Досвід і перспективи медичного страхування у Російській Федерації

Рецензія
РЕЦЕНЗІЯ на випускну кваліфікаційну РОБОТУ
ТЕМА: "Медичне страхування в РФ: досвід та перспективи"
СТУДЕНТКА_________________________________________________
Студентка детально розглянула сутність медичного страхування. Проаналізувала проблеми в даній області і визначила напрямки подальшого розвитку як ДМС так і ОМС.
Дана робота представляє практичну цінність і значимість у зв'язку з тим, що вона є першим комплексним дослідженням великого кола теоретичних і практичних проблем регулювання медичного страхування в Росії, як частини системи соціального страхування.
Випускна кваліфікаційна робота виконана на високому рівні і може бути відзначена за наукову новизну та практичну цінність Використано велику кількість статистичних даних. Матеріал викладено грамотно і доступно. Дотримані всі вимоги до написання роботи.
Випускна кваліфікаційна робота заслуговує позитивної оцінки.
Рецензент: ___________________

Список скорочень
ДМС - добровільне медичне страхування
ОМС - обов'язкове медичне страхування
ЛПУ - лікувально-профілактичний заклад
СМО - страховий медичний орган
ДМС - договір медичного страхування
ЕСН-єдиний соціальний податок
ФФОМС - федеральний фонд обов'язкового медичного страхування
ТФОМС-територіальний фонд обов'язкового медичного страхування

Зміст
Введення
Глава 1. Соціально-економічна природа медичного страхування
1.1 Історія розвитку медичного страхування в Росії
1.2 Сутність медичного страхування
1.3 Правове регулювання медичного страхування
1.4 Фінансові основи медичного страхування
Глава 2. Організація медичного страхування в Росії: проблеми, сутність
2.1 Загальні проблеми системи медичного страхування
2.2 Державний фонд обов'язкового медичного страхування
3.1 Зміни в ОМС в результаті реалізації Національних проектів
3.2 Концептуальні основи модернізації медичного страхування
3.3 Перспективи розвитку ДМС і ОМС
Висновок
Список використаних джерел літератури

Введення

Медичне страхування являє собою сукупність видів страхування, які передбачають обов'язки страховика по здійсненню страхових виплат (виплат страхового забезпечення) у розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованої, викликаних зверненням застрахованої в медичні установи за медичними послугами, включеними в програму медичного страхування.
Формування системи соціального страхування являє собою комплексну проблему, вирішення якої буде залежати від рівня економічного розвитку країни та її соціальної політики, від ролі держави в економіці та її взаємин із громадянами.
Особисте страхування, так само як і майнове, може здійснюватися у формі обов'язкового і добровільного страхування.
В обов'язковому порядку страхується життя і здоров'я військовослужбовців, громадян, призваних на військові збори, осіб рядового і начальницького складу органів внутрішніх справ РФ, державної протипожежної служби, органів з контролю за обігом наркотичних засобів і психотропних речовин, співробітників установ і органів кримінально-виконавчої системи.
Система ОМС існує вже досить довгий період, однак наукових робіт, присвячених аналізу законодавства, яким воно регулюється, правових проблем, опубліковано обмежене число. Ступінь наукової, теоретичної дослідженості юридичного аспекту обов'язкового медичного страхування явно не відповідає зі ступенем його соціального значення для суспільства.
Більшість опублікованих робіт стосуються медичної боку обов'язкового медичного страхування: якості медичних послуг, ступеня їх доступності для середньостатистичного громадянина, стану матеріальної бази медичних установ, що працюють в області ОМС. У правових роботах, як правило, так чи інакше аналізувався лише одне питання: ступінь реалізації права застрахованої громадянина на отримання безкоштовної медичної допомоги належної якості. Дослідників насамперед цікавили умови настання юридичної відповідальності лікувальних установ або окремих медичних працівників при нанесенні їх діями (бездіяльністю) шкоди здоров'ю громадян.
В даний час немає опублікованих наукових робіт, присвячених комплексному вивченню проблем регулювання обов'язкового медичного страхування та пошуку шляхів їх вирішення для подальшої оптимізації системи медичного страхування. Проведення такого дослідження і є метою цього диплома.
Предметом дослідження є система медичного страхування Росії.
Методологічну основу складають різні методи наукового пізнання, що використовуються в дослідженні як теоретичних, так і практичних питань. У роботі використані такі методи пізнання, як порівняння і узагальнення, аналіз і синтез, визначення загального і приватного. Поряд з основними загальнонауковими методами дослідження використані і такі частнонаучние методи, як статистичний, системно-структурний, порівняльно-правовий, узагальнення економічних та статистичних даних.
Науковою базою дослідження з'явилися праці вчених, які зробили внесок у правову та економічну науки. Велике значення при написанні даного дослідження мали праці Н.Г. Александрова, BC Андрєєва, К.С. Батигін, С.М. Братуся, Н.А. Вигдорчик, Ж.А. Горбачової, К.Н. Гусова, А.І. Денисова, В.М. Дурденевского, Л.В. Забєліна, М.Л. Захарова, Р.І. Іванової, Р.З. Лівшиця, М. Н. Марченко, О.Є. Мачульський, В.Г. Павлюченко, В.Д. Ройко, В.А. Тарасової, Е.Г. Тучковій, М.Ю. Федорової, В.Ш. Шайхатдінова та ін
Емпіричну основу дослідження склали Конституція РФ, Основи законодавства про охорону здоров'я громадян в Російській Федерації, Цивільний, Трудовий, Податковий, Бюджетний кодекси РФ, федеральні закони, акти Президента і Уряду РФ, відомчі нормативні акти.
Наукова новизна роботи зумовлена тим, що вона є першим комплексним дослідженням великого кола теоретичних і практичних проблем регулювання медичного страхування в Росії, як частини системи соціального страхування.

Глава 1. Соціально-економічна природа медичного страхування

1.1 Історія розвитку медичного страхування в Росії

Розвиток і формування системи обов'язкового медичного страхування в Росії проходило в кілька етапів. [1]
1 етап. З березня 1861 по іюнь1903 року
У 1861 р. був прийнятий перший законодавчий акт, що вводив елементи обов'язкового страхування в Росії. Відповідно до цього закону при казенних гірських заводах засновувалися товариства, а при товариствах - допоміжні каси, в завдання яких входило: видача посібників з тимчасової непрацездатності, а також пенсій учасникам товариства і їх сім'ям, прийом внесків і видача позичок. Учасниками допоміжної каси при гірських заводах стали робочі, які сплачували в касу встановлені внески (в межах 2-3 відсотків заробітної плати). У 1866 р. був прийнятий Закон, що передбачає створення при фабриках і заводах лікарень. Згідно з цим Законом до роботодавців, власникам фабрик і заводів пред'являлася вимога мати лікарні, число ліжок в яких обчислювалося по кількості робочих на підприємстві: 1 ліжко на 100 працюючих.
2 етап. З червня 1903 - по червень 1912
Особливе значення у становленні обов'язкового медичного страхування в Росії мав прийнятий в 1903 р. Закон \ "Про винагороду громадян, потерпілих внаслідок нещасного випадку, робітників і службовців, а так само членів їх родин на підприємствах фабрично-заводської, гірничої та гірничозаводської промисловості \". За даним Законом роботодавець ніс відповідальність за збиток, нанесений здоров'ю при нещасних випадках на виробництві, передбачалася обов'язок підприємця і скарбниці виплачувати винагороду потерпілим або членам їх сімей у вигляді допомог і пенсій.
3 етап. З червня 1912 по липень 1917
У 1912 р. III Державною Думою було зроблено немало для соціального оновлення країни, в тому числі 23.06.1912 р. був прийнятий Закон про страхування робочих на випадок хвороби і нещасних випадків. У грудні 1912 р. був заснований Рада у справах страхування. У січні 1913 р. в Москві і Санкт-Петербурзі відкрилися Присутності у справах страхування. З червня-липня 1913 р. були створені лікарняні каси на багатьох територіях Російської Імперії. У січні 1914 р. почали з'являтися страхові товариства по забезпеченню робочих при нещасних випадках. За Законом 1912 лікарська допомога за рахунок підприємця виявлялася учасникові лікарняної каси в чотирьох видах:
Первісна допомога при раптових захворюваннях і нещасних випадках.
Амбулаторне лікування.
Родопоміч.
Лікарняне (ліжковому) лікування з повним змістом хворого.
4 етап. З липня 1917 по жовтень 1917 року
Після Лютневої революції 1917 р. до влади прийшов Тимчасовий уряд, який з перших кроків своєї діяльності початок реформи у сфері обов'язкового медичного страхування (Новела від 25.07.1917 р), які включають такі основні концептуальні положення:
Розширення кола застрахованих, але не на всі категорії працюючих (оскільки одномоментно це технічно було зробити неможливо, були виділені категорії застрахованих).
Надання права лікарняним касам об'єднуватися, при необхідності, в загальні каси без згоди підприємців і Страхового присутності (окружні, загальноміські лікарняні каси).
Підвищено вимоги до самостійних лікарняним касам за кількістю учасників: у них повинно було бути не менше 500 чоловік.
Повне самоврядування лікарняних кас працюють, без участі підприємців.
Тимчасовим урядом було прийнято чотири законодавчих акти по соціальному страхуванню, в яких серйозно переглядалися і виправлялися багато недоліків Закону, прийнятого III Державною Думою в 1912 р.
5 етап. З жовтня 1917 по листопад 1921
Радянська влада розпочала свою діяльність з реформи соціального страхування з Декларації Народного комісара праці від 30 жовтня (12 листопада) 1917 р. про введення в Росії \ "повного соціального страхування \". Основні положення Декларації були наступні:
поширення страхування на всіх без винятку найманих робітників, а також на міську та сільську бідноту;
поширення страхування на всі види втрати працездатності (на випадок хвороби, каліцтва, інвалідності, старості, материнства, вдівства, сирітства, безробіття);
покладання всіх витрат із страхування на підприємців і держава;
відшкодування повного заробітку у разі втрати працездатності та безробіття;
Проведені Радянським Урядом реформи сприяли здійсненню повного соціального страхування на засадах повної централізації. Логічним продовженням розпочатої політики злиття наркомздравовской та страхової медицини стало прийняття Декрету від 31.10 1918 р., яким було затверджено \ "Положення про соціальне забезпечення трудящих \". У новому Положенні термін \ "страхування" був замінений на термін \ "забезпечення \". Це відповідало концепції Радянського Уряду про те, що через рік після Жовтневої революції капіталізм вже ліквідовано і Росія стала \ "соціалістичної" і, отже, капіталістичний інститут соціального страхування повинен був поступитися своїм місцем соціалістичному інституту соціального забезпечення. Зміст Декрету від 31.10 1918 повністю відповідало. 19.02.1919 г.В.І. Ленін підписав Декрет \ "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному Комісаріату Охорони Здоров'я", в результаті чого всі лікувальна справа передавалося Народному Комісаріату Охорони здоров'я та його відділам на місцях. Таким чином, цим Декретом касова медицина скасовувалася. Результати такої реформи на перших порах у справі боротьби з інфекційними захворюваннями були достатньо переконливими. Значно знизилися рівень захворюваності соціальними хворобами (туберкульоз, сифіліс тощо), дитяча смертність і т.д. .
6 етап. З листопада 1921 по 1929 рік
C 1921 р. в країні була проголошена нова економічна політика, і Уряд знову звернулося до елементів страхової медицини, про що свідчать постанови Ради Народних Комісарів і ВЦВК за період з 1921 по 1929 г.15.11.1921 р. видається Декрет \ "Про соціальне страхування осіб, зайнятих найманою працею ", відповідно до якого знову вводиться соціальне страхування, яке поширюється на всі випадки тимчасової та стійкої втрати працездатності. Для організації соціального страхування на випадок хвороби були встановлені страхові внески, розмір яких вони визначалися Радою Народних Комісарів і диференціювалися в залежності від кількості зайнятих на підприємстві осіб та умов праці. Вперше цим Декретом установлювався порядок справляння внесків, при цьому основними збирачами стали комісії з охорони праці та соціального забезпечення.
7 етап. З 1929 по червень 1991 року
Цей етап можна охарактеризувати як період державної охорони здоров'я, протягом якого в силу об'єктивної політичної та економічної ситуації сформувався залишковий принцип фінансування системи охорони здоров'я.
8 етап. З червня 1991 року по теперішній час
І лише з прийняттям Закону РРФСР \ "Про медичне страхування громадян, у РРФСР \" 28 червня 1991 можна почати говорити про новий етап у розвитку і подальшому просуванні соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні.
Розвиток добровільного медичного страхування:
ДМС знову з'явилося на російському ринку страхових послуг тільки в 1991 р.
Спочатку розглянемо розвиток договорів ДМС та внесені до них зміни.
У період 1991-1993 рр.. основу ДМС складали договори, що передбачають:
сплату страхувальником страхової премії, що включає в себе вартість гарантованого договором лікування, а також витрати на ведення справи;
прикріплення застрахованого контингенту до обраного страхувальником лікувальній установі або установам;
оплату фактично наданих у рамках програми послуг;
повернення страхувальникові (застрахованим) невитраченого на оплату лікування страхового внеску.
У зазначених договорах відповідальність страховика обмежувалася розміром сплаченого внеску, іноді за мінусом витрат на ведення справи. У силу специфіки оподаткування договори ДМС стали використовуватися страхувальниками - юридичними особами не стільки для забезпечення застрахованим гарантій отримання передбаченої договором медичної допомоги, скільки в основному для виплат додаткових коштів своїм співробітникам через повернення невитраченого внеску.
У період з 1993 по 1994 р. з'являються договору ДМС, що передбачають межа відповідальності страховика з оплати застрахованим медичних в розмірі страхової суми, що перевищує величину страхового внеску. Ці види договорів з'явилися в силу поступового розвитку страхового ринку і в результаті посилення вимог щодо дотримання принципів страхування з боку Федеральної служби Росії з нагляду за страховою діяльністю. Дані види страхування повернення страхових внесків уже не предусматривают.д.остаточно поширеними стають варіанти, що передбачають страхування на надання медичної допомоги по Монополіс у вигляді надання послуг з госпіталізації або разового надання медичної послуги. Проте розмір страхового внеску залежить більшою мірою від вартості медичної послуги і не відображає реальної вартості ризику.
Третій етап розвитку ДМС розпочався з 1995р., Коли страховикам було заборонено проводити операції ДМС за договорами, які передбачають повернення страхувальнику невитраченої на оплату лікування частини страхового внеску по закінченні терміну страхування. З цього моменту стає актуальним питання про необхідність проведення медичного страхування як одного з класичних ризикових видів страхування, що дозволяє страхової компанії брати на себе зобов'язання з надання медичної допомоги без ліміту.

