Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Діафрагма. Релаксація діафрагми. Травматичні діафрагмальні грижі »
МІНСЬК, 2008
Діафрагма
Діафрагма (diaphragma від грец. - Перегородка), або грудобрюшная перешкода представляє куполоподібну м'язово-сполучнотканинних перегородку, що розділяє грудну і черевну порожнини. У діафрагмі виділяють дві частини: центральну (сухожильну) і крайову (м'язову - m. phrenicus), що складається з грудиною, двох реберних і поперекового відділів. По всій окружності нижньої апертури грудної клітини діафрагма прикріплюється до дистальної частини грудини, нижнім шести ребер і першому - другому поперековим хребців. Найбільш слабка грудина частина діафрагми відокремлюється від реберної невеликим, трикутної форми, простором, позбавленим м'язової тканини і заповненим клітковиною. Цю вузьку щілину називають грудинно-реберних простором або трикутником Креозотовий. Реброва частина діафрагми відокремлюється від найбільш потужного поперекового відділу допомогою іншого трикутного простору, також позбавленого м'язових волокон і званого щілиною або трикутником Богдалека. Це простір також виконано клітковиною. Ці два парних трикутних щілиноподібних простору розмірами близько 2,5-3,2 см у їх підстави і приблизно 1,8-2,7 см висоти утворюються внаслідок порушення зрощення м'язових закладок діафрагми і по секційним даними зустрічаються приблизно в 87% випадків. Вони є слабкими місцями, в області яких можуть виникати грижі діафрагми. З боку грудної порожнини діафрагма покрита внутрігрудного фасцією, парієтальної плеврою і перикардом, а знизу - внутрішньочеревної фасцією і очеревиною.
У діафрагмі є три природних отвори: стравоходу, аортальна і отвір для нижньої порожнистої вени. Стравохідний отвір (hiatus) діафрагми утворено переважно її правої внутрішньої ніжкою, має форму каналу, ширина якого 1,9-3 см і довжина - 3,5-6 см. Через цей отвір з грудної порожнини в черевну проходять стравохід, лівий і правий блукаючі нерви, а також лімфатичні судини, зокрема, грудної лімфатичний проток (d. thoracicus). Стравохідний отвір так само, як згадувані вище щілиновидні простору, може бути воротами для формування грижі (грижі стравохідного отвору діафрагми).
Діафрагма иннервируется двома діафрагмального нерва (nn. phrenici), гілками шести нижніх міжреберних нервів, волокнами, що виходять із сонячного сплетіння. Однак основними нервами діафрагми є діафрагмальні або грудобрюшной нерви.
Діафрагма виконує статичну і динамічну функцію. Вона служить опорою для прилеглих до неї органів грудної та черевної порожнини, а також підтримує різницю тиску в них. Діафрагма є головним дихальним м'язом, забезпечує основну частину легеневої вентиляції. Її рух сприяє поверненню венозної крові і лімфообігу в зв'язку з негативним тиском у грудній порожнині і компресією печінки, селезінки та інших черевних органів.
Релаксація діафрагми
Релаксація діафрагми є параліч, різке стоншення і стійке зміщення її в грудну клітку разом з прилеглими до неї органами черевної порожнини (від лат. Relatio). При цьому лінія прикріплення діафрагми залишається на звичному місці.
За походженням релаксація діафрагми буває: 1) вродженої, пов'язаної з аплазією або недорозвиненням її м'язової частини, а також внутрішньоутробної травмою або аплазією діафрагмального нерва і 2) придбаної, на грунті вторинної атрофії її м'язи, найчастіше у зв'язку з пошкодженням діафрагмального нерва і, рідше , внаслідок ураження самої діафрагми (запалення, травма). У результаті поразки діафрагмального нерва (травма, операція, проростання пухлиною, здавлення рубцем, запалення і ін) виникають дистрофічні та атрофічні зміни її м'язи, яка на відміну від того, що мало місце при вродженій релаксації діафрагми, раніше була нормальною. Внаслідок цього діафрагма може складатися лише з плеврального і очеревинного серозних листків, тонкого шару фіброзної тканини між ними і залишків атрофованих м'язових волокон.
