Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська державна медична академія

Кишкові свищі

(Методичні рекомендації)

Тюмень - 1999 р.

Методичні рекомендації по темі: «Кишкові свищі», орієнтоване на лікарів хірургічного профілю, а також студентів медичних вузів. У даному посібнику відбита сучасна класифікація кишкових свищів, розглянуті сучасні методи хірургічного лікування кишкових свищів, вказані основні переваги та недоліки кожного із способів лікування. Розглянуто питання хірургічної тактики в залежності від локалізації і функціональних характеристик свищів. Показано особливості консервативного лікування таких пацієнтів. Для самостійного вивчення, запропоновані найбільш фундаментальні літературні джерела з питання діагностики та лікування гострих легеневих нагноєнь.

Повністю відповідають рекомендаціям по складанню методичної розробки для викладачів і студентів, виданої в Тюмені в 1999р.

Призначені для студентів медичних ВУЗів.

Методичні рекомендації складені к.м.н. А.А. Аксаріна.

Рецензенти:

Затверджено на засіданні ЦКМС ТюмГМА «____»_____________ 1999р.

Тема заняття. Діагностика та лікування кишкових нориць.

Значення вивчення теми. Тяжкість клінічного перебігу травматичних пошкоджень і ряду запальних процесів органів черевної порожнини, ускладнених кишковими норицями, характеризує дану патологію як одну з важких і недостатньо розроблених глав хірургії. Кишкові свищі відомі хірургам як важкі ускладнення деяких хвороб органів черевної порожнини та їх пошкоджень. Вони приносять хворим надзвичайно важкі фізичні і моральні страждання, неминуче посилюючі основну хворобу, і нерідко створюють загрозу для життя хворих. Формування кишкового свища не тільки не обмежується утворенням каналу між черевною стінкою і кишками, а й призводить до розладу складних процесів травлення, порушення функцій внутрішніх органів і гомеостазу всього організму. Незважаючи на значні досягнення в організації хірургічної допомоги населенню, виникнення кишкових свищів відбувається ще досить часто. Лікування свищів залишається важкою і не завжди вирішуваною задачею. Про це свідчить висока летальність хворих кишковими норицями (за статистикою вітчизняних і зарубіжних дослідників - від 6,5 до 70%).

Мета заняття. Досягти знання студентами етіології, діагностики, лікування і профілактики виникнення кишкових свищів.

У процесі підготовки до заняття і його проведення студенти повинні

1) Знати:

А. Класифікацію нориць шлунково-кишкового тракту.

Б. Клінічну картину кишкових нориць.

В. Методи діагностики.

Г. Основні методи лікування кишкових нориць.

2) Вміти:

А. Провести клінічне обстеження хворого.

Б. Оцінити результати рентгенологічного дослідження.

3) Мати уявлення:

А. Про методику виконання фістулографії, ірігографію, фістулоскопіі, гастродуоденоскопії, ректороманоскопії, колоноскопії.

4) Мати навички:

А. Проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій при виявленні або виникненні свища шлунково-кишкового тракту.

Б. Диференціальної діагностики нориць шлунково-кишкового тракту по етіології, морфологічними ознаками, локалізації та функції.

План вивчення теми.

Загальна тривалість заняття по темі 135 хвилин.

Самостійна робота студентів.

Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми

1. Анатомія органів травної системи (Нормальна анатомія).

2. Сінтопія органів травної системи (Топографічна анатомія та оперативна хірургія).

3. Способи накладення основних видів кишкових та шлункових свищів (Топографічна анатомія та оперативна хірургія).

4. Методи фізикального та лабораторного досліджень органів травної системи (Пропедевтика внутрішніх хвороб).

5. Рентгенологічні методи дослідження шлунково-кишкового тракту (Рентгенологія).

Завдання.

1. Через 7 днів після резекції тонкої кишки з приводу спайкової кишкової непрохідності у хворого з'явилися болі в ділянці рани. Пов'язка рясно промокла тонкокишковій вмістом. При перев'язці - шкіра в окружності рани набрякла гіперемійована, в дні рани знаходяться петлі тонкої кишки. В одній з них є дефект розміром 1,5 х0, 5 см, через якої виділяється кишковий вміст. Через два дні стан хворої погіршився. Турбує спрага, слабкість, запаморочення. Пульс 120 в хв., АТ 100/40 мм.рт.ст. Був стілець. Сечовипускання 2 рази на добу. Кількість кишкового виділень з рани досягає 500 мл.

1. Яке післяопераційне ускладнення у хворої?

2. Вкажіть вид, характер і рівень ускладнення?

3. Яке місцеве лікування можна застосувати?

