Пензенський Державний Університет
Медичний інститут
Кафедра хірургії
Зав.кафедрою: д.м.н., професор
Митрошин О.М.
Реферат
на тему:
Хірургія пупкової грижі у дорослих
Виконала: студентка
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2006
План
Введення
I. Хірургічна анатомія пупкових гриж у дорослих
II. Клініка пупкових гриж у дорослих
III. Ущемлені пупкові грижі у дорослих
IV. Основні операції застосовуються для лікування пупкових гриж.
Висновок
Література
Введення
Пупкові грижі у дорослих (herniae umbil-icales adultorum), за даними статистики 60-х років, становили 3-5% від всіх зовнішніх гриж живота. За даними Жебровського, отриманими в результаті спостережень за останні кілька років, пупкові грижі склали 11,7% від усіх оперованих зовнішніх гриж живота і за частотою вийшли на 3-е місце після пахових і післяопераційних. Тенденція до збільшення пупкових гриж може бути пояснена збільшенням тривалості життя населення, зростанням кількості повних людей, а також розширенням показань до хірургічного лікування цієї категорії хворих.
Пупкові грижі виникають переважно у жінок у віці старше 30 років. У клінічних спостереженнях жінок було 193 (88,4%), чоловіків - 24 (11,6%). У віці до 40 років було 50 хворих, від 41 року до 50 років - 61, від 51 року до 60 років - 48, старше 60 років - 58. У 68 хворих були складні форми пупкової грижі: великі, гігантські і рецидивні.
I. Хірургічна анатомія пупкових гриж у дорослих
В основі виникнення пупкових гриж у дорослих лежать, з одного боку, дефект анатомічної будови пупкового кільця, з іншого - фактори, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску і розтягнення передньої черевної стінки.
Грижі дорослих поділяються на прямі і косі. Прямі пупкові грижі виникають при наявності истонченной поперечної фасції в області пупкового кільця. У таких випадках нутрощі, випинаючи очеревину відповідно пупкового кільця, виходять в підшкірну клітковину черевної стінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, коли поперечна фасція потовщена відповідно пупкового кільця. У цих випадках грижовоговипинання починає утворюватися вище або нижче пупкового кільця, грижової мішок по мірі збільшення внутрішньочеревного тиску проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, утворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове отвір виходить у підшкірну клітковину передньої черевної стінки. Пупковий канал з часом поступово зменшується, і в застарілих пупкових грижах важко відрізнити косу грижу від прямої.
Навіть при дуже великих грижах грижові ворота відносно малі і рідко досягають в діаметрі більше 10 см. Це, з одного боку, полегшує пластику, а з іншого - є передумовою для виникнення таких ускладнень, як хронічна непрохідність кишечника, калові завали, затиснення грижі.
Грижові ворота звичайно мають округлу форму. При великих грижах і відвислими животі вони знаходяться у верхньому відділі грижового випинання. Апоневроз й м'язи у зоні грижового воріт і в епігастральній ділянці нерідко стоншена, атрофічний, разволокнени. Це необхідно мати на увазі при виборі методу і способу операції.
Грижової мішок пупкових гриж покритий шкірою, підшкірною клітковиною і поперечною фасцією.
Грижовим вмістом пупкових гриж найчастіше є сальник, тонка і товста кишки. Грижове вміст або вільно розташовується в грижового мішку, або спаяні з ним.
Існує думка про можливу роль в утворенні пупкової грижі у дорослих спадкової схильності у вигляді недорозвинення або відсутність пупкової фасції, що, дійсно, виявляється на операціях. Однак, як справедливо вказують хірурги, пупкова фасція може руйнуватися вдруге, внаслідок тиску зростаючої грижі. Мабуть, чинники, які починають діяти в процесі життя, у виникненні пупкових гриж у дорослих грають набагато більшу роль, ніж вроджені. З причин, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску і розтягання черевної стінки, найбільше значення мають вагітність і ожиріння.
З інших етіопатогенетичних чинників слід згадати про асциті різного походження, швидко зростаючих пухлинах черевної порожнини, завзятих запорах.
Пупкова грижа часто супроводжується диастазом прямих м'язів живота, предбрюшинную ліпомах, параумбілікальнимі грижами, а також відвислим животом.
Так, в дослідженнях Тоскин і Жебровського параумбілікальние грижі супроводжували пупковим гриж у 23% випадків, а діастаз прямих м'язів спостерігався у більшої частини хворих (у 60% випадків). Цей факт при лікуванні пупкових гриж часто не враховувався, що було однією з причин рецидивів.