Поряд із стійким переміщенням діафрагми догори, тобто релаксацією, може спостерігатися нестійке підвищення її рівня, зване елевацією діафрагми, причому без виражених морфологічних змін у її м'язі. Елевація діафрагми зазвичай є вторинною і виникає при перитоніті, вираженому метеоризмі, мегаколон, асциті, спленомегалії, великих пухлинах черевної порожнини, а також при невриті, нетривалих здавлення, оборотних пошкодженнях діафрагмального нерва або його гілок, іноді при запальних процесах в самій діафрагмі (діафрагматіт) . Після усунення причин, що викликали елевації діафрагми, вона повертається в нормальне положення.
Може спостерігатися як повна, так і обмежена релаксація лівого купола або ж, значно рідше, правого купола діафрагми, що пов'язують з тотальним або частковим поразкою її м'язи. Повна двостороння релаксація важко сумісна з життям, оскільки діафрагма є основною м'язом, що забезпечує вентиляцію легенів, і випадання її функції веде до різкого порушення вентиляції легень та їх компресійному колапсу, а також до гемодинамічним порушень через зсув вгору сухожильного центру діафрагми і серця.
При найбільш часто зустрічається лівобічної релаксації діафрагми стоншений і ослаблений купол разом з розташованим під ним шлунком, поперечної ободової кишки, селезінки, хвостом підшлункової залози і навіть лівої ниркою зміщується високо догори до рівня III-II ребер. При цьому відбувається перегин шлунка та абдомінального відділу стравоходу. Релаксувати лівий купол діафрагми здавлює ліва легеня, відтісняє серце і зміщує середостіння вправо. Може настати коллабірованіе і ателектаз нижньої частки лівої легені. У ряді випадків виникають зрощення між діафрагмою та нижньої часток лівої легені, а також між діафрагмою та органами черевної порожнини. При обмеженій релаксації лівого купола діафрагми відбувається значний зсув догори переднього або заднього його відділів. Повна правобічна релаксація буває вкрай рідко, і її виникнення пов'язують з інтерпозіція шлунка або поперечної ободової кишки між печінкою і діафрагмою. Обмежена правобічна релаксація спостерігається частіше, ніж лівостороння, і при ній відбувається випинання передневнутренней, центральною або задненаружной частині правого купола діафрагми з утворенням невеликого вибухне прилеглої ділянки правої частки печінки.
Клініка і діагностика
Релаксація одного з куполів діафрагми може не викликати серйозних кардіореспіраторний порушень, особливо в осіб молодого віку, і тому нерідко проглядається. Поява симптомів можливо у зв'язку з прогресуючим зміщенням діафрагми і поддіафрагмальних органів черевної порожнини під впливом фізичного напруження, настання ожиріння, хронічної обструктивної хвороби легень та інших уражень. Це призводить до порушення функції кардіореспіраторної системи і органів черевної порожнини. При лівосторонній релаксації діафрагми симптоми до деякої міри аналогічні симптомам, які спостерігаються при хронічній діафрагмальної грижі. Відзначаються шлунково-кишкові симптоми (біль у надчеревній ділянці, лівому підребер'ї, відчуття тяжкості, повноти і дискомфорту після їжі, дисфагія), а також серцево-легеневі (задишка, особливо при фізичному навантаженні, болі в області серця, екстрасистолія, тахікардія, серцебиття) . Можливі загальна слабкість, стомлюваність, втрата маси тіла. При правобічної обмеженою релаксації симптомів, як правило, не буває. У разі повної правобічної релаксації спостерігаються болі в правій половині грудної клітки і правому підребер'ї. У зв'язку з можливим зміщенням підстави серця і здавленням або перегином нижньої порожнистої вени можуть бути болі в області серця, серцебиття, задишка, набряки нижніх кінцівок і гепатомегалія. При фізикальному дослідженні хворих з лівосторонньою релаксацією діафрагми можуть бути виявлені кишкові шуми і шум плескоту в області лівої половини грудної клітки.
