Реферат
Тема:
Лікування гострих інфекційних деструкцій легень
Введення
Лікування гострих інфекційних деструкцій легень повинно бути засноване на наступних принципах:
- Дренування гнійника і видалення з нього патологічного вмісту;
- Ефективне етіотропне вплив на збудників інфекційного процесу;
- Підвищення опірності і захисних сил організму хворого, корекція імунологічних та реологічних порушень;
- Усунення ендотоксикозу.
- Радикальне оперативне лікування.
Більшість з цих напрямків відносяться до консервативних з прийомами так званої "малої хірургії" способів лікування, які в даний час є переважаючими у даної категорії хворих. Оперативні методи використовуються в гострому періоді не часто, лише за особливими показаннями при неефективності консервативної терапії.
Загальне лікування
Зміст лікування хворих з гострими інфекційними деструкції легень багато в чому залежить від їх стану, просторості поразки легкого, ступеня ендогенної інтоксикації і супутніх ускладнень.
Хворі повинні утримуватися в світлих, добре провітрюваних палатах. Їм дозволяється активно переміщатися, виходити в коридор, займатися лікувальною і гігієнічною гімнастикою. Необхідно також забезпечити за допомогою медикаментозних засобів повноцінний спокійний сон не менше 9-10 годин. На тлі гострого запального процесу в легені щодня виділяється значна кількість гнійної мокроти, що містить багато протеїнів.
В організмі хворого швидко розвивається гіпопротеїнемія. Тому харчування пацієнтів повинно бути різноманітним, калорійним, утримувати велику кількість білка. Важливо також отримання хворими достатньої кількості вітамінів С, В 1, В 6, В 12. Доза аскорбінової кислоти повинна становити не менше 1-2 г на добу, причому частина її слід вводити внутрішньовенно разом з іншими препаратами.
Дуже важлива добре продумана інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на зниження рівня ендогенної інтоксикації та корекцію волемических порушень в організмі.
Для виконання щоденних інфузій найбільш доцільно використовувати метод катетеризації підключичних вен. Через доволі широкий пластмасовий катетер можливе тривале повноцінне проведення внутрішньовенної інфузійної терапії. При цьому зберігається активність хворого в ліжку, виявляється доступним виконання дихальної гімнастики. Необхідно лише пам'ятати про важливість зміни катетера через 10-12 діб для запобігання розвитку тромбофлебіту, ангіогенного сепсису.
У випадках прогресуючого перебігу гострих інфекційних деструкцій легень інфузійну терапію в обсязі до 2-2,5 літрів на добу проводять протягом 10-14 і більше днів. З цією метою внутрішньовенно вводять ізотонічні розчини солей, глюкози, низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін) та дезінтоксикаційні засоби (гемодез, Неогемодез). Останні помітно покращують мікроциркуляцію в органах і тканинах, агрегаційні властивості крові і володіють адсорбуючим дію відносно мікробних і тканинних токсинів. Підвищений діурез на тлі достатніх за обсягом інфузійних вливань і сечогінних засобів сприяє прискоренню виведення токсичних речовин з сечею.
Компенсацію значних втрат білка в організмі при тривалому і важкому гнійному процесі проводять з використанням методів парентерального харчування. Хворим зазвичай призначають амінокислотні суміші (поліамін, моріамін) та білкові гідролізати (аміностеріл, альвезін) з розрахунку 1-2 г білка на 1 кг маси тіла. Дуже корисними також виявляються альбумін (100 мл 2 рази на тиждень), протеїн, плазма. Кількість вводиться парентерально білка має заповнювати НЕ меее 40-50% добової потреби, а для кращого його засвоєння доцільно використовувати анаболічні гормони (нерабол, ретаболіл).
Енергетичний баланс забезпечується внутрішньовенним введенням концентрованих розчинів глюкози (20-40%) з додаванням інсуліну, етилового спирту (1-1,5 г / кг щодня або через день) і жирових емульсій (інтраліпід, ліпофундін). Разом з тим, заповнення енергетичного дефіциту може бути цілком досягнуто ентеральним застосуванням поживних сумішей. При вираженій анемії таким хворим вигідні трансфузії свіжої донорської крові або еритроцитарної маси (по 400мл 1-2 рази на тиждень).
З метою поліпшення порушення бронхіальної прохідності призначають десенсибілізуючі і бронхоспазмалітіческіе кошти. Корисним виявляється еуфілін-2,4% розчин по 10 мл внутрішньовенно 1-2 рази на добу протягом 10-12 днів. Як антигістамінних препаратів використовують 1% розчин димедролу (1мл 2-3 рази на день) або піпольфен (1 мл 2-3 рази на день внутрішньом'язово).
За свідченнями з метою профілактики недостатності кровообігу застосовують серцеві глікозиди (корглікон, строфантин). Широко використовують відхаркувальні засоби, вібраційний масаж, стимуляцію кашльового рефлексу, лікувальну гімнастику.
Ефективним способом боротьби з гипоксемией є тривала інгаляція зволоженого кисню, помітно поліпшує оксигенацію артеріальної крові. З цією метою в нижні носові ходи на глибину 10-12 см уводять змазані вазеліном спарені тонкі носоглоткових катетери. Подача по них кисню (6-8 л / хв) підвищує його концентрацію у вдихається суміші до 30-50%. Такої кількості кисню цілком достатньо для лікування виражених дихальних розладів. При більшій концентрації можлива поява токсичної дії кисню, а також висушування слизових оболонок дихальних путец з пошкодженням епітелію.
З метою санації трахсобронхіального дерева у хворих слід використовувати ультразвукові інгаляції террілітіна, террідекази, мукосольвіна, антибіотиків, інтерферону та ін з ДІОКСИДИН. Лікувальний ефект інгаляцій досягається впливом тепловологої повітря з лікарськими засобами на слизову оболонку дихальних шляхів. Це істотно покращує кровообіг в легенях, розріджує в'язке мокротиння, полегшує його відходження, посилює кашель, зменшує відчуття сухості в горлі, почуття саднения за грудиною. До складу лікарських зборів зазвичай входять лист евкаліпта, соснові бруньки, лист м'яти перцевої, шавлії, мати-й-мачухи, трава богульніка болотного та ін
Дренування вогнища деструкції легені
Дренування гнійної порожнини, звільнення її від патологічного вмісту є патогенетично обгрунтованим, невід'ємним компонентом лікування хворих з гострими інфекційними деструкції легень. В результаті досягаються умови, необхідні для стихання запального процесу, регенерації тканин з формуванням рубця і одужання хворого.
Однією з першочергових завдань при обстеженні хворих з гострими інфекційними деструкції легень є з'ясування прохідності що знаходяться в зоні патологічного вогнища бронхів.
У випадках, коли порожнину абсцесу дренується добре, лікування, як правило, помітно полегшується. Цілком успішним може виявитися консервативне лікування хворих з частково порушеним, утрудненим спорожнюванням через бронх патологічного вмісту з порожнини гнійної деструкції. Тоді для переважної більшості з них застосування найпростіших методів санації трахеобронхіального дерева (паракіслородние інгаляції, ендотрахеальні вливання, постуральне положення) забезпечує підтримання прохідності бронхів, усуває часткові її порушення. Цьому багато в чому сприяє застосування мокроторазжіжающіх і відхаркувальних засобів, інгаляцій борошно-і бронхолітиків, протеолітичних ферментів: трипсину, хемопсіна, еластази, гіалуронідази, рибонуклеази. Вступаючи в трахею і бронхи ферменти розчиняють гнійні пробки, розріджують мокротиння, забезпечуючи повне механічне видалення гнійного вмісту з кашлем. Протеолітичні ферменти призводять до зменшення запалення і набряку слизової дренуючих бронхів, сприяючи відновленню бронхіальної прохідності, посилюють дії антибіотиків.
Для зниження вираженості супутнього бронхіту і зняття запалення в оточуючих осередках ураження тканинах легкого проводяться інгаляції з ефедрином, новодрін, алупент, ацетилцистеїном.