4. Вкажіть основні напрямки медикаментозного лікування в даному випадку.

Відповідь: 1. Пізня неспроможність міжкишкових анастомозу. Неповний зовнішній несформований свищ тонкої кишки, що відкривається в гнійну рану, ускладнень обмінними порушеннями і дерматитом.

2. Для виявлення рівня свища необхідно per os ввести розчин метиленової синьки і простежити час її появи через свищ.

3. Тимчасова обтурація свища протипоказана. Більш вигідна "відкрите ведення рани" (аспірація кишкового вмісту в рані, в якості місцевого лікування застосовуються різні пасти, для захисту шкірного покриву від впливу кишкових ферментів).

4. Запаленням втрати рідини, електролітів, білка, введення глюкози і вітамінів.

2. Хворий Н., 60 років, оперований з приводу завороту тонкої кишки. Післяопераційний період двічі ускладнювався евентрації кишечника. На 20-й день після операції в рану стало відділятися гнойнокішечное відокремлюване. Стан важкий. Виснажений, дефіцит ваги 37%. Шкіра на всьому протязі передньої черевної стінки мацерирован. На передній стінці живота по середній лінії гнійна рана розміром 10х16 см, дном якої є петлі кишечника, що мають 4 отвори діаметром від 1 до 3 см. З рани - рясне гнойнокішечное відокремлюване з домішкою жовчі. Температура тіла 37,9 ° С. Аналіз крові: ер.-З, 88 * 10 ^12, НЬ-100 г / л, л. -6,7-10 ^{Вересня} Лейкоцитарна формула: е .- l ^ o, п. - 6, с .- 68, лімф .- 15%, мої .- 10%, ШОЕ - 28/44 мм / ч. Загальний білок крові - 40,0 г / л. Обсяг циркулюючої крові - 2502 мл. Обсяг циркулюючої плазми - 1400 мл. Хлориди крові - 50 ммоль / л. Проба Квика - 51,2%. Напівперіод виделенпя бромсульфалеина - 1 хв. Цукрова крива патологічна.

1. Ваш діагноз?

2. Які лікувальні заходи необхідно провести?

Відповідь: 1. Множинні, неповні, несформовані, зовнішні тонкокишковій свищі, що відкривається в гнійну рану, ускладнені обмінними порушеннями і дерматитом.

2. Лікування: щоденне внутрішньовенне вливання білкових кровозамінників, 10%-нього розчину глюкози з вітамінами, інсуліном, розчинів хлористого калію, кальцію і натрію, гемотрансфузії, антибіотикотерапія. Операція: двостороннє виключення петлі тонкої кишки, що несе свищ. Анастомоз кінець в кінець. Через 4 місяці екстирпація раніше виключеної петлі тонкої кишки, пластика передньої черевної стінки.

3. Хворий Т., 20 років, 23/VI 1944 р. отримали поранення осколком артилерійського снаряда в область крижів, проникаюче в черевну порожнину. Через 9 год - серединна лапаротомія: видалений осколок снаряда, який виступає із стінки прямої кишки. Черевна порожнина зашита наглухо. У лівій здухвинній області зроблений розріз, і на вершину сигмовидної кишки накладено протиприродний задній прохід. У післяопераційному періоді тричі евентрації кишечника через серединний лапаротомного розріз. Потім нагноєння швів, розбіжність рани і некроз стінок двох кишкових петель, припаяних до дна рани. У лівій здухвинній області - не функціонуючий, оперативно накладений протиприродний задній прохід на сигмовидної кишки. На передній черевній стінці по середній лінії, на рівні пупка, рана 20х15 см. Дно рани вистелено слизової кишечника. У верхньому відділі рани - два відкриваються просвіту кишкової петлі. З одного просвіту безперервно виділяється кишковий вміст з домішкою жовчі, другий просвіт - вспав стані. У нижньому кутку рани - також два кишкових просвіту, вспав стані. Всі три спавшихся кишкових просвіту виділяють тільки слиз. Через задній прохід калові маси не виділяються. Шкіра навколо рани мацерирован в радіусі 10-12 см.

1. Ваш діагноз?

2. Лікувальна тактика?

Відповідь: 1. Множинні слизисто-кишкові свищі тонкої кишки. Губовидного, слизовий, оперативно накладений протиприродний задній прохід сигмовидної кишки.

2. Консервативне лікування. Перша операція закриття кишкового свища по Гаккеру-Ліневича. Друга операція через 2 місяці: закриття протиприродного заднього проходу по Більрот. Через 7 місяців третя операція: демукозація і пластика черевної стінки під ної анестезією з приводу слизового свища.

Основні поняття і положення теми.