У патогенезі діастази прямих м'язів живота і, очевидно, інших серединних гриж епігастрію провідну роль відіграє стан прямих м'язів. Різні етіологічні чинники призводять до метаболічних порушень прямих м'язів живота і, як наслідок цього, до зниження їх функціональних можливостей. Невідповідність між механічним навантаженням на передню черевну стінку і потенційними можливостями прямих м'язів живота призводить до перенавантаження останніх з подальшою декомпенсацією, що зумовлює запуск наступних один за одним стадій структурних порушень мишечноапоневротіческіх утворень передньої черевної стінки з відповідними клінічними проявами захворювання.
II. Клініка пупкових гриж у дорослих
Клінічні прояви залежать від величини грижі, розмірів грижового воріт, вираженості спайкового процесу, наявності або відсутності ускладнень, супутнього ожиріння. Нерідко невеликі пупкові грижі не заподіюють хворим особливих занепокоєнь, якщо вони вправімой і не мають нахили до обмеження. У тих випадках, коли вмістом грижі є фіксований у грижових воротах ділянку великого сальника, який як би повністю тампонують грижу, вона може протікати безсимптомно і не збільшуватися в розмірах. Однак, частіше через вузькість воріт, виходження грижі супроводжується больовими відчуттями, які можуть також залежати від натягу припаяне до стінок грижового мішка великого сальника.
Найбільш виражена клінічна картина спостерігається, як правило, при грижах значної величини. Великі розміри грижі при відносно вузьких воротах ускладнюють пасаж вмісту по кишечнику. Такі хворі страждають запорами, що періодично з'являються болями, у них часто буває нудота і навіть блювота. Особливо виражені ці явища при невправімих грижах. Стан хворих часом обтяжується ще й тим, що вони гладкі, нерідко з відвислим животом, що в поєднанні з грижею заподіює їм значні незручності.
Супутні захворювання вносять свій фон у клінічний перебіг грижі, виняткові незручності при ходьбі і фізичному навантаженні, болі в спині і хребті, тяжкі постійні відчуття в області грижі, метеоризм, хронічні запори, відрижка, нудота, болі в області грижі, бурчання в животі, переймоподібні болю (при спайкової хвороби або схильності до ущемлення) - ось той симптомокомплекс, який завжди має місце.
Розпізнавання пупкової грижі труднощів не представляє з огляду на появу характерного випинання в пупкової області при знаходженні хворого у вертикальному положенні і при напруженні. При цьому нерідко через стоншену шкіру чітко контуріруются кишкові петлі і видно їх перистальтика. Важливі додаткові відомості можна отримати за допомогою рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту або УЗД, які дозволяють судити про вміст грижі, просторості спайкового процесу і ступеня порушення прохідності кишечника.
III. Ущемлені пупкові грижі у дорослих
Пупкові грижі у дорослих мають схильність до обмеження. За даними літератури, вони обмежуються в 15-30% випадків. З хворих, що перебували під спостереженням Жебровського, плановим операціями піддано 144 пацієнта, а екстреним - 73, що складає 33,6% від усіх оперованих. Ущемлені пупкові грижі чаші зустрічаються в літньому віці.
Пояснюється це двома причинами. По-перше, чим довше існує грижа, тим більше умов для виникнення ускладнень. По-друге, хірурги остерігаються оперувати в плановому порядку літніх хворих, часто обтяжених важкими супутніми захворюваннями. Виникає протиріччя, яке до цих пір остаточно не дозволено. З одного боку, для зменшення кількості ускладнень необхідно ширше проводити планове оздоровлення літніх хворих, а з іншого - внаслідок ряду об'єктивних і суб'єктивних причин цього не роблять.
Ущемлятися можуть грижі будь-якої величини, обмеження малих гриж зустрічається рідше носить характер еластичного. При великих грижах обмеження, як правило, виникає за типом калового. Ознаками обмеження, як і при грижах іншої локалізації, є раптово виникла біль в області грижового випинання і невправімость раніше вправляється грижі. Хворі можуть не фіксувати увагу на больових відчуттях в області грижі, так як подібні болі, хоча і меншої сили, часто спостерігалися і раніше, тому необхідно уточнити інформацію характері й силі болів. При обмеженні кишкових петель розвиваються симптоми гострої кишкової непрохідності. Особливо уважним слід бути при вправімих грижах у огрядних людей похилого хворих. У них напружений, невправімой грижовоговипинання частково приховує великий відвислий живіт. Слід також враховувати, що утиск що буває в одній з камер багатокамерній-грижового мішка. При цьому може спостерігатися симптом помилкового вправляння, коли вміст вправляється не в черевну порожнину, а до однієї з камер грижового мішка. Створюється ілюзія справжнього вправляння, що іноді служить причиною запізнілих оперативних втручань. У зв'язку з цим посилення больових відчуттів, збільшення грижового випинання і найменші ознаки кишкової непрохідності повинні служити приводом для госпіталізації хворого в хірургічне відділення і прийняття найбільш екстрених заходів для встановлення остаточного діагнозу.