З метою полегшення відтоку гною з вогнища деструкції в легкому необхідно використовувати так званий постуральний дренаж. Хворий приймає визначені для кожної локалізації гнійника в легкому положення, при яких дренуючий бронх виявляється спрямованим вертикально вниз. Число процедур становить 8-10 раз на добу, що зазвичай забезпечує досить повне самостійне відходження гнійної мокроти. Раціональне відкашлювання в постуральном, дренажному положенні і вібраційний масаж грудної стінки для частини хворих виявляється досить ефективним і забезпечує спорожнення гнійника в легкому навіть при частково порушеною прохідності дренуючого бронха. При цьому протягом 1-2 тижнів можна домогтися сприятливої динаміки розвитку змін в легенях у всіх випадках при добре дренуються порожнинах деструкції і в більшості з числа тих-у кого бронхіальний дренаж був збережений не повністю. Відсутність позитивної динаміки протягом цього терміну і тим більше - прогресування гнійно-деструктивного процесу незважаючи на розпочате лікування робить необхідним використання інших прийомів дренування порожнин деструкції.
Цілком обгрунтованим в анатомічному і фізіологічному відношеннях, патогенетично доцільним видається використання з метою дренування гнійного вогнища просвіту дихальних шляхів ураженої легені. Впровадження в клінічну практику бронхоскопіческой санації у хворих з нагноїтельниє захворюваннями легень помітно поліпшило загальні результати лікування. На початку лікування завжди слід використовувати фібробронхоскопія з метою санації вогнищ деструкції в легені. Процедуру залежно від стану хворого проводять з інтервалом 1-2 дні, іноді - щодня. При поліпшенні самопочуття хворого, зменшення інтоксикації фібробронхоскопія виконують через великі проміжки часу.
До числа методів сегментарної катетеризації дренуючого вогнище гнійної деструкції в легкому бронха без використання фібробронхоскопи належить спосіб, випробуваний М.Е. Василівський та ін (1952), В.Т. Егіазаряном (1971). Він виконується за допомогою спеціальних керованих катетерів, які проводять через назотрахеальной гумовий катетер за рентгенівським екраном з електронно-оптичним перетворювачем. Залежно від складності досягнення зони розташування гнійника в легкому сегментарна катетеризація цим методом займає час від 2 до 7 хвилин. Лікувальний ефект досягається повторенням такої процедури кілька разів.
Після встановлення кінчика катетера в дренирующих бронхів відсмоктують гнійний вміст, в порожнину абсцесу вводять протеолітичні ферменти та антибіотики. Введення лікарських препаратів в сегментарний бронх забезпечує поліпшення природного бронхіального дренажу.
До числа недоліків методу слід віднести неминучу травматизацію гирла бронха жорстким кінцем катетера при кожному повторному сеансі. Тим не менш, такий метод сегментарної катетеризації бронхів при придбанні деякого досвіду переноситься хворими легше, ніж фібробронхоскопія і не займає багато часу. Він забезпечує швидке накопичення антибіотиків і високу концентрацію їх безпосередньо в осередку ураження, покращує бронхіальний дренаж і прискорює спорожнення гнійника від вмісту.
Для подолання зазначених вище недоліків був запропонований метод тривалої чрезкожной катетеризації трахеї та бронхів шляхом мікротрахеоцентеза (ріс.133). При використанні цього методу досягається безперервність впливу на патологічний процес, а тривалість перебування катетера в дренирующих бронхів може становити від 10 до 40 днів.
До числа недоліків мікротрахеоцентеза відносять нерідке інфікування гнійним вмістом з порожнини абсцесу неуражених відділів легень, неможливість повноцінного аспірації патологічного вмісту з-за малого просвіту катетера, а також його міграцію за межі ураженої ділянки, болісний кашель, іноді турбує хворих протягом усього терміну перебування катетера. Це істотно обмежує показання до цієї методики колом хворих, для яких анатомічна недоступність вогнища гнійної деструкції в легкому робить неможливим виконання трансторакальних її дренування.
Трансторакальної дренування внутрілегочних патологічних порожнин за допомогою троакара і введення в них гумових або пластикових трубок знайшло широке застосування при лікуванні гострих інфекційних деструкцій легень. Перші згадки про подібну можливість лікування гнійних порожнин в легкому налічують багато років. Відомо, що пропозиція проникати в паренхіму легені через прокол грудної стінки троакаром було використано ще 1783 року David в його роботі "про абсцесах".
Систематичне, регулярне застосування торакоцентез в лікувальній практиці почалося тільки з 1938 року. V. Monaldi використовував даний прийом для лікування кавернозного туберкульозу. У наступні роки метод став все ширше використовуватися при гнійно-деструктивних процесах у легенях і за ним стійко закріпилася назва - трансторакальних дренування "по Мональді".
До цих пір метод трансторакальних дренування порожнин деструкції в легенях активно застосовується за певними показаннями. Техніка трансторакальних дренування полягає в наступному. Після ретельної проекційної орієнтування вогнища нагноєння в легкому на грудну стінку в місці максимально близького прилягання абсцесу проводять пункцію. Свідченням правильності положення пункційної голки є отримання гною з порожнини абсцесу. Після аспірації гнійного вмісту вимірюють глибину розташування абсцесу від шкірних покривів. У підстави пункційної голки роблять невеликий розріз шкіри і підшкірної клітковини, через який обережно, суворо по голці, на заздалегідь визначену глибину проводять троакар (ріс.134). Мандрен троакара видаляють, а через його канюлю у порожнину абсцесу проводять дренажну трубку, яку після видалення пункційної голки, канюлі фіксують до шкіри шовковим швом (ріс.135). Діаметр троакара і дренажу вибирають залежно від розмірів порожнини гнійника. Як дренажів найчастіше застосовують поліхлорвінілові трубки з внутрішнім діаметром від 0,3 до 0,6 см.
Відразу ж після дренування в рентгенівському кабінеті проводять введення в порожнину абсцесу через трубку рентгенконтрастного речовини з подальшою рентгенографією, що дозволяє контролювати положення дренажу і визначати прохідність дренуючих абсцес бронхів.
Місцеве лікування хворих полягає у щоденному багатому промиванні порожнини антисептичними розчинами (хлоргексидин, диоксидин, іодінол та ін) з додаванням протеолітичних ферментів та інших засобів.
Перебіг захворювання після дренування у більшості хворих зазвичай характеризується швидким поліпшенням загального стану внаслідок зменшення гнійної інтоксикації після спорожнення гнійника. Постійна санація абсцесу через дренаж купірує гострі процеси в порожнині та дренуючих бронхах, що призводить до відновлення їх прохідності. Введення антисептичного розчину з протеолітичними ферментами в порожнину абсцесу сприяє розрідженню густого гною та детриту, які при кашлі виділяються через дренаж і дренірующіе бронхи. У ряді випадків відзначається відходження через дренажну трубку дрібних секвестрів легеневої тканини. Зазвичай рясне гнійне відокремлюване виділяється через дренаж протягом перших трьох-чотирьох днів. У подальшому дві-три тижні відходить помірна кількість слизово-гнійного вмісту. До кінця четвертого тижня вміст припиняє відділятися зовсім.
До останнього часу одним з показань до трансторакальної дренуванню великих порожнин деструкції є формування в них секвестрів девіталізірованной легеневої тканини. Такі секвестри самостійно розсмоктуються вкрай повільно, а їх тривале перебування у порожнини деструкції (як своєрідного чужорідного тіла) веде до потовщення і склерозу її стінок, підтримує запалення. Нерідко секвестри, як своєрідний клапан, прикривають відповідний до гнійної порожнини бронх і перешкоджають відновленню бронхіального дренажу. Тоді ведення через дренажну трубку протеолітичних ферментів сприяє розплавлення і ліквідації секвестрів у порожнини і усуває підтримувані ними несприятливі зміни.
В окремих випадках зовнішнє дренування порожнин гнійної деструкції в легкому може бути доповнено абсцессоскопіей, її виконання відразу після проведення через грудну стінку троакара, до введення в порожнину абсцесу дренажної трубки, дозволяє провести ендоскопічну оцінку характеру деструктивного процесу в легені. При цьому вдається оглянути вміст гнійної порожнини, встановити наявність і калібр залучених у патологічний процес бронхів. При виявленні в порожнині деструкції секвестрів можна видалити дрібні, а більші фрагментувати і видалити повністю під час повторної абсцессоскопіі. У сучасних умовах, коли все більш інтенсивно розвивається ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ техніка, застосування цього методу представляється все більш перспективним, особливо для гангренозних абсцесів з великими за розміром секвестру легеневої тканини.
Тема:
Лікування гострих інфекційних деструкцій легень
Введення
Лікування гострих інфекційних деструкцій легень повинно бути засноване на наступних принципах:
- Дренування гнійника і видалення з нього патологічного вмісту;
- Ефективне етіотропне вплив на збудників інфекційного процесу;
- Підвищення опірності і захисних сил організму хворого, корекція імунологічних та реологічних порушень;
- Усунення ендотоксикозу.