Етіологія нориць шлунково-кишкового тракту.

I. Свищі, обумовлені патологічними процесами в черевній порожнині і її органах.

1. Триваючий або виникає після операції запально-деструктивний процес в черевній порожнині (перитоніт, нагноєння післяопераційної рани і евентрації, панкреатит, виразковий коліт, туберкульоз кишечника, актиномікоз, дивертикуліт товстої кишки та ін.)

2. Неспроможність швів анастомозів, ушитий рани кишки, кукси кишки або шлунку.

3. Сторонні тіла в черевній порожнині (осколки, кулі, марлеві серветки та ін.)

4. Травми шлунка або кишки (удари, гематоми, розриви).

5. Виникла в післяопераційному періоді часткова кишкова непрохідність.

6. Злоякісні пухлини кишки, що проростають черевну стінку, що ведуть до флегмоні останньої і виникненню кишкового свища.

7. Некротичні зміни в стінці кишки внаслідок розладу кровообігу.

II. Свищі, обумовлені тактичними помилками.

1. Помилки при виборі методу, а також при проведенні знеболення.

2. Неправильний вибір хірургічного доступу.

3. Видалення червоподібного відростка чи жовчного міхура з щільного інфільтрату.

4. Недостатня санація черевної порожнини з неадекватним її дренуванням, тривале перебування тампонів і дренажів в ній.

5. Неправильна оцінка життєздатності кишки.

6. Неправильний вибір обсягу резекції кишки.

7. Помилки при лапаротомії та ревізії при гострої кишкової непрохідності.

8. Несвоєчасне дренування гнійного вогнища.

9. Пізня діагностика евентрації кишки.

10. Помилки при виборі методу накладення лікувального свища.

III. Свищі, зумовлені технічними помилками та похибками.

1. Поранення або десерозірованіе кишки.

2. Випадкове підшивання кишки до передньої черевної стінки.

3. Технічні помилки при формуванні анастомозів і лікувальних свищів.

4. Випадкове залишення в черевній порожнині або в її органах марлевих серветок чи інструментів.

Класифікація нориць шлунково-кишкового тракту.

Єдиної загальноприйнятої класифікації кишкових свищів до теперішнього часу немає. На кафедрі госпітальної хірургії прийнято користуватися класифікацією Т.П. Макаренка і А.В. Богданова (1986).

I. За локалізацією (шлунок, дванадцятипала кишка, худа кишка, клубова кишка, сліпа кишка, ободова кишка, пряма кишка).

II. По морфології.

1.Губовідние.

2. Трубчасті.

III. За ступенем сформованості.

1. Несформований свищі:

• свищ на вільній петлі, що відкривається в гнійну рану,

• свищ, що відкривається в гнійну порожнину

• свищ, що відкривається в гранулюючих рану,

• свищ, слизова оболонка якого частково зрослася зі шкірою.

2. Сформовані свищі.

III. По функції.

1. Повні свищі,

2. Неповні свищі.

IV. Одиночні і множинні свищі (на одній петлі, на різних петлях одного відділу кишечника).

V. Змішані свищі (тонкої і товстої кишки)

VI. За ускладнень.

1. Місцеві ускладнення: абсцеси, флегмони, гнійні затекло, дерматит, випадання слизової, ентерит, коліт, кровотеча з нориці.

2. Загальні ускладнення: порушення водного, сольового, білкового обмінів, ниркова недостатність, виснаження.

VII. За характером шпори (шпора відзначається тільки при губовидного свищах).

1. Шпора м'яка, не вистоїть в свіщевое отвір,

2. Шпора м'яка, вистоїть у свіщевое отвір,

3. Шпора ригідна, вистоїть в свіщевое отвір.

VIII. Фон, на якому розвивається і протікає свищ.

1. Перитоніт,

2. Залишкові гнійники черевної порожнини,

3. Часткова кишкова непрохідність,

4. Евентрації.

Методи обстеження хворих з норицями шлунково-кишкового тракту.

Завдання дослідження:

1.Виясніть локалізацію свища

2.Уточніть стан відводить і приводить петлі

3. З'ясувати взаємовідношення кишки несучої свищ з сусідніми органами, є чи ні затекло в навколишні тканини.

Методи дослідження:

1. Використання барвника для з'ясування швидкості проходження по травному тракту, середня швидкість складає 10 см / хв.

2. Пальцеве дослідження - при дослідженні вдається з'ясувати наявність звуження початкового відділу відводить кишки, додаткових ходів в навколишні тканини, а також уточнити характер "шпори". Від результатів цього дослідження буде залежати подальша тактика, так при звуженнях відвідної петлі, або високої ригідності шпори всі методи обтурації такого свища будуть протипоказані.

