Види оперативних втручань при гострих інфекційних деструкція легень

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Реферат
Тема: Види оперативних втручань при гострих інфекційних деструкція легень

План:
Види оперативних втручань
Пневмотомія
Торакостомія
Перев'язка легеневої артерії
Резекція легенів
Техніка виконання
Література

Види оперативних втручань
Застосовуються методи хірургічного лікування гострих інфекційних деструкцій легень діляться на дві основні групи: дренірующіе операції і резекції.
До дренуючих операцій відносяться трансторакальної дренування, пневмотомія. Кожен із способів оперативного дренування має свої переваги і недоліки. Як операції дренування, так і резекції робляться з однією метою - забезпечити швидке і по можливості максимально повне звільнення хворого від некротизованих ділянок легеневої тканини
Пневмотомія
Багато десятиліть пневмотомія була основним і по суті єдиним методом хірургічного лікування гангрени легень. З впровадженням у хірургічну практику резекцій легень частота пневмотомій при гангрени помітно скоротилася. Пневмотомія майже не застосовується при поширеною гангрени, але залишається ще методом вибору при обмеженій гангрени, а також у запущених випадках, де протипоказані резекції.
З набуттям досвіду резекцій стали вважати, що при ясній клінічної та рентгенологічної картини прогресуючої гангрени легені правильніше спробувати зробити резекцію, незважаючи на крайній ризик такої операції або, при неможливості її виконання, обмежитись інтенсивною терапією.
Зведення до мінімуму пневмотомій в останні роки в цілому ряді випадків визначалося незадовільними безпосередніми її результатами і віддаленими наслідками (стійкими бронхо - плеври-шкірними норицями).
Пневмотомія може бути виконана як під місцевою анестезією, так і під наркозом. Проте ні той, ні інший вид знеболювання в чистому вигляді в даний час не можуть задовольнити хірурга, що оперує з приводу легеневих нагноєнь. Пневмотомія - операція, спрямована на досягнення гарного дренування порожнини деструкції в легкому шляхом її широкого розтину через грудну стінку.
Успіх і безпеку операції визначаються дотриманням кількох основних правил:
1) точної топічної діагностикою вогнища деструкції в легкому;
2) правильним вибором ділянки грудної стінки, через який виконується розтин гнійної порожнини;
3) оптимальним для відтоку вмісту розташуванням місця розтину стінки гнійника по відношенню до його порожнини. Неодмінною умовою, що оберігає вільну плевральну порожнину від інфікування вмістом вогнища гнійної деструкції в легкому є зрощення вісцерального і парієтального листків плеври в місці розтину стінки гнійника.
Точне визначення місця розташування вогнища гнійної деструкції в легкому досягається детальним рентгенологічному обстеженням. При відсутності можливості намітити доступ безпосередньо за рентгенівським екраном локалізувати вогнище в легкому слід по його відношенню до ребер, використовуючи рентгенограми. Відомі кілька стандартних доступів до гнійних порожнин у легенях, в залежності від їх розташування. Якщо порожнина гострої інфекційної деструкції локалізується в I-III сегментах, виконують горизонтальний розріз в пахвовій області - від великого грудного до найширшого м'яза спини на рівні нижнього краю порожнини. При ураженні II сегмента - найбільш доцільний вертикальний розріз у паравертебральной області з перетином трапецієподібного м'яза і м'язів, які піднімають лопатку. При вогнищі деструкції в нижній частці кращий розріз, що йде в косо-поперечному напрямку від паравертебральной області під кутом лопатки до кордону заднеподмишечной лінії.
Головним правилом при плануванні і виконанні доступу є орієнтування торакотомной рани по відношенню до рівня "дна" порожнини деструкції в легені. Після завершення операції цим досягається створення найбільш оптимальних умов для хорошого відтоку гнійного вмісту назовні.
Важливим для зручності виконання повноцінної, нетривалої операції і хорошого доступу до патологічного вогнища є розміщення хворого на операційному столі. Найбільш зручно положення хворого на здоровому боці. При цьому ймовірність ризику надходження патологічного вмісту з вогнища деструкції в просвіт бронхіального дерева здорового легені може бути зменшена попередньої тимчасової обтурацією просвіту головного бронха на стороні поразки.
Перед нанесенням розрізу шкіри в раніше наміченої тут області виробляють місцеву інфільтраційну анестезію, захоплюючу 3-4 міжребер'я таким чином, щоб підлягає дренуванню вогнище деструкції знаходився в центрі знеболеному ділянки. Розріз шкіри довжиною 12-17 см виконують по ходу ребер і межреберий, розташовуючи його у нижній кордону гнійної порожнини. Після гемостазу, поділу та розведення поверхневих м'язів грудей стають добре видимі і доступні ребра і міжреберні проміжки. Тут, над місцем розташування гнійника, виконують поднадкостнічного резекцію фрагментів 2-3 ребер протягом 12-15 см. При цьому слід вжити необхідних заходів захисту парієтальної плеври від випадкового її пошкодження. Якщо доступ вибраний правильно, то над місцем розташування гнійника в легкому вісцеральна і париетальная плеври зрощені. Остання в такому випадку потовщена, виглядає тьмяною, набряклою, а під час дихання не видно просвічує, що рухається легені. При гангрені легені вісцеральний листок плеври може бути відсутнім через гнійного розплавлення і тоді з парієтальної плеврою спаяний кортикальний шар легеневої тканини.