- Радикальне оперативне лікування.
Більшість з цих напрямків відносяться до консервативних з прийомами так званої "малої хірургії" способів лікування, які в даний час є переважаючими у даної категорії хворих. Оперативні методи використовуються в гострому періоді не часто, лише за особливими показаннями при неефективності консервативної терапії.
Загальне лікування
Зміст лікування хворих з гострими інфекційними деструкції легень багато в чому залежить від їх стану, просторості поразки легкого, ступеня ендогенної інтоксикації і супутніх ускладнень.
Хворі повинні утримуватися в світлих, добре провітрюваних палатах. Їм дозволяється активно переміщатися, виходити в коридор, займатися лікувальною і гігієнічною гімнастикою. Необхідно також забезпечити за допомогою медикаментозних засобів повноцінний спокійний сон не менше 9-10 годин. На тлі гострого запального процесу в легені щодня виділяється значна кількість гнійної мокроти, що містить багато протеїнів.
В організмі хворого швидко розвивається гіпопротеїнемія. Тому харчування пацієнтів повинно бути різноманітним, калорійним, утримувати велику кількість білка. Важливо також отримання хворими достатньої кількості вітамінів С, В 1, В 6, В 12. Доза аскорбінової кислоти повинна становити не менше 1-2 г на добу, причому частина її слід вводити внутрішньовенно разом з іншими препаратами.
Дуже важлива добре продумана інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на зниження рівня ендогенної інтоксикації та корекцію волемических порушень в організмі.
Для виконання щоденних інфузій найбільш доцільно використовувати метод катетеризації підключичних вен. Через доволі широкий пластмасовий катетер можливе тривале повноцінне проведення внутрішньовенної інфузійної терапії. При цьому зберігається активність хворого в ліжку, виявляється доступним виконання дихальної гімнастики. Необхідно лише пам'ятати про важливість зміни катетера через 10-12 діб для запобігання розвитку тромбофлебіту, ангіогенного сепсису.
У випадках прогресуючого перебігу гострих інфекційних деструкцій легень інфузійну терапію в обсязі до 2-2,5 літрів на добу проводять протягом 10-14 і більше днів. З цією метою внутрішньовенно вводять ізотонічні розчини солей, глюкози, низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін) та дезінтоксикаційні засоби (гемодез, Неогемодез). Останні помітно покращують мікроциркуляцію в органах і тканинах, агрегаційні властивості крові і володіють адсорбуючим дію відносно мікробних і тканинних токсинів. Підвищений діурез на тлі достатніх за обсягом інфузійних вливань і сечогінних засобів сприяє прискоренню виведення токсичних речовин з сечею.
Компенсацію значних втрат білка в організмі при тривалому і важкому гнійному процесі проводять з використанням методів парентерального харчування. Хворим зазвичай призначають амінокислотні суміші (поліамін, моріамін) та білкові гідролізати (аміностеріл, альвезін) з розрахунку 1-2 г білка на 1 кг маси тіла. Дуже корисними також виявляються альбумін (100 мл 2 рази на тиждень), протеїн, плазма. Кількість вводиться парентерально білка має заповнювати НЕ меее 40-50% добової потреби, а для кращого його засвоєння доцільно використовувати анаболічні гормони (нерабол, ретаболіл).
Енергетичний баланс забезпечується внутрішньовенним введенням концентрованих розчинів глюкози (20-40%) з додаванням інсуліну, етилового спирту (1-1,5 г / кг щодня або через день) і жирових емульсій (інтраліпід, ліпофундін). Разом з тим, заповнення енергетичного дефіциту може бути цілком досягнуто ентеральним застосуванням поживних сумішей. При вираженій анемії таким хворим вигідні трансфузії свіжої донорської крові або еритроцитарної маси (по 400мл 1-2 рази на тиждень).
З метою поліпшення порушення бронхіальної прохідності призначають десенсибілізуючі і бронхоспазмалітіческіе кошти. Корисним виявляється еуфілін-2,4% розчин по 10 мл внутрішньовенно 1-2 рази на добу протягом 10-12 днів. Як антигістамінних препаратів використовують 1% розчин димедролу (1мл 2-3 рази на день) або піпольфен (1 мл 2-3 рази на день внутрішньом'язово).
За свідченнями з метою профілактики недостатності кровообігу застосовують серцеві глікозиди (корглікон, строфантин). Широко використовують відхаркувальні засоби, вібраційний масаж, стимуляцію кашльового рефлексу, лікувальну гімнастику.
Ефективним способом боротьби з гипоксемией є тривала інгаляція зволоженого кисню, помітно поліпшує оксигенацію артеріальної крові. З цією метою в нижні носові ходи на глибину 10-12 см уводять змазані вазеліном спарені тонкі носоглоткових катетери. Подача по них кисню (6-8 л / хв) підвищує його концентрацію у вдихається суміші до 30-50%. Такої кількості кисню цілком достатньо для лікування виражених дихальних розладів. При більшій концентрації можлива поява токсичної дії кисню, а також висушування слизових оболонок дихальних путец з пошкодженням епітелію.
З метою санації трахсобронхіального дерева у хворих слід використовувати ультразвукові інгаляції террілітіна, террідекази, мукосольвіна, антибіотиків, інтерферону та ін з ДІОКСИДИН. Лікувальний ефект інгаляцій досягається впливом тепловологої повітря з лікарськими засобами на слизову оболонку дихальних шляхів. Це істотно покращує кровообіг в легенях, розріджує в'язке мокротиння, полегшує його відходження, посилює кашель, зменшує відчуття сухості в горлі, почуття саднения за грудиною. До складу лікарських зборів зазвичай входять лист евкаліпта, соснові бруньки, лист м'яти перцевої, шавлії, мати-й-мачухи, трава богульніка болотного та ін
Дренування вогнища деструкції легені
Дренування гнійної порожнини, звільнення її від патологічного вмісту є патогенетично обгрунтованим, невід'ємним компонентом лікування хворих з гострими інфекційними деструкції легень. В результаті досягаються умови, необхідні для стихання запального процесу, регенерації тканин з формуванням рубця і одужання хворого.
Однією з першочергових завдань при обстеженні хворих з гострими інфекційними деструкції легень є з'ясування прохідності що знаходяться в зоні патологічного вогнища бронхів.
У випадках, коли порожнину абсцесу дренується добре, лікування, як правило, помітно полегшується. Цілком успішним може виявитися консервативне лікування хворих з частково порушеним, утрудненим спорожнюванням через бронх патологічного вмісту з порожнини гнійної деструкції. Тоді для переважної більшості з них застосування найпростіших методів санації трахеобронхіального дерева (паракіслородние інгаляції, ендотрахеальні вливання, постуральне положення) забезпечує підтримання прохідності бронхів, усуває часткові її порушення. Цьому багато в чому сприяє застосування мокроторазжіжающіх і відхаркувальних засобів, інгаляцій борошно-і бронхолітиків, протеолітичних ферментів: трипсину, хемопсіна, еластази, гіалуронідази, рибонуклеази. Вступаючи в трахею і бронхи ферменти розчиняють гнійні пробки, розріджують мокротиння, забезпечуючи повне механічне видалення гнійного вмісту з кашлем. Протеолітичні ферменти призводять до зменшення запалення і набряку слизової дренуючих бронхів, сприяючи відновленню бронхіальної прохідності, посилюють дії антибіотиків.
Для зниження вираженості супутнього бронхіту і зняття запалення в оточуючих осередках ураження тканинах легкого проводяться інгаляції з ефедрином, новодрін, алупент, ацетилцистеїном.
З метою полегшення відтоку гною з вогнища деструкції в легкому необхідно використовувати так званий постуральний дренаж. Хворий приймає визначені для кожної локалізації гнійника в легкому положення, при яких дренуючий бронх виявляється спрямованим вертикально вниз. Число процедур становить 8-10 раз на добу, що зазвичай забезпечує досить повне самостійне відходження гнійної мокроти. Раціональне відкашлювання в постуральном, дренажному положенні і вібраційний масаж грудної стінки для частини хворих виявляється досить ефективним і забезпечує спорожнення гнійника в легкому навіть при частково порушеною прохідності дренуючого бронха. При цьому протягом 1-2 тижнів можна домогтися сприятливої динаміки розвитку змін в легенях у всіх випадках при добре дренуються порожнинах деструкції і в більшості з числа тих-у кого бронхіальний дренаж був збережений не повністю. Відсутність позитивної динаміки протягом цього терміну і тим більше - прогресування гнійно-деструктивного процесу незважаючи на розпочате лікування робить необхідним використання інших прийомів дренування порожнин деструкції.
