Зміст
Введення
Глава 1. Медичне страхування РФ
1.1. Система медичного страхування
1.2. Добровільне медичне страхування
1.3. Обов'язкове медичне страхування
1.4. Фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я.
Глава 2. Специфіка роботи ТФОМС
2.1. Особливості формування і використання бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування
2.2. Специфіка взаємовідносин територіального фонду обов'язкового медичного страхування зі страхувальниками і страховими медичними організаціями
Висновок
Список використаної літератури
Додаток
Введення
У своїй діяльності людина всюди і завжди піддається різним небезпекам, що загрожували йому самому, його близьким або його майну, небезпекам, непередбачені за джерелом свого виникнення і нерівномірним за своїми наслідками. Інакше кажучи, людина постійно піддається того чи іншого ризику. Так, наприклад, під час царювання вавілонського царя Хаммурапі (роки правління: 1792-1750 р.р. до н. Е..), Учасники торговельних караванів укладали між собою договір, в якому сторони погоджувалися спільно нести збитки, які настали в кого-небудь з учасників каравану в результаті пограбування, крадіжки або пропажі. Це не єдиний приклад. Угоди про взаємне розподіл збитків від корабельної аварії або від інших небезпек, що підстерігають мореплавців, укладали між собою купці Фінікії.
Як відомо, право на охорону здоров'я громадян Російської Федерації державою визначено Конституцією РФ (стаття 39). Це право мають усі громадяни нашої країни (працюючі і непрацюючі). При цьому громадяни завжди були впевнені, що, щоб з їх здоров'ям не сталося, Держава про здоров'я будь-якого громадянина подбає через систему державної охорони здоров'я.
З 1993 року в нашій країні з'явилася нова модель охорони здоров'я, за якої кошти на охорону здоров'я формуються за рахунок відрахувань підприємств, установ, організацій всіх форм власності, внесків індивідуальних підприємців.
Реформа в галузі охорони здоров'я є однією з найважливіших складових проводяться в Росії перетворень. При цьому серед проблем, вирішення яких дозволить підвищити рівень охорони здоров'я, виділяється проблема пошуку нових позабюджетних джерел відшкодування необхідних витрат на охорону здоров'я громадян.
Довгий час єдиним джерелом фінансування охорони здоров'я в нашій країні був державний бюджет. Бюджетний метод фінансування орієнтований на можливості бюджету, а не на реальні витрати, що складаються в цій сфері.
МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ # S - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, що має своєю метою гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи (Закон РФ від 28 червня 1991 р. "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації "). При платній медицині даний вид страхування є інструментом для покриття витрат на медичну допомогу, при безкоштовній медицині - це додаткове джерело фінансування медичних витрат.
Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному. Обов'язкове страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам країни рівні можливості в отриманні медичної допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування здійснюється на основі відповідних державних програм і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Воно може бути колективним та індивідуальним.
Перехід до страхової медицини обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я. Медичне страхування дозволяє людині зіставити необхідні витрати на охорону здоров'я зі станом власного здоров'я. Порівняти потреби в медичній допомозі і можливість її отримання необхідно незалежно від того, ким виробляються витрати: підприємством, профспілкою чи суспільством в цілому. Тема медичного страхування звучить злободенно, де говорять про серйозні прорахунки і недостатках.в цій галузі. Тому тема даного дослідження є актуальною, тому що в цій роботі спробуємо охарактеризувати особливості медичного страхування в РФ.Ето і буде мета нашої роботи.
У зв'язку з поставленою метою необхідно вирішити наступні завдання:
- Виявити систему медичного страхування в Росії;
- Дати визначення моделям медичного страхування;
- Виявити специфіку формування фондів та їх витрачання.
Об'єкт дослідження: медичне страхування та його складові.
Предмет дослідження: система медичного страхування РФ.
Робота складається зі вступу. двох розділів, висновків, списку літератури та додатків.
Глава 1. Медичне страхування РФ
1.1. Система медичного страхування
Медичне страхування являє собою систему громадської охорони здоров'я, економічну основу якої становить фінансування зі спеціальних страхових фондів. Величину страхового фонду і його необхідний резерв розраховують на основі ймовірності настання так званого ризикового випадку захворювання. Величина разового страхового внеску залежить від стану здоров'я людини, прийнятого на страхування, його віку, визначають вірогідність настання захворювання в той чи інший період життя пацієнта. При цьому також враховують динаміку і ступінь впливу несприятливих факторів навколишнього середовища (виробничі та побутові умови, екологічна обстановка і т.д.) [14,169].
При медичному страхуванні організаційно закріплюється статус територіального акумулювання коштів і ресурсів у страхових фондах, визначаються умови та порядок фінансування лікувально-профілактичної допомоги. Система медичного страхування передбачає адміністративно-господарську самостійність лікувально-профілактичних установ, бездефіцитність їх фінансування та забезпечення соціальних гарантій при наданні медичних послуг соціально незахищеним верствам населення. В якості основної ланки фінансування охорони здоров'я виступають територіальні фонди медичного страхування. Ці фонди діють як
економічно самостійні некомерційні структури, котрі вступають у правові та фінансові відносини або з громадянами (фізичні особи), або з підприємствами, установами та організаціями (юридичні особи, страхувальники), медичними страховими компаніями (страховики), а також об'єктами охорони здоров'я (лікувально-профілактичні установи) . Територіальні фонди медичного страхування контролюють обсяг і якість наданої медичної допомоги населенню [14,170].
Всі господарюючі суб'єкти, що знаходяться на даній території, безпосередньо беруть участь у формуванні ресурсної бази територіального фонду медичного страхування. Місцеві органи влади виступають як страхувальників для непрацюючої частини населення, що проживає на цій території. Фінансування медичної допомоги для непрацюючого населення здійснюється за рахунок коштів місцевого бюджету.
Під страховим випадком в медичному страхуванні розуміють не стільки поява захворювання, скільки сам факт надання медичної допомоги з приводу захворювання. Страхове відшкодування тут набуває форму оплати наданої медичної допомоги населенню, що складається з набору конкретних медичних послуг (діагностика, лікування, профілактика). Медичне страхування проводиться за рахунок відрахування від прибутку підприємств або особистих коштів населення шляхом укладання відповідних договорів. Договір про медичне страхування являє собою угоду між страхувальником і страховою медичною організацією. Остання зобов'язується організувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичну допомогу певного виду і якості (чи інших послуг відповідно до програм обов'язкового чи добровільного медичного страхування).
У РФ обов'язкове медичне страхування має загальний характер, де гарантується громадянам необхідний обсяг, якість та умови надання лікувально-профілактичної допомоги. Добровільне медичне страхування доповнює обов'язкову форму. Через добровільне медичне страхування забезпечуються додаткові (понад встановлені) клініко-діагностичні обстеження і лікувальні заходи.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні виступають органи державного управління (для непрацюючого населення), підприємства, установи та організації (для працюючих), а також особи, зайняті підприємницькою діяльністю, і особи вільних професій.
При добровільному медичному страхуванні як страхувальників виступають громадяни, які мають цивільну дієздатністю. Кожен застрахований громадянин отримує поліс. Страхові медичні організації виступають в якості юридичної особи, що здійснює медичне страхування згідно з наявною у них ліцензії. Засновниками страхових медичних організацій не можуть бути органи управління охорони здоров'я та окремі лікувально-профілактичні установи. Страхова медична організація контролює обсяг, строки і якість наданої медичної допомоги відповідно до умов договору. Тим самим страхова медична організація захищає інтереси застрахованих.
Взаємовідносини між страхувальником і страховою медичною організацією реалізуються через страхові внески. По обов'язковому медичному страхуванню вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм медичного страхування та забезпечують рентабельну діяльність страхової медичної організації. Страхові внески з обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення вносять відповідні органи управління. Добровільне страхування відбувається за рахунок прибутку, доходів підприємств або особистих коштів громадян. Умови добровільного медичного страхування докладно обумовлюються в укладається договорі. При цьому розміри добровільних страхових внесків встановлюються за згодою сторін [14,180].
1.2. Добровільне медичне страхування
Медичне страхування проводиться в двох формах: добровільній і обов'язковою. В їх основу покладено різні організаційно-правові та економічні принципи. Вони розрізняються за кількістю сторін, що беруть участь у страхуванні цілям і умовам функціонування.
Добровільне медичне страхування здійснюється відповідно до вимог Законів України «Про страхування» і «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» і передбачає укладення договору між страхувальником і страховою компанією [8,51]. Взаємні зобов'язання сторін регулюються договором та чинним законодавством.
Добровільне медичне страхування здійснюють страхові компанії, які мають ліцензію на даний вид страхової діяльності. Медичне страхування проводиться в двох формах: добровільній і обов'язковою. В їх основу покладено різні організаційно-правові та економічні принципи. Вони розрізняються за кількістю сторін, що беруть участь у страхуванні, цілям і умовам функціонування.
Одним із суб'єктів страхових відносин в добровільному медичному страхуванні є медичний заклад, лікування Вигодонабувачам якому страховик оплачує. Список таких установ обмежений договором страхування, але за погодженням із страховиком страхувальник (вигодонабувач) може отримати оплачувану чи частково оплачувану медичну послугу (лікування) в установі, якого немає в списку, що додається до договору страхування [6,105].
Страховим випадком є звернення застрахованої особи до медичного закладу при гострому захворюванні, загостренні хронічного захворювання, травмі, отруєнні та інших нещасних випадках за отриманням консультативної, профілактичної та іншої допомоги, що вимагає надання медичних послуг в межах переліку, передбаченого договором страхування протягом терміну дії договору. Не вважається страховим випадком звернення застрахованого до медичного закладу з приводу: травматичного ушкодження у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння; травматичного ушкодження чи іншого розладу здоров'я, що з'явилася в результаті вчинення умисного злочину; замаху на самогубство, за винятком тих випадків, коли застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб; навмисного заподіяння собі тілесних ушкоджень. Крім того, захворювання, які не можуть носити випадковий характер, до переліку страхованих ризиків не включаються. Страховик не оплачує лікування, якщо отримані медичні послуги, не передбачені договором страхування та надані в медичних установах, не передбачених договором страхування.
1.3. Обов'язкове медичне страхування
Обов'язкове медичне страхування регулюється Законом РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», є частиною державної соціальної політики та системи соціального страхування. Воно реалізовано на базі самостійної фінансової системи - державного соціального страхування і фонду обов'язкового медичного страхування, який поповнюється з коштів підприємств та організацій за рахунок обов'язкових відрахувань, що нараховуються на заробітну плату працівників [5,132].