1.2 Сутність медичного страхування

Статтею 1 Закону РФ від 28.06.1991 N 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" (далі - Закон N 1499-1) визначено, що медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Медичне страхування здійснюється у двох видах:
обов'язковому (ОМС)
добровільне (ДМС).
ОМС є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.

На відміну від обов'язкового ДМС здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. При цьому добровільне медичне страхування може бути як колективним, так і індивідуальним.
Як суб'єктів соціального страхування, відповідно до ст.2 Закону N 1499-1, виступають:
громадянин;
страхувальник;
страхова медична організація;
медичний заклад.
Страхувальниками при ОМС є:
органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування (для непрацюючого населення);
організації, фізичні особи, зареєстровані як індивідуальних підприємців, приватні нотаріуси, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які відповідно до законодавства РФ нараховуються податки в частині, яка підлягає зарахуванню в ФОМС (для працюючого населення).
Страхувальниками при ДМС виступають:
окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю;
підприємства, що представляють інтереси громадян.
Страхові медичні організації - юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.
Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи (ЛПУ), науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно. Медичні установи, які здійснюють свою діяльність на підставі договорів зі страховими медичними організаціями, отримують відповідну плату за надання застрахованим медичної допомоги та інших послуг. При цьому згідно ст.24 Закону 1499-1 тарифи на медичні та інші послуги при ДМС встановлюються за угодою між СМО і підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ці послуги.
Статтею 4 Закону N 1499-1 встановлено, що медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між суб'єктами медичного страхування. При цьому дані суб'єкти виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства РФ. Договір медичного страхування є угодою між страхувальником і страховою медичною організацією, на підставі якого остання зобов'язується організовувати і фінансувати надання застрахованим медичної допомоги певного обсягу і якості або інших послуг за програмами медичного страхування.
Договір медичного страхування повинен містити:
найменування сторін;
терміни дії договору;
чисельність застрахованих;
розмір, строки і порядок внесення страхових внесків;
перелік медичних послуг, відповідних програмам обов'язкового чи добровільного медичного страхування;
права, обов'язки, відповідальність сторін та інші не суперечать законодавству РФ умови.
Договори страхування укладаються відповідно до вимог чинного законодавства (ст.934, 940, 942-943 ЦК України). Форма типових договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування, порядок та умови їх укладення встановлюються Радою міністрів РФ. Щодо ДМС така форма затверджена Постановою N 41.
Зверніть увагу: місце і час укладення договору законодавством жорстко не регламентуються. Однак зазначення номера, дати та місця підписання договору в подальшому можуть мати значення при визначенні ряду правовідносин, наприклад, місце проведення судового розгляду у випадку виникнення спору за договором.
Договір медичного страхування вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору не встановлено інше. Розмір страхового внеску на ДМС, у відповідності зі ст.17 Закону N 1499-1, визначається за згодою сторін.
Слід відрізняти дію страхування (здійснення страхового захисту шляхом страхових виплат при настанні страхових випадку) від строку страхування. Термін страхування - це період (календарний строк) дії договору ДМС. Дія страхування починається з моменту набрання договором страхування чинності, тобто сплати страхувальником страхової премії або першого її внеску, якщо згідно ст.957 ГК РФ договором не передбачено інше. Завершується страховий захист зазвичай із закінченням терміну дії договору або достроково за виконання страховиком своїх зобов'язань перед страхувальником по страхових виплат в розмірі страхової суми, передбаченої договором.
При сплаті страхової премії в розстрочку несплата чергового страхового внеску при ДМС, згідно з ч.3, 4 ст.954 ЦК України, може служити підставою для страховика не здійснювати страхову захист протягом певного правилами страхування періоду (до сплати внеску) або розірвати договір страхування достроково . Таким чином, дія страхування з тривалості може не збігатися з терміном страхування.
У відповідності зі ст.970 ГК РФ медичне страхування є спеціальним видом страхування. Норми гл.48 ЦК РФ застосовуються до медичного страхування, оскільки про цьому забезпеченні не встановлено інше. [2]
Умови договору можуть бути змінені за наявності істотних причин за письмовою угодою сторін. Договір страхування припиняється, і застрахований втрачає право на отримання медичної допомоги за договором ДМС у випадках:
смерті застрахованої особи;
закінчення терміну дії договору страхування;
вимоги (ініціативи) однієї зі сторін договору у випадку порушення іншою стороною правил страхування;
ліквідації страховика у порядку, встановленому чинним законодавством;
ліквідації страхувальника - юридичної особи, якщо застрахований не прийняв на себе зобов'язання по сплаті страхового внеску;
прийняття судом рішення про визнання договору недійсним, а також в деяких інших випадках, передбачених законодавством РФ.
У всіх випадках припинення договору ДМС страхувальник зобов'язаний повернути страховику страховий поліс та страхові картки, дія яких припиняється. При визнанні судом страхувальника недієздатним або обмеженим у дієздатності в період дії договору добровільного медичного страхування його права та обов'язки переходять до опікуна чи піклувальника, що діє в його інтересах.
Страховий медичний поліс. Кожен громадянин, у відношенні якого укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує на руки страховий медичний поліс. Дана норма встановлена ст.5 Закону N 1499-1. Також цією статтею передбачено, що форма страхового медичного полісу та інструкція з його ведення затверджуються Радою міністрів РФ. У полісі вказуються: прізвище, ім'я, по батькові, стать, вік, місце роботи, соціальний стан, адресу застрахованого, а також термін дії договору.
При втраті поліса за особистою заявою громадянина, поданою представнику страхувальника або в страхову медичну організацію, що видала поліс, йому надається дублікат поліса.
Практично у кожного громадянина Російської Федерації є страховий медичний поліс, на підставі якого населенню надається безкоштовна медична допомога в рамках програми обов'язкового медичного страхування.
Організації та підприємці, які виробляють виплати фізичним особам, є платниками єдиного соціального податку. Певна частка ЕСН сплачується до фондів обов'язкового медичного страхування (ОМС).
Законом РФ від 28.06.91 N 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" (далі - Закон про медичне страхування) встановлені два види медичного страхування: обов'язкове і добровільне. У статті 2 цього закону сказано, що в якості суб'єктів медичного страхування виступають громадяни, страхувальники, страхові медичні організації та медичні установи. Громадяни є застрахованими особами. Хто буде для них страхувальником по обов'язковому медичному страхуванню, залежить від того, працюють вони чи ні. Що стосується працюючих громадян, то страхувальниками виступають роботодавці, які уклали з ними трудові або цивільно-правові договори. Для непрацюючого населення страхувальниками є органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування.
Страхова медична організація здійснює обов'язкове медичне страхування лише при наявності ліцензії на право займатися цією діяльністю.
В обов'язки такої організації входить фінансування надання застрахованим особам медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування. Медичні установи здійснюють діяльність з надання медичної допомоги населенню на підставі ліцензії.
З метою реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування громадян створені федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування (далі - ФФОМС і ТФОМС).
Вони акумулюють надходять від страхувальників фінансові кошти, розробляють правила обов'язкового медичного страхування громадян, а також виконують інші функції в рамках реалізації покладених на них завдань.
Схематично система обов'язкового медичного страхування представлена на малюнку 1.

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
│ Роботодавець │ 2,0% від ФОП │ ТФОМС │ │ Місцева адміністрація │
│ (страхові внески) ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ► ┤ ├ ◄ ─ ─ ─ ─ ┤ (платежі за непрацюючих) │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ ├ ─ ─ ┬ ─ ─ ┤ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
0,8% │ ▲ │ │
від ФОП │ │ │ │
▼ Субвенції │ │ │
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ │ │ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
│ ФФОМС ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ │ └ ─ ─ ─ ─ ► ┤ СМО │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ │ │ (страхування населення, │
│ │ захист прав населення, │
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ │ фінансування ЛПУ) │
│ Філії ТФОМС │ ◄ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ┘
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ Подушний норматив │ │
│ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ │
│ │ ЛПУ ├ ◄ ─ ─ ─ ─ ┘ │
│ │ (виробник медичних послуг) │ │
│ └ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ┘ │
│ ▼ ▼ ▼ │
│ ┌ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ┐ │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ► ┤ Застрахована населення ├ ◄ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Надання послуг │ (споживач медичних послуг) │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Малюнок
Як суб'єктів соціального страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації і органи місцевого самоврядування - для непрацюючого населення; організації, фізичні особи, зареєстровані як індивідуальних підприємців, приватні нотаріуси, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують по договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які відповідно до законодавства Російської Федерації нараховуються податки в частині, яка підлягає зарахуванню до фондів обов'язкового медичного страхування, - для працюючого населення.
Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.
Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
При обов'язковому медичному страхуванні реєстрацію страхувальників здійснюють територіальні фонди обов'язкового медичного страхування. Це встановлено статтею 9.1 Закону про медичне страхування. Порядок реєстрації залежить від категорії страхувальника.
Так, з 1 січня 2004 року організації та індивідуальні підприємці звільнені від обов'язку самостійно реєструватися у державних позабюджетних фондах, у тому числі і в ТФОМС. Згідно з Федеральним законом від 08.08.2001 N 129-ФЗ "Про державну реєстрацію юридичних осіб і індивідуальних підприємців" податковий орган самостійно протягом п'яти робочих днів направляє в державні позабюджетні фонди відомості з єдиних державних реєстрів юридичних осіб і індивідуальних підприємців (ЕГРЮЛ і ЕГРІП). Після отримання цієї інформації територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в п'ятиденний термін зобов'язаний зареєструвати організацію або підприємця як страхувальників, а також сповістити їх про присвоєний реєстраційний номер. Такий порядок визначено статтею 9.1 Закону про медичне страхування.
Для деяких категорій страхувальників передбачена інша процедура реєстрації в ТФОМС - вони повинні вставати на облік у фонді самостійно. Для реєстрації як страхувальників даним особам необхідно в 30-денний термін подати заяву до відповідного ТФОМС (див. табл.1).
Таблиця 1. Порядок реєстрації страхувальників у ТФОМС

За порушення строку подання заяви про взяття на облік в податковому органі чи органі державного позабюджетного фонду стаття 15.3 КоАП РФ встановлює адміністративну відповідальність - накладення адміністративного штрафу на посадових осіб у розмірі від 5 до 10 МРОТ. Якщо платник податку, не подавши заяву про взяття на облік, почав здійснювати діяльність, то розмір адміністративного штрафу становить від 20 до 30 МРОТ.

