Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
"Види інфузійної терапії"
Пенза 2008
2. Коригуюча інфузійна терапія
3. Інтенсивна терапія осмолярності та об'ємних порушень
4. Фізична терапія при метаболічної алкалозі
5. Фізична терапія при метаболічної ацидозі
6. Ускладнення інфузійної терапії
Література
Виходячи з вищевикладеного, середня фізіологічна потреба у воді (за інших незмінених факторах) складає в середньому 1500 мл на кожний 1 м 2 поверхні тіла за 24 ч. Для людини з масою тіла 70 кг ця потреба визначається як 2500 мл на добу. Мінімальна потреба для підтримання водно-електролітного балансу складає 700 мл, а максимальна толерантність на кожний 1 м 2 за 24 години - 2700 мл на добу. Перехід за ці межі призводить до порушень водно-електролітного балансу.
Для забезпечення фізіологічної потреби в електролітах необхідно щоденне надходження 50-70 ммоль натрію, 50-70 ммоль калію, 100 г . вуглеводів і 30-40 р. білків на 1 м 2 поверхні тіла на добу. Мінімальна потреба в натрії і калії складає по 10 ммоль на 1 м 2 поверхні тіла на добу. Мінімальна кількість вуглеводів одно 75 г . на 1 м 2 поверхні тіла на добу.
Ці інгредієнти можуть бути уведені шляхом розрахунку або використовуються розчини базисної орієнтації. Розчини вуглеводів (розчин глюкози 5% або 10%, розчин фруктози 5% або 10%) забезпечують потребу у вільній воді і частково в енергії. Для забезпечення потреби організму в електролітах застосовують полуелектролітние (тобто з половинною вмістом електролітів в порівнянні з плазмою) інфузійні розчини. Як базисний официнальной розчину може бути використаний іоностеріл-ВАЗ в середній частці 1500 мл / м 2 зі швидкістю введення близько 60 крапель / хв. Цей розчин забезпечує добову потребу у воді та електролітах. Повна доза цього розчину (2000-2500 мл на добу) покриває добові потреби, тобто близько 100 ммоль натрію, 50 ммоль калію, 5 ммоль магнію, 100 ммоль хлору, 20 ммоль фосфату.
Якщо немає офіцинальний розчинів, базисні розчини можуть бути складені шляхом змішування розчинів глюкози з концентратами електролітів або паралельного введення розчинів глюкози та розчинів типу Рінгера або лактасола у співвідношенні 1:1. Недолік калію забезпечується шляхом введення калієвого концентрату в інфузійну суміш. Інфузійна програма при базисному забезпеченні складається на 24 год і в цей проміжок часу контролюються стан хворого, параметри гемодинаміки, ЧД, свідомість, діурез, іонограми, КОС. Розчин електролітів з сорбітолом (Na + - 45, К + - 25, Mg 2 + - 5, Сl - - 45, ацетат - 20, фосфат - 10 ммоль / л) гарантує при достатній дозуванні забезпечення фізіологічної потреби у воді та електролітах. Його слід вводити, коли не потрібно значної корекції. При відсутності виражених водно-електролітних порушень і неможливості ентерального харчування особливе значення набуває парентеральне харчування.
Розрахунок дозування виробляють з маси і зростання хворого. Ця розрахункова доза підходить тільки для початкового періоду лікування. Інфузійна терапія повинна мінятися залежно від багатьох клінічних проявів: стану кровообігу, самопочуття хворого, темпу діурезу і т.д. Необхідною умовою раціонально обраної терапії є розпізнавання порушень з одночасною оцінкою функції органів і систем, які регулюють ці порушення. Важливе значення слід надавати анамнезу, який у ряді випадків виявляється вирішальним як у встановленні етіології захворювання, так і обсягу і складу рідинних втрат. Клінічні симптоми повинні бути ретельно проаналізовані у відповідності з даними дослідження. Все це повинно сформувати у лікаря концепцію про характер порушень. Після цього приступають до лікування, заснованого на діагнозі і патофізіологічних зміни, що виникають при даному захворюванні (стані).
На основі отриманої інформації будується програма інфузійної терапії. Остання повинна проводитися під ретельним наглядом за станом хворого, бажано з моніторингом всіх життєво важливих функцій організму. При проведенні інфузійної терапії слід враховувати, що жоден з лабораторних аналізів не дає точної інформації про ступінь і вигляді водно-електролітного дисбалансу. Незважаючи на їх точність, слід пам'ятати, що вони являють собою "моментальну фотографію найдрібнішого рідинного простору організму" і відображають не тільки зміни рідинного балансу, але і зміни внаслідок регуляторних та компенсаторних механізмів. Тому важливе значення в обгрунтуванні обсягу та якісного складу інфузійних середовищ необхідно надавати ретельному вимірюванню всіх втрат або їх розрахунку. Втрати води і електролітів з сечею і виведеними секретами вимірюються точно. Виведення рідини через легені і шкіру не можна точно визначити, як і кількість води, одержуваної при згорянні поживних речовин або тканин тіла. Дуже важко виміряти так звані внутрішні втрати - депонування рідини в порожнинах тіла, кишечнику, интерстициальном просторі. Цей дефіцит неможливо встановити також при вимірюванні маси тіла. У будь-якій ситуації організм потрібно забезпечити достатнім, але не надмірною кількістю рідини відповідного складу. Найбільша складність коригуючої терапії виникає в особливих ситуаціях (шок, необхідність екстреної передопераційної підготовки, термінова операція, ОПН та інші порушення)
При здійсненні програми інфузійної терапії необхідний комплексний підхід до усунення всіх порушень водного, електролітного, кислотно-основного та енергетичного балансу. Корекція якого-небудь одного порушення без обліку всіх видів порушень недостатня і може погіршити стан хворого. Кількісні і якісні параметри інфузійної терапії слід пов'язувати з функцією всіх систем організму, особливо серцево-судинної, дихальної, сечовидільної і ендокринної.