У встановленні діагнозу релаксації діафрагми основними інструментальними методами є рентгенологічне дослідження та комп'ютерна томографія грудної та черевної порожнини. При лівосторонній релаксації діафрагми виявляється тотальне або обмежений високе стояння купола діафрагми, вершина якої, як уже згадувалося, може досягати П-Ш межреберья. На рентгенограмах купол діафрагми представляє собою дугоподібні лінію, звернену опуклістю догори, яка поширюється від тіні серця до бічної стінки грудної клітки. Рухи релаксувати діафрагми можуть бути правильними, різко обмеженими, але частіше парадоксальними, що виражається в опусканні релаксувати купола при видиху, підйомі його при вдиху (коромислообразние руху діафрагми). Може спостерігатися часткове затінення нижнього легеневого поля через компресійного колапсу нижньої частки. Безпосередньо під діафрагмою виявляється газовий міхур шлунка та / або роздутий газами селезінковий вигин ободової кишки. При рентгеноконтрастной дослідженні виявляється перегин і ротація шлунка, іноді затримка контрасту вище стравохідно-шлункового переходу. Селезінковий вигин ободової кишки знаходиться під діафрагмою. На відміну від діафрагмальної грижі відсутній симптом «грижового воріт» - не виявляється вдавление в області шлунка та ободової кишки. При правобічної релаксації діафрагми визначається полуокруглое випинання різної величини, що зливається з тінню печінки. З метою уточнення діагнозу іноді доводиться застосовувати додаткові методи дослідження: радіонуклідне сканування печінки, пневмоперитонеум та ін Диференціальний діагноз при лівобічної релаксації включає: спонтанний пневмоторакс, діафрагмальну грижу, ішемічну хворобу серця, елевації діафрагми. При правобічної релаксації - пухлина печінки, діафрагми, легенів, плеври, середостіння, парастернальну або параезофагеальние грижу, параперікардіальную кісту.
Ускладнення
Небезпечними ускладненнями є гострий і хронічний заворот шлунка з можливою його гангреною, виразка слизової шлунка і кровотеча, розрив діафрагми.
Лікування
При релаксації діафрагми, яка протікає без симптомів, оперативне лікування не показане. У молодих жінок у зв'язку з майбутніми пологами і при цьому різким підвищенням внутрішньочеревного тиску, який може призвести до подальшого зміщення діафрагми та внутрішніх органів, слід рекомендувати оперативне лікування. При встановленні показань до операції в осіб похилого віку слід проявляти обережність у зв'язку із супутніми захворюваннями, що збільшують ризик операції. При наявності клінічних симптомів, викликаних релаксацією діафрагми, і ускладнень показано оперативне втручання.
Операція виконується з торакотоміческого доступу. Проводиться діафрагмотомія, ретельна ревізія органів грудної порожнини на стороні операції, черевної порожнини і самої діафрагми з можливим парканом з неї біопсійного матеріалу. Потім з грудної порожнини зводитиме органи черевної порожнини в їх нормальне положення. Формується дуплікатура з двох стоншених клаптів, в результаті чого купол діафрагми зменшується до свого звичайного рівня. Іноді для зміцнення діафрагми використовується синтетичний пластичний матеріал. Після операції настає зникнення симптомів, одужання або значне поліпшення стану хворих.
Діафрагмальні грижі
Діафрагмальна грижа представляє собою пролабування або переміщення органів черевної порожнини в грудну (плевральну порожнину або середостіння) через наскрізний дефект, розтягнуте слабке місце або розширене природне стравохідний отвір діафрагми. Зсув внутрішньогрудних органів у черевну порожнину зустрічається вкрай рідко через негативний градієнта тиску.
Класифікація діафрагмальних гриж
1. Залежно від наявності або відсутності грижового мішка виділяють:
а) дійсні грижі, що мають грижової мішок;
б) помилкові, не мають такого.
2. За походженням розрізняють:
а) вроджені помилкові грижі, що виникають у наскрізному дефекті діафрагми внаслідок незарощення існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудної та черевної порожнинами;
б) травматичні грижі, майже завжди є хибними, що виникають в результаті відкритих чи закритих пошкоджень всіх верств діафрагми;
в) придбані істинні грижі слабких місць діафрагми, що локалізуються в області грудіпно-реберного, попереково-реберного просторів або трикутних щілин, а також в області слаборозвиненою грудинной частини діафрагми;
г) придбані істинні грижі стравохідного отвору
діафрагми.