3.Рентгенологіческое дослідження - доцільно починати з введення контрастної речовини в відводять петлю. Головні завдання дослідження полягають, у визначенні швидкості пасажу контрастної речовини по кишці, виявлення затримки його і рівня цієї затримки. Отримання такої інформації має велике значення для хірургічного втручання, при якому необхідно ліквідувати не тільки свищ, а й перегини, деформації відвідної петлі, щоб уникнути гіпертензії в області швів анастомозу в післяопераційному періоді. Крім того, необхідно з'ясувати стан приводить відділу свища шляхом дачі барію per os. При свищах товстої кишки рекомендується дослідження за допомогою барієвої клізми.

4.Ендоскопіческіе дослідження - тут отримують додаткову інформацію про стан приводить і відводить петлі свища. При цьому слід звернути увагу на характер змін слизової оболонки свища (гіпертрофія, ерозії, виразки, рубці, деформації).

Загальні і місцеві порушення при свищах шлунково-кишкового тракту.

1. Порушення водного, електролітного, білкового обміну та їх корекція.

При свищах шлунково-кишкового тракту, як правило, відбуваються різного рівня порушення по суті всіх органів і систем. Ці порушення мінімальні при свищах товстої кишки і досягають крайніх ступенів, набуваючи часом незворотний характер при високих свищах. Чим вище кишковий свищ, чим ближче він за будовою до повного, тим вираз патофізіологічні порушення в організмі, які можуть призвести до летального результату. Однак смерть при кишкових свищах обумовлена ​​не тільки виснаженням і дегідратацією, але більшою мірою втратою травних соків. Ці втрати різко погіршують і без того порушену травлення, сприяють всмоктуванню з кишечнику токсичних продуктів.

При свищах шлунково-кишкового тракту, як правило, спостерігається ізотонічна дегідратація, яка характеризується дефіцитом води і розчинених в ній речовин.

Клінічні ознаки порушення водного балансу:

Жага. Сухість шкірних покривів і зниження тургору. Більш виражену серединну поздовжню борозну і додаткові борозни мови. Зниження тонусу очних яблук. Маса тіла - якщо вона змінюється протягом коротких проміжків часу (наприклад, через годину), є показником змін обміну позаклітинної рідини. Тахікардія - досить ранній ознака зниження ОЦК. Перші ознаки зниження А / Д можуть спостерігатися лише при істотній дефіциті крові, що перевищує, по крайней мере, 1 літр при гіпотонії в сидячій позиції і 1,5 л при розвитку гіпотонії в горизонтальному положенні.

Також деякі лабораторні дані вказують на ізотонічну дегідратацію: підвищення числа еритроцитів, гематокриту, вмісту гемоглобіну і загального білка плазми.

При свищах тонкої кишки спостерігається значне падіння вмісту білка в плазмі, особливо альбумінів. Воно обумовлене порушеним травленням, втратами білків з травними соками, а також розвивається гіпофункції печінки. Щоб знизити втрати травних соків (особливо ферментів підшлункової залози), доцільно проводити терапію інгібіторами протеаз. Одночасно з введенням білкових препаратів доцільно передбачити призначення анаболічних гормонів.

У хворих з норицями тонкої кишки, особливо, високими може відзначатися гіпоглікемія, що, як правило, є поганою прогностичною ознакою. Одночасно з розчинами глюкози доцільне введення вітамінів групи В і С.

У більшості хворих спостерігається падіння вмісту калію в сироватці крові, що потребує запровадження відповідних електролітів. Слід підкреслити, що концентрація калію в плазмі, тобто там, де ми можемо його легко визначити, не завжди є надійним показником загального вмісту калію в організмі. Симптомами гіпокаліємії є: аритмія, тахікардія, падіння А / Д, зміни на ЕКГ (зниження інтервалу ST, сплощення зубця Т), втрата тонусу скелетної мускулатури, слабкість дихальної мускулатури, метаболічний алкалоз, втрата апетиту, блювання, атонія шлунково-кишкового тракту, апатія , дратівливість, іноді психози. Протипоказання до введення калію - олігурія і анурія.

Гіпокальціємія. Клінічні ознаки: судоми м'язів, "рука акушера", "кінська стопа", пароксизмальна тахікардія. На ЕКГ подовження інтервалів ST і QT. Усувається внутрішньовенним введенням 10 мл 10% розчину хлориду кальцію.

Дефіцит магнію. Клінічні симптоми аналогічні таким при дефіциті кальцію, але можливі і специфічні симптоми (ларингоспазм, бронхоспазм). Необхідно вводити 15-20 ммоль на день внутрішньовенно у вигляді сульфату магнію (10мл 10% розчину).