Цілком обгрунтованим в анатомічному і фізіологічному відношеннях, патогенетично доцільним видається використання з метою дренування гнійного вогнища просвіту дихальних шляхів ураженої легені. Впровадження в клінічну практику бронхоскопіческой санації у хворих з нагноїтельниє захворюваннями легень помітно поліпшило загальні результати лікування. На початку лікування завжди слід використовувати фібробронхоскопія з метою санації вогнищ деструкції в легені. Процедуру залежно від стану хворого проводять з інтервалом 1-2 дні, іноді - щодня. При поліпшенні самопочуття хворого, зменшення інтоксикації фібробронхоскопія виконують через великі проміжки часу.
До числа методів сегментарної катетеризації дренуючого вогнище гнійної деструкції в легкому бронха без використання фібробронхоскопи належить спосіб, випробуваний М.Е. Василівський та ін (1952), В.Т. Егіазаряном (1971). Він виконується за допомогою спеціальних керованих катетерів, які проводять через назотрахеальной гумовий катетер за рентгенівським екраном з електронно-оптичним перетворювачем. Залежно від складності досягнення зони розташування гнійника в легкому сегментарна катетеризація цим методом займає час від 2 до 7 хвилин. Лікувальний ефект досягається повторенням такої процедури кілька разів.
Після встановлення кінчика катетера в дренирующих бронхів відсмоктують гнійний вміст, в порожнину абсцесу вводять протеолітичні ферменти та антибіотики. Введення лікарських препаратів в сегментарний бронх забезпечує поліпшення природного бронхіального дренажу.
До числа недоліків методу слід віднести неминучу травматизацію гирла бронха жорстким кінцем катетера при кожному повторному сеансі. Тим не менш, такий метод сегментарної катетеризації бронхів при придбанні деякого досвіду переноситься хворими легше, ніж фібробронхоскопія і не займає багато часу. Він забезпечує швидке накопичення антибіотиків і високу концентрацію їх безпосередньо в осередку ураження, покращує бронхіальний дренаж і прискорює спорожнення гнійника від вмісту.
Для подолання зазначених вище недоліків був запропонований метод тривалої чрезкожной катетеризації трахеї та бронхів шляхом мікротрахеоцентеза (ріс.133). При використанні цього методу досягається безперервність впливу на патологічний процес, а тривалість перебування катетера в дренирующих бронхів може становити від 10 до 40 днів.
До числа недоліків мікротрахеоцентеза відносять нерідке інфікування гнійним вмістом з порожнини абсцесу неуражених відділів легень, неможливість повноцінного аспірації патологічного вмісту з-за малого просвіту катетера, а також його міграцію за межі ураженої ділянки, болісний кашель, іноді турбує хворих протягом усього терміну перебування катетера. Це істотно обмежує показання до цієї методики колом хворих, для яких анатомічна недоступність вогнища гнійної деструкції в легкому робить неможливим виконання трансторакальних її дренування.
Трансторакальної дренування внутрілегочних патологічних порожнин за допомогою троакара і введення в них гумових або пластикових трубок знайшло широке застосування при лікуванні гострих інфекційних деструкцій легень. Перші згадки про подібну можливість лікування гнійних порожнин в легкому налічують багато років. Відомо, що пропозиція проникати в паренхіму легені через прокол грудної стінки троакаром було використано ще 1783 року David в його роботі "про абсцесах".
Систематичне, регулярне застосування торакоцентез в лікувальній практиці почалося тільки з 1938 року. V. Monaldi використовував даний прийом для лікування кавернозного туберкульозу. У наступні роки метод став все ширше використовуватися при гнійно-деструктивних процесах у легенях і за ним стійко закріпилася назва - трансторакальних дренування "по Мональді".
До цих пір метод трансторакальних дренування порожнин деструкції в легенях активно застосовується за певними показаннями. Техніка трансторакальних дренування полягає в наступному. Після ретельної проекційної орієнтування вогнища нагноєння в легкому на грудну стінку в місці максимально близького прилягання абсцесу проводять пункцію. Свідченням правильності положення пункційної голки є отримання гною з порожнини абсцесу. Після аспірації гнійного вмісту вимірюють глибину розташування абсцесу від шкірних покривів. У підстави пункційної голки роблять невеликий розріз шкіри і підшкірної клітковини, через який обережно, суворо по голці, на заздалегідь визначену глибину проводять троакар (ріс.134). Мандрен троакара видаляють, а через його канюлю у порожнину абсцесу проводять дренажну трубку, яку після видалення пункційної голки, канюлі фіксують до шкіри шовковим швом (ріс.135). Діаметр троакара і дренажу вибирають залежно від розмірів порожнини гнійника. Як дренажів найчастіше застосовують поліхлорвінілові трубки з внутрішнім діаметром від 0,3 до 0,6 см.
Відразу ж після дренування в рентгенівському кабінеті проводять введення в порожнину абсцесу через трубку рентгенконтрастного речовини з подальшою рентгенографією, що дозволяє контролювати положення дренажу і визначати прохідність дренуючих абсцес бронхів.
Місцеве лікування хворих полягає у щоденному багатому промиванні порожнини антисептичними розчинами (хлоргексидин, диоксидин, іодінол та ін) з додаванням протеолітичних ферментів та інших засобів.
Перебіг захворювання після дренування у більшості хворих зазвичай характеризується швидким поліпшенням загального стану внаслідок зменшення гнійної інтоксикації після спорожнення гнійника. Постійна санація абсцесу через дренаж купірує гострі процеси в порожнині та дренуючих бронхах, що призводить до відновлення їх прохідності. Введення антисептичного розчину з протеолітичними ферментами в порожнину абсцесу сприяє розрідженню густого гною та детриту, які при кашлі виділяються через дренаж і дренірующіе бронхи. У ряді випадків відзначається відходження через дренажну трубку дрібних секвестрів легеневої тканини. Зазвичай рясне гнійне відокремлюване виділяється через дренаж протягом перших трьох-чотирьох днів. У подальшому дві-три тижні відходить помірна кількість слизово-гнійного вмісту. До кінця четвертого тижня вміст припиняє відділятися зовсім.
До останнього часу одним з показань до трансторакальної дренуванню великих порожнин деструкції є формування в них секвестрів девіталізірованной легеневої тканини. Такі секвестри самостійно розсмоктуються вкрай повільно, а їх тривале перебування у порожнини деструкції (як своєрідного чужорідного тіла) веде до потовщення і склерозу її стінок, підтримує запалення. Нерідко секвестри, як своєрідний клапан, прикривають відповідний до гнійної порожнини бронх і перешкоджають відновленню бронхіального дренажу. Тоді ведення через дренажну трубку протеолітичних ферментів сприяє розплавлення і ліквідації секвестрів у порожнини і усуває підтримувані ними несприятливі зміни.
В окремих випадках зовнішнє дренування порожнин гнійної деструкції в легкому може бути доповнено абсцессоскопіей, її виконання відразу після проведення через грудну стінку троакара, до введення в порожнину абсцесу дренажної трубки, дозволяє провести ендоскопічну оцінку характеру деструктивного процесу в легені. При цьому вдається оглянути вміст гнійної порожнини, встановити наявність і калібр залучених у патологічний процес бронхів. При виявленні в порожнині деструкції секвестрів можна видалити дрібні, а більші фрагментувати і видалити повністю під час повторної абсцессоскопіі. У сучасних умовах, коли все більш інтенсивно розвивається ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ техніка, застосування цього методу представляється все більш перспективним, особливо для гангренозних абсцесів з великими за розміром секвестру легеневої тканини.
У прагненні зменшити травматичність дренування гнійних порожнин в легкому по Мональді, особливо у випадках невеликих абсцесів, був запропонований метод трансторакальних дренування по Сельдінгера тонкою трубочкою по пластиковому провіднику-жилці, попередньо введеного в патологічний осередок через товсту голку. Однак цей прийом виявився малопридатним для лікування переважної більшості гострих гнійних деструкцій легень. Тонкий дренаж по Сельдінгера істотно ускладнює виконання перманентної санації гнійної порожнини: перегинається, забивається густим гноєм. Вірогідність розвитку ускладнень, як з'ясувалося, при цьому методі не зменшилася і він не отримав широкого розповсюдження.