Клінічні прояви діафрагмальних гриж залежать від трьох основних чинників: 1) характеру черевних органів, що випали через дефект у діафрагмі в грудну порожнину, і ступеня їх зміщення, здавлення і перегинів у грижових воротах, а також розмірів останніх; 2) компресії легкого і зміщення середостіння черевними органами; 3) порушення або припинення функції самої діафрагми.
Таким чином, всі симптоми діафрагмальних гриж можуть бути розділені на дві групи: 1) стравохідно-шлунково-кишкові, пов'язані з порушенням функції переміщених органів; 2) кардіореспіраторний, що залежать від здавлення легень та зміщення середостіння, і порушення функції самої діафрагми.
Нерідко діафрагмальні грижі залишаються безсимптомними і виявляються випадково при рентгенівському дослідженні.
Травматичні діафрагмальні грижі
Причиною розвитку травматичних діафрагмальних гриж може бути будь-проникаюче торакоабдомінальної поранення або будь-які важкі закриті ушкодження діафрагми, які наступають в результаті удару чи стискання грудей і живота, падіння з висоти, струсу тіла, множинні переломи ребер.
При закритій травмі відбувається раптове підвищення тиску в черевній і (або) грудній порожнинах і настає розрив діафрагми, переважно сухожильной частині лівого купола діафрагми і порівняно рідше - правого, майже повністю прикривається знизу діафрагмальної поверхнею печінки, що захищає цей відділ діафрагми при закритій травмі.
При розривах утворюється наскрізний дефект діафрагми лінійної або зірчастої форми різної величини з можливим поширенням на її природні отвори і перикард. Рідше спостерігається відрив діафрагми в місці її прикріплення до ребер, і при цьому утворюється серповидної форми дефект в переднебоковой області. При закритій травмі грудей нерідко відбувається перелом ребер, гострокінцеві фрагменти яких можуть відразу або через деякий час вдруге викликати розрив Діафрагми. При розриві правого купола печінка, як правило, перешкоджає проникненню інших органів черевної порожнини через виник дефект будь-якого походження. При відкритих і закритих пошкодженнях діафрагми нерідко можливі пошкодження паренхіматозних і порожнистих органів, кровоносних, судин і інших структур, тобто ураження діафрагми часто є комбінованим.
Постійні дихальні рухи і майже неминуче попадання великого сальника або порожнього органу в рану діафрагми перешкоджають її загоєнню.
Черевні нутрощі (шлунок, великий сальник, поперечна ободова кишка, петлі тонкої кишки, зрідка печінка) можуть відразу ж у момент травми проникнути в грудну порожнину і утворити неправдиву грижу або ж прогресивно мігрувати в плевральну порожнину протягом місяців або навіть років після травми. У зв'язку з цим симптоми, характерні для діафрагмальної грижі, нерідко з'являються пізно. Про можливість пошкодження діафрагми як причини діафрагмальної грижі слід пам'ятати в усіх випадках проникаючих поранень нижньої частини грудей, ударах і здавлення грудей і живота.
Розпізнавання ушкодження діафрагми в ранньому періоді торакоабдомінальної травми нерідко представляє великі труднощі у зв'язку з важкими супутніми пошкодженнями. Виконання рентгенографії грудної клітки у вертикальному положенні у зв'язку з важким станом потерпілого далеко не завжди можливо. До того ж на рентгенограмах грудної клітини важко встановити наявність рани діафрагми, і навіть випадання внутрішніх органів у плевральну порожнину: вони можуть виявитися прихованими гемотораксом - нерідко ускладненням розриву діафрагми. Комп'ютерна томографія найчастіше дозволяє уточнити діагноз.
У багатьох гострих випадках розриви діафрагми розпізнаються під час виконання необхідної торакотомії або лапаротомії. При цьому відновлення цілісності діафрагми є самостійною задачею або (частіше) супроводжує втручання на інших пошкоджених органах живота і грудей.
Останнім часом велике значення у виявленні пошкодження діафрагми та інших органів грудної порожнини при політравмі надається відеоторакоскопії, виконуваної як відразу після надходження потерпілого, так і в більш пізні терміни. Відеоторакоскоп нерідко дозволяє усунути дефект діафрагми, зупинити кровотечу із судин грудної стінки, видалити кров і чужорідні тіла з плевральної порожнини.