Що стосується змісту натрію і хлору, то в більшості випадків ці електроліти бувають у межах норми.

При свищах ДПК і тонкої кишки, як правило, є метаболічний ацидоз, який обумовлений втратою гідрокарбонату. Характерних клінічних ознак немає. Сеча має різко кислу реакцію. Зменшено загальну кількість буферних підстав. Знижується РСО _2. Для купірування метаболічного ацидозу використовують розчин соди.

2. Зміни з боку печінки, нирок, надниркових залоз та їх корекція.

При свищах, особливо при високих, зміни настають у всіх паренхіматозних органах: печінки, надниркових, підшлунковій залозі та нирках. У печінці виникає дистрофія гепатоцитів, набухання, в окремих випадках їх некроз, знижуються запаси глікогену. Все це зумовлює зниження її функціональної активності, а саме затримку вироблення альбумінів, протромбіну, зниження антитоксичної функції. При розробці лікарської терапії слід передбачити призначення 10-20% розчинів глюкози з інсуліном, гемодез, реополіглюкіну, вітамінів С, В1, В15 і оксібаротерапія.

У ряду хворих гіпотонія, тахікардія обумовлені гіпофункцією надниркових залоз. Вивчення функціональної активності надниркових залоз можна контролювати за змістом 17-кетостероїдів у сечі.

Особливо велику увагу слід приділяти стану нирок. Первинне порушення водно-електролітного балансу може призвести до розвитку ниркової недостатності - різкого підвищення креатиніну, залишкового азоту, сечовини, калію в плазмі крові, зниження питомої ваги сечі.

Лікування.

Парентеральне харчування.

Існує кілька точок зору на роль парентерального харчування при свищах шлунково-кишкового тракту.

Деякі хірурги вважають за можливе виключити живлення через рот і перейти на парентеральне харчування, вважаючи, що при цьому хворий менше втрачає травних соків, а, отже, води і електролітів через свищ. Ми думаємо, що хворий з кишковим свищем повинен отримати повноцінне харчування через рот, уникаючи лише дуже сокогонних продуктів, а також і парентеральне харчування. Остання має повністю заповнювати втрати калорій. Лише за 1-2 дні до операції іноді доцільно припинити прийом їжі всередину для зменшень явищ дерматиту.

Принципи парентерального харчування полягають у тому, що воно має підтримувати позитивний азотистий баланс, сприяти відновленню вмісту білків у сироватці крові і загоєнню ран. Необхідна кількість білка при операціях на органах черевної порожнини складає до 2,5 г / кг на добу. Відповідно збільшення потреби в білку (в післяопераційному періоді воно зростає іноді в 2 рази) збільшуються і енергетичні запити організму, так як процес засвоєння азоту відбувається тільки при одночасному надходженні адекватної кількості калорій. На 1 гр. введеного азоту необхідно приблизно 10 ккал. На 1 гр. введених амінокислот необхідно 25-30 ккал. Оскільки білки крові, плазма, альбумін засвоюються через 14-18 днів після введення, використовувати їх як парентерального харчування недоцільно. Білки вводять у вигляді розчинів амінокислот. Кількість калорій забезпечується концентрованими розчинами глюкози, жировими емульсіями.

Ентеральне харчування.

Їжа, особливо при високих свищах тонкої кишки повинна містити менше клітковини. Основні принципи харчування - сухояденіє і дробове харчування. М.К. Мюллер (1944) запропонував дієту, в яку входять наступні продукти: риба (в протертому вигляді), сир, яйце (омлет), вершкове масло (50 г на добу), білий хліб, сухарі, сухе печиво, крута каша (рисова, манна). З солодких страв рекомендуються желе, кисіль. Ця дієта розрахована на повне всмоктування їжі в тонкій кишці.

Приблизний раціон виглядає наступним чином: в 8 годин ранку - масло з сухим хлібом і півсклянки какао, в 10 год - протерта риба або омлет, в 14 год - протерті м'ясо птиці, сир, в 16 год - стакан какао або киселю, в 19 год - каша, пудинг. У раціон не рекомендується включати бобові, баштанні овочі, гречану, пшоняну, перлову та ячмінну крупу, хліб з житнього і грубого помелу пшеничного борошна. Якщо свищ вдало обтурірованного, то принцип сухоеденіем дотримувати не обов'язково.

У деяких випадках за допомогою катетера вдається вводити аспірованої кишковий вміст в відводять петлю. На жаль, не завжди вдається провести катетер досить далеко в відводять петлю, щоб вводити в неї аспірованим химус.