3. Інтенсивна терапія осмолярності та об'ємних порушень
Гіпертонічна дегідратація. Причини: брак питної води, недостатнє надходження вільної, безелектролітной води у хворих, що знаходяться в несвідомому стані; захворювання, що супроводжуються лихоманкою, рясним потовиділенням, гіпервентиляцією, поліурією з низькою щільністю сечі, втратою вільної води; гострі інфекційні процеси; сепсис; астматичні стан; захворювання нирок; цукровий та нецукровий діабет. Розпізнавання гіпертонічної дегідратації засноване на клінічних та лабораторних даних (спрага, олігурія, мозкові симптоми, підвищення концентрації натрію в плазмі).
Лікування полягає у ліквідації дефіциту вільної води шляхом внутрішньовенного введення розчинів глюкози з інсуліном з розрахунку 1 ОД інсуліну на 4 г сухої речовини глюкози. Глюкоза метаболізується, а вода заповнює дефіцит позаклітинної рідини, знижує її осмолярність і надходить у клітини. Орієнтовно обсяг інфузій може бути визначений за концентрації натрію в плазмі, Ht, діурезу і відновлення нормальної осмолярності плазми.
Ізотонічна дегідратація. Причини: захворювання шлунково-кишкового тракту (холера, гострий гастрит, гострий ентероколіт, харчові токсикоінфекції, кишкова непрохідність, перитоніт, панкреатит, шлункові та кишкові свищі), втрати крові і плазми, великі ранові процеси, опіки, множинна механічна травма, изостенурия, поліурія. Втрачається рідина ізотонічна плазмі.
Клінічні симптоми вказують на дефіцит ізотонічної рідини (зниження ЦВД, гіповолемія, циркуляторні порушення, олігурія). Концентрація натрію в плазмі не змінена.
Лікування проводять переважно ізотонічними електролітними розчинами, при циркуляторної недостатності і шоку додатково вводять плазмозаміщуючі розчини. Дозування та швидкість інфузій залежать від ступеня дегідратації і визначаються конкретною клінічною картиною. При помірних дефіцити, якщо немає триваючих втрат, призначають ізотонічні розчини електролітів з розрахунку 2,5-3,5 л / сут. При виражених втрати обсяг інфузій досягає 5 л / добу і більше. Інфузійний розчин повинен відповідати основним цілям терапії і коригувати не тільки обсяг, але й іонний склад і зрушення КОС. При шоку проводять весь комплекс протишокових заходів. Циркуляторні порушення при ізотонічної дегідратації виникають раніше, ніж при гіпертонічній. В екстреній ситуації для визначення обсягу інфузійної терапії використовується показник ЦВТ.
Гіпотонічна дегідратація. Причини: захворювання, що супроводжуються втратою електролітів, що перевищують втрати води (хвороба Аддісона, надниркова недостатність, цукровий діабет, "сольтеряющая нирка"); захворювання, що викликають ізотонічну дегідратацію і призводять до істинного дефіциту натрію в поєднанні з відносним надлишком вільної води; гіпотонічній дегідратації сприяє енергійне заповнення втрат рідини безелектролітнимі розчинами.
Діагноз підтверджується на підставі клінічних та лабораторних даних (виражена гіповолемія, серцево-судинні порушення, зниження концентрації натрію в плазмі). Основною метою лікування є ліквідація дефіциту гіпертонічної рідини.
Лікування проводять за допомогою інфузій розчинів, що мають у своєму складі натрій, за умови зниженою осмолярності плазми. Використовуються розчини Рінгера, ізотонічний розчин хлориду натрію та ін При великому дефіциті натрію призначають молярний розчин хлориду натрію під контролем концентрації натрію плазми. Не слід добиватися "гіперкоррекціі". Якщо концентрація натрію плазми досягне 130 ммоль / л, то проводять звичайну підтримуючу терапію.
Гіпертонічна гіпергідратація. Причини: гостра ниркова недостатність, первинний або вторинний альдостеронізм, стрес, післяопераційний період; швидке введення розчинів, що містять натрій, особливо у хворих з серцевою недостатністю та цирозом печінки. Для гіпертонічної гіпергідратації характерні гіперволемія, спрага, симптоми, які свідчать про перевантаження серцево-судинної системи, підвищення концентрації натрію в плазмі.