При великих невправімих грижах внаслідок травматизації кишкових петель в грижового мішку процес утворення спайок може прогресувати і призвести до виникнення спайкової непрохідності кишечника. По клінічній картині це ускладнення настільки нагадує затиснення грижі, що розрізнити їх часом можна тільки на операційному столі.
V. Основні операції застосовуються для лікування пупкових гриж
На самому початку розвитку хірургії пупкові грижі через складність і небезпеки операції піддавалися хірургічному втручанню лише при обмеженні, а для неущемленних форм конструювали різні, часом досить складні бандажі. І в наші дні багато хірурги вважають за краще не оперувати літніх огрядних хворих, особливо якщо у них є інтеркурентних захворювання.
Основними методами видаленням грижі, які в даний час застосовують для лікування пупкових гриж у дорослих, є аутопластичного способи, запропоновані на початку нашого століття Сапежко (1900) і Мейо (1901). Інші способи фасціально-апоневротіческой і м'язово-апоневротіческой пластики зважаючи на їх ненадійність або надмірної складності майже не застосовують.
Спосіб Сапежко. Запропоновано в 1900 р. Проводять два поздовжніх дугоподібних оздоблюють грижу розрізу з метою посікти в'ялу змінену шкіру разом з пупком. Пупок вдається зберегти лише при невеликих грижах (про видалення пупка слід хворого поставити до відома заздалегідь). Виділення, обробку та вилучення грижового мішка роблять, як і при попередньому способі. Грижові ворота розсікають вгору і вниз до місць, де біла лінія живота звужується і виглядає малозміненому. Верхня частина розрізу захоплює область діастаза прямих м'язів і ворота епігастральній грижі, якщо така є. Рубцовоізмененние краю грижових воріт економно січуть. Очеревину обережно отслаивают ножицями на 2-4 см від задньої поверхні піхви однієї з прямих м'язів. Здійснюють ретельний гемостаз, після чого очеревину зшивають безперервним кетгутовим швом «край у край». Потім накладають окремі шви синтетичними нитками № 5-6, міцно захоплюючи край апоневрозу з одного боку і заднемедиальному частина піхви прямого м'яза - з іншого, де отпрепарована очеревина, для того щоб створити дубликатура шириною 2-4 см в поздовжньому напрямку (рис. 1) .
При накладенні першого ряду швів, з метою надати йому достатню міцність і в той же час уникнути небажаного здавлення судин і нервів, у всіх випадках, коли ми використовуємо спосіб дублікатури, то застосовуємо наступну модифікацію. У залежності від довжини розрізу накладається від двох до п'яти рідкісних наскрізних П-подібних швів, а між ними - окремі некрізні шви між краєм апоневрозу і задньою стінкою піхви прямого м'яза. Другий ряд швів на дубликатура накладається звичайним способом. Підшкірна клітковина і шкіра зашиваються пошарово.
Метод Сапежко є більш фізіологічним, ніж метод Мейо, який наведено нижче, тому що при його використанні зменшується ширина білої лінії живота і випрямляється хід волокон прямих м'язів, внутрішні краї яких наближаються один до одного. Все це позитивно позначається на відновленні черевного преса. Спосіб Сапежко полегшує виявлення і усунення діастази прямих м'язів живота і супутніх епігастральній гриж. Однак у огрядних хворих з відвислим животом вертикальні розрізи не дозволяють виправити цей серйозний косметичний недолік. У таких випадках краще вдатися до висіченню жирового фартуха з Мейо, а пластику грижового дефекту виробляти по Сапежко.
У хворих з ожирінням доцільно за допомогою широких оздоблюють розрізів видалити надлишки жирової клітковини. Слід зауважити, що поєднання видаленням грижі з елементами косметичної абдомінопластики забезпечує ряд переваг: 1) створюється широкий оперативний доступ до усіх відділів передньої стінки живота (ревізія апоневрозу), 2) поліпшується конфігурація живота, 3) в меншій мірі травмуються краї рани, що створює найбільш сприятливі умови для загоєння.
У літніх хворих з важкими супутніми захворюваннями та високим ступенем операційного ризику операція при пупкової грижі повинна бути мінімальною. Слід відмовитися від одномоментної ліквідації діастази прямих м'язів живота і обмежитися лише пластикою грижових воріт.
Спосіб Мейо. Запропоновано в 1901 р. Знеболювання загальне. Грижу оточують двома поперечними сходяться дугоподібними розрізами, захоплюючими всю зайву звисає жирову складку. У підстави грижового мішка апоневроз отпрепаровивают від підшкірної клітковини на відстані 5-6 см по колу. Здійснюють ретельний гемостаз. Розкривають грижової мішок, поділяють зрощення, припаяний сальник резецирують і нутрощі вправляють в черевну порожнину. Мішок січуть, краю його кілька отпрепаровивают і зашивають у поперечному напрямку. Грижове отвір розширюють двома поперечними розрізами білої лінії живота і апоневрозу прямих м'язів до появи їх внутрішнього краю. Потім накладають П-образні шви з таким розрахунком, щоб нижній клапоть лягав над верхнім. Другим поруч вузлових швів верхній шматок пришивають до нижнього у вигляді дублікатури (рис. 2).
