Грижі виходження внутрішніх органів за межі анатомічної порожнини під загальні покриви тіла або в сусідню порожнину. Сприяючі факториобщіе (стать, вік, ступінь вгодованості тощо) і місцеві (вроджена чи набута слабкість стінки анатомічної порожнини). Підвищення тиску у відповідній порожнини є виробляють моментом. Розрізняють внутрішні і зовнішні грижі.
Грижі внутрішні внутрішньочеревні і діафрагмапьние. Внутрішньочеревні грижі утворюються в результаті попадання внутрішніх органів у різні кишені очеревини: близько сліпий або сітовідной кишки, сальникову сумку, близько зв'язки Трейтца. Подібні грижі виявляються тільки в період ускладнень, при обмеженні виникає часткова або повна кишкова непрохідність, яка і приводить хворого на операційний стіл. Під час лапаротомії знаходять обмеження у внутрішній грижі. Захворювання рідкісне. Прогноз залежить від своєчасності виконання втручання.
Діафрагмальні грижі поділяють за походженням на травматичні і нетравматичні. Вони можуть бути помилковими, при цьому органи черевної порожнини, не покриті листком очеревини, зміщуються в грудну порожнину через вроджені дефекти діафрагми, і істинними. Останні виникають у
слабких зонах діафрагми при підвищенні внутрішньочеревного тиску. При цьому органи черевної порожнини або предбрюшинная жирова клітковина виходять в середостіння або плевральну порожнину. Виділяють ретрокостостернальние грижі (праворуч Морганьї, ліворуч Креозотовий), пояснічнореберние грижі (Бохдалека), ретростернальная грижі. Хворих зазвичай турбують диспепсичні явища (клінічна картина виразкової хвороби, холецістопанкреатіта, коліту) і біль стенокардіческого характеру.
Діагноз уточнюють при рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини, яке виявляє збільшення тіні середостіння, для уточнення діагнозу проводять контрастне рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, іригоскопію, в ряді випадків накладають пневмоперитонеум з наступним рентгенологічним дослідженням (повітря в грижового мішку, локалізованому в середостінні).
Лікування оперативне ушивання дефекту діафрагми.
Грижі стравохідного отвору діафрагми можуть бути вродженими або набутими, виділяють також ковзаючі і параезофагеальние грижі. При ковзної грижі кардіальний відділ шлунка вільно переміщається в заднє середостіння через розширений стравохідний отвір діафрагми. Такі грижі не дають утиску. При параезофагеальние грижах, зустрічаються значно рідше, кардіальний відділ шлунка фіксований, а звід його або антральний відділ, а іноді й інші органи черевної порожнини (тонка, товста кишка, сальник) зміщуються в заднє середостіння. При цьому може виникнути обмеження сместившего органу, що проявляється різким болем за грудиною, нагадує стенокардію, раптово виниклої дисфагією або блювотою з домішкою крові, симптомами непрохідності кишечника. При рентгенологічному дослідженні виявляють газовий міхур шлунка в задньому середостінні, при контрастному ісследованііоттесненіе нижньої третини стравоходу, відсутність надходження контрастної речовини в шлунок або евакуації з нього. При пізній діагностиці виникає некроз защемленого органу з розвитком медіастиніту, емпієми плеври, перитоніту.
Ковзні грижі стравохідного отвору діафрагми клінічно проявляються рефлюксезофагітом, так само як і недостатність кардіального жому. Принципової різниці між цими захворюваннями як з клінічної, так і з лікувальної точки зору практично немає. Недостатність кардії з рефлюксом шлункового вмісту в стравохід частіше носить вторинний характер і може бути обумовлена склеродермією, неврологічними захворюваннями (псевдобульбарний параліч, діабетична нейропатія), хронічним алкоголізмом, ожирінням, асцитом, запором, тривалим постільним режимом, стресом. Ряд медикаментів сприяє розвитку рефлюксной хвороби стравоходу: антихолінергічні препарати, бетаадренергетікі, глюкагон, спазмолітики і коронаролітікі, нікотин.
Симптоми, течія. Пекуча і тупий біль за грудиною, мечовидним відростком і в епігастрії. Нерідко хворим протягом тривалого часу ставлять діагноз стенокардії та проводять лікування коронаропітікамі. Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого, при нахилах тіла («симптом шнурування черевика»). Біль супроводжується відрижкою, печією. При пропрессірованіі захворювання біль стає практично постійною, не знімається лікарськими препаратами. Рефлюксезофагіт може закінчитися розвитком виразки з подальшим її рубцюванням, що призводить до стенозированию стравоходу і появі дисфагії.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини захворювання, рентгенологічного дослідження в положенні Тренделенбурга (горизонтальне положення з піднятим ножним кінцем рентгенівського столу), при якому зазначається затікання контрастної речовини із шлунка в стравохід. Уточнення діагнозу можливе при використанні манометрии, рнметрии, езофагоскопа.