ЛІТЕРАТУРА
1. Петровський Б. В. Хірургія діафрагми. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Невідкладна хірургія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Діафрагма. Релаксація діафрагми. Травматичні діафрагмальні грижі »
МІНСЬК, 2008
Діафрагма
Діафрагма (diaphragma від грец. - Перегородка), або грудобрюшная перешкода представляє куполоподібну м'язово-сполучнотканинних перегородку, що розділяє грудну і черевну порожнини. У діафрагмі виділяють дві частини: центральну (сухожильну) і крайову (м'язову - m. phrenicus), що складається з грудиною, двох реберних і поперекового відділів. По всій окружності нижньої апертури грудної клітини діафрагма прикріплюється до дистальної частини грудини, нижнім шести ребер і першому - другому поперековим хребців. Найбільш слабка грудина частина діафрагми відокремлюється від реберної невеликим, трикутної форми, простором, позбавленим м'язової тканини і заповненим клітковиною. Цю вузьку щілину називають грудинно-реберних простором або трикутником Креозотовий. Реброва частина діафрагми відокремлюється від найбільш потужного поперекового відділу допомогою іншого трикутного простору, також позбавленого м'язових волокон і званого щілиною або трикутником Богдалека. Це простір також виконано клітковиною. Ці два парних трикутних щілиноподібних простору розмірами близько 2,5-3,2 см у їх підстави і приблизно 1,8-2,7 см висоти утворюються внаслідок порушення зрощення м'язових закладок діафрагми і по секційним даними зустрічаються приблизно в 87% випадків. Вони є слабкими місцями, в області яких можуть виникати грижі діафрагми. З боку грудної порожнини діафрагма покрита внутрігрудного фасцією, парієтальної плеврою і перикардом, а знизу - внутрішньочеревної фасцією і очеревиною.
У діафрагмі є три природних отвори: стравоходу, аортальна і отвір для нижньої порожнистої вени. Стравохідний отвір (hiatus) діафрагми утворено переважно її правої внутрішньої ніжкою, має форму каналу, ширина якого 1,9-3 см і довжина - 3,5-6 см. Через цей отвір з грудної порожнини в черевну проходять стравохід, лівий і правий блукаючі нерви, а також лімфатичні судини, зокрема, грудної лімфатичний проток (d. thoracicus). Стравохідний отвір так само, як згадувані вище щілиновидні простору, може бути воротами для формування грижі (грижі стравохідного отвору діафрагми).
Діафрагма иннервируется двома діафрагмального нерва (nn. phrenici), гілками шести нижніх міжреберних нервів, волокнами, що виходять із сонячного сплетіння. Однак основними нервами діафрагми є діафрагмальні або грудобрюшной нерви.
Діафрагма виконує статичну і динамічну функцію. Вона служить опорою для прилеглих до неї органів грудної та черевної порожнини, а також підтримує різницю тиску в них. Діафрагма є головним дихальним м'язом, забезпечує основну частину легеневої вентиляції. Її рух сприяє поверненню венозної крові і лімфообігу в зв'язку з негативним тиском у грудній порожнині і компресією печінки, селезінки та інших черевних органів.
Релаксація діафрагми
Релаксація діафрагми є параліч, різке стоншення і стійке зміщення її в грудну клітку разом з прилеглими до неї органами черевної порожнини (від лат. Relatio). При цьому лінія прикріплення діафрагми залишається на звичному місці.
За походженням релаксація діафрагми буває: 1) вродженої, пов'язаної з аплазією або недорозвиненням її м'язової частини, а також внутрішньоутробної травмою або аплазією діафрагмального нерва і 2) придбаної, на грунті вторинної атрофії її м'язи, найчастіше у зв'язку з пошкодженням діафрагмального нерва і, рідше , внаслідок ураження самої діафрагми (запалення, травма). У результаті поразки діафрагмального нерва (травма, операція, проростання пухлиною, здавлення рубцем, запалення і ін) виникають дистрофічні та атрофічні зміни її м'язи, яка на відміну від того, що мало місце при вродженій релаксації діафрагми, раніше була нормальною. Внаслідок цього діафрагма може складатися лише з плеврального і очеревинного серозних листків, тонкого шару фіброзної тканини між ними і залишків атрофованих м'язових волокон.