Основна мета лікування - ліквідація надлишку гіпертонічної рідини. Вводять ізотонічні розчини глюкози з одночасною стимуляцією діурезу лазиксом. Контролем адекватності проведеної терапії служать повторні визначення концентрації електролітів та осмолярності плазми, ОЦК, ЦВТ і строгий облік виділюваної сили.
Ізотонічна гіпергідратація. Причини: захворювання, що супроводжуються набряками, - серцева недостатність, хвороба Кушинга, токсикоз вагітності, цироз печінки, захворювання нирок, анасарка, асцит, особливо на фоні надмірних інфузій ізотонічних розчинів хлориду натрію.
Лікування: обмеження введення натрію і води, стимуляція діурезу осмодиуретики або салуретиками, дробове внутрішньовенне введення альбуміну, терапія основного захворювання. З урахуванням побічної дії діуретиків застосовують: фуросемід - при гіперволемії та метаболічному ацидозі, етакринова кислота - при метаболічному ацидозі, діакарб - при метаболічному алкалозі. Інфузій розчинів, що містять воду і натрій, припиняють або різко обмежують.
Гіпотонічна гіпергідратація. Причини: важкі виснажливі захворювання, що призводять до збільшення маси тіла, серцева або ниркова недостатність, післяопераційний період, стрес, менінгіт, надмірні інфузій безсольових розчинів. У клінічній картині симптоми отруєння водою, концентрація натрію в плазмі знижена.
Лікування: обережне дробове введення молярного розчину хлориду натрію під контролем іонограми плазми, осмотичні діуретики для виведення надлишку води, кортикостероїди, парентеральне харчування, лікування основного захворювання.
Гипоосмолярной синдром - стан, що характеризується зниженням осмолярності плазми та розвитком неспецифічної неврологічної симптоматики. Основна причина - зниження концентрації натрію в плазмі. Лікування проводять лише у випадках гострого гіпоосмоляльного синдрому, що виник протягом короткого проміжку часу (захворювання і стани, що призводять до значної втрати натрію, не заповнює в процесі лікування, - перитоніт, кишкова непрохідність, панкреатит, гострі інфекційні захворювання шлунково-кишкового тракту, блювота, пронос, форсований діурез, збільшення надходження води при олігурії).
Клінічна симптоматика обумовлена перенасиченням клітин водою: мозкові симптоми, олігурія, зниження осмолярності плазми, гіпонатріємія.
Лікування. При значному зниженні осмолярності плазми (нижче 250 мосм / л), гіпонатріємії і гіповолемії застосовують головним чином гіпертонічні (молярні або 5%) розчини хлориду натрію під постійним контролем об'єму крові, ЦВТ, концентрації натрію в плазмі та діурезу. При цьому слід уникати швидкої корекції. Інфузій розчинів, що містять натрій, проводять з порядку спадання швидкістю, протягом 24 годин вводять до 600 ммоль натрію, в перші 12 години - приблизно 50% розчину. Одночасно призначають осмодиуретики. При підвищенні концентрації натрію до 130 ммоль / л введення гіпертонічного розчину хлориду натрію припиняють. Надалі призначають ізотонічні електролітні розчини: розчин Рінгера, лактасол. У процесі лікування важливо створити негативний водний баланс, що необхідно для лікування клітинної гіпергідратації.
При гіперволеміческой і нормоволемічної гипоосмолярной гіпонатріємії слід застосовувати менш високі концентрації хлориду натрію (3% розчин) з додаванням розчинів калію, якщо немає ниркової недостатності. Обов'язково призначають сильні діуретики (манітол, фуросемід) для створення негативного водного балансу та попередження небезпечної гіперволемії. Лікування повинне бути спрямоване на відновлення нормальної осмолярності плазми. Контролем служать дані осмометрії і концентрації натрію в плазмі, визначення об'єму крові, облік вводиться і втрачається рідини. При цьому велике значення надають лікуванню основного захворювання. У міру ліквідації гипоосмолярной гіпонатріємії відзначається регресування найбільш небезпечних проявів водної інтоксикації, в тому числі мозкових порушень.
Гиперосмолярная синдром, обумовлений гіпернатріємія.
Причини:
втрати і недостатнє надходження безелектролітной води, безконтрольне застосування інфузійних електролітних розчинів, що містять велику кількість натрію, тривале лікування осмодиуретики і глюкокортикоїдами. Кома розвивається при значному збільшенні осмолярності плазми (понад 340 мосм / л). З самого початку слід припинити введення розчинів, що містять натрій. Призначають розчини, що знижують осмолярність плазми: спочатку 2,5% і 5% розчини глюкози, потім гіпотонічні і ізотонічні розчини електролітів з розчинами глюкози у співвідношенні 1:1. Для прискореного виведення натрію застосовують лазикс. Необхідно побоюватися швидкої корекції гіперосмолярність. Кращим контролем ефективності лікування служать повторні вимірювання осмолярності плазми і концентрації натрію.
