Зміст
I. Вступ
1.1. Підстава для розробки концепції
1.2. Характеристика проблеми
1.3. Стан розробок з телемедицини в світі (Європа, США, Азія,
Африка)
II. Цілі і завдання.
III.Основние напрямки реалізації мети і завдань концепції телемедицини.
3.1. Створення єдиної телемедичної інформаційної системи (Телемедсеть)
3.2. Створення Державної системи надання телемедичних
консультаційних послуг населенню (Телеконсультант)
3.3. Створення Державної телемедичної системи екстреної допомоги
(Екстрена Телемедицина)
3.4. Створення Державної телемедичної системи динамічного
спостереження (Телеп)
3.5. Сузданіе Державної системи телемедичних методів навчання та її
впровадження на безперервну систему підготовки медичних кадрів
(Теленаставнічество)
IV. Основні вимоги до телемедичної системі екстреної допомоги.
V. Етапність і зміст робіт по створенню інформаційної системи центру
екстреної допомоги.
VI. Укрупнена оцінка витрат і ресурсів.
VII. Напрями розвитку та вдосконалення інформаційних систем.
Висновок.
I. Вступ
1.Основаніе для розробки Концепції
Ця концепція розроблена на виконання Рішення
Республіканської комісії з організації та контролю за
реалізацією Державної програми реформування
системи охорони здоров'я від 14 листопада 1998 р. (протокол № 1) та
відповідного доручення Державного Комітету з
науці і техніці.
Концепція спрямована на практичну реалізацію Указу
Президента Республіки Узбекистан "Про Державну
програмі реформування системи охорони здоров'я
Республіки Узбекистан в 1998-2005 рр.. "Від 10 листопада № УП-2107
і підготовлена в рамках "Концепції реформування системи
охорони здоров'я в 1998-2005 рр.. ".
Цей документ повинен стати складовою частиною концепції
Розвитку охорони здоров'я в Узбекистані.
Матеріалом для написання концепції послужили публікації
наукових конгресів, інформація ВООЗ, ЄС, ряду міжнародних
організацій з телемедицини, контакти, листування
фахівцями отриманих завдяки доступу в Internet,
забезпеченому фінансуванням NATO в рамках гранту СN.NIG
960.388 "Мережна підтримка досліджень в охороні здоров'я та
екології ".
2.Характеристика проблеми.
Ринок медичного менеджменту є одним з найбільших і
швидко зростаючих сегментів індустрії охорони здоров'я. Очікувана
прибуток у цьому секторі тільки в 2000р. - 21 більйон $. Телемедицина в
цьому секторі займає поки невеликий сегмент, який розширюється
дуже швидко. У США більше 60% федеральних проектів з телемедицини
було здійснено в 1997-1998 рр..
Концепція телемедицини покриває багато чого з того, що розвивається в
вигляді впровадження технологій, особливо якщо останні поєднуються з Internet,
World Wide Web (WWW). Прогнозується, що WWW-технології будуть
найбільш важливим елементом будь-якого типу комунікацій у майбутньому
охорони здоров'я. Телемедицина - інтерактивна, аудіовізуальна
комунікація між лікарями «пацієнтами, лікарями« адміністрацією
охорони здоров'я на різних рівнях (район, місто, республіка).
Можливості телемедицини означають не тільки її незалежність від
географії, а й інтелектуалізацію медицини.
Генеральний директор ВООЗ, Dr. Hiroshi Nakajma - вказав, що
"Інформаційні і телекомунікаційні технології, будучи однією з
основних рушійних сил сьогодні в торгівлі, економіці і політиці, мають
равноважное значення для охорони здоров'я. Розвиток адекватних
недорогих телекомунікаційних інфраструктур можуть допомогти забезпечити
рівний доступ до медичної допомоги багатих і бідних. Звичайно, тут
багато проблем: захист інформації, міжнародні стандарти, етичні,
правові аспекти, питання навчання. Однак можна стверджувати, що
інформаційна революція радикально перетворює технологію
медичного обслуговування ".
Телемедицина буде грати все зростаючу роль у майбутньому, оскільки
40% медицини становить обмін інформацією. Узбекистан стикається
з багатьма серйозними проблемами медичного обслуговування, -
обмежене фінансування та ресурси, дефіцит лікарів та іншого
персоналу. Дороги, транспортні можливості не допомагають забезпечення
належного рівня допомоги у віддалених і сільських регіонах. У цьому
випадку телекомунікації можуть дати рішення частини цих проблем, а
саме: розширять можливості діагностики з будь-якої точки країни,
забезпечать доступ до медичних інформаційних джерел пацієнтам.
Особливого значення набувають екстрена допомога, консультації в
віддалених районах, навчання, спостереження за розповсюдженням епідемій,
адміністративне управління первинними ланками охорони здоров'я.
У 1995 році між ВООЗ та Міжнародним союзом з телекомунікацій
(ITU) був підписаний "Меморандум Розуміння", згідно з яким дві
організації об'єднали свої зусилля в області інформаційних
технологій і комунікацій для поліпшення якості медичної допомоги
людям, що живуть у сільських та віддалених регіонах.
У грудні 1997 року ВООЗ на міжнародних консультаціях з
телемедицині визначив стратегічні елементи своєї діяльності з
телемедицині спеціально для країн, що розвиваються. Підкреслено
важливість усвідомлення керівниками охорони здоров'я нового
історичного етапу розвитку медицини, просування телемедицини як
технології, включаючи стандарти, якість сервісу, оцінку економічної
ефективності, фінансування.
ВООЗ спільно з ITU / MCT почав здійснювати з 1996 року невеликі
проекти, в тому числі місії експертів, семінари і спеціальні
дослідження в обраних країнах, куди крім Бутану, Камеруну,
Мозамбіку, Україна входить Узбекистан. Експерти ВООЗ, спільно з
місцевими фахівцями, визначають потреби країни, пріоритети у
впровадженні телемедицини, враховуючи при цьому стан системи
охорони здоров'я та телекомунікацій.
ВООЗ - ITU / MCT в рекомендаціях з телемедицини (SG 2.6-98) вказують,
що телемедицина повинна обговорюватися при плануванні національної
політики з охорони здоров'я, при цьому необхідно враховувати, по
принаймні, чотири її базових аспекти:
1.Адміністратівний: телемедицина може допомогти у вирішенні
адміністративних завдань, що складають політику розвитку та
реформування охорони здоров'я;
2.Укрепленіе національної структури охорони здоров'я: телемедицина
може допомогти поліпшити зв'язки між районними лікарнями і
провідними клінічними центрами країни, використовуючи
телекомунікації;
3.Образованіе: телемедицина може забезпечити безперервне
освіта лікарів, середнього медперсоналу з віддалених
регіонів країни;
4.Качество та ефективність медичних послуг: телемедицина
може допомогти знизити захворюваності та смертність населення за
рахунок поліпшення діагностики, лікування, профілактики і
управління мережею охорони здоров'я.
Тому розробка Програми з телемедицини повинна здійснюватися
спільно багатьма зацікавленими організаціями, в першу чергу,
Міністерствами охорони здоров'я та Телекомунікацій республіки. ВООЗ -
ITU / MCT рекомендує досягти наступні цілі при реалізації програми з
телемедицині:
1.Продемонстріровать потенціал, вигоду і різні підходи до
впровадження послуг телемедицини. Показати, що в першу чергу може
бути зроблено, використовуючи існуючі в республіці комунікації.
2.Обеспечіть навчання в області телемедицини, проводячи семінари, випускаючи
навчальні курси для медперсоналу з WWW-технологіями, використання
Створити в республіці Центр (Фонд) з телемедицини з фахівців з
охорони здоров'я, телекомунікацій, медичної інформатики, основний
завданням якого були б:
координувати діяльність відомств і організацій з розробки і
реалізації узбецької телемедичної мережі;
адаптувати застосування світових стандартів на обладнання,
комунікації, програмне забезпечення.
Очікувані результати цих кроків:
1.Опит спільної роботи забезпечить взаєморозуміння фахівців,
що є кореневим чинником успішного просування
телемедицини в республіці. Маються на увазі місцеві оператори
телекому, організатори охорони здоров'я, провайдери медтехніки,
зарубіжні партнери з інститутів і компаній з телемедицини.
2.Сотруднічество з розвиненими країнами вигідно останнім, оскільки
забезпечує їм потенційний ринок телемедичних послуг.
Узбекистан в той же час, крім можливих інвестицій з
міжнародних організацій, одержує необхідний досвід,
підготовлених фахівців.
3.Поскольку відомо багато різних підходів до впровадження
телемедицини, співробітництво ВООЗ - ITU / MCT допоможе знайти
оптимальну тактику просування нової технології в
охороні здоров'я республіки.