Розрізу плеври і легеневої тканини передує пункція гнійної порожнини товстої голкою (2-3 мм). За допомогою шприца переконуються у правильному знаходженні кінця голки: по ній надходить гній. У разі відсутності цієї ознаки слід ввести 5-10 мл фізіологічного розчину або, використаного для місцевого знеболення. Надходження з зворотним ходом поршня у шприц гною або розчину з детритом вказує на знаходження кінця голки в порожнині гнійника. Підтвердивши таким чином точне розташування вогнища гнійної деструкції, скальпелем або електроножем на невеликому протязі розкривають його стінку. З цього доступу пальцем ревізують порожнину гнійника: уточнюють його розміри, найбільш зручне напрямок розширення виконаного розрізу. Його розташовують в найнижчій частині гнійної порожнини і розширивши, звільняють її від гною і легеневих секвестрів, руйнують в ній окремі перемички. Щоб умови дренування стали максимально сприятливими, можна частково посікти стінку гнійника звернену в рану, перетворивши його, за образним висловом, "з пляшки" - в "чашу", звернену до грудної стінки, назовні.
Дренування порожнини деструкції після виконання пневмотоміі може бути різним: введенням у неї марлевих тампонів, дренажних трубок або їх поєднанням. Тампонування порожнини зручно проводити за допомогою довгих широких марлевих смуг, просочених мазевої композицією водорозчинних мазей типу "Левосин", "Левомеколь", "Диоксидин", що полегшує їх подальше видалення. У зв'язку з тим, що при важких формах гострих інфекційних деструкцій легень тампони протягом нетривалого часу рясно промокають раневого відокремлюємо і втрачають капілярні властивості, необхідність їхнього видалення і заміни виникає вже на наступний день - при першій перев'язці. Тоді перед введенням нових тампонів порожнину в легкому доцільно промити антисептичним розчином за допомогою шприца. Розкриту шляхом пневмотоміі гнійну порожнину слід дренувати до тих пір, поки не пройдуть клінічні ознаки розпаду і запальної інфільтрації в легені.
В окремих випадках в ході операції пневмотоміі можуть зустрітися певні труднощі. Типова пневмотомія нерідко малоефективна при множинних порожнинах гнійної деструкції. Тоді виробляється розсічення стінки однією з них, найбільш великою, а потім через її порожнину зсередини формується повідомлення з іншими гнійниками. Однак при цьому не можна бути впевненим, що вдалося розкрити всі порожнини деструкції та умови, створені для їх дренування в пов'язку є достатніми. У подібній ситуації у минулі роки, коли пневмотомія виконувалася особливо часто, запропонована методика так званої "широкої пневмотоміі". При цьому для того, щоб створити більш сприятливі умови дренування, виконують резекцію фрагментів 4-5 ребер, січуть міжреберні м'язи і розкривають всі вогнища гнійної деструкції. Розсічення легеневої тканини над гнійниками доповнюють висіченням її найбільш змінених ділянок. Такі операції за своєю травматичності наближаються до резекції легенів.
У разі розташування порожнини деструкції близько до междолевой щілини легкого, у середостіння або над діафрагмою зрощення в плевральної порожнини у грудної стінки можуть бути відсутні. Тоді в ході пневмотоміі І. С. Колесников і Б. С. Віхров (1969), рекомендують підшити легке до країв операційної рани, розшарувати плевральні листки залежно від конкретної ситуації - за междолевой щілини, у середостіння або над діафрагмою, після чого розкрити гнійник і дренувати його назовні.
Якщо при виконанні пневмотоміі після резекції ребер через їх ложі видно рух легені під час дихання - це свідчить про відсутність у цьому місці зрощень між плевральними листками. Ймовірно, місце розташування вогнища гнійного деструкції було локалізовано до операції неточно. Тактика в подібній ситуації може бути різною. Можна розкрити плевральну порожнину і обстежити її зсередини пальцем. Цей прийом допоможе уточнити місце розташування і поширеність зрощень над порожниною гнійника. Над ним виробляється новий розріз шкіри, резекція ребра. Перший неточний розріз ретельно зашивається, а пневмотомія і дренування порожнини деструкції виконується з другого розрізу.
Інший варіант виходу з подібної ситуації полягає в тому, щоб відкласти розтин порожнини деструкції на другий етап - до формування в зоні патологічного процесу зрощень. Тоді париетальная плевра обережно відшаровується на деяку відстань від ложа резектованих ребер і змащується яким або речовиною, що викликає в ній асептичне запалення (настоянка йоду і т. п.). З цієї ж метою допустимо тампонування рани сухий або йодоформної марлею. Приблизно через 7-10 днів відбувається формування зрощень між парієтальним і вісцеральним листками плеври в цьому місці. Тоді рану розкривають, виконують пневмотомію і дренування вогнища гнійної деструкції в легені. Слід завжди враховувати, що відстрочка розтину гнійника в легкому для найбільш важких хворих небезпечна і небажана, тому що робиться пневмотомія найчастіше за невідкладними показниками.