При високих дуоденальних або шлункових свищах доцільно накладати ентерит для харчування. Для зондового або харчування через ентерит використовують спеціальні суміші. У 1000 мл суміші дають 500 г сухого молока, 450 г води, 30 г гідролізату крохмалю, 50 г гідролізату білка, 30 г яєчного жовтка, 1-2 г вітамінів розчинних у воді.

Методи обтурації нориць шлунково-кишкового тракту.

Обтурація кишкового свища дозволяє з успіхом боротися з дерматитом, забезпечує пасаж вмісту по травному тракту, а, отже, сприяє в більш ранні терміни усунення гіповолемічний розладів порушень білкового та ферментного обмінів. Однак перш ніж здійснювати обтурацію, необхідно провести ретельне дослідження нориці з застосуванням пальцевого, рентгенологічного та ендоскопічних методів досліджень.

Абсолютні протипоказання до обтурації:

1. Несформовані свищі тонкої кишки.

2. Повні свищі тонкої і товстої кишки.

3. Наявність високої ригідній шпори.

4. Непрохідність відвідного відділу кишки.

5. Гнійники, флегмони навколо нориці.

6. Гнійні ходи і затекло навколо нориці

Відносними протипоказаннями до обтурації є частково сформувалися свищі тонкої кишки.

Усі відомі методи обтурації можна розділити на внутрішньокишкові, позакишкові і змішані.

Внутрішньокишкове обтурація. Її можна здійснювати за допомогою наступних обтураторов:

• обтуратор Хаскелевіча, який являє собою ділянку гумової трубки, розрізаний вздовж і прошитої П-образними швами, що робить трубку розгорнутої у вигляді платівки. Ця платівка, введена в свищ, закриває його з просвіту кишки. За допомогою нитки її фіксують до тампону над свищем.

• Скляні трубки Пауля, металеві трубки Фріша, які вводяться в просвіт кишки і фіксуються над свищем

Позакишкові методи обтурації полягають у використанні марлевих тампонів, просочених маззю, що тиснуть пов'язок, пелота, поролонових губок, які підводяться до свищу і закривають його зовні.

Змішані методи обтурації. Найбільш поширений метод Колченогова. В основу методу покладено використання гумової груші невеликого обсягу, розрізаної навпіл в горизонтальній площині. Одну частину груші за допомогою затиску вводять в просвіт кишки через свіщевое отвір, а на наконечник, що знаходиться поза кишки, надягають другу половину груші у вигляді контршайби, в результаті чого свіщевое отвір закривається з боку слизової оболонки, а обтуратор утримується за допомогою контршайби, яка рівномірно тисне на шкіру, що оточує свіщевое отвір. Успіх обтурації багато в чому залежить від дотримання ряду умов. Перш за все, свищ повинен бути губовидного, повністю сформованим. Метод Колченогова дозволяє при необхідності проводити краплинне вливання поживних розчинів через наконечник у обтуратора.

Оперативне лікування.

Всі види оперативних втручань, спрямованих на пряме закриття кишкового свища, поділяють на дві групи: закриття свища без розтину черевної порожнини (внебрюшінние методи); закриття нориці з розкриттям черевної порожнини (внутрішньоочеревинні методи).

Внебрюшінние методи закриття кишкових нориць. Більшість з цих методів представляє лише історичний інтерес, а способи, що застосовуються в даний час, нечисленні.

Перевагою внебрюшінние операцій є те, що вони малотравматичні, і летальність при цьому невисока, недолік в тому, що такі операції виконуються наосліп, хірург не може визначити, який стан відвідної петлі та органів черевної порожнини, чи є інфільтрати, зрощення, перегини кишкової петлі і т.д. Після внебрюшінние операцій, що не усувають патологічних змін, досить часто відзначаються рецидиви свища. У зв'язку з тим, що кишкова петля фіксована до очеревині, передній або бічних стінок живота, перистальтика кишки може супроводжуватися болями в животі. Однак через тривалий час після внебрюшінние операцій кишкова петля, раніше фіксована до черевної стінки, стає рухливою, і колишні зрощення перетворюються на дуже ніжні, площинні або шнуровідние спайки. Ми спостерігали це при повторних лапаротомія, не пов'язаних з кишковими норицями.

У результаті стенозирования просвіту кишки при внебрюшинно ушивання може виникнути кишкова непрохідність.

Окремі дослідники вважають, що внебрюшинний метод закриття кишкового свища технічно простий (Некрасов, 1948; Івлєв, 1958; Васютков, Блохін, 1977). Таку думку вельми помилково. Внебрюшинно закриття свища вимагає делікатного поводження з тканинами, акуратного висічення всіх патологічно змінених тканин і ретельного анатомічного зіставлення, гарного гемостазу та сугубого дотримання асептики.