Потім накладають шви на клітковину і шкіру. Недоліком цього способу є те, що біла лінія живота не звужується, а, навпаки, розширюється. Деформуються і прямі м'язи, що є у функціональному відношенні невигідним. Крім того, слід зазначити, що цей метод не усуває діастази прямих м'язів живота, який також підлягає хірургічній корекції.
При використанні методу Мейо зменшується ширина білої лінії живота і випрямляється хід волокон прямих м'язів, внутрішні краї яких наближаються один до одного. Все це позитивно позначається на відновленні сили черевного преса. Спосіб Сапежко полегшує виявлення і усунення діастази прямих м'язів живота і супутніх епігастральній гриж. Однак у огрядних хворих з відвислим животом вертикальні розрізи не дозволяють виправити цей серйозний косметичний недолік. У таких випадках краще вдатися до висіченню жирового фартуха з Мейо, а пластику грижового дефекту виробляти по Сапежко.
Метод Шпаковського. Після видалення шкірно-підшкірного жирового клаптя і оголення апоневрозу розсікають по середній лінії очеревинної-апоневротіческой платівку догори і донизу від грижового дефекту до місця, де ширина її складає не менше 1,5 см. Подвійний шовковою лігатурою прошивають передній і задній листки піхви прямого м'яза живота , відступивши від внутрішнього краю місця відходження сполучнотканинних волокон, що утворюють білу лінію живота.
Після завершення пластики на місці дефекту утворюється невелике піднесення у вигляді валика, що складається з подвоєних смужок грижового мішка і очеревини-апоневротічеськіх платівок. При цьому складені смужки грижового мішка і очеревини-апоневротіческой платівки стикаються очеревини поверхнями, а загорнуті сполучнотканинної поверхнею - з апоневрозом переднього листка піхви прямого м'яза живота. Зіткнення однорідних тканин є гарантією їх міцного зрощення.
За даними Жебровського, при строго диференційованому підході до вибору метода операції у хворих з пупкові грижі аутоп-ластіческіе способи Сапежко і Мейо дають рецидиви в 1,5-2% випадків. При супутньому діастази прямих м'язів живота доцільно, крім герніопластики, виробляти зближення внутрішніх країв м'язів з роздільним прошиванням задньої і передньої стінок їх апоневротічеськіх піхв.
У хворих з ожирінням доцільно за допомогою широких оздоблюють розрізів видаляти надлишки жирової клітковини. Слід зауважити, що поєднання видаленням грижі з елементами косметичної абдомінопластики забезпечує ряд переваг: 1) створюється широкий оперативний доступ до усіх відділів передньої стінки живота (ревізія апоневрозу), 2) поліпшується конфігурація живота, 3) в меншій мірі травмуються краї рани, що створює найбільш сприятливі умови для загоєння.
Висновок
Сучасна герніологія своєму розпорядженні величезний досвід лікування хворих з великими, гігантськими, складними і рецидивними пупкові грижі з використанням різних методів пластики дефектів передньої черевної стінки, які збільшують і роблять оптимістичними перспективи для підвищення радикальності лікування, а значить, і поліпшення якості життя хворих-гриженосітелей.
Література
1) Пластика місцевими тканинами при великих і складних післяопераційних грижах живота. Баулін Н.А., Зайцева М.І., Сергєєв І.В., монографія.-Львів: Вид-во Пензі. держ. ун-ту, 2001
2) Хірургія гриж живота. Жебровський В.В. - К.: ТОВ "Медичне інформаційне агенство», 2005
3) Хірургічна анатомія зовнішніх гриж живота Баулін О.М., Львів: Вид-во Пензі. держ. ун-ту, 2001
4) Атлас оперативної хірургії гриж. Егіев В.М., Лядов К.В., Воскрксенскій П.К.,-М.: Медпрактики, 2003
5) Хірургія гриж черевної стінки. Воскресенський П.К., Горелік С.Л., М.: Медицина, 1965
6) Хірургічне лікування післяопераційних гриж. Барков О.А., Мовчан К.М. / / Вісник хірургії 1995
7) Віддалені результати видаленням грижі. Землянкін А.А. / / Клінічна хірургія, 1991
8) Грижі живота. Тоскин К.Д., Жебровський В.В.-М.: Медицина, 1983
9) Пластика передньої черевної стінки при післяопераційних і рецидивних грижах. Юпатов С.І., Колтонюк В.М. / / Хірургія, 1988 № 8
Медичний інститут
Кафедра хірургії
Зав.кафедрою: д.м.н., професор
Митрошин О.М.