Таким чином, пряма вигода від впровадження телемедицини має місце в
двох областях:
- Охороні здоров'я;
- Інформаційному обміні,
освіті.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ-SG 2.6-98, гідності телемедицини
полягають у:
моніторингу віддалених пацієнтів, що зменшує число днів перебування в
стаціонарі;
зниження втрат часу в системі охорони здоров'я;
подолання труднощів у діагностиці та лікуванні складних клінічних
випадків;
можливість діагностики та лікування в місцевих клініках при забезпечення
універсальності наданої медичної допомоги;
глобальному поширенні професійних навичок;
поліпшення громадського охорони здоров'я, включаючи контроль над
захворюваністю;
зниженні витрат на транспорт як пацієнтам, так і лікарям, зниження витрат
на навчання персоналу в тому числі;
організації нових робочих місць.
Успішне просування телемедицини забезпечують три чинники:
ефективну співпрацю між професіоналами охорони здоров'я та
телекому на різних рівнях;
узаконені зобов'язання міністерств охорони здоров'я та телекому на
вищому рівні;
демонстрація через пілотні проекти економічної ефективності,
якості та доступності коштів телемедицини.
В Узбекистані необхідно:
створити розуміння проблеми телемедицини та отримати законні
підстави для її вирішення в республіці;
гарантувати, що базова інфраструктура, необхідна для
телемедицини, є;
розглядати використання телемедицини як один з пріоритетів у
охороні здоров'я та сприяти її розвитку;
забезпечити навчання медичного персоналу засобам телемедицини, в
тому числі використання її як основного способу їх власного
безперервного навчання;
встановити взаємозв'язки з розвиненими країнами для епідеміологічного
контролю важливих для республіки захворювань;
готувати заявки і бізнес-плани, які допоможуть отримати кошти
для проведення пілотних проектів з телемедицини.
Важливо розуміти і потенційні небезпеки використання телемедицини:
некоректне, тенденційне або навіть злісне використання
інформації;
неналежне використання телемедицини для дезінформації та
руйнівних цілей;
самодіагностика і самолікування з використанням інформації від
неконтрольованих постачальників цілющих "лікувань".
1.3 Стан розробок з телемедицини в світі.
Телемедицина в Європейському співтоваристві.
Основні позиції ЄС у розробці проектів з телемедицини:
інтеграція (особливо стандарти), адаптація до потреб охорони здоров'я
країн ЄС, захист медичних даних. Історія проектів з телемедицини
в рамках ЄС відлічується з 1985 року. У 1994-1998 рр.. проекти націлені
на побудову прототипів та пілотних їх впроваджень, як першого кроку до
комерційної експлуатації. Найголовнішими критеріями оцінки
проектів були стандарти і зручність побудованих систем у використанні
у всіх країнах ЄС. Головною метою проектів ЄС за період 1994-1998 рр.. по
телемедицині була розробка медичних комп'ютерних мереж, в тому
числі мобільних, для того, щоб "провязать" мережі охорони здоров'я
Європи. Завдання, - забезпечити кожного людини медичними послугами
будинку, в ізольованих місцях (кораблі), у випадках аварій, катастроф, в
забезпеченні зв'язку між висококласними фахівцями центральних
клінік і лікарями у віддалених районах. Основні завдання з
телеконсультацій і теледіагнозу:
- Забезпечити телеконсультацію і теледіагностіческій консиліум
між лікарями, що знаходяться в різних місцях за допомогою передачі
мультимедійної інформації (дані, біосигналів, зображення) при
цьому гарантуючи безпеку і захист даних; - побудувати телесервіс в
вигляді послуг з телерадіології, телепатанатоміі через засоби
телеконференції, щоб дати можливість експертам обговорювати
клінічні випадки; іншу інформацію;
- Забезпечити пацієнта вдома або в іншому місці необхідним обсягом
медичної допомоги: це хронічні хворі, або хворі в періоді
реабілітації; - забезпечити телемоніторинг стану пацієнта за
основним його фізіологічним параметрам, у тому числі через систему
теле-тривоги, систему рад з лікування, за процедурами для лікарів,
медсестер, пацієнтів.
Особливо важливим аспектом використання медичної комп'ютерної мережі
є невідкладна медицина, де треба вирішувати такі завдання: - розвивати
і впроваджувати інтегровані системи для невідкладної медицини з тим, щоб
поліпшити ефективність надання медичної допомоги через засоби
телематики, зв'язавши всіх діючих осіб виниклого (будь-якого) сценарію
екстреної допомоги. Система екстреної допомоги повинна бути з'єднана з
іншими системами екстреного оповіщення, повинна мати можливість точно
визначити місце, обсяг необхідної допомоги, транспорт, доставку в госпіталь,
при цьому постійно забезпечувати, у разі необхідності, теледіагностіку і
телеконсультації. Мобільні та супутникові комунікації, портативні
робочі станції повинні бути використані у забезпеченні робіт по екстреної
допомоги. Телемедицина через засоби Internet дає доступ до інформації,
яка використовується в:
профілактиці захворювань (дані про хвороби, заходи профілактики,
ради по лікуванню і т.п.);
надання можливості вибору будь-якому громадянинові лікаря,
лікарні, в тому числі, в приватному секторі, де він може лікуватися, з
урахуванням ціни на послуги і т.п.;
бази даних і знань з медицини, включаючи дані з ліків.
Основні проекти, реалізовані в Європі за 1994-98 рр.. з телемедицини,
наведено в таблиці.
Назва проекту
Коротка анотація
EUROPATHE
Мережа центрів, які надають послуги з
телемедицині; зв'язку між шпиталями і
індустрією; база даних медичних
зображень.
HERMES
Телемедичні послуги: невідкладна
допомогу протягом 24 годин.
HOMER
Підтримка гемодіалізу на дому, техніка
самої процедури серійна, але моніторинг
через послуги телематики.
T-IDDMT
Спостереження за інсуліно-залежними
пацієнтами. Впровадження послуг телематики
для допомоги, яку надають лікарі
своїм хворим.
OPHTEL
Телематика для ранньої і точної
діагностики, а також вибору лікування
хворих з глаукомою і діабетичної
ретинопатію.
TESUS
Теле-хірургія. У мережі гарячою лінією
пов'язані клінічні центри та
університетські клініки. Передача
зображень операційного поля, ходу
операцій, консиліуми з метою поліпшення
хірургічних стандартів.
AMBULANCE
Мобільне портативне обладнання для
використання в невідкладній медицині, -
теледіагностіка, спостереження.
ET-ASSIST
FDI і X-400 в телемедицині.
NIVEMES
Мережа центрів, об'єднаних для надання
медичних послуг пацієнтам на кораблях
і віддалених територіях (островах).
HECTOR
Координатори з невідкладної допомоги
Європейського союзу; управління швидкої
допомогою через засоби телематики.
MERMAID
24-годинна багатомовна служба
екстреної допомоги для Європи та світу
через супутникову систему INMARSAT
Більш докладно наведемо опис проекту HECTOR, як найбільш
відповідає цілям та завданням цієї концепції. Керівник проекту
- М. Camacho з компанії Sadiel SA (Іспанія).
У ситуаціях, коли велика кількість екстрених випадків має місце
одночасно, медичні служби відчувають сильний стрес. Служби
невідкладної допомоги, як правило, мають обмежені ресурси, які
повинні бути оптимально використані в умовах великої різноманітності
сценаріїв захворювань і пригод і невеликого числа можливостей,
які можуть "розв'язати" ці складні сценарії.
Відділ координації, куди стікається вся інформація про екстрених випадках,
де вона обробляється, де є механізм управління роботою всієї системи
надання невідкладної допомоги, грає ключову роль.
Вступники заявки повинні бути зіставлені з ресурсами, - транспорт,
потрібні лікарні, вільні місця і т.п., - з тим, щоб прийняти рішення.
Ідентифікація і локалізація індивідуальних випадків може стати
великою проблемою.
Головною метою проекту HECTOR є координація через засоби
телемедицини ресурсів, технічних та людських, у зв'язку з розвитком
різних сценаріїв (час, місце, тип захворювання) надання допомоги.
1.Главний завдання проекту.
Багато проектів з систем екстреної допомоги страждають відсутністю
системного підходу до отримання рішення задач, що виникають з
різноманітних сценаріїв ситуацій, коли потрібно надати екстрену
допомогу.
Екстрена допомога означає:
негайна реакція та адекватні заходи з будь-якої виникає ситуації;
гарантія безперервності лікування пацієнта в стаціонарі;
призначення коректного обсягу і типів ресурсів екстреної допомоги з тим,
щоб забезпечити мінімальне запізнювання на виклик.