Внебрюшінние способи закриття свища розраховані на закриття нориць малого діаметру. Почавши операцію внебрюшінние способом, не завжди вдається довести її до кінця. Це пов'язано з тим, що при виділенні свища вдається виявити гранульоми або дрібні вогнища деструкції в місці переходу свищевого ходу в стінку кишкової петлі. У таких ситуаціях доводиться закінчувати операцію одним з внутрішньочеревно способів. Хоча прихильники внебрюшінние методів закриття нориць не надають великого значення частих рецидивів, посилаючись на те, що рецидивуючі свищі нерідко закриваються спонтанно, ми прагнемо до того, щоб рецидивів не було, оскільки вони викликають у хворих повторну психічну травму.

При виділенні свищевого ходу необхідно ретельне висічення рубцево змінених тканин не тільки навколо свищевого ходу, але і з боку стінки кишки, прилеглої до свищу. Не повністю видалені рубцеві тканини можуть бути причиною виникнення рецидивів. Ушивати кишкову стінку, з якої вилучені рубцеві тканини, слід обережно.

Найбільшого поширення набули і застосовуються до теперішнього часу операції, запропоновані Мальгенем, В.М. Рокицький, К.П. Сапожкова, Б.А. Віцин.

Мальга (Malgaigne, 1861) пропонує отсепаровивается з рубцевої тканини стінку кишкової петлі в окружності свища і, інвагініровав краю свища в просвіт кишки, зверху прикривати швами, прошитими через серозну і м'язову до підслизової оболонки, так, щоб стикалися серозні поверхні. Зверху кишкову петлю прикривають тканинами черевної стінки, прошитими через всі шари.

У 1910 р. В.М. Рокицький, взявши за основу операції Нелатона і Жанель, запропонував методику для закриття кишкового свища, при якому передня стінка кишки відсутній на великій відстані. Навколо свища в 1,5-2 см від краю робляться напівовальні розрізи, проникаючі через шкіру і підшкірну клітковину до апоневроза. Шматки отсепаровивается до переходу в слизову, загортаються епідермісом всередину і зшиваються вузловими швами з тонкої дроту, на зразок шва Ламбера. Таким чином, створюється трубка, що має заднебокових стінки з усіх верств кишки і передню стінку зі шкіри. Трубка з'єднує привідна та коліно кишки, що несе свищ. Потім поздовжніми розрізами розкривають піхву прямих м'язів живота, і над створеною шкірно-слизової трубкою зшивають отсепарованние прямі м'язи живота, зверху над м'язами зшивають апоневроз і шкіру. Через нові розрізи виводяться кінці гумових трубок, укладених під час операції під зшиті м'язи. Трубка ставиться на два дні для відтоку скупчується крові і кишкового вмісту, якщо воно почне просочуватися в рану.

Для внебрюшинно закриття свища К.П. Чобітків (1920) запропонував досить просту і малотравматичним операцію, яка набула широкого поширення. На кордоні слизової і шкіри проводиться кругової розріз. Слизова дуже обережно і педантично отсепаровивается манжеткою. На основу манжетки накладається кісетний шов. Вершина манжетки інвагініруется в просвіт кишки. Над інвагінірованной слизової на м'язовий шар кишки накладаються вузлові шви На думку автора, операція настільки проста, що може бути виконана без анестезії.

Маючи достатньо великий досвід у лікуванні хворих із зовнішніми кишковими норицями, вишукуючи більш надійні способи закриття нориці, Б. А. Віцин (1958) запропонував свою методику операції.

Відступивши від краю свища на 0,5-0,3 см, робляться два оздоблюють розрізу, проникаючих до стінки кишки.

Стінку кишки отсепаровивают в 2 см від нориці та підтягую в рану. На основу свищевого ходу накладають лігатуру, а якщо це не вдається зробити, то зближують краю свища хрестоподібним швом. Навколо закритого таким чином свища накладають інвагінірующій кісетний шов - один, потім другий. Вшитий кишкову петлю припудрюють стрептоміцином з пеніциліном. Стінку кишки зверху прикривають м'язами. Накладають шви на шкіру. У підшкірну клітковину ставлять гумовий випускник на 2 дні. Операція виконується під місцевою анестезією.