Трансторакальної дренування гострих гнійно-деструктивних порожнин в легенях по Мональді до теперішнього часу використовується як у нашій країні, так і за кордоном. Незважаючи на багаторічний досвід його застосування загальної думки про ефективність методу ще не сформовано. Відмінності в трактуванні отримуваних результатів лікування визначаються як різноманіттям легеневих нагноєнь, так і частотою і характером спостережуваних ускладнень.
Найчастіше позитивно метод трансторакальних дренування по Мональді оцінюють при лікуванні одиночних абсцесів легені. Є окремі повідомлення про доцільність його використання і при множинних абсцесах, стафілококових деструкція легень у дітей.
Вельми стриманою виявилася оцінка методу дренування по Мональді у хворих з важкими формами гострих гнійно-деструктивних захворювань легень. У хворих з гангреною легені трансторакальної дренування по Мональді слід розглядати як захід, спрямований на зниження інтоксикації або як вимушений прийом у дуже ослаблених хворих, для яких і пневмотомія представляє невиправдано високий життєвий ризик.
Використання трансторакальних методів дренування гострих гнійно-деструктивних порожнин в легкому стримує реальна загроза розвитку важких ускладнень. Вони зустрічаються в 16-48% випадків. Найбільш частим ускладненням трансторакальних дренування гострих абсцесів легень є піопневмоторакс, який вимагає вжиття невідкладних заходів, а при їх запізнілому застосуванні може призвести до смерті хворого.
Кровотеча в порожнину деструкції зустрічається відносно рідко і найчастіше не буває рясним, однак прогнозувати його темп і інтенсивність в важких, ослаблених хворих вкрай складно, а летальний результат в подібній ситуації дуже ймовірним.
Серед причин летальних випадків у хворих абсцесом легені, дренированном по Мональді, зустрічаються міжм'язові і підшкірні флегмони (у 7-8% спостережень).
Описано також важкі ускладнення, пов'язані з технічними похибками виконання трансторакальних дренування і зумовлені розвитком поддіаграфмальних абсцесів, пронікновеіем дренажної трубки за межі гнійної порожнини в здорові відділи легені. Відзначено, що тривале перебування дренажної трубки у випорожненнях від патологічного вмісту порожнини може призвести до розвитку грануляційної тканини в зоні гирла дренуючого бронха зі стійким порушенням його прохідності та хронізації гнійника. Можливо частково тому після закінчення лікування і видалення дренажу в легкому іноді формується стійка порожнину. Тоді з'являється небезпека виникнення пізніх ускладнень або залишається бронхо-шкірний свищ. Для їх усунення в подальшому потрібно додаткове оперативне втручання, дуже небажане в умовах наявної гнійної інфекції.
Недоліком трансторакальних дренування по Мональді є неможливість його виконання при розташуванні гнійно-деструктивних порожнин в легкому поблизу органів середостіння, в проекції великих судин, інших важкодоступних відділах (верхівковому, задньому, верхньому, внутрішньому паракардіальние сегментах). Вважається, що дуже високий ризик трансторакальних дренування по Мональді при розташуванні порожнини гнійника в глибині легкого, на значній відстані від грудної стінки, що навіть є протипоказанням до його виконання.
Навіть при технічно правильно виконаному трансторакальної дренуванні санація порожнини гнійника антисептичними розчинами утруднена через відсутність можливості створити умови для її проточного лаважу. Крім цього фракційне введення розчинів може викликати закид в просвіт дихальних шляхів промивної рідини і розповсюдження інфекції на неуражені відділи і навіть протилежне легке.
Розробка методу тривалої катетеризації бронхів у хворих з гнійно-деструктивними захворюваннями легень з допомогою фібробронхоскопи розпочато в нашій країні з середини 70-их років в клініці Г.І. Лукомського. У 1980 році А.А. Овчинніков повідомив про вдосконаленому методі тривалої трансназальная катетеризації порожнин деструкції в легені. Цей метод повністю виключив ускладнення, пов'язані з травмою трахеї при мікротрахеоцентезе. У нашій клініці вказаний методот детально розроблений А.В. Саламатовим (1996).
Для виконання тривалої трансбронхіальной катетеризації використовують рентгенконтрастні катетери з зовнішнім діаметром 2,0-2,8 мм (для маніпуляції придатні сечоводо катетери N5-6 за шкалою Шарьер, ангіокатетери N8-9). Довжина катетера повинна перевищувати довжину інструментального каналу бронхоскопа в два рази. При використанні катетерів меншої довжини, застосовують мандрена, що перевищують довжину інструментального каналу бронхоскопа в два рази. Відступивши від дистального кінця дренажу 2-3 мм, у ньому проробляють декілька додаткових бічних отворів на відстані 2-3 мм один від одного. Дистальний кінець моделюють, надаючи йому форму, зручну для маніпуляції в трахеобронхиальном дереві.
За 30-40 хвилин до проведення дренування хворому виконують ін'єкцію 1-2 мл 2% розчину промедолу і 1-2 мл 2% димедролу, щоб зменшити негативні емоції перед втручанням і для пригнічення кашльового рефлексу. Хворого доставляють в рентгенкабінет. Проводять місцеву анестезію порожнини носа і глотки шляхом розпилення 10% розчину лідокаїну. Пацієнт розташовується лежачи на спині на столі рентгеноустановкі. Під місцевою анестезією Sol. Trimecaini 2% -10,0 виконують Фібробронхоскопія. Дистальний кінець бронха встановлюють в проекції передбачуваного дренуючого порожнину абсцесу сегментарного або, по можливості субсегментарних бронха. За інструментальному каналу бронхоскопа у вибраний бронх вводиться катетер. Його просування і положення по відношенню до порожнини деструкції контролюють при поліпозиційної рентгеноскопії. Для уточнення положення катетера по ньому вводять кілька мілілітрів контрастної речовини. При локалізації дренажу інтракавітарно контраст розтікається по стінках порожнини. При виконанні абсцессографіі в положенні хворого стоячи, контрастну речовину накопичується на дні гнійника. Якщо катетер локалізується поза порожнини абсцесу, контрастує трахеобронхіальне дерево і контраст у порожнину не проникає. У такому випадку трубка віддаляється і повторно вводиться через інший, поруч розташований субсегментарние бронх. Маніпуляцію продовжують до тих пір, поки катетер не буде введений в порожнину. Під рентгеноскопічних контролем бронхоскоп поступово витягають, просуваючи катетер вперед і зберігаючи вибраного положення дистального кінця катетера в порожнини абсцесу. Катетер фіксують до шкіри обличчя пластирную пов'язкою.
Протягом доби хворий повинен знаходитись під наглядом чергового медперсоналу. Для купірування кашлю і відчуття чужорідного тіла в гортані слід призначати протикашльові препарати (кодеїн, либексин), повторно зрошувати слизову ротоглотки розчинами місцевих анестетиків (2% розчин тримекаина, 10% аерозоль лідокаїну).
Санація порожнини деструкції з використанням тривалої трансбронхіальной катетеризації проводиться в положенні хворого зворотному дренажного (рис. 136). Обсяг введеного розчину не повинен перевищувати обсягу порожнини, щоб не викликати аспірацію. Промивання здійснюють до тих пір, поки з порожнини не отримають світлий промивної розчин. При необхідності в порожнину деструкції вводять розчини адреноміметиків (0,1-0,2 мл-0, 1% розчину нафтизину або галазолина, 0,1-0,2 мл-5% ефедрину), що дозволяє зменшити набряк слизової оболонки дренуючих бронхів.
Протягом доби санацію повторюють від 2 до 5 разів. Кратність виконання процедури визначається характером і фазою перебігу гнійно-деструктивного процесу і в 2-3-й фазі обмежується 1-2-мя процедурами.
Після закінчення процедури проводять анестезію трахеобронхіального дерева через катетер і в антіпостуральном положенні вводять необхідні лікарські препарати: антибіотики, антисептики, гормони, протеолітичні ферменти, в залежності від фази гнійно-деструктивного процесу. Хворому пропонують знаходитися в зазначеному положенні і не відкашлювати розчин протягом 1-2 годин.
Методика дозволяє впливати безпосередньо на патологічний осередок в легкому необхідну кількість разів протягом доби. Крім цього, методика дозволяє уникнути ускладнень притаманних трансторакальної дренуванню і трансбронхіальной катетеризації з використанням мікротрахеостоміческого доступу (піопневмоторакс, нагноєння і емфізема тканин шиї та грудної стінки, поранення судин шиї, легенева кровотеча).
