Види травматичних діафрагмальних гриж Справжні грижі слабких місць діафрагми Грижі стравохідного отвору

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Види травматичних діафрагмальних гриж. Справжні грижі слабких місць діафрагми. Грижі стравохідного отвору діафрагми »
МІНСЬК, 2008

Види травматичних діафрагмальних гриж
Травматичні діафрагмальні грижі поділяють на:
гострі,
хронічні,
ущемлені.
При гострій діафрагмальної грижі, завжди відноситься до категорії хибних, випадання черевних органів у плевральну порожнину відбувається відразу після травми.
При цьому зазвичай відзначається біль у животі та відповідної пошкодження половині грудної клітки з іррадіацією в надключичні область, шию і руку. Можливі нудота, блювота і переймоподібні болі в животі, викликані часткової непрохідністю травного тракту.
У зв'язку з компресією легенів, зміщенням середостіння в здоровий бік і порушенням функції діафрагми можуть бути задишка, ціаноз, тахікардія, аритмія, а також артеріальна гіпотензія і анемія у разі крововтрати. У плевральної порожнини іноді визначаються шум плескоту і перистальтичні шуми.
При рентгеноскопії та рентгенографії грудної клітки при випаданні шлунка виявляється один великий газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини, розташованим вище діафрагми.
При випаданні петель тонкої кишки виявляються ділянки просвітлення, частіше округлої форми. Введення рентгеноконтрастної речовини через назогастральний зонд в шлунок дозволяє підтвердити знаходження останнього в плевральній порожнині.
При хронічній травматичної діафрагмальної грижі у застарілих випадках після прийому їжі можуть бути скарги на появу або посилення болю в надчеревній області, лівій половині грудної клітки і підребер'ї, відчуття тяжкості і розпирання після їжі, можливість приймати їжу тільки малими порціями.
Задишка і серцебиття відзначаються відразу після прийому їжі. У хворого буває відчуття булькання в грудях, що супроводжується нудотою і блювотою.
При переміщенні значної частини органів черевної підлості в грудну, відзначається западіння живота переважно в епігастральній та лівої підреберної області, які посилюються при вдиху і зменшується при видиху.
Дихальні рухи грудної клітки на боці ураження можуть бути обмежені. При перкусії відзначається зміщення серця в непораженную бік, а також спостерігається незвичайне і непостійне притуплення і тимпаніт. При аускультації в зоні, відповідної притуплення і тимпаніту, виявляється значне ослаблення, а іноді й повна відсутність дихальних шумів, замість яких добре вислуховуються перистальтичні шуми, бурчання і нерідко шум плескоту високо в лівій половині грудної порожнини.
Достовірний діагноз встановлюється при рентгенологічному дослідженні. Стандартні рентгенограми грудей іноді показують розтягнутий шлунок, відносно великий горизонтальний рівень рідини з газовим міхуром над ним або множинні рідинні рівні в петлях тонкої кишки. Однак рентгенограми грудної клітини можуть показати щільну масу вище діафрагми, якщо великий сальник є основною структурою, переміщеної в плевральну порожнину.
Проходження назогастральний трубки в шлунок, що знаходиться в грудній порожнині, і подальше рентгеноконтрастне дослідження підтверджують діагноз. Іригоскопія може показати неправильної форми плями барію в ободової кишці вище діафрагми.
При ущемлених діафрагмальних грижах розвивається тяжка клінічна картина з вираженим больовим синдромом в області живота і відповідної половини грудної клітини з явищами гострої кишкової непрохідності за странгуляционной типу і важкими кардіореспіраторний порушеннями.
Невеликий за протяжності розрив діафрагми може стати причиною летального результату у зв'язку з несвоєчасним розпізнаванням і усуненням странгуляції.
Правильна оцінка анамнестичних, клінічних і рентгенологічних даних, а в разі необхідності результатів комп'ютерної томографії та ультразвукового дослідження, як правило, дають можливість встановити діагноз травматичної діафрагмальної грижі.
Диференціальний діагноз включає вроджену діафрагмальну грижу, релаксацію діафрагми, бульозну емфізему, кісти і ателектаз легені, пухлини нижнього відділу плевральної порожнини, плевральний випіт. Відомі випадки, коли помилкова діагностика призводила до серйозних наслідків у зв'язку з введенням троакара та дренажу в черевній орган, що знаходиться в, плевральної порожнини.
Лікування
Всі діагностовані рани діафрагми і всі розпізнані травматичні діафрагмальпие грижі підлягають хірургічному лікуванню. Показанням до операції є реальна небезпека обмеження випали в грудну порожнину органів, яка особливо велика при цих грижах. Іншим показанням служить можлива наростаюча кардіореспіраторна недостатність, що загрожує життю, при великій діафрагмальної грижі.
При защемленої травматичної діафрагмальної грижі, операція виконується в екстреному порядку у зв'язку із загрозою для життя через настання некрозу випали в грудну порожнину черевних органів і кардіореспіраторний розладів.
У багатьох гострих випадках дефект діафрагми розпізнається і усувається під час показаної з інших причин екстреної торакотомії або лапаротомії, а в ряді випадків при відеоторакоскопії. При цьому травматичний дефект діафрагми може бути вшитий як з торакального, так і лапаротомного доступу. Надійне зшивання країв рани діафрагми проводиться накладенням окремих швів не розсмоктуються нитками. Нерідко ця операція є супутньою іншим втручанням на органах грудної та черевної порожнини.
При хронічній травматичної діафрагмальної грижі після ретельного обстеження та підготовки проводиться планова операція. Методом вибору є лівобічний трансторакальний доступ в сьомому міжребер'ї.
При відкритій плевральної порожнини проводиться мобілізація внутрішніх органів, якщо виявлено їх зрощення з діафрагмою або іншими внутрішньогрудних структурами. При цьому слід уникати пошкодження підпаяні петель кишечника і шлунку.
При необхідності проводиться розсічення вузьких грижових воріт. При гострій і хронічній діафрагмальної грижі випали органи вправляються у черевну порожнину.
При защемленої грижі після усунення здавлення оцінюється життєздатність органів і приймається рішення про вправленні або попередньої резекції частини шлунку, петлі кишки або великого сальника.
При рідко зустрічаються технічні труднощі торакальний доступ може бути розширений до тораколапаротомного. Після цього органи вправляються в черевну порожнину, і отвір у діафрагмі ушивається нерассасивающіеся нитками.
Після усунення грижі та відновлення цілісності діафрагми відзначаються хороші результати, і рецидиви практично не спостерігаються.
Справжні грижі слабких місць діафрагми
До цих гриж відносяться:
парастернальна грижа Креозотовий-Морганьї;
ретро-і парастернальна грижа;
люмбокостальная грижа Богдалека.
У цих уже від народження слабких місцях діафрагми, обумовлених недостатнім розвитком м'язової тканини, що виходить від мечоподібного відростка, а також природжено неповним з'єднанням грудинной, реберної і поперекової частин діафрагми можуть утворюватися грижі.
Парастернальних грижі вперше описав Morgagni в 1761 р. Вони зустрічаються з однаковою частотою з обох сторін, хоча є відомості про переважання правобічної локалізації з огляду на те, що ця область не прикрита перикардом.
При ретростернальная і парастернальних грижах грижовим вмістом може бути найчастіше предбрюшинная клітковина (так звана предбрюшинная ліпома), рідше - шлунок, поперечноободочная кишка, тонка кишка, великий сальник.
Ці грижі частіше зустрічаються у дорослих жінок, ніж у чоловіків. Скарги у хворого часто відсутні, а грижа найчастіше виявляється рентгенологом, коли дослідження виконується за іншими показниками. Особливо це стосується парастернальних ліпом.
Іноді турбують болі невизначеного характеру за грудиною, що нагадують стенокардію, можливі серцебиття і задишка. З боку черевної порожнини також спостерігаються біль у верхній частині і підреберну областях, відчуття тяжкості, повноти, здуття живота, особливо після прийому їжі, також можливі нудота, блювота і запори.
Коли сегмент товстої або тонкої кишки ущемляється в грижових воротах, розвивається странгуляційна кишкова непрохідність з характерною симптоматикою.
З'являються інтенсивні приступообразні болю у відповідній половині грудної клітки і (або) у животі, а також інші симптоми, які свідчать про виникнення також небезпечного для життя ускладнення.
Клінічна діагностика ретро-і парастернальних гриж представляє значні труднощі, тому що скарги не є характерними лише для цього захворювання, а дані об'єктивного дослідження дуже мізерні. Якщо в грижового мішку знаходиться великий сальник, можливо притуплення в паравертебральной області та локальне ослаблення дихальних шумів. Певний діагноз повинен бути встановлений на підставі рентгенологічного дослідження.
Коли вмістом грижі є виключно великий сальник, на рентгенограмах грудної клітки визначається гомогенна маса низької щільності з рівним обрисом в області серцево-діафрагмального кута або за грудиною. Іноді на додаток до великого сальнику в грижового мішку міститься частина шлунка і кишечника. При наявності в грижі цих газосодержащіх органів на рентгенограмах виявляється чарункова тінь над діафрагмою. Для уточнення діагнозу деяким хворим накладається пневмоперитонеум, проводиться комп'ютерна томографія і відеоторакоскоп.
З цією ж метою проводиться рентгеноконтрастне дослідження всього шлунково-кишкового тракту. При парастернальних ліпома і сальникових типі грижі необхідна диференційна діагностика, яка повинна включати низькорозташованих пухлина середостіння і плевральної порожнини, часткову релаксацію купола діафрагми, перикардіальну кісту.
Лікування
Всі ретростернальная і парастернальних грижі, що містять черевні органи, через небезпеку їх ущемлення підлягають оперативному лікуванню. Операція також показана в скрутних діагностичних ситуаціях, коли не вдається виключити грижу. Серединний лапаротомного доступ є кращим.
Абсолютним показанням до невідкладної операції є Рідко зустрічається утиск черевного органу в грижового мішку. При защемленої грижі після усунення странгуляції оцінюється життєздатність постраждалих від здавлення органів і приймається рішення про необхідність їх резекції або переміщення в черевну порожнину.
Знаходяться в грижового мішку органи зазвичай без великих труднощів зводитиме у черевну порожнину. Коли ретростернальная або парастернальпая грижа виявляється при лапаротомії або торакотомія за іншими свідченнями, вони теж повинні бути усунені.
Справжні люмбокостальние діафрагмальні грижі Богдалека зустрічаються дуже рідко, що обумовлено прикриттям щілини відповідної жирової капсулою нирки і надниркової залози.
У разі утворення такої грижі в грижового мішку можуть виявитися частини ободової кишки і тонкої кишки, шлунка, а також селезінки і верхнього полюса нирки. Клінічні прояви пов'язані з залученням в патологічний процес цих органів. При встановленому діагнозі показано оперативне лікування, спрямоване на усунення грижі і дефекту в діафрагмі.
В даний час, поряд з традиційним оперативним лікуванням ретростернальная і парастернальних гриж лапаротомного або трансторакальні доступом, виконуються відеоторакоскопічних операції, за допомогою яких вдається усунути ці грижі.
Грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД)
Грижі стравохідного отвору діафрагми, або хіатальной грижі (від лат. Hiatus oesophageus - стравохідний отвір), представляють собою зсув абдомінальної частини стравоходу, стравохідно-шлункового з'єднання і проксимального відділу шлунка в грудну порожнину, в її заднє середостіння, через розширений стравохідний отвір діафрагми. Виділяють три типи хіатальной гриж:
1) ковзна (80-90% випадків);
2) параезофагеальние (5-10%);
3) комбінована (10-15%).
Разом вони складають близько 3 / 4 всіх діафрагмальних гриж.
Механізм виникнення хіатальной гриж залишається не цілком ясним і вимагає подальшого вивчення. У більшості випадків, грижі стравохідного отвору діафрагми є здобуття істинних грижами і розвиваються, як правило, у дорослих осіб переважно жіночої статі.
Відомо, що стабільна фіксація дистальної частини стравоходу і стравохідно-шлункового з'єднання в черевній порожнині відбувається за рахунок внутрішніх ніжок діафрагми, в основному правої, утворюють м'язове кільце навколо стравоходу, а також діафрагмально-стравохідної зв'язки, що представляє собою сполучнотканинних мембрану, яка з'єднує краю стравохідного отвору з стінкою стравоходу.
Виникнення хіатальной гриж пов'язують з вродженою чи набутою слабкістю цих анатомічних структур і розтягуванням стравохідного отвору. Ослаблення тканин, які утворюють стравохідний отвір діафрагми і забезпечують фіксацію дистальної частини стравоходу в інтраабдомінальних положенні, особливо діафрагмально-стравохідної зв'язки, відбувається внаслідок їх дегенеративних змін, підвищення внутрішньочеревного тиску і ушкоджень під час оперативних втручань у цій області. Дегенеративні зміни цих тканин можуть розвиватися при нормальному процесі старіння, виснажливої ​​хвороби з схудненням, багаторазових вагітностях і пологах, вживанні гормональних контрацептивів і інших гормонів, що впливають на стан м'язової та сполучної тканин, зайве утворення жирової клітковини в стравохідного отвору діафрагми у осіб, схильних до повноти або страждають ожирінням. Вроджена генералізована слабкість сполучної тканини може бути результатом недостатнього синтезу колагену. При цьому поряд з хіатальной грижею бувають грижі іншої локалізації, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Підвищення внутрішньочеревного тиску може бути пов'язано з хронічним кашлем, запорами, утрудненням сечовипускання, вагітністю, ожирінням, важкою фізичною роботою, носінням тугих корсетів. Підвищення внутрішньошлункового тиску відзначається при хронічному порушенні прохідності вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, в основному, внаслідок рубцево-виразкового стенозу, дуоденостаза та інших причин.
В освіті гриж стравохідного отвору діафрагми мають значення наступні механізми: пульсіонний, тракційний і змішаний. При пульсіонном механізмі під впливом підвищеного внутрішньочеревного і внутрішньошлункового тиску при негативному тиску у грудній порожнині, а також при наявності слабкості м'язової та сполучної тканини стравоходу отвір стає більш податливим до розширення, особливо при дії розтягнутого шлунка. Истонченная і втратила еластичність діафрагмально-стравохідна зв'язка істотно подовжується і не в змозі утримати стравохідно-шлункове з'єднання в нормальному внутрішньочеревний положенні.
Тракційний механізм може бути пов'язаний з тонічним скороченням поздовжньої мускулатури або фіброзними змінами стінки стравоходу. Останній коротшає і підтягує догори кардіальний відділ шлунка, який зміщується в нижнє середостіння. Скорочення стравоходу може настати при рефлюкс-езофагіт і ряді інших захворювань. Можливо поєднання пульсіонного і тракційного механізмів походження розглянутих гриж.
Змішаний механізм утворення ковзної хіатальной грижі полягає в тому, що спочатку під впливом наведених вище факторів виникає змінна грижа, а в подальшому розвивається рефлюкс-езофагіт з подовжнім езофагоспазмом, який сприяє подальшому збільшенню самої грижі, внаслідок чого виникає порочне коло.

ЛІТЕРАТУРА
1. Петровський Б. В. Хірургія діафрагми. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Невідкладна хірургія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
31.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Ковзна параезофагеальние комбінована грижа стравохідного отвору діафрагми
Діафрагмальні грижі і релаксація діафрагми
Діафрагма Релаксація діафрагми Травматичні діафрагмальні грижі
Грижі
Грижі живота
Які бувають грижі
Література - Хірургія ГРИЖІ
Операція пупкової грижі у поросят
Хірургія пупкової грижі у дорослих
© Усі права захищені
написати до нас