Незважаючи на виражені клінічні прояви рефлюксу, іноді при ендоскопічному дослідженні патології виявити не вдається. У цьому випадку клінічна картина обумовлена спазмом стравоходу при занедбаності вмісту шлунку в стравохід. За ендоскопічної картиною виділяють наступні стадії езофагіту: Iедінічние ерозії на тлі інфільтрації слизової оболонки; II зливаються ерозії в нижній третині стравоходу; III циркулярні поверхневі виразки; IVглубокіе виразки або пептичної стеноз стравоходу.
Ускладнення рефлюксной хвороби стравоходу. Тривалий закид шлункового вмісту призводить до шлункової трансформації слизової оболонки стравоходу, виникнення на тлі ектопірованной слізітой оболонки виразок Баррета, що володіють дуже великою схильністю до мапігнізаціі. Виразка Баррета зазвичай супроводжується укороченням стравоходу. Іншими ускладненнями є перфорації, кровотеча, рубцева стриктура.
Лікування в переважній більшості випадків консервативне. Часте дробове харчування; не лягати після їжі протягом 34 год (останній прийом їжі має бути за 34 год до сну), спати з піднятим головним кінцем ліжка. Перед прийомом їжі призначають рослинна олія 1 чайну ложку до їжі, апьмагель. Необхідно виключити куріння і вживання алкоголю, стежити за регулярним випорожненням кишечника.
При неефективності консервативного лікування, повторних кровотечах, стенозі стравоходу показано оперативне лікування. Найчастіше застосовують езофагофундоплікацію за Ніссеном. При рубцевому стенозі стравоходу може виникнути необхідність у його резекції.
Прогноз зазвичай сприятливий.
Зовнішні грижі. Пахові грижі становлять 75% всіх гриж черевної стінки (у тому числі косі 60%, прямі 15%), бедренние3%, пупочние9%, епігастральні 3%, післяопераційні 9%, рідкісні форми 1%.
Симптоми, течія. Характерним симптомом будь-якої зовнішньої грижі є випинання черевної стінки, що з'являється при фізичному напруженні або вертикальному положенні хворого. При прийнятті хворим горизонтального положення при вправімой грижі грижовоговипинання зазвичай мимоволі вправляється в черевну порожнину. При фізичному напруженні може виникати біль в області випинання. При невправімой грижі можливі запори, при ковзної дизуричні явища (зазвичай за типом двоетапного акту сечовипускання, що характерно для дивертикулів сечового міхура). Пальпація черевної стінки дозволяє визначити грижові ворота з позитивним симптомом кашльового поштовху.
Грижі пахові ділять на косі (грижового мішок розташовується в паховій канапе серед елементів сім'яного канатика) та прямих (грижової мішок розташовується до середини від сім'яного канатика). Диференціювати косу і пряму грижі можна за такими ознаками: косі частіше зустрічаються у молодих, зазвичай односторонні, при тривалому існуванні можуть спускатися в мошонку. Прямі грижі частіше виникають у літніх людей, бувають двосторонні, в мошонку не опускаються. Косі грижі можуть бути уродженими. При цьому грижового мішок є незарощення піхвовий відросток очеревини. З'явитися вона може в будь-якому віці, але відразу після появи стає паховомошоночной. Диференціювати пахові грижі необхідно від водянки яєчка і сім'яного канатика, пахової ектопії яєчка (див. Крипторхізм), стегнової грижі.
Лікування оперативне. При будь-якому вигляді пахової грижі страждає в першу чергу задня стінка пахового каналу, пластика якої є основним елементом оперативного лікування. Найчастіше використовують метод Бассини підшивання нижнього краю внутрішньої косою II поперечної м'язи до пупартовой зв'язці під насіннєвим канатиком з наступним сбиванием над ним апоневрозу зовнішнього косого м'яза.
При високому паховому проміжку, коли виникає значне натяг м'язів, використовуваних для зміцнення задньої стінки пахового каналу, можна послабити натяг послабляющим розрізом передньої стінки піхви прямого м'яза (спосіб МакВея).
Рецидиви становлять 420% в залежності від виду грижі та характеру пластики пахового каналу.