При сприятливому результаті лікування за допомогою пневмотоміі вдається врятувати життя частині хворих, але не забезпечити їм повного одужання. Найчастіше віддаленим результатом пневмотоміі при важких формах гострої гнійної деструкції легені стає утворення поодиноких або множинних бронхіальних свищів, які в подальшому вимагають додаткового оперативного лікування.
Торакостомія
Торакостомія (фенестрація грудної стінки) робиться для швидкого зняття інтоксикації одномоментним спорожнюванням гнійника сформованого при піопневмотораксе, і створення доступу для його санацію через широку торакотомную рану. Технічна простота виконання торакостоміі дозволяє її використовувати в лікування найбільш тяжких хворих з гнійно-деструктивними захворюваннями легень і часто рятує їхнє життя у випадках, коли інші операції становлять великий ризик. Як показав досвід нашої клініки, важливою перевагою відкритого дренування плевральної порожнини є значне скорочення періоду перебування таких хворих у стаціонарі: санацію плевральної порожнини через торако можна здійснювати в амбулаторних умовах.
Ефективність торакостоміі багато в чому визначається правильним вибором показань до відкритого дренуванню плевральної порожнини. Вона не приносить успіху при триваючому активному деструктивному процесі в легені. У випадках виникнення напруженого піопневмоторакса до торакостоміі слід вдаватися через 2-3 доби, як тільки покращиться стан хворого, а в якості невідкладного заходи спочатку торакоцентез і дренування плевральної порожнини. Найбільший ефект слід очікувати від торакостоміі при багатокамерному піопневмотораксе - коли наявні перемички роблять майже неможливою санацію плевральної порожнини за допомогою дренажів. Крім того, до цього оперативного втручання слід вдаватися як до етапу в лікуванні поширеної гангрени легені.
Хірургічний доступ для торакостоміі визначається місцем скупчення гною в плевральній порожнині. По ходу планованого розрізу шкіру і м'які тканини слід попередньо інфільтрована розчином анестетика. У ньому розчиняють добову дозу одного з антибіотиків: лінкоміцину, гентаміцину, левоміцетину, кліндаміцину або препаратів цефалоспоринового ряду - для запобігання виникнення флегмони грудної стінки
Широким напівовальний розрізом шкіри і підлеглих тканин довжиною 12-15 см у заздалегідь наміченої області досягають межреберья. Після розведення тканин стають чітко видно міжреберні м'язи. Тут виконується пункція плевральної порожнини товстою голкою з метою точного орієнтування розрізу по відношенню до порожнини гнійника. За допомогою відсмоктування видаляють гній з плевральної порожнини і промивають її антисептичним розчином. Виконують резекцію одного з ребер протягом 10-12 см. Найчастіше виконати цей прийом поднакостнічно не представляється можливим через запальних змін в плеврі, внутрігрудного фасції.
Після видалення фрагменту резецированного ребра, спорожнення порожнини від гною, детриту і поділі наявних у ній перемичок оцінюють ставлення формованої торакостоми до дна порожнини гнійника - куполу діафрагми. При цьому, якщо одне з ребер створює тут своєрідний "поріг", перешкоджаючи повного відтоку патологічного вмісту, його слід резецировать в намічених межах. До резекції фрагмента вищерозміщеного ребра вдаються лише у випадках, коли здійснене отвір в грудній стінці занадто вузьке і недостатньо для швидкого повноцінного спорожнення порожнини емпієми. Розміри торакостоми зазвичай становлять 4 х 8 см.
Плевральну порожнину повторно промивають антисептичним розчином. По краю торакостоми підшивають шкірно-фасціально-м'язові клапті до плеври і внутрігрудного фасції. У створений широкий торакальний свищ вводять декілька широких марлевих тампонів, накладають пов'язку.
Протягом перших 2-3 діб здійснюють перев'язки з зрошенням порожнини гнійника через торако антисептичними розчинами, зміною тампонів. У подальшому - тампони в плевральну порожнину не вводять, торако лише закривають змінними зовнішніми (по типу "контурних") пов'язками. Надаючи хворому постуральне становище забезпечується відтік в пов'язку вмісту з порожнини гнійника. Ультрафіолетове опромінення рани при перев'язках, ультразвукова обробка через розчин антисептика, коагуляція бронхіальних свищів з допомогою торакоскопія можуть з успіхом застосовуватися у таких хворих в післяопераційному періоді.
У процесі лікування стінки порожнини очищаються, закриваються невеликі дефекти в легеневій тканині, дрібні бронхіальні свищі. Залишкова порожнину поступово зменшується в розмірах. У частини хворих легкий повністю розправляється і рана грудної стінки заживає без додаткового втручання.
