Реферат
Тема: Хірургічне лікування хворих на гострі інфекційні деструкції легень
План:
1. Показання та протипоказання до оперативних втручань.
2. Види оперативних втручань
3. Лікування хворих у післяопераційному періоді.
4. Загальні результати хірургічного лікування.
5. Література
Показання та протипоказання до оперативних втручань
Питання про вибір методу хірургічного лікування хворого ОІДЛ постає щоразу, коли консервативна терапія, з якою насправді починається лікування, виявляється малоефективною. Нерідко це питання виникає значно раніше, одразу ж після надходження хворого в хірургічний стаціонар, особливо у випадках бурхливо прогресуючого або ускладненого захворювання.
Оперативні втручання можна умовно розділити на невідкладні (вимушені) і планові.
Показання до невідкладних операцій:
- Легенева кровотеча;
- Кровохаркання, не купірується комплексної гемостатичну терапією;
- Піопневмоторакс, що розвинувся внаслідок прориву гнійника в плевральну порожнину, що супроводжується елементами напруженого пневмотораксу (тотальний колапс легені, прогресуюча підшкірна емфізема, екстракардіальних тампонада серця), незважаючи на проведений комплекс консервативних заходів (раннє дренування плевральної порожнини, активна вакуум-аспірація, тимчасова ендобронхіальное оклюзія) .
Слід зазначити, що, незважаючи на екстреність, перед операцією з приводу легеневого кровотечі повинні бути виконані наступні заходи: корекція обсягу циркулюючої крові (ОЦК) при геморагічному шоці, бронхоскопія для санації трахеобронхіального дерева, а по можливості і оклюзія бронха для запобігання аспірації крові в інші відділи легені.
До невідкладних операцій при інфекційних деструкція легень відноситься і пневмотомія. Умови її виконання такі ж, як і дренування абсцесу легені за методом Мональді. Однак показання до виконання пневмотоміі в даний час обмежені. Вона виконується при прогресуючій гангрени легені, коли радикальна операція неможлива через вкрай важкого стану хворого, а трансторакальної дренування трубкою при наявності множинних порожнин заздалегідь приречене на невдачу.
Показаннями до планових оперативних втручань при інфекційних деструкція легень є:
- Гангрена легені (поширена і обмежена після максимально можливої санації гнійника). Умовою успішного результату операції є стабілізація стану хворого, корекція основних показників гемостазу, санація вогнища деструкції в передопераційному періоді;
- Неефективність консервативного лікування;
- Хронічний абсцес легені.
Планові операції з приводу інфекційних деструкцій легень виконуються у зв'язку з безперспективністю консервативного лікування, але за умови його проведення в повному обсязі. Це відноситься до абсцесу великих розмірів, що займає до 1 / 3 об'єму частки легені і не мають тенденції до зменшення протягом 4-6 тижнів від початку повноцінної санації порожнини. Цей термін, за нашими спостереженнями, є оптимальним.
Види оперативних втручань
Застосовуються методи хірургічного лікування гострих інфекційних деструкцій легень діляться на дві основні групи: дренірующіе операції і резекції.
До дренуючих операцій відносяться трансторакальної дренування, пневмотомія. Кожен із способів оперативного дренування має свої переваги і недоліки. Як операції дренування, так і резекції робляться з однією метою - забезпечити швидке і по можливості максимально повне звільнення хворого від некротизованих ділянок легеневої тканини. Це завдання повніше вирішується резекцією легені ураженої ділянки легеневої тканини або всієї легені. Але резекція легені - травматичних оперативних втручань, і цю операцію може перенести не кожен хворий на легеневий нагноєнням. Дренірующіе операції менш тривалі і травматичні. Вони під силу навіть важко хворим. Проте їх ефект менш виражений через наявність множинних порожнин деструкції і некротичних тканин, нерідко ще не відторгнулися, які розкрити і дренувати повністю найчастіше не вдається.
Відносна простота і безпека, але менша ефективність дренуючих операцій, технічно велика складність, травматичність і ризик, але більш висока ефективність резекцій і визначають труднощі, з якими стикається хірург, вибираючи найбільш оптимальний метод хірургічного лікування у кожного конкретного хворого.