З огляду на це, проект HECTOR ставить два завдання:
А. запропонувати нові рішення, засновані на існуючих технологіях,
і включити нові можливості мультимедіа і телекомунікацій для
задоволення сформульованих вище вимог;
В. поліпшити якість надання екстреної допомоги в кожному і будь-якому
разі виклику.
1.Цели і завдання проекту.
НECTOR є великим проектом у рамках програми
Телематика Європейської Комісії (тривалість - 3 роки, обсяг
фінансування - 7,5 млн. екю).
Основна особливість проекту його мультидисциплінарний підхід, який був
використаний у фазі досліджень по проекту для досягнення наступних основних
цілей:
1.Визначити і побудувати інтегровану систему, націлену
на поліпшення координації та управління в моделі Служби
Екстреної Медичної Допомоги (семпая).
2.Доказать, що інноваційна технологія телематики є
ефективна і реальна можливість удосконалити семпая.
Для того щоб мети досягти, проект HECTOR вирішує наступні завдання:
інтеграції існуючих технологій (в телекомунікаціях і мультимедіа),
застосовуваних у семпая для того, щоб поліпшити технологічну
інтеграцію через використання перспективної мобільного зв'язку,
портативних комп'ютерів і способів передачі даних;
передача клінічних даних та даних про почате лікування хворого з
автомобіля швидкої допомоги до лікарні, обмін даними, консультація
лікарів у віддалених районах;
оцінка вигоди та ефективності інноваційних технологій телематики в
термінах швидкості реагування, вартості зниження числа складних
викликів, тривалості лікування в екстрених ситуаціях.
Таким чином, злагоджена робота медперсоналу та інженерів з
телекомунікацій та обробці даних у проекті HECTOR об'єднала 45
компаній та інститутів із 9 країн Європи.
15 пілотних проектів для різних географічних зон, - щільно заселених
міст, сільських та віддалених регіонів (кораблі, гори, острови),
туристичних зон були реалізовані на початку проекту HECTOR з метою
вивчення різних екстрених ситуацій та тестування нових
технологічних методів і віддаленого теледоступу до експертів для
консультацій.
В рамках кожної екстреної ситуації такі потреби різних
користувачів / виконавців висуваються на перший план:
Координаційний центр СНП повинен:
знати точно знаходження машин швидкої допомоги та іншого транспорту,
включаючи інформацію про бригади медперсоналу на кожній з машин;
з моменту виклику пацієнта ініціювати запуск механізму доступу до
даними цього пацієнта та передачі таких даних бригаді, яка виїжджає на
виклик;
знати точно і оперативно наявність вільних місць у лікарнях, куди можна
транспортувати пацієнта, з урахуванням місця виклику і типу захворювання. І
т.д.
Бригада на місці виклику повинна:
мати доступ до історії хвороби пацієнта для того, щоб оцінити причину
виклику. Інформація, включаючи зображення (рентгенограми, дані
ультразвукових досліджень), ЕКГ, артеріальний тиск і т.п. повинна
мати можливість йти в двох напрямках: місце виклику «клініка,
будинок;
мати швидкий і надійний зв'язок з Центром координації, а через нього з
іншими службами СНП;
мати кошти для теледіагноза і телеконсультації на місці;
мати можливість доступу на місце події (у разі катастрофи)
і передати в Цент координації масштаб інциденту з тим, щоб були
визначено і направлені необхідні ресурси.
Транспорт і перевезення повинно:
мати дані пацієнта для цілей безперервного лікування з моменту
виклику;
передати дані про стан хворого (кровообіг, дихання) до пункту
його госпіталізації, супроводивши вимогами до умови прийому хворого
(Реанімація, трансфузія крові, інші спеціальні прилади і
пристрою);
мати прямі контакти та обмін інформацією від машин швидкої допомоги до
диспетчерської, до лікарень, незалежно від місцезнаходження;
забезпечити оптимальний графік машини в сенсі часу перевезення;
знати через Центр координації місце прийому з урахуванням захворювання і
місця проживання пацієнта.
Місце госпіталізації хворого повинно:
мати всю доступну інформацію про пацієнта, що транспортується в даний
стаціонар;
забезпечити необхідні умови прийому;
забезпечити теледіагностіку бригаді швидкої допомоги, якщо є
необхідність;
бути на зв'язку з диспетчерською, щоб оновлювати свої дані про ресурси
(Ліжка, медикаменти тощо);
мати протоколи і плани мобілізації персоналу на випадок
великомасштабних пригод, включаючи "гарячу лінію" зв'язку через
комп'ютерну мережу з іншими організаціями семпая, МНС.
3. Технологія здійснення та результати проекту HECTOR.
З самого початку персонал служби екстреної допомоги грав ключову роль
у визначенні вимог до системи HECTOR і перевірки їх реалізації. У
той же час група промислових компаній, які мають новітніми
інноваційними технологіями, готова була поставити, змонтувати,
запустити все обладнання і технологію, які були необхідні для
того, щоб система HECTOR відповідала всім вимогам,
сформульованим у замовленні на виконання проекту. Такі елементи як
мобільні телефони (GSM), цифрові телефонні канали (ISDN) або
супутникові комунікації разом з новітніми платформами
мультимедіа і біомедичних обладнанням дозволили розробити:
? Передачу зображень, використовуючи GSM;
? Мобільні портативні термінали, здатні поширити
електронні записи через GSM, супутникові або магістральні канали;
? Координаційні станції, здатні керувати машинами швидкої
допомоги, обробляючи запити і зіставляючи їх з доступними ресурсами;
? Госпітальні станції, які знають, які ліжка вільні у палатах,
можуть приймати по каналу дані про поступающем хворому, давати
вказівки медперсоналу на особливості прийому пацієнта; все це робиться
для забезпечення безперервності технологічного ланцюжка лікування;
? Архів записів усіх обслужених заявок, що дозволяють ідентифікувати
і стежити за пацієнтами;
? Телемедичні робочі станції, які дозволяють забезпечити обмін
електронними даними про стан пацієнта, даними його обстеження,
включаючи рентгенограми, УЗД-знімки і т.д.
4. HECTOR сьогодні (за даними на березень '1999).
Сьогодні є демонстратор інтегрованої системи, реально працює в
трьох областях: управління ресурсами, електронний обмін даними, навчання і
інформація жителям.
Телемедицина в США
Оскільки проектів, закінчених і проводяться в США багато, коротко
представимо основні координуючі центри з телемедицини та базові
інформаційні системи для екстреної медицини, які ви-пускаються
серійно.
1.ACEP-американський коледж невідкладної допомоги; PAACEP -
відділення ACEP в штаті Пенсільванія, що координує
всі проблеми, пов'язані з комп'ютерним забезпеченням
відділень та центрів невідкладної допомоги, а також з навчанням.
2.SAEM-суспільство академічної невідкладної допомоги,
координує питання наукових досліджень, методології,
навчання.
3.NCEMI - національний центр США з інформатики у
невідкладної медицини.
4.ITC - міжнародний центр телемедицини, Х'юстон, Техас,
дочірня організація всесвітньої телемедичної мережі (ITN),
яка має свій штат, клініки, систему безперервного
навчання.
5.Інстітут невідкладної медицини Рональда Рейгана, Нью-Йорк.
На ринку інформаційних систем для екстреної медицини пропонуються
наступні системи:
Компанія EmStat пропонують систему для центру екстреної допомоги
від 25 до 40 тисяч відвідувань на рік, вартість від 200 до 375 тисяч
доларів;
Компанія Datamedic поставляє під ключ обладнання для центру на
20 тисяч відвідувань вартість 140 тисяч доларів;
Компанія Lancet Technology, інформаційна система на 25 тисяч
відвідувань, вартість 200 тисяч доларів;
Корпорація Logicare представляє систему, що складається з різних
наборів робочих станцій (до 25), число відвідувань до 20 тисяч в рік,
вартість від 95 до 140 тисяч доларів;
Компанія Space Labs Medical пропонує обладнання для центру з
числом відвідувань до 50 тисяч в рік. У Сіетлі - базовий госпіталь,
вартість понад 275 тисяч доларів;
Компанія Penta Inc. продає систему на 20 тисяч відвідувань на рік,
починаючи від 85 тисяч доларів;
Компанія RLIS Inc / (Telemed) поставляє на ринок готову або на
умовах лізингу систему для відділень екстреної допомоги, але не
центрів.
Телемедицина в Азії і країнах, що розвиваються.
Телемедицина приваблива для країн Азіатсько-Тихоокеанського
регіону (АТР) з кількох причин.