Громадянам Росії при зверненні в лікувальні медичні установи гарантується отримання медичної допомоги відповідно до переліку і обсягом, встановленими територіальними програмами обов'язкового медичного страхування.
Реалізацію державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування здійснюють Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування - спеціалізовані некомерційні фінансово-кредитні установи. Страхувальники повинні укладати договори обов'язкового медичного страхування, відповідно до яких застраховані громадяни мають право на отримання медичних послуг, перелік і обсяг яких встановлюються територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, в медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. Такі програми затверджуються органами державного управління суб'єктів Російської Федерації і надають застрахованій особі право на отримання не всіх, але досить великого переліку медичних послуг. Список безкоштовних послуг поповнюється за рахунок цільових програм охорони здоров'я, які затверджуються органами державного управління територій і фінансуються повністю за рахунок бюджетних коштів (наприклад, медичні послуги, пов'язані з допомогою породіллі і наданням медичної допомоги дітям, та ін.) Решта медичні послуги надаються медичними установами громадянам на платній основі, а для осіб, які беруть участь у добровільному медичному страхуванні, за рахунок коштів страховиків [4,35].
Страхова медична організація може бути установлена в будь-якої організаційно-правовій формі і на дату установи повинна мати статутний капітал не менше 1 200 мінімальних розмірів місячної оплати праці, встановленою російським законодавством. Серед засновників страхової медичної організації не можуть бути органи управління охороною здоров'я та медичних установ. Така організація зобов'язана мати державну ліцензію на право проведення обов'язкового медичного страхування. Такі ліцензії видаються Федеральної службою Росії з нагляду за страховою діяльністю і засвідчують право на участь страхової медичної організації у проведенні обов'язкового медичного страхування на конкретній території (області, республіки, краю, м. Москви та м. Санкт-Петербурга) [7,90].
Застраховані громадяни зобов'язані мати іменний поліс обов'язкового медичного страхування, який вручається їм страхової медичної організацією або роботодавцем-страхувальником за її дорученням. На окремих територіях поліс може бути отриманий у медичному закладі - поліклініці за місцем основного проживання. У полісі вказані страхова медична організація та медичні установи, в яких застрахована особа має право на отримання медичної допомоги. Поліс пред'являється застрахованими громадянами при зверненні за отриманому медичної допомоги в лікувальний заклад за виключеному швидкої (термінової) медичної допомоги, надання якої входить в обов'язки медичних закладі та включено до цільових програм з охорони здоров'я [7,94].
Медичні установи - поліклініки чи лікарні-отримують право на надання медичних послуг за програмами обов'язкового медичного страхування після проходження акредитації у відповідних органах управління охороною здоров'я. Надана громадянам медична допомога має відповідати затвердженим медико-економічних стандартів і підлягає оплаті страховими медичними організаціями відповідно до встановлених тарифів на медичні послуги. Введення
Глава 1. Медичне страхування РФ
1.1. Система медичного страхування
1.2. Добровільне медичне страхування
1.3. Обов'язкове медичне страхування
1.4. Фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я.
Глава 2. Специфіка роботи ТФОМС
2.1. Особливості формування і використання бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування
2.2. Специфіка взаємовідносин територіального фонду обов'язкового медичного страхування зі страхувальниками і страховими медичними організаціями
Висновок
Список використаної літератури
Додаток
Введення
У своїй діяльності людина всюди і завжди піддається різним небезпекам, що загрожували йому самому, його близьким або його майну, небезпекам, непередбачені за джерелом свого виникнення і нерівномірним за своїми наслідками. Інакше кажучи, людина постійно піддається того чи іншого ризику. Так, наприклад, під час царювання вавілонського царя Хаммурапі (роки правління: 1792-1750 р.р. до н. Е..), Учасники торговельних караванів укладали між собою договір, в якому сторони погоджувалися спільно нести збитки, які настали в кого-небудь з учасників каравану в результаті пограбування, крадіжки або пропажі. Це не єдиний приклад. Угоди про взаємне розподіл збитків від корабельної аварії або від інших небезпек, що підстерігають мореплавців, укладали між собою купці Фінікії.
Як відомо, право на охорону здоров'я громадян Російської Федерації державою визначено Конституцією РФ (стаття 39). Це право мають усі громадяни нашої країни (працюючі і непрацюючі). При цьому громадяни завжди були впевнені, що, щоб з їх здоров'ям не сталося, Держава про здоров'я будь-якого громадянина подбає через систему державної охорони здоров'я.
З 1993 року в нашій країні з'явилася нова модель охорони здоров'я, за якої кошти на охорону здоров'я формуються за рахунок відрахувань підприємств, установ, організацій всіх форм власності, внесків індивідуальних підприємців.
Реформа в галузі охорони здоров'я є однією з найважливіших складових проводяться в Росії перетворень. При цьому серед проблем, вирішення яких дозволить підвищити рівень охорони здоров'я, виділяється проблема пошуку нових позабюджетних джерел відшкодування необхідних витрат на охорону здоров'я громадян.
Довгий час єдиним джерелом фінансування охорони здоров'я в нашій країні був державний бюджет. Бюджетний метод фінансування орієнтований на можливості бюджету, а не на реальні витрати, що складаються в цій сфері.
МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ # S - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, що має своєю метою гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи (Закон РФ від 28 червня 1991 р. "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації "). При платній медицині даний вид страхування є інструментом для покриття витрат на медичну допомогу, при безкоштовній медицині - це додаткове джерело фінансування медичних витрат.
Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному. Обов'язкове страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам країни рівні можливості в отриманні медичної допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування здійснюється на основі відповідних державних програм і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Воно може бути колективним та індивідуальним.
Перехід до страхової медицини обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я. Медичне страхування дозволяє людині зіставити необхідні витрати на охорону здоров'я зі станом власного здоров'я. Порівняти потреби в медичній допомозі і можливість її отримання необхідно незалежно від того, ким виробляються витрати: підприємством, профспілкою чи суспільством в цілому. Тема медичного страхування звучить злободенно, де говорять про серйозні прорахунки і недостатках.в цій галузі. Тому тема даного дослідження є актуальною, тому що в цій роботі спробуємо охарактеризувати особливості медичного страхування в РФ.Ето і буде мета нашої роботи.
У зв'язку з поставленою метою необхідно вирішити наступні завдання:
- Виявити систему медичного страхування в Росії;
- Дати визначення моделям медичного страхування;
- Виявити специфіку формування фондів та їх витрачання.
Об'єкт дослідження: медичне страхування та його складові.
Предмет дослідження: система медичного страхування РФ.
Робота складається зі вступу. двох розділів, висновків, списку літератури та додатків.
Глава 1. Медичне страхування РФ
1.1. Система медичного страхування
Медичне страхування являє собою систему громадської охорони здоров'я, економічну основу якої становить фінансування зі спеціальних страхових фондів. Величину страхового фонду і його необхідний резерв розраховують на основі ймовірності настання так званого ризикового випадку захворювання. Величина разового страхового внеску залежить від стану здоров'я людини, прийнятого на страхування, його віку, визначають вірогідність настання захворювання в той чи інший період життя пацієнта. При цьому також враховують динаміку і ступінь впливу несприятливих факторів навколишнього середовища (виробничі та побутові умови, екологічна обстановка і т.д.) [14,169].
При медичному страхуванні організаційно закріплюється статус територіального акумулювання коштів і ресурсів у страхових фондах, визначаються умови та порядок фінансування лікувально-профілактичної допомоги. Система медичного страхування передбачає адміністративно-господарську самостійність лікувально-профілактичних установ, бездефіцитність їх фінансування та забезпечення соціальних гарантій при наданні медичних послуг соціально незахищеним верствам населення. В якості основної ланки фінансування охорони здоров'я виступають територіальні фонди медичного страхування. Ці фонди діють як
економічно самостійні некомерційні структури, котрі вступають у правові та фінансові відносини або з громадянами (фізичні особи), або з підприємствами, установами та організаціями (юридичні особи, страхувальники), медичними страховими компаніями (страховики), а також об'єктами охорони здоров'я (лікувально-профілактичні установи) . Територіальні фонди медичного страхування контролюють обсяг і якість наданої медичної допомоги населенню [14,170].
Всі господарюючі суб'єкти, що знаходяться на даній території, безпосередньо беруть участь у формуванні ресурсної бази територіального фонду медичного страхування. Місцеві органи влади виступають як страхувальників для непрацюючої частини населення, що проживає на цій території. Фінансування медичної допомоги для непрацюючого населення здійснюється за рахунок коштів місцевого бюджету.
Під страховим випадком в медичному страхуванні розуміють не стільки поява захворювання, скільки сам факт надання медичної допомоги з приводу захворювання. Страхове відшкодування тут набуває форму оплати наданої медичної допомоги населенню, що складається з набору конкретних медичних послуг (діагностика, лікування, профілактика). Медичне страхування проводиться за рахунок відрахування від прибутку підприємств або особистих коштів населення шляхом укладання відповідних договорів. Договір про медичне страхування являє собою угоду між страхувальником і страховою медичною організацією. Остання зобов'язується організувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичну допомогу певного виду і якості (чи інших послуг відповідно до програм обов'язкового чи добровільного медичного страхування).
У РФ обов'язкове медичне страхування має загальний характер, де гарантується громадянам необхідний обсяг, якість та умови надання лікувально-профілактичної допомоги. Добровільне медичне страхування доповнює обов'язкову форму. Через добровільне медичне страхування забезпечуються додаткові (понад встановлені) клініко-діагностичні обстеження і лікувальні заходи.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні виступають органи державного управління (для непрацюючого населення), підприємства, установи та організації (для працюючих), а також особи, зайняті підприємницькою діяльністю, і особи вільних професій.
При добровільному медичному страхуванні як страхувальників виступають громадяни, які мають цивільну дієздатністю. Кожен застрахований громадянин отримує поліс. Страхові медичні організації виступають в якості юридичної особи, що здійснює медичне страхування згідно з наявною у них ліцензії. Засновниками страхових медичних організацій не можуть бути органи управління охорони здоров'я та окремі лікувально-профілактичні установи. Страхова медична організація контролює обсяг, строки і якість наданої медичної допомоги відповідно до умов договору. Тим самим страхова медична організація захищає інтереси застрахованих.
Взаємовідносини між страхувальником і страховою медичною організацією реалізуються через страхові внески. По обов'язковому медичному страхуванню вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм медичного страхування та забезпечують рентабельну діяльність страхової медичної організації. Страхові внески з обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення вносять відповідні органи управління. Добровільне страхування відбувається за рахунок прибутку, доходів підприємств або особистих коштів громадян. Умови добровільного медичного страхування докладно обумовлюються в укладається договорі. При цьому розміри добровільних страхових внесків встановлюються за згодою сторін [14,180].