При збереженої після торакостоміі стійкою залишкової порожнини без бронхіальних свищів виконують висічення і мобілізацію країв торакостоми і зашивають рану грудної стінки з залишенням двухпросветнимі дренажу. Спочатку з його допомогою, а потім - пункціями домагаються повної санації залишкової плевральної порожнини. Надалі вона облитерируется самостійно або це досягається за допомогою антибактеріальної фібрином пломбування, розробленої в нашій клініці.
У разі формування стійкої залишкової порожнини з бронхоплеврокожним свищем надалі робляться повторні оперативні втручання різного характеру: декортикація, торакопластіка або м'язова пластика бронхіальних свищів, часткова резекція легені.
Перев'язка легеневої артерії
Перев'язку легеневої артерії як самостійний прийом хірургічного лікування хворих з гострими інфекційними деструкції легень виконують виключно з метою зупинки важкого аррозіонного кровотечі або для усунення реальної загрози його виникнення при прогресуючому розвитку захворювання для порятунку життя, коли інші оперативні втручання неможливі через смертельного ризику.
Ставлення до цієї операції в провідних торакальних клініках нашої країни неоднозначно. Накопичений нами досвід показав, що перев'язка легеневої артерії не завжди є універсальним прийомом зупинки кровотечі. Це в першу чергу відноситься до ситуацій, коли в результаті довгостроково існуючого або перенесеного в минулому запального процесу сталася васкуляризація зрощень в плевральній порожнині, створивши додаткові анастомози між великим і малим колами кровообігу. В останні роки до перев'язки легеневої артерії вдаються рідко. Тим не менш, вона залишається в арсеналі засобів хірургічної допомоги хворим з важкими, ускладненими формами гострих інфекційних деструкцій легень і до неї припустимо вдаватися у вимушених ситуаціях.
Резекція легенів
Цей метод частіше за інших використовують при лікуванні хворих на легеневі нагноєннями. Обсяг видаляється частини легені визначається поширеністю патологічного процесу, але не може бути меншою за частку.
Основні технічні прийоми виконання різних резекцій легень у тому вигляді, як це роблять в нашій клініці, детально викладені в ряді монографій, що вийшли з її стін: "Резекція легенів" (1960), "Посібник з легеневої хірургії" (1969), "Хірургія легенів і плеври" (1988 ), "Хірургія раку легені в далеко зайшли стадіях захворювання" (1998).
Радикальні оперативні втручання, що вживаються у хворих на гострі інфекційні деструкція легень, мають відмінні риси, обумовлені характером патологічних змін, і продовжують удосконалюватися в міру одержання нових даних, які розширюють наші уявлення про ці процеси.
Загальною тенденцією хірургічного лікування хворих на гострі інфекційні деструкції легень в останні роки стало прагнення до скорочення і суворої конкретизації показань до оперативних втручань, а при необхідності - їх виконання в межах тільки ураженої частини легені. Можливості практичної реалізації цього положення визначаються сукупністю багатьох факторів і включають:
- Адекватне знеболення;
- Вибір раціонального доступу до осередку ураження;
- Детальну ревізію органів грудної порожнини після торакотомії;
- Визначення поширеності власне вогнища деструкції в легкому;
- Оцінку стану інших відділів легені, органів середостіння;
- Визначення реакції організму хворого на операційну травму, прогнозування його функціональної операбельності з урахуванням остаточно встановленого обсягу передбачуваної резекції легені, її технічних особливостей, травматичності;
- Зміст і ефективність інтенсивного лікування в операційному періоді, а також заходи з підтримання на необхідному рівні функціонування основних життєво-важливих систем організму хворого в найближчому і більш віддаленому післяопераційному періоді.
Операцію виконують під загальним знеболенням з штучною вентиляцією легень. Для ізоляції неуражених відділів дихальних шляхів від гнійного вмісту вогнища деструкції використовують однолегочную інтубацію здорового легкого або мають у своєму розпорядженні дихальну трубку ендотрахеальної. У просвіт бронха ураженої легені вводять дренуючий катетер, що забезпечує аспірацію патологічного вмісту, що надходить з легкого в ході операції, планомірно, багаторазово виконують санаційні і контрольні фібробронхоскопії. Неодмінним доповненням загального знеболювання є місцева інфільтраційна анестезія в ході окремих етапів оперативного втручання: межреберий - при торакотомії, плеври і внутрігрудного фасції - при ревізії плевральної порожнини, клітковинних просторів кореня легені та середостіння - при препарування в цій галузі.
Найбільш зручною для виконання резекції легені є торакотомія з бічного доступу в IV-V міжребер'ї. Слід враховувати, що передньо-бокова торакотомія ускладнює можливість швидкого виділення і пережатия бронха, коли це потрібно зробити для попередження масивного надходження гною з уражених відділів легені в просвіт дихальних шляхів, погрожуючи розвитком асфіксії.
Після виконання торакотомії найбільш відповідальним завданням є інтраопераційна ревізія і уточнення обсягу майбутньої резекції легені. При цьому вирішують допустимість обмеження меншим об'ємом видалення легеневої тканини, збереження якомога більше функціонуючої паренхіми органу. Мало виправдано неодмінна, наполегливе прагнення виконати тільки часткову резекцію легені за високої технічної складності такої операції, її високої травматичності, тривалості за часом, так само як і при сумнівної анатомічної та функціональної повноцінності залишеної частини легені.
Найбільш сприятливо складається ситуація, коли плевральна порожнина вільна від зрощень або вони представлені невеликим числом шнуровідних і смуговидних спайок. Це дає можливість без особливого праці правильно оцінити обсяг ураження, можливість виконання та обсяг резекції.
Спочатку оглядають і пальпують патологічні змінені ділянки легені, потім - розташовані в безпосередній близькості з ними, область кореня ураженої частки, кореня легені, плевральну порожнину, середостіння. Визначають стан частки легені, яку передбачається зберегти після резекції ураженої частини органу, її анатомічну і функціональну повноцінність. Певні складності вибору обсягу резекції проявляються при ураженні деструктивним процесом верхньої частки легені і патологічних змінах в VI сегменті нижньої частки. Виникає бажання прийняти рішення про атипову резекції цього сегмента, якщо в ньому також вдається визначити вогнище явною деструкції. Важче ситуація - якщо в ньому є лише ознаки супутнього запалення (покриває його вісцеральна плевра виглядає тьмяною, потовщеною, тканина легені ущільнена і погано аерується при диханні). Наш досвід схиляє до виконання пневмоектоміі при деструктивному процесі у верхній частці легені і в VI сегменті і до збереження нижньої частки у разі запальних змін в VI сегменті з проведенням інтенсивного лікування після завершення операції.
Необхідність розширення обсягу резекції до пневмонектомії часто виникає у зв'язку супроводжуючими операцію труднощів: при вираженому спаечном процесі, відсутності чітко простежуються междолевих щілин, значному пошкодженні легеневої тканини при декортикації, що робить проблематичним або неможливим розправити частину, що залишилася легені в післяопераційному періоді.
Набагато частіше після торакотомії в плевральній порожнині встановлюють виражені зрощення. У подібній ситуації прийняття обгрунтованого рішення про допустимість радикальної резекції і її обсязі можливе лише після виділення легкого з зрощень. Лише після цього вдається зробити детальний огляд, пальпацію легеневої тканини, оцінити ступінь залучення в патологічний процес судин і бронхів, регіонарних лімфатичних вузлів, клітковини і позалегеневих анатомічних утворень грудної порожнини та середостіння. З цієї позиції місце розташування і щільність зрощень, їх співвідношення з органами грудної порожнини нерідко мають не менше значення, ніж поширеність у межах плевральної порожнини, тому що характеризують вираженість запальних змін в легені.
Поділ плевральних зрощень здійснюють за допомогою тупфером, допомагаючи пальцями. Цей етап операції вимагає певної послідовності. Спочатку розділяють зрощення в місцях, де вони найбільш пухкі і податливі. Цим забезпечують більшу свободу дій при поділі особливо міцних спайок. Звільнення легені від пухких зрощень найчастіше відбувається без крововтрати. Навпаки, щільні зрощення часто добре васкуляризована і їх поділ (особливо у важкодоступних для контролю зором областях) може призвести до значної крововтрати і вимагає здійснення поетапного ретельного гемостазу.
Поділ зрощень починають у середостіння, забезпечуючи доступ до елементів кореня легені. Орієнтиром для правильного вибору шару при такий препаровки служить діафрагмальний нерв, який в ході поділу зрощень залишають на медіастинальної плеврі над коренем легені. Тоді у разі виникнення кровотечі з пошкодженого легкого забезпечуються умови для його зупинки - пережатие або перев'язкою легеневої артерії. Крім того, попереднє взяття на лігатури судин кореня легені дозволяє виділити і перетиснути головний бронх, усунути надходження патологічного вмісту з вогнища деструкції в просвіт дихальних шляхів.
Потім виділяють бічну (костальний) поверхня легені і переходять на задні відділи плевральної порожнини. Тут зрощення, як правило, виявляються особливо вираженими. Полегшує виділення Екстраплевральна доступ. Його застосування в зоні щільних зрощень легені з парієтальної плеврою менш травматично, ніж внутриплевральное їх розділення. Слід враховувати розташування тут добре виражених кровоносних судин, які формують колектор непарної вени праворуч і напівнепарної - зліва. Їх пошкодження може стати джерелом значної крововтрати. Тому гемостазу тут приділяють особливу увагу, поетапно використовують діатермокоагуляцію і накладення гемостатических швів.
Для проникнення в шар між парієтальної плеврою і внутрігрудного фасцією з метою Екстраплевральна виділення легкого, припустимо скористатися прийомом відділення плеври "протягом" як від місця виконання торакотомного розрізу, так і з додаткового доступу, який виконують на парієтальної плеври на деякій відстані від місця розташування важко поділюваних зрощень в плевральній порожнині.
Виділення з зрощень задніх відділів легені, як в області купола, так і у нижній частині, може виявитися важким. Тут слід пам'ятати про ймовірне ризик ушкодження праворуч - стравоходу, а ліворуч - аорти. При Екстраплевральна виділення роботі інструментами завжди слід предпосилаєтся інфільтрацію тканин розчином місцевого анестетика.
Звільнення від зрощень верхівки легені здійснюють препарування в напрямку від середостіння, по ходу великих кровоносних судин: праворуч - верхньої порожнистої вени і далі підключичних, ліворуч - аорти та її гілок і далі - підключичних. Слід мати на увазі, що зрощення можуть змінити топографо-анатомічні взаємовідносини цих утворень, змістивши їх ближче до плевральної порожнини, тобто в зону безпосередніх дій хірурга.
При відділенні легені від діафрагми щільні зрощення з нею можуть стати причиною часткового пошкодження цього м'яза. Це вимагає додаткової ревізії стану купола діафрагми, а при необхідності - накладання відновлюють її цілісність швів.
Виконання оперативного втручання може бути складно формуванням запальних або рубцевих змін в області навколосудинних фасциальних футлярів, а також спайковимпроцесом між легеневими судинами і стінкою бронхів, гіперплазію, злиттям в конгломерати перівазальних і перибронхіальних груп лімфатичних вузлів. У подібних ситуаціях успішність і безпеку резекції легені багато в чому забезпечується правильним орієнтуванням в топографо-анатомічних взаємини в цій галузі.
Препаровку судин, які живлять підлягає резекції легке або його частину, виконують з найменшою їх травматизацією, розсікаючи спайки, препаруючи, а при необхідності - видаляючи прилеглі до судин окремі змінені, гіперплазовані лімфатичні вузли. Після звільнення кровоносної судини на достатньому протязі, його перев'язують і перетинають, формуючи надійну "центральну" (головну) куксу. Вона повинна бути по можливості довгою. Тоді додатково, периферичної накладеної лігатурі, накладають другу - прошивні. Периферична частина пересеченного судини на удаляемом легкому може бути лігувати або до закінчення цього етапу операції передавлена ​​кровоспинну затиском.
При великому і важкому спаечном процесі в області кореня легені, коли препаровка тут кровоносних судин пов'язана з ризиком їх пошкодження, вдаються до розсічення перикарда. Внутрішньоперикардіальна обробка кровоносних судин легені, ураженого деструктивним процесом, полегшує цей етап операції, але завжди є вимушеною зважаючи неминучого інфікування порожнини серцевої сорочки і розвитку тут спайкового процесу, ризику формування надалі сдавливающего перикардиту. Як показали дослідження, проведені в нашій клініці, уникнути цього ускладнення вдається дренуванням порожнини перикарда з проведенням превентивної фібринолітичної терапії в післяопераційному періоді.
Успіх операції багато в чому забезпечується формуванням надійної кукси бронха резецированного легені. Перебіг репаративних процесів в культі бронха залежить від багатьох обставин: наявності чи відсутності інфекції в тканинах її оточуючих; її утворюють; довжини кукси - якщо вона значна, то у вигляді "Сліпого мішка" стає місцем скупчення в подальшому слизу і гною, сприяють розвитку неспроможності накладених швів. Надмірне травмування стінки бронха інструментами в ході формування кукси, шви, накладені часто і грубо - також призводять до запалення хрящів її стінки та розвитку свища. Несприятливим в цьому відношенні може стати надмірно широке виділення бронха з навколишніх тканин з травмуванням або перев'язкою живлять гілочок бронхіальних артерій. Недостатнє укриття кукси бронха після завершення резекції легені, її безпосередній контакт з плевральним ексудатом створює передумову для розвитку неспроможності швів.
Серед численних прийомів обробки кукси бронха у нашій клініці в останні роки добре зарекомендував себе модифікований спосіб по Оверхольту (В. В. Лішенко, 1998). Будь-який варіант формування кукси бронха завжди слід доповнити її надійним укриттям. При часткових резекціях це досягається расправление решти паренхіми легені. Після пневмонектомії - коли в плевральній порожнині триває запальний процес і ймовірність неспроможності швів зберігається високою, куксу бронха плеврізіруют швами, що відновлюють медіастінальну плевру. При необхідності для цієї мети використовують мобілізований на ніжці ділянку жирової тканини з перикарда, виділяють фрагмент паріентальной плеври.
При лобектомія завжди слід враховувати стан, функціональну та анатомічну достатність залишеної частини легені: при повному расправлении вона повинна виконувати собою всю вільну плевральну порожнину.
Для забезпечення неускладненого післяопераційного перебігу після резекції частки легені слідують деяким загальним правилам. Так, при видаленні нижньої частки не потрібно повністю виділяти з зрощень верхню частку легені. Досить обмежитися поділом плевральних зрощень в області междолевой щілини і нижніх відділів залишеної верхньої частки, зберігаючи зрощення, що фіксують її верхівку у купола плеври. У подальшому залишилася після розправлення легені невелика порожнину над діафрагмою усувається за допомогою штучного пневмоперитонеума.
У разі резекції верхньої частки повне і безперешкодне расправление збереженою нижньої частки легені забезпечують повним виділенням її з зрощень і додаткової мобілізацією розтином легеневої зв'язки.
Нерідко поверхню залишеної частки легені виявляється покрита фібринозними нашаруваннями, організувалася рубцевою тканиною. Вони різко знижують здатність легкого до розправленні при диханні, стають причиною формування в післяопераційному періоді стійкої залишкової плевральної порожнини. Потрібно звільнення легені від такого роду обмежують його еластичність проявів запалення на вісцеральній плеврі - виконання декортикації.
Декортикації здійснюють акуратною препаровки, використовуючи пінцети, закінчать затиски, тупфером, інфільтрацію тканин розчином анестезуючих препаратів. По можливості прагнуть не порушити цілісність вісцеральної плеври і кортикального шару легені. В іншому випадку недостатня його герметичність створить великі труднощі для розправлення легені в післяопераційному періоді і навіть стати причиною розширення обсягу операції до пневмонектомії.
Правильне виконання декортикації легкого забезпечує збереження герметичності його тканини - аеростаза. При необхідності для цієї мети всі видимі на-віч при заповненні плевральної порожнини антисептичним розчином надриви і інші утворені дефекти легеневої тканини ретельно вшивають, використовуючи атравматичні голки. Герметизацію пошкоджених ділянок легені найчастіше здійснювали за допомогою П-подібних атравматичних швів. Недоліком цієї методики є незначна, але все ж небажана в умовах часткової резекції, деформація ушитий відділів легені з порушенням їх функцій. Крім того, часто спостерігається прорізування швів, що вимагає повторного їх накладення. З метою герметизації ушкоджень легеневої тканини можуть бути застосовані різні біологічні клеї, хоча покладалися на них ще 10-15 років тому надії з нашої точки зору не виправдалися.
Як виняток при деструктивних процесах, що обмежуються кортикальним шаром легкого, зрідка виконують атипову резекцію. Слід зазначити, що виконання типових сегментектомія з анатомічний видаленням ураженої частини легені строго по межсегментарним площинах, в цих випадках найчастіше неможливо. Це обумовлено головним чином тим, що виражені запальні зміни в корені частки при гнійно-деструктивних ураженнях легкого завжди значно ускладнюють орієнтування та обробку кореня сегментів.
При відмові від лобектомії і визначенні показань до виконання операції в такому обсязі необхідно особливо ретельно оцінити стан блізрасположенних відділів легені. Невмотивоване прагнення до ощадливих резекцій може призвести до того, що навіть при благополучному перебігу післяопераційного періоду у залишеній частини легені настане рецидив нагноительного процесу в більш пізні терміни.
Виконуючи атипову резекцію слід уникати клиновидного висічення ділянок легені в глибину на відстань більше половини від кортикального шару до його кореня. Це загрожує пошкодженням сегментарних і навіть пайових бронхів і судин. У цілому необхідно підкреслити, що зменшення обсягу резекції до сегментектомія або навіть атипової резекції рідкісний виняток із загального правила. До неї можна вдаватися лише маючи значний самостійний досвід виконання втручань з приводу ОІДЛ.
Періодично з'являються пропозиції хірургічного лікування нагноєнь легені в меншому, ніж атипова крайова резекція обсязі. Так, при невеликих кортикальних деструкція легкого А. П. Огиренко (1980) рекомендує розсікати стінку гнійника з боку поверхні легені, звільняти його порожнину від вмісту і вшивати з цього доступу дренуючих бронх. Порожнина абсцесу ліквідують дворядними швами. До теперішнього часу такого виду оперативні втручання не отримали помітного поширення в клінічній практиці.
Дренування плевральної порожнини після оперативних втручань з приводу гострих інфекційних деструкцій легень складає їх неодмінна умова. Дренажі забезпечують можливість контролю надійності гемостазу та расправление решти легенів після часткових резекцій. У цих випадках використовують два дренажу - верхній і нижній. Верхній дренаж проводять через друге міжребер'ї по середній ключичній лінії, його внутрішній кінець з додатковим боковим отвором фіксують у купола плеври кетгутовим швом. Нижній дренаж - розташовують в задньому відділі плевральної порожнини, над куполом діафрагми і виводять назовні через 6-7 міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Доцільно при цьому нижній дренаж встановити так, щоб він не перекривався піднімається куполом діафрагми після накладення ісуксственного пневмоперитонеума, який використовують з метою якнайшвидшого виконання плевральної порожнини залишилася частиною легкого майже у всіх хворих, які перенесли часткові резекції. Лише у випадках, коли зрощення у купола плеври не розділялися, обмежуються одним нижнім дренажем. Расправление залишку легкого здійснюють активної аспірацією з порожнини плеври.
Пневмонектомію завершують дренуванням плевральної порожнини одним - нижнім дренажем. Він дає можливість протягом першої доби контролювати надійність проведеного в ході оперативного втручання гемостазу, а в наступні дні, при необхідності використовуватися для промивання плевральної порожнини з метою профілактики або лікування емпієми плеври. Ми в звий практиці часто вдаємося до постановки двох дренажів і після пневмонектомії. Це в істотному ступені полегшує промивання плевральної порожнини, а крім того, при високому ризику розвитку неспроможності кукси головного бронха дозволяє змінити аеродинаміку залишкової плевральної порожнини і створити сприятливі умови для загоєння кукси (Лішенко В.В., 1998).
Заходи, спрямовані на попередження виникнення емпієми плеври складають важливу особливість організації і проведення оперативних втручань з приводу гострих інфекційних деструкцій легень. Дослідження, проведені в нашій клініки показали, що мікробне забруднення плевральної порожнини і операційної рани в цих випадках досягають 61% всіх спостережень.
Серед факторів, що сприяють цьому, провідне місце займають: поділ зрощень, обробка бронха, випадкове пошкодження легеневої тканини з розкриттям периферически розташованих гнійників.
Попередження емпієми плеври включає ряд послідовних і взаємопов'язаних етапів: доопераційного, інтраопераційного, післяопераційного. Заходи доопераційного етапу полягають у санації трахеобронхіального дерева. Інтраопераційні - включають аспірацію патологічного вмісту, що надходить при роботі на легкому в плевральну порожнину, її промивання антисептичними розчинами. Дія останніх передбачає не стільки вплив на патогенну мікрофлору, скільки розраховане на механічне видалення гною, детриту, згустків крові. Кількість використовуваного для цього розчину повинно бути не менш 5-6 літрів. В кінці операції частина його (500 мл) залишають у плевральній порожнині на 1-1,5 години. Ефективним прийомом впливу на патогенну мікрофлору є внутрішньовенне введення в ході оперативного втручання добової дози антибіотиків: спочатку і перед його закінченням.
У післяопераційному періоді в разі часткової резекції легені розвитку емпієми плеври перешкоджає ліквідація в короткі терміни залишкової порожнини за допомогою активної аспірації повітря, а при необхідності - накладання штучного пневмоперитонеума. Внутрішньоплеврально вводять антибіотики. Схему змісту антибіотикопрофілактики складають з урахуванням фармакокінетики препаратів у плевральному ексудаті, а у випадках виконання пневмонектомії - також динаміки організації плеврального ексудату. Тоді створення необхідної концентрації антибіотиків досягають їх двократним введенням у разовій дозі протягом 7-8 діб. Зручність введення забезпечують використанням залишених у плевральній порожнині в кінці оперативного втручання двох мікроіррігаторов.
Високий ризик мікробного забруднення і наступного нагноєння торакотомной рани при операціях з приводу гострих інфекційних деструкцій легень, визначає деякі особливості її зашивання.
Для профілактики хондритів і почасти - зменшення больових відчуттів, що виникають при зіткненні під час дихальних рухів грудей решт пересічених реберних хрящів, якщо це було потрібно в ході операції, виконують поднадхрящнічную резекцію грудинной частини хряща.
В якості шовного матеріалу як для перікостальних швів, так і для ушивання м'яких тканин переважно використання монофіламентний ниток з матеріалу з тривалими термінами резорбції, а також ниток, насичені антибактеріальними препаратами. Традиційні матеріали - шовк, капрон, лавсан в силу наявності у них деяких негативних властивостей найчастіше стають причиною розвитку лігатурні свищів.
Ушивання рани грудної стінки після операцій з приводу гангрени легені має деякі особливості. З метою профілактики хондрити ребер, останні надійно повинні бути укриті життєздатними м'якими тканинами грудної стінки. М'які тканини грудної стінки ретельно вшивають пошарово. З метою профілактики розбіжності такий рани іноді вдаються до накладання додаткових, зміцнювальних рану, опорних швів товстим капроном на коротких валиках від дренажної трубки через всі шари країв рани. Ушивання рани завершують інфільтрацією м'яких тканин грудної стінки антибіотиком широкого спектра.
Література
1. Бакулев О.М., Колесникова А.С. Хірургічне лікування гнійних захворювань легенів. - М.: Медицина, 1999.
2. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів / За ред. Н.Р. Палеева. - М., 2001.
3. Кабанов О.М., Ситко Л.А. Емпієма плеври. - Іркутськ, 2005.
4. Колесніков І.С, Литкін М.І., ЛесніцкійЛ.С. Гангрена легені і піопневмоторакс. - Л.: Медицина, 1983.
5. Лукомський Г.І. Неспецифічні емпієми плеври. - М.: Медицина, 2003.
6. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
7. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Піопневматоракс. - Кишинів: «Штіінца», 1988.
8. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина 1987.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
79.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Лікування гострих інфекційних деструкцій легень
Клініка і діагностика гострих інфекційних деструкцій легень
Сучасні прийоми консервативної терапії гострих інфекційних деструкцій легень
Основні етапи анестезіологічного забезпечення оперативних втручань
Засоби ЛФК після оперативних втручань на органах черевної порожнини
Лихоманка при інфекційних захворюваннях
Фізична реабілітація при оперативних втручаннях на органах грудної клітини та черевної порожнини
Антибактеріальна терапія при гострих інфекціях ЛОР-органів
Ефективність моксифлоксацину при інфекційних загостреннях хронічного обструктивного бронхіту
© Усі права захищені
написати до нас