Перехідний гранню між внебрюшінние та внутрішньоочеревинно методами є операція, запропонована Брауном. За розтині тканин навколо нориці отсепаровивается припаяна кишкова петля, по можливості без розтину черевної порожнини. Коли будуть досить отсепаровани привідна та коліна, вони зшиваються між собою сіро-серозними швами. Потім, починаючи від нориці та кілька відступивши від накладеного ряду швів, проводять паралельні розрізи в обох колінах кишки через всі шари кишкової стінки і накладають задній, другий, ряд швів. Зашивання отриманого таким чином широкого співустя закінчується накладанням переднього ряду швів на два поверхи. Зашита кишкова петля опускається в рану, і черевна стінка зашивається пошарово наглухо.

Внутрішньоочеревинні методи закриття кишкових нориць. Ці операції дозволяють провести ревізію черевної порожнини, оглянути відвідний кінець кишкової петлі, розділити спайки, зрощення, усунувши перегини кишкової петлі.

До внутрішньоочеревинному методам закриття сформованих кишкових свищів відносяться: виключення кишкової петлі, що несе свищ; бокова ентерорафія; крайова, клиноподібна і циркулярна резекція кишкової петлі, що несе свищ.

Бічна ентерорафія вперше проведена Пола в 1853 р.. Вона застосовується і зараз, коли навколо кишкової петлі, що несе свищ, немає значних зрощень і кишкова стінка не деформована. Методика операції наступна: окаймляющими розрізами розсікаються тканини навколо нориці через всі шари черевної стінки. Кишкова петля, що несе свищ, виводиться в рану, краю стінки навколо нориці освіжається незначним висіченням тканин, і дефект кишкової стінки ушивається двох-або трьохрядовий швом, в залежності від того, яка кишка - тонка чи товста.

Операція виключення кишковий петлі, що несе свищ, вперше запропонована Мезонневу (Maisonnev, 1842) для того, щоб кишковий вміст по обхідному анастомозу не затікало в петлю, що несе свищ.

При цьому розкривається черевна порожнина, відшукуються приводить і відводить петлі, і між ними накладається анастомоз.

Операція проста і щодо малотравматична для хворого. Негативна сторона її в тому, що свищ залишається, виділення кишкового вмісту з нього хоча значно зменшується, але не припиняється. В даний час дана методика застосовується в окремих випадках для вкрай ослаблених хворих, які не можуть перенести більшого за обсягом оперативного втручання, і коли невідома прохідність відвідної петлі або її неможливо знайти під час лапаротомії.

Видозміною операції Мезоннева є одностороннє вимкнення кишкової петлі, що несе свищ. Ця операція розроблена Гаккером (Hacker, 1881) на собаках і вперше застосована Сінному (Senn, 1893) на людях. Вона отримала назву операції Гаккера - Сенна. Розрізом далеко від свища розкривається черевна порожнина. Приводить кишкова петля розтинають перед свищем. Дистальний кінець закривається наглухо, проксимальний кінець вшивається у відводять петлю.

І.І. Греков (1900) модифікував операцію Гаккера - Сенна. Після накладення анастомозу бік у бік між призводить і відводить колінами кишки, що несе свищ, він перетинав на ділянці між анастомозом і свищем приводить коліно кишки. Обидва кінці пересіченій кишки зашивають наглухо.

Однак і ця модифікація при односторонньому виключенні кишкової петлі, що несе свищ, не рятує хворого від великої втрати кишкового вмісту через свищ, який продовжує функціонувати.

Для запобігання попадання кишкового вмісту в вимкнену петлю Гаккер (1881) створював поздовжні складки, щоб звузити просвіт кишки. Мозетіг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перев'язував вище анастомозу відключену кишку товстою шовковою лігатурою, проведеною через брижі. С.Р. Миротворців (1956) після перев'язки кишки лігатурою накладав два ряди серозно-м'язових швів. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) робив перетяжку кишки смужкою фасції. Виявилося, що незалежно від застосовуваного матеріалу перетяжка може прорізатися, з реканалізація просвіту кишки і подальшим розвитком різного роду ускладнень аж до розлитого перитоніту. Щоб уникнути прорізання лігатури і відновлення просвіту нориці Д.П. Чухриенко (Чухриенко, Білий, 1975) запропонував накладати циркулярний серозно-м'язовий шов про подальшу його перитонизацию.

Тренделенбург в 1885 р. запропонував більш надійну операцію - двостороннє виключення кишкової петлі, що несе свищ, яка рятує хворого від виділення кишкового вмісту через свищ. При цьому кишка перетинається вище і нижче свища, між кінцями кишки накладається анастомоз кінець в кінець, бік в бік, кінець в бік, а з кінцями виключеною петлі поступають по-різному.

Більшість хірургів кінці виключеною петлі зашивають наглухо. Так, Халстед пропонував зшивати між собою кінці виключеною петлі у вигляді кільця. Тірі один кінець латав на глухо й опускав у черевну порожