МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ РФ
НОВГОРОДСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. ЯРОСЛАВА МУДРОГО
ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ
КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ І ФАКУЛЬТЕТСЬКОЇ ХІРУРГІЇ
Реферат на тему:
«ГРИЖІ ЖИВОТА»
2002
Грижею живота (hernia abdominalis) називають виходження покритих очеревиною внутрішніх органів через природні або штучні отвори черевної стінки, тазового дна, діафрагми під зовнішні покриви тіла або в іншу порожнину. Обов'язковими компонентами справжньої грижі є: 1) грижові ворота, 2) грижової мішок з парієтальної очеревини; 3) грижове вміст мішка - органи черевної порожнини.
Вихождеііе внутрішніх органів назовні через дефекти в парієтальної очеревини (тобто не покритих очеревиною) називають випаданням (пролапсом), або евентрації.
Грижові ворота - природне або патологічне отвір у м'язово-апоневротіческой шарі черевної стінки або фасціально футлярі, через яке виходить грижовоговипинання.
Грижової мішок є частина парієтальної очеревини, випинається через грижові ворота. У ньому розрізняють гирлі - початкову частина мішка, шийку - вузький відділ мішка, що знаходиться в каналі (у товщі черевної стінки), тіло - найбільшу частину, що знаходиться за межами грижових воріт, і дно - дистальну частину мішка. Грижової мішок може бути одно-і багатопорожнинні.
Грижове вміст - внутрішні органи, що перебувають у порожнині грижового мішка. Будь-який орган черевної порожнини може бути в грижового мішку. Найбільш часто в ньому знаходяться добре рухливі органи: великий сальник, тонка кишка, сигмовидна кишка, апендикс. Грижове вміст може легко вправлятися в черевну порожнину (вправімой грижі), вправлятися лише частково, не вправлятися (Невправімие грижі) або опинитися обмеженим у грижових воротах (ущемлені грижі). Особливо важливо відрізняти ущемлені грижі від невправімих, так як обмеження загрожує розвитком гострої непрохідності кишечника, некрозу і гангрени кишки, перитоніту. Якщо більша частина внутрішніх органів протягом тривалого часу перебуває в грижового мішку, то такі грижі називають гігантськими (hernia pennagna). Вони ніяк не вправляються під час операції внаслідок зменшення обсягу черевної порожнини і втрати простору, раніше займаного ними.
Зовнішні грижі живота
Зовнішні грижі живота зустрічаються у 3-4% всього населення. За походженням розрізняють вроджені і набуті грижі. Останні ділять на грижі від зусилля (внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску), грижі від слабкості внаслідок атрофії м'язів, зменшення тонусу й еластичності черевної стінки (у літніх і ослаблених осіб). Крім того, розрізняють післяопераційні та травматичні грижі. У залежності від анатомічного розташування розрізняють грижі пахові, стегнові, пупкові, поперекові, сідничні, запірательние, промежинним.
Етіологія і патогенез. Найчастіше грижі зустрічаються у дітей у віці до 1 року. Число хворих поступово зменшується до 10-річного віку, після цього знову збільшується і до 30-40 років сягає максимуму. У похилому і старечому віці також відмічено збільшення числа хворих з грижами.
Найбільш часто утворюються пахові грижі (75%), стегнові (8%), пупкові (4%), а також післяопераційні (12%). Всі інші форми грижі становлять близько 1%. У чоловіків частіше зустрічаються пахові грижі, у жінок - стегнові і пупкові.
Фактори, що сприяють утворенню гриж, можна розділити на сприятливі і виробляють.
До сприяючих чинників відносять спадковість, вік (наприклад, слабка черевна стінка у дітей першого року життя, атрофія тканин черевної стінки у старих людей), стать (особливості будови тазу і великі розміри стегнового кільця у жінок, слабкість пахової області та освіта пахового каналу у чоловіків ), ступінь вгодованості (швидке схуднення), травма черевної стінки, післяопераційні рубці, параліч нервів, що іннервують черевну стінку. Ці фактори сприяють ослабленню черевної стінки.
Виробляють чинники викликають підвищення внутрішньочеревного тиску; до них відносять важка фізична праця, важкі пологи, утруднення сечовипускання, запори, тривалий кашель. Зусилля, що сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, може бути єдиним і раптовим (піднімання ваги) або часто повторюваних (кашель).
Причиною утворення вродженої грижі є недорозвинення черевної стінки у внутрішньоутробному періоді: ембріональні пупкові грижі, ембріональна грижа (грижа пупкового кана-тика), незарощення піхвового відростка очеревини. Спочатку формуються грижові ворота і грижової мішок, пізніше в результаті фізичного зусилля внутрішні органи проникають в грижової мішок.
При придбаних грижах грижової мішок і внутрішні органи виходять через внутрішній отвір каналу, а потім через зовнішнє (стегновий канал, паховий канал).
Клінічна картина і діагностика. Основними симптомами захворювання є випинання і больові відчуття в області грижі при напруженні, кашлі, фізичному навантаженні, ходьбі, при вертикальному положенні хворого. Випинання зникає або зменшується в горизонтальному положенні або після ручного вправляння.
Випинання поступово збільшується, набуває овальну або круглу форму. При грижах, гостро виникли в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, хворі відчувають сильний біль в області фомірующейся грижі, раптова поява випинання черевної стінки і в рідкісних випадках крововиливу в навколишні тканини.
Хворого оглядають у вертикальному та в горизонтальному положенні. Огляд в вертикальному положенні дозволяє визначити при напруженні і кашлі випинання, раніше непомітні, а при великих грижах встановлюють найбільший їх розмір. При перкусії грижового випинання виявляють тимпанічний звук, якщо в грижового мішку перебуває кишка, що містить гази, і притуплення перкутор-ного звуку, якщо в мішку перебувають великий сальник або орган, що не містить газу.
При пальпації визначають консистенцію грижового вмісту (упругоеластічную консистенцію має кишкова петля, дольчатое будова м'якої консистенції - великий сальник).
У горизонтальному положенні хворого визначають вправімой вмісту грижового мішка. У момент вправляння великий грижі можна почути характерне бурчання кишечника.
Після вправлення грижового вмісту пальцем, введеним в грижові ворота, уточнюють розмір, форму зовнішнього отвору грижових воріт. При покашлюванні хворого палець досліджує відчуває поштовхи випинається очеревини і прилеглих органів - симптом кашльового поштовху; він характерний для зовнішньої грижі живота.
При великих грижах для визначення характеру грижового вмісту проводять рентгенологічне дослідження травного тракту, сечового міхура.