1.3 Правове регулювання медичного страхування

Постановою Уряду РФ від 23.01.1992 N 41 затверджено Загальне положення про страхових медичних організаціях [3] (далі - Постанова N 41). Відповідно до п.1 даного положення страхової медичної організацією (СМО) є юридична особа, що має державну ліцензію на право займатися медичним страхуванням на підставі Закону N 1499-1.
Відповідно до п.2 Положення про страхових медичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, затвердженого Постановою РМ РФ від 11.10 1993 N 1018 [4], страхова медична організація має право одночасно здійснювати обов'язкове і добровільне медичне страхування, але не інші види страхової діяльності. При цьому на право займатися кожним видом медичного страхування видається окрема ліцензія [5]. Статтею 16 Закону N 1499-1 встановлено, що державна ліцензія на право займатися медичним страхуванням видається органами Федеральної служби Росії з нагляду за страховою діяльністю відповідно до законодавства, чинного на території РФ.
Страхова медична організація є самостійним господарюючим суб'єктом будь-якої форми власності та керується у своїй діяльності законодавством РФ. Згідно ст.14 Закону N 1499-1 СМО не входять в систему охорони здоров'я. Крім цього, їх засновниками не можуть бути органи управління охороною здоров'я та медичні установи. Дані установи мають право володіти акціями страхових медичних організацій. Сумарна частка акцій, які належать органам управління охороною здоров'я та медичним установам, не повинна перевищувати 10% загального пакету акцій СМО.
Права та обов'язки страхової медичної організації встановлені в ст.15 Закону N 1499-1. СМО має право:
вільно обирати медичні заклади для надання медичної допомоги та послуг за договорами медичного страхування;
встановлювати розмір страхових внесків по ДМС;
приймати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;
пред'являти в судовому порядку позов медичному закладу або (і) медичному працівникові на матеріальне відшкодування фізичної або (і) моральної шкоди, заподіяної застрахованому з їх вини.
До обов'язків СМО, зокрема, відносяться:
укладати договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам по ДМС з будь-якими медичними або іншими установами;
з моменту укладення договору медичного страхування видавати страхувальникові або застрахованій страхові медичні поліси;
повертати частину страхових внесків страхувальнику або застрахованій, якщо це передбачено договором медичного страхування;
контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;
захищати інтереси застрахованих.
Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку (доходів) підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договору (ст.17 Закону N 1499-1). Для забезпечення стійкості страхової діяльності СМО створюють резервні фонди за видами страхування за рахунок вкладення від 15% до 20% коштів, отриманих за договорами медичного страхування. Крім цього, страхові організації мають право формувати фонд фінансування заходів з попередження настання страхових випадків. У страхової медичної організації, що займається медичним страхуванням населення, співвідношення власних і залучених фінансових ресурсів не може бути більше 1: 20.
Пунктом 3 Постанови N 41 визначено, що СМО укладає договори медичного страхування зі страхувальниками та медичними установами.
Обов'язкове медичне страхування регулюється такими основними нормативними документами:
Законом Російської Федерації від 28.06.91 N 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації".
Типовими правилами обов'язкового медичного страхування громадян, затвердженими Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування від 3 жовтня 2003 року N 3856/30-3/і.
Положенням про страхових медичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, затвердженого постановою Ради Міністрів - Уряду Російської Федерації від 11 жовтня 1993 року N 1018.
Положенням про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування, затвердженим постановою Верховної Ради Російської Федерації від 24.02.93 N 4543-1.
Правилами реєстрації страхувальників у територіальному фонді обов'язкового медичного страхування при обов'язковому медичному страхуванні, затвердженими постановою Уряду Російської Федерації від 15 вересня 2005 року N 570.
Планується вже в кінці 2009 лютого відправити на розгляд до Уряду РФ Закон "Про обов'язкове медичне страхування"

1.4 Фінансові основи медичного страхування

1. Добровільне медичне страхування.
Для забезпечення виконання зобов'язань по страхуванню страховики формують страхові резерви. Правила створення резервів по страхуванню іншому, ніж страхування життя [6] затверджені Наказом Мінфіну РФ від 11.06.2002 N 51н [7] (далі - Правила). У пункті 3 Правил вказано, що розрахунок страхових резервів проводиться страховиком на підставі Положення про формування страхових резервів із страхування іншого, ніж страхування життя [8], затвердженого страховиком і представленого у Федеральну службу страхового нагляду протягом місяця з моменту затвердження.
Відповідно до п.6 Правил страхові організації повинні створювати такі резерви:
незароблених премії (РНП);
збитків;
заявлених, але не врегульованих збитків (РЗУ);
що відбулися, але не заявлених збитків (РПНУ);
стабілізаційний резерв (СР) і ін
Розрахунок страхових резервів здійснюється на кінець звітного періоду при складанні бухгалтерської звітності (п.11 Правил). Для створення резервів всі договори розподіляються за обліковими групами. Відповідно до п.14 Правил договорами ДМС відповідає облікова група 2 "Добровільне медичне страхування (співстрахування)".
У пункті 15 Правил встановлено, що для розрахунку страхових резервів страховик всередині облікової групи може вводити додаткові облікові групи договорів в залежності від умов договорів, об'єктів страхування, місцезнаходження об'єктів страхування та переліку страхових ризиків. Для узагальнення інформації про страхові резерви призначений однойменний рахунок 95, до якого можуть відкриватися субрахунки:
"Резерв незароблених премії";
"Результат зміни резерву не заробленої премії";
"Резерв заявлених, але не врегульованих збитків";
"Результат зміни в резерві заявлених, але не врегульованих збитків" та ін
Приклад.
На 30 червня 2007 р. ТОВ СК "Надійний гарант" був розрахований РНП в розмірі 2560000 крб. На кінець попереднього звітного періоду (на 30.04.2007) сума РНП склала 2390000 крб.
Для відображення операцій з формування страхового резерву бухгалтер СК "Надійний гарант" 30 червня зробить такі проводки:

Формування резервів за припиненим договорами. Так як формування РНП по закритій договором не передбачено, в кінці звітного періоду, в якому припинено договір, резерв вивільняється як дохід.
Дострокове припинення договору вплине на фінансовий результат компанії наступним чином:
списання дебіторської заборгованості призведе до збитку;
вивільнення РНП дає прибуток.
Якщо страхові внески розподілені рівномірно по терміну дії договору, то різниця між несплаченими внесками та вивільненим резервом буде приблизно дорівнює частині витрат на укладання договору, тобто пропорційна частини винагороди агента. Вивільнення РНП збільшує зароблену премію, яка задіяна у розрахунку РПНУ: чим більше зароблена премія, тим більше може бути РПНУ.
2. Обов'язкове медичне страхування.
Одним з основних джерел фінансування як федерального, так і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування є надходження єдиного соціального податку у частці, яка сплачується до цих фондів. Крім надходжень у вигляді ЄСП фінансові кошти зазначених фондів утворюються за рахунок:
надходжень добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
доходів від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страхового запасу;
надходжень з інших джерел, не заборонених законодавством.
Порядок обчислення і сплати ЄСП платниками податків викладено в главі 24 Податкового кодексу. Контроль за правильністю обчислення і своєчасністю сплати податку надано податковим органам. Крім того, податкові органи здійснюють усі форми податкового контролю, зокрема проводять виїзні та камеральні перевірки платників податків з питання правильності обчислення податку (у тому числі в частині ОМС), притягують до відповідальності за вчинення податкових правопорушень.
Глава 24 Податкового кодексу встановлює порядок обчислення і сплати ЕСН, що зараховується до федерального бюджету і позабюджетні фонди.
Податкова база по ЕСН у частині, що зараховується до федерального і територіальні фонди ОМС, завжди однакова. Вона обчислюється за загальними правилами формування податкової бази по ЕСН.

Таблиця 1. Порядок реєстрації страхувальників у ТФОМС

Обчислення ЄСП у частині, що сплачується до фондів ОМС
Тобто в податкову базу включаються виплати та інші винагороди, що нараховуються на користь фізичних осіб за трудовими, цивільно-правовим і авторськими договорами, предметом яких є виконання робіт і надання послуг. Про це сказано в статті 237 Кодексу.
Не включаються до податкової бази суми, перераховані в статті 238 НК РФ. Зокрема, допомоги по тимчасовій непрацездатності, по догляду за хворою дитиною, по безробіттю та ін Крім того, з об'єкта оподаткування згідно з пунктом 3 статті 236 Кодексу виключаються виплати та винагороди, не віднесені до витрат, що зменшують податкову базу по податку на прибуток.
Податкова база по ЕСН, що зараховується до фондів обов'язкового медичного страхування, визначається окремо по кожній фізичній особі, на користь якого здійснені виплати. Ця норма міститься в пункті 2 статті 237 НК РФ і поширюється на обчислення ЕСН до всіх фондів і до федерального бюджету.
Для реалізації цієї норми передбачені індивідуальні картки обліку сум нарахованих виплат та інших винагород, сум нарахованого ЕСН і страхових внесків на обов'язкове пенсійне страхування. Форма індивідуальних карток і порядок їх заповнення затверджено наказом МНС Росії від 27.07.2004 N САЕ-3-05/443 @. Форми карток носять рекомендаційний характер, тому платники податків мають право змінювати і доповнювати їх зміст.
Сума єдиного соціального податку обчислюється платником податків окремо в ФФОМС і ТФОМС і визначається як відповідна відсоткова частка податкової бази.
Ставки податку встановлені в статті 241 Податкового кодексу. Для ЕСН (у тому числі і для частини податку, що зараховуються до фондів ОМС) передбачена регресивна шкала оподаткування (табл.2).
Якщо до складу організації входять відокремлені підрозділи, то порядок обчислення і сплати ЄСП у частині, що зараховується до фондів ОМС, має свої особливості. Так, у пункті 8 статті 243 НК РФ встановлено, що відокремлені підрозділи виконують обов'язки організації зі сплати податку і подання податкових декларацій (розрахунків з податку). Причому це відноситься тільки до тих відокремленим підрозділам, які мають окремий баланс, розрахунковий рахунок і нараховують виплати на користь фізичних осіб.
Таблиця 2. Ставки ЄСП з обов'язкового медичного страхування

Сума ЕСН, що підлягає сплаті за місцем знаходження відособленого підрозділу, визначається виходячи з величини податкової бази, що відноситься до цього підрозділу.
Відомості про обчисленої сумі податку, в тому числі підлягає зарахуванню до фондів ОМС, відображаються у податковій декларації (розрахунку за авансовими платежами). Відокремлені підрозділи, які мають окремий баланс, розрахунковий рахунок і нараховують виплати на користь фізичних осіб, подають декларацію (розрахунок) за місцем свого знаходження.
Платники податків звітують з відрахувань на обов'язкове медичне страхування, представляючи декларацію по ЕСН. Термін її подачі в податкові органи - не пізніше 30 березня наступного року. Розрахунок по авансових платежах по ЕСН подається не пізніше 20-го числа місяця, наступного за звітним періодом. У фонди обов'язкового медичного страхування звітність представляти не потрібно.
Нараховані суми ЄСП у частині обов'язкового медичного страхування платники податків перераховують окремими платіжними дорученнями в ФФОМС і ТФОМС.

