ревматоїдного легені, туберкульозу та ураження дихальних шляхів грибами.
4.5. Екзогенний алергічний альвеоліт, або гіперчутлива пневмонія, відноситься до групи алергічних захворювань. Імунна реакція з залученням в запальний процес альвеол виникає у відповідь на інгаляційне проникнення антигенів. Умовно їх можна підрозділити на антигени термофільних бактерій, гриби та продукти життєдіяльності тварин (білки). В останні роки велике значення в розвитку імунної патології легенів цього типу надається лікарських препаратів (кордароновое легеня і т.д.). Клінічна картина екзогенного алергічного альвеоліту може розвинутися за типом гострого захворювання, в подальшому трансформуючись у хронічну форму. Підвищення температури тіла, озноб, задишка і кашель - звичайні симптоми гострого початку, вони з'являються через 4-6 години після інгаляційного проникнення в дихальні шляхи антигенів. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини в цей момент можна виявити легеневі інфільтрати. Симптоми гострого періоду швидко регресують - протягом 12 годин після того як був перерваний контакт з «винним» антигеном. Велике значення в постановці діагнозу має анамнез, при зборі якої необхідно звернути увагу на професійні шкідливості, захоплення (наприклад, любителі домашніх птахів, особливо папуг, або подорожей). Діагноз підтверджується даними лабораторних, імунологічної діагностики, КТ та функціональних респіраторних тестів. Особливо важливо дослідити дифузійну здатність легень, тому що порушення саме цієї функції корелюють з проявами альвеоліту. У подальшому при динамічному спостереженні за хворим екзогенним алергічним альвеолитом рекомендується повторне функціональне дослідження легень, включаючи дифузійну їх здатність.
Морфологічна картина при екзогенному алергічному альвеоліті характеризується неспецифічними запальними реакціями інтерстиціальної тканини. При початкових стадіях формування запальної реакції клітини акумулюються навколо термінального відділу дихальних шляхів, і при проведенні КТ виявляються центрілобулярние інфільтрати. На більш пізніх стадіях запального процесу відбувається дифузна інфільтрація інтерстиціальної тканини легень лімфоцитами, плазматичними клітинами, гістіоцитами. Клітинне формування цього етапу запалення призводить до утворення епітеліоїдних гранульоми без ознак некрозу. Морфологічним варіантом екзогенного алергічного альвеоліту є розвиток облітеруючого бронхіоліту (можливо, з ознаками організованої пневмонії). Серед клітинного утворення епітеліоїдних гранульоми можна виявити чужорідні частинки. Так, у лісорубів, зайнятих на очищенні кленів від кори, описано поява коричневих часток серед клітин гранульоми. Іммунопатогенетіческая характеристика гранульоми відповідає третьому і четвертому типами реакції гіперчутливості, у відношенні яких дієві ГКС.
4.6. Ідіопатичний гіпереозінофільний синдром характеризується тривалим підвищенням рівня еозинофілів у периферичній крові та інфільтрацією цими клітинами багатьох органів і систем організму, що й обумовлює клінічну картину поліорганної ушкодження. Даний синдром відноситься до числа гетерогенних за своїми клінічними проявами і наслідків, що, можливо, пов'язано з різними причинами його виникнення і патогенезом. Однак сучасне знання даної проблеми не дозволяє розмежувати, можливо, різні хвороби, які сьогодні об'єднані в групу ідіопатичного гіпереозінофільного синдрому. При постановці діагнозу клініцисти орієнтуються на наступні ознаки:
1) еозинофілія в периферичній крові більше 15 000 мкл (більше 1,5 × 10 9 / л), яка зберігається протягом більш ніж 6 міс.;
2) відсутність таких причин, як паразитарна інфекція, алергічні захворювання;
3) домінування симптомів поліорганної патологічного процесу.
Клінічна картина синдрому виявляється такими неспецифічними симптомами, як загальне нездужання, кашель (як правило, непродуктивний), м'язові болі, ангіоневротичний набряк, кропив'янка, підвищення температури тіла, порушення зору. Серцево-судинна система, нервова система і селезінка уражаються більше, ніж у 80% можна побачити хворих; рідше в клінічній картині гіпереозінофільного ідіопатичного синдрому можна спостерігати порушення функції печінки, шлунково-кишкового тракту, органів зору.
Ключову роль у постановці діагнозу грає підрахунок кількості лейкоцитів і формули крові у хворих цієї категорії. Так, кількість лейкоцитів у окремих хворих підвищується до 90 000 і більше, що завжди спонукає виключати лейкоз. Високий вміст серед інших клітин білої крові доводиться на зрілі форми еозинофілів, однак у частини хворих з'являються і клітини-попередниці еозинофілів. При дослідженні кісткового мозку виявляється його збагачення як зрілими формами еозинофілів, так і їх попередниками. Хромосомних і цитогенетичних змін при ідіопатичному гіпереозінофільном синдромі не описано.
Прогностично несприятливою ознакою вважається ураження серця, так як це може стати і безпосередньою причиною смерті. Формуються фіброз міокарда, рестриктивна кардіоміопатія, виражена регургітація мітрального і трикуспідального клапанів, масивні тромбоемболії. Початкові прояви еозинофільної інфільтрації можуть підтверджуватися за допомогою біопсії ендоміокарда.
Неврологічні симптоми у хворих можуть виникнути внаслідок тромбоемболії в судини головного мозку, а також проявитися симптомами енцефалопатії або периферичної нейропатії. Церебральна тромбоемболія виникає внаслідок заносу тромбу з порожнини серця і проявляється у вигляді інсульту або ж минущих ішемічних епізодів. Лікування антикоагулянтами, як правило, не дає бажаного ефекту, тому що емболії можуть рецидивувати, незважаючи на проведення антитромботичної терапії.