Лікування. Консервативне лікування проводять при пупкових грижах у дітей. Воно полягає у застосуванні пов'язок з Пелота, що перешкоджає виходженню внутрішніх органів. У дорослих застосовують різного виду бандажі. Носіння бандажа призначають хворим, які не можуть бути оперовані через наявність у них серйозних протипоказань до операції (хронічні захворювання серця, легенів, нирок у стадії декомпенсації, цироз печінки, дерматит, екзема, злоякісні новоутворення). Носіння бандажа перешкоджає виходженню внутрішніх органів у грижової мішок і сприяє тимчасового закриття грижових воріт. Використання бандажа можливо тільки при вправімих грижах. Тривале його носіння може призвести до атрофії тканин черевної стінки, утворення зрощень між внутрішніми органами і грижовим мішком, тобто до розвитку невправімой грижі.
Хірургічне лікування є основним методом запобігання таких важких ускладнень грижі, як її ущемлення, запалення і ін
При неускладнених грижах розсікають тканини над грижового випинанням, грижові ворота, виділяють грижової мішок і розкривають його. Вправляють вміст мішка в черевну порожнину, прошивають і перев'язують шийку грижового мішка. Мішок відсікають і зміцнюють черевну стінку в області грижових воріт шляхом пластики місцевими тканинами, рідше аллопластичного матеріалами. Видаленням грижі проводять під місцевим або загальним знеболенням.
Профілактика. Попередження розвитку гриж у дітей полягає в дотриманні гігієни грудних дітей: правильному догляді за пупком, раціональному годівлі, регуляції функції кишечнику. Дорослим необхідні регулярні заняття фізичною культурою і спортом для зміцнення як мускулатури, так і організму в цілому.
Велике значення має раннє виявлення осіб, у яких виявили грижу живота, і проведення операції до розвитку ускладнень. Для цього необхідні профілактичні огляди населення, зокрема школярів і людей похилого віку.
Пахові грижі
Пахові грижі становлять 75% всіх гриж. Серед хворих з паховими грижами на частку чоловіків припадає 90-97%. Пахові грижі бувають вродженими і набутими.
Ембріологічні відомості. З III місяці внутрішньоутробного розвитку зародка чоловічої статі починається процес опускання яєчок. У сфері внутрішнього пахового кільця утворюється випинання пристеночной очеревини - піхвовий відросток очеревини. У наступні місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається подальше випинання дивертикула очеревини в паховий канал. До кінця VII місяця яєчка починають опускатися в мошонку. До моменту народження дитини яєчка знаходяться в мошонці, піхвовий відросток очеревини заростає. При незарощенні його утворюється вроджена пахова грижа. У разі неповного зрощення піхвового відростка очеревини на окремих ділянках його виникають водянки сім'яного канатика (фуніко-лоцеле).
Анатомія пахової області. При огляді передньої черевної стінки зсередини з боку черевної порожнини (рис. 64) можна побачити п'ять складок очеревини і поглиблення (ямки), які є місцями виходження гриж. Зовнішня пахова ямка є внутрішнім отвори пахового каналу, вона проектується приблизно над серединою пахової (пупартовой) зв'язки на 1,0 - 1,5 см вище за неї. У нормі паховий канал представляє щелевидное простір, заповнений у чоловіків насіннєвим канатиком, у жінок - круглою зв'язкою матки. Паховий канал проходить навскіс під кутом до пахової зв'язці і в чоловіків має довжину 4,0-4,5 см. Стінки пахового каналу утворені:
Передня - апоневрозом зовнішньої косою м'язи живота, нижня - пахової зв'язкою, задня - поперечною фасцією живота, верхня - вільними краями внутрішньої косою і поперечної м'язів живота.
Зовнішнє (поверхневе) отвір пахового каналу утворено ніжками апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, одна з них прикріплюється до лонному горбку, інша - до лонному зрощенню. Величина зовнішнього отвору пахового каналу різна. Поперечний діаметр його становить 1,2-3,0 см, подовжній - 2,3-3,0 см. У жінок зовнішній отвір пахового каналу дещо менше, ніж у чоловіків.
Внутрішня коса і поперечні м'язи живота, розташовуючись в жолобки пахової зв'язки, підходять до насіннєвому канатику і перекидаються через нього, утворюючи різної форми і величини паховий проміжок. Межі пахового проміжку: знизу - пахова зв'язка, зверху - краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, з медіальної сторони - зовнішній край прямого м'яза живота. Паховий проміжок може мати щілинну, веретеноподібну або трикутну форму. Трикутна форма пахового проміжку свідчить про слабкість пахової області.
На місці внутрішнього отвору пахового каналу поперечна фасція воронкообразно загинається і переходить на насінний канатик, утворюючи загальну вагінальну оболонку сім'яного канатика і яєчка.
Кругла зв'язка матки на рівні зовнішнього отвору пахового каналу розділяється на волокна, частина яких закінчується на лобкової кістки, інша губиться в підшкірній жировій клітковині лобкової області.
Вроджені пахові грижі. Якщо піхвовий відросток очеревини залишається повністю незарощення, то його порожнину вільно сполучається з порожниною очеревини. Надалі формується вроджена пахова грижа, при якій піхвовий відросток є грижовим мішком. Вроджені пахові грижі становлять основну масу гриж у дітей (90%). Однак і у дорослих бувають вроджені пахові грижі (близько 10-12%).
Придбані пахові грижі. Розрізняють косу пахову грижу і пряму. Коса пахова грижа проходить через зовнішню пахову ямку, пряма - через медіальну. При канальної формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу. При канатіковой формі грижа виходить через зовнішній отвір пахового каналу і розташовується на різній висоті сім'яного канатика. При пахово-мошо-нічний формі грижа спускається в мошонку, розтягуючи її.
Коса пахова грижа має косий напрямок тільки в початкових стадіях захворювання. У міру збільшення грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревній судини досередини. Чим медіальне розширюються грижові ворота, тим менше стає задня стінка пахового каналу. При тривало існуючих пахово-мошоночних грижах пахової канал набуває пряме напрямок, і поверхневе отвір його знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором (коса грижа з випрямленою ходом). При великих грижах мошонка значно збільшується в розмірах, статевий член ховається під шкірою, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину. При вправленні прослуховується бурчання в кишечнику.
Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу, вона розташовується біля кореня мошонки над пахової зв'язкою у вигляді округлого освіти. Поперечна фасція перешкоджає опусканню прямий пахової грижі в мошонку. Часто пряма пахова грижа буває двосторонньою.
Ковзні пахові грижі утворюються в тому випадку, коли однією зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною, наприклад, сечовий міхур, сліпа кишка. Рідко грижової мішок відсутній, а всі випинання утворено тільки тими сегментами соскользнувшего органу, який не покритий очеревиною.
Ковзні грижі складають 1,0-1,5% всіх пахових гриж. Вони виникають внаслідок механічного стягування очеревиною грижового мішка прилеглих до неї сегментів кишки або сечового міхура, позбавлених серозного покриву.
Необхідно знати анатомічні особливості ковзної грижі, щоб під час операції не розкрити замість грижового мішка стінку кишки або стінку сечового міхура.
Клінічна картина і діагностика. Розпізнати сформувалася пахову грижу неважко. Типовим є анамнез: раптове виникнення грижі в момент фізичної напруги або поступовий розвиток грижового випинання, поява випинання при напруженні, у вертикальному положенні тіла хворого і вправлення - у горизонтальному. Хворих турбують болі в області грижі, у животі, відчуття незручності при ходьбі.
Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрію пахових областей. При наявності випинання черевної стінки можна визначити його розміри і форму. Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового каналу роблять у горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Лікар вказівним пальцем, інвагініруя шкіру мошонки, потрапляє у поверхове отвір пахового каналу, розташоване досередини і дещо вище від лонного горбка. У нормі поверхневе отвір пахового каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки паховго каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілка лобкової кістки, що не вдається зробити за добре вираженою задній стінці, утвореної поперечною фасцією живота. Визначають симптом кашльового поштовху. Досліджують обидва пахових каналу. Обов'язковим є дослідження органів мошонки (пальпація сім'яних канатиків, яєчок і придатків яєчок).
Діагностика пахових гриж у жінок грунтується на огляді і пальпації, оскільки введення пальця в зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. У жінок пахову грижу диференціюють від кісти круглої зв'язки матки, розташованої в паховій каналі. На відміну від грижі вона не змінює свої розміри при горизонтальному положенні хворої, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею можливий тимпаніт.
Коса пахова грижа на відміну від прямої частіше зустрічається в дитячому і середньому віці, вона зазвичай опускається в мошонку і буває односторонньою. При косою пахової грижі задня стінка пахового каналу добре виражена, напрямок кашльового поштовху відчувається збоку з боку глибокого отвору пахового каналу. Грижової мішок проходить в елементах сім'яного канатика, тому при об'єктивному обстеженні відзначається потовщення сім'яного канатика на стороні грижі.
Пряма пахова грижа частіше буває у людей похилого віку. Грижовоговипинання округлої форми, розташовується у медіальної частини пахової зв'язки. Грижа рідко опускається в мошонку, зазвичай буває двосторонньою. При об'єктивному обстеженні задня стінка пахового каналу при прямих пахових грижах завжди ослаблена. Кашльовий поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвору пахового каналу. Грижової мішок розташовується до середини від сім'яного канатика.
Ковзна пахова грижа не має патогномонічних ознак. Зазвичай це велика грижа з широкими грижовими воротами. Зустрічається в основному в осіб похилого або старечого віку. Діагностику ковзних гриж товстої кишки доповнюють ирриго-зібрав.
При ковзних грижах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади сечовипускання або сечовипускання у два прийоми: спочатку спорожняється сечовий міхур, а потім після натискання на грижовоговипинання з'являється новий позив на сечовипускання, і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзаючу грижу сечового міхура необхідно виконати його катетеризацію і цистографию. Остання може виявити форму і розмір грижі сечового міхура, наявність в ньому каменів.
Диференціальна діагностика. Пахову грижу слід диференціювати від гідроцеле, варикоцеле, а також стегнової грижі.
Невправімая пахова грижа, викликаючи збільшення мошонки, набуває схожість з гідроцеле (водянкою оболонок яєчка). При цьому між листками власної оболонки яєчка накопичується рідина і в результаті збільшуються розміри мошонки. Відмінність гідроцеле від невправімой пахово-мошоночной грижі полягає в тому, що воно має округлу або овальну, а не грушоподібної форми, пліт-ноеластічную консистенцію, гладку поверхню. Пальпуються освіту не можна відмежувати від яєчка і його придатка. Гідроцеле великих розмірів, досягаючи зовнішнього отвору пахового каналу, може бути чітко від нього відділене при пальпації. Перкуторний звук над гідроцеле тупий, над грижею може бути тимпанічний. Важливим методом диференціальної діагностики є діафаноскопія (просвічування). Її роблять у темній кімнаті за допомогою ліхтарика, щільно приставленого до поверхні мошонки. Якщо пальпируемое освіта містить прозору рідину, то воно при просвічуванні буде мати червонуватий колір. Знаходяться в грижового мішку кишкові петлі, сальник не пропускають світлові промені.
З пахової грижею має схожість варикоцеле (варикозне розширення вен сім'яного канатика), при якому у вертикальному положенні хворого з'являються тупі розпираючий біль у мошонці і відзначається деяке збільшення її розмірів. При пальпації можна виявити змієподібне розширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при натисканні на них або при піднятті мошонки догори. Слід мати на увазі, що варикоцеле може виникнути при (тиску яічковой вени пухлиною нижнього полюса нирки.
Лікування. Основним методом є хірургічне лікування. Головна мета операції - пластика пахового каналу. Операцію проводять за етапами. Перший етап - формування доступу до пахового каналу: в паховій області виробляють косий розріз паралельно і вище пахової зв'язки від передневерхней ості клубової кістки до симфізу; розсікають апоневроз зовнішньої косою м'язи живота; верхній його клапоть відокремлюють від внутрішньої косою і поперечної м'язів, нижній - від насінного канатика, оголяючи при цьому жолоб пахової зв'язки до лонного горбка. Другим етапом виділяють і видаляють грижової мішок; третім етапом - вшивають глибоке пахові кільця до нормальних розмірів (діаметр 0,6-0,8 см); четвертий етап - власне пластику пахового каналу. При виборі методу пластики пахового каналу слід враховувати, що основною причиною утворення пахвинних гриж є слабкість його задньої стінки. При прямих грижах і складних формах пахових гриж (косі з випрямленою каналом, ковзаючі, рецидивні) повинна бути виконана пластика задньої стінки пахового каналу. Зміцнення передньої його стінки з обов'язковим ушиванням глибокого кільця до нормальних розмірів може бути застосоване у дітей і молодих чоловіків при невеликих косих пахових грижах.
Спосіб Боброва - Жирара забезпечує зміцнення передньої стінки пахового каналу. Над насіннєвим канатиком до пахової зв'язці пришивають спочатку краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, а потім окремими швами - верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Нижній клапоть апоневрозу фіксують швами на верхньому клапті апоневрозу, утворюючи таким чином дубликатура апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.
Спосіб Спасокукоцького є модифікацією способу Боброва - Жирара і відрізняється від нього лише тим, що до пахової зв'язці одночасно (одним швом) підшивають внутрішню косу і поперечну м'язи разом з верхнім клаптем апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.
Шов Кімбаровський забезпечує з'єднання однойменних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота огортають краю внутрішньої косою і поперечної м'язів. Перше введення голки проводять на відстані 1 см від краю верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, потім, провівши голку через краї м'язів, прошивають знову апоневроз зовнішньої косою м'язи у самого краю. Цією ж ниткою прошивають пахову зв'язку. У результаті забезпечується зіставлення однойменних тканин (рис. 66).
Спосіб Бассини забезпечує зміцнення задньої стінки пахового каналу (рис. 67). Після видалення грижового мішка насіннєвий канатик відсувають в бік і під ним підшивають внутрішню косу і поперечну м'язи разом з поперечною фасцією живота до пахової зв'язці. Насінний канатик укладають на освічену м'язову стінку. Накладення глибоких швів сприяє відновленню ослабленої задньої стінки пахового каналу. Краї апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота зшивають край у край над насіннєвим канатиком.
Спосіб Кукуджанова запропонований для прямих і складних форм пахових гриж. Суть методу полягає в накладенні швів між піхвою прямого м'яза живота і верхньої лобкової зв'язкою (ку-Перова зв'язка) від лонного горбка до фасциального футляра клубових судин. Потім поєднане сухожилля внутрішньої косою і поперечної м'язів разом з верхнім і нижнім краями розсіченою поперечної фасції підшивають до пахової зв'язці. Операцію закінчують створенням дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.
Спосіб Постемпского полягає в повній ліквідації пахового каналу, пахового проміжку і в створенні пахового каналу з абсолютно новим напрямком. Край піхви прямого м'яза живота разом з з'єднаним сухожиллям внутрішньої косою і поперечної м'язів підшивають до верхньої лобкової зв'язці. Далі верхній клапоть апоневрозу разом з внутрішньої косою і поперечної м'язами живота підшивають до лобково-подвздошному тяжу і до пахової зв'язці. Ці шви повинні до межі відсунути насіннєвий канатик в латеральну сторону. Нижній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, проведений під насіннєвим канатиком, фіксують поверх верхнього клаптя апоневрозу. Новоутворений «паховий канал» з насіннєвим канатиком повинен проходити через м'язово-апоневротіческой шар в косому напрямку ззаду наперед і зсередини назовні так, щоб його внутрішнє і зовнішнє отвори не виявлялися навпроти один одного. Насінний канатик укладають на апоневроз і над ним зшивають підшкірну жирову клітковину і шкіру.
Стегнові грижі
Стегнові грижі розташовуються на стегні в області стегнового трикутника і складають 5-8% усіх гриж живота. Особливо часто стегнові грижі виникають у жінок, що пояснюють більшою вираженістю м'язової та судинної лакун і меншою міцністю пахової зв'язки.
Між пахової зв'язкою і кістками таза розташоване простір, який розділяється клубово-гребішковою фасцією на дві лакуни - м'язову і судинну. У м'язової лакуні знаходяться клубово-поперековий м'яз і стегновий нерв. У судинної лакуні розташовані стегнова артерія з стегнової веною. Між стегнової веною і лакунарній зв'язкою є проміжок, заповнений волокнистою сполучною тканиною і лімфатичним вузлом Пирогова - Розенмюллера. Цей проміжок називають стегнових кільцем, крізь який виходить стегнова грижа. Межі стегнового кільця: зверху - пахова зв'язка; знизу - гребінець лобкової кістки; зовні - стегнова вена; до середини - лакунарна (жімбернатова) зв'язка. У нормальних умовах стегнового каналу не існує. Він утворюється при формуванні стегнової грижі. Овальна ямка на широкої фасції стегна є зовнішнім отвором стегнового каналу.
Найбільш часто утворюється грижа, що виходить з черевної порожнини через бедренное кільце. Грижової мішок просуває попереду себе предбрюшинную клітковину і лімфатичний вузол Пирогова - Розенмюллера. Вийшовши з-під пахової зв'язки, грижа розташовується в овальній ямці досередини від стегнової вени. Рідше стегнова грижа виходить між стегнової артерією й веною. Стегнові грижі рідко бувають великими, схильні до обмеження.
Клінічна картина і діагностика. Характерною ознакою стегнової грижі є випинання в області бедрен-но-пахового згину у вигляді напівсферичного освіти невеликого розміру, розташованого під пахової зв'язкою досередини від стегнових судин. Рідко грижовоговипинання піднімається догори і розташовується над пахової зв'язкою.
Диференціальна діагностика. Стегнову грижу диференціюють від пахової грижі. За стегнову невправімой грижу можуть бути прийняті ліпоми, розташовані у верхньому відділі стегнового трикутника. Ліпома має дольчатое будова, не пов'язана із зовнішнім отвором стегнового каналу. Симулювати стегнову грижу можуть збільшені лімфатичні вузли в області стегнового трикутника (хронічний лімфаденіт, метастази пухлини в лімфатичні вузли).
Подібність з стегнової грижею має варикозний вузол великої підшкірної вени у місця впадання її в стегнову вену, для якого характерні варикозне розширення підшкірних вен стегна і гомілки, легка стисливість і швидке заповнення кров'ю після усунення (давленія. При аускультації варикозного вузла можна прослухати судинний шум.
Поява припухлості під пахової зв'язкою у вертикальному положенні хворого може бути обумовлено поширенням натічного абсцесу по ходу поперекового м'яза на стегно при туберкульозі поперекового відділу хребта. Натічний абсцес при натисканні зменшується в розмірах, як і грижа. На відміну від грижі при натічне абсцесі можна визначити симптом флуктуації, виявити при дослідженні хребта болючі точки при натисканні на остисті відростки хребців, а при навантаженні по осі хребта - хворобливість в області поперекового відділу хребта. Для підтвердження діагнозу туберкульозу хребта необхідно зробити рентгенографію хребта.
Лікування. Застосовують кілька способів хірургічного лікування.
Спосіб Бассини (рис. 68): розріз роблять паралельно пахової зв'язці і нижче її над грижового випинанням. Грижові ворота закривають шляхом зшивання пахової і верхньої лобкової зв'язок. Накладають 3-4 шва. Другим поруч швів між серповидним краєм широкої фасції стегна і гребішковою фасцією вшивають стегновий канал.
Спосіб Руджи - Парлавеччіо: розріз роблять, як при паховій грижі. Розкривають апоневроз зовнішньої косою м'язи живота. Оголюють паховий проміжок. Розсікають поперечну фасцію в поздовжньому напрямку. Відсуваючи предбрюшинную клітковину, виділяють шийку грижового мішка. Грижової мішок виводять з стегнового каналу, розкривають, прошивають і видаляють. Грижові ворота закривають шляхом зшивання внутрішньої косою, поперечної м'язи, верхнього краю поперечної фасції з верхньою лобкової і пахової зв'язками. Пластику передньої стінки пахового каналу виробляють шляхом дублі-катури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.
Пупкові грижі
Пупкової грижі називають виходження органів черевної порожнини через дефект черевної стінки в ділянці пупка. Найбільша захворюваність спостерігається серед дітей раннього віку та осіб у віці близько 40 років. У жінок пупкова грижа зустрічається удвічі частіше, ніж у чоловіків, що пов'язано з розтягуванням пупкового кільця під час вагітності.
Ембріональні грижі (омфалоцеле або грижі пупкового канатика) - аномалія розвитку з затримкою формування черевної стінки і випаданням нутрощів в пупковий канатик. Поширеність захворювання складає 1:3000-4000 новонароджених, 10% з них - недоношені. Захворювання пов'язане з неповним зрощення фізіологічної грижі пупкового канатика. Ретракція її зазвичай починається разом з другим поворотом кишки на 10-му тижні ембріонального розвитку. Якщо ретракція відсутній, то виникає велика грижа пупкового канатика (омфалоцеле) з прола-бированием печінки і вадами розвитку інших органів. Практично це грижа черевної стінки. Грижовими ворогами служить пупкове кільце, грижової мішок утворений оболонками пупкового канатика, розтягнутими в тонку прозору мембрану, покриту амніотичної оболонкою і очеревиною. У грижового мішку містяться тонка і товста кишки, частини печінки та інші органи. Випадання печінки є несприятливою ознакою, оскільки означає раннє порушення ембріонального розвитку, що супроводжується іншими, часто множинними, вадами розвитку органів у 40-50% новонароджених. Пороки розвитку зачіпають як органи черевної порожнини, так і серце, мозок, сечостатеву систему, діафрагму, скелет.
Омфалоцеле можна розпізнати в пренатальному періоді при ультразвуковому дослідженні. Одночасно з цим можливе виявлення інших вад розвитку плоду і своєчасне вирішення питання про переривання вагітності.
Лікування. Проводять оперативне закриття дефекту в можливо ранні терміни. Перед операцією проводять такі заходи: для запобігання переохолодження дитини (і пов'язаного з цим шоку) накривають грижу стерильним простирадлом і алюмінієвою фольгою; укладають дитини на бік для попередження перегину нижньої порожнистої вени у зв'язку з пролапсом печінки; вводять зонд в шлунок видалення вмісту; виявляють вади розвитку інших органів; проводять інтенсивну інфузійну терапію для коригування метаболічних порушень, антибіотикотерапію. При невеликому омфалоцеле шляхом скручування пупкового канатика можна репетирувати нутрощі і накласти лігатуру в основі. При великих омфалоцеле потрібно пластична операція для розширення обсягу черевної порожнини шляхом утворення кишені з ліофілізованих твердої мозкової оболонки або перикарда, які куполообразно підшивають до черевної стінки і очеревині. Імплантат покривають мобілізованою шкірою дитини. Прогноз погіршується при наявності вад розвитку інших органів. Летальність складає 15-20%.
Пупкові грижі у дітей виникають у перші 6 міс після народження, коли ще не сформувалося пупкове кільце. Розширенню пупкового кільця і утворення грижі сприяють різні захворювання, пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (коклюш, фімоз, дизентерія). Грижі у дітей частіше бувають невеликих розмірів.
Симптоми. Характерні біль у животі, випинання в області пупка, що зникає при натисканні, розширення пупкового кільця. Пупкові грижі у дітей звичайно не обмежуються, проте це ускладнення можливо. Батьків дитини слід інформувати про ознаки обмеження грижі і пояснити необхідність негайної госпіталізації дитини при розвитку цього ускладнення.
Лікування. У маленьких дітей можливо самовилікування в період до 3-6 років. Консервативне лікування застосовують у тому випадку, якщо грижа не заподіює дитині занепокоєння. Призначають масаж, лікувальну гімнастику, сприяє розвитку і зміцненню черевної стінки. На область пупка накладають Лейкопластирна чере-піцеобразную пов'язку, що перешкоджає виходженню нутрощів в грижової мішок. Якщо до 3-5 років самовилікування не настав, то надалі самостійного заращения пупкового кільця не відбудеться. У цьому випадку показане хірургічне лікування. Показанням до операції в більш ранньому віці є часті часткові обмеження грижі, швидке збільшення її розмірів. При операції вшивають пупкове кільце кісетние швом (метод Лексера) або окремими вузловими швами. При великих пупкових грижах використовують методи Сапежко і Мейо. Під час операції у дітей слід зберегти пупок, оскільки відсутність його може завдати психічну травму дитині.
Пупкові грихі у дорослих становлять 5% всіх зовнішніх гриж живота. Причинами розвитку їх є вроджені дефекти пупкової області, повторні вагітності, що протікали без дотримання необхідного режиму, зневага фізичними вправами та гімнастикою.
Симптоми. Характерні поява поступово збільшується в розмірах випинання в області пупка, болі в животі при фізичному навантаженні та кашлі. Діагностика пупкових гриж нескладна, тому що симптоми її типові для гриж. Проте слід мати на увазі, що ущільнення (вузол) в області пупка може виявитися метастазом раку шлунка в пупок. Всім хворим з пупкові грижі необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки або гастродуоденоскопія з метою виявлення захворювань, супутніх грижі і викликають біль у верхній половині живота.
Лікування тільки хірургічне - аутопластика черевної стінки за методом Сапежко або Мейо.
Метод Сапежко: окремими швами, захоплюючи з одного боку край апоневрозу білої лінії живота, а з іншого боку - задньо-медіальну частину піхви прямого м'яза живота, створюють дублі-катуру з м'язово-апоневротічеськіх клаптів у поздовжньому напрямку. При цьому клапоть, розташований поверхнево, підшивають до нижнього у вигляді дублікатури.
Метод Мейо: двома поперечними розрізами січуть шкіру разом з пупком. Після виділення і видалення грижового мішка грижові ворота розширюють в поперечному напрямку двома розрізами через білу лінію живота і передню стінку піхви прямих м'язів живота до їх внутрішніх країв. Нижній клапоть апоневрозу П-образ-ними швами підшивають під верхній, який у вигляді дублікатури окремими швами підшивають до нижнього клаптя.
Грижі білої лінії живота
Грижі білої лінії живота можуть бути надпупочнимі, околопупочной і подпупочнимі. Останні зустрічаються вкрай рідко. Околопупочной грижі розташовуються частіше збоку від пупка.
Симптоми. Характерно наявність болю в епігастральній ділянці, що підсилюється після прийому їжі, при підвищенні внутрішньочеревного тиску. При обстеженні хворого виявляють типові для гриж симптоми. Необхідно провести дослідження для виявлення захворювань, що супроводжуються болями в епігастральній області.
Лікування. Операція полягає у закритті отвори в апоневрозе кісетние швом або окремими вузловими швами. При супутньому грижі розбіжності прямих м'яз живота застосовують метод Напалкова - розсікають піхви прямих м'язів живота уздовж по внутрішньому краю і зшивають спочатку внутрішні, а потім зовнішні краю листків розсічених піхв. Таким чином створюють подвоєння білої лінії живота.
Травматичні та післяопераційні грижі
Травматичні грихі виникають в результаті травми живота, що супроводжується підшкірним розривом м'язів, фасцій, апоневрозу. Під впливом внутрішньочеревного тиску париетальная очеревина разом з внутрішніми органами випинається в місці розриву і утворюється грижа з типовими для неї симптомами.
Лікування. Оперативним шляхом закривають грижові ворота. При цьому застосовують спосіб, створює найбільш сприятливі умови для зміцнення черевної стінки.
Післяопераційні грижі утворюються в області післяопераційного рубця. Причинами їх утворення є розбіжність країв зшитого апоневрозу або залишення дефекту в ньому (тампон), нагноєння рани, велике фізичне навантаження в післяопераційному періоді.
Лікування. Застосовують хірургічне лікування. При невеликих грижах можливе закриття дефекту за рахунок місцевих тканин. При великих грижах операція представляє труднощі через зрощення вмісту грижі з грижовим мішком і наявності значних дефектів черевної стінки.
У цих випадках застосовують методи аутопластики, аллопластіка та комбінованої пластики (якщо закрити дефект місцевими тканинами не представляється можливим).
Рідкісні види гриж живота
Грижі мечоподібного відростка утворюються при наявності дефекту в ньому. Через отвори в мечевидном відростку можуть випинатися як предбрюшинная ліпома, так і справжні грижі. Діагноз ставлять на підставі виявленого ущільнення в області мечоподібного відростка, наявності дефекту в ньому і даних рентгенографії мечоподібного відростка.
Лікування. Резецирують мечоподібний відросток, зшивають краю піхви прямих м'язів живота.
Бічна грижа (грижа напівмісячної лінії) виходить через дефект в тій частині апоневрозу черевної стінки, яка розташовується між напівмісячної (спігеліевой) лінією (кордон між м'язової і сухожильной частиною поперечної м'язи живота) і зовнішнім краєм прямого м'яза. Грижа проходить через апоневрози поперечної і внутрішньої косою м'язів живота і розташовується під апоневрозом зовнішньої косою м'язи живота у вигляді інтерстиціальної грижі (між м'язами черевної стінки). Часто ускладнюється обмеженням. Діагностика важка, слід диференціювати від пухлин і захворювань внутрішніх органів.
Лікування. Хірургічне.
Поперекові грижі зустрічаються рідко. Місцями їх виходу є верхній і нижній поперекові трикутники між XII ребром і гребінцем клубової кістки по латеральному краю найширшого м'яза спини (m. latissimus dorsi). Грижі можуть бути вродженими і набутими; схильні до обмеження. Їх слід диференціювати від абсцесів і пухлин.
Лікування. Грижові ворота при операції закривають поперекової фасцією зверху або сідничної фасцією знизу.
Замикальний грижа (грижа запірательного отвори) виходить разом з судинно-нервовим пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное отвір під гребінцевої м'язом (m. pectineus) і з'являється на внутрішній поверхні верхньої частини стегна. Частіше спостерігається у старих жінок внаслідок ослаблення м'язів дна малого тазу. Грижа зазвичай невеликих розмірів, легко може бути прийнята за стегнову грижу.
Симптоми. З'являються незначне випинання, сильні болі, парестезії у верхній частині стегна, що посилюються при відведенні або ротації стегна. Нерідко діагноз встановлюють тільки при обмеженні грижі і розвитку кишкової непрохідності.
Лікування. Як правило, виробляють лапаротомію. Грижові ворота слід шукати під лобкової кісткою. Грижової мішок і його вміст обробляють за загальними правилами. Грижові ворота закривають швом за рахунок місцевих тканин або з допомогою ліофілізованої твердої мозкової оболонки або синтетичних матеріалів.
Промежинним грижі (передня і задня). Передня промежинна грижа виходить через міхурово-маточне поглиблення (excavaflo vesicouterina) очеревини у велику статеву губу в центральній її частині. Задня промежинна грижа виходить через прямокишково-маткове поглиблення (excavatfo rectouterina), проходить ззаду від Межс-даліщіой лінії через щілини в м'язі, що піднімає задній прохід, і виходить у підшкірну жирову клітковину, розташовується спереду або позаду анального отвору. Промежинним грижі частіше спостерігаються у жінок. Вмістом грижового мішка бувають сечовий міхур, статеві органи. Передню промежностную грижу у жінок необхідно диференціювати від пахової грижі, яка також виходить у велику статеву губу. Допомагає діагностиці пальцеве дослідження через піхву; грижовоговипинання промежинної грижі можна промацати між піхвою й сідничної кісткою.
Лікування. Проводять оперативне закриття грижових воріт трансперітонеаль-ним або промежинним доступом.
Сідничного грижі можуть виходити через велике чи мале седалищное отвір. Грижовоговипинання розташоване під великого сідничного м'язом, іноді виходить з-під її нижнього краю. Грижовоговипинання знаходиться в тісному контакті з сідничного нервом, тому болю можуть іррадііроват' по ходу нерва. Сідничного грижі частіше спостерігаються у жінок. Вмістом грижі можуть бути тонка кишка, великий сальник.
Лікування. Хірургічне.
Ускладнення зовнішніх гриж живота
Обмеження грижі є самим частим і небезпечним ускладненням, які вимагають негайного хірургічного лікування. Що вийшли в грижової мішок органи піддаються здавлення (частіше на рівні шийки грижового мішка в грижових воротах). Обмеження органів у самому грижового мішку можливо в одній з камер грижового мішка, при наявності Рубцевих тяжів, здавлюють органи при зрощенні їх один з одним і з грижовим мішком (при невправімих грижах).
Обмеження виникає частіше у людей середнього і літнього віку. Невеликі грижі з вузькою і рубцево-зміненої шийкою грижового мішка обмежуються частіше, ніж великі вправімой. Обмеження з'являється не тільки при довго існуючої грижі. Грижа при виникненні може відразу виявити себе обмеженням. Ущемитися може будь-який орган, частіше обмежуються тонка кишка і
великий сальник.
Етіологія і патогенез. По механізму виникнення розрізняють еластичне, калові, змішане або комбіноване утиску.
Еластичне обмеження відбувається в момент раптового підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні, кашлі, напруженні. При цьому настає перерозтягнення грижових воріт, в результаті чого »грижової мішок виходить більше, ніж зазвичай, внутрішніх органів. Повернення грижових воріт до свого попереднього стану призводить до ущемлення вмісту грижі. При еластичної обмеженні здавлення вийшли в грижової мішок органів відбувається зовні.
Калові обмеження частіше спостерігається у людей похилого віку. Внаслідок скупчення великої кількості кишкового вмісту в призводить зашморгу кишки, що знаходиться в грижового мішку, відбувається здавлення відвідної петлі цієї кишки, тиск грижового воріт на вміст грижі посилюється і до калові обмеження приєднується еластичне. Так виникає змішана форма утиску.
Патологоанатомічна картина. У ущемленном органі порушуються крово-і лімфообіг, внаслідок венозного стазу відбувається транссудация в стінку кишки, її просвіт і порожнину грижового мішка (грижового вода).
Кишка набуває ціанотичний забарвлення, грижові вода залишається прозорою. Некротичні зміни в стінці кишки починаються зі слизової оболонки. Найбільші пошкодження виникають в області странгуляционной борозни на місці здавлення кишки ущемлюють кільцем.
З плином часу патоморфологічні зміни прогресують, настає гангрена защемленої кишки. Кишка набуває синьо-чорний колір, з'являються множинні субсерозні крововиливи. Кишка в'яла, не перістальтірующего, судини брижі не пульсує. Грижової вода стає каламутною, геморагічної з калових запахом. Стінка кишки може піддатися перфорації з розвитком каловой флегмони і перитоніту.
Обмеження кишки в грижового мішку є типовим прикладом странгуляционной непрохідності кишечника.
Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви обмеження грижі залежать від форми утиску, защемленого органу, часу, що пройшов з моменту утиску. Основними симптомами защемленої грижі є біль в області грижі та невправімость вільно вправляється раніше грижі.
Інтенсивність болю різна, різкий біль може викликати шоковий стан. Місцевими ознаками обмеження грижі є різка болючість при пальпації, ущільнення, напруга грижового випинання. Симптом кашльового поштовху негативний. При перкусії визначають притуплення в тих випадках, коли грижової мішок містить сальник, сечовий міхур, грижові воду. Якщо в грижового мішку перебуває кишка, що містить газ, то визначають тимпанічний перкуторний звук.
Еластичне обмеження. Початок ускладнення пов'язане з підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізична робота, кашель, дефекація). При обмеженні кишки приєднуються ознаки кишкової непрохідності: на тлі постійної гострого болю в животі, обумовленої (тиском судин і нервів брижі защемленої кишки, виникає переймоподібний біль, пов'язаний з посиленням перистальтики, відзначається затримка стільця і газів, можлива блювота. Без термінового хірургічного лікування стан хворого швидко погіршується: з'являються набряклість, гіперемія шкіри в області грижового випинання, розвивається флегмона.
Обмеження може відбутися у внутрішньому отворі пахового каналу. Тому за відсутності грижового випинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися дослідженням лише зовнішнього його кільця. Введеним в паховій канал пальцем можна промацати невеличке різко хворобливе ущільнення на рівні внутрішнього отвору пахового каналу.
Ретроградне обмеження. Найчастіше ретроградно ущемляється тонка кишка, коли в грижового мішку розташовані дві кишкові петлі, а проміжна (єднальна) петля знаходиться в черевній порожнині. Обмеженню піддається більшою мірою єднальна кишкова петля. Некроз починається раніше в кишкової петлі, розташованої в животі вище обмежує кільця. У цей час кишкові петлі, що знаходяться в грижового мішку, можуть бути ще життєздатними.
Діагноз до операції встановити неможливо. Під час операції, виявивши в грижового мішку дві кишкові петлі, хірург повинен після розсічення обмежує кільця вивести з черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер виникли змін у всій защемленої кишкової петлі. Якщо ретроградне обмеження під час операції залишиться нерозпізнаним, то у хворого розвинеться перитоніт, джерелом якого буде некротизованих єднальна петля кишки.
Пристеночное обмеження відбувається у вузькому ущемляющем кільці, коли ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі. Спостерігається частіше у кульшових і пахових грижах, рідше - в пупкових. Розлад лімфо-і кровообігу в ущемленном ділянці кишки призводить до розвитку деструктивних змін, некрозу і перфорації кишки.
Діагноз представляє великі труднощі. За клінічними проявами пристеночное обмеження кишки відрізняється від обмеження кишки з її брижі: немає явищ шоку, симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутні, так як проходження кишкового вмісту вільно в дистальному напрямку. Иноща розвивається пронос, виникає постійна біль в області грижового випинання. В області грижових воріт пальпується невеличке різко хворобливе щільне утворення. Особливо важко розпізнати пристеночное обмеження, коли воно буває першим клінічним проявом виникла грижі. У огрядних жінок особливо важко промацати невелику припухлість під пахової зв'язкою.
Загальний стан хворого спочатку може бути задовільним, потім прогресивно погіршується у зв'язку з розвитком пери Тоніта, флегмони гриж. У хворих із запущеною формою пристінкового утиску в стегнової грижі розвиток запалення в оточуючих грижової мішок тканинах може симулювати гострий паховий лімфаденіт або аденофлегмона.
Діагноз підтверджується під час операції. При розтині тканин під пахової зв'язкою виявляють ущемлену грижу або збільшені запалені лімфатичні вузли.
Симулювати утиск стегнової грижі може тромбоз варикозного вузла великої підшкірної вени у місця впадання її в стегнову. При його тромбозі у хворого виникає біль і визначається хворобливе ущільнення під пахової зв'язкою. Поряд з цим часто є варикозне розширення вен гомілки. Показана екстрена операція у разі як обмеження грижі, так і тромбозу варикозного вузла.
Раптове обмеження раніше не виявлявся гриж. На черевній стінці в типових для утворення гриж ділянках можуть залишатися після народження випинання очеревини (предсуществующие грижові мішки). Найчастіше таким грижовим мішком в паховій області є незарощення піхвовий відросток очеревини.
Основна ознака раптово виниклих ущемлених гриж - поява болю в типових місцях виходження гриж. При раптовому виникненні гострого болю в паховій області, області стегнового каналу, пупку при обстеженні хворого можна визначити найбільш болючі ділянки, відповідні грижовим воріт.
Лікування. При обмеженні грижі необхідна екстрена операція. Її проводять так, щоб, не розсікаючи ущемляє кільце, розкрити грижової мішок, запобігти вислизання ущемлених органів у черевну порожнину. Операцію проводять у кілька етапів.
Перший етап - пошарове розсічення тканин до апоневрозу і оголення грижового мішка.
Другий етап - розтин грижового мішка, видалення грижового води. Для попередження сповзання в черевну порожнину ущемлених органів асистент хірурга утримує їх за допомогою марлевої серветки. Неприпустимо розсічення обмежує кільця до розкриття грижового мішка.
Третій етап - розсічення обмежує кільця під контролем зору, щоб не пошкодити припаяні до нього зсередини органи.
Четвертий етап - визначення життєздатності ущемлених органів. Це найбільш відповідальний етап операції. Основними критеріями життєздатності тонкої кишки є відновлення нормального кольору кишки, збереження пульсації судин брижі, відсутність странгуляционной борозни і субсерозних гематом, відновлення перистальтичних скорочень кишки. Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки є темне забарвлення, тьмяна серозна оболонка, в'яла стінка, відсутність пульсації судин брижі і перистальтики кишки.
П'ятий етап - резекція нежиттєздатною петлі кишки. Від видимою з боку серозного покриву кордону некрозу резецирують не менше 30-40 см приводить відрізка кишки і 10 см відвідного відрізка. Резекцію кишки проводять при виявленні в її стінці странгуляційної борозни, субсерозних гематом, набряку, інфільтрації та гематоми брижі кишки.
При обмеженні ковзної грижі необхідно визначити життєздатність частини органу, не покритій очеревиною. При виявленні некрозу сліпої кишки проводять резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомоза. При некрозі стінки сечового міхура необхідна резекція зміненої частини міхура з накладенням епіцістостоми.
Шостий етап - пластика грижових воріт. При виборі методу пластики слід віддати перевагу найбільш простому.
При защемленої грижі, ускладненою флегмоною, операцію починають з серединної лапаротомії (перший етап) для зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії проводять резекцію кишки в межах життєздатних тканин і накладають міжкишкові анастомоз. Потім проводять видаленням грижі (другий етап) - видаляють ущемлену кишку і грижової мішок. Пластику грижових воріт не роблять, а виробляють хірургічну обробку гнійної рани м'яких тканин, яку завершують її дренуванням.
Необхідним компонентом комплексного лікування хворих є загальна та місцева антибіотикотерапія.
Прогноз. Післяопераційна летальність зростає в міру подовження часу, що пройшов з моменту ущемлення до операції, і складає в перші 6 год - 1,1%, у строки від 6 до 24 год - 2,1%, пізніше 24 год - 8,2%; після резекції кишки летальність дорівнює 16%, при флегмоні грижі - 24%.
Ускладнення самостійно вправити і насильно вправлених ущемлених гриж. Хворий з защемленої мимовільно вправити грижу повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення. Мимовільно вправитися раніше защемлена кишка може стати джерелом перитоніту чи внутрикишечного кровотечі.
Якщо при обстеженні хворого в момент надходження в хірургічний стаціонар діагностують перитоніт або внутрішньокишкове кровотеча, то хворого необхідно терміново оперувати. Якщо під час вступу до приймального відділення не виявлено ознак перитоніту, внутрикишечного кровотечі, то хворий повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар для динамічного спостереження. Хворому, у якого при динамічному спостереженні не виявлено ознаки перитоніту чи внутрикишечного кровотечі, показано видаленням грижі в плановому порядку.
Насильницьке оправлення защемленої грижі, вироблене самим хворим, в даний час спостерігається рідко. У лікувальних установах насильницьке вправлення грижі заборонено, тому що при цьому можуть відбутися пошкодження грижового мішка і вмісту грижі аж до розриву кишки та її брижі з розвитком перитоніту і внутрішньочеревної кровотечі. При насильницькому вправленні грижової мішок може бути зміщений у предбрюшінной простір разом із вмістом, скривдженим в області шийки грижового мішка (уявне вправлення). При відриві парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка може відбутися занурення защемленої петлі кишки разом з ущемлюють кільцем в черевну порожнину або в предбрюшііное простір.
Важливо своєчасно розпізнати уявне вправлення грижі, тому що в цьому випадку можуть швидко розвинутися непрохідність кишечника і перитоніт. Алергія (насильницьке вправлення грижі), біль у животі, ознаки непрохідності кишечника, різка болючість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи дозволяють припустити уявне вправлення грижі і екстрено оперувати хворого. Пізні ускладнення, які спостерігаються після самовільного вправляння ущемлених гриж, характеризуються ознаками хронічної непрохідності кишечнику (біль у животі, метеоризм, бурчання, шум плескоту). Вони виникають в результаті утворення спайок і рубцевих стриктур кишки на місці відторгнення некротизованої слизової оболонки.
Невправимость обумовлена наявністю в грижового мішку зрощень внутрішніх органів між собою і з грижовим мішком, що утворилися внаслідок їх травмування і асептичного запалення. Невправимость може бути частковою, коли одна частина вмісту грижі вправляється в черевну порожнину, а інша залишається невправімой. Розвитку невправимости сприяє тривале носіння бандажа. Невправімимі частіше бувають пупкові, стегнові та післяопераційні грижі. Досить часто Невправімие грижі бувають багатовимірними. Внаслідок розвитку множинних спайок і камер в грижового мішку невправимая грижа частіше ускладнюється обмеженням органів в одній з камер грижового мішка або розвитком спайкової непрохідності кишечника.
Копростаз - застій калових мас в товстій кишці. Це ускладнення грижі, при якому вмістом грижового мішка є товста кишка. Копростаз розвивається в результаті розладу моторної функції кишечника. Його розвитку сприяють невправімость грижі, малорухливий спосіб життя, надмірна їжа. Копростаз спостерігається частіше у огрядних хворих старечого віку, у чоловіків при пахових грижах, у жінок - при пупкових.
Основними симптомами є завзяті запори, болі в животі, нудота, рідко блювання. Грижовоговипинання повільно збільшується в міру заповнення товстої кишки каловими масами, воно майже безболісно, слабо напружене, тістоподібної консистенції, симптом кашльового поштовху позитивний. Загальний стан хворих середньої тяжкості.
Лікування. Необхідно добиватися звільнення товстої кишки від вмісту. При вправімих грижах слід намагатися утримати грижу під вправленном стані - в цьому випадку легше домогтися відновлення перистальтики кишечника. Застосовують малі клізми з гіпертонічним розчином хлориду натрію, гліцерином або повторні сифонні клізми. Застосування послаблюючих засобів протипоказано!
Запалення грижі може виникати внаслідок інфікування грижового мішка зсередини при обмеженні кишки, гострому апендициті, дивертикуліті клубової кишки (меккелів дивертикул та ін.) Джерелом інфікування грижі можуть бути запальні процеси на шкірі грижі (фурункул), її пошкодження (мацерація, садна, расчеси).
Лікування. При гострому апендициті в грижі виробляють екстрену апендектомія, в інших випадках видаляють джерело інфікування грижового мішка. Хронічне запалення грижі при туберкульозі очеревини розпізнають під час операції. Лікування полягає в видаленням грижі, специфічної протитуберкульозної терапії. При запальних процесах на шкірі в області грижі видаленням грижі проводять тільки після їх ліквідації.
Профілактика ускладнень полягає в хірургічному лікуванні всіх хворих з грижами в плановому порядку до розвитку ускладнень. Наявність грижі є показанням до операції.
Внутрішні грижі живота
Внутрішніми грижами живота називають переміщення органів черевної порожнини в кишені, щілини і отвори парієтальної очеревини або в грудну порожнину (діафрагмальна грижа). В ембріональний період розвитку в результаті повороту первинної кишки навколо осі верхньої брижової артерії утворюється верхнє дуоденальне поглиблення (recessus duodenalis superior - кишеня Трейтца). Це поглиблення може стати грижовими воротами з утворенням внутрішньої защемленої грижі.
Грижі нижнього дуоденального поглиблення (recessus duodenalis inferior) називають брижєєчним грижами. Петлі тонкої кишки з цього поглиблення можуть проникати між пластинами брижі ободової кишки вправо і вліво.
Найчастіше грижовими воротами внутрішніх гриж є кишені очеревини у місця впадання клубової кишки в сліпу (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) або в області брижі сигмоподібної ободової кишки (recessus intersigmoideus).
Причинами утворення грижового воріт можуть бути не ушиті під час операції щілини в брижі, великому сальнику.
Симптоми захворювання такі ж, як при гострій непрохідності кишківника, з приводу якої хворих і оперують.
Лікування. Застосовують загальні принципи лікування гострої непрохідності кишечника. Під час операції ретельно досліджують стінки грижових воріт, на дотик визначають відсутність пульсації великої судини (верхньої або нижньої брижової артерії). Грижові ворота розсікають на безсудинних ділянках. Після обережного звільнення і переміщення кишкових петель з грижового мішка його вшивають.