Лікування хворих у післяопераційному періоді
Видалення враженого гангреною легені або його частини в значній мірі розриває ланцюг патологічних розладів, що виникли у зв'язку з розвитком гангрени, але внаслідок хірургічної агресії порушення в легеневому газообміні, кровообігу, тканинних обмінних процесах в перші години і дні після операції можуть навіть наростати. Тому основним завданням найближчого післяопераційного періоду (24-48 год) є відновлення і підтримання порушених хворобою і оперативним втручанням головних систем життєзабезпечення організму - дихання і кровообігу.
Для розправлення оперованого легені в післяопераційному періоді у всіх випадках застосовують активну аспірацію повітря та ексудату з плевральної порожнини через дренажі. Для створення негативного тиску, а також аспірацію з плевральної порожнини з випередженням використовують апарати типу ОП-1.
Активна аспірація часто супроводжується вираженими больовими відчуттями, для зняття яких вдаються до ненаркотичних анальгетиків. Расправление легкого контролюють рентгенологічно, в тому числі за допомогою плеврографія по відсутності вільного розтікання введеного через дренажі контрастної речовини. Дренажні трубки видаляють через 1-2 діб після розправлення легені.
Нерозправлену з тих чи інших причин (відсутність герметизму, ателектаз, погана постановка дренажів та ін) легке сприяє утворенню залишкової плевральної порожнини, яка після її отшвартованія через 5-7 днів вважається стійкою. У ній накопичується ексудат. Виникає реальна загроза розвитку емпієми плеври. З метою профілактики утворення стійкої залишкової плевральної порожнини широко використовують лікувальний керований пневмоперитонеум шляхом введення через катетер в черевну порожнину повітря або кисню в кількості 20-30 мл / кг маси тіла. Як правило, така кількість газу усуває негативний тиск в поддіафрагмальном просторі і на тлі постійної активної аспірації по плевральним дренажам призводить до підйому діафрагми на стороні операції на II-III межреберья. Показанням для застосування пневмоперитонеума є нерасправленіе решти оперованого легені в перші 12-18 годин після резекції.
Всі операції з приводу гангрени виконуються в умовах гострої інфекції в легкій і нерідко в порожнині плеври, коли захистити від масивного бактеріального забруднення операційну рану практично неможливо. Крім того, необхідно враховувати можливість впливу таких системних факторів, як гіповолемія, білкове виснаження і гіповітамінози, характерні для хворих гангреною легені. Тому післяопераційний перебіг у хворих гангреною нерідко ускладнюється розвитком численних інфекційних та інших ускладнень.
Найбільш частими з них є емпієма плеври, нагноєння операційної рани, легенево-серцева недостатність і бронхіальні свищі. Ці ускладнення, за винятком нагноєння шкірної рани, є і найбільш частими причинами летальних результатів.
Нагноєння операційної рани тієї чи іншої протяжності спостерігається майже у кожного четвертого хворого, оперованого з приводу гангрени легені. Обробка плевральної порожнини і країв рани розчинами різних антисептиків (перекис водню, хлоргекседін, гіпохлорит натрію та ін) кардинально не вирішує завдання попередження цього ускладнення.
Спостереження показують, що профілактична антибактеріальна терапія не робить вирішального впливу на розвиток ранової інфекції у хворих, оперованих з приводу гангрени легень. При найменших ознаках місцевих інфекції (набряклість рани, поява крапель мутного ексудату між швами при натисканні на рану, флотірованіі шкірно-м'язового клаптя над межреберьям, через яке проводився доступ в плевральну порожнину) необхідно накласти глибокі, що досягають передній поверхні ребер, "опорні" шви на трубках протягом всієї рани. Це дозволяє повністю або частково зняти шкірні шви, видаливши тим самим чужорідні тіла з самої шкірної рани.
На жаль, не у всіх випадках рання діагностика інфекційних ускладнень операційної рани є простою. Ранова інфекція в зашитої рані нерідко протікає на тлі відсутності пропасниці, а звичайні явища запалення (гіперемія, набряклість, болючість області рани при обмацуванні) іноді довго відсутні при скупченні гною в глибині рани, в субпекторальном і предлопаточном просторах. Орієнтування на загальну реакцію організму, гематологічні показники, імунологічні і ферментні критерії дає можливість запідозрити ускладнення тільки при динамічному і комплексному контролі.
У перші дні після операції звичайні гематологічні дослідження дозволяють виявити ускладнення за такими критеріями, як лейкоцитоз периферичної крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) і абсолютному кількості лімфоцитів. Ці критерії схильні індивідуальних коливань і залежать не тільки від перебігу ранового процесу, а й від запалення в бронхіальному дереві та паренхімі залишився легені.
Інфікування плеври під час операції реально створює загрозу розвитку емпієми плеври не тільки при часткових резекціях, де вона є у всіх випадках порушення розправлення легені і утворення стійкої залишкової порожнини, але і при пневмонектомія. Емпієма плеври без бронхіального свища розвивається у кожного четвертого хворого, який переніс пневмонектомію, і у третьої частини хворих, яким виконуються часткові резекції. Незважаючи на певні успіхи в лікуванні хворих з розвинутою картиною таких ускладнень, вирішення цієї проблеми слід шукати на шляхах їх профілактики.
Після видалення легені з приводу гангрени через кілька днів після операції неминуче настає розмежування плеврального ексудату в силу формування багатокамерного фібріноторакса, незважаючи на проведення наполегливої, іноді навіть проточного промивання плевральної порожнини в перші години і дні. Це визначило необхідність широкого використання ферментного лізису фібрину плівок і ліквідації багатокамерного фібріноторакса. Вводити ферменти (террілітін, террідеказу, катафер та ін) доцільно не раніше 3-5 доби після операції, стримуючи до цього поширення інфекції за рахунок внутріплеврального введення антибактеріальних препаратів у вигляді сполучення бактерицидних антибіотиків (аміноглікозиди, цефалоспорини, лінкоцін тощо) і антисептиків (Діоксидин, димексид та ін.) Більш раннє застосування ферментів створює загрозу нестабільності гемостазу в плевральній порожнині, неспроможності торакотомной рани, а може бути, і кукси головного бронха.
Освіта за рахунок лізису фібрину плівок єдиної порожнини на стороні операції дозволяє потім обрати будь-який варіант ведення плевральної рани: або регулюванням кількості ексудату систематичними плевральними пункціями з введенням антибактеріальних засобів у відповідність з антибіотикограмою, або одномоментним видаленням ексудату з подальшим заповненням плевральної порожнини штучними середовищами з оптимальним антибактеріальну дію.
Оскільки ферменти в значній мірі руйнують фібрину бар'єри і відновлюють всмоктувальну здатність парієтальної плеври, то можливо одноразове надходження і бактеріальних ендотоксинів, звільнених з клітинного детриту. Це проявляється в різному ступені і виражається в підвищенні температури тіла, ознобу різної вираженості.
У тих випадках, коли комбінованим застосуванням ферментів та антибіотиків запобігти розвитку емпієми плеври не вдається, приступають до санації гнійної плевральної порожнини закритим пункційні способом або дренуванням за допомогою торакоцентез та активної аспірації.
Пункційний метод використовують для санації невеликих залишкових плевральних порожнин після часткових резекцій, а також плевральної порожнини після пневмонектомії без бронхіальних свищів. Лікування полягає в щоденних плевральних пункціях з аспірацією гною, рясним промиванням антисептичними розчинами з введенням антибіотиків і протеолітичних ферментів. Антибактеріальні препарати вводять з урахуванням виду мікробної флори та її чутливості. Ефективність лікування оцінюють за даними клінічного та лабораторного обстеження, динаміці бактеріологічних та імунологічних показників плеврального ексудату, змін рентгенологічної картини за допомогою плеврограмм. Пункції припиняють після ліквідації залишкової плевральної порожнини або при наявності стійкої її стерильності і "спокійних" клінічних, лабораторних та імунологічних даних.
Порожнина емпієми при наявності неспроможності кукси бронха ефективно санувати пункційні способом неможливо. До закриття кукси бронха її необхідно постійно дренувати або за допомогою торакоцентез, або відкритим способом (торакостомія). До того або іншого способу дренування вдаються негайно ж, як тільки виявлялися ознаки неспроможності - відсутність вакууму в плевральній порожнині, відкашлювання плеврального ексудату. За умови постійної санації порожнини емпієми можна сподіватися на прикриття невеликого дефекту в культі бронха (фібрином, грануляційною тканиною) і загоєння його. Якщо дефект кукси бронха великих розмірів, не менше половини його діаметра, спонтанне загоєння частіше за все не відбувається. Неспроможність кукси бронха робиться стійкою, а через два-три тижні можна говорити в таких випадках про формування бронхіальному свище.
Загальні результати хірургічного лікування
Показання до хірургічного лікування хворих абсцесами легенів в останнє десятиліття виникають не більше, ніж у 2-5% пацієнтів, переважно за рахунок екстрених оперативних втручань. При цьому післяопераційна летальність рідко перевищує 5%. При гангренозних абсцесах легенів операції виконуються у третини пацієнтів, післяопераційна летальність досягає 10-12%. Як і раніше висока летальність у хворих поширеною гангреною легені. З-поміж таких пацієнтів оперується до 80%. Найчастіше оперативні втручання у них робляться у зв'язку з неухильним прогресуванням патологічних змін у легенях. Післяопераційна летальність навіть у провідних спеціалізованих відділеннях зберігається на рівні 30%.
Таким чином, лікування хворих ОІДЛ має бути вельми індивідуалізовано. Немає більш-менш ефективних методів лікування. Для кожного конкретного хворого найбільш ефективним є той метод, який вибрали правильно, з урахуванням загального стану, виразності і характеру морфологічних змін в ураженому легкому, динаміки клінічного перебігу захворювання, технічних можливостей медичного персоналу. Усі хворі гострими інфекційними деструкції легень повинні знаходиться під постійним диспансерним динамічним наглядом. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, результатом захворювання у яких стало клінічне одужання, зокрема формування великих зон пневмофиброза або тонкостінних сухих залишкових порожнин. Ця категорія виписалися з торакального стаціонару - група ризику розвитку хронічних нагноєнь і туберкульозу.
Література
1. Бакулев О.М., Колесникова А.С. Хірургічне лікування гнійних захворювань легенів. - М.: Медицина, 1999.
2. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів / За ред. Н. Р. Палеева. - М., 2001.
3. Кабанов О.М., Ситко Л.А. Емпієма плеври. - Іркутськ, 2005.
4. Колесніков І.С, Литкін М.І., Лісницький Л.С. Гангрена легені і піопневмоторакс. - Л.: Медицина, 1983.
5. Лукомський Г.І. Неспецифічні емпієми плеври. - М.: Медицина, 2003.
6. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., ВіннерМ.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
7. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Піопневматоракс. - Кишинів: «Штіінца», 1988.
8. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина 1987.
Тема: Хірургічне лікування хворих на гострі інфекційні деструкції легень
План:
1. Показання та протипоказання до оперативних втручань.
2. Види оперативних втручань
3. Лікування хворих у післяопераційному періоді.
4. Загальні результати хірургічного лікування.
5. Література
Показання та протипоказання до оперативних втручань
Питання про вибір методу хірургічного лікування хворого ОІДЛ постає щоразу, коли консервативна терапія, з якою насправді починається лікування, виявляється малоефективною. Нерідко це питання виникає значно раніше, одразу ж після надходження хворого в хірургічний стаціонар, особливо у випадках бурхливо прогресуючого або ускладненого захворювання.
Оперативні втручання можна умовно розділити на невідкладні (вимушені) і планові.
Показання до невідкладних операцій:
- Легенева кровотеча;
- Кровохаркання, не купірується комплексної гемостатичну терапією;
- Піопневмоторакс, що розвинувся внаслідок прориву гнійника в плевральну порожнину, що супроводжується елементами напруженого пневмотораксу (тотальний колапс легені, прогресуюча підшкірна емфізема, екстракардіальних тампонада серця), незважаючи на проведений комплекс консервативних заходів (раннє дренування плевральної порожнини, активна вакуум-аспірація, тимчасова ендобронхіальное оклюзія) .
Слід зазначити, що, незважаючи на екстреність, перед операцією з приводу легеневого кровотечі повинні бути виконані наступні заходи: корекція обсягу циркулюючої крові (ОЦК) при геморагічному шоці, бронхоскопія для санації трахеобронхіального дерева, а по можливості і оклюзія бронха для запобігання аспірації крові в інші відділи легені.
До невідкладних операцій при інфекційних деструкція легень відноситься і пневмотомія. Умови її виконання такі ж, як і дренування абсцесу легені за методом Мональді. Однак показання до виконання пневмотоміі в даний час обмежені. Вона виконується при прогресуючій гангрени легені, коли радикальна операція неможлива через вкрай важкого стану хворого, а трансторакальної дренування трубкою при наявності множинних порожнин заздалегідь приречене на невдачу.
Показаннями до планових оперативних втручань при інфекційних деструкція легень є:
- Гангрена легені (поширена і обмежена після максимально можливої санації гнійника). Умовою успішного результату операції є стабілізація стану хворого, корекція основних показників гемостазу, санація вогнища деструкції в передопераційному періоді;
- Неефективність консервативного лікування;
- Хронічний абсцес легені.
Планові операції з приводу інфекційних деструкцій легень виконуються у зв'язку з безперспективністю консервативного лікування, але за умови його проведення в повному обсязі. Це відноситься до абсцесу великих розмірів, що займає до 1 / 3 об'єму частки легені і не мають тенденції до зменшення протягом 4-6 тижнів від початку повноцінної санації порожнини. Цей термін, за нашими спостереженнями, є оптимальним.
Види оперативних втручань
Застосовуються методи хірургічного лікування гострих інфекційних деструкцій легень діляться на дві основні групи: дренірующіе операції і резекції.
До дренуючих операцій відносяться трансторакальної дренування, пневмотомія. Кожен із способів оперативного дренування має свої переваги і недоліки. Як операції дренування, так і резекції робляться з однією метою - забезпечити швидке і по можливості максимально повне звільнення хворого від некротизованих ділянок легеневої тканини. Це завдання повніше вирішується резекцією легені ураженої ділянки легеневої тканини або всієї легені. Але резекція легені - травматичних оперативних втручань, і цю операцію може перенести не кожен хворий на легеневий нагноєнням. Дренірующіе операції менш тривалі і травматичні. Вони під силу навіть важко хворим. Проте їх ефект менш виражений через наявність множинних порожнин деструкції і некротичних тканин, нерідко ще не відторгнулися, які розкрити і дренувати повністю найчастіше не вдається.
Відносна простота і безпека, але менша ефективність дренуючих операцій, технічно велика складність, травматичність і ризик, але більш висока ефективність резекцій і визначають труднощі, з якими стикається хірург, вибираючи найбільш оптимальний метод хірургічного лікування у кожного конкретного хворого.
Лікування хворих у післяопераційному періоді
Видалення враженого гангреною легені або його частини в значній мірі розриває ланцюг патологічних розладів, що виникли у зв'язку з розвитком гангрени, але внаслідок хірургічної агресії порушення в легеневому газообміні, кровообігу, тканинних обмінних процесах в перші години і дні після операції можуть навіть наростати. Тому основним завданням найближчого післяопераційного періоду (24-48 год) є відновлення і підтримання порушених хворобою і оперативним втручанням головних систем життєзабезпечення організму - дихання і кровообігу.
Для розправлення оперованого легені в післяопераційному періоді у всіх випадках застосовують активну аспірацію повітря та ексудату з плевральної порожнини через дренажі. Для створення негативного тиску, а також аспірацію з плевральної порожнини з випередженням використовують апарати типу ОП-1.
Активна аспірація часто супроводжується вираженими больовими відчуттями, для зняття яких вдаються до ненаркотичних анальгетиків. Расправление легкого контролюють рентгенологічно, в тому числі за допомогою плеврографія по відсутності вільного розтікання введеного через дренажі контрастної речовини. Дренажні трубки видаляють через 1-2 діб після розправлення легені.
Нерозправлену з тих чи інших причин (відсутність герметизму, ателектаз, погана постановка дренажів та ін) легке сприяє утворенню залишкової плевральної порожнини, яка після її отшвартованія через 5-7 днів вважається стійкою. У ній накопичується ексудат. Виникає реальна загроза розвитку емпієми плеври. З метою профілактики утворення стійкої залишкової плевральної порожнини широко використовують лікувальний керований пневмоперитонеум шляхом введення через катетер в черевну порожнину повітря або кисню в кількості 20-30 мл / кг маси тіла. Як правило, така кількість газу усуває негативний тиск в поддіафрагмальном просторі і на тлі постійної активної аспірації по плевральним дренажам призводить до підйому діафрагми на стороні операції на II-III межреберья. Показанням для застосування пневмоперитонеума є нерасправленіе решти оперованого легені в перші 12-18 годин після резекції.
Всі операції з приводу гангрени виконуються в умовах гострої інфекції в легкій і нерідко в порожнині плеври, коли захистити від масивного бактеріального забруднення операційну рану практично неможливо. Крім того, необхідно враховувати можливість впливу таких системних факторів, як гіповолемія, білкове виснаження і гіповітамінози, характерні для хворих гангреною легені. Тому післяопераційний перебіг у хворих гангреною нерідко ускладнюється розвитком численних інфекційних та інших ускладнень.
Найбільш частими з них є емпієма плеври, нагноєння операційної рани, легенево-серцева недостатність і бронхіальні свищі. Ці ускладнення, за винятком нагноєння шкірної рани, є і найбільш частими причинами летальних результатів.
Нагноєння операційної рани тієї чи іншої протяжності спостерігається майже у кожного четвертого хворого, оперованого з приводу гангрени легені. Обробка плевральної порожнини і країв рани розчинами різних антисептиків (перекис водню, хлоргекседін, гіпохлорит натрію та ін) кардинально не вирішує завдання попередження цього ускладнення.
Спостереження показують, що профілактична антибактеріальна терапія не робить вирішального впливу на розвиток ранової інфекції у хворих, оперованих з приводу гангрени легень. При найменших ознаках місцевих інфекції (набряклість рани, поява крапель мутного ексудату між швами при натисканні на рану, флотірованіі шкірно-м'язового клаптя над межреберьям, через яке проводився доступ в плевральну порожнину) необхідно накласти глибокі, що досягають передній поверхні ребер, "опорні" шви на трубках протягом всієї рани. Це дозволяє повністю або частково зняти шкірні шви, видаливши тим самим чужорідні тіла з самої шкірної рани.
На жаль, не у всіх випадках рання діагностика інфекційних ускладнень операційної рани є простою. Ранова інфекція в зашитої рані нерідко протікає на тлі відсутності пропасниці, а звичайні явища запалення (гіперемія, набряклість, болючість області рани при обмацуванні) іноді довго відсутні при скупченні гною в глибині рани, в субпекторальном і предлопаточном просторах. Орієнтування на загальну реакцію організму, гематологічні показники, імунологічні і ферментні критерії дає можливість запідозрити ускладнення тільки при динамічному і комплексному контролі.
У перші дні після операції звичайні гематологічні дослідження дозволяють виявити ускладнення за такими критеріями, як лейкоцитоз периферичної крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) і абсолютному кількості лімфоцитів. Ці критерії схильні індивідуальних коливань і залежать не тільки від перебігу ранового процесу, а й від запалення в бронхіальному дереві та паренхімі залишився легені.
Інфікування плеври під час операції реально створює загрозу розвитку емпієми плеври не тільки при часткових резекціях, де вона є у всіх випадках порушення розправлення легені і утворення стійкої залишкової порожнини, але і при пневмонектомія. Емпієма плеври без бронхіального свища розвивається у кожного четвертого хворого, який переніс пневмонектомію, і у третьої частини хворих, яким виконуються часткові резекції. Незважаючи на певні успіхи в лікуванні хворих з розвинутою картиною таких ускладнень, вирішення цієї проблеми слід шукати на шляхах їх профілактики.
Після видалення легені з приводу гангрени через кілька днів після операції неминуче настає розмежування плеврального ексудату в силу формування багатокамерного фібріноторакса, незважаючи на проведення наполегливої, іноді навіть проточного промивання плевральної порожнини в перші години і дні. Це визначило необхідність широкого використання ферментного лізису фібрину плівок і ліквідації багатокамерного фібріноторакса. Вводити ферменти (террілітін, террідеказу, катафер та ін) доцільно не раніше 3-5 доби після операції, стримуючи до цього поширення інфекції за рахунок внутріплеврального введення антибактеріальних препаратів у вигляді сполучення бактерицидних антибіотиків (аміноглікозиди, цефалоспорини, лінкоцін тощо) і антисептиків (Діоксидин, димексид та ін.) Більш раннє застосування ферментів створює загрозу нестабільності гемостазу в плевральній порожнині, неспроможності торакотомной рани, а може бути, і кукси головного бронха.
Освіта за рахунок лізису фібрину плівок єдиної порожнини на стороні операції дозволяє потім обрати будь-який варіант ведення плевральної рани: або регулюванням кількості ексудату систематичними плевральними пункціями з введенням антибактеріальних засобів у відповідність з антибіотикограмою, або одномоментним видаленням ексудату з подальшим заповненням плевральної порожнини штучними середовищами з оптимальним антибактеріальну дію.
Оскільки ферменти в значній мірі руйнують фібрину бар'єри і відновлюють всмоктувальну здатність парієтальної плеври, то можливо одноразове надходження і бактеріальних ендотоксинів, звільнених з клітинного детриту. Це проявляється в різному ступені і виражається в підвищенні температури тіла, ознобу різної вираженості.
У тих випадках, коли комбінованим застосуванням ферментів та антибіотиків запобігти розвитку емпієми плеври не вдається, приступають до санації гнійної плевральної порожнини закритим пункційні способом або дренуванням за допомогою торакоцентез та активної аспірації.
Пункційний метод використовують для санації невеликих залишкових плевральних порожнин після часткових резекцій, а також плевральної порожнини після пневмонектомії без бронхіальних свищів. Лікування полягає в щоденних плевральних пункціях з аспірацією гною, рясним промиванням антисептичними розчинами з введенням антибіотиків і протеолітичних ферментів. Антибактеріальні препарати вводять з урахуванням виду мікробної флори та її чутливості. Ефективність лікування оцінюють за даними клінічного та лабораторного обстеження, динаміці бактеріологічних та імунологічних показників плеврального ексудату, змін рентгенологічної картини за допомогою плеврограмм. Пункції припиняють після ліквідації залишкової плевральної порожнини або при наявності стійкої її стерильності і "спокійних" клінічних, лабораторних та імунологічних даних.
Порожнина емпієми при наявності неспроможності кукси бронха ефективно санувати пункційні способом неможливо. До закриття кукси бронха її необхідно постійно дренувати або за допомогою торакоцентез, або відкритим способом (торакостомія). До того або іншого способу дренування вдаються негайно ж, як тільки виявлялися ознаки неспроможності - відсутність вакууму в плевральній порожнині, відкашлювання плеврального ексудату. За умови постійної санації порожнини емпієми можна сподіватися на прикриття невеликого дефекту в культі бронха (фібрином, грануляційною тканиною) і загоєння його. Якщо дефект кукси бронха великих розмірів, не менше половини його діаметра, спонтанне загоєння частіше за все не відбувається. Неспроможність кукси бронха робиться стійкою, а через два-три тижні можна говорити в таких випадках про формування бронхіальному свище.
Загальні результати хірургічного лікування
Показання до хірургічного лікування хворих абсцесами легенів в останнє десятиліття виникають не більше, ніж у 2-5% пацієнтів, переважно за рахунок екстрених оперативних втручань. При цьому післяопераційна летальність рідко перевищує 5%. При гангренозних абсцесах легенів операції виконуються у третини пацієнтів, післяопераційна летальність досягає 10-12%. Як і раніше висока летальність у хворих поширеною гангреною легені. З-поміж таких пацієнтів оперується до 80%. Найчастіше оперативні втручання у них робляться у зв'язку з неухильним прогресуванням патологічних змін у легенях. Післяопераційна летальність навіть у провідних спеціалізованих відділеннях зберігається на рівні 30%.
Таким чином, лікування хворих ОІДЛ має бути вельми індивідуалізовано. Немає більш-менш ефективних методів лікування. Для кожного конкретного хворого найбільш ефективним є той метод, який вибрали правильно, з урахуванням загального стану, виразності і характеру морфологічних змін в ураженому легкому, динаміки клінічного перебігу захворювання, технічних можливостей медичного персоналу. Усі хворі гострими інфекційними деструкції легень повинні знаходиться під постійним диспансерним динамічним наглядом. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, результатом захворювання у яких стало клінічне одужання, зокрема формування великих зон пневмофиброза або тонкостінних сухих залишкових порожнин. Ця категорія виписалися з торакального стаціонару - група ризику розвитку хронічних нагноєнь і туберкульозу.
Література
1. Бакулев О.М., Колесникова А.С. Хірургічне лікування гнійних захворювань легенів. - М.: Медицина, 1999.
2. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів / За ред. Н. Р. Палеева. - М., 2001.
3. Кабанов О.М., Ситко Л.А. Емпієма плеври. - Іркутськ, 2005.
4. Колесніков І.С, Литкін М.І., Лісницький Л.С. Гангрена легені і піопневмоторакс. - Л.: Медицина, 1983.
5. Лукомський Г.І. Неспецифічні емпієми плеври. - М.: Медицина, 2003.
6. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., ВіннерМ.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
7. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Піопневматоракс. - Кишинів: «Штіінца», 1988.
8. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина 1987.