Реферат
на тему:
Хірургія пупкової грижі у дорослих
Виконала: студентка
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2006
План
Введення
I. Хірургічна анатомія пупкових гриж у дорослих
II. Клініка пупкових гриж у дорослих
III. Ущемлені пупкові грижі у дорослих
IV. Основні операції застосовуються для лікування пупкових гриж.
Висновок
Література
Введення
Пупкові грижі у дорослих (herniae umbil-icales adultorum), за даними статистики 60-х років, становили 3-5% від всіх зовнішніх гриж живота. За даними Жебровського, отриманими в результаті спостережень за останні кілька років, пупкові грижі склали 11,7% від усіх оперованих зовнішніх гриж живота і за частотою вийшли на 3-е місце після пахових і післяопераційних. Тенденція до збільшення пупкових гриж може бути пояснена збільшенням тривалості життя населення, зростанням кількості повних людей, а також розширенням показань до хірургічного лікування цієї категорії хворих.
Пупкові грижі виникають переважно у жінок у віці старше 30 років. У клінічних спостереженнях жінок було 193 (88,4%), чоловіків - 24 (11,6%). У віці до 40 років було 50 хворих, від 41 року до 50 років - 61, від 51 року до 60 років - 48, старше 60 років - 58. У 68 хворих були складні форми пупкової грижі: великі, гігантські і рецидивні.
I. Хірургічна анатомія пупкових гриж у дорослих
В основі виникнення пупкових гриж у дорослих лежать, з одного боку, дефект анатомічної будови пупкового кільця, з іншого - фактори, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску і розтягнення передньої черевної стінки.
Грижі дорослих поділяються на прямі і косі. Прямі пупкові грижі виникають при наявності истонченной поперечної фасції в області пупкового кільця. У таких випадках нутрощі, випинаючи очеревину відповідно пупкового кільця, виходять в підшкірну клітковину черевної стінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, коли поперечна фасція потовщена відповідно пупкового кільця. У цих випадках грижовоговипинання починає утворюватися вище або нижче пупкового кільця, грижової мішок по мірі збільшення внутрішньочеревного тиску проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, утворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове отвір виходить у підшкірну клітковину передньої черевної стінки. Пупковий канал з часом поступово зменшується, і в застарілих пупкових грижах важко відрізнити косу грижу від прямої.
Навіть при дуже великих грижах грижові ворота відносно малі і рідко досягають в діаметрі більше 10 см. Це, з одного боку, полегшує пластику, а з іншого - є передумовою для виникнення таких ускладнень, як хронічна непрохідність кишечника, калові завали, затиснення грижі.
Грижові ворота звичайно мають округлу форму. При великих грижах і відвислими животі вони знаходяться у верхньому відділі грижового випинання. Апоневроз й м'язи у зоні грижового воріт і в епігастральній ділянці нерідко стоншена, атрофічний, разволокнени. Це необхідно мати на увазі при виборі методу і способу операції.
Грижової мішок пупкових гриж покритий шкірою, підшкірною клітковиною і поперечною фасцією.
Грижовим вмістом пупкових гриж найчастіше є сальник, тонка і товста кишки. Грижове вміст або вільно розташовується в грижового мішку, або спаяні з ним.
Існує думка про можливу роль в утворенні пупкової грижі у дорослих спадкової схильності у вигляді недорозвинення або відсутність пупкової фасції, що, дійсно, виявляється на операціях. Однак, як справедливо вказують хірурги, пупкова фасція може руйнуватися вдруге, внаслідок тиску зростаючої грижі. Мабуть, чинники, які починають діяти в процесі життя, у виникненні пупкових гриж у дорослих грають набагато більшу роль, ніж вроджені. З причин, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску і розтягання черевної стінки, найбільше значення мають вагітність і ожиріння.
З інших етіопатогенетичних чинників слід згадати про асциті різного походження, швидко зростаючих пухлинах черевної порожнини, завзятих запорах.
Пупкова грижа часто супроводжується диастазом прямих м'язів живота, предбрюшинную ліпомах, параумбілікальнимі грижами, а також відвислим животом.
Так, в дослідженнях Тоскин і Жебровського параумбілікальние грижі супроводжували пупковим гриж у 23% випадків, а діастаз прямих м'язів спостерігався у більшої частини хворих (у 60% випадків). Цей факт при лікуванні пупкових гриж часто не враховувався, що було однією з причин рецидивів.
У патогенезі діастази прямих м'язів живота і, очевидно, інших серединних гриж епігастрію провідну роль відіграє стан прямих м'язів. Різні етіологічні чинники призводять до метаболічних порушень прямих м'язів живота і, як наслідок цього, до зниження їх функціональних можливостей. Невідповідність між механічним навантаженням на передню черевну стінку і потенційними можливостями прямих м'язів живота призводить до перенавантаження останніх з подальшою декомпенсацією, що зумовлює запуск наступних один за одним стадій структурних порушень мишечноапоневротіческіх утворень передньої черевної стінки з відповідними клінічними проявами захворювання.
II. Клініка пупкових гриж у дорослих
Клінічні прояви залежать від величини грижі, розмірів грижового воріт, вираженості спайкового процесу, наявності або відсутності ускладнень, супутнього ожиріння. Нерідко невеликі пупкові грижі не заподіюють хворим особливих занепокоєнь, якщо вони вправімой і не мають нахили до обмеження. У тих випадках, коли вмістом грижі є фіксований у грижових воротах ділянку великого сальника, який як би повністю тампонують грижу, вона може протікати безсимптомно і не збільшуватися в розмірах. Однак, частіше через вузькість воріт, виходження грижі супроводжується больовими відчуттями, які можуть також залежати від натягу припаяне до стінок грижового мішка великого сальника.
Найбільш виражена клінічна картина спостерігається, як правило, при грижах значної величини. Великі розміри грижі при відносно вузьких воротах ускладнюють пасаж вмісту по кишечнику. Такі хворі страждають запорами, що періодично з'являються болями, у них часто буває нудота і навіть блювота. Особливо виражені ці явища при невправімих грижах. Стан хворих часом обтяжується ще й тим, що вони гладкі, нерідко з відвислим животом, що в поєднанні з грижею заподіює їм значні незручності.
Супутні захворювання вносять свій фон у клінічний перебіг грижі, виняткові незручності при ходьбі і фізичному навантаженні, болі в спині і хребті, тяжкі постійні відчуття в області грижі, метеоризм, хронічні запори, відрижка, нудота, болі в області грижі, бурчання в животі, переймоподібні болю (при спайкової хвороби або схильності до ущемлення) - ось той симптомокомплекс, який завжди має місце.
Розпізнавання пупкової грижі труднощів не представляє з огляду на появу характерного випинання в пупкової області при знаходженні хворого у вертикальному положенні і при напруженні. При цьому нерідко через стоншену шкіру чітко контуріруются кишкові петлі і видно їх перистальтика. Важливі додаткові відомості можна отримати за допомогою рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту або УЗД, які дозволяють судити про вміст грижі, просторості спайкового процесу і ступеня порушення прохідності кишечника.
III. Ущемлені пупкові грижі у дорослих
Пупкові грижі у дорослих мають схильність до обмеження. За даними літератури, вони обмежуються в 15-30% випадків. З хворих, що перебували під спостереженням Жебровського, плановим операціями піддано 144 пацієнта, а екстреним - 73, що складає 33,6% від усіх оперованих. Ущемлені пупкові грижі чаші зустрічаються в літньому віці.
Пояснюється це двома причинами. По-перше, чим довше існує грижа, тим більше умов для виникнення ускладнень. По-друге, хірурги остерігаються оперувати в плановому порядку літніх хворих, часто обтяжених важкими супутніми захворюваннями. Виникає протиріччя, яке до цих пір остаточно не дозволено. З одного боку, для зменшення кількості ускладнень необхідно ширше проводити планове оздоровлення літніх хворих, а з іншого - внаслідок ряду об'єктивних і суб'єктивних причин цього не роблять.
Ущемлятися можуть грижі будь-якої величини, обмеження малих гриж зустрічається рідше носить характер еластичного. При великих грижах обмеження, як правило, виникає за типом калового. Ознаками обмеження, як і при грижах іншої локалізації, є раптово виникла біль в області грижового випинання і невправімость раніше вправляється грижі. Хворі можуть не фіксувати увагу на больових відчуттях в області грижі, так як подібні болі, хоча і меншої сили, часто спостерігалися і раніше, тому необхідно уточнити інформацію характері й силі болів. При обмеженні кишкових петель розвиваються симптоми гострої кишкової непрохідності. Особливо уважним слід бути при вправімих грижах у огрядних людей похилого хворих. У них напружений, невправімой грижовоговипинання частково приховує великий відвислий живіт. Слід також враховувати, що утиск що буває в одній з камер багатокамерній-грижового мішка. При цьому може спостерігатися симптом помилкового вправляння, коли вміст вправляється не в черевну порожнину, а до однієї з камер грижового мішка. Створюється ілюзія справжнього вправляння, що іноді служить причиною запізнілих оперативних втручань. У зв'язку з цим посилення больових відчуттів, збільшення грижового випинання і найменші ознаки кишкової непрохідності повинні служити приводом для госпіталізації хворого в хірургічне відділення і прийняття найбільш екстрених заходів для встановлення остаточного діагнозу.
При великих невправімих грижах внаслідок травматизації кишкових петель в грижового мішку процес утворення спайок може прогресувати і призвести до виникнення спайкової непрохідності кишечника. По клінічній картині це ускладнення настільки нагадує затиснення грижі, що розрізнити їх часом можна тільки на операційному столі.
V. Основні операції застосовуються для лікування пупкових гриж
На самому початку розвитку хірургії пупкові грижі через складність і небезпеки операції піддавалися хірургічному втручанню лише при обмеженні, а для неущемленних форм конструювали різні, часом досить складні бандажі. І в наші дні багато хірурги вважають за краще не оперувати літніх огрядних хворих, особливо якщо у них є інтеркурентних захворювання.
Основними методами видаленням грижі, які в даний час застосовують для лікування пупкових гриж у дорослих, є аутопластичного способи, запропоновані на початку нашого століття Сапежко (1900) і Мейо (1901). Інші способи фасціально-апоневротіческой і м'язово-апоневротіческой пластики зважаючи на їх ненадійність або надмірної складності майже не застосовують.
Спосіб Сапежко. Запропоновано в 1900 р. Проводять два поздовжніх дугоподібних оздоблюють грижу розрізу з метою посікти в'ялу змінену шкіру разом з пупком. Пупок вдається зберегти лише при невеликих грижах (про видалення пупка слід хворого поставити до відома заздалегідь). Виділення, обробку та вилучення грижового мішка роблять, як і при попередньому способі. Грижові ворота розсікають вгору і вниз до місць, де біла лінія живота звужується і виглядає малозміненому. Верхня частина розрізу захоплює область діастаза прямих м'язів і ворота епігастральній грижі, якщо така є. Рубцовоізмененние краю грижових воріт економно січуть. Очеревину обережно отслаивают ножицями на 2-4 см від задньої поверхні піхви однієї з прямих м'язів. Здійснюють ретельний гемостаз, після чого очеревину зшивають безперервним кетгутовим швом «край у край». Потім накладають окремі шви синтетичними нитками № 5-6, міцно захоплюючи край апоневрозу з одного боку і заднемедиальному частина піхви прямого м'яза - з іншого, де отпрепарована очеревина, для того щоб створити дубликатура шириною 2-4 см в поздовжньому напрямку (рис. 1) .
При накладенні першого ряду швів, з метою надати йому достатню міцність і в той же час уникнути небажаного здавлення судин і нервів, у всіх випадках, коли ми використовуємо спосіб дублікатури, то застосовуємо наступну модифікацію. У залежності від довжини розрізу накладається від двох до п'яти рідкісних наскрізних П-подібних швів, а між ними - окремі некрізні шви між краєм апоневрозу і задньою стінкою піхви прямого м'яза. Другий ряд швів на дубликатура накладається звичайним способом. Підшкірна клітковина і шкіра зашиваються пошарово.
Метод Сапежко є більш фізіологічним, ніж метод Мейо, який наведено нижче, тому що при його використанні зменшується ширина білої лінії живота і випрямляється хід волокон прямих м'язів, внутрішні краї яких наближаються один до одного. Все це позитивно позначається на відновленні черевного преса. Спосіб Сапежко полегшує виявлення і усунення діастази прямих м'язів живота і супутніх епігастральній гриж. Однак у огрядних хворих з відвислим животом вертикальні розрізи не дозволяють виправити цей серйозний косметичний недолік. У таких випадках краще вдатися до висіченню жирового фартуха з Мейо, а пластику грижового дефекту виробляти по Сапежко.
У хворих з ожирінням доцільно за допомогою широких оздоблюють розрізів видалити надлишки жирової клітковини. Слід зауважити, що поєднання видаленням грижі з елементами косметичної абдомінопластики забезпечує ряд переваг: 1) створюється широкий оперативний доступ до усіх відділів передньої стінки живота (ревізія апоневрозу), 2) поліпшується конфігурація живота, 3) в меншій мірі травмуються краї рани, що створює найбільш сприятливі умови для загоєння.
У літніх хворих з важкими супутніми захворюваннями та високим ступенем операційного ризику операція при пупкової грижі повинна бути мінімальною. Слід відмовитися від одномоментної ліквідації діастази прямих м'язів живота і обмежитися лише пластикою грижових воріт.
Спосіб Мейо. Запропоновано в 1901 р. Знеболювання загальне. Грижу оточують двома поперечними сходяться дугоподібними розрізами, захоплюючими всю зайву звисає жирову складку. У підстави грижового мішка апоневроз отпрепаровивают від підшкірної клітковини на відстані 5-6 см по колу. Здійснюють ретельний гемостаз. Розкривають грижової мішок, поділяють зрощення, припаяний сальник резецирують і нутрощі вправляють в черевну порожнину. Мішок січуть, краю його кілька отпрепаровивают і зашивають у поперечному напрямку. Грижове отвір розширюють двома поперечними розрізами білої лінії живота і апоневрозу прямих м'язів до появи їх внутрішнього краю. Потім накладають П-образні шви з таким розрахунком, щоб нижній клапоть лягав над верхнім. Другим поруч вузлових швів верхній шматок пришивають до нижнього у вигляді дублікатури (рис. 2).