Грижа стегнова частіше зустрічається у жінок. У переважній більшості випадків виходить через стегновий канал, але може проходити через м'язову лакуну і ін Диференціальний діагноз проводять з паховою грижею (симптом Купера: пахова грижа розташовується вище і медіальніше лонного горбка, стегнова нижче і латеральніше), варикозне вузлом великої підшкірної вени (при кешлевом поштовху відчувається зворотна хвиля крові, при аускультації під час кашлю дме шум над варикозним вузлом), ліпомою.
Лікування оперативне. Перевагу слід віддати паховому способу (спосіб Руджи), при якому нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів підшивають до окістю лонної кістки, пупартовой зв'язці. Рецидив близько 4%.
Грижа білої лінії частіше виникає у чоловіків; виникнення її пов'язано з наявністю дефектів у білій лінії живота, обумовлених переплетенням волокон апоневрозів косих м'язів. Виділяють 3 стадії грижі: предбрюшинную ліпому (немає грижового мішка), початок утворення грижі, сформована грижа. Больовий синдром виражений навіть на стадії предбрюшінной ліпоми, що пов'язано з обмеженням нервів предбрюшінной клітковини, причому больовий синдром може нагадувати виразкову хворобу, холецистит. До операції обов'язково обстежують желудочнокішечний тракт.
Лікування оперативне: при одиночному дефекті пластику білої лінії за типом Мейо (дуплікатура апоневрозу в поперечному напрямку), при множинних дефектах поздовжня дуплікатура апоневрозу по Сапежко.
Прогноз сприятливий.
Грижі післяопераційні вентральні. Сприяючими моментами виникнення цих гриж є: нагноєння операційної рани, тампонування черевної порожнини через рану, використання операційних розрізів, при яких перетинаються нерви черевної стінки. Як правило, післяопераційні грижі невправіми і багатокамерних, що обумовлено вираженим спайковимпроцесом в області операційного доступу. Нерідко ці грижі досягають значних розмірів, так що майже весь кишечник розташовується в грижового мішку. При оперативному втручанні вправлення в черевну порожнину вмісту грижового мішка і ушивання дефекту черевної стінки можуть призвести до різкого підвищення втнутрібрюшного тиску, зміщення діафрагми вгору і виникнення гострої дихальної недостатності. У зв'язку з цим необхідна спеціальна передопераційна підготовка хворих; дозована компресія області дефекту черевної порожнини краще досягається при використанні льотних протівоперегрузочних костюмів.
Лікування оперативне. Під час операції (для профілактики спайкової непрохідності в післяопераційному періоді) доцільно розділити спайки навколо грижових воріт. При значних розмірах грижового воріт для пластики дефекту черевної стінки слід використовувати аутодермального клапоть або аллопластичного матеріал.
Прогноз, як правило, сприятливий.
Грижа пупкова частіше зустрічається у жінок. Сприяють утворенню грижі часті пологи, важка фізична робота. Як і післяопераційні грижі, вони часто невправіми і багатокамерних.
Лікування оперативне, при невеликому розмірі пупкового кільця використовують метод Лексера (кісетний шов на дефект черевної стінки) зі збереженням пупка. Звичайний варіант операції дуплікатура апоневрозу в поперечному напрямку (метод Мейо).
До рідкісних видів гриж відносяться бічні грижі живота (напівмісячної або спігеліевой лінії), поперекові (трикутника Пті і проміжку ГрінфельтаЛесгафта) запірательние, сідничні, промежинним. Діагностика цих гриж і особливо їх ускладнень (утиск) часто викликають значні труднощі.
Ускладнення гриж. Обмеження стан, при якому раніше вправімой грижа раптово перестала вправлятися. Виділяють еластичне і калові обмеження. Еластичне утиск виникає, як правило, при фізичному напруженні, при якому відбувається розтягування грижового воріт і підвищення внутрішньочеревного тиску, що обумовлює збільшення обсягу вмісту грижового мішка. Те, що відбувається потім зменшення розмірів грижового воріт і викликає здавлення вмісту грижового мішка. Калові обмеження виникає в результаті переповнення вмістом петель кишечника, що розташовуються в грижового мішку.
Симптоми, течія. Раптовий різкий біль в області грижового випинання, іноді біль надзвичайно інтенсивна, може призвести до шоку. Грижовоговипинання стає щільним, різко болючим, невправіми. Може бути блювота рефлекторного характеру. У подальшому, при прогресуванні кишкової непрохідності (защемлена грижа типовий варіант странгуляционной кишкової непрохідності), з'являються асиметрія живота, переймоподібний біль, блювота застійним вмістом. Після розвитку некрозу кишкової стінки прогресує симптоматика перитоніту.
Розрізняють також типове, ретроградний і пристеночное обмеження. При ретроградном обмеженні в грижового мішку розташовуються дві петлі тонкої кишки, однак частіше спочатку некротизується з'єднує їх петля кишки, розташована в черевній порожнині. Пристеночное (Ріхтерівське) обмеження зазвичай виникає при невеликих грижах початковій пахової або стегнової. Діагноз пристінкового утиску часто скрутний, тому що відсутня характерна симптоматика кишкової непрохідності. Основна ознака такого обмеження хворобливість в області грижових воріт і невелике хворобливе освіту.
Діагноз обмеження грижі звичайно нескладний. Труднощі виникають при діагностиці ріхтерівської обмеження та обмеження в одній з камер при багатокамерній грижі (частіше пупкової йди післяопераційної). В останньому випадку діагноз ставлять на підставі освіти хворобливого ущільнення в грижового вмісту, а також анамнестичних даних про гострий початку захворювання. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини можна виявити рентгенологічні ознаки гострої кишкової непрохідності.
Лікування оперативне. Чи не вправляти, не вводити наркотики, спазмолітики! Не ставити клізму! На відміну від планового видаленням грижі спочатку розкривають грижової мішок, фіксують грижове вміст, ступінь життєздатності кишки оцінюють після розсічення обмежує кільця. Ознаками життєздатності кишки є: відновлення кольору кишкової стінки, перистальтики, пульсації судин безпосередньо біля стінки кишки. Зміна кольору стінки (ціаноз або блідість) у поєднанні з петехіальними субсерозні кровоізліяніяміпрізнакі нежиттєздатності, странгупяціонная борозна ознака некрозу. При сумнівах в життєздатності кишки після введення в брижу 80100 мл 0,25% розчину новокаїну петлю кишки занурюють і черевну порожнину. Після закінчення виділення грижового мішка (через 1520 хв) знову проводять її ревізію. Якщо сумніви в життєздатності зберігаються, кишку необхідно резецировать. При резекції від макроскопічно видимої зони некрозу необхідно відступити в оральному напрямку на 40 см, в аборальном на 20 см. Після резекції анастомоз краще накладати на кшталт кінець в кінець вузловими швами.
При защемленої пахової та стегнової грижі для виконання резекції кишки зазвичай використовують додатковий серединний лапаротомного доступ. Пластику грижових воріт виробляють, як при плановому видаленням грижі. Летальність при защемленої грижі, що супроводжується некрозом кишки, може досягати 15 20%. Ця обставина диктує необхідність планового видаленням грижі навіть у хворих старечого віку.
Флегмона грижового мішка виникає в результаті некрозу кишки в защемленої грижі і подальшого переходу запального процесу з грижового мішка на тканини черевної стінки.
Діагноз при тривалих термінах обмеження (більше 3 5 днів) і типових запальних змінах навколишніх грижової мішок тканин не викликає труднощів. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини виявляють множинні тонкокишковій рівні рідини.
Лікування оперативне: серединна лапаротомія, резекція петель кишки, накладення міжкишкових анастомозу. Після ушивання серединної лапаротомного рани проводять розріз шкіри над грижового випинанням і видаляють грижової мішок єдиним блоком з некротизованих петлями кишки. Пластику грижових воріт не виробляють, зшиваючи лише апоневротіческой тканини.
Прогноз часто несприятливий.
Хибне затиснення грижі. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини ексудат, потрапляючи в грижової мішок, може викликати в ньому розвиток запальних змін. Зазвичай через 57 днів після операції з приводу розлитого перитоніту, обумовленого гострими запальними захворюваннями червоподібного відростка, жовчного міхура, пробиття виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, коли стан хворого поліпшується, він починає скаржитися на хворобливе випинання в області грижових воріт. Місцево майже типова картина обмеження: хворобливе ущільнення, невправімой, кашльовий поштовх від'ємний. При рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини ознак непрохідності кишечника не виявляють.
Лікування оперативне. Після розтину грижового мішка видаляють гнійний вміст. Грижової мішок видаляють, виробляють пластику грижових воріт.
Невправімая грижа зумовлена розвитком спайок між грижовим вмістом і стінками грижового мішка. Грижове вміст не вдається вправити в черевну порожнину, іноді хворих турбує тягне біль в області грижового випинання з іррадіацією в поперек. Невправімимі частіше є післяопераційні і пупкові грижі.
Лікування оперативне: проводять за тими ж принципами, що і при вільній грижі.
Грижі з явищами запалення можуть бути пов'язані з наявністю в грижового мішку запального зміненого органа (наприклад, червоподібного відростка); запалення може переходити на грижової мішок з навколишніх тканин (травма при носінні бандажа та ін.)