4. Фізична терапія при метаболічному алкалозі
При метаболічному алкалозі застосовують ізотонічний розчин хлориду натрію або розчин Дарроу. При вираженій гипохлоремии призначають молярний розчин хлориду натрію (5,85%). Рекомендується використання готових форм - розчин Дарроу з додаванням хлориду калію. Лікування проводять, орієнтуючись на номограму. Останнім часом переглянуті попередні рекомендації лікування метаболічного ацидозу хлористоводневою кислотою. Її не вводять, орієнтуючись на те, що організм постійно виробляє кислоти, які можуть швидко викликати метаболічний ацидоз. Головним у лікуванні метаболічного алкалозу є усунення дефіциту натрію, калію і хлору, припинення діуретичної терапії. Крім цього, рекомендується призначати розчини глюкози. Слід враховувати, що у хворих з хронічною дихальною недостатністю наявний метаболічний алкалоз не потребує лікування.
5. Фізична терапія при метаболічному ацидозі
Головне завдання - виявлення та лікування основного захворювання (діабет, ниркова недостатність, шок). До останнього часу існувала думка про необхідність використання бікарбонату натрію у всіх випадках документованого метаболічного ацидозу, проте останнім часом ця точка зору оспорюється. Призначення бікарбонату натрію викликає зсув кривої дисоціації вліво і погіршує постачання тканин киснем. При діабеті терапія ацидозу грунтується на введенні достатніх доз інсуліну. Введення бікарбонату натрію показано лише за діабетичної коми з рН нижче 7,0. Призначення бікарбонату натрію показано в разі втрат аутогенних лугів (при діареї, кишкових свищах), при опіках, великих операціях, зупинці серця. Разова доза - не більше 1 ммоль / кг маси тіла.
Флебіти розвиваються при використанні розчинів з дуже низьким або високим рН. При інфузіях в центральні вени такі ускладнення виникають рідше, ніж при інфузіях в периферичні вени. Однак описано чимало випадків тромбозу верхньої порожнистої вени, що виник після катетеризації центральних вен і трансвенозного кардіостимуляції. Верхня порожниста вена являє собою головний колектор, по якому відтікає кров з верхньої половини грудної клітки, рук, голови і шиї. Обструкція цього тонкостінного судини, повна чи неповна, супроводжується такими симптомами: задишкою, кашлем, набряком особи, розширенням вен шиї та верхніх кінцівок, нервово-психічними проявами, ступором, комою, плетора верхньої половини тіла (синдром верхньої порожнистої вени). Хворі з синдромом верхньої порожнистої вени підлягають моніторного спостереження у відділеннях інтенсивної терапії до тих пір, поки не будуть ліквідовані порушення дихання і кровообігу, обумовлені цим синдромом. При тромбозі верхньої порожнистої вени показано призначення антикоагулянтів і фібринолітичних засобів, а при запальних процесах проводять антибактеріальну терапію.
При внутрішньоартеріальний вливаннях можливе утворення тромбу або ангіоспазму, що ведуть до порушення кровообігу в дистальних відділах кінцівок. Перед початком інфузії рекомендується вводити розчин новокаїну в поєднанні з гепарином періартеріально або в артерію для зменшення ризику таких ускладнень.
Анафілактичні і алергічні реакції можливі при введенні будь-якого розчину, але значно частіше виникають при використанні гетерогенних і аутогенних колоїдних розчинів, препаратів білкової природи. Перед початком інфузії повинен бути ретельно зібраний аллергоанамнез. При введенні більшості колоїдних розчинів необхідно проводити біологічну пробу.
Ускладнення як наслідки зміненого гомеостазу. Водна інтоксикація при надлишковому введенні безелектролітних рідин; анасарка при надлишковому введенні сольових розчинів; ацидоз або алкалоз; зміни осмолярності крові; гіпоонкія і анемія у зв'язку з надмірною гемодилюції; перевантаження системи кровообігу (набряк легенів, набряк мозку, погіршення ниркової функції).
Специфічні ускладнення: гіпертермія, озноб, реакція при введенні холодних розчинів і збільшенні швидкості інфузії, введення пірогенних речовин, бактеріально забруднених середовищ, анафілактичний шок; передозування препаратів калію, побічна дія інгредієнтів інфузійних середовищ, несумісність лікарських речовин.