Основними недоліками трансбронхіального дренування порожнини деструкції і можливими ускладненнями є: кровохаркання (до 5%), аспірація вмісту порожнини деструкції у здорові відділи трахеобронхіального дерева (до 1%), міграція катетера з порожнини абсцесу (до 10%), ларингоспазм (не більше 1% ).
Недоліком тривалої трансбронхіальной катетеризації є закупорка дренажної трубки густим гноєм і секвестру легеневої тканини, що робить неможливим аспірацію вмісту гнійника по катетеру. Цей недолік легко усувається за допомогою протеолітичних ферментів та муколітиків.
У ряді випадків доцільно вдатися до проточно-промивної дренуванню порожнини деструкції, яке здійснюється шляхом поєднання трансторакальних і чрезбронхіального дренування (рис. 137). Переваги цієї методики особливо помітні при великих (більше 5 см) розмірах порожнини абсцесу. Застосуванню промивань завжди повинна передувати абсцессографія. Вона дозволяє визначити локалізацію дренуючих бронхів і вибрати положення тіла пацієнта, при якому промивання виключає аспірацію розчину в здорові відділи трахеобронхіального дерева. Сутність місцевого лікування та арсенал медикаментозних засобів при використанні даного способу санації порожнини деструкції істотно не відрізняється від викладених вище.
Етіотропне лікування
Вплив на збудник захворювання, поряд з дренуванням гнійника в легкому, є одним з основних у лікуванні пацієнтів з абсцесами легенів.
Антибактеріальна терапія в даний час є важливою, етіологічно обгрунтованої частиною комплексного лікування хворих з гострими інфекційними деструкції легень. В якості самостійного, провідного методу вона найбільш ефективна в початковому періоді формування найбільш простих форм деструкцій легенів, особливо з їх добре вираженим спорожнюванням через дренуючих бронх. У хворих з "блокованим" абсцесом, гангреною легені лікування антибіотиками не підкріплене іншими методами малоефективне і найчастіше безуспішно. Етіотропні ефект використання антибіотиків у лікуванні гострих гнійно-деструктивних захворювань легень досягається визначенням чутливості до них збудників, що викликали формування гнійника з урахуванням їх приналежності до аеробної, анаеробної, що активізувалася умовно-патогенної мікрофлори, присутності вірусної інфекції.
Сучасна етіотропна терапія при гострих легеневих нагноєннях включає:
- Застосування антибактеріальних препаратів;
- Противірусний лікування;
- Профілактику вторинної грибкової інфекції при тривалості антибактеріальної терапії більше одного місяця.
Сучасна антибактеріальна терапія гострих інфекційних деструкцій легень має будуватися з дотриманням всіх основних принципів, які застосовуються для інфекції будь-якої локалізації. Особливостями етіотропної терапії при ОІДЛ є складність отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження на початковому етапі перебування пацієнта в стаціонарі і необхідність раціональної комбінації шляхів введення антибактеріальних засобів. Крім того, існування різноманіття патогенетичних форм ОІДЛ настійно диктує необхідність диференційованого підходу до призначення антибактеріальних засобів вже на етапі емпіричної антибактеріальної терапії. При цієї локалізації патологічного процесу частіше, ніж при інших використовуються комбінації двох і навіть трьох антибактеріальних засобів. Серед усього різноманіття шляхів введення антибіотиків у хворих, які знаходяться у важкому стані слід віддавати перевагу внутрішньовенному. Крім того, наш досвід показує, що при даній категорії патологічних станів з метою отримання додаткового лікувального ефекту з успіхом може бути застосоване пряме або непряме ендолімфатичне введення антибіотиків.
З метою спрямованої орієнтації, переміщення антибіотика з просвіту бронхів в тканину легені можна застосувати т.зв. "органоферез" - внутрішньовенне введення антибактеріального препарату в поєднанні з елетрофорезом на відповідну половину грудної клітки.
Зрідка в клінічній практиці застосовуються введення антибіотиків в бронхіальні артерії. Трудомісткість цієї процедури і невизначеність додаткового лікувального ефекту не дозволили методикою стати широкораспространенной.
Поглиблення діагностичних уявлень про хворого, зокрема отримання інформації про етіологію патологічного процесу має розглядатися як вихідна посилка до корекції антибактеріальної терапії. У цілому, слід сказати, що раціональна антибактеріальна терапія при ОІДЛ передбачає її етіотропної (облік чутливості збудника), вибір режиму дозування препарату та шляхи його впровадження, а при використанні декількох шляхів розумне їх поєднання з урахуванням токсичності препаратів та їх фармакокінетики.
В останні роки при легеневих нагноєннях з успіхом застосовується ендолімфатичний шлях введення антибіотиків. У випадках, коли на етапі екстреної емпіричної антибактеріальної терапії застосовується комбінація двох препаратів, то для ендолімфатичного або лімфотропної введення використовують препарат більш токсичний (з урахуванням порушення функцій органів-мішеней). Необхідно відзначити, що ендолімфатичне введення лікарських препаратів є лише складовою частиною загальної антибактеріальної терапії, що включала також внутрішньовенне, внутрішньом'язове, місцеве і інші способи введення. Не можна протиставляти «традиційні» шляху введення і ендолімфатичний. Вони завжди використовуються разом, в різних поєднаннях. І було б помилкою вважати можливої підміну всій антибіотикотерапії лише ендолімфатичним введенням протибактеріальних препаратів.
З метою прямого ендоліміфатіческого введення антибіотиків використовують лімфатичний вузол у верхній третині стегна, який катетеризируют за методикою Алексєєва Б.В. і Бебурішвілі А.Г. (1986).
Лимфотропное (непряме ендолімфатичне) введення антибактеріальних засобів проводять за методикою близькою до запропонованої Левіним Ю.М. (1986) з тією лише відмінністю, що введення здійснюють в точку, розташовану нижче мечоподібного відростка грудини, яка використовується при непрямій лімфографії для візуалізації лімфатичних вузлів переднього середостіння (Бехине М. і співавт., 1983). Виконується місцева анестезія розчином анестетика, після чого по серединній лінії безпосередньо нижче мечоподібного відростка в зону білої лінії живота, відчуваючи перехід голки з апоневрозу в предбрюшинную клітковину, ін'еціруют протеолітичний фермент у 3-5 мл розчинника. На одну ін'єкцію використовують по 10 мг трипсину або хімотрипсину або 64 УЕ лідазу. Не витягаючи голку з місця ін'єкції, витримують паузу в 7-10 хвилин, а потім вводять дозу антибіотика, яка, як правило, дорівнює разовою.
Лімфотропні ін'єкції антибактеріальних засобів дозволяють створювати великі концентрації препарату в лімфатичних вузлах середостіння і сприяють більш тривалому утриманню терапевтичних концентрацій препарату в сироватці крові. Для клінічної практики це дуже важлива перевага, тому що при гострих інфекційних деструкція легень бар'єрна функція регіонарних лімфатичних вузлів істотно страждає. Насичення їх антибактеріальними препаратами дозволяє здійснювати своєрідне "протезування" порушеною бар'єрної функції і санувати лімфовузли. Остання обставина представляється дуже цінним у світлі даних про виявлення збудників у лімфовузлах. Таке введення максимально ефективно у пацієнтів з вираженою перифокальною інфільтрацією. Застосування інтранодулярних ендолімфатичним інфузій та ін'єкцій антибактеріальних засобів виправдано тільки при гострих легеневих нагноєннях гематогенно-емболіческой природи (при т.зв. "септичних пневмоніях"). Але при цьому слід пам'ятати, що ендолімфатичний ін'єкції антибіотиків не мають переваги перед внутрішньовенним способом введення з точки зору насичення антибіотиком легеневої тканини. Максимальне насичення антибактеріальними засобами лімфатичних вузлів середостіння спостерігається після лімфотропної (в область мечоподібного відростка грудини) застосування препаратів.
Література
1. Бакулев О.М., Колесникова А.С. Хірургічне лікування гнійних захворювань легенів. - М.: Медицина, 1999.
2. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів / За ред. Н.Р. Палеева. - М., 2001.
3. Кабанов О.М., Ситко Л.А. Емпієма плеври. - Іркутськ, 2005.
4. Колесніков І.С, Литкін М.І., Лісницький Л.С. Гангрена легені і піопневмоторакс. - Л.: Медицина, 1983.
5. Лукомський Г.І. Неспецифічні емпієми плеври. - М.: Медицина, 2003.
6. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
7. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Піопневматоракс. - Кишинів: «Штіінца», 1988.
8. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина 1987.
Трансторакальної дренування гострих гнійно-деструктивних порожнин в легенях по Мональді до теперішнього часу використовується як у нашій країні, так і за кордоном. Незважаючи на багаторічний досвід його застосування загальної думки про ефективність методу ще не сформовано. Відмінності в трактуванні отримуваних результатів лікування визначаються як різноманіттям легеневих нагноєнь, так і частотою і характером спостережуваних ускладнень.
Найчастіше позитивно метод трансторакальних дренування по Мональді оцінюють при лікуванні одиночних абсцесів легені. Є окремі повідомлення про доцільність його використання і при множинних абсцесах, стафілококових деструкція легень у дітей.
Вельми стриманою виявилася оцінка методу дренування по Мональді у хворих з важкими формами гострих гнійно-деструктивних захворювань легень. У хворих з гангреною легені трансторакальної дренування по Мональді слід розглядати як захід, спрямований на зниження інтоксикації або як вимушений прийом у дуже ослаблених хворих, для яких і пневмотомія представляє невиправдано високий життєвий ризик.
Використання трансторакальних методів дренування гострих гнійно-деструктивних порожнин в легкому стримує реальна загроза розвитку важких ускладнень. Вони зустрічаються в 16-48% випадків. Найбільш частим ускладненням трансторакальних дренування гострих абсцесів легень є піопневмоторакс, який вимагає вжиття невідкладних заходів, а при їх запізнілому застосуванні може призвести до смерті хворого.
Кровотеча в порожнину деструкції зустрічається відносно рідко і найчастіше не буває рясним, однак прогнозувати його темп і інтенсивність в важких, ослаблених хворих вкрай складно, а летальний результат в подібній ситуації дуже ймовірним.
Серед причин летальних випадків у хворих абсцесом легені, дренированном по Мональді, зустрічаються міжм'язові і підшкірні флегмони (у 7-8% спостережень).
Описано також важкі ускладнення, пов'язані з технічними похибками виконання трансторакальних дренування і зумовлені розвитком поддіаграфмальних абсцесів, пронікновеіем дренажної трубки за межі гнійної порожнини в здорові відділи легені. Відзначено, що тривале перебування дренажної трубки у випорожненнях від патологічного вмісту порожнини може призвести до розвитку грануляційної тканини в зоні гирла дренуючого бронха зі стійким порушенням його прохідності та хронізації гнійника. Можливо частково тому після закінчення лікування і видалення дренажу в легкому іноді формується стійка порожнину. Тоді з'являється небезпека виникнення пізніх ускладнень або залишається бронхо-шкірний свищ. Для їх усунення в подальшому потрібно додаткове оперативне втручання, дуже небажане в умовах наявної гнійної інфекції.
Недоліком трансторакальних дренування по Мональді є неможливість його виконання при розташуванні гнійно-деструктивних порожнин в легкому поблизу органів середостіння, в проекції великих судин, інших важкодоступних відділах (верхівковому, задньому, верхньому, внутрішньому паракардіальние сегментах). Вважається, що дуже високий ризик трансторакальних дренування по Мональді при розташуванні порожнини гнійника в глибині легкого, на значній відстані від грудної стінки, що навіть є протипоказанням до його виконання.
Навіть при технічно правильно виконаному трансторакальної дренуванні санація порожнини гнійника антисептичними розчинами утруднена через відсутність можливості створити умови для її проточного лаважу. Крім цього фракційне введення розчинів може викликати закид в просвіт дихальних шляхів промивної рідини і розповсюдження інфекції на неуражені відділи і навіть протилежне легке.
Розробка методу тривалої катетеризації бронхів у хворих з гнійно-деструктивними захворюваннями легень з допомогою фібробронхоскопи розпочато в нашій країні з середини 70-их років в клініці Г.І. Лукомського. У 1980 році А.А. Овчинніков повідомив про вдосконаленому методі тривалої трансназальная катетеризації порожнин деструкції в легені. Цей метод повністю виключив ускладнення, пов'язані з травмою трахеї при мікротрахеоцентезе. У нашій клініці вказаний методот детально розроблений А.В. Саламатовим (1996).
Для виконання тривалої трансбронхіальной катетеризації використовують рентгенконтрастні катетери з зовнішнім діаметром 2,0-2,8 мм (для маніпуляції придатні сечоводо катетери N5-6 за шкалою Шарьер, ангіокатетери N8-9). Довжина катетера повинна перевищувати довжину інструментального каналу бронхоскопа в два рази. При використанні катетерів меншої довжини, застосовують мандрена, що перевищують довжину інструментального каналу бронхоскопа в два рази. Відступивши від дистального кінця дренажу 2-3 мм, у ньому проробляють декілька додаткових бічних отворів на відстані 2-3 мм один від одного. Дистальний кінець моделюють, надаючи йому форму, зручну для маніпуляції в трахеобронхиальном дереві.
За 30-40 хвилин до проведення дренування хворому виконують ін'єкцію 1-2 мл 2% розчину промедолу і 1-2 мл 2% димедролу, щоб зменшити негативні емоції перед втручанням і для пригнічення кашльового рефлексу. Хворого доставляють в рентгенкабінет. Проводять місцеву анестезію порожнини носа і глотки шляхом розпилення 10% розчину лідокаїну. Пацієнт розташовується лежачи на спині на столі рентгеноустановкі. Під місцевою анестезією Sol. Trimecaini 2% -10,0 виконують Фібробронхоскопія. Дистальний кінець бронха встановлюють в проекції передбачуваного дренуючого порожнину абсцесу сегментарного або, по можливості субсегментарних бронха. За інструментальному каналу бронхоскопа у вибраний бронх вводиться катетер. Його просування і положення по відношенню до порожнини деструкції контролюють при поліпозиційної рентгеноскопії. Для уточнення положення катетера по ньому вводять кілька мілілітрів контрастної речовини. При локалізації дренажу інтракавітарно контраст розтікається по стінках порожнини. При виконанні абсцессографіі в положенні хворого стоячи, контрастну речовину накопичується на дні гнійника. Якщо катетер локалізується поза порожнини абсцесу, контрастує трахеобронхіальне дерево і контраст у порожнину не проникає. У такому випадку трубка віддаляється і повторно вводиться через інший, поруч розташований субсегментарние бронх. Маніпуляцію продовжують до тих пір, поки катетер не буде введений в порожнину. Під рентгеноскопічних контролем бронхоскоп поступово витягають, просуваючи катетер вперед і зберігаючи вибраного положення дистального кінця катетера в порожнини абсцесу. Катетер фіксують до шкіри обличчя пластирную пов'язкою.
Протягом доби хворий повинен знаходитись під наглядом чергового медперсоналу. Для купірування кашлю і відчуття чужорідного тіла в гортані слід призначати протикашльові препарати (кодеїн, либексин), повторно зрошувати слизову ротоглотки розчинами місцевих анестетиків (2% розчин тримекаина, 10% аерозоль лідокаїну).
Санація порожнини деструкції з використанням тривалої трансбронхіальной катетеризації проводиться в положенні хворого зворотному дренажного (рис. 136). Обсяг введеного розчину не повинен перевищувати обсягу порожнини, щоб не викликати аспірацію. Промивання здійснюють до тих пір, поки з порожнини не отримають світлий промивної розчин. При необхідності в порожнину деструкції вводять розчини адреноміметиків (0,1-0,2 мл-0, 1% розчину нафтизину або галазолина, 0,1-0,2 мл-5% ефедрину), що дозволяє зменшити набряк слизової оболонки дренуючих бронхів.
Протягом доби санацію повторюють від 2 до 5 разів. Кратність виконання процедури визначається характером і фазою перебігу гнійно-деструктивного процесу і в 2-3-й фазі обмежується 1-2-мя процедурами.
Після закінчення процедури проводять анестезію трахеобронхіального дерева через катетер і в антіпостуральном положенні вводять необхідні лікарські препарати: антибіотики, антисептики, гормони, протеолітичні ферменти, в залежності від фази гнійно-деструктивного процесу. Хворому пропонують знаходитися в зазначеному положенні і не відкашлювати розчин протягом 1-2 годин.
Методика дозволяє впливати безпосередньо на патологічний осередок в легкому необхідну кількість разів протягом доби. Крім цього, методика дозволяє уникнути ускладнень притаманних трансторакальної дренуванню і трансбронхіальной катетеризації з використанням мікротрахеостоміческого доступу (піопневмоторакс, нагноєння і емфізема тканин шиї та грудної стінки, поранення судин шиї, легенева кровотеча).
Основними недоліками трансбронхіального дренування порожнини деструкції і можливими ускладненнями є: кровохаркання (до 5%), аспірація вмісту порожнини деструкції у здорові відділи трахеобронхіального дерева (до 1%), міграція катетера з порожнини абсцесу (до 10%), ларингоспазм (не більше 1% ).
Недоліком тривалої трансбронхіальной катетеризації є закупорка дренажної трубки густим гноєм і секвестру легеневої тканини, що робить неможливим аспірацію вмісту гнійника по катетеру. Цей недолік легко усувається за допомогою протеолітичних ферментів та муколітиків.
У ряді випадків доцільно вдатися до проточно-промивної дренуванню порожнини деструкції, яке здійснюється шляхом поєднання трансторакальних і чрезбронхіального дренування (рис. 137). Переваги цієї методики особливо помітні при великих (більше 5 см) розмірах порожнини абсцесу. Застосуванню промивань завжди повинна передувати абсцессографія. Вона дозволяє визначити локалізацію дренуючих бронхів і вибрати положення тіла пацієнта, при якому промивання виключає аспірацію розчину в здорові відділи трахеобронхіального дерева. Сутність місцевого лікування та арсенал медикаментозних засобів при використанні даного способу санації порожнини деструкції істотно не відрізняється від викладених вище.
Етіотропне лікування
Вплив на збудник захворювання, поряд з дренуванням гнійника в легкому, є одним з основних у лікуванні пацієнтів з абсцесами легенів.
Антибактеріальна терапія в даний час є важливою, етіологічно обгрунтованої частиною комплексного лікування хворих з гострими інфекційними деструкції легень. В якості самостійного, провідного методу вона найбільш ефективна в початковому періоді формування найбільш простих форм деструкцій легенів, особливо з їх добре вираженим спорожнюванням через дренуючих бронх. У хворих з "блокованим" абсцесом, гангреною легені лікування антибіотиками не підкріплене іншими методами малоефективне і найчастіше безуспішно. Етіотропні ефект використання антибіотиків у лікуванні гострих гнійно-деструктивних захворювань легень досягається визначенням чутливості до них збудників, що викликали формування гнійника з урахуванням їх приналежності до аеробної, анаеробної, що активізувалася умовно-патогенної мікрофлори, присутності вірусної інфекції.
Сучасна етіотропна терапія при гострих легеневих нагноєннях включає:
- Застосування антибактеріальних препаратів;
- Противірусний лікування;
- Профілактику вторинної грибкової інфекції при тривалості антибактеріальної терапії більше одного місяця.
Сучасна антибактеріальна терапія гострих інфекційних деструкцій легень має будуватися з дотриманням всіх основних принципів, які застосовуються для інфекції будь-якої локалізації. Особливостями етіотропної терапії при ОІДЛ є складність отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження на початковому етапі перебування пацієнта в стаціонарі і необхідність раціональної комбінації шляхів введення антибактеріальних засобів. Крім того, існування різноманіття патогенетичних форм ОІДЛ настійно диктує необхідність диференційованого підходу до призначення антибактеріальних засобів вже на етапі емпіричної антибактеріальної терапії. При цієї локалізації патологічного процесу частіше, ніж при інших використовуються комбінації двох і навіть трьох антибактеріальних засобів. Серед усього різноманіття шляхів введення антибіотиків у хворих, які знаходяться у важкому стані слід віддавати перевагу внутрішньовенному. Крім того, наш досвід показує, що при даній категорії патологічних станів з метою отримання додаткового лікувального ефекту з успіхом може бути застосоване пряме або непряме ендолімфатичне введення антибіотиків.
З метою спрямованої орієнтації, переміщення антибіотика з просвіту бронхів в тканину легені можна застосувати т.зв. "органоферез" - внутрішньовенне введення антибактеріального препарату в поєднанні з елетрофорезом на відповідну половину грудної клітки.
Зрідка в клінічній практиці застосовуються введення антибіотиків в бронхіальні артерії. Трудомісткість цієї процедури і невизначеність додаткового лікувального ефекту не дозволили методикою стати широкораспространенной.
Поглиблення діагностичних уявлень про хворого, зокрема отримання інформації про етіологію патологічного процесу має розглядатися як вихідна посилка до корекції антибактеріальної терапії. У цілому, слід сказати, що раціональна антибактеріальна терапія при ОІДЛ передбачає її етіотропної (облік чутливості збудника), вибір режиму дозування препарату та шляхи його впровадження, а при використанні декількох шляхів розумне їх поєднання з урахуванням токсичності препаратів та їх фармакокінетики.
В останні роки при легеневих нагноєннях з успіхом застосовується ендолімфатичний шлях введення антибіотиків. У випадках, коли на етапі екстреної емпіричної антибактеріальної терапії застосовується комбінація двох препаратів, то для ендолімфатичного або лімфотропної введення використовують препарат більш токсичний (з урахуванням порушення функцій органів-мішеней). Необхідно відзначити, що ендолімфатичне введення лікарських препаратів є лише складовою частиною загальної антибактеріальної терапії, що включала також внутрішньовенне, внутрішньом'язове, місцеве і інші способи введення. Не можна протиставляти «традиційні» шляху введення і ендолімфатичний. Вони завжди використовуються разом, в різних поєднаннях. І було б помилкою вважати можливої підміну всій антибіотикотерапії лише ендолімфатичним введенням протибактеріальних препаратів.
З метою прямого ендоліміфатіческого введення антибіотиків використовують лімфатичний вузол у верхній третині стегна, який катетеризируют за методикою Алексєєва Б.В. і Бебурішвілі А.Г. (1986).
Лимфотропное (непряме ендолімфатичне) введення антибактеріальних засобів проводять за методикою близькою до запропонованої Левіним Ю.М. (1986) з тією лише відмінністю, що введення здійснюють в точку, розташовану нижче мечоподібного відростка грудини, яка використовується при непрямій лімфографії для візуалізації лімфатичних вузлів переднього середостіння (Бехине М. і співавт., 1983). Виконується місцева анестезія розчином анестетика, після чого по серединній лінії безпосередньо нижче мечоподібного відростка в зону білої лінії живота, відчуваючи перехід голки з апоневрозу в предбрюшинную клітковину, ін'еціруют протеолітичний фермент у 3-5 мл розчинника. На одну ін'єкцію використовують по 10 мг трипсину або хімотрипсину або 64 УЕ лідазу. Не витягаючи голку з місця ін'єкції, витримують паузу в 7-10 хвилин, а потім вводять дозу антибіотика, яка, як правило, дорівнює разовою.
Лімфотропні ін'єкції антибактеріальних засобів дозволяють створювати великі концентрації препарату в лімфатичних вузлах середостіння і сприяють більш тривалому утриманню терапевтичних концентрацій препарату в сироватці крові. Для клінічної практики це дуже важлива перевага, тому що при гострих інфекційних деструкція легень бар'єрна функція регіонарних лімфатичних вузлів істотно страждає. Насичення їх антибактеріальними препаратами дозволяє здійснювати своєрідне "протезування" порушеною бар'єрної функції і санувати лімфовузли. Остання обставина представляється дуже цінним у світлі даних про виявлення збудників у лімфовузлах. Таке введення максимально ефективно у пацієнтів з вираженою перифокальною інфільтрацією. Застосування інтранодулярних ендолімфатичним інфузій та ін'єкцій антибактеріальних засобів виправдано тільки при гострих легеневих нагноєннях гематогенно-емболіческой природи (при т.зв. "септичних пневмоніях"). Але при цьому слід пам'ятати, що ендолімфатичний ін'єкції антибіотиків не мають переваги перед внутрішньовенним способом введення з точки зору насичення антибіотиком легеневої тканини. Максимальне насичення антибактеріальними засобами лімфатичних вузлів середостіння спостерігається після лімфотропної (в область мечоподібного відростка грудини) застосування препаратів.
Література
1. Бакулев О.М., Колесникова А.С. Хірургічне лікування гнійних захворювань легенів. - М.: Медицина, 1999.
2. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів / За ред. Н.Р. Палеева. - М., 2001.
3. Кабанов О.М., Ситко Л.А. Емпієма плеври. - Іркутськ, 2005.
4. Колесніков І.С, Литкін М.І., Лісницький Л.С. Гангрена легені і піопневмоторакс. - Л.: Медицина, 1983.
5. Лукомський Г.І. Неспецифічні емпієми плеври. - М.: Медицина, 2003.
6. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
7. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Піопневматоракс. - Кишинів: «Штіінца», 1988.
8. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина 1987.