Енцефалопатія проявляється змінами в сфері свідомості, зниженням пам'яті; можливий розвиток атаксії. У деяких хворих виявляються ознаки ураження моторних нейронів, про що свідчать зростаючий м'язовий тонус, позитивний рефлекс Бабінського. Периферична нейропатія виникає приблизно у кожного другого хворого і проявляється симптомами зміненої чутливості і атрофії м'язів.
Патологічні зміни шкірних покривів виявляються досить часто. Вони проявляються у вигляді ангіоневротичних набряків, уртікарних і еритематозних висипань, освіти сверблячих папул і вузликів. Розвиток шкірних симптомів, таких, як ангіоневротичний набряк, уртикарний висипання, відносяться до числа ознак, які свідчать про сприятливий перебіг хвороби. Вони досить швидко зникають при лікуванні ГКС.
Різноманітні за своїми клінічними проявами зміни в органах дихання. Хворі часто скаржаться на появу непродуктивного кашлю, задишку, але бронхіальна астма (БА) не характерна для хворих з ідіопатичним гіпереозінофільним синдромом. При рентгенологічному дослідженні органів дихання часто виявляють інфільтрати, що виникають внаслідок міграції еозинофілів у паренхіму легень. При далеко зайшли стадіях можливий розвиток фіброзу легеневої тканини, а також інфарктних пневмоній.
Інші органи і системи рідше залучаються до патологічного процесу (еозинофільна інфільтрація слизової оболонки шлунка, кишечника).
4.7. Бронхіальна астма визначається як хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке протікає за участю великої кількості клітин, але домінуючу роль відіграють еозинофіли. У клінічній картині ведучими є кашель, напади задишки, підвищена продукція в'язкого бронхіального секрету. Ці ознаки хвороби обумовлені минущою обструкцією дихальних шляхів, що виникає внаслідок спазму гладких м'язів бронхів, набряку слизової оболонки дихальних шляхів і освіти в'язкого секрету, здатного їх обтурірованного. Еозинофіли - основні клітини, які входять до складу детриту слизової пробки. Іншими елементами слизової пробки є спіралі Куршмана, десквамированного епітелій з тільцями Креола. При гістологічному дослідженні виявляють збільшену кількість гіпертрофованих келихоподібних клітин. Морфологічним маркером БА є товщина базальної мембрани вище 17 мкм (при нормі не більше 7 мкм). Ці зміни базальної мембрани обумовлені відкладенням колагену IV типу, але не депозитами, що складаються з імуноглобулінів. Особливе значення має гіпертрофія гладеньких м'язів бронхів, ступінь зміни яких корелює зі ступенем тяжкості перебігу БА. Акумуляція еозинофілів в товщі стінки бронхів при БА не супроводжується появою легеневих еозинофільних інфільтратів, розвитком поліорганної патології. Маркером БА є підвищення концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі, яке спостерігається лише при цій патології і може служити диференційно-діагностичною ознакою при гіпереозінофільном синдромі. З великої групи алергічних легеневих захворювань лише при БА відбувається підвищення концентрації оксиду азоту.
4.8. Алергічний риніт часто розглядають як стан, який передує розвитку БА. Необхідно враховувати, що БА може виникати без симптомів попереднього алергічного риніту. При алергічному риніті відносно часто відзначається підвищення кількості еозинофілів як у периферичній крові, так і в секреті, отриманому з носа. Топічна еозинофілія носового секрету не корелює з рівнем еозинофілів у периферичній крові. Поліпи слизової оболонки носа виникають як у хворих з порушеною толерантністю до аспірину і нестероїдних протизапальних препаратів (аспіринова БА), так і у хворих без ознак БА. Нарешті, виділений неалергічний риніт, який протікає з підвищеним вмістом еозинофілів і без ознак поліпозно розростання слизової оболонки носа. У хворих цієї категорії не відзначається підвищення вмісту IgЕ, гіперреактивності дихальних шляхів у відповідь на неспецифічні подразники, у них негативні шкірні тести і хороша переносимість нестероїдних протизапальних препаратів.
При важких формах алергічного риніту і БА, тяжкість клінічних проявів яких наростає з часом, завжди виникає питання про виключення синдрому Чердж-Стросс, особливо якщо виявляється гіпереозинофілія.
4.9. Синдром Картагенера (Kartagener), іноді званий синдромом Зіверт-Картагенера, - вроджений порок сімейний розвитку з тріадою симптомів: бронхоектазів, situs viscerum inversus totalis (partialis) і хронічний синусит з поліпозом. Можливі вади розвитку кісткової системи, вроджені вади серця, поліендокринний недостатність, інфантилізм. Зустрічаються при цьому синдромі рецидивуючі пневмонії можуть супроводжуватися великий еозинофілією.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Клінічна ревматологія: рук. для практ. лікарів / під. ред. В.І. Мазурова. СПб.: Фоліант, 2001. 411 з.
2. Окороков А.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів: практ. рук. У 9 т. Т. 4. / О.М. Окостів. М.: Мед. літ. 2001. 502 с.
3. Довідник терапевта / Г.П. Матвейков [и др.] / cост. і ред. Г.П. Матвейков. Мн., Білорусь, 2000. 446 с.
4. Синдромная діагностика внутрішніх хвороб / під. ред. Г.Б. Федосєєва. СПб., 1996. Т. 4. 432 с.