Ускладнення, пов'язані з переливанням крові: трансфузійний реакції (транзиторні гарячкові реакції негемолітична характеру), гемолітичні реакції, синдром масивних трансфузій.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Сучкова, А.В. Низового; під ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
"Види інфузійної терапії"
Пенза 2008
План
1. Базисна інфузійна терапія2. Коригуюча інфузійна терапія
3. Інтенсивна терапія осмолярності та об'ємних порушень
4. Фізична терапія при метаболічної алкалозі
5. Фізична терапія при метаболічної ацидозі
6. Ускладнення інфузійної терапії
Література
1. Базисна інфузійна терапія
Базисна інфузійна терапія передбачає забезпечення фізіологічної потреби у воді та електролітах. Ця потреба корелює з щоденними втратами рідини. Так, здорова людина з нормальною функцією нирок щодня виділяє 1000-1500 мл сечі. Втрати з калом складають від 100 до 300 мл на добу. Втрати ж через легені і шкіру рівні у середньому 1000 мл на добу (850-1500 мл), з них 60% рідини втрачається через шкіру і 40% - через легені. Ці втрати можуть значно зростати при підвищених температурі тіла і навколишнього середовища, вологості повітря і, особливо, потовиділенні, яке може досягати 1000-3000 мл на добу.Виходячи з вищевикладеного, середня фізіологічна потреба у воді (за інших незмінених факторах) складає в середньому 1500 мл на кожний 1 м 2 поверхні тіла за 24 ч. Для людини з масою тіла
Для забезпечення фізіологічної потреби в електролітах необхідно щоденне надходження 50-70 ммоль натрію, 50-70 ммоль калію,
Ці інгредієнти можуть бути уведені шляхом розрахунку або використовуються розчини базисної орієнтації. Розчини вуглеводів (розчин глюкози 5% або 10%, розчин фруктози 5% або 10%) забезпечують потребу у вільній воді і частково в енергії. Для забезпечення потреби організму в електролітах застосовують полуелектролітние (тобто з половинною вмістом електролітів в порівнянні з плазмою) інфузійні розчини. Як базисний официнальной розчину може бути використаний іоностеріл-ВАЗ в середній частці 1500 мл / м 2 зі швидкістю введення близько 60 крапель / хв. Цей розчин забезпечує добову потребу у воді та електролітах. Повна доза цього розчину (2000-2500 мл на добу) покриває добові потреби, тобто близько 100 ммоль натрію, 50 ммоль калію, 5 ммоль магнію, 100 ммоль хлору, 20 ммоль фосфату.
Якщо немає офіцинальний розчинів, базисні розчини можуть бути складені шляхом змішування розчинів глюкози з концентратами електролітів або паралельного введення розчинів глюкози та розчинів типу Рінгера або лактасола у співвідношенні 1:1. Недолік калію забезпечується шляхом введення калієвого концентрату в інфузійну суміш. Інфузійна програма при базисному забезпеченні складається на 24 год і в цей проміжок часу контролюються стан хворого, параметри гемодинаміки, ЧД, свідомість, діурез, іонограми, КОС. Розчин електролітів з сорбітолом (Na + - 45, К + - 25, Mg 2 + - 5, Сl - - 45, ацетат - 20, фосфат - 10 ммоль / л) гарантує при достатній дозуванні забезпечення фізіологічної потреби у воді та електролітах. Його слід вводити, коли не потрібно значної корекції. При відсутності виражених водно-електролітних порушень і неможливості ентерального харчування особливе значення набуває парентеральне харчування.
2. Коригуюча інфузійна терапія
Коригуюча інфузійна терапія проводиться з метою корекції порушень водного та електролітного балансу. Це можуть бути дегідратація, крововтрата, плазмопотеря, викликані різними захворюваннями. Прикладом коригуючої терапії може бути дегідратація II і III ступеня (тобто втрати від 2 до 4 л рідини і більше). Ознаками тяжкої дегідратації є сухість шкіри, слизових оболонок, артеріальна гіпотензія, гіпотермія, олігурія і анурія, мозкові симптоми. Для відшкодування втрат, що відповідають важкої дегідратації, недостатня базисна підтримка, а потрібні більш значні обсяги. Загальний обсяг при важкій дегідратації визначається з розрахунку 2,4-3 л / м 2 на добу з середнім вмістом в 1 л розчину 103 мекв катіонів та 103 мекв аніонів. При найбільш важкої дегідратації середній вміст електролітів у розчині збільшується до 113 мекв / л катіонів та 113 мекв / л аніонів. Цей розчин повинен вводитися повільно протягом 24 годин.Розрахунок дозування виробляють з маси і зростання хворого. Ця розрахункова доза підходить тільки для початкового періоду лікування. Інфузійна терапія повинна мінятися залежно від багатьох клінічних проявів: стану кровообігу, самопочуття хворого, темпу діурезу і т.д. Необхідною умовою раціонально обраної терапії є розпізнавання порушень з одночасною оцінкою функції органів і систем, які регулюють ці порушення. Важливе значення слід надавати анамнезу, який у ряді випадків виявляється вирішальним як у встановленні етіології захворювання, так і обсягу і складу рідинних втрат. Клінічні симптоми повинні бути ретельно проаналізовані у відповідності з даними дослідження. Все це повинно сформувати у лікаря концепцію про характер порушень. Після цього приступають до лікування, заснованого на діагнозі і патофізіологічних зміни, що виникають при даному захворюванні (стані).