1.2. Добровільне медичне страхування
Медичне страхування проводиться в двох формах: добровільній і обов'язковою. В їх основу покладено різні організаційно-правові та економічні принципи. Вони розрізняються за кількістю сторін, що беруть участь у страхуванні цілям і умовам функціонування.
Добровільне медичне страхування здійснюється відповідно до вимог Законів України «Про страхування» і «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» і передбачає укладення договору між страхувальником і страховою компанією [8,51]. Взаємні зобов'язання сторін регулюються договором та чинним законодавством.
Добровільне медичне страхування здійснюють страхові компанії, які мають ліцензію на даний вид страхової діяльності. Медичне страхування проводиться в двох формах: добровільній і обов'язковою. В їх основу покладено різні організаційно-правові та економічні принципи. Вони розрізняються за кількістю сторін, що беруть участь у страхуванні, цілям і умовам функціонування.
Одним із суб'єктів страхових відносин в добровільному медичному страхуванні є медичний заклад, лікування Вигодонабувачам якому страховик оплачує. Список таких установ обмежений договором страхування, але за погодженням із страховиком страхувальник (вигодонабувач) може отримати оплачувану чи частково оплачувану медичну послугу (лікування) в установі, якого немає в списку, що додається до договору страхування [6,105].
Страховим випадком є звернення застрахованої особи до медичного закладу при гострому захворюванні, загостренні хронічного захворювання, травмі, отруєнні та інших нещасних випадках за отриманням консультативної, профілактичної та іншої допомоги, що вимагає надання медичних послуг в межах переліку, передбаченого договором страхування протягом терміну дії договору. Не вважається страховим випадком звернення застрахованого до медичного закладу з приводу: травматичного ушкодження у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння; травматичного ушкодження чи іншого розладу здоров'я, що з'явилася в результаті вчинення умисного злочину; замаху на самогубство, за винятком тих випадків, коли застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб; навмисного заподіяння собі тілесних ушкоджень. Крім того, захворювання, які не можуть носити випадковий характер, до переліку страхованих ризиків не включаються. Страховик не оплачує лікування, якщо отримані медичні послуги, не передбачені договором страхування та надані в медичних установах, не передбачених договором страхування.
1.3. Обов'язкове медичне страхування
Обов'язкове медичне страхування регулюється Законом РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», є частиною державної соціальної політики та системи соціального страхування. Воно реалізовано на базі самостійної фінансової системи - державного соціального страхування і фонду обов'язкового медичного страхування, який поповнюється з коштів підприємств та організацій за рахунок обов'язкових відрахувань, що нараховуються на заробітну плату працівників [5,132].
Громадянам Росії при зверненні в лікувальні медичні установи гарантується отримання медичної допомоги відповідно до переліку і обсягом, встановленими територіальними програмами обов'язкового медичного страхування.
Реалізацію державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування здійснюють Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування - спеціалізовані некомерційні фінансово-кредитні установи. Страхувальники повинні укладати договори обов'язкового медичного страхування, відповідно до яких застраховані громадяни мають право на отримання медичних послуг, перелік і обсяг яких встановлюються територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, в медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. Такі програми затверджуються органами державного управління суб'єктів Російської Федерації і надають застрахованій особі право на отримання не всіх, але досить великого переліку медичних послуг. Список безкоштовних послуг поповнюється за рахунок цільових програм охорони здоров'я, які затверджуються органами державного управління територій і фінансуються повністю за рахунок бюджетних коштів (наприклад, медичні послуги, пов'язані з допомогою породіллі і наданням медичної допомоги дітям, та ін.) Решта медичні послуги надаються медичними установами громадянам на платній основі, а для осіб, які беруть участь у добровільному медичному страхуванні, за рахунок коштів страховиків [4,35].
Страхова медична організація може бути установлена в будь-якої організаційно-правовій формі і на дату установи повинна мати статутний капітал не менше 1 200 мінімальних розмірів місячної оплати праці, встановленою російським законодавством. Серед засновників страхової медичної організації не можуть бути органи управління охороною здоров'я та медичних установ. Така організація зобов'язана мати державну ліцензію на право проведення обов'язкового медичного страхування. Такі ліцензії видаються Федеральної службою Росії з нагляду за страховою діяльністю і засвідчують право на участь страхової медичної організації у проведенні обов'язкового медичного страхування на конкретній території (області, республіки, краю, м. Москви та м. Санкт-Петербурга) [7,90].
Застраховані громадяни зобов'язані мати іменний поліс обов'язкового медичного страхування, який вручається їм страхової медичної організацією або роботодавцем-страхувальником за її дорученням. На окремих територіях поліс може бути отриманий у медичному закладі - поліклініці за місцем основного проживання. У полісі вказані страхова медична організація та медичні установи, в яких застрахована особа має право на отримання медичної допомоги. Поліс пред'являється застрахованими громадянами при зверненні за отриманому медичної допомоги в лікувальний заклад за виключеному швидкої (термінової) медичної допомоги, надання якої входить в обов'язки медичних закладі та включено до цільових програм з охорони здоров'я [7,94].
Рух фінансових коштів у системі обов'язкового медичного страхування суворо регламентовано чинним законодавством. Страхувальник сплачує страхові внески в територіальний фонд обов'язкового медичного
1.4. Фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я.
У червні 1991 р. був прийнятий закон "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації". Суть моделі медичного страхування, передбаченої цим законом, полягала в наступному. Фінансування охорони здоров'я повинно відбуватися за рахунок обов'язкових та добровільних страхових внесків. Обов'язкове медичне страхування (ОМС) працюючих здійснюється за рахунок платежів підприємств, а непрацюючих та зайнятих у бюджетній сфері - за рахунок бюджетних асигнувань. Обсяг і умови надання безкоштовної медичної допомоги в рамках ОМС визначаються в базовій програмі ОМС, затверджується урядом, і в територіальних програмах, прийнятих на основі базової місцевими органами влади. Медична допомога, що надається населенню, оплачується недержавними страховими медичними організаціями. Включення приватних страхових компаній повинно було запровадити елементи вільного ринку і конкуренції покупців у систему медичного страхування [3,112].
Разом з тим, передбачалося збереження державних органів управління охороною здоров'я, які повинні були виконувати функції контролю і займатися розробкою та реалізацією цільових програм, предмет яких лежить за рамками тих видів медичної допомоги, які надаються в системі ОМС. Це спочатку створювало ситуацію двовладдя, так як формувалася двоканальна система фінансування медичних установ.
Неважко помітити, що така система фінансування суспільством охорони здоров'я, по суті справи, відтворювала у дещо іншій формі і розвивала ту систему, яка передбачалася моделлю "нового господарського механізму", впроваджувалось з 1988 р. Нормативи бюджетного фінансування трансформувалися в страхові внески з бюджету за фіксованими ставками . Ідея про введення нормативів безкоштовної медичної допомоги населенню перетворилася на ідею базової програми ОМС. Дозвіл установам охорони здоров'я та зацікавленим організаціям укладати договори на виконання послуг понад вищевказаних нормативів отримало розвиток у встановленні добровільного медичного страхування. На додаток до моделі бюджетної медицини в моделі ОМС з'явилося нове джерело гарантованого надходження коштів у сферу охорони здоров'я - платежі організацій з обов'язкового медичного страхування [10,109].
Зміни в порядку фінансування охорони здоров'я були продовженням колишніх спроб перетворення фінансових потоків у галузь. Проте в тому, що стосується організації фінансових потоків всередині галузі, модель ОМС передбачала принципові нововведення. У системі охорони здоров'я з'являються нові суб'єкти - страхові медичні організації. Підприємства та органи державного управління, виступають страхувальниками, повинні укладати договори зі страховими організаціями, які в свою чергу вибирають медичні установи і оплачують лікувально-профілактичну допомогу, яка надається застрахованим людям.
Закон "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації", передбачав, що перехід до страхової медицини повинен був відбутися протягом 1992-1993 рр. [5,72]. Але дуже швидко з'ясувалося, що такі терміни нереальні. Створення страхових компаній, розробка всієї необхідної нормативно-правової бази йшли набагато повільніше, ніж на це розраховували розробники закону. Медичні страхові організації інтенсивно створювалися і розгортали свою діяльність там, де місцева влада активно підтримували і займалися впровадженням нової моделі охорони здоров'я. Але таких регіонів була меншість. Тому, щоб не затягувати введення системи ОМС і відповідно не відкладати ухвалення рішення про встановлення обов'язкових внесків юридичних осіб на медичне страхування, реформатори пішли на коректування моделі ОМС. У 1993 р. у закон були внесені істотні зміни.
Згідно з текстом закону про медичне страхування, прийнятого в 1991 р., функції страховиків повинні виконувати страхові медичні організації, незалежні від органів управління охороною здоров'я та медичних установ. Не передбачалося наявності будь-яких спеціальних організацій для збору та акумулювання внесків на ОМС. У 1993 р. закон був доповнений положеннями про створення таких організацій: федерального і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування. Їх статус було визначено як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Їх співзасновниками є органи представницької та виконавчої влади відповідно до Російської Федерації і її суб'єктів. При цьому філіям територіальних фондів ОМС тимчасово надали право не те що укладати договори медичного страхування зі страховими медичними організаціями, а й самим виконувати функції страховиків і безпосередньо взаємодіяти з медичними установами. У 1994 р. 52% філій територіальних фондів ОМС виконували функції страховиків [6,43].
Таблиця 1
Склад системи обов'язкового медичного страхування
| 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | |
| Територіальні фонди ОМС | 86 | 86 | 88 | 88 |
| Філії територіальних фондів ОМС | 1058 | 1103 | 1122 | 1160 |
| Страхові медичні організації | 164 | 439 | 536 | 538 |
| Лікувально-профілактичні установи | - | 4501 | 7372 | 8700 |
Таким чином, модель фінансування медичної допомоги, передбачена законом, стала "двоступеневої": спочатку кошти надходять у державні фонди обов'язкового медичного страхування, потім - недержавним страховим медичним компаніям, які укладають контракти безпосередньо з медичними установами. Аналоги такої двоступеневої моделі існують в Нідерландах, Ізраїлі, Чехії. Особливістю російської моделі став дозвіл виконувати функції страховиків організаціям першого ступеня - територіальним фондам ОМС. Якщо страхових компаній недостатньо, то фонди мають право самі укладати контракти з медичними установами. [3,112].