Поряд із стійким переміщенням діафрагми догори, тобто релаксацією, може спостерігатися нестійке підвищення її рівня, зване елевацією діафрагми, причому без виражених морфологічних змін у її м'язі. Елевація діафрагми зазвичай є вторинною і виникає при перитоніті, вираженому метеоризмі, мегаколон, асциті, спленомегалії, великих пухлинах черевної порожнини, а також при невриті, нетривалих здавлення, оборотних пошкодженнях діафрагмального нерва або його гілок, іноді при запальних процесах в самій діафрагмі (діафрагматіт) . Після усунення причин, що викликали елевації діафрагми, вона повертається в нормальне положення.
Може спостерігатися як повна, так і обмежена релаксація лівого купола або ж, значно рідше, правого купола діафрагми, що пов'язують з тотальним або частковим поразкою її м'язи. Повна двостороння релаксація важко сумісна з життям, оскільки діафрагма є основною м'язом, що забезпечує вентиляцію легенів, і випадання її функції веде до різкого порушення вентиляції легень та їх компресійному колапсу, а також до гемодинамічним порушень через зсув вгору сухожильного центру діафрагми і серця.
При найбільш часто зустрічається лівобічної релаксації діафрагми стоншений і ослаблений купол разом з розташованим під ним шлунком, поперечної ободової кишки, селезінки, хвостом підшлункової залози і навіть лівої ниркою зміщується високо догори до рівня III-II ребер. При цьому відбувається перегин шлунка та абдомінального відділу стравоходу. Релаксувати лівий купол діафрагми здавлює ліва легеня, відтісняє серце і зміщує середостіння вправо. Може настати коллабірованіе і ателектаз нижньої частки лівої легені. У ряді випадків виникають зрощення між діафрагмою та нижньої часток лівої легені, а також між діафрагмою та органами черевної порожнини. При обмеженій релаксації лівого купола діафрагми відбувається значний зсув догори переднього або заднього його відділів. Повна правобічна релаксація буває вкрай рідко, і її виникнення пов'язують з інтерпозіція шлунка або поперечної ободової кишки між печінкою і діафрагмою. Обмежена правобічна релаксація спостерігається частіше, ніж лівостороння, і при ній відбувається випинання передневнутренней, центральною або задненаружной частині правого купола діафрагми з утворенням невеликого вибухне прилеглої ділянки правої частки печінки.
Клініка і діагностика
Релаксація одного з куполів діафрагми може не викликати серйозних кардіореспіраторний порушень, особливо в осіб молодого віку, і тому нерідко проглядається. Поява симптомів можливо у зв'язку з прогресуючим зміщенням діафрагми і поддіафрагмальних органів черевної порожнини під впливом фізичного напруження, настання ожиріння, хронічної обструктивної хвороби легень та інших уражень. Це призводить до порушення функції кардіореспіраторної системи і органів черевної порожнини. При лівосторонній релаксації діафрагми симптоми до деякої міри аналогічні симптомам, які спостерігаються при хронічній діафрагмальної грижі. Відзначаються шлунково-кишкові симптоми (біль у надчеревній ділянці, лівому підребер'ї, відчуття тяжкості, повноти і дискомфорту після їжі, дисфагія), а також серцево-легеневі (задишка, особливо при фізичному навантаженні, болі в області серця, екстрасистолія, тахікардія, серцебиття) . Можливі загальна слабкість, стомлюваність, втрата маси тіла. При правобічної обмеженою релаксації симптомів, як правило, не буває. У разі повної правобічної релаксації спостерігаються болі в правій половині грудної клітки і правому підребер'ї. У зв'язку з можливим зміщенням підстави серця і здавленням або перегином нижньої порожнистої вени можуть бути болі в області серця, серцебиття, задишка, набряки нижніх кінцівок і гепатомегалія. При фізикальному дослідженні хворих з лівосторонньою релаксацією діафрагми можуть бути виявлені кишкові шуми і шум плескоту в області лівої половини грудної клітки.
У встановленні діагнозу релаксації діафрагми основними інструментальними методами є рентгенологічне дослідження та комп'ютерна томографія грудної та черевної порожнини. При лівосторонній релаксації діафрагми виявляється тотальне або обмежений високе стояння купола діафрагми, вершина якої, як уже згадувалося, може досягати П-Ш межреберья. На рентгенограмах купол діафрагми представляє собою дугоподібні лінію, звернену опуклістю догори, яка поширюється від тіні серця до бічної стінки грудної клітки. Рухи релаксувати діафрагми можуть бути правильними, різко обмеженими, але частіше парадоксальними, що виражається в опусканні релаксувати купола при видиху, підйомі його при вдиху (коромислообразние руху діафрагми). Може спостерігатися часткове затінення нижнього легеневого поля через компресійного колапсу нижньої частки. Безпосередньо під діафрагмою виявляється газовий міхур шлунка та / або роздутий газами селезінковий вигин ободової кишки. При рентгеноконтрастной дослідженні виявляється перегин і ротація шлунка, іноді затримка контрасту вище стравохідно-шлункового переходу. Селезінковий вигин ободової кишки знаходиться під діафрагмою. На відміну від діафрагмальної грижі відсутній симптом «грижового воріт» - не виявляється вдавление в області шлунка та ободової кишки. При правобічної релаксації діафрагми визначається полуокруглое випинання різної величини, що зливається з тінню печінки. З метою уточнення діагнозу іноді доводиться застосовувати додаткові методи дослідження: радіонуклідне сканування печінки, пневмоперитонеум та ін Диференціальний діагноз при лівобічної релаксації включає: спонтанний пневмоторакс, діафрагмальну грижу, ішемічну хворобу серця, елевації діафрагми. При правобічної релаксації - пухлина печінки, діафрагми, легенів, плеври, середостіння, парастернальну або параезофагеальние грижу, параперікардіальную кісту.
Ускладнення
Небезпечними ускладненнями є гострий і хронічний заворот шлунка з можливою його гангреною, виразка слизової шлунка і кровотеча, розрив діафрагми.
Лікування
При релаксації діафрагми, яка протікає без симптомів, оперативне лікування не показане. У молодих жінок у зв'язку з майбутніми пологами і при цьому різким підвищенням внутрішньочеревного тиску, який може призвести до подальшого зміщення діафрагми та внутрішніх органів, слід рекомендувати оперативне лікування. При встановленні показань до операції в осіб похилого віку слід проявляти обережність у зв'язку із супутніми захворюваннями, що збільшують ризик операції. При наявності клінічних симптомів, викликаних релаксацією діафрагми, і ускладнень показано оперативне втручання.
Операція виконується з торакотоміческого доступу. Проводиться діафрагмотомія, ретельна ревізія органів грудної порожнини на стороні операції, черевної порожнини і самої діафрагми з можливим парканом з неї біопсійного матеріалу. Потім з грудної порожнини зводитиме органи черевної порожнини в їх нормальне положення. Формується дуплікатура з двох стоншених клаптів, в результаті чого купол діафрагми зменшується до свого звичайного рівня. Іноді для зміцнення діафрагми використовується синтетичний пластичний матеріал. Після операції настає зникнення симптомів, одужання або значне поліпшення стану хворих.
Діафрагмальні грижі
Діафрагмальна грижа представляє собою пролабування або переміщення органів черевної порожнини в грудну (плевральну порожнину або середостіння) через наскрізний дефект, розтягнуте слабке місце або розширене природне стравохідний отвір діафрагми. Зсув внутрішньогрудних органів у черевну порожнину зустрічається вкрай рідко через негативний градієнта тиску.
Класифікація діафрагмальних гриж
1. Залежно від наявності або відсутності грижового мішка виділяють:
а) дійсні грижі, що мають грижової мішок;
б) помилкові, не мають такого.
2. За походженням розрізняють:
а) вроджені помилкові грижі, що виникають у наскрізному дефекті діафрагми внаслідок незарощення існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудної та черевної порожнинами;
б) травматичні грижі, майже завжди є хибними, що виникають в результаті відкритих чи закритих пошкоджень всіх верств діафрагми;
в) придбані істинні грижі слабких місць діафрагми, що локалізуються в області грудіпно-реберного, попереково-реберного просторів або трикутних щілин, а також в області слаборозвиненою грудинной частини діафрагми;
г) придбані істинні грижі стравохідного отвору
діафрагми.
Клінічні прояви діафрагмальних гриж залежать від трьох основних чинників: 1) характеру черевних органів, що випали через дефект у діафрагмі в грудну порожнину, і ступеня їх зміщення, здавлення і перегинів у грижових воротах, а також розмірів останніх; 2) компресії легкого і зміщення середостіння черевними органами; 3) порушення або припинення функції самої діафрагми.
Таким чином, всі симптоми діафрагмальних гриж можуть бути розділені на дві групи: 1) стравохідно-шлунково-кишкові, пов'язані з порушенням функції переміщених органів; 2) кардіореспіраторний, що залежать від здавлення легень та зміщення середостіння, і порушення функції самої діафрагми.
Нерідко діафрагмальні грижі залишаються безсимптомними і виявляються випадково при рентгенівському дослідженні.
Травматичні діафрагмальні грижі
Причиною розвитку травматичних діафрагмальних гриж може бути будь-проникаюче торакоабдомінальної поранення або будь-які важкі закриті ушкодження діафрагми, які наступають в результаті удару чи стискання грудей і живота, падіння з висоти, струсу тіла, множинні переломи ребер.
При закритій травмі відбувається раптове підвищення тиску в черевній і (або) грудній порожнинах і настає розрив діафрагми, переважно сухожильной частині лівого купола діафрагми і порівняно рідше - правого, майже повністю прикривається знизу діафрагмальної поверхнею печінки, що захищає цей відділ діафрагми при закритій травмі.
При розривах утворюється наскрізний дефект діафрагми лінійної або зірчастої форми різної величини з можливим поширенням на її природні отвори і перикард. Рідше спостерігається відрив діафрагми в місці її прикріплення до ребер, і при цьому утворюється серповидної форми дефект в переднебоковой області. При закритій травмі грудей нерідко відбувається перелом ребер, гострокінцеві фрагменти яких можуть відразу або через деякий час вдруге викликати розрив Діафрагми. При розриві правого купола печінка, як правило, перешкоджає проникненню інших органів черевної порожнини через виник дефект будь-якого походження. При відкритих і закритих пошкодженнях діафрагми нерідко можливі пошкодження паренхіматозних і порожнистих органів, кровоносних, судин і інших структур, тобто ураження діафрагми часто є комбінованим.
Постійні дихальні рухи і майже неминуче попадання великого сальника або порожнього органу в рану діафрагми перешкоджають її загоєнню.
Черевні нутрощі (шлунок, великий сальник, поперечна ободова кишка, петлі тонкої кишки, зрідка печінка) можуть відразу ж у момент травми проникнути в грудну порожнину і утворити неправдиву грижу або ж прогресивно мігрувати в плевральну порожнину протягом місяців або навіть років після травми. У зв'язку з цим симптоми, характерні для діафрагмальної грижі, нерідко з'являються пізно. Про можливість пошкодження діафрагми як причини діафрагмальної грижі слід пам'ятати в усіх випадках проникаючих поранень нижньої частини грудей, ударах і здавлення грудей і живота.
Розпізнавання ушкодження діафрагми в ранньому періоді торакоабдомінальної травми нерідко представляє великі труднощі у зв'язку з важкими супутніми пошкодженнями. Виконання рентгенографії грудної клітки у вертикальному положенні у зв'язку з важким станом потерпілого далеко не завжди можливо. До того ж на рентгенограмах грудної клітини важко встановити наявність рани діафрагми, і навіть випадання внутрішніх органів у плевральну порожнину: вони можуть виявитися прихованими гемотораксом - нерідко ускладненням розриву діафрагми. Комп'ютерна томографія найчастіше дозволяє уточнити діагноз.
У багатьох гострих випадках розриви діафрагми розпізнаються під час виконання необхідної торакотомії або лапаротомії. При цьому відновлення цілісності діафрагми є самостійною задачею або (частіше) супроводжує втручання на інших пошкоджених органах живота і грудей.
Останнім часом велике значення у виявленні пошкодження діафрагми та інших органів грудної порожнини при політравмі надається відеоторакоскопії, виконуваної як відразу після надходження потерпілого, так і в більш пізні терміни. Відеоторакоскоп нерідко дозволяє усунути дефект діафрагми, зупинити кровотечу із судин грудної стінки, видалити кров і чужорідні тіла з плевральної порожнини.
ЛІТЕРАТУРА
1. Петровський Б. В. Хірургія діафрагми. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Невідкладна хірургія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.