Глава 2. Організація медичного страхування в Росії: проблеми, сутність

2.1 Загальні проблеми системи медичного страхування

1. Проблеми обов'язкового медичного страхування.
В останні роки з регулярною періодичністю в російському суспільстві виникає інтерес до проблеми медичного страхування, що за часом збігається з обговоренням цього питання в верхніх поверхах виконавчої та законодавчої влади.
Отже, які ж проблеми обов'язкового медичного страхування (ОМС) у сучасній Росії. Їх кілька. Наведемо їх у наступному порядку:
Проблема політична - існує політичний намір реформувати медичне страхування, що висловлюється у щорічних посланнях Президента Російської Федерації Федеральним Зборам, і поки політичне рішення з цього питання відсутня.
Проблема економічна - існуюча, відповідно до чинного Закону "Про медичне страхування громадян у РФ" № 1499 від 28 червня 1991 року, система фінансування медичного страхування, хоча й передбачає страхування непрацюючого населення за рахунок коштів місцевих та регіональних бюджетів, але не визначає механізм фінансування цього страхування.
Проблема соціальна - медичне страхування не знаходить підтримки ні в населення, ні у лікарів. У медичного страхування немає соціальної бази.
Проблема організаційна - створена інфраструктура обов'язкового медичного страхування (далі - ОМС), різна у суб'єктах Федерації, що знаходиться під жорстким контролем виконавчої влади суб'єктів Федерації, не має реальної можливості виконувати своє функціональне призначення в повному обсязі відповідно до законодавства.
Проблема інформаційної підтримки - все ще не вдалося забезпечити адекватну інформаційну підтримку процесам переходу до медичного страхування. Найчастіше в засобах масової інформації висловлюються поверхневі судження з даного складного предмету не зовсім професійно-підготовленими людьми.
Проблема термінологічна - існує серйозна плутанина в термінології: в ужиток запущені різні терміни, які спотворюють уявлення, як про сутність медичного страхування, так і його принципах.
Звернемося до проблеми економічної. Вона має декілька аспектів.
Аналіз даних Федерального фонду ОМС про надходження страхових платежів у 2008 році свідчить про значну диференціацію у фінансовому забезпеченні населення суб'єктів Федерації засобами ОМС в рублях на одного жителя: максимум - 5055,9 руб., Мінімум - 221,5 руб., При середньому показнику по Росії - 926,3 руб. Ще більша диференціація у фінансовому забезпеченні засобами ОМС непрацюючого населення країни максимум - 2500 руб. на одну людину на рік і мінімум 4,4 руб. - Рік.
Недостатнє надходження фінансових ресурсів у систему ОМС (за деякими оцінками Базова програма ЗМС фінансується в різних суб'єктах Федерації на 55-70%) призводить до дисбалансу економічних можливостей при формуванні Базової програми ОМС щодо її фінансування, що, у свою чергу, веде до зростання неформальних платежів населення.
Існує гостра необхідність вирівнювання можливостей суб'єктів Федерації в реалізації програми обов'язкового медичного страхування, яка вимагає більшої централізації фінансових ресурсів для подальшого їх розподілу між потребують в дотаціях регіонами.
Використання єдиного соціального податку як механізму збору коштів в системі страхування призводить до того, що, з одного боку, збільшується кількість зібраних у вигляді податку фінансових ресурсів, з іншого боку, вихолощується сама ідея страхування: страховий внесок замінений податковим платежем роботодавців, що виключає будь-яку участь громадян у страхуванні. Застраховані, заради яких і затівалося медичне страхування, ще більше віддалилися від системи, вони в ній беруть участь як пасивних споживачів, за яких все вирішено.
Фактично, у формуванні фінансових ресурсів медичного страхування не беруть участь ні представники медичних працівників, ні представники застрахованих (пацієнтів і потенційних пацієнтів). Існуючий механізм розподілу зібраних ресурсів ні чим не відрізняється від розподілу бюджетних коштів. Крім того, будь-яка страхова система (у тому числі і обов'язкова) передбачає прозорість, яка забезпечується за допомогою як громадського, так і особистого контролю застрахованих за формуванням і витрачанням страхового фонду.
Суттю соціальної проблеми медичного страхування в нашій країні є те, що використання медичного страхування (обов'язкового і добровільного) не знаходить підтримки як серед лікарів, так і серед населення. Підтримують медичне страхування не більше 14% лікарів. Такий рівень підтримки відзначають і інші автори. Крім того, ставлення населення до медичного страхування вкрай суперечливо і має явну тенденцію до негативного. Таким чином медичне страхування, як спосіб реформування вітчизняної охорони здоров'я в цілому, має в Росії вкрай обмежену соціальну базу.
Протягом десяти років обов'язкове медичне страхування в суб'єктах Російської Федерації розвивалося і функціонувало у вигляді декількох моделей, обумовлених різної інфраструктурою страховиків, що призводило до абсолютно різних механізмів фінансування медичної допомоги, що надається в рамках медичного страхування.
Як мінімум, цих моделей було чотири:
страхова модель (в територіях працювали фонди ОМС і страхові компанії, які здійснювали діяльність відповідно до чинного законодавства);
фондова модель (в територіях працювали тільки фонди ОМС, які виконували роль страховиків, а страхові компанії не працювали або були відсутні взагалі);
змішана модель (і фонди ОМС і страхові компанії існували і виконували роль страховиків);
нульова модель (усі фінансові ресурси медичного страхування зараховувалися до бюджету і механізми медичного страхування не використовувалися). У цьому полягає частина організаційної проблеми медичного страхування.
Інша частина цієї проблеми полягала в тому, що подібне "різноманітність" далеко не завжди дозволяло громадянам, застрахованим у різних суб'єктах Федерації не тільки реалізувати своє право на отримання медичної допомоги в рамках базової програми ОМС, якщо вони знаходилися не за місцем свого проживання, але найчастіше і претендувати на отримання медичної допомоги взагалі. Виняток становили лише випадки екстреної допомоги.
Наявність зазначеної вище проблеми сприяло регіональних диспропорцій в становленні й розвитку системи медичного страхування, що в свою чергу призводило до значної диференціації конституційних прав і реальних можливостей населення в отриманні медичної допомоги. До цих пір дана проблема вирішена не в повному обсязі.
Крім того, управління територіальними фондами ОМС здійснюється органами виконавчої влади суб'єктів Федерації, що надавало можливість нецільового використання фінансових ресурсів медичного страхування.
Будь-які реформації вимагають інформаційної підтримки, яка, перш за все, необхідна для консолідації вже існуючих прихильників змін і залучення до їх числа нових. У певні історичні періоди, коли відбуваються значущі для всього суспільства зміни (а до таких можна віднести і запровадження медичного страхування), інформаційна підтримка має набувати характер пропаганди. При цьому пропаганда повинна носити не огульний а цілеспрямований характер. У нашому випадку слід було б зосередити зусилля на роз'яснювальній роботі серед медичного персоналу. Слід з жалем констатувати, що цього зроблено не було.
Світова практика свідчить про те, що основним способом вирішення проблеми адаптації бюджетної моделі охорони здоров'я до умов ринкової економіки є інститут медичного страхування.
У Росії введення страхового механізму мобілізації додаткових ресурсів у бюджетну модель охорони здоров'я у вигляді обов'язкового медичного страхування (ОМС) на початку 90-х років відбувалося в умовах економічного спаду і стагнації економіки країни. В цілому це призвело до того, що дана система практично не виконала свою основну функцію, в кращому разі дані кошти виявилися бюджетозамещающімі.
Не виправдалися також сподівання, що введення системи страхування дозволить у короткі терміни підвищити ефективність системи охорони здоров'я за рахунок конкуренції між медичними організаціями. Це обумовлено тим, що історично мережу закладів охорони здоров'я формувалася на основі принципів побудови системи за рівнями надання медичної допомоги і виключення дублювання. У результаті за 10 років в охороні здоров'я збереглися колишні принципи організації надання медичної допомоги та утримання мережі медичних установ при зниженні відносних показників їх забезпеченості фінансовими ресурсами.
Разом з тим, реалізація страхових принципів вже сформувала нові методи медико-економічної оцінки наданої медичної допомоги, формалізовані, зокрема, в систему позавідомчого контролю якості медичної допомоги на противагу традиційній системі виключно відомчого контролю, що існували багато десятиліть в охороні здоров'я.
Особливо важливо відзначити, що введення страхування сприяло створення інституту прав пацієнта як споживача медичної допомоги. Як соціальний інститут ОМС забезпечує більшу прозорість фінансових потоків в охороні здоров'я.
Враховуючи вищевикладене, стає очевидним, що в даний час вкрай необхідно провести модернізацію ОМС, сконцентрувавши основні зусилля на досягненні збалансованості ресурсів і зобов'язань системи, а також створити умови і передумови реформування охорони здоров'я.
2. Проблеми добровільного медичного страхування.
Практика проведення ДМС в Росії показує, що існує ряд складнощів і проблем, які перешкоджають подальшому Ефективному розвитку ДМС.
По-перше, існуючу невідповідність між законодавчими документами (Законом РФ "Про медичне страхування" та Законом "Про страхування" в частині повернення частини страхового внеску, оформлення договору ДМС та ін.)
По-друге, відсутність податкових пільг на прибуток громадян в частині коштів, що спрямовуються на ДМС (надання даних податкових пільг є виправданим у зв'язку з тим, що ДМС здійснює часткове фінансування державної охорони здоров'я).
По-третє, прагнення більшості медичних установ компенсувати брак бюджетних асигнувань за рахунок надання медичних послуг в рамках ДМС часто на шкоду їх якості.
По-четверте, відсутність у страхових компаній банку статистичних даних (статистика захворюваності, її розподіл за статтю, віком, професією, виду захворювань і т.п.), який є підставою для розрахунку страхових внесків.
По-п'яте, в даний час програми обов'язкового і добровільного медичного страхування не конфліктують між собою, у зв'язку систем що ОМС надає громадянам гарантується мінімум безкоштовних медичних послуг, а добровільне страхування - понад цього мінімуму, що дозволяє значно розширити спектр пропонованих медичних послуг.
Однак, незважаючи на видимі переваги такої системи, її істотним недоліком є те, що поліс ні обов'язкового, ні добровільного медичного страхування не забезпечує страхувальника покриттям на випадок виникнення смертельно небезпечного захворювання. Програма ОМС не охоплює великі ризики в силу обмеженості фінансових ресурсів. А що стосується програм добровільного страхування, то включення подібних ризиків у загальне страхове покриття значно ускладнює методику розрахунку страхових тарифів. Якщо звичайне страхування витрат на лікування відноситься до групи ризикових видів страхування і розрахунок тарифів проводиться за методикою, прийнятою в майнових видах страхування, то страхування від критичних захворювань вимагає інших підходів до розрахунку платежів. Це пояснюється, по-перше, довгостроковим характером страхового покриття і, по-друге, тим, що такий вид страхування поєднує в собі риси ризикового і накопичувального страхування.
Хотілося б виділити найбільш загальні проблеми, що стоять перед медичним страхуванням практично у всіх країнах і аналіз шляхів можливого вирішення цих проблем. До таких проблем відносяться: проблема зростання числа літніх людей, тобто "Старіння" населення; самозростаюча вартість (випереджальна інфляцію) медичних послуг, що хоча і є самостійною проблемою, але одночасно може розглядатися і як похідна від першої.

2.2 Державний фонд обов'язкового медичного страхування

Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування реалізує державну політику у сфері обов'язкового медичного страхування громадян як складової частини державного соціального страхування.
Федеральний фонд є самостійним державним некомерційним фінансовo-кредитною установою.

Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування

Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування

Філії територіальних фондів обов'язкового медичного страхування

Федеральний фонд є юридичною особою, має самостійний баланс, відокремлене майно, рахунки в установах Центрального банку Російської Федерації та інших кредитних організаціях, печатку із своїм найменуванням, штампи і бланки встановленого зразка.
Повне офіційне найменування Федерального фонду - Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування, скорочене найменування ФОМС.
Основними завданнями Федерального фонду є:
фінансове забезпечення встановлених законодавством України прав громадян на медичну допомогу за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в цілях, передбачених Законом Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації";
забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування і створення умов для вирівнювання обсягу та якості медичної допомоги, що надається громадянам на всій території Російської Федерації в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування;
акумулювання фінансових коштів Федерального фонду для забезпечення фінансової стабільності системи обов'язкового медичного страхування.
З метою виконання основних завдань Федеральний фонд:
1) здійснює вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування;
2) розробляє і в установленому порядку вносить пропозиції про розмір внесків на обов'язкове медичне страхування;
3) здійснює відповідно до встановленого порядку акумулювання фінансових коштів Федерального фонду;
4) виділяє в установленому порядку кошти територіальним фондам обов'язкового медичного страхування, в тому числі на безповоротній і поворотній основі, для виконання територіальних програм обов'язкового медичного страхування;
5) здійснює разом з територіальними фондами обов'язкового медичного страхування та органами Державної податкової служби Російської Федерації контроль за своєчасним і повним перерахуванням страхових внесків (відрахувань) до фондів обов'язкового медичного страхування;
6) здійснює разом з територіальними фондами обов'язкового медичного страхування контроль за раціональним використанням фінансових коштів у системі обов'язкового медичного страхування, у тому числі шляхом проведення відповідних ревізій та цільових перевірок;
7) здійснює в межах своєї компетенції організаційно-методичну діяльність щодо забезпечення функціонування системи обов'язкового медичного страхування;
8) вносить у встановленому порядку пропозиції щодо вдосконалення законодавчих та інших нормативних правових актів з питань обов'язкового медичного страхування;
9) бере участь у розробці базової програми обов'язкового медичного страхування громадян;
10) здійснює збір та аналіз інформації, в тому числі про фінансові засоби системи обов'язкового медичного страхування, і подає відповідні матеріали в Уряд Російської Федерації;
11) організовує в порядку, встановленому Урядом Російської Федерації, підготовку фахівців для системи обов'язкового медичного страхування;
12) вивчає та узагальнює практику застосування нормативних правових актів з питань обов'язкового медичного страхування;
13) забезпечує в порядку, встановленому Урядом Російської Федерації, організацію науково-дослідних робіт у сфері обов'язкового медичного страхування;
14) бере участь у порядку, встановленому Урядом Російської Федерації, у міжнародному співробітництві з питань обов'язкового медичного страхування;
15) щорічно в установленому порядку представляє в Уряд Російської Федерації проекти федеральних законів про затвердження бюджету Федерального фонду на відповідний рік та про його виконання;
16) здійснює відповідно до законодавства Російської Федерації витрати на реалізацію заходів соціальної підтримки окремих категорій громадян щодо забезпечення лікарськими засобами.
Фінансові кошти Федерального фонду є федеральною власністю, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають.
Фінансові кошти Федерального фонду утворюються за рахунок:
1) частини страхових внесків (відрахувань) господарюючих суб'єктів та інших організацій на обов'язкове медичне страхування в розмірах, що встановлюються федеральним законом;
2) асигнувань з федерального бюджету на виконання федеральних цільових програм у рамках обов'язкового медичного страхування;
3) добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
4) доходів від використання тимчасово вільних фінансових коштів;
5) нормованого страхового запасу Федерального фонду;
6) надходжень з інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Страхові внески (відрахування) у Федеральний фонд перераховуються господарюючими суб'єктами та іншими організаціями відповідно до встановленого порядку.
Тимчасово вільні фінансові кошти Федерального фонду з метою захисту їх від інфляції розміщуються в банківських депозитах і можуть використовуватися для придбання високоліквідних державних цінних паперів.
Доходи від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страхового запасу Федерального фонду можуть бути спрямовані на фінансування лише тих заходів, які здійснюються відповідно до завдань Федерального фонду, передбаченими в цьому статуті.
Витрати на утримання Федерального фонду, створення і підтримка його матеріально-технічної бази здійснюються в межах коштів, передбачених на ці цілі бюджетом Федерального фонду.
Фінансові кошти, не витрачені в минулому році, вилученню не підлягають і при затвердженні асигнувань з федерального бюджету на наступний рік не враховуються.
Майно Федерального фонду є федеральною власністю і закріплюється за ним на праві оперативного управління.
Майно Федерального фонду складається з основних і оборотних коштів, які відображаються на балансі.
Федеральний фонд має право здійснювати приносить доходи діяльність. Отримані від такої діяльності доходи, а також доходи від використання майна, що перебуває в оперативному управлінні, і придбане за рахунок цих доходів майно у встановленому порядку надходять у розпорядження Федерального фонду, обліковуються на балансі і направляються для реалізації статутних завдань Федерального фонду.
Право оперативного управління майном припиняється на підставах та в порядку, передбаченому цивільним законодавством Російської Федерації.
Федеральний фонд щорічно розробляє бюджет і звіт про його виконання, які за поданням Уряду Російської Федерації затверджуються федеральним законом.
Управління Федеральним фондом здійснюється колегіальним органом - правлінням і постійно діючим виконавчим органом - директором.
До компетенції правління Федерального фонду належить вирішення наступних питань:
1) затвердження перспективних планів роботи Федерального фонду;
2) розгляд проектів бюджету Федерального фонду та звітів про його виконання, затвердження річних звітів про результати діяльності Федерального фонду;
3) визначення напрямів та порядку використання доходів Федерального фонду, в тому числі отриманих від використання тимчасово вільних коштів і нормованого страхового запасу, а також порядку покриття збитків;
4) затвердження порядку направлення фінансових коштів на вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування, на виконання цільових програм з надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням;
5) розгляд проектів базової програми обов'язкового медичного страхування і пропозицій про тариф внесків на обов'язкове медичне страхування;
6) розгляд розроблюваних Федеральним фондом проектів нормативних актів щодо вдосконалення системи обов'язкового медичного страхування;
7) прийняття рішень про внесення в установленому порядку пропозицій щодо визначення нормативу коштів на утримання Федерального фонду, про рекомендації щодо визначення нормативу коштів на утримання територіальних фондів обов'язкового медичного страхування і страхових медичних організацій;
8) формування ревізійної комісії.
Склад правління Федерального фонду в кількості 11 осіб затверджується Урядом Російської Федерації. Термін повноважень правління 3 роки.
Правління очолює голова. Голова правління має одного заступника. Голова правління та його заступник обираються правлінням Федерального фонду. До складу правління входить за посадою директор Федерального фонду.
До складу правління можуть входити представники федеральних органів законодавчої і виконавчої влади та громадських об'єднань.
Федеральні органи законодавчої і виконавчої влади та громадські об'єднання до закінчення терміну повноважень правління вправі внести в Уряд Російської Федерації пропозиції про заміну кандидатур, раніше внесених та затверджених Урядом Російської Федерації в якості членів правління.
Засідання правління вважається правомочним, якщо в ньому беруть участь не менше двох третин членів правління.
Рішення правління приймається простою більшістю голосів присутніх на засіданні членів правління.
Засідання правління проводяться не рідше одного разу на 3 місяці.
Директор Федерального фонду призначається на посаду і звільняється з посади Кабінетом Міністрів України.
Перший заступник директора Федерального фонду призначається на посаду і звільняється з посади Кабінетом Міністрів України.
Директор Федерального фонду здійснює керівництво поточною діяльністю, несе персональну відповідальність за її результати і підзвітний правлінню Федерального фонду.
Директор Федерального фонду:
1) діє від імені Федерального фонду без довіреності;
2) розпоряджається майном Федерального фонду;
3) укладає договори, в тому числі трудові;
4) відкриває розрахунковий та інші рахунки;
5) затверджує за погодженням з правлінням структуру, штатний розпис та кошторис витрат Федерального фонду;
6) видає накази і дає вказівки, обов'язкові для виконання всіма працівниками Федерального фонду;
7) за погодженням з правлінням представляє в установленому порядку в Уряд Російської Федерації проекти федеральних законів про бюджет Федерального фонду та про його виконання;
8) з питань, що належать до компетенції Федерального фонду, затверджує нормативно-методичні документи, обов'язкові для виконання територіальними фондами обов'язкового медичного страхування і страховими медичними організаціями, що входять до системи обов'язкового медичного страхування;
9) використовує для виконання завдань, що стоять перед Федеральним фондом, фінансові кошти в межах затверджених бюджету та кошторису витрат;
10) приймає на роботу і звільняє працівників відповідно до трудового законодавства Російської Федерації;
11) організовує облік і звітність Федерального фонду.
Директор вирішує всі питання діяльності Федерального фонду, крім тих, які входять у виняткову компетенцію правління.
22. Працівники Федерального фонду за розміром оплати праці, умов медичного та побутового обслуговування прирівнюються до працівників федеральних органів виконавчої влади.
Контроль за діяльністю Федерального фонду здійснює ревізійна комісія.
Правління Федерального фонду в міру необхідності, але не рідше одного разу на рік, призначає аудиторську перевірку діяльності Федерального фонду, здійснювану спеціалізованою організацією, що має відповідну ліцензію. Звіт про результати цієї перевірки представляється в Уряд Російської Федерації.
Ліквідація та реорганізація Федерального фонду здійснюється в разі прийняття відповідного федерального закону і проводиться відповідно до цивільного законодавства Російської Федерації.
Документи постійного зберігання Федерального фонду у разі його ліквідації передаються на державне зберігання в порядку, встановленому Урядом Російської Федерації.
Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування створюється Верховною Радою республіки в складі Російської Федерації і урядом республіки у складі Російської Федерації, Радою народних депутатів та адміністрацією автономної області, автономного округу, краю, області, міста Москви, міста Санкт-Петербурга для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування як складової частини державного соціального страхування.
Територіальний фонд є самостійним державним некомерційним фінансово-кредитною установою.
Територіальний фонд є юридичною особою, здійснює свою діяльність відповідно до законодавства Російської Федерації та цим Положенням.
Територіальний фонд підзвітний відповідним органам представницької та виконавчої влади.
Основними завданнями Територіального фонду є:
1) забезпечення реалізації Закону Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації";
2) забезпечення передбачених законодавством України прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування;
3) забезпечення загальності обов'язкового медичного страхування громадян;
4) досягнення соціальної справедливості та рівності усіх громадян у системі обов'язкового медичного страхування;
5) забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування.
Функції Територіального фонду
акумулює фінансові кошти Територіального фонду на обов'язкове медичне страхування громадян;
здійснює фінансування обов'язкового медичного страхування, проведеного страховими медичними організаціями, що мають відповідні ліцензії (далі - страховиками), уклали договори обов'язкового медичного страхування за диференційованими подушним нормативам, які встановлюються правлінням Територіального фонду;
здійснює фінансово-кредитну діяльність із забезпечення системи обов'язкового медичного страхування;
вирівнює фінансові ресурси міст і районів, що направляються на проведення обов'язкового медичного страхування;
надає кредити, в тому числі на пільгових умовах, страховикам при обгрунтованої нестачі у них фінансових коштів;
накопичує фінансові резерви для забезпечення стійкості системи обов'язкового медичного страхування;
розробляє правила обов'язкового медичного страхування громадян на відповідній території;
здійснює контроль за раціональним використанням фінансових коштів, що спрямовуються на обов'язкове медичне страхування громадян;
погоджує спільно з органами виконавчої влади, професійними медичними асоціаціями тарифікацію вартості медичної допомоги, територіальну програму обов'язкового медичного страхування населення і вносить пропозиції про фінансові ресурси, необхідних для її здійснення;
вносить пропозиції про страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування;
погоджує з органами державного управління, місцевою адміністрацією, професійними медичними асоціаціями, страховиками тарифи на медичні та інші послуги з обов'язкового медичного страхування;
здійснює взаємодію з Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування та іншими територіальними фондами обов'язкового медичного страхування;
надає Федеральному фонду обов'язкового медичного страхування інформацію про фінансові ресурси системи обов'язкового медичного страхування та іншу інформацію в межах своєї компетенції;
проводить роз'яснювальну роботу з питань, що належать до компетенції Територіального фонду;
здійснює інші заходи щодо організації обов'язкового медичного страхування громадян.
Фінансові кошти Територіального фонду перебувають у державній власності Російської Федерації, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають.
Фінансові кошти Територіального фонду утворюються за рахунок:
1) частини страхових внесків підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів, незалежно від форм власності, на обов'язкове медичне страхування в розмірах, що встановлюються Верховною Радою Російської Федерації, а також коштів, що передбачаються органами виконавчої влади у відповідних бюджетах на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення ;
2) доходів, одержуваних від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страховий запас фінансових коштів Територіального фонду;
3) фінансових коштів, що стягуються зі страхувальників, медичних установ та інших юридичних і фізичних осіб у результаті пред'явлення їм регресних вимог;
4) добровільних внесків фізичних і юридичних осіб;
5) інших надходжень, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Кошти в Територіальний фонд перераховуються підприємствами, організаціями, установами та іншими господарюючими суб'єктами, незалежно від форм власності, а також органами виконавчої влади відповідно до Положення про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.
Вирівнювання фінансових ресурсів, які спрямовуються на проведення обов'язкового медичного страхування, здійснюється шляхом передачі коштів Територіального фонду філіям до досягнення встановленого на території середньодушового нормативу.
Норматив фінансових коштів, що виділяються Територіальним фондом на виконання ним управлінських функцій, встановлюється виконавчим директором за погодженням з правлінням Територіального фонду.
Тимчасово вільні фінансові кошти Територіального фонду з метою їх захисту від інфляції використовуються для розміщення банківських депозитів і придбання високоліквідних державних цінних паперів.
Доходи від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страховий запас фінансових коштів Територіального фонду можуть бути використані на такі цілі:
1) на поповнення фондів Територіального фонду;
2) на вирівнювання умов діяльності медичних установ, що здійснюють програму обов'язкового медичного страхування;
3) на економічне стимулювання ефективно і якісно працюють медичних установ;
4) на організацію заходів щодо зниження ризику захворювань серед громадян.
Конкретний порядок використання зазначених коштів встановлюється правлінням Територіального фонду.
Керівництво діяльністю Територіального фонду
Керівництво діяльністю Територіального фонду здійснюється правлінням і його постійно діючим виконавчим органом - виконавчою дирекцією, очолюваної виконавчим директором.
До складу правління входять:
1) три народних депутата;
2) чотири представники органів виконавчої влади:
органу управління охороною здоров'я;
фінансових органів;
органу соціального захисту населення;
3) один представник установи Центрального банку Російської Федерації;
4) один представник страхових медичних організацій;
5) один представник професійної медичної асоціації;
6) два представники страхувальників;
7) два представники профспілок;
8) виконавчий директор Територіального фонду.
Склад правління Територіального фонду затверджується Верховною Радою республіки в складі Російської Федерації, Радою народних депутатів, за рішенням якого створений цей фонд. Голова обирається правлінням. Виконавчий директор Територіального фонду призначається урядом республіки у складі Російської Федерації, адміністрацією автономної області, автономного округу, краю, області, міста Москви, міста Санкт-Петербурга за погодженням з правлінням.
Для виконання своїх завдань Територіальний фонд може створювати в містах і районах філії, які здійснюють свою діяльність відповідно до положення, що затверджується виконавчим директором Територіального фонду.
Філії Територіального фонду:
1) здійснюють контроль за збором страхових внесків на обов'язкове медичне страхування з усіх страхувальників міста, району;
2) передають фінансові кошти відповідно до диференційованим подушним нормативом страховиків, що здійснюють обов'язкове медичне страхування громадян міста, району;
3) у встановленому правлінням Територіального фонду порядку проводять відрахування в Територіальний фонд фінансових коштів;
4) здійснюють збір і аналіз інформації про вартість медичної допомоги, іншої статистичної інформації.
Фінансові кошти на ведення справи по обов'язковому медичному страхуванню формуються у філіях Територіального фонду за нормативами, що встановлюються правлінням Територіального фонду.
Філія обов'язкового медичного страхування створюється Територіальним фондом обов'язкового медичного страхування для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування громадян у місті (районі).
Філія здійснює свою діяльність відповідно до законодавства Російської Федерації, Правил обов'язкового медичного страхування населення суб'єктів Федерації, Тимчасовим порядком фінансової взаємодії та витрачання коштів в системі обов'язкового медичного страхування громадян, затвердженим Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, цим положенням, рішеннями правління та розпорядженнями виконавчої дирекції Територіального фонду обов'язкового медичного страхування (далі іменується - "Фонд").
Філія не має права юридичної особи. Філії є структурними підрозділами Фонду і можуть використовувати відповідні службові бланки і печатку. Положення про Філії, що розробляється на підставі цього типового положення, його штатний розклад і кошторис витрат затверджуються виконавчим директором Фонду.
Фонд передає в користування Філії необхідні кошти і майно, а Філія використовує їх у відповідності зі своїми завданнями. Філія представляє Фонду відповідну звітність.
Філіям у встановленому порядку відкриваються банківські рахунки.
Основними завданнями Філії є:
1. Забезпечення реалізації Закону Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації".
2. Забезпечення досягнення загальності та рівності можливостей усіх громадян у системі обов'язкового медичного страхування.
3. Здійснення заходів щодо досягнення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування.
Для виконання поставлених перед ним завдань Філія:
1. Акумулює фінансові засоби даної території (міста, району) для здійснення обов'язкового медичного страхування.
2. Виділяє кошти відповідно до диференційованими подушним нормативами медичним страховим організаціям, які здійснюють обов'язкове медичне страхування жителів міста (району), а у випадку самостійного виконання цієї роботи оплачує медичні послуги, що надаються застрахованим жителям.
3. Самостійно або спільно з органами державної податкової служби Російської Федерації здійснює облік та контроль за сплатою страхових внесків (невнесенням платежів) на обов'язкове медичне страхування страхувальниками.
4. Виробляє перерахування коштів Фонду в установленому порядку.
5. Здійснює контроль за раціональним використанням фінансових коштів, що спрямовуються на обов'язкове медичне страхування.
6. Створює банк даних по всіх суб'єктах медичного страхування, включаючи філії страховиків міста (району), та здійснює аналіз інформації, що збирається.
7. Здійснює взаємодію з Фондом, органами державного управління, лікувально-профілактичними установами, професійними медичними асоціаціями з усіх питань обов'язкового медичного страхування.
8. Представляє Фонду інформацію про наявні фінансові ресурси в установленому порядку.
9. Проводить роз'яснювальну роботу серед мешканців міста (району) з питань обов'язкового медичного страхування.
10. Виконує інші заходи щодо організації та здійснення обов'язкового медичного страхування громадян.
Фінансові кошти Філії знаходяться у власності Фонду, не входять до складу бюджету міста (району), інших фондів і вилученню не підлягають.
Кошти в Філія перераховуються страхувальниками, а також органами виконавчої влади відповідно до Положення про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування та інструкцією про порядок справляння та обліку страхових внесків (платежів) на обов'язкове медичне страхування.
Керівництво діяльністю Філії здійснює його директор, який призначається виконавчим директором Фонду. Директор Філії керує всією його діяльністю відповідно до положення про Філії, затверджується виконавчим директором Фонду.
2.3 Бюджет Федерального фонду обов'язкового медичного страхування за 2008 рік
У 2007-2008 роках ситуація з надходження податкових платежів складалася незадовільно.
У 2007 році спільними діями ФОМС і ФНС Росії, вдалося знизити дефіцит доходної частини бюджету ФОМС з надходження податкових платежів до 514,6 млн. рублів (по ЕСН - 556,9 млн. рублів) і отже, скоротити його в 6 разів, у порівнянні з 2006 роком.
У 2008 році надійшло податкових платежів в дохід бюджету ФОМС на суму 71 809,0 млн. рублів, що на 28,7% більше, ніж у 2007 році.
Виконання бюджету 2008 року в частині надходження податкових платежів склало 104,4%. Таблиця 3.
Таблиця 3
Порівняльний аналіз податкових надходжень в ФОМС в 2007-2008 р. р. млн. крб.