А. Протяжні (Австралія, Китай, Таїланд) або віддалені території
(Острови в Індонезії, Філіппінах).
В. Багато країн мають низьке співвідношення числа лікарів на душу
населення; сільські райони не забезпечені кваліфікованою
медичною допомогою.
С. Телемедичні послуги більш економічні, ніж запрошення експертів.
Д. Вартість послуг телемедицини стає по кишені багатьом країнам
АТР, оскільки канали там, в основному, цифрові. Активність країн за
впровадження телемедицини (у порядку убування): Японія, Корея, Китай,
Таїланд, Малайзія, Сінгапур, Австралія, Нова Зеландія.
Японія почала ці роботи в 1984 році, сьогодні в країні здійснюється 153
проекту з телемедицини, в тому числі, - 13% у телепатологіі, 48% - за
радіології, 15% - консультацій загального характеру, 14% - пропаганда
здорового способу життя, 5% - наукові дослідження.
Відзначимо найбільш великі японські проекти: з'єднані 11
онкологічних і 9 кардіологічних центрів. У березні 1998 року 240
національних госпіталів Японії з'єднані в мережу. Планується цей
проект (МДХ) розширити на інші країни АТР, використовуючи мережу APAN (Asia
- Pasific Advanced Network), і в майбутньому включитися у світову
медичну мережу. Тому японці наполягають на дотриманні стандартів
та освіті конфігурації мережі типу МДХ для зняття труднощів
інтеграції.
Окрему мережу утворюють університетські госпіталі (UMIN), які
курирує Міністерство освіти і науки. Мета цієї мережі, - у розвитку
досліджень і підвищення кваліфікації медичних фахівців
високої кваліфікації.
Китай активізує військову телемедицину. У березні 1996 року був
оголошений проект CMINET, який здійснюється силами армії,
Академії медичних наук, медичними центрами провідних
університетів. У червні 1996 року було оголошено про встановлення
високошвидкісного обміну між армійськими частинами, АТМ, 155 Mbps.
В Австралії до впровадження телемедицини санітарна авіація була
єдиним засобом медичного обслуговування в малонаселених
величезних територіях. Сьогодні можна сказати, що санавіація вже
витіснена: 58 проектів з телемедицини підтримується урядом
країни. В одному тільки штаті Новий Південний Уельс, наприклад,
реалізуються проекти з телемедицини на 2 млн. доларів:
УЗД консультації з акушерства і гінекології;
сільська офтальмологія;
тілі - психіатрія і радіологія;
педіатрія.
Більшість проектів реалізуються через засоби телеконференцій і
ISDN - ліній.
У Гонконзі телемедицина сфокусована на хірургії, реанімації,
педіатрії, дерматології, навчанні лікарів, консультації пацієнтів.
Наприклад, забезпечується попередня Телеконсультація пацієнтів з
травмами голови і серцевими нападами. У результаті непотрібні
перевезення зменшилися на 21%, на 10% скоротився час, що витрачається
на перевезення, і на 8% знижено ускладнення при перевезеннях.
Малайзія в рамках програми Multimedia Super Corridor реалізує чотири
проекту за участю американських фахівців: телеконсультації,
безперервне медичне навчання, ринок медичних послуг, включаючи
ліки, здоровий спосіб життя (найбільший проект).
У Таїланді було розпочато 4 мільйонний проект в 1994 році: центральний
госпіталь в Бангкоку був з'єднаний з 60 обласними лікарнями. Основні
напрямки розвитку: радіологія, кардіологія, патанатомія, навчання
медичного персоналу.
Сінгапур, будучи невеликим острівною державою з населенням у
3млн., Реально в 1995 році поєднав центральний госпіталь з Станфордом
(США). Проводяться щотижневі консультації з радіології; з 30
знімків, обговорених спільно, по 20 знімків було досягнуто згоди.
Талемедіціна в Африці може бути поки проілюстрована прикладами. У
Конго при боротьбі із захворюванням Ebola були інтенсивно використані
послуги телемедицини, сьогодні працює проект "Теле-Здоров'я Африки"
("Telehealth Africa").
Просування телемедицини в країнах, що розвиваються здійснюється
спеціальною групою, юридично оформленої у Франції, що складається з
представників міжнародних організацій з медицини та телематики.
Група називається "Midjan" і координує проекти в Аргентині, Китаї,
Ефіопії, Гані, Кенії, Мозамбіку, Сенегалі, Україні та Узбекистані.
Цілі групи: - ініціювати та проводити акції з телемедицини в
країнах, що розвиваються при підтримці ВООЗ, ITU / MCT, Європейського
Союзу.
ініціювати і просувати нові проекти, починаючи з виявлення
потреб в країні;
здійснювати європейську експертизу пропозицій з країн, що розвиваються
країн, пропонуючи найкращі рішення в сенсі низької вартості проекту,
придатного обладнання, програмного забезпечення, сервісу.
Організувати демонстрації телемедичних проектів з метою показати
здійсненність і практичність телемедицини.
Midjan - група, проаналізувавши ситуацію в даний момент (квітень
1998 р.) в країнах, що розвиваються, вважає, що наступні послуги
телемедицини в цих країнах необхідні.
1. Доступ до бази даних.
Лікарі мають потребу в інформації, що міститься в базах даних. Найбільш
популярні MEDLINE, MEDLARS знаходяться в США. Багато медичних
джерел в Інтернеті, але через погані каналів зв'язку сеанси виходу в
мережа дуже тривалі. Пропонується виключити кольорову графіку і
закачувати собі на комп'ютер тільки тексти. Необхідне обладнання:
персональний комп'ютер;
договір з провайдером Інтернету;
телефонна лінія.
2. Телеконсультація, телеобучение, невідкладна допомога.
Вище вже визначався даний вид послуг, тут зазначимо, яке для цього
потрібне обладнання:
портативний комп'ютер з модемом;
факсмільная плата в комп'ютері або автономний факс;
мобільний телефон;
договір з провайдером Інтернету.
1.Моніторінг життєвоважливих функцій.
У разі необхідності передати на діагностику ЕКГ, частоту пульсу,
дані оксигемометрия, артеріального тиску, дихальної функції,
необхідно їх зняти, упакувати через архіватори і скинути по мережі.
Необхідне обладнання:
обладнання для моніторингу, поєднане з комп'ютером;
телефонна лінія.
1.Передача знімків, відеоконференції.
Телемости між лікарями для обговорення рентгенівських, ультразвукових,
радіологічних, патанатомічні знімків, реальна практика сьогодні. Щоб
це здійснити, необхідний наступний набір устаткування:
відеокамера з високою роздільною здатністю;
мікрофон;
спікер;
персональний комп'ютер і відео-монітор;
модем;
телефонна лінія (цифрова);
відеомагнітофон.
Таким чином, стан телемедицини в різних частинах світу відрізняється
за ступенем повноти реалізації послуг, але цілі, завдання, плюси і мінуси
цієї нової технології в наданні медичної допомоги ідентичні,
не залежать від географії.
I. Цілі та завдання.
Метою телемедицини є якісне підвищення рівня медичного
обслуговування населення шляхом впровадження в практику охорони здоров'я методів
дистанційного надання консультативної медичної допомоги та обміну
спеціалізованою інформацією на базі сучасних наукоємних технологій.В
ході реалізації мети передбачається вирішення наступних завдань:
забезпечення доступності невідкладної медичної допомоги населенню в
першу чергу на обласному рівні, в тому числі у віддалених і
малонаселених районах;
підвищення рівня та забезпечення наступності переддипломного,
післядипломної освіти та подальшого підвищення кваліфікації
медичного персоналу, незалежно від місця трудової діяльності;
інтеграція телекомунікаційних, інформаційних технологій,
технологій людина-машина і технологій медичного обслуговування і
освіти;
створення правових, організаційних, фінансових механізмів впровадження
доступних та ефективних методів телемедицини в практику
охорони здоров'я;
прискорення інтеграції з питань охорони здоров'я громадян з
державами ближнього і далекого зарубіжжя.
I. Основні напрями реалізації мети і завдань концепції
телемедицини.
1.Створення єдиної телемедичної інформаційної системи
(Телемедсеть).
Передбачається створення сукупності технічних,
програмних, інформаційних,
інформаційно-технологічних та правових засобів і систем,
об'єднаних єдиним цільовим задумом і забезпечують
процеси збору, обробки, зберігання і передачі інформації.
Механізм реалізації передбачає створення
інформаційної та технічної структур, деталі яких тут
не розглядаються.
2.Створення Державної системи надання телемедичних
консультаційних послуг населенню (Телеконсультант).