Права і відповідальність органів управління охороною здоров'я та фондів ОМС не були чітко розмежовані законодавством. Це створило основу для виникнення серйозних колізій у процесі практичного введення системи ОМС. Момент введення системи обов'язкового медичного страхування було перенесено на рік. І, тим не менш, до початку 1994 р. багато необхідні нормативні документи не були підготовлені і відпрацьовані. Основна увага на підготовчому етапі приділялася перетворенню зовнішніх каналів фінансування галузі - лідери медичної спільноти прагнули швидше реалізувати можливість ввести цільовий податок (внески на ОМС) для фінансування охорони здоров'я. Такий податок у розмірі З, 6% від фонду заробітної плати був введений 1993 р. за рахунок відповідного скорочення внесків до Пенсійного фонду. Із загальних 3,6% одна частина - 0,2% - направляється у федеральний фонд ОМС, інша - 3,4% - акумулюється територіальними фондами ОМС [14, 105].
Глава 2. Специфіка роботи ТФОМС
2.1. Особливості формування і використання бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування
Територіальні ФОМС створюються на територіях суб'єктів РФ, є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами і підзвітні відповідним органам представницької та виконавчої влади.
Фінансові кошти ТФОМС перебувають у державній власності, не входять до складу бюджетів, інших фондів і не підлягають вилученню. Вони утворюються за рахунок:
частини страхових внесків, що сплачуються підприємствами, організаціями та іншими господарюючими суб'єктами на ОМС працюючого населення;
коштів, передбачених у бюджетах суб'єктів РФ на ЗМС працюючого населення (3,4% ФОП);
доходів, одержуваних від використання тимчасово вільних коштів за рахунок інвестування їх у банківські депозити і державні цінні папери;
коштів, що стягуються у результаті пред'явлення регресних вимог до страхувальників, медичним установам та іншим суб'єктам;
коштів, одержуваних від застосування фінансових санкцій до страхувальників за порушення порядку сплати страхових внесків [6,137].
Головним завданням ТФОМС є забезпечення реалізації ЗМС на кожній території суб'єктів РФ на принципах загальності та соціальної справедливості. На ТФОМС покладена основна робота щодо забезпечення фінансової збалансованості та стійкості системи ОМС. ТФОМС виконує наступні функції в організації ОМС:
збирають страхові внески на ОМС;
здійснюють фінансування територіальних програм ОМС;
укладають договори зі страховими медичними організаціями (СМО) на фінансування проведених СМО програм ОМС з затверджується ТФОМС диференційованим душовим нормативам;
здійснюють інвестиційну та іншу фінансово-кредитну діяльність, в тому числі надають страховим медичним організаціям кредити при обгрунтованої нестачі у них фінансових коштів;
формують фінансові резерви для забезпечення стійкості функціонування ЗМС, в тому числі нормований страховий запас у розмірі двомісячного обсягу фінансування територіальних програм (зараз резерв знижений до Ѕ місячного обсягу);
здійснюють вирівнювання умов фінансування ОМС по територіях міст і районів;
розробляють і затверджують правила ЗМС громадян на відповідній території;
організовують банк даних по всім страхувальникам і здійснюють контроль за порядком нарахування і своєчасністю сплати страхових внесків;
беруть участь у розробці тарифів оплати медичних послуг;
здійснюють взаємодію з федеральними та іншими територіальними фондами [9,175].
Керівництво діяльністю ТФОМС здійснюється також правлінням і виконавчою дирекцією. Голова правління обирається правлінням, а виконавчий директор призначається місцевою адміністрацією.
Особливості формування бюджету територіального фонду ОМС і його використання в даний час стикається з великою кількістю проблем, пов'язаних як із зовнішніми, так і з внутрішніми факторами, основними з яких є: недостатній тариф страхових внесків; неповнота зборів страхових внесків з роботодавців внаслідок неплатежів, а також приховування доходів фізичних та юридичних осіб; прямі і непрямі спроби вилучення коштів ОМС (включення страхових внесків до системи федеральних податків, вилучення коштів фондів до бюджету або їх консолідація до бюджетів); низька зацікавленість громадян у системі обов'язкового медичного страхування; наростання безробіття, що призводить до зменшення фінансових коштів системи ОМС; незадовільна координація діяльності державних позабюджетних фондів; затримка з прийняттям професійних медичних стандартів, порядку взаєморозрахунків між суб'єктами Російської Федерації в системі обов'язкового медичного страхування; повільний перехід лікувально-профілактичних установ у статус "самостійно господарюючого суб'єкта". Перераховані вище та інші проблеми, що існують при введенні ОМС, не тільки викликає суперечки та дискусії про шляхи його впровадження, але іноді ставлять питання і про доцільність реформування охорони здоров'я. Кожен регіон здійснює перехід до ОМС в силу свого розуміння і розуміння проблеми і самостійно вибирає конкретну схему реалізації такого переходу. Найбільш поширеною є наступна схема:
Терріторіалний фонд ОМС є основним організаторським ланкою.
Він здійснює реєстрацію платників, збір, облік та контроль за надходженням страхових внесків та платежів, забезпечує загальність медичного страхування не місцевому рівні. Фонд фінансує медичну допомогу населенню через страхові медичні організації, а через свої філії. У зв'язку з введенням обов'язкового медичного страхування перед територіальними фондами ОМС і страховими компаніями постає проблема визначення розміру страхових тарифів та обсягу страхових фондів по ОМС. ОМС є економічною категорією, яка перебуває у підпорядкованій зв'язку з категорією фінансів. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхової операції. Визначення розміру страхового тарифу по обов'язковому медичному страхуванню вкрай важливо для формування та використання ФОМС, їх подальшого розподілу і перерозподілу. Науково обгрунтовані страхові тарифи забезпечують оптимальний розмір страхового фонду. На сьогоднішній день найбільш розроблений лише механізм формування фонду ОМС. Визначено платники внесків - роботодавці (російський і іноземні юридичні особи), підприємці без утворення юридичної особи, громадяни, що займаються приватною практикою, і громадяни, які використовують працю найманих робітників. Оподатковуваною базою є нарахована оплата праці по всіх підставах, включаючи понаднормову роботу, роботу у вихідні та святкові дні, оплату роботи за сумісництво. Ставка страхових внесків становить 3,6%, у тому числі 0,2% надходить у федеральний фонд і 3,4% залишається в областях, краях і республіках. Внески на непрацююче населення повинні робити місцева влада. Тарифна ставка, що лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження.
Сукупна нетто-ставка призначається для формування страхового фонду і його основної частини - ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки закладена вартість курсу лікування і вірогідність настання страхового випадку. Ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні і стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги вивчена на основі п'ятирічної статистики та експертної оцінки (Додаток 1, таб. 1) [4, c. 40-42]. Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, призначену на покриття ризику (гр.4 табл.2, 3,4). Ризикова нетто-ставка розглядається як функція, похідна від ймовірності реалізації ризику настання страхового випадку в часі, величина її дорівнює добутку страхової суми (вартості курсу лікування: гр.2 табл.2, 3,4) на ймовірність настання страхового випадку (гр.3 табл.2, 3,4). При аналізі ймовірності звернення за різними видами медичної допомоги (табл.1) відзначається її варіабельність, для компенсації можливих відхилень крім ризикової премії розраховується гарантійна або стабілізаційна надбавка. Ризикова надбавка призначається для компенсації можливого підвищення виплат (у зв'язку зі зростанням захворюваності) медичним установам за надану медичну допомогу. Ризикова стабілізаційна надбавка розраховується на основі середнього квадратичного відхилення за формулою:
s =
де q - число виплат, відповідне страхових подіях кожного року;
q - середня кількість виплат, відповідне середньому числу страхових подій;
n - тарифний період, тобто період, за який є статистичні відомості.
Вихідні дані для розрахунку ризикової надбавки для амбулаторно-полічекой, стаціонарної і швидкої медичної допомоги представлені динамічними рядами (табл. 2, 3,4). Оцінка стійкості кожного динамічного ряду здійснюється за допомогою відомих з теорії статистики коефіцієнта варіації і медіани за формулою:
V =
де V - коефіцієнт варіації;
s - середнє квадратичне відхилення;
М - середня величина.
Коефіцієнти варіації, розраховані за даною формулою, дорівнюють: при зверненні до амбулаторно-поліклінічні установи - 0,082; в стаціонари - 0,088; за швидкою допомогою - 0,212. Варіація в ступені 0,082 і 0,088 незначна і свідчить про стійкість відповідних динамічних рядів, але коефіцієнт 0,21 свідчить про нестійкість ряду. Тому при розрахунку страхових внесків застосовується триразова ризикова надбавка.
При використанні однократного розміру ризикової надбавки ймовірність того, що в майбутньому фактичні показники збитковості виявляться менше нетто-ставки, тобто не будуть нею покриті повністю, складе 68%. При використанні ж триразовою ризикової надбавки така ймовірність складе 99,9%. Ризикова надбавка призначена для формування запасного фонду. Це тимчасово вільні кошти, їх можна використовувати як кредитні ресурси на засадах повернення в кінці тарифного року. Ризикова надбавка при о = 1 (табл.5, гр.5) становить 2167,42 руб.; При о = 2 (табл.6, гр.5) становить 4334,04 руб.; При о = 3 (табл. 7 , гр.5) значення її збільшується до 6502,26 руб. Ризикова нетто-ставка і ризикова надбавка складають сукупну нетто-ставку (табл.5, 6,7, гр.6). Друга частина страхового тарифу, навантаження, становить 30% брутто-ставки і включає витрати не превентивні заходи - 5%, витрати на ведення справ страхової компанії - 10%.
Прибуток до структури тарифної ставки ОМС не закладається. Превентивні витрати призначаються для проведення оздоровчих, фізкультурних заходів, спрямованих на зміцнення здоров'я, оздоровлення виробничого і побутового середовища застрахованих по ОМС. Витрати на превентивні заходи повинні відповідати затвердженим нормативам для фінансування превентивних заходів. Витрати на ведення справ поділяються на організаційні, ліквідаційні, управлінські та інші види.
Повна тарифна ставка, або брутто-ставка, розраховується за формулою:
Б-ст. =
де Б-ст. - Брутто-ставка;
Рад. Н-ст. - Сукупна нетто-ставка;
Нагр. - Навантаження.
Структура брутто-ставки, або страхового тарифу, визначає економічну стійкість страхової компанії (табл.5, 6,7).
При виділенні асигнувань на ОМС необхідно диференціювати тарифні ставки залежно від половозрастного складу страхувальників, враховуючи відмінності у потреби в медичній допомозі.
Для розрахунку використані відомості Бюро медичної статистики про чисельність населення за віковими групами У цій же таблиці наводяться еквівалентні одиниці медичної допомоги, або коефіцієнти диференціації, які відповідають даним світової статистики. Вони показують імовірність настання страхового випадку (звернення за різними видами медичної допомоги) і необхідний обсяг медичної допомоги, характерний для даної статево-віковою групи. Дані коефіцієнти використовувалися раніше органами управління охороною здоров'я при формуванні диференційованого нормативу бюджетного фінансування на одного жителя на рік.
Дані таблиці 8 (гр.10, стор "Разом") свідчать, що еквівалент медичної допомоги для обох статей становить 5,086122 (гр. 9, стор "Разом" розділити на гр. 8 по цьому ж рядку). Аналіз структури тарифної ставки (табл.5, 6,7) приводить до висновку, що даний обсяг медичної допомоги, виражений в еквівалентних одиницях (5,086122) відображає ймовірність звернення за медичною допомогою, в грошовому виразі буде відповідати 20756,66 руб. (Табл.7, гр.6). Виходячи з цього, можна перейти до техніко-економічного обгрунтування основної частини структури страхового тарифу (ризикової нетто-ставки) залежно від статі і віку (табл.9). Еквівалент медичної допомоги 5,086122 відповідає 20756,66 руб., А еквівалент медичної допомоги, для осіб чоловічої статі вікової групи 0-1 рік - 10 відповідає 40811,365 руб (207756,66: 5,086122). Аналогічним чином розраховує ризикова нетто-ставка для всіх вікових груп.
Таким чином, видно статистично достовірне розходження (t> 2) у розмірах ризикової нетто-ставки в залежності від статі, так як для осіб чоловічої статі даний показник відповідає 17684,551886 руб., А для осіб жіночої статі він зростає на 5573,844760 руб. і відповідає 23258,396646 руб. (Табл.9) звертає на себе увагу відмінність розмірів ризикової нетто-ставки в залежності від вікових груп, особливо різко це проявляється для осіб чоловічої статі у вікових групах від 0 до 14 років і від 55 до 85 років і старше, тобто для дітей і пенсіонерів.
Всі інші складові структури тарифної ставки залежно від статі і віку можна розрахувати аналогічно (табл.10, 11). Відповідно до законодавства страхові медичні організації повинні щомісяця отримувати кошти від фондів ОМС за диференційованими подушним нормативам. Однак у багатьох регіонах механізм розрахунків не розроблений, і тому кошти нагромаджуються на рахунках територіальних фондів ОМС. За подушним нормативам ФОМС повинен і фінансувати філії територіальних фондів у сільській місцевості, де ще немає страхових медичних компаній.
Подушний нормативи, за якими фінансуються страхові компанії, включають такі статті витрат: заробітну плату, нарахування на заробітну плату, витрати на харчування, витрати на придбання медикаментів, а також прибуток у розмірі 20% за умови, що страхові внески забезпечують можливість утворення прибутку. Господарські витрати, придбання обладнання, капітальні вкладення, капітальний ремонт при розрахунку подушного нормативу не враховуються, а повинні фінансуватися з прибутку. У Кемеровській області для розрахунку величини подушного нормативу використовується зважена подушовий бюджетна формула. Максимально можливий територіальний подушний норматив фінансування за ФОМС визначається наступним чином:
ТНФ = (Рв - Рз) / Ч,
де ТНФ - максимально можливий територіальний норматив подушного фінансування за ФОМС;
Рв - розмір внесків, що надійшли до фонду ОМС за попередній період;
Рз - нормований страховий запас;
Ч - чисельність населення.
У сою чергу нормований страховий запас дорівнює:
Рз = Рф * Ч/30,
де Рф - оплачувані страховими медичним організаціями витрати на надання медичних послуг на території. Кожен регіон самостійно розробляє і затверджує і затверджує тарифи на медіцінскте послуги.
При цьому заробітна плата в тарифі на конкретну послугу при однакової складності захворювання не залежить від категорії стаціонару. Тарифи на послуги, які не ввійшли в клініко-статистичні групи, розраховуються доплнительной. При розрахунку тарифів використовуються склалися на поточний момент середньообласних фінансові нормативи на лікування, медикаменти та інші послуги. Лікування супутніх захворювань оплачується за відповідними тарифами. Фактичний тариф за медичні послуги стаціонару з урахуванням з урахуванням якості медичної допомоги визначається за формулою: Тф = Тб [1 - Пф (1 - Укл)],
де Тф - фактичний тариф реально сплачених стразовщікамі медичних послуг;
Тб - тариф за прейскурантом, визначеним за клініко-статістічекім групам вартості медичних послуг;
Укл - рівень якості лікування, що визначається за 10-бальною системою;
Пф - частка фонду оплати праці за розрахунковий період у загальній величині витрат (від 0 до 1). При визначенні нормативу обов'язково враховується половозрастная структура населення. Щокварталу за даними попереднього кварталу визначається індекс вартості медичної допомоги, який використовується для коригування тарифів на медичні послуги:
Ісма = БНо / БНіо,
де БНо - базовий обласної подушний норматив фінансування медичної допомоги, визначений на підставі статистичних даних попереднього кварталу і моделювання;
БНіо - вихідний подушний норматив на момент розрахунку тарифів на медичні послуги. У Новосибірську тарифи на медичні послуги, що використовуються системою ОМС для оплати медичної допомоги лікувальних установ, включають тільки шість статей:
заробітну плату за встановленими посадовими окладами. Ці витрати складають близько 60% (в установах з більш високою кваліфікацією кадрів цих витрат вище);
внески по державному соціальному страхуванню
господарські витрати на опалення, освітлення, водопостачання, на найм приміщень; їх частка становить близько 12%. В умовах Сибіру вони дуже великі і їх перевищення має покриватися за рахунок коштів бюджету;
витрати на харчування - близько 10%;
витрати на медикаменти - 10%;
витрати на м'який інвентар - приблизно 8%.
Галузь охорони здоров'я в сучасних умовах є досить фондомісткість, бо ефективне лікування вимагає відповідного дорогого устаткування. Однак тарифи не передбачають навіть витрат на ремонт обладнання, не кажучи вже про фінансування розвитку матеріально-технічної бази охорони здоров'я. Лише невелика частина лікарень і поліклінік обладнані сучасною апаратурою, 38% амбулаторно-поліклінічних установ перебувають у непристосованих приміщеннях, не мають сучасних діагностичних центрів, кабінетів фізіотерапії, лікувальної фізкультури. Без вирівнювання умов діяльності медичних установ розрив в якості оказивамих послуг буде збільшуватися. На місцевому рівні повинні бути введені санкції як у вигляді адміністративних та економічних заходів, що передбачають компенсацію шкоди здоров'ю населення тими підприємствами, які мають шкідливий вплив на умови життєдіяльності людей. Кошти фондів ОМС повинні знаходитися в банках, уповноважених адміністрацією обслуговувати бюджетні кошти на тих же умовах, що й бюджетні гроші. Крім того, необхідно законодавчо встановити обов'язковий порядок регулярних публікацій звітів про баланси по кожному позабюджетному фонду.
2.2. Специфіка взаємовідносин територіального фонду обов'язкового медичного страхування зі страхувальниками і страховими медичними організаціями
Страхувальники - це юридичні або дієздатні фізичні особи, що уклали із страховиками договори обов'язкового медичного страхування або є страхувальниками в силу закону. Страхувальник - один із суб'єктів ОМС, який сплачує внески на обов'язкове медичне страхування.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні непрацюючого населення є держава в особі органів виконавчої влади, при обов'язковому медичному страхуванні працюючого населення - підприємства, установи, організації незалежно від форми власності та господарсько-правового статусу, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і особи вільних професій. Під особами вільних професій маються на увазі особи творчих професій, не об'єднані у творчі спілки.
Страхувальник при бажанні може опосередковано впливати на систему медичної допомоги населенню. Цей вплив здійснюється через:
участь представників страхувальників у роботі? правлінь фондів ЗМС;
договір обов'язкового медичного страхування.?
За організаційною структурою фонди ОМС є юридичними особами, тобто їхні кошти відокремлені від коштів державного бюджету (управління коштами державного бюджету здійснюють органи виконавчої влади, а управління засобами фондів - органи фондів).
Фонди обов'язкового медичного страхування побудовані за принципом публічно-правового установи, тобто керівництво діяльністю фонду здійснюється правлінням і його постійно діючим виконавчим органом - виконавчою дирекцією.
Правління фонду обов'язкового медичного страхування працює на громадських засадах. Страхувальники у складі правління фонду беруть участь у визначенні напрямів розвитку обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта РФ і контролюють правильність використання коштів ОМС.
Договір медичного страхування укладається між страхувальником і страховою медичною організацією (страховиком).
Договір складається на основі типового договору обов'язкового медичного страхування і затверджується органом державного управління території.
Договір укладається на користь громадян і передбачає зобов'язання страхової медичної організації (страховика) з організації і фінансуванню медичного допомоги. Види та обсяг медичної допомоги, за організацію та фінансування якої несе відповідальність страховик, визначаються територіальної програмою обов'язкового медичного страхування.
Договір ОМС дає можливість страхувальнику ефективно впливати на страхову медичну організацію і медична установа в разі невиконання або поганого виконання ними зобов'язань щодо організації та надання медичної допомоги.
Страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування на користь конкретного працюючого громадянина відразу після підписання з ним трудової угоди.
З моменту розірвання трудового договору обов'язки роботодавця (як страхувальника) з обов'язкового медичного страхування перед працівником припиняються і переходять до іншого страхувальника, в залежності від нового статусу застрахованої (безробітний, працівник іншого підприємства, пенсіонер і т.д.).
Органи державного управління, виступають страхувальником непрацюючого населення, зобов'язані укласти договір обов'язкового медичного страхування за наявності двох умов:
громадянин не повинен працювати;?
громадянин повинен постійно проживати на території,? підвідомчій органу державного управління, а також це стосується змушених переселенців та осіб, що потрапили в екстремальні ситуації.
Обов'язок органу державного управління як страхувальника припиняється:
при вступі громадянина на роботу;?
при зміні громадянином постійного місця? проживання;
у разі смерті громадянина.?
Згідно зі ст. 9 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією, вносити страхові внески (платежі) у порядку, встановленому законом і договором медичного страхування. За відмову підприємств, установ, організацій та інших господарських суб'єктів незалежно від форм власності від реєстрації як платників страхових внесків, за приховування або заниження сум, з яких мають нараховуватися страхові внески, за порушення встановлених термінів їх сплати до платників страхових внесків застосовуються фінансові санкції.