На основі отриманої інформації будується програма інфузійної терапії. Остання повинна проводитися під ретельним наглядом за станом хворого, бажано з моніторингом всіх життєво важливих функцій організму. При проведенні інфузійної терапії слід враховувати, що жоден з лабораторних аналізів не дає точної інформації про ступінь і вигляді водно-електролітного дисбалансу. Незважаючи на їх точність, слід пам'ятати, що вони являють собою "моментальну фотографію найдрібнішого рідинного простору організму" і відображають не тільки зміни рідинного балансу, але і зміни внаслідок регуляторних та компенсаторних механізмів. Тому важливе значення в обгрунтуванні обсягу та якісного складу інфузійних середовищ необхідно надавати ретельному вимірюванню всіх втрат або їх розрахунку. Втрати води і електролітів з сечею і виведеними секретами вимірюються точно. Виведення рідини через легені і шкіру не можна точно визначити, як і кількість води, одержуваної при згорянні поживних речовин або тканин тіла. Дуже важко виміряти так звані внутрішні втрати - депонування рідини в порожнинах тіла, кишечнику, интерстициальном просторі. Цей дефіцит неможливо встановити також при вимірюванні маси тіла. У будь-якій ситуації організм потрібно забезпечити достатнім, але не надмірною кількістю рідини відповідного складу. Найбільша складність коригуючої терапії виникає в особливих ситуаціях (шок, необхідність екстреної передопераційної підготовки, термінова операція, ОПН та інші порушення)
При здійсненні програми інфузійної терапії необхідний комплексний підхід до усунення всіх порушень водного, електролітного, кислотно-основного та енергетичного балансу. Корекція якого-небудь одного порушення без обліку всіх видів порушень недостатня і може погіршити стан хворого. Кількісні і якісні параметри інфузійної терапії слід пов'язувати з функцією всіх систем організму, особливо серцево-судинної, дихальної, сечовидільної і ендокринної.
3. Інтенсивна терапія осмолярності та об'ємних порушень
Гіпертонічна дегідратація. Причини: брак питної води, недостатнє надходження вільної, безелектролітной води у хворих, що знаходяться в несвідомому стані; захворювання, що супроводжуються лихоманкою, рясним потовиділенням, гіпервентиляцією, поліурією з низькою щільністю сечі, втратою вільної води; гострі інфекційні процеси; сепсис; астматичні стан; захворювання нирок; цукровий та нецукровий діабет. Розпізнавання гіпертонічної дегідратації засноване на клінічних та лабораторних даних (спрага, олігурія, мозкові симптоми, підвищення концентрації натрію в плазмі).
Лікування полягає у ліквідації дефіциту вільної води шляхом внутрішньовенного введення розчинів глюкози з інсуліном з розрахунку 1 ОД інсуліну на
Ізотонічна дегідратація. Причини: захворювання шлунково-кишкового тракту (холера, гострий гастрит, гострий ентероколіт, харчові токсикоінфекції, кишкова непрохідність, перитоніт, панкреатит, шлункові та кишкові свищі), втрати крові і плазми, великі ранові процеси, опіки, множинна механічна травма, изостенурия, поліурія. Втрачається рідина ізотонічна плазмі.
Клінічні симптоми вказують на дефіцит ізотонічної рідини (зниження ЦВД, гіповолемія, циркуляторні порушення, олігурія). Концентрація натрію в плазмі не змінена.
Лікування проводять переважно ізотонічними електролітними розчинами, при циркуляторної недостатності і шоку додатково вводять плазмозаміщуючі розчини. Дозування та швидкість інфузій залежать від ступеня дегідратації і визначаються конкретною клінічною картиною. При помірних дефіцити, якщо немає триваючих втрат, призначають ізотонічні розчини електролітів з розрахунку 2,5-3,5 л / сут. При виражених втрати обсяг інфузій досягає 5 л / добу і більше. Інфузійний розчин повинен відповідати основним цілям терапії і коригувати не тільки обсяг, але й іонний склад і зрушення КОС. При шоку проводять весь комплекс протишокових заходів. Циркуляторні порушення при ізотонічної дегідратації виникають раніше, ніж при гіпертонічній. В екстреній ситуації для визначення обсягу інфузійної терапії використовується показник ЦВТ.
Гіпотонічна дегідратація. Причини: захворювання, що супроводжуються втратою електролітів, що перевищують втрати води (хвороба Аддісона, надниркова недостатність, цукровий діабет, "сольтеряющая нирка"); захворювання, що викликають ізотонічну дегідратацію і призводять до істинного дефіциту натрію в поєднанні з відносним надлишком вільної води; гіпотонічній дегідратації сприяє енергійне заповнення втрат рідини безелектролітнимі розчинами.
Діагноз підтверджується на підставі клінічних та лабораторних даних (виражена гіповолемія, серцево-судинні порушення, зниження концентрації натрію в плазмі). Основною метою лікування є ліквідація дефіциту гіпертонічної рідини.
Лікування проводять за допомогою інфузій розчинів, що мають у своєму складі натрій, за умови зниженою осмолярності плазми. Використовуються розчини Рінгера, ізотонічний розчин хлориду натрію та ін При великому дефіциті натрію призначають молярний розчин хлориду натрію під контролем концентрації натрію плазми. Не слід добиватися "гіперкоррекціі". Якщо концентрація натрію плазми досягне 130 ммоль / л, то проводять звичайну підтримуючу терапію.
Гіпертонічна гіпергідратація. Причини: гостра ниркова недостатність, первинний або вторинний альдостеронізм, стрес, післяопераційний період; швидке введення розчинів, що містять натрій, особливо у хворих з серцевою недостатністю та цирозом печінки. Для гіпертонічної гіпергідратації характерні гіперволемія, спрага, симптоми, які свідчать про перевантаження серцево-судинної системи, підвищення концентрації натрію в плазмі.