Показники	Надійшло 2007	Надійшло 2008р.	Виконання 2007 р. (%)	Виконання 20078г. (%)	Темп зростання
Єдиний соціальний податок	55 128,1	71 016,6	99%	104%	128,8%
Інші податки	600,4	772,2	111%	105,4%	128%
Недоїмка, пені та штрафи за внесками	43,4	20,3	70,6%	43%	53%
Всього податків	55 771,9	71 809,0	99,1%	104,4%	128,7%

З 1-го півріччя 2008 року відзначалися коливання профіциту податкових надходжень в дохід бюджету ФОМС від 800,0 до 2 750,4 млн. рублів.
Незважаючи на збільшення з 1 грудня 2008 року доходна частина бюджету ФОМС на 2 527,0 млн. руб., Вперше за останні 3 роки був відзначений профіцит податкових платежів у розмірі 3 025,7 млн. руб. (По ЕСН - 3012,6 млн. крб.) Або 4,4% від суми планових податкових надходжень. Див. діаграму 1.

ФОМС в 2006-2008 рр..

2006

2007

2008

Діаграма 1
Протягом 2008 року проведено 2 засідання міжвідомчої робочої групи по взаємодії Міністерства охорони здоров'я Росії, ФНС Росії і ФОМС у плануванні та мобілізації єдиного соціального податку, що зараховуються в дохід бюджетів фондів обов'язкового медичного страхування (далі - міжвідомча робоча група), створеної відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я Росії і ФНС Росії від 1 грудня 2005 року № 751/САЕ-3-05/656. Робота міжвідомчої робочої групи і прийняті заходи сприяли посиленню адміністрування ФНС Росії єдиного соціального податку, що зараховуються в доходи бюджетів фондів ОМС.
Витрати бюджету ФОМС представлені в таблиці 4 і проаналізовані в діаграмі 2.
Таблиця 4
Витрати ФОМС за 2008 р.

інші загальнодержавні питання	149 654, 20р.
керівництво та управління	149 654, 20р.
АОУП позабюджетних фондів	149 654, 20р.
міжнародні відносини	600,00 р.
міжнародні зв'язки
підвищення кваліфікації	16 400,00 р.
ОМС	73200 908,90 р.
культура, кінематографія, ЗМІ	7 878,10 р.
інші зобов'язання	7 878,10 р.
охорона здоров'я і спорт	172 257 448, 20р.
охорона здоров'я	172 250 998, 20р.
субсидії на виконання рег. програм ОМС	41 823 300,00 р.
нормований страховий запас ФФОМС	12586 637,50 р.
на надання працюючим громадянам первинної допомоги	18697 943,30 р.
інформатика	70 200,00 р.
трансферти	99072 917,40 р.
субсидії бюджетам ТФОМС	9456 600,30 р.
державна соціальна допомога	66902 919,00 р.
субвенції бюджетам ТФОМС	18324 407,10 р.
прикладні наукові дослідження	6 450,00 р.
науково-дослідні роботи.	6 450,00 р.
витрати, усього	685138 898,70 р.

Діаграма 2. Витрати ФОМС
Доходи і витрати ФОМС встановлюються на одному рівні: у 2009 році - 119 310 000 000 рублів, в 2010 році - 137,96 млрдрублей, в 2011 році - 157 920 000 000 рублів.
На проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян передбачається виділити по 4 млрд рублів щорічно. Для фінансового забезпечення територіальних програм обов'язкового медстрахування резервуються кошти на 2010 рік у розмірі 98960 млн рублів, на 2011 рік - 115 920 000 000 рублів.
Витрати на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення в 2009 році складуть 3820 млн рублів, в 2010 році - 4,07 млрд рублів і в 2011 році - 4,35 млрд рублів.
Також передбачається розширення контингенту дітей, які підлягають диспансеризації в 2009-2011 роках. У зазначений період буде проведена диспансеризація не тільки перебувають у стаціонарних установах дітей-сиріт і дітей, які залишилися без піклування батьків, а й дітей, що перебувають у важкій життєвій ситуації.
Глава 3. Шляхи вирішення проблем системи медичного страхування в Росії та її перспективи

3.1 Зміни в ОМС в результаті реалізації Національних проектів

Їх реалізація проводиться без визначеності в концепції реформування ОМС. І це досить дивно, якщо не мається на увазі в перспективі відмова від страхової медицини.
У доповіді М. Зурабова "Про результати та основні напрямки діяльності Міністерства охорони здоров'я РФ як суб'єкта бюджетного планування на 2006 рік і на період до 2008 року" цій темі присвячений тільки один абзац: [9]
"У середньостроковому періоді передбачається завершити переведення системи обов'язкового медичного страхування та охорони здоров'я на страхові принципи. Для забезпечення рівності прав застрахованих громадян, єдності системи ОМС і її фінансової стійкості буде сформована централізована система органів управління ОМС. Централізація коштів ЄСП у ФОМС призведе до вирівнювання фінансового забезпечення ТП ОМС, законодавчо встановить вимоги та механізми забезпечення збалансованості програм ОМС з наявними фінансовими ресурсами ".
Але в цьому абзаці, а також у дискусіях, які не припиняються з моменту розробки останнього (не прийнятого) проекту закону "Про обов'язкове медичне страхування в РФ", прочитуються такі концептуальні моменти:
збалансованість буде забезпечена подальшим скороченням зобов'язань (бо балансувати будуть у рамках наявних ресурсів);
централізація буде означати де-факто повна відмова від страхування. Медичне страхування в країні з настільки різкою диференціацією всіх істотних для страхування елементів ніяк не може працювати за єдиними тарифами і нормам. До того ж, федеральний центр не здатний адекватно враховувати регіональну специфіку. І ще один важливий момент: нехай у невеликій мірі, але в деяких регіонах за минулі роки накопичено не тільки негативний досвід у галузі медичного страхування, і закреслювати ці позитивні напрацювання - занадто велика розкіш для нас.
Не зовсім зрозуміло, з позиції перспектив медичного страхування, саме пріоритетний напрямок Національного проекту "Здоров'я" (під яке виділяється на два роки 14,7% коштів) - це формування інституту лікарів загальної практики і додаткові виплати дільничним лікарям-терапевтам і лікарям-педіатрам. Не тому, що вважаю непотрібним підвищувати зарплату. Заслуговує критики метод, яким це пропонується зробити.
По-перше, він не поєднується зі страховим механізмом. Бо оплата лікарів по лікарських ставками ніяк не вписується в страховий механізм. Якщо ж додаткову зарплату (10 тис. та 5 тис. рублів) вводять лише на короткий час, а потім будуть зміни нівелюють різницю, то тим більше не виправдане таке насильницьке перетасування медичних кадрів на короткий проміжок часу.
По-друге, досить спірним є залучення у такий дивний спосіб у дільничній ланка лікарів. Кадри в цій ланці можуть з'явитися тільки за рахунок фахівців, що послабить саме діагностичний сектор в амбулаторному ланці. Але тоді виникає питання - як бути з переміщенням на амбулаторний рівень основного навантаження з діагностики, якщо лікарі-спеціалісти перейдуть до дільничних?
По-третє, на підвищення якості медичних послуг у первинній ланці можна буде поставити хрест, коли гінеколог або психіатр буде діагностувати інфекційне захворювання, коли лікарські посади зможуть у деяких випадках (і це дозволяється) займати фахівці з середньою медичною освітою.
По-четверте, є небезпека, що буде оголений і лікарський корпус у стаціонарному ланці. Ми не підвищимо якість лікування в первинній ланці і послабимо його в стаціонарному.
Перспектива кілька прояснюється, якщо на додаток до висловлення міністра взяти до уваги прийняття закону про автономні установах, який дозволяє змінювати організаційно-правовий статус медичних установ. Нас чекає чергова хвиля приватизації не тільки медичних послуг, але, можливо, і самих лікувальних установ. Отже, джерело фінансових ресурсів для охорони здоров'я буде знайдено - це кошти населення, причому найбіднішого населення.
На закінчення повернуся до проблеми вибору - яким шляхом рухатися, щоб реалізувати гарантоване право на доступність і з меншими витратами. Все більше приходжу до переконання, що кращий варіант - державне забезпечення.
Справа в тому, що обов'язкове медичне страхування, на мій погляд, тупиковий шлях розвитку медицини. На першому етапі його застосування, безумовно, дає поштовх розвитку медичної технології, але має серйозні негативні сторони, які виявляються в довгостроковому розвитку. Ринок медичних послуг буде не тільки стимулювати розвиток нових технологій, але і попит на них, і не завжди виправданий. Витрати на охорону здоров'я будуть невпинно зростати.
Специфіка "ринку медичних послуг" не відповідає стандарту вільного конкурентного ринку, який характеризують такі риси:
а) проблема асиметрії інформації у виробника і споживача. Має місце природна монополія "продавця" (лікаря) як на знання стану здоров'я пацієнта, так і на методи лікування, тобто на перелік медичних послуг, необхідних пацієнту. Пацієнта можна лікувати до нескінченності, і проблема "надлишкових" медичних послуг вже досить серйозно турбує фахівців тих країн, де страхування існує давно.
б) проблема етичного порядку полягає в тому, що клятва Гіппократа вже представляється "тягарем" для лікарського корпусу, і виникає потреба від неї відмовитися. Етичний характер має і та обставина, що, по суті, модель страхування вимагає оцінки вартості людського життя.
Тому виникає питання: чи потрібно нам проходити цей шлях до тупика, тим більше коли є всі підстави вважати, що дієздатний механізм страхування ми не створимо ще дуже довго? Не останню роль у цьому відіграє те, що ринкові методи управління основними менеджерами країни (не тільки в соціальних галузях) вбудовуються в більш звичне для них адміністрування. Або має сенс повернутися до державного забезпечення в медицині, поки ще лікарський корпус не остаточно всередині відмовився від клятви Гіппократа?
Питання непросте, і вироблення відповіді на нього вимагає, на мій погляд, досить серйозного обговорення всіх зацікавлених сторін.

3.2 Концептуальні основи модернізації медичного страхування

, Метою модернізації ОМС є забезпечення умов сталого фінансування медичних організацій для надання населенню безкоштовної медичної допомоги в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування.
Для досягнення поставленої мети необхідно послідовно вирішити такі завдання:
забезпечити збалансованість доходів системи ОМС і її зобов'язань з надання гарантованої медичної допомоги застрахованим громадянам;
забезпечити ефективних механізмів цільового та раціонального використання коштів усіма суб'єктами системи ОМС;
усунути недоліки, що нагромадилися в системі за період її існування;
гармонізувати правові та організаційно-економічні механізми взаємодії обов'язкового медичного страхування, охорони здоров'я та громадян.
Модернізація системи фінансування включає розширення і зміцнення фінансової бази обов'язкового медичного страхування за рахунок розробки нових підходів до формування програми забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою на основі встановлення чітких пріоритетів у розвитку охорони здоров'я.
Передбачається, що порядок формування Програми державних гарантій повинен включати:
визначення пріоритетів (за видами медичної допомоги);
формування нормативів подушного фінансування за категоріями громадян в регіональному розрізі;
визначення принципів співфінансування програмних заходів з різних джерел (кошти ОМС, бюджетні кошти і т.д.);
формування нормативів обсягів медичної допомоги і необхідного для їх надання ресурсного забезпечення (наприклад, встановлення нормативів середньої тривалості лікування за видами захворювань з урахуванням інтенсивності лікувально-діагностичного процесу, норм забезпеченості дорогими видами допомоги тощо).
Крім того, існує реальна необхідність розробити механізми, які стимулюють суб'єкти Федерації до повного виконання зобов'язань страхувальника непрацюючого населення, яке проживає на території даного суб'єкта, вишукати джерело збільшення обсягу фінансування системи обов'язкового медичного страхування та забезпечити формування фінансових резервів здатних ефективно забезпечити вирівнювання умов фінансування програм обов'язкового медичного страхування в суб'єктах Федерації.
Однією з умов модернізації обов'язкового медичного страхування є розширення організаційно-правових форм в охороні здоров'я. Як варіант пропонується розглядати організаційно-правову форму "некомерційна організація" та законодавчо встановити нові організаційно-правові форми і внести відповідні поправки в законодавство, що регулює майнові, податкові, трудові та інші організаційно-економічні відносини.

Етапність реформування системи ОМС повинна виражатися в:
поетапне розширення числа регіонів-учасників;
поетапне розширення охоплених категорій застрахованих;
поетапне підвищення рівня централізації ЕСН;
коригування розмірів податкового вирахування з ЄСП, що надається при виході із системи ОМС;
коригування граничних величин доходу громадян, що дають право на вихід з ОМС (у разі встановлення порогових обмежень на вихід із системи).
Передбачалося, що введення нового закону почнеться з 2004 року, з поетапним нарощуванням числа регіонів, які уклали угоди, з різною фінансової забезпеченістю програми ОМС непрацюючого населення. При цьому з урахуванням можливостей фінансування буде застосовуватися диференційоване відношення до страхування різних категорій непрацюючого населення. У повному обсязі реформована система ОМС почала працювати з 2007 року. Але закон про обов'язкове медичне страхування до цих пір не прийнятий.
Розвиток законодавчої бази обов'язкового медичного страхування та охорони здоров'я, зокрема, розробка законопроекту "Про захист прав пацієнтів" зажадають вживання додаткових заходів і по захисту прав медичних працівників. Відомим і достатньо відпрацьованим в країнах з ринковою економікою методом є формування системи страхування відповідальності професійної медичної діяльності.

3.3 Перспективи розвитку ДМС і ОМС

Перспективи розвитку ОМС і ДМС бачиться реалізувати за кількома основними напрямками.
1. Збільшення фінансування галузі охорони здоров'я.
У сценарії інноваційного розвитку в умовах високих темпів економічного зростання очікується значне підвищення не тільки державних, але і приватних витрат на охорону здоров'я. Витрати держави на охорону здоров'я до 2020 року збільшаться до 4,8% ВВП, приватні витрати - до 1,1-1,5% ВВП. При цьому диференціація регіонів за рівнем фінансування охорони здоров'я з бюджетів всіх рівнів на душу населення скоротиться з 4-5 разів до 2 разів.
2. Перегляд законодавства в області тарифів відрахувань до соціальних фондів у бік збільшення тарифу на ОМС.
3. Формування нових підходів для запланованого значного вкидання грошей в систему ОМС (збільшення% ВВП на охорону здоров'я, трансформація нацпроектів у довгострокові програми, введення одноканального фінансування) і як один з найбільш реальних шляхів - запровадження накопичувальних рахунків громадян Росії.
4. Прийняття закону про державні гарантії надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги. При цьому, відповідальність за фінансове забезпечення фінансових зобов'язань держави у сфері охорони здоров'я покладається на систему ОМС, в якій концентрується велика частина фінансових ресурсів.
Необхідність прийняття нового закону диктується такими міркуваннями:
державні гарантії надання громадянам країни безкоштовної медичної допомоги повинні бути: а) максимально конкретними, б) ясними для населення, в) фінансово збалансованими. Для людей життєво важливо знати, що можна отримати на безкоштовній основі і за що доведеться заплатити. Звертаючись в медичну організацію, пацієнт повинен мати ясне уявлення про міру своїх гарантій. І вона повинна бути єдиною для всіх;
серед можливих варіантів реформування державних гарантій в даний час чітко позначилася один головний - конкретизувати гарантії надання безкоштовної медичної допомоги за видами, обсягами, порядку та умов її надання. За кожного захворювання встановлюється набір послуг та лікарських засобів, надання яких гарантується державою на безкоштовній основі. Цей набір визначається на основі федеральних медичних стандартів, які конкретизуються медико-економічними стандартами територіальними, що розробляються і затверджуються суб'єктами РФ і виконують функцію мінімальних соціальних стандартів;
люди повинні бути впевнені в тому, що ці гарантії будуть реально забезпечені. Потрібні нові механізми їх реалізації, в яких чітко визначені ролі тих, хто забезпечує дотримання гарантій (роль лікаря, адміністрації медичної організації, страховика, органу управління), прості процедури розгляду скарг, санкції за порушення та інше;
ясність державних гарантій забезпечується інформуванням пацієнта про те, що йому належить. Нехай навіть не кожен громадянин зрозуміє зміст стандарту в усіх деталях, але найбільш важливі для нього набори послуг повинні стати абсолютно прозорими і доступними для пацієнта. І це цілком реально.
5. Забезпечення збалансованості обсягів медичної допомоги Базовою (територіальної) програми ОМС з її фінансовими ресурсами.
Механізми здійснення цього важливого перспективного напрямку наступні:
збільшення ставки ЄСП у частині, що зараховується до системи ОМС з урахуванням вартості "страхового року" працюючих громадян;
відмова від регресивної шкали оподаткування фонду оплати праці (ФОП) платника податків та перехід до плоскої шкали оподаткування фонду оплати праці, незалежно від розмірів оплати праці;
встановлення чітких вимог до розміру і механізмам сплати страхових внесків за непрацююче населення, що вносяться з регіональних бюджетів;
встановлення єдиного порядку визначення субсидій і дотацій регіонам не тільки із засобів ФОМС, а й федерального бюджету.
збільшення частки державного фінансування охорони здоров'я в найближчі роки не менш ніж в 2,5 рази.
6. Впровадження єдиних, найбільш ефективних способів оплати медичної допомоги:
відмова від методів кошторисного фінансування мережі медичних організацій;
перехід від методу ретроспективного відшкодування витрат на медичну допомогу (метод "заробляння"), не дозволяє достатньо чітко контролювати витрати, до методу попередньої оплати узгоджених (планованих) обсягів медичної допомоги, зорієнтованих на конкретний результат за критеріями доступності та якості наданої МП;
у первинній медико-санітарної допомоги - поєднання подушного методу фінансування прикріпленого населення з орієнтацією на зацікавленість медичних працівників у поліпшенні показників здоров'я населення, доступності та результативності не тільки амбулаторно-поліклінічної, але й стаціонарної медичної допомоги.
7. Підвищення керованості галузі через систему ОМС.
В даний час обговорюється питання про повернення до практики укладання тристоронніх угод між Мінздоровсоцрозвитку Росії, ФОМС і главами адміністрацій суб'єктів РФ, що дозволить оптимізувати напрямок субвенцій територіям і відновить керованість галузі через позабюджетну фінансову систему.
8. Здійснення дієвого державного регулювання платних медичних послуг.
Державне регулювання платних послуг передбачає здійснення наступних давно назрілих дій:
чітке визначення переліку медичних послуг, що перевершують медичну допомогу в рамках державних гарантій, можуть бути отримані громадянами на платній основі. У всіх країнах з розвиненим громадським охороною здоров'я населення оплачує частину вартості медичної допомоги. Частка особистих витрат у сукупних витратах на охорону здоров'я варіюється від 10 до 30% при середньому показнику 24%. Нагадаємо, що в нас цей показник наближається до 50% - і це при значно більш низькій зарплаті.
9. Розвиток солідарних форм оплати медичних послуг.
У рамках нового законодавства з ОМС планується запропонувати населенню більш солідарні форми участі в покритті витрат на медичну допомогу. Це перш за все форма страхового внеску громадянина до страхового фонду за додатковими програмами медичного страхування. На відміну від традиційного комерційного ДМС, доступного лише найбільш забезпеченим категоріям населення, додаткові програми реалізуються на тих же умовах, як і базова програма ОМС (загальна для всього населення країни), тобто є максимально солідарними і регульованими. Використовувані в системі ОМС фінансові механізми, перш за все регульовані ціни на медичні послуги, поширюються і на додаткові програми, роблячи їх більш доступними для населення.
Привабливість додаткової програми для населення залежить, по-перше, від чіткості визначення пакету додаткових послуг, по-друге, від співвідношення розміру сплачуваного громадянином страхового внеску за цією програмою і тих потенційних витрат, які він понесе в разі відсутності страховки, простіше кажучи, - тих сум, які він витратить на отримання платних послуг і придбання ліків в аптеці. Велике значення має також фізична доступність послуг, на які має право застрахований.
Додаткові програми доцільно формувати насамперед за найбільш обтяжливим для сімейних бюджетів видів медичної допомоги, наприклад, лікарської і стоматологічної. Не тільки пільговик, а й звичайний громадянин може приєднатися до діючої програмою пільгового лікарського забезпечення. Якщо розвивати це забезпечення дійсно по страховому принципом і з великим колом учасників (наприклад, мільйон осіб застрахованих), то населення отримає право на пакет лікарських засобів вартістю, як мінімум, в 3-4 рази вище, ніж розмір страхового внеску.
10. Удосконалення діяльності СМО в системі ОМС.
Для вдосконалення діяльності СМО в системі обов'язкового медичного страхування пропонується ряд дієвих заходів наступного порядку:
10.1. Нормативно закріпити пріоритет права вибору страховика по ОМС за застрахованою громадянином.
10.2. Надати діяльності по ОМС винятковий характер, тобто заборонити її суміщення з іншими видами страхування, зберігши некомерційний статус. При цьому необхідно так само попередити афілійованість осіб, що займаються ОМС і ДМС.
10.3. Скасувати підвищені вимоги до статутного капіталу, складу та структури активів СМО, що займаються виключно ОМС, полегшивши входження на ринок ОМС незалежним суб'єктам страхової діяльності і створивши умови для розукрупнення СМО, що займають домінуюче становище на ринку ОМС.
10.4. Створити умови для зацікавленої участі СМО у захисті прав застрахованих та ефективному використанні ресурсів ЛПУ шляхом створення конкурентного середовища між СМО за застрахованих.
10.5. Забезпечити реальну участь СМО в плануванні та організації медичної допомоги населенню з метою ефективного використання матеріальних і кадрових ресурсів медичних організацій, а отже - суттєвого підвищення ефективності системи ОМС.
10.6. Реалізувати систему поділу фінансових ризиків між ТФОМС і СМО.
10.7. Забезпечити збалансованість фінансових зобов'язань СМО в системі ОМС. Без цього система ОМС буде приречена на подальшу профанацію страхового принципу. Без такої збалансованості неможливо зробити СМО реальним носієм фінансових ризиків. Він так і залишиться індиферентним транслятором державних коштів від територіального фонду ОМС до медичної установи.
10.8. Правила роботи страховиків та оплати ними роботи медичних організацій повинні стимулювати і тих, і інших до більш ефективного використання ресурсів. Кращий спосіб для цього - розвиток конкурентного моделі страхування - тобто створити конкуренцію між СМО і між медичними організаціями скрізь, де така конкуренція осмислена. Але для того, щоб цього домогтися, потрібно багато зусиль. Перш за все, від держави. У світовій практиці поки що домінує модель "одного покупця", в ролі якого виступає або державний, або приватний страховик. Ця модель простіше, але і потенціал зростання ефективності в такій моделі менше.
10.9. Проблема якості надання медичної допомоги не повинна бути зведена до перевірок СМО і покаранням ЛПУ - це дорого і непродуктивно. Вирішальну роль у забезпеченні якості повинні грати самі лікарі - через різні форми самоорганізації та корпоративного контролю. Професійні лікарські організації повинні взяти на себе розповсюдження сучасних медичних технологій, створення сучасних систем забезпечення якості, забезпечення етичних норм поведінки лікарів.
11. Удосконалення діяльності медичних організацій.
11.1 У фінансуванні медичних організацій з державних джерел планується реалізація принципу "гроші йдуть за пацієнтом". Це означає концентрацію 80-90% державних коштів в системі ОМС і фінансування медичних установ за результатами їх роботи. З бюджету доцільно фінансувати лише найбільш дорогі високотехнологічні види допомоги, а також частина соціально значущих послуг (наприклад, психіатричну допомогу в стаціонарних умовах).
11.2 Для посилення стимулів медичних установ до підвищення ефективності їх роботи, необхідно надати їм більше господарської самостійності. Для цього необхідно законодавчо закріпити статус автономного медичного закладу.
11.3 Зміна системи оплати праці медичним працівникам - давно назріла необхідність. На найближчу перспективу коефіцієнт збільшення заробітної плати медичним працівникам повинен скласти 2,5-3 порівняно з існуючим на сьогодні рівнем. Необхідно реалізувати дієве стимулювання ефективної роботи медичного персоналу, а значить суттєва диференціація оплати залежно від обсягу та якості наданих послуг.
11.4 Забезпечення повністю безкоштовного лікарського лікування в умовах стаціонару. Хворі не повинні приходити до лікарні зі своїми ліками - надання всіх ліків, включених в стандарт лікування, має стати безперечною обов'язком лікарні. Одночасно планується суттєво розширити кількість пільговиків з амбулаторного лікування (за рецептами лікарів), охопивши відповідними програмами всіх дітей і пенсіонерів.
11.5 Щоб почати серйозні структурні перетворення, потрібні великі стартові вкладення, перш за все в сектор первинної медичної допомоги. Надмірні обсяги і недостатня інтенсивність стаціонарної допомоги багато в чому визначаються тим, що первинна ланка поки не здатне взяти на себе основне навантаження з лікування хворих.
Гострота структурних диспропорцій в поєднанні з відсутністю у всіх суб'єктів охорони здоров'я достатніх стимулів до зміни ситуації може призвести до того, що додаткові кошти будуть "проїдені" неефективною системою без видимого поліпшення доступності та якості медичної допомоги.
Згідно перспективам, в структурі державних витрат на медичну допомогу зросте частка амбулаторно-поліклінічної допомоги з 30% в 2009 р. до 50% в 2020 р.; медичної допомоги в денних стаціонарах - з 3 до 8%. Частка стаціонарної допомоги знизитися з 61 до 37%. У складі витрат на амбулаторно-поліклінічну допомогу частка послуг дільничної служби підвищиться з 30 до 65-70%.
Без великих додаткових вливань у галузь практично не вдасться забезпечити прийнятний рівень якості гарантованої державою медичної допомоги. Навіть якщо вийде за допомогою медико-економічних стандартів впровадити в практику справді менш затратні і клінічно ефективні медичні технології, важко очікувати, що розмір економії перевищить 10-20%. Між тим сьогодні населення, як зазначалося вище, покриває 40-45% сукупних витрат на медичну допомогу. А значить, збережеться досить значний розрив між прийнятними стандартами якості медичної допомоги і реальними можливостями їх забезпечити.
12. Громадянин, як основне зацікавлена особа в отриманні гарантованої державою безоплатної медичної допомоги гідної якості.
З точки зору пацієнта всі ці зміни важливі тільки тоді, коли вони реально покращують його положення в системі ОМС: не потрібно платити за те, що фінансує держава, можна покластися на страховика у вирішенні будь-яких проблем, що виникають з медиками, страховик надасть потрібну інформацію та забезпечить висока якість медичної допомоги. З точки зору суспільства адміністративні витрати на ОМС стануть окупатися, якщо ця система буде вносити істотний внесок у підвищення ефективності функціонування охорони здоров'я.
Особливо важливо залучити населення до різних форм громадського контролю за діяльністю медичних установ. З цією метою необхідно почати створення громадських рад в медичних організаціях. Вони покликані забезпечити максимальну гласність щодо показників діяльності установ (в тому числі і вибір деяких показників), виключити надмірну їх комерціалізацію, прищепити прозорі форми розподілу надходжень від платних форм обслуговування.
Настільки ж важливо розвиток громадських організацій, здатних брати участь у визначенні пріоритетних напрямків розвитку місцевого охорони здоров'я, захисту прав пацієнтів, інформуванні громадян. Ці та багато інших функцій можуть виконувати різні суспільства, в тому числі, організації, що об'єднують хворих з певними захворюваннями (наприклад, товариства хворих астмою, діабетом; товариства хворих, які очікують планову операцію). За кордоном такі організації вже давно існують.
Необхідно також підвищити роль застрахованого в системі ОМС. Він повинен реально вибирати страховика і забезпечувати зворотний зв'язок в цій системі - за результатами свого лікування давати "сигнали" страховикам, які медичні організації та які лікарі користуються його довірою. Тільки так можна підтримати найбільш ефективні ланки надання медичної допомоги.
У більш віддаленій перспективі в Росії імовірний перехід до медико-соціальному страхуванню. Необхідно відзначити, що в 1994 році ВООЗ та Міжнародне бюро праці опублікували документ під назвою "Соціальне страхування здоров'я. Керівництво з планування". Посібник призначений для країн, які розглядають можливість введення соціального страхування здоров'я, замість існуючої системи охорони здоров'я або на додаток до неї.
Прикладом країни, яка на основі обов'язкового медичного страхування, послідовно розвиваючи ідею соціальної ринкової економіки, створила систему соціального страхування здоров'я, можна вважати Німеччину. Відповідно до Кодексу соціального права Німеччини система соціального здоров'я цієї країни забезпечує населенню всі необхідні види профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, соціальні послуги (догляд, допомога по господарству), виплати допомоги з тимчасової непрацездатності та з нагоди смерті.
Право застрахованої на отримання названих послуг реалізують лікарняні каси. Як показує досвід Німеччини, соціальне страхування здоров'я на основі медико-соціального страхування успішно реалізується і вирішує найважливіші соціальні проблеми, пов'язані зі здоров'ям населення, в умовах розвиненої ринкової економіки.
У Росії, формування єдиної системи медико-соціального страхування входило до "Плану дій Уряду Російської Федерації в галузі соціальної політики та модернізації економіки на 2000 - 2001 рр..". Йшла робота над проектом федерального закону "Про обов'язкове медико-соціальному страхуванні, з 1 січня 2001 року був введений єдиний соціальний податок, консолідував страхові внески з різних галузей соціального страхування, включаючи медичне. Однак, остаточна реалізація задуманого була практично неможлива через великі фінансових і організаційних проблем у системі ОМС, про які було сказано вище.

Висновок

У результаті проведеного аналізу були виявлені наступні проблеми:
Невизначеність зобов'язань з медичного страхування.
Повна невизначеність у відношенні поняття "медична послуга".
Незбалансованість засобів і зобов'язань в ОМС.
4) Три джерела фінансування ЛПЗ (бюджетний, ОМС, кошти населення) абсолютно непрозорі і не скоординовані.
5) Незацікавленість медичних працівників у підвищенні ні якості медичних послуг, ні своєї продуктивності в рамках програм державних гарантій, тому що оплата їхньої праці не змінюється в залежності від інтенсивності праці і рівня професіоналізму.
6) Страховики (СМО) при існуючому правовому полі не зацікавлені у підвищенні ефективності використання коштів ОМС та у створенні дієвого контролю щодо захисту інтересів застрахованих. Більше того, вони не зацікавлені в зростанні обсягу та якості наданих послуг, у наданні пацієнтам права на вибір лікаря.
7) Існуюча державна статистика абсолютно не відображає реального стану речей ні зі здоров'ям населення, ні з роботою ЛПЗ. Показників наводиться багато, але вони в сукупності не дозволяють дати оцінку роботи охорони здоров'я або вивести будь-якої зведений показник здоров'я (хвороби) населення, крім очікуваної тривалості життя. Але цей показник кумулятивний і відображає результати не тільки останнього часу, але і всіх попередніх років.
У сформованих умовах існує два шляхи подальшого розвитку:
Перший - відмова від спроби створення механізму соціального страхування і перехід повністю на модель державного соціального забезпечення. Плюси цього шляху - відповідальність конкретизована - це тільки виконавча влада, скорочується число посередників у ланцюжку фінансування і вкорочується шлях проходження фінансових коштів. З досвіду інших країн очевидно, що державне медичне забезпечення - найбільш дешева форма забезпечення доступності медичних послуг для населення.
Другий - формування механізму (а не форми) страхування, що передбачає спочатку чіткий поділ страхових і нестрахових зобов'язань, джерел фінансування цих зобов'язань, організаційних структур і відповідальності між виконавчою владою та страховими інститутами, створення системи страхової статистики.
Перший шлях, як видається, не буде прийнятий через політичних міркувань - нібито втрати статусу держави ліберально-демократичного типу. Хоча державне охорона здоров'я не заважає, наприклад, Англії перебувати в цій категорії країн. І навіть Залізної Леді не вдалося переламати ситуацію і відмовитися від державної охорони здоров'я. Реальна ж причина відмови явно не політичного характеру.
Другий шлях не буде реалізований через економічних інтересів всіх учасників сучасної схеми перерозподілу коштів. Причина - фінансові ресурси. Для реалізації страхового механізму потрібні значні кошти: по-перше, для платежів за непрацюючих, якщо не відмовитися від ідеї їх страхування, по-друге, для фінансування утримання та технічного оснащення всієї державної і муніципальної мережі ЛПЗ.
У підсумку складається враження, що всі реформи у соціальній сфері проводяться фінансовим відомством, що не володіють професійним знанням закономірностей функціонування і ситуації в соціальній сфері. В остаточному рішенні відсутні ознаки грамотного належного обгрунтування і розрахунку навіть на два кроки вперед. Це можна простежити на всіх етапах реформ, як у пенсійному забезпеченні, так і в охороні здоров'я. Цілі реформ і довгостроковий ефект для населення завжди були вторинні, а первинними завданнями на кожному етапі були і залишаються економія поточних фінансових ресурсів та збереження адміністративного по суті, але формально реформованого, механізму їх перерозподілу.

Список використаних джерел літератури

1. Конституція РФ. - М.: Юрид. лит., 1993. - 64 с.
2. Цивільний кодекс РФ. Частина друга. / / Відомості Верховної. 1996. № 5
3. Про бюджет Фонду соціального страхування Російської Федерації на 2008 рік і на плановий період 2009 та 2010 років. Федеральний закон від 21 липня 2007 р. N 183-ФЗ (станом на грудень 2008 р) \ \ Нормативні акти для бухгалтера ", N 8, квітень 2007 р
4. Авксентьєв В.І. Можливі шляхи розвитку законодавства у сфері медичного страхування \ В.І. Авксентьєв, А.А. Циганов, Л.М. Шолпо \ \ Юридична і правова робота у страхуванні. - N 4, IV квартал 2005 р.
5. Александров, І.М. Бюджетна система Російської Федерації: навч. / І.М. Александров. - М.: Дашков і К, 2008. - 486 с.
6. Антропов В.В. Система медичного страхування в державах - членах ЄС / / Праця за кордоном. 2006. N 2. С.109-128; Роїк В.Д. Соціальне страхування: історія, проблеми, шляхи совершенствованія.М., 1994. С.40-42
7. Григор'єва І.О. Соціальний податкове вирахування в зв'язку з оплатою медичної допомоги у добровільному медичному страхуванню \ \ Законодавство. - N 4, квітень 2005 р.
8. Гришин В.В., Бутова В.Г., Резніков А.А. "Моделі системи обов'язкового медичного страхування" / / Фінанси, 2006 р. № 3.
9. Кузьменко М.М. "Охорона здоров'я в умовах ринкової економіки". - М.; Медицина, 2006.
10. Лаврова Ю. "Обов'язкове медичне страхування - досвід ФРН" / / Фінанаси, 2003 р. № 8.
11. Литовка П.І., Литовка Г.Б., Чебоненко Н.В. "Добровільне медичне страхування: правової режим і перспективи розвитку" / / Екологія людини, 2008 р. № 4
12. Луговий А.В. Добровільне медичне страхування працівників: бухгалтерський облік та оподаткування \ \ Нове в бухгалтерському обліку та звітності. - N 6, березень 2006 р.
13. Обухова Т. Д.обровольное медичне страхування \ \ Автономні організації: бухгалтерський облік та оподаткування. - N 3, 4, вересень, жовтень 2007 р.
14. Панкратов В. Обов'язкове медичне страхування: від понятійного апарату до правової регламентації \ \ Відомості Верховної Ради. - N 10, жовтень 2003 р.
15. Селуянов Д.М. Договір обов'язкового медичного страхування: цивільно-правовий аспект \ \ Юридична і правова робота у страхуванні. - N 2, II квартал 2006 р.
16. Семенков А.В., Чернов А.Ю. "Медичне страхування". - М., 2007 р.
17. Соціальна медицина та організація охорони здоров'я / / Керівництво для студентів: у 2-х томах. Т.2 / / В.А. Мене і співавтори. - Спб, 1998 р.
18. Соловйов А.К. Проблеми розвитку системи державного страхування в умовах перехідної економіки / А.К. Соловйов / / Вісник ПФР. - 2003. - С.31-48.
19. Страхування: Підручник / / За ред. Т.А. Федоровою. - 2-е вид., Перераб. і доп. - М.: Економіст, 2003 р.
20. Суглобов А.Є. Облік витрат по добровільному медичному страхуванню і по страхуванню життя \ \ Консультант бухгалтера, N 2, лютий 2008 р.
21. Терехова В.А. Про правила добровільного медичного страхування та обліку відповідних витрат \ \ Бухгалтерський облік у видавництві та поліграфії. - N 3, березень 2008 р.
22. Фінанси, грошовий обіг, кредит: Підручник для вузів / Під ред. Л.А. Дробозиной - М.: ЮНИТИ, 1997. - 801 с.
23. Фінанси: Підручник для вузів / Під ред. проф. М.В. Романовського, О.В. Врублевської, Москва, Юрайт, 2007. - 544 с.
24. Четиркін Є. "Медичне страхування на Заході і в Росії" / / Світова економіка і міжнародні відносини, 2008. № 12.
25. Ярошенко Г. Медичне страхування: "добровільні" проблеми \ \ Практична бухгалтерія. - N 9, вересень 2007 р.

[1] Соловйов А.К. Проблеми розвитку системи державного страхування в умовах перехідної економіки / А.К. Соловйов / / Вісник ПФР. - 2003. - С.31-48.

[2] Страхування: Підручник / / За ред. Т. А. Федорової. - 2-е вид., Перераб. і доп. - М.: Економіст, 2003 р. - С. 67.

[3] Постановою РМ РФ від 11.10.1993 N 1018 дане положення втратило силу щодо страхових медичних організацій, що здійснюють ОМС.

[4] Відомості Верховної Ради та Уряду РФ, 1993, N, 44, ст. 4198.

[5] Положення про вимоги до заяви, відомостей і документів, що подаються для отримання ліцензії на здійснення діяльності суб'єктів страхової справи, затв. Наказом Мінфіну РФ від 11.04.2006 N 60н.

[6] Порядок формування і використання страхових резервів СМО, що здійснює ОМС, регулюється Положенням про страхових медичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, затвердженим Постановою РМ РФ від 11.10.1993 N 1018.

[7] Діє в редакції наказів Мінфіну РФ від 23.06.2003 N 54н, від 14.01.2005 N 2н.

[8] Примірне Положення про формування страхових резервів із страхування іншого, ніж страхування життя наведено у Додатку до Листа Мінфіну РФ від 18.10.2002 N 24-08/13.

[9] Зурабов М. Ю. Демографічна ситуація та державна демографічна політика в Російській Федерації. Тези до доповіді міністра охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації / / http://ethnocid.netda.ru/forum/18008.htm