Відповідальність страхувальника за ухилення від укладення договорів обов'язкового медичного страхування визначається ст. 27 Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації». Вимагати від страхувальника виконання покладеної на нього обов'язки щодо укладання договору ОМС можуть:
громадянин, на користь якого має бути укладений? договір обов'язкового медичного страхування;
органи держави (прокуратура, органи? охорони здоров'я, фонди ОМС і ін), до функцій яких входять загальний нагляд за дотриманням законності чи обов'язки захисту інтересів населення в області охорони здоров'я та щодо забезпечення реалізації Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації».
Ст. 9 Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» передбачає право вибору страхувальником страхової медичної організації. Страхувальнику слід насамперед перевірити, чи має страхова медична організація державну ліцензію на право здійснення страхової діяльності щодо обов'язкового медичного страхування на даній території, а також показники її фінансового стану та платоспроможність.
Страхувальники можуть впливати на виконання зобов'язань за договором ОМС, використовуючи:
переговори з керівниками страхової медичної? організації, застосування передбачених договором штрафних санкцій;
розірвання договору ЗМС (це спричинить за собою? припинення фінансування територіальним фондом страхової медичної організації);
звернення до суду у разі недосягнення згоди в ході? переговорів;
вплив через своїх представників в управлінні фонду? обов'язкового медичного страхування.
В даний час, при утворенні, всі юридичні особи підлягають обов'язковій реєстрації у Фонді обов'язкового медичного страхування. Юридичні особи створені до освіти Фонду. При реєстрації у Фонді обов'язкового медичного страхування надається заяву, в якій вказується вид діяльності, юридична адреса підприємства, ІПН, ЗКПО, ЗКГНГ, № розрахункового рахунку в обслуговуючому банку. Після реєстрації у Фонді обов'язкового медичного страхування страхувальник щокварталу здійснює відрахування до Фонду згідно з нормативними документами:
- Положення «Про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальний фонди обов'язкового медичного страхування», затверджене постановою Верховної Ради РФ від 24 лютого 1993 р. № 4543-1 [4,76], у відповідність до-яким платниками страхових внесків є підприємства, установи та інші господарюючі суб'єкти, незалежно від форм власності;
- Інструкція «Про порядок справляння та обліку страхових внесків (платежів) на обов'язкове медичне страхування», затверджена постановою Уряду РФ від 11 жовтня 1993 р. № 1018 [2, 65], відповідно до якої страхові внески нараховуються на кошти, призначені для оплати праці і незалежно від джерел фінансування.
Порядок сплати страхових внесків.
Своєчасність сплати страхових внесків контролюється за платіжними документами та виписками банку. Дата списання коштів з розрахункового рахунку платника повинна відповідати даті отримання заробітної плати, зазначеної в заяві страхувальника при реєстрації у фонді (або встановленого строку для окремих категорій платників).
Роботодавці, які не мають рахунків в установах банків, а також виготовляють оплату праці з виручки від реалізації продукції, виконання робіт і надання послуг, сплачують страхові внески до 10-го числа місяця, наступного за місяцем, на який нараховані страхові внески [Лист ФОМС від 10 січня 1997 р. № 86/23].
Сума оплати праці, не врахована страхувальником при обчисленні страхових внесків, на яку відповідно до чинного законодавства вони мають бути нараховані, є прихованої (заниженої) сумою оплати праці і визначається помісячно.
Слід звернути увагу, що якщо страхувальник за один і той же період часу нарахував страхові внески на виплати, на які страхові внески відповідно до чинного законодавства не нараховуються (наприклад, грошова компенсація за невикористану відпустку), і одночасно не нарахував страхові внески на виплати, враховуються при нарахуванні страхових внесків (наприклад, премії за результатами роботи за рік), то взаємозалік зазначених сум не проводиться [Лист ФОМС від 10 січня 1997 р. № 86/23].
Відповідно до п. 21 Інструкції [2] до страхувальників, які порушують встановлений порядок нарахування, перерахування коштів та надання фінансової звітності, застосовуються фінансові санкції у вигляді стягнення:
- Штраф у розмірі страхового внеску - у разі приховання або заниження сум з яких мають нараховуватися страхові внески;
- При повторному порушенні (приховуванні) протягом року штраф стягується у подвійному розміні:
- Пеня - за кожний день прострочення: у розмірі I% - для роботодавців;
- Штраф у розмірі 10 відсотків від нарахованих сум внесків за несвоєчасне подання розрахункової відомості.
Розрахункова відомість за внесками у Федеральний і територіальний фонди обов'язкового медичного страхування складається щоквартально, головним бухгалтером підприємства. У ній вказується середньооблікова чисельність працівників, крім того - сумісники та працівники за договорами підряду і доручення.
Перший розділ відомості містить самі платежі у Федеральний і територіальний фонду обов'язкового медичного страхування, а другий розділ містить фінансові санкції.
За чинним законом відводиться безпосередня роль страховика страхової медичної організації. Вони отримують фінансові на здійснення ОМС від ТФОМС з душовим нормативам залежно від чисельності статево-віковою структури застрахованої ними контингенту населення і здійснюють страхові виплати у вигляді оплати медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам.
За положенням про страхових медичних організаціях, що здійснюють ОМС, як СМО може виступати юридична особа будь-якої форми власності та організації, передбаченої російським законодавством, і мають ліцензію на проведення ОМС, що видається департаментом страхового нагляду.
СМО вправі одночасно проводити обов'язкове і добровільне МС громадян, але не має права здійснювати інші види страхової діяльності. При цьому фінансові кошти по обов'язковому і добровільному страхуванню враховуються СМО роздільно. СМО не мають права використовувати кошти, що перераховуються їм на реалізацію ОМС, у комерційних цілях.
Свою страхову діяльність СМО будують на договірній основі, укладаючи чотири групи договорів:
1. Договори страхування з підприємствами, організаціями, іншими господарюючими суб'єктами та місцевою адміністрацією. За такими договорами визначається контингент застрахованих у цій СМО.
2. Договори з ТФОМС на фінансування ОМС населення відповідно до чисельності і категоріями застрахованих. Фінансування здійснюється за диференційованим середньоособовому нормативу, який відображає вартість територіальної програми ОМС на одного жителя і половозрастную структуру застрахованого контингенту.
3. Договори з медичними установами на оплату послуг, що надаються застрахованим даної СМО громадянам.
4. Індивідуальні договори ЗМС з громадянами, тобто поліси ЗМС, відповідно до яких надається безкоштовна медична допомога в рамках територіальної програми ОМС.
Усі взаємовідносини всередині системи ЗМС регулюються на підставі територіальних правил ОМС, які повинні відповідати типовим правилам ЗМС від 01.12.93г., Затвердженим Федеральним фондом ЗМС і узгоджених із Росстрахнадзором.
У зв'язку з цим основними функціями СМО є:
участь у виборі і акредитації медичних закладів;
оплата медичних послуг, що надаються застрахованим;
здійснення контролю за обсягом та якістю наданих медичних послуг, у тому числі пред'явлення регресних вимог і позовів медичним установам за фактом порушення умов ОМС або заподіяння шкоди застрахованим;
формування страхових резервів: резерву оплати медичних послуг, резерву фінансування запобіжних заходів і запасного резерву;
інвестування тимчасово вільних грошових коштів в банківські депозити і державні цінні папери.
Склад і норматив витрат на ведення справи по ОМС, а також нормативи страхових резервів у відсотках до фінансових коштів, що передаються страховим компаніям на проведення ОМС, визначаються ТФОМС. Сума перевищення доходів над витратами спрямовується на поповнення резервів по ОМС у порядку і розмірах, визначених ТФОМС.
Обсяг коштів, щомісячно передаються територіальним фондом страхової медичної організації на оплату медичних послуг застрахованим, визначається кількістю застрахованих у цій організації та середньоподушним нормативом фінансування (Нф), що розраховується в порядку, затвердженому Федеральним фондом ЗМС і узгоджених із Міністерством охорони здоров'я РФ і з Мінфіном РФ.
1) Середньоподушний норматив фінансування Нф визначається як частка від ділення суми коштів, зібраних фондом за місяць, за мінусом відрахувань для заповнення нормованого страхового запасу (його максимальний розмір - подвоєний витрата на надання медичної допомоги за попередній місяць) та витрат на ведення справ на чисельність населення території. При наявності у фонду додаткових коштів Нф множиться на коефіцієнт індексації (Кін), узгоджений фондом з органами виконавчої влади, асоціаціями страхових медичних організацій і професійними медичними асоціаціями.
2) Диференційований середньодушовий норматив (НФД) для філій фонду, який використовується з метою вирівнювання коштів ОМС у межах території, розраховується як добуток Кін * Нф * КПЗ, де КПЗ - коефіцієнт попередніх витрат, що визначається у відносних одиницях на основі фінансових звітів про виконання бюджетів охорони здоров'я , закріплених за філією за останні три роки.
3) Диференційований середньодушовий норматив (НСД) для фінансування страхових медичних організацій розраховується як добуток НФД * КПВ, де КПВ - середній коефіцієнт статевовікових витрат для застрахованої організацією контингенту, що визначається на основі коефіцієнта витрат для кожної з статевовікових груп щодо еталонної (зазвичай застраховані у віці 20 - 25 років) і частки кожної з статевовікових груп у складі застрахованого контингенту.
В даний час для оплати медичних послуг використовується кілька способів. Для оплати лікування в стаціонарах застосовують:
оплату згідно з кошторисом витрат (фінансується 11,2% стаціонарів на початок 1996р.);
середню вартість пролікованого хворого (7,5%);
за пролікованого хворого по клініко-статистичним групам (КГС) або медико-економічних стандартів (МЕС) (50,4%);
число ліжко-днів (29,4%);
комбінований спосіб оплати (1,5%).
Оплату лікування в амбулаторно-поліклінічних установах виробляють:
за кошторисом витрат (20,3% поліклінік);
по середньому нормативу (16,6%);
за окремі послуги (29,5%);
за пролікованого хворого (27,6%);
Таким чином, діяльність СМО представляє заключний етап у реалізації положень ОМС. Її головним завданням виступає оплата страхових випадків.
Висновок
В останнє десятиліття став очевидним найглибша криза російської охорони здоров'я. Обмеження фінансових можливостей держави, викликане загальним уповільненням темпів зростання виробництва, при наростанні бюджетного дефіциту унеможливило забезпечення необхідних витрат на охорону здоров'я лише за рахунок державних фондів. Став насущним перехід до нової системи організації охорони здоров'я. Більш того, назріла необхідність радикальних якісних змін в рамках самої цієї системи. Це викликано гострою кризою традиційних і відсутністю нових джерел розвитку галузі.
Система охорони здоров'я в Росії потребувала насамперед у антимонопольних заходи, децентралізації і роздержавлення. Все це змусило приступити до кардинальних перетворень галузі, в іншому випадку наростала соціальна напруженість так як медичні установи не задовольняли потреби населення. На основі світового досвіду була вибрана ідея переходу до медичного страхування і прийнятий Закон "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації".
Згідно закладеним у Законі принципам, нова бюджетно-страхова система фінансування охорони здоров'я припускає, що медичне страхування має здійснюватися на багаторівневій основі і використовувати для цього:
• колишні канали бюджетних асигнувань (для обов'язкового страхування найменш захищених груп населення та для виконання частини соціальних програм на республіканському та місцевому рівнях);
• спеціальні позабюджетні фонди, (федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, що формуються з внесків роботодавців та самодіяльних громадян на обов'язкове медичне страхування);
• кошти державних та громадських організацій (об'єднань), підприємств та інших господарюючих суб'єктів;
• особисті кошти громадян;
• безоплатні та (або) благодійні внески або пожертвування;
• кредити банків та інших кредиторів;
• інші джерела не заборонені законодавством.
Крім обов'язкового (соціального) медичного страхування законом вводиться добровільне медичне страхування, яке забезпечує громадянам отримання додаткових медичних послуг понад встановлених базовими програмами медичного страхування.
Законодавчо визначені суб'єкти медичного страхування: громадянин; страхувальник; страхова медична організація (страховик) медичний заклад.
Вся система медичного страхування створюється заради основної мети - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи. У сучасних страхоних системах під профілактикою розуміються заходи щодо зниження частоти страхових випадків, але аж ніяк не відповідальність страхової системи за профілактику у широкому розумінні, яка залишається на відповідальності державної системи охорони здоров'я.
Страхувальниками визначені всі роботодавці, (включаючи самодіяльну частина населення), а також бюджетні організації. Позабюджетні фонди обов'язкового медичного страхування також є страхувальниками, покликаними не тільки акумулювати кошти первинних страхувальників, а й організувати систему обліку, надходження і витрачання коштів на обов'язкове медичне страхування.
Страхові організації - це саме ті нові структури, які з'явилися на ринку медичних послуг і стали своєрідною, але дуже важливої фінансової надбудовою, яка виконує посередницькі функції. Головне - втілити в життя основний принцип страхування: "Гроші йдуть за пацієнтом". Для пацієнта це означає, що страхова компанії економічно зацікавлена в тому, щоб вибрати для нього кращого лікаря і краще лікувальний заклад, для медиків - що вони перестають отримувати гроші "за потребою", їх доводиться заробляти. Таким чином, медичне страхування гарантує і робить доступними високоякісні медичні послуги, а по-друге, допомагає вирішенню проблеми залучення додаткових фінансових ресурсів у сферу охорони здоров'я.
Лікувально-профілактичні установи (ЛПУ), в яких виробляються і надаються медичні послуги, виступають на ринку продажу страхових послуг як самостійно господарюючі суб'єкти, що несуть "підприємницький ризик" в конкурентній боротьбі за право укладання договорів зі страховими компаніями, що володіють платіжними засобами застрахованого населення.
Головна мета введення. медичного страхування - створити ринкове середовище для роботи закладів охорони здоров'я, що в свою чергу дасть змогу мобілізувати додаткові грошові ресурси з боку підприємств і населення шляхом додаткового страхування. Створюється ринок медичних послуг, який перетворює керівників лікувально-профілактичних установ у продавців цих послуг.
Список використаної літератури
1. Конституція Російської Федерації. М., 1993.
2. Закон РФ від 29 червня 1991 року № 1499-1 «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» (з наступними змінами та доповненнями). М., 1999.
3. Проект Федерального Закону «Про охорону здоров'я в Російській Федерації». М., 2002.
4. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оцінка якості послуг закладів охорони здоров'я в умовах страхової медицини - М.: ІСЕПН РАН, 1997 - 132с. .
5. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Обов'язкове медичне страхування: організація та фінансування. М., 1995 .- 208с.
6. Матеріали з узагальнення арбітражної практики у справах за участю територіальних фондів обов'язкового медичного страхування. - М.: «Федеральний фонд ОМС». - М., 1997 .- 135с.
7. Основи страхової деятельности. / Під ред.Т.А.Федорова .- М.: Изд .--во БЕК, 1999 .- 776с.
8. Фінансово-економічні аспекти діяльності роботодавців в умовах обов'язкового медичного страхування. / За ред. В.В. Гришина. Г.В., Гуцаленко. Навчально-методичний посібник. - М., 1998 .- 261c.
9. Що повинен знати страхувальник про обов'язкове медичне страхування. / Под ред. проф. І.В. Полякова і канд. мед. наук В.В. Гришина .- М., 1996 .- 197с.
10. Буклан С. Медичне страхування необхідно не тільки на озері Чад, але і в Рязані / / Туризм № 6, 1999. С. 38-39.
11. Решетніков А. Від стратегічних планів - до практичних успіхам / / Медична газета № 45, від 16.09.99. С.4-5.
12. Система ОМС протистоїть кризі / / Медична газета № 49от 30.06.99 .- С. 5.
13. Сучасний стан та проблеми обов'язкового медичного страхування / / Фінанси - № 5 - 1999 - С. 2-6.
14. Таранов А. Збережемо систему ОМС - збережемо російське охорона здоров'я / / Проблеми соціальної гігієни, охорони здоров'я та історії медицини № 2, 1999. С. 35-37.
15. ШаховВ.В. Страхування: Підручник для вузів .- М.:, 2003 - 311с.
16. Шолпо Л., Фотаком М. Поєднання громадського та приватного у вирішенні основних проблем медичного страхування / / Охорона здоров'я № 6, 1999. С. 45-52.
Додаток
Таблиця 1
Розрахунок ризикової надбавки
(Амбулаторно-поліклінічна допомога)
| Роки | Вірогідність проведення курсу лікування | Вартість курсу лікування (грн.) | Розмір виплат кожного року q | Лінійне відхилення (Qq) | Квадрат лінійних відхилень (Qq) 2 | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
| 2001 | 0,80 | 14370 | 11496,000 | 948,420 | 899500,500 | ||
| 2002 | 0,78 | 14370 | 11208,600 | 661,020 | 436947,440 | ||
| 2003 | 0,74 | 14370 | 10633,800 | 86,220 | 7433,890 | ||
| 2004 | 0,70 | 14370 | 10059,000 | -480,580 | 238710,420 | ||
| 2005 | 0,65 | 14370 | 9340,500 | -1207,080 | 1457042,130 | ||
| Разом | 52737,900 | 3039634,368 | |||||
| Середнє | значення | 10547, 7580 | 759908,592 | ||||
| Середнє | квадратичне | відхилення | - | 8771,73 | |||
Таблиця 2
Розрахунок ризикової надбавки
(Швидка допомога)
Табліца3
Розрахунок ризикової надбавки (стаціонарна допомога)
Таблиця 4
Структура страхових тарифів
при колективному страхуванні (1о)
Таблиця 5
Структура страхових тарифів
при колективному страхуванні (2о)
Продовження таблиці 6
Таблиця 7
Структура страхових тарифів
при колективному страхуванні (3о)
Продовження таблиці 7
Таблиця 8
Розрахунок ризикової нетто-ставки
у відповідності зі статтю та віком населення
Таблиця 9
Розрахунок страхових тарифів
при колективному страхуванні чоловічого населення
Таблиця 10
Розмір страхових тарифів
в залежності від віку осіб жіночої статі
Розрахунок ризикової надбавки
(Швидка допомога)
| Роки | Вірогідність проведення курсу лікування | Вартість курсу лікування (грн.) | Розмір виплат кожного року q | Лінійне відхилення (Qq) | Квадрат лінійних відхилень (Qq) 2 | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
| 2001 | 0,17 | 9574 | 1627,580 | 325,516 | 105960,670 | ||
| 2002 | 0,16 | 9574 | 1531, 840 | 229,776 | 52797,010 | ||
| 2003 | 0,13 | 9574 | 1244,620 | - 57,444 | 3299,810 | ||
| 2004 | 0,12 | 9574 | 1148,880 | -153,184 | 23465,340 | ||
| 2005 | 0,10 | 9574 | 957,400 | -344,664 | 118793,270 | ||
| Разом | 6510,320 | 304316,100 | |||||
| Середнє | значення | 1302,064 | 76079,025 | ||||
| Середнє | квадратичне | відхилення | - | 275,82 | |||
Розрахунок ризикової надбавки (стаціонарна допомога)
| Роки | Вірогідність проведення курсу лікування | Вартість курсу лікування (грн.) | Розмір виплат кожного року q | Лінійне відхилення (Qq) | Квадрат лінійних відхилень (Qq) 2 | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
| 2001 | 0,159 | 80452 | 12791,868 | 1190,690 | 1417741, 720 | ||
| 2002 | 0,155 | 80452 | 12470,060 | 868,882 | 754955,230 | ||
| 2003 | 0,143 | 80452 | 11504,636 | -96,542 | 9320,430 | ||
| 2004 | 0,134 | 80452 | 10780,568 | -820,610 | 673401,430 | ||
| 2005 | 0,130 | 80452 | 10458,760 | -1142,418 | 1305119,800 | ||
| Разом | 58005,892 | 4160538,623 | |||||
| Середнє | значення | 11601,178 | 1040134,656 | ||||
| Середнє | квадратичне | відхилення | - | 1019,87 | |||
Структура страхових тарифів
при колективному страхуванні (1о)
| Умови обстеження та лікування | Вартість курсу лікування (грн.) | Вірогідність проведення курсу лікування | Ризикова нетто-ставка | Ризикова надбавка | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
| Амбулаторно-поліклінічні | 14370 | 0,650 | 9340,50 | 871,7274 | |||
| Стаціонарні | 80452 | 0,130 | 10458,76 | 1019,8699 | |||
| Швидка медична допомога | 9574 | 0,100 | 957,40 | 275,8246 | |||
| Разом | 104396 | 20756,66 | 2167,4219 | ||||
| Сукупна нетто-ставка | Превентивні заходи | Витрати на ведення справ | Брутто-ставка | ||||
| 6 | 7 | 8 | 9 | ||||
| 10212,2274 | 600,7193 | 1201,3851 | 12014,3851 | ||||
| 11478,6299 | 675,2135 | 1350,4270 | 13504,2705 | ||||
| 1233,2246 | 72,5426 | 145,0853 | 1450,8525 | ||||
| 22924,0819 | 1348,4754 | 2696,9508 | 26969,5082 | ||||
Структура страхових тарифів
при колективному страхуванні (2о)
| Умови обстеження та лікування | Вартість курсу лікування (грн.) | Вірогідність проведення курсу лікування | Ризикова нетто-ставка | Ризикова надбавка |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Амбулаторно-поліклінічні | 14370 | 0,650 | 9340,50 | 1743,4547 |
| Стаціонарні | 80452 | 0,130 | 10458,76 | 2039,7398 |
| Швидка медична допомога | 9574 | 0,100 | 957,40 | 551,6493 |
| Разом | 104396 | 20756,66 | 4334,8439 |
| Сукупна нетто-ставка | Превентивні заходи | Витрати на ведення справ | Брутто-ставка |
| 6 | 7 | 8 | 9 |
| 11083,9547 | 651,9973 | 1303,9947 | 13039,9467 |
| 12498,4998 | 735,2059 | 1470,4117 | 14704,1175 |
| 1509,0493 | 88,7676 | 177,5352 | 1775,3521 |
| 25091,5039 | 1475,9708 | 2951,9416 | 29519,4163 |
Структура страхових тарифів
при колективному страхуванні (3о)
| Умови обстеження та лікування | Вартість курсу лікування (грн.) | Вірогідність проведення курсу лікування | Ризикова нетто-ставка | Ризикова надбавка |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Амбулаторно-поліклінічні | 14370 | 0,650 | 9340,50 | 2615,1821 |
| Стаціонарні | 80452 | 0,130 | 10458,76 | 3059,6098 |
| Швидка медична допомога | 9574 | 0,100 | 957,40 | 827,4739 |
| Разом | 104396 | 20756,66 | 6502,2658 |
| Сукупна нетто-ставка | Превентивні заходи | Витрати на ведення справ | Брутто-ставка |
| 6 | 7 | 8 | 9 |
| 11955,6821 | 703,2754 | 1406,5508 | 14065,5083 |
| 13518,3698 | 795,1982 | 1590,3964 | 15903,9644 |
| 1784,8739 | 104,9926 | 209,9852 | 2099,8517 |
| 27258,9258 | 1603,4662 | 3206,9324 | 32069,3245 |
Розрахунок ризикової нетто-ставки
у відповідності зі статтю та віком населення
| Вікові | Чоловіки | Жінки | ||
| групи | еквівалентні одиниці мед. допомоги | ризикова нетто-ставка | еквівалентні одиниці мед. допомоги | ризикова нетто-ставка |
| 0-1 | 10,00 | 40811,365 | 5,00 | 20405,682 |
| 2-4 | 7,00 | 28567,955 | 3,50 | 14283,978 |
| 5-9 | 3,70 | 15100,205 | 3,00 | 12243,409 |
| 10-14 | 3,00 | 12243,409 | 2,50 | 10202,841 |
| 15-19 | 2,20 | 8978,500 | 3,00 | 12243,409 |
| 20-24 | 2,50 | 10202,841 | 3,50 | 14283,978 |
| 25-29 | 2,00 | 8162,273 | 4,00 | 16324,546 |
| 30-34 | 2,00 | 8162,273 | 4,00 | 16324,546 |
| 35-39 | 2,50 | 10202,841 | 4,50 | 18365,114 |
| 40-44 | 3,50 | 14238,978 | 5,00 | 20405,682 |
| 45-49 | 4,50 | 18365,114 | 5,50 | 22446,250 |
| 50-54 | 5,00 | 20405,682 | 6,50 | 26527,387 |
| 55-59 | 6,50 | 26527,387 | 7,00 | 28567,955 |
| 60-64 | 7,50 | 30608,523 | 8,50 | 34689,660 |
| 65-69 | 8,00 | 32649,092 | 9,50 | 38770,796 |
| 70-74 | 10,00 | 40811,365 | 10,50 | 42851,933 |
| 75-79 | 10,50 | 42851,933 | 11,00 | 44892,501 |
| 80-84 | 12,00 | 48973,637 | 12,00 | 48973,637 |
| 85 і старше | 13,00 | 53054,774 | 13,00 | 53054,774 |
| Разом | 17684,551886 | 5,698778 | 23258,396646 |
Розрахунок страхових тарифів
при колективному страхуванні чоловічого населення
| Вікові групи чоловіків | Ризикова нетто-ставка | Ризикова надбавка | Сукупна нетто-ставка | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| 0-1 | 43487,66 | 13624. 68 | 57112,34 | ||
| 2-4 | 30441,36 | 9537,28 | 39978,64 | ||
| 5-9 | 16090,42 | 5041,13 | 21131,55 | ||
| 10-14 | 13046,30 | 4087,41 | 17133,71 | ||
| 15-19 | 9567,29 | 2997,43 | 12564,72 | ||
| 20-24 | 19871,91 | 6225,87 | 26097,78 | ||
| 25-29 | 8697,53 | 2724,94 | 11422. 47 | ||
| 30-34 | 8697,53 | 2724,94 | 11422,47 | ||
| 35-39 | 10871,91 | 3406,17 | 14278,08 | ||
| 40-44 | 15220,68 | 4768,64 | 19989,32 | ||
| 45-49 | 19569,45 | 6131,11 | 25700,56 | ||
| 50-54 | 21743,83 | 6812,34 | 28556,17 | ||
| 55-59 | 28266,98 | 8856,04 | 37123,02 | ||
| 60-64 | 32615,74 | 10218,51 | 42834,25 | ||
| 65-69 | 34790,13 | 10899,75 | 45689,88 | ||
| 70-74 | 43487,66 | 13624,68 | 57112,34 | ||
| 75-79 | 45662,04 | 10305,92 | 59967,96 | ||
| 80-84 | 52185,19 | 16349. 62 | 68534,81 | ||
| 85 і старше | 56533,96 | 17712,09 | 74246,05 | ||
| Превентивні витрати | Витрати на ведення справ | Прибуток | Брутто-ставка | ||
| 5 | 6 | 7 | 8 | ||
| 3807,49 | 11422,47 | 3807,49 | 76149,79 | ||
| 2665,24 | 7995,73 | 2665,24 | 53304,85 | ||
| 1408,77 | 4226,31 | 1408,77 | 28175,40 | ||
| 1142,25 | 3426,74 | 1142,25 | 22844,94 | ||
| 837,65 | 2512,94 | 837,65 | 16752,96 | ||
| 1739,85 | 5219,56 | 1739,85 | 34797,04 | ||
| 761,50 | 2284,49 | 761,50 | 15229,95 | ||
| 761,50 | 2284,49 | 761,50 | 15229,95 | ||
| 951,87 | 2855,62 | 951,87 | 19037,44 | ||
| 1332,62 | 3997,86 | 1332,62 | 26652,43 | ||
| 1713,37 | 5140,11 | 1713,37 | 34267,41 | ||
| 1903,74 | 5711,23 | 1903,74 | 38074,90 | ||
| 2474,87 | 7424,60 | 2474,87 | 49497,37 | ||
| 2855,62 | 8566,85 | 2855,62 | 57112,34 | ||
| 3045,99 | 9137,98 | 3045,99 | 60919,84 | ||
| 3807,49 | 11422,47 | 3807,49 | 76149,79 | ||
| 3997,86 | 11993,59 | 3997,86 | 79957,28 | ||
| 4568,99 | 13706,96 | 4568,99 | 91379,75 | ||
| 4949,74 | 14849,21 | 4949,74 | 98994,73 | ||
Розмір страхових тарифів
в залежності від віку осіб жіночої статі
| Вікові групи жінок | Ризикова нетто-ставка | Ризикова надбавка | Сукупна нетто-ставка | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| 0-1 | 20405,682 | 6392,318 | 26789,000 | ||
| 2-4 | 14283,978 | 4474,623 | 18758,601 | ||
| 5-9 | 12243,409 | 3835,391 | 16078,800 | ||
| 10-14 | 10202,841 | 3196,159 | 13399,000 | ||
| 15-19 | 12243,409 | 3835,391 | 16078,800 | ||
| 20-24 | 14283,978 | 4474,623 | 18758,601 | ||
| 25-29 | 16324,546 | 5113,854 | 21438,400 | ||
| 30-34 | 16324,546 | 5113,854 | 21438,400 | ||
| 35-39 | 18365,114 | 5753,086 | 24118,200 | ||
| 40-44 | 20405,682 | 6392,318 | 26798,000 | ||
| 45-49 | 22446,250 | 7031,550 | 29477,800 | ||
| 50-54 | 26527,387 | 8310,013 | 34837,400 | ||
| 55-59 | 28567,955 | 8949,245 | 37517,200 | ||
| 60-64 | 34689,660 | 10866,941 | 45556,601 | ||
| 65-69 | 38770,796 | 12145,404 | 50916,200 | ||
| 70-74 | 42851,933 | 13423,868 | 56275,801 | ||
| 75-79 | 44892,501 | 14063,099 | 58955,600 | ||
| 80-84 | 48973,637 | 15341,563 | 64315,200 | ||
| 85 і старше | 53054,774 | 166620,027 | 69674,801 | ||
| Разом | 23258,396646 | 7285,964 | 30544,360625 | ||
| Превентивні витрати | Витрати на ведення справ | Брутто-ставка | |||
| 5 | 6 | 7 | |||
| 1576,353 | 3152,706 | 31527,059 | |||
| 1103,447 | 2206,894 | 22068,942 | |||
| 945,812 | 1891,623 | 18916,235 | |||
| 788,176 | 1576,353 | 15763,529 | |||
| 945,812 | 1891,623 | 18916,235 | |||
| 1103,447 | 2206,894 | 22068,942 | |||
| 1261,082 | 2522,165 | 25221,648 | |||
| 1261,082 | 2522,165 | 25221,648 | |||
| 1418,718 | 2837,435 | 28374,353 | |||
| 1576,353 | 3152,706 | 31527,059 | |||
| 1733,988 | 3467,976 | 34679,764 | |||
| 2049,259 | 4098,518 | 40985,177 | |||
| 2206,894 | 4413,788 | 44137,882 | |||
| 2679,800 | 5359,600 | 53596,001 | |||
| 2995,071 | 5990,141 | 59901,412 | |||
| 3310,341 | 6620,682 | 66206,824 | |||
| 3467,976 | 6935,953 | 69359,530 | |||
| 3783,247 | 7566,494 | 75664,941 | |||
| 4098,518 | 8197,035 | 81970,354 | |||
| 1796,727 | 3593,454 | 35934,542 | |||