Основна мета лікування - ліквідація надлишку гіпертонічної рідини. Вводять ізотонічні розчини глюкози з одночасною стимуляцією діурезу лазиксом. Контролем адекватності проведеної терапії служать повторні визначення концентрації електролітів та осмолярності плазми, ОЦК, ЦВТ і строгий облік виділюваної сили.
Ізотонічна гіпергідратація. Причини: захворювання, що супроводжуються набряками, - серцева недостатність, хвороба Кушинга, токсикоз вагітності, цироз печінки, захворювання нирок, анасарка, асцит, особливо на фоні надмірних інфузій ізотонічних розчинів хлориду натрію.
Лікування: обмеження введення натрію і води, стимуляція діурезу осмодиуретики або салуретиками, дробове внутрішньовенне введення альбуміну, терапія основного захворювання. З урахуванням побічної дії діуретиків застосовують: фуросемід - при гіперволемії та метаболічному ацидозі, етакринова кислота - при метаболічному ацидозі, діакарб - при метаболічному алкалозі. Інфузій розчинів, що містять воду і натрій, припиняють або різко обмежують.
Гіпотонічна гіпергідратація. Причини: важкі виснажливі захворювання, що призводять до збільшення маси тіла, серцева або ниркова недостатність, післяопераційний період, стрес, менінгіт, надмірні інфузій безсольових розчинів. У клінічній картині симптоми отруєння водою, концентрація натрію в плазмі знижена.
Лікування: обережне дробове введення молярного розчину хлориду натрію під контролем іонограми плазми, осмотичні діуретики для виведення надлишку води, кортикостероїди, парентеральне харчування, лікування основного захворювання.
Гипоосмолярной синдром - стан, що характеризується зниженням осмолярності плазми та розвитком неспецифічної неврологічної симптоматики. Основна причина - зниження концентрації натрію в плазмі. Лікування проводять лише у випадках гострого гіпоосмоляльного синдрому, що виник протягом короткого проміжку часу (захворювання і стани, що призводять до значної втрати натрію, не заповнює в процесі лікування, - перитоніт, кишкова непрохідність, панкреатит, гострі інфекційні захворювання шлунково-кишкового тракту, блювота, пронос, форсований діурез, збільшення надходження води при олігурії).
Клінічна симптоматика обумовлена перенасиченням клітин водою: мозкові симптоми, олігурія, зниження осмолярності плазми, гіпонатріємія.
Лікування. При значному зниженні осмолярності плазми (нижче 250 мосм / л), гіпонатріємії і гіповолемії застосовують головним чином гіпертонічні (молярні або 5%) розчини хлориду натрію під постійним контролем об'єму крові, ЦВТ, концентрації натрію в плазмі та діурезу. При цьому слід уникати швидкої корекції. Інфузій розчинів, що містять натрій, проводять з порядку спадання швидкістю, протягом 24 годин вводять до 600 ммоль натрію, в перші 12 години - приблизно 50% розчину. Одночасно призначають осмодиуретики. При підвищенні концентрації натрію до 130 ммоль / л введення гіпертонічного розчину хлориду натрію припиняють. Надалі призначають ізотонічні електролітні розчини: розчин Рінгера, лактасол. У процесі лікування важливо створити негативний водний баланс, що необхідно для лікування клітинної гіпергідратації.
При гіперволеміческой і нормоволемічної гипоосмолярной гіпонатріємії слід застосовувати менш високі концентрації хлориду натрію (3% розчин) з додаванням розчинів калію, якщо немає ниркової недостатності. Обов'язково призначають сильні діуретики (манітол, фуросемід) для створення негативного водного балансу та попередження небезпечної гіперволемії. Лікування повинне бути спрямоване на відновлення нормальної осмолярності плазми. Контролем служать дані осмометрії і концентрації натрію в плазмі, визначення об'єму крові, облік вводиться і втрачається рідини. При цьому велике значення надають лікуванню основного захворювання. У міру ліквідації гипоосмолярной гіпонатріємії відзначається регресування найбільш небезпечних проявів водної інтоксикації, в тому числі мозкових порушень.
Гиперосмолярная синдром, обумовлений гіпернатріємія.
Причини:
втрати і недостатнє надходження безелектролітной води, безконтрольне застосування інфузійних електролітних розчинів, що містять велику кількість натрію, тривале лікування осмодиуретики і глюкокортикоїдами. Кома розвивається при значному збільшенні осмолярності плазми (понад 340 мосм / л). З самого початку слід припинити введення розчинів, що містять натрій. Призначають розчини, що знижують осмолярність плазми: спочатку 2,5% і 5% розчини глюкози, потім гіпотонічні і ізотонічні розчини електролітів з розчинами глюкози у співвідношенні 1:1. Для прискореного виведення натрію застосовують лазикс. Необхідно побоюватися швидкої корекції гіперосмолярність. Кращим контролем ефективності лікування служать повторні вимірювання осмолярності плазми і концентрації натрію.