Метою даної системи є впровадження постійно
діючої системи надання телемедичних
консультаційних послуг.
3.Створення Державної телемедичної системи екстреної
допомоги (Екстрена телемедицина).
Мета: впровадження в практику надання невідкладної медичної
допомогою методів і засобів телемедицини на основі створення
мобільного, оперативної системи збору, обробки, передачі та
аналізу медичної інформації загального і спеціального
призначення.
4.Створення Державної телемедичної системи
динамічного
спостереження (Телеп).
Мета: розробка та впровадження систем динамічного спостереження
за пацієнтами, що страждають хронічними захворюваннями, як у
умовах стаціонару, так і на дому, а також спостереження за
виникненням і поширенням інфекцій.
5.Створення Державної системи телемедичних методів
навчання та її впровадження на безперервну систему підготовки
медичних кадрів (Теленаставнічество).
Мета: застосування засобів і методів телемедицини в навчанні і
підвищення кваліфікації медичного персоналу.
II.Основние вимоги до телемедичної системі екстреної
допомоги.
Інформація, яка циркулює в центрі (відділенні)
екстреної допомоги повинна бути:
чіткої;
доступною в багатьох місцях відділення одночасно;
завершеною і релевантної;
тривожної;
достовірної та мати господаря;
відновлюваної для:
i. - Переключення;
ii. - Клінічних досліджень;
iii. - Використання у програмах підтримки прийняття
рішень;
iv. - Управління;
v. - Контролю;
vi. - Поліпшення процесу обробки даних.
Аналіз роботи відділень невідкладної допомоги показує, що 90%
часу йде на збір даних і лише 10%, - на їх аналіз. У той час
як збір даних повинен бути зроблений за 15% робочого часу.
Тому основні вимоги до інформаційної системи є вимоги
до системи збору та обробки даних: ефективність (1), інформація в
реальному часі (2), гнучкість і наращиваемость (3), виключення
географії (4), інтерфейс з користувачем (5), сортування даних (6),
інтеграція (7), інформаційні дошки (8), специфічні дані для
екстреної допомоги (9).
1.Еффектівность.
Яка б система не встановлювалася, вона повинна сприяти
економії часу на збір даних. Це основне достоїнство
будь-якої інформаційної системи (ІС). Час для введення даних
повинно бути мінімальним, - тому біосигналів повинні
безпосередньо вводитися в РС. Не повинно бути дублювання, -
нічого не повинно вводиться двічі. Всі РС повинні бути
з'єднані між собою. Персонал, який здійснює введення
даних, повинен мати від цього зиск, тоді ця операція буде
успішною.
2.Информация в реальному часі.
Повинен бути забезпечений постійний доступ до критичних
даними пацієнта, місце знаходження, лабораторні аналізи,
клінічні дані про його попередні візити в центр або
стаціонарному лікуванні. Затримки, що викликають збій
інформаційних потоків, неприпустимі. Система повинна мати
миттєвий відгук: персонал не повинен чекати відповіді на запит.
Адміністрація центру повинна мати необхідну їй
інформацію також у реальному часі, хоча тут терміновість
порядком нижче, ніж для клінічної інформації. Лікарю потрібні
оперативні дані, щоб планувати свої рішення,
організувати термінові консультації ззовні і так далі
3.Гібкость і наращиваемость.
Система повинна бути гнучкою та розвиватися. Різні
клінічні випадки, нові знання про лікування, нові вимоги до
лікуванню і т.п. можуть модифікувати систему постійно.
Програмне забезпечення повинно бути влаштовано так, щоб при
необхідності будь-який програміст, навіть не брав участь у
установці системи, міг переналагодити інтерфейс. Тому писати
систему слід на патентовані мовою (С + +, Smalltalk, Delphi).
Частина інформаційної системи, що реалізує обслуговування
адміністрації також повинна переналагоджувати легко, за
вимогу. Для того, щоб зберегти єдиний порядок
модифікацій системи, коригувань, призначається
адміністратор системи, який відповідає за її адекватне
функціонування.
4.Ісключеніе географії.
Необхідно забезпечити отримання інформації незалежно від
того, де знаходиться лікар, пацієнт, сестра: в іншому будинку,
місті, вдома, офісі. Це першорядний чинник якісного
управління центром. Реалізація цієї вимоги
здійснюється через використання модемів (див. вище).
5.Вопроси інтерфейсу.
Інтерфейс повинен бути зручним для використання без якого-небудь
спеціального навчання.
Основні вимоги до інтерфейсу:
контекстно-чутливі курсори (різні курсори для лікаря і
медсестри);
швидкий погляд на всіх пацієнтів, що знаходяться в даний момент в
центрі (відділенні), або пішли з нього в межах одного робочого
дня;
для введення даних лабораторного та інструментального обстеження
повинні бути шаблони, які легко повинні мінятися
адміністратором системи
легкий анонімний вхід в систему персоналу ззовні (за окремими
позиціях);
легка електронний підпис медсестри для підтвердження часу
прийому хворого, виконання процедур, направлення на аналізи і
тощо, з можливістю друку цих документів;
одного погляду на екран має бути достатньо, щоб зрозуміти
ситуацію;
кольору та іконки повинні показати, де скупчилися пацієнти: при
реєстрації, на огляді, в коридорах. Іконки повинні відрізнятися за
кольором, формою, щоб було видно з відстані;
підказки (HELP) повинні мати гіпертекстові лінки, можливість
пошуку, опції для спеціальних вікон допомоги, мультимедійні опції
для порад, рекомендацій.
1.Сортіровка даних.
Сортування, згідно з правилами CORBA, повинна бути зроблена до
реєстрації пацієнтів. Медсестра повинна заповнити
спеціальну карту. Оскільки в приймальному відділенні
постійний шум і хаос, важливі життєві показання повинні
вводитися автоматично, а суб'єктивна інформація повинна
вводитися як можна легше. Проте до цих пір немає ефективного
вирішення цього завдання: меню або запитальники не можуть працювати,
тому що неможливо врахувати все розмаїття скарг пацієнтів. Крім
того, не всі медсестри можуть швидко друкувати; записувати з
голоси за системою Kurzweil неефективно через шум.
Передбачається, що поєднання меню - запитальник - миша-
розпізнавання комп'ютером рукописного тексту, може бути
найкращим.
Під час сортування медсестра використовує шаблони для направлення
пацієнтів у відділення, шаблони для медсестринського діагнозу.
Тут важливо зазначити, що мова йде про медсестрі з вищою
освітою. Необхідно передбачити можливість обміну
документацією між медсестрами (при відході з цього робочого
місця). Медсестри - сортувальниці відповідають за порядок
призначених лабораторних обстежень, тому що саме вони
першими поставили попередній діагноз. Наприклад, за
стандарту, хворому з болем у грудях огляд і ЕКГ повинні бути
зроблені не пізніше, ніж через 10 хвилин. Медсестри-сортувальниці
повинні використовувати комп'ютерну систему для впорядкування
аналізів. Для цього існують спеціальні алгоритми, які
зазвичай входять до складу модуля сортування; треба бути впевненим,
що медсестра правильно визначила шлях хворого. Диспетчер
інформаційної системи повинен мати швидку систему введення і
шаблони для пойменовані назв ліків, дозування. Це
дуже важлива вимога при сортуванні хворого.
2.Інтеграція системи.
Tracking System (Диспетчер) повинен здійснювати
експорт-імпорт даних в будь-які інші програмні системи, з
якими він працює. Наприклад, вибравши хворого, диспетчер
завантажує його в підсистему Logic Care і натискає кнопку
"Інструкції з лікування". Після того, як інструкція буде
підготовлена і видана, диспетчер виставляє цьому хворому
прапорець, який показує, що інструкція є і записана в
історії хвороби пацієнта. Будь-яке відділення екстреної допомоги
сьогодні у своїй щоденній практиці використовує дві системи, і
будь-диспетчер повинен мати з ними інтерфейс, або
повністю їх замінювати. Перша система, - Kurzweil; яка
працює під диктовку персоналу. Для того, щоб працювати
спільно з диспетчером, система повинна утилізувати
демографічні дані, заповнити і вести історію хвороби з
усіма підписами, потім здати історію в архів лікарні.
Диктування лікаря, м / сестри, потім введення цих даних в РС, - все це
довго і дорого. Очікується вихід 4-го покоління Kurzweil -
станції, яка, за описом, є більш ефективною.
Друга система - Logicare Checkout Level 1 призначена, в
основному, для генерації інструкцій з лікування. 99%
інструкцій з лікування та реабілітації видається цією системою.
3.Требованія до інформаційних табло.
Оскільки центр екстреної допомоги має кілька відділень, а в кожному
відділенні не можна ставити тільки один монітор, то необхідно на всіх моніторах
зробити в якості заставки картинку про стан центру (відділення) у даний
момент часу. Така дошка інформації обслуговує дві головні функції:
повна інформація про всіх і кожного пацієнта у відділенні: де вони
сидять, лежать, який стан, яка головна скарга, що (хто)
вимагає негайного (якого) втручання. Наприклад, системи
Cliniplex і Cybermedix мають спеціальні іконки типу: "чекаю м / с",
"Чекаю лікаря", "чекаю аналізи", "чекаю рентген", "чекаю консультації" і т.п.
спеціальні "погляди" на різні точки відокремлення. Екран повинен легко
показати:
- Скільки хворих чекають огляду?
- Скільки хворих чекають лікаря?
- Кому з хворих потрібен рентген?
- Кому з хворих потрібна лабораторія і яка?
Диспетчер повинен забезпечити інформацію про хворих на носилках у
коридорі (кожен пацієнт, - в одному віконці), палати (кімнати), звідки і
куди їх переміщують.
Якщо хворого переводять з одного відділення в інше, диспетчер повинен
замінити лікаря, медсестру "переваживши" пацієнта на них. Іноді виникає
ситуація, про які повинен знати весь персонал відділень всього центру: про
закриття лабораторій, про неполадки з рентгенівською апаратурою, про
карантині; оголошення адміністрації, харчоблоку і т.д. і т.п. Ця
інформація також повинна бути на всіх екранах. Оперативно оновлювані
інформаційні дошки, - запорука ритмічної роботи відділень та центру в
цілому. Наприклад, число карт хворих у ящику "потрібна кімната", число карт
у ящику "робота медсестри", число карт в ящику "потрібні аналізи", "потрібен
рентген "і т.п., - відразу дозволяють керівнику оцінити ситуацію і
діяти.
1.Спеціфічние дані для екстреної допомоги.
час прибуття;
час реєстрації (приймальний спокій або машина швидкої допомоги);
час приміщення в палату, її номер;
час зняття основних життєвих показників і самі ці показники; якщо
погані - відзначити червоним;
час огляду лікарем;
час, який було передбачено для виконання лабораторних і
інструментальних обстежень;
очікуваний час отримання аналізів (відповідно до нормативу);
час, коли реально аналізи отримані і коли хворий знову у лікаря;
час консультації фахівцем ззовні (якщо така призначена);
час передачі заявки на консультацію (по пейджеру або факсом), для цього
достатньо натиснути клавішу з прізвищем консультанта, повідомлення піде
час призначень;
час, коли консультант відповів;
час, коли було остаточно вирішено, що робити з пацієнтом;
час, коли хворого розмістили.
Крім того, необхідно, щоб призначене лікування порівнювався з
нормативами, враховувався обсяг допомоги в погодинному режимі, - у відсотках
доставки в різні відділення, типу реабілітації, терміновості, типу діагнозу.
Дані лабораторних аналізів, рентгена, ЕКГ, УЗД, томографії повинні бути
внесені в історію хвороби і доступні для читання за запитами. У разі поганих
результатів обстежень повинні виставлятися червоні прапорці.
Всі зазначені вище специфічні для екстреної допомоги часи повинні
бути якомога менше, - в цьому полягає критерій ефективної роботи
центру та відділень екстреної допомоги. Тому, щоб лікарі і середній
персонал не втрачав часу на пошуки РС або не вносив дані post factum,
необхідні мобільні РС з радіомодемом.
Догоспітальна інформація, - або це smart-cards, або це друковані
листи, які легко, через сканер, вводяться в РС. Це окрема
комплексна проблема, вона більшою мірою закривається проектом
HECTOR. Для того, щоб мати зв'язок центру з іншими лікарнями,
організаціями, повинні бути передбачені засоби електронної пошти і
факсу, комп'ютерна мережа, в тому числі Internet. Таким чином, основне
вимога до інформаційної системи центру та відділень екстреної
допомоги, полягає в мінімізації часових втрат при прийомі, сортуванні,
обстеженні та евакуації хворого в межах центру. За текстом даної
концепції залишені конкретні вимоги до програмного,
лінгвістичному, технічного забезпечення, які представляють
інтерес для вузьких фахівців [HL7, HTML, HTTP, MIME, POP, SSL,
IIOP, TCP / IP, JAVA, DICOM 3.0, COBRA, OMA, etc.].
I. Етапність і зміст робіт по створенню Інформаційної
системи центру екстреної допомоги.
Сьогодні ми входимо в еру продаваних систем і відкритих архітектур.
Дуже небагато мають необхідність і ресурси будувати свої
власні ІС, у той час як 10 років тому типова
інформаційна система була цілком приватною. Така система працювала
на єдиній платформі, мала інтерфейси до небагатьох
лабораторним приладів, не мала інформаційних табло,
використовувала тільки локальні мережеві протоколи і коштувала більше 1
млн. доларів. Однак, оскільки динаміка зміни ІС
значна, то завжди буде "проблема" між тим, що мається на
центрі екстреної допомоги і тим, чого він потребує. Тому схема
розробки та впровадження ІС, запропонована в госпіталі John Hopkins,
представляється доцільною. Пропонується час розробки
(Прив'язки) розбити на 6 етапів.
Фаза Q - встановлюється прототип, замовлений щодо основних базових
характеристиками; відкривається дискусія з лікарями, але система поки
виконує деякі суто адміністративні функції. Фаза Q -
остаточно визначає прототип.
Фаза 1 - встановлюють РС в одному відділенні, машина відповідає
вимогам, описаним вище. Фаза 1 дає досвід поєднання
адміністративної та клінічної роботи.
Фаза 2 - реалізуються ті ж функції, що й у Фазі 1, але вже не один, а
кілька комп'ютерів.
Фаза 3 - комп'ютери встановлені у всіх відділеннях центру,
локальна мережа, сотні терміналів у відділеннях.
Фаза 4 установка комп'ютерів у філіях центру, підключення
електронної пошти, факсів.
Фаза 5 - підключення до Internet.
II.Укрупненная оцінка витрат і ресурсів.
У даному розділі визначимо важливі фактори, що впливають на витрати і
прибутку в телемедицині, для того, щоб зрозуміти, як ці фактори можуть
бути змінені для поліпшення економічного статусу телемедицини.
Традиційний аналіз витрат і прибутків тут непридатний. Покажемо це
на прикладі розгортання послуг телемедицини в Південній Кореї (далі
просто Корея). Вище в розділі про розвиток телемедицини в Азії, був
пропущена інформація про Південну Корею, тільки вказано, що Корея
займає друге, після Японії, місце. Уряд Кореї в 1996 році
оголосило Національну програму з інформаційної інфраструктури до
2015 року, фінансування якої понад 60 більйонів доларів. Коренем
цієї програми є побудова інформаційного superhighway,
який має багато додатків. Для того, щоб протестувати і
просунути програму, запропоновано реалізувати різні проекти, включаючи
дистанційне навчання, телемедіціну.Ізвестние гідності
телемедицини, однак, ніхто не підтверджував цифрами: хоча відомо багато
різних методик, у них враховувалися тільки прямі, безпосередні
вигоди від застосування засобів телемедицини, але не такий головний фактор,
як поліпшення здоров'я. Більш ефективний підхід "інформаційної
економіки "(ІЕ) запропонований в 1988 році Паркером, і розвинутий іншими
економістами, де вдалося виміряти таке розмите поняття як поліпшення
здоров'я пацієнтів. ІЕ - метод спирається на 3 поняття - величина
прискорення (поліпшення діяльності організації в зв'язку з прискоренням
інформаційних потоків); величина комунікативності, - близька за
змістом до величини прискорення, але описує можливості виходу даного
центру на інші, що пов'язано, наприклад, з швидкістю встановлення
теледіагноза. І, нарешті, величина реструктуризації, - є покращене
виконання функцій організації завдяки тому, що в ній працює
інформаційна система.
Підрахунок витрат і прибутку
Оцінка витрат
1.Затрати на лікування
Передбачається, що ймовірність надходження хворих збільшилася з
0.5 до 0.9, а ймовірність виписки тих, хто завершив лікування, - зросла
з 0.6 до 0.8.
2.Амортізація і моральний знос обладнання та апаратури
визначалася прямим лінійним методом, тобто первісна
вартість мінус величина зносу. Знос для обладнання, - 5 років,
апаратури, - 10 років. Моральний знос розраховувався рівним 10%
від загальної вартості.
3.Затрати на обслуговування складаються з 4 типів: витрати на обслуговування
обладнання, витрати на електрику, телефонні лінії і
комунікації.
4.Затрати на персонал. Чотири типу персоналу задіяні в
телемедицині: лікар загальної практики, радіолог, технік-рентгенолог і
технік з телемедицини. Витрати на лікаря центру відомі і можуть
змінюватися; витрати на техніків-рентгенологів фіксовані.
Лікар-радіолог може не входити до штату віддаленого госпіталю при
наявності послуг телемедицини і тому його зарплата, - це економія.
Оцінка прибутку
1.Увеліченіе річного доходу від телемедицини як для госпіталю,
так і для центру відбувається за рахунок зростання річного доходу від
послуг телемедицини.
2.Економія дорожніх витрат і зарплати реалізується завдяки
зменшення часу на переїзди.
Телемедицина може заощадити витрати на поїздки хворих,
оскільки доводиться їздити рідше. Але зберігаються також робочі
дні як для самих хворих, так і для їхніх родичів.
Відповідно ці зекономлені робочі дні можна вважати
прибутком телемедицини. Ця величина може вважатися
величиною прискорення.
3.Економія від раннього діагностування. У розглянутому
прикладі 714 хворих, з яких 62 тяжких (рак, туберкульоз,
виразка, пухлини) були проведені через послуги телемедицини. У
протягом 10,5 місяців. Передбачається, що 625 $ / місяць для
важких і 125 $ / місяць для середньо хворих може бути
зекономлено. Оскільки раннє виявлення поєднується зі
скринінгом та лікуванням, ця економія може розглядатися як
величина комунікативності. Наведемо таблицю результатів
розрахунку.
Таблиця результатів (одиниця = 1 US)
Витрати і прибутку
Позиції
Пацієнт
Центр
Госпіталь
Чистий прибуток
(Відношення П / З)
Витрати
Лікування
56,5
Амортизація
8984,5
5412,5
Обслуговування
5777,8
128,75
Зарплата персоналу
2439,5
Пряма прибуток
Економія на зарплаті
радіолога
3225,87
Увеліда Збільшення
річного доходу
до
1498
561,75
-17457,4
*) П / З = 0,23
Величина
Прискорення
Економія транспортних
витрат & зарплата за
робочі дні
9587,2
-7870,5
П / З = 0,65
Величина
комунікативності
Економія медичних
витрат від раннього
діагностування
11452,3
3582,15
П / З = 1,15
*) П / З відношення прибутку / витрат.
З неї випливає, що витрати на телемедицину для центру і госпіталю
складають 14762,3 $ і 7980,75 $ відповідно. З іншого боку, пряма
прибуток для них була лише 4723,87 $ - для центру і 561,75 $ - для
госпіталю в місяць. Для хворих враховувалися витрати на лікування за допомогою
телесервісу, в результаті чистий прибуток був - 17457,4 $ (відношення П / З
= 0,23). Очевидно, що традиційний аналіз за такого прибутку
кваліфікував би телемедицину як дуже невигідний проект. Однак
облік витрат на транспортні витрати і збережену зарплату відразу
покращує співвідношення П / З в 3 рази. Прибуток же від обліку ранньої
діагностики робить це важливе співвідношення переломним на користь
телемедицини (П / З = 1,15). Аналіз специфічності факторів, що впливають на
співвідношення П / З показав, що число пацієнтів, вартість устаткування і
комунікацій є ключовими факторами. Так при збільшенні числа
пацієнтів вдвічі, ставлення П. / З зростає в 1,8 рази, а при зниженні вдвічі
вартості обладнання збільшується з 0.00 до 1.0. Отже, для
того, щоб просувати проекти з телемедицини, клінічні центри
повинні збільшувати число пацієнтів, а це, у свою чергу, вимагає його
реструктуризації, Уряд же має активізуватися в
напрямі зниження вартості обладнання і комунікацій.
VII. Напрями розвитку та вдосконалення ІС.
Даний розділ концепції підготовлений на основі доповіді
"Відділення невідкладної медицини в 2005 році" Американського центру
з інформатики в екстреній медицині. Лікар екстреної допомоги в
2005 побачить у відділенні все те ж саме, що було 15 років тому:
домінує і управляє відділенням інформаційне табло, яке
володіє всією ключовою інформацією про пацієнта: прізвище, де
лежить, діагноз, хто веде, призначення і т.д., і т.п. Але табло це
відрізняється від колишнього тим, що має два додаткових поля:
інформацію про страховку пацієнта, про його персональний лікаря. Є відмінності
в обладнанні відділення: монітори стоять у кожній кімнаті,
комп'ютерні томографи як звичайний прилад, а в коридорах стоять
сканери для введення томограм. Всі аналізи, включаючи ЕКГ записуються
тільки електронним чином. Лікарі відділення роблять процедури, для
яких раніше запрошували фахівців (швидкі послідовні
інтубації), використовують нові типи ліків і довіряють новим
діагностичних тестів (СК-МВ). У цьому сценарії можуть бути нюанси, але
все-таки два фактори прогресу, - комп'ютерна томографія та лікування
гострого інфаркту міокарда, є головними в будущем.Требованія
зовнішнього по відношенню до центру світу, де головним рушійним фактором
є економіка, будуть впливати на розвиток центру через пацієнтів,
страхові компанії, державні організації. Практика екстреної
допомоги буде характеризуватися факторами:
контроль над ресурсами (робити все якомога більш дешевим способом);
продуктивність (робити все більш раціонально, більш вміло);
якість (робити все краще).
Найголовніше, - персонал повинен все вміти рахувати: скільки коштує діагностика,
лікування, скільки хворих пропустили, наскільки хороші результати, які
відгуки пацієнтів.
Щоб добитися всього цього, треба мати краще дані і оптимальний спосіб їх
аналізу через комп'ютерні системи. І тут важливо збіг інтересів
адміністрації центру, які хоче мати економічний ефект і лікарів,
які хочуть мати кращий клінічний результат і спокійний режим роботи.
Досягнення в інформатиці, - управління, організація, запис, пошук,
інтерпретація, розуміння інформації - будуть найбільш важливими досягненнями
в медицині, зокрема, в невідкладній медицині. Досягнення в інформатиці
зроблять більше в практиці невідкладної медицини, ніж будь-який новий метод
діагностики або лікування.
Середньостатистичний лікар відділення екстреної допомоги більшу частину
часу витрачає на збір даних, ніж їх аналіз. Фотографії похвилинної витрати
часу лікаря показує, що він, в основному, шукає інформацію (знизився чи
калій?), переміщує хворого в лабораторії (проведіть хворого через
комп'ютерний томограф), записує дані в історію хвороби) і шукає
(Де карта? Де пацієнт?).
Інформація відділення невідкладної медицини змінить все це.
Потенційний успіх застосування інформаційних технологій у практиці
невідкладної медицини величезний, але фактично жодна з них не
реалізовано. Чому?
Аналіз прикладу застосування комп'ютерних систем прийняття рішень в
реанімації вказує на основні чинники невдач:
1.Предвзятость, обумовлена вибором техніки і програмного
забезпечення.
Схема механізму впровадження таких систем:
Якщо вибір зроблено невірно, то отримані рішення будуть далекі від
реальних клінічних проблем і сама комп'ютерна система залишається
незатребуваною.
1.Взаімопоніманіе між розробниками та користувачами, з урахуванням
того, що лікарі, як правило, погано формалізують свою логіку
міркувань. Тому треба працювати на деякій прототипі ("фаза
0 ", - див.вище).
2.Успешному завершенню впровадження комп'ютерної системи
сприяє дозвіл організаційних питань. Тут важливо,
щоб розробники (постачальники) добре знали свою систему, могли
допомогти нею користуватися; короткі (за часом) контракти
розробників не дають можливість користувачам як слід засвоїти
систему, і це також є причина ігнорування впроваджуваної системи.
Наведемо як приклад невдалу спробу впровадження системи
ACORN, яка призначалася для зниження числа і обсягу процедур
обстеження пацієнтів з болем у грудях, що надходять у відділення
екстреної допомоги. Коли стало відомо, що тестів насправді
небагато, поставили завдання відбирати пацієнтів, яких можна не
направляти в реанімаційне відділення. Були підібрані методи, зібрана
необхідна для навчання машини база даних. З'ясували, що така
проблема існує, є багато проектів такого роду в США,
Великобританії, інших країнах. Але потім з'ясували, що випадки повернення
пацієнтів були помилкові. Мета проекту знову змінили і призначили
ACORN бути сигналізатором пацієнтів з високим ризиком. Минув час,
вирішили оцінити вплив ACORN на життя відділення, для чого
попередньо поспостерігали за поведінкою лікарів у відділенні.
Результати здивували, - у відділенні були виявлені сильні затримки в
огляді і розподілі пацієнтів. Знову мети ACORN були
скориговані, але вплив програми на зниження запізнювання було
несуттєвим, правда, число "помилкових" хворих, виявлених ACORN,
зросла.
Основні причини провалу:
інтерфейс ACORN був примітивним, що призводило до помилок при
введенні даних;
ACORN був повільним для відділення екстреної допомоги; програма
часто використовувалася лікарями post factum;
Поради ACORN були занадто детальними, розходилися з критеріями
лікарів при сортуванні хворих і тому ігнорувалися;
Але головна проблема була в дефіциті ліжок в кардіологічній
реанімації, тому навіть коли треба було прийняти хворого, не було місць
з-за затримки з переказом пацієнтів з реанімації у палати.
Описаний приклад невдачі ще раз підтверджує вихідну позицію цієї
концепції, - треба починати з хорошого прототипу.
Причини провалів також і в тому, що медицина в порівнянні з іншими
галузями господарства сильно відстає у використанні ІТ десь років на двадцять,
тому в найближчі 5 років необхідно вмістити ці 20 років. Навіть якщо вдасться
впровадити те, що вже є в банківській системі або системі повітряних
повідомлень, не включаючи останніх нововведень, це дасть значне поліпшення в
екстреної медицини.
Інформаційні картини у відділенні будуть характеризуватися
домінуванням:
повною комп'ютеризацією. Комп'ютери як би будуть знаходитися за сценою,
але завжди рухати життя відділення (як паливо для двигуна автомобіля);
неінвазивного моніторингу над інвазивним;
автоматичного знімання інформації над ручним;
менше людей буде зайнято в генерації та супроводі інформації;
разових процедур введення даних;
універсального характеру процесу ведення хворого;
паралельного прийому і ведення пацієнтів.
Єдиний спосіб побудувати відділення екстреної медицини майбутнього,
- Це почати з чистого аркуша і додавати тільки ті речі, які
обслуговують сутнісні потреби екстреної медицини.
Ймовірно, 50-75% часу лікар екстреної медицини витрачає на завдання,
які краще вирішуються автоматично і електронним способом. У
відділенні -2005 р. завдання повинні виконуватися краще, швидше,
автоматично і тоді лікар буде вільний для свого прямого
призначення: ставити діагноз, робити призначення, оцінювати результат,
говорити з хворим. Проте, в новому, повністю комп'ютеризованому
відділенні екстреної допомоги 2005 виникають нові проблеми, -
доступність інформації та питання її захисту. Але зараз ці проблеми
вивчаються, розробляються нові інформаційні системи обов'язково
мають системи захисту інформації від несанкціонованого доступу.
Сьогодні "комп'ютерно-розподілений" віртуальний хворий знаходиться в
різних точках відділення, за межею лікарні, можливо, за межами
країни відразу. Для цього є гіпертекстові лінки та WWW-технології.
Інтернет змінив і змінює всю медицину. Що таке інтернет, - можна
дати багато різних визначень. Однак важливо розуміти сутність
інтернету, - це є можливість дати іншим людям інформацію, якої
ми володіємо, і отримати інформацію, якою володіють вони, незалежно від
відстані, нас розділяє.
Просто мати взаємозв'язок через комп'ютер, - це не ключ до революційних
змінам в екстреній медицині. І раніше були з'єднані
комп'ютери, лікарі могли обмінюватися документами і навіть знімками. Але,
по-перше, це було доступно далеко не всім з-за дорожнечі, через
необхідності мати серйозні знання по комп'ютеру, через відсутність
стандартів на повідомлення, що призводило часто до неможливості прочитати
рентгенівський знімок або ЕКГ. Інтернет знімає всі ці труднощі, -
досить через модем підключитися до комп'ютера і мати бажання
навчитися працювати.
Сьогодні з'єднатися з ким-то через комп'ютер легше, ніж по телефону,
коли треба знати коди, мову, щоб розмовляти, треба платити за
секунди і т.п. По інтернету достатньо натиснути на іконку, з'єднання
забезпечено. Оплата тут також значно нижче, ніж за телефонні
розмови.
Сьогодні лікар у будь-якому місці відділення, що підключений до інтернету,
будинку, в іншій організації, може поповнити свої знання про останні
експериментах в лікуванні раку, або про останніх рекомендаціях ВООЗ з
імунізації людей, що від'їжджають у далеку Бухару або Тімбукту.
Дуже важливо, якого виду інформація може передаватися через інтернет:
можна переглядати кілька разів кліпи по катетеризації серця при
цьому знімати, розкривати, змінювати контраст і змінювати кут зору.
Багато клініцисти ніколи не вміли читати ЕКГ, оскільки їх
розшифровував і записував фахівець. Точно також ординатор не
вміють читати томограми, рентгенівські знімки, дані УЗД, дані з
досліджень методом магнітно-ядерного резонансу. Сьогодні і в майбутньому
це стане можливим, коли в режимі реального часу можна
проконсультувати ці результати з кардіологом, рентгено-радіологом,
знаходить ся за багато сотень кілометрів.
Сценарій використання інтернету в щоденній клінічній практиці
може бути наступним. Пацієнт направляється своїм лікуючим лікарем у
центр неврології, де йому зроблять ЕКГ, аналізи крові, сканування мозку
на томографі. У центрі неврології пацієнту дадуть карту з WWW-адресою
центру і спеціальним ідентифікаційним номером пацієнта. Хворий
копію цієї карти віддає свого лікуючого лікаря, а оригінал зберігає у себе з
іншими аналогічними картами, наприклад, з даними про катетеризації
серця, яку він пройшов два роки тому. Припустимо, через тиждень
дана людина їде в столицю, де у нього трапляється сильний напад
головного болю. Він прямує в центр екстреної допомоги, і
представляє всі свої медкарти з WWW-адресами та номерами. Лікар в
приймальному покої отримує доступ до: минулої історії хвороби, ЕКГ,
призначеннями, даними томографії, катетеризації і т.д. Йому стає
зрозуміла картина і він призначає тільки необхідне обстеження, і таким
чином, перебування пацієнта в центрі екстреної допомоги стає
продуктивним. Інше вплив інтернету на суспільство, і на екстрену
медицину, - через можливість спілкування людей з різних частин світу так,
як якщо б вони жили в одному маленькому містечку. Для цього є так
звані поштові листи екстреної медицини. Там обговорюються
різні питання екстреної допомоги: ліки, процедури,
організаційні питання, методологія досліджень, історія і т.д., і т.п.
Такий досвід є на інтернет-сайті Інституту кібернетики в
лабораторії "Медкібернетіка" в Ташкенті, де можна реально це
подивитися.
Вище, в тексті концепції, було вказано на інтелектуалізацію медицини
у зв'язку з розвитком комунікацій. Інтелект необхідний при прийнятті
рішень за: призначенням лікарських засобів, додаткових
обстежень, і т.д., коли персональний комп'ютер реально стає
порадником, якому лікар може довіряти. Наприклад, якщо комп'ютер на
запит лікаря про стан конкретного пацієнта, проаналізувавши всі
аналізи, до і після лікування, відповідає, що, аналізи нормальні, лікар відразу
звільняється від рутинної роботи перевіряти кожен аналіз по кожному
хворому.
Висновок
Соціальна, медична та економічна ефективність від реалізації
запропонованої концепції очікується за такими основними
напрямками:
дотримання безперервності і етапності надання медичної допомоги;
зміщення акценту надання діагностичної та консультативної допомоги на
амбулаторно-поліклінічне ланка, скорочення числа ліжко-днів і
кількості ліжок, подолання тенденції до формування понадвитратні
моделі охорони здоров'я за рахунок дублювання вузько-профільних
клініко-діагностичних структур в регіонах;
розширення переліку платних послуг;
апробація та відпрацювання економічної основи ефективності застосування
телемедичних методів;
зниження транспортної складової при наданні
консультативно-діагностичної допомоги, зниження витрат на санітарну
авіацію, підвищення ефективності лікаря і медичних бригад по
"Викликом";
впровадження економічних медичних технологій, сумісних
інформаційних систем в управління та лікувально-діагностичний процес;
прискорення впровадження в практику нових методів діагностики та лікування;
закріплення медичних кадрів обласних і районних центрів;
створення баз даних з різних аспектів медицини та
здаравоохраненія, використання інформаційно-телекомунікаційної
середовища в інтересах управління;
прорив системи охорони здоров'я на сучасний технологічний
рівень і її інтеграція з закордонними системами.
© Copyright 1999 Dilshod Mukhtarov,
Institute of Cybernetics (UZBEKISTAN)