Потім накладають шви на клітковину і шкіру. Недоліком цього способу є те, що біла лінія живота не звужується, а, навпаки, розширюється. Деформуються і прямі м'язи, що є у функціональному відношенні невигідним. Крім того, слід зазначити, що цей метод не усуває діастази прямих м'язів живота, який також підлягає хірургічній корекції.
При використанні методу Мейо зменшується ширина білої лінії живота і випрямляється хід волокон прямих м'язів, внутрішні краї яких наближаються один до одного. Все це позитивно позначається на відновленні сили черевного преса. Спосіб Сапежко полегшує виявлення і усунення діастази прямих м'язів живота і супутніх епігастральній гриж. Однак у огрядних хворих з відвислим животом вертикальні розрізи не дозволяють виправити цей серйозний косметичний недолік. У таких випадках краще вдатися до висіченню жирового фартуха з Мейо, а пластику грижового дефекту виробляти по Сапежко.
Метод Шпаковського. Після видалення шкірно-підшкірного жирового клаптя і оголення апоневрозу розсікають по середній лінії очеревинної-апоневротіческой платівку догори і донизу від грижового дефекту до місця, де ширина її складає не менше 1,5 см. Подвійний шовковою лігатурою прошивають передній і задній листки піхви прямого м'яза живота , відступивши від внутрішнього краю місця відходження сполучнотканинних волокон, що утворюють білу лінію живота.
Після завершення пластики на місці дефекту утворюється невелике піднесення у вигляді валика, що складається з подвоєних смужок грижового мішка і очеревини-апоневротічеськіх платівок. При цьому складені смужки грижового мішка і очеревини-апоневротіческой платівки стикаються очеревини поверхнями, а загорнуті сполучнотканинної поверхнею - з апоневрозом переднього листка піхви прямого м'яза живота. Зіткнення однорідних тканин є гарантією їх міцного зрощення.
За даними Жебровського, при строго диференційованому підході до вибору метода операції у хворих з пупкові грижі аутоп-ластіческіе способи Сапежко і Мейо дають рецидиви в 1,5-2% випадків. При супутньому діастази прямих м'язів живота доцільно, крім герніопластики, виробляти зближення внутрішніх країв м'язів з роздільним прошиванням задньої і передньої стінок їх апоневротічеськіх піхв.
У хворих з ожирінням доцільно за допомогою широких оздоблюють розрізів видаляти надлишки жирової клітковини. Слід зауважити, що поєднання видаленням грижі з елементами косметичної абдомінопластики забезпечує ряд переваг: 1) створюється широкий оперативний доступ до усіх відділів передньої стінки живота (ревізія апоневрозу), 2) поліпшується конфігурація живота, 3) в меншій мірі травмуються краї рани, що створює найбільш сприятливі умови для загоєння.
Висновок
Сучасна герніологія своєму розпорядженні величезний досвід лікування хворих з великими, гігантськими, складними і рецидивними пупкові грижі з використанням різних методів пластики дефектів передньої черевної стінки, які збільшують і роблять оптимістичними перспективи для підвищення радикальності лікування, а значить, і поліпшення якості життя хворих-гриженосітелей.
Література
1) Пластика місцевими тканинами при великих і складних післяопераційних грижах живота. Баулін Н.А., Зайцева М.І., Сергєєв І.В., монографія.-Львів: Вид-во Пензі. держ. ун-ту, 2001
2) Хірургія гриж живота. Жебровський В.В. - К.: ТОВ "Медичне інформаційне агенство», 2005
3) Хірургічна анатомія зовнішніх гриж живота Баулін О.М., Львів: Вид-во Пензі. держ. ун-ту, 2001
4) Атлас оперативної хірургії гриж. Егіев В.М., Лядов К.В., Воскрксенскій П.К.,-М.: Медпрактики, 2003
5) Хірургія гриж черевної стінки. Воскресенський П.К., Горелік С.Л., М.: Медицина, 1965
6) Хірургічне лікування післяопераційних гриж. Барков О.А., Мовчан К.М. / / Вісник хірургії 1995
7) Віддалені результати видаленням грижі. Землянкін А.А. / / Клінічна хірургія, 1991
8) Грижі живота. Тоскин К.Д., Жебровський В.В.-М.: Медицина, 1983
9) Пластика передньої черевної стінки при післяопераційних і рецидивних грижах. Юпатов С.І., Колтонюк В.М. / / Хірургія, 1988 № 8