4. Фізична терапія при метаболічному алкалозі
При метаболічному алкалозі застосовують ізотонічний розчин хлориду натрію або розчин Дарроу. При вираженій гипохлоремии призначають молярний розчин хлориду натрію (5,85%). Рекомендується використання готових форм - розчин Дарроу з додаванням хлориду калію. Лікування проводять, орієнтуючись на номограму. Останнім часом переглянуті попередні рекомендації лікування метаболічного ацидозу хлористоводневою кислотою. Її не вводять, орієнтуючись на те, що організм постійно виробляє кислоти, які можуть швидко викликати метаболічний ацидоз. Головним у лікуванні метаболічного алкалозу є усунення дефіциту натрію, калію і хлору, припинення діуретичної терапії. Крім цього, рекомендується призначати розчини глюкози. Слід враховувати, що у хворих з хронічною дихальною недостатністю наявний метаболічний алкалоз не потребує лікування.
5. Фізична терапія при метаболічному ацидозі
Головне завдання - виявлення та лікування основного захворювання (діабет, ниркова недостатність, шок). До останнього часу існувала думка про необхідність використання бікарбонату натрію у всіх випадках документованого метаболічного ацидозу, проте останнім часом ця точка зору оспорюється. Призначення бікарбонату натрію викликає зсув кривої дисоціації вліво і погіршує постачання тканин киснем. При діабеті терапія ацидозу грунтується на введенні достатніх доз інсуліну. Введення бікарбонату натрію показано лише за діабетичної коми з рН нижче 7,0. Призначення бікарбонату натрію показано в разі втрат аутогенних лугів (при діареї, кишкових свищах), при опіках, великих операціях, зупинці серця. Разова доза - не більше 1 ммоль / кг маси тіла.
6. Ускладнення інфузійної терапії
Ускладнення, пов'язані з технікою проведення інфузії і обраним шляхом введення середовищ. Можливі місцеві та загальні ускладнення: локальні гематоми, ушкодження сусідніх органів і тканин, флебіти, тромбози, емболії, сепсис. При тривалих внутрішньовенних вливань страждає судинна стінка, що призводить до тромбоутворення. Для профілактики такого ускладнення використовують різні вени, обов'язкове гепаринізації при тривалих або масивних інфузіях. Катетер у судинному руслі вже через 30-40 хв покривається плівкою фібрину, що може призвести до відриву ембола і міграції його в судинній системі.Флебіти розвиваються при використанні розчинів з дуже низьким або високим рН. При інфузіях в центральні вени такі ускладнення виникають рідше, ніж при інфузіях в периферичні вени. Однак описано чимало випадків тромбозу верхньої порожнистої вени, що виник після катетеризації центральних вен і трансвенозного кардіостимуляції. Верхня порожниста вена являє собою головний колектор, по якому відтікає кров з верхньої половини грудної клітки, рук, голови і шиї. Обструкція цього тонкостінного судини, повна чи неповна, супроводжується такими симптомами: задишкою, кашлем, набряком особи, розширенням вен шиї та верхніх кінцівок, нервово-психічними проявами, ступором, комою, плетора верхньої половини тіла (синдром верхньої порожнистої вени). Хворі з синдромом верхньої порожнистої вени підлягають моніторного спостереження у відділеннях інтенсивної терапії до тих пір, поки не будуть ліквідовані порушення дихання і кровообігу, обумовлені цим синдромом. При тромбозі верхньої порожнистої вени показано призначення антикоагулянтів і фібринолітичних засобів, а при запальних процесах проводять антибактеріальну терапію.
При внутрішньоартеріальний вливаннях можливе утворення тромбу або ангіоспазму, що ведуть до порушення кровообігу в дистальних відділах кінцівок. Перед початком інфузії рекомендується вводити розчин новокаїну в поєднанні з гепарином періартеріально або в артерію для зменшення ризику таких ускладнень.
Анафілактичні і алергічні реакції можливі при введенні будь-якого розчину, але значно частіше виникають при використанні гетерогенних і аутогенних колоїдних розчинів, препаратів білкової природи. Перед початком інфузії повинен бути ретельно зібраний аллергоанамнез. При введенні більшості колоїдних розчинів необхідно проводити біологічну пробу.
Ускладнення як наслідки зміненого гомеостазу. Водна інтоксикація при надлишковому введенні безелектролітних рідин; анасарка при надлишковому введенні сольових розчинів; ацидоз або алкалоз; зміни осмолярності крові; гіпоонкія і анемія у зв'язку з надмірною гемодилюції; перевантаження системи кровообігу (набряк легенів, набряк мозку, погіршення ниркової функції).
Специфічні ускладнення: гіпертермія, озноб, реакція при введенні холодних розчинів і збільшенні швидкості інфузії, введення пірогенних речовин, бактеріально забруднених середовищ, анафілактичний шок; передозування препаратів калію, побічна дія інгредієнтів інфузійних середовищ, несумісність лікарських речовин.
Ускладнення, пов'язані з переливанням крові: трансфузійний реакції (транзиторні гарячкові реакції негемолітична характеру), гемолітичні реакції, синдром масивних трансфузій.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Сучкова, А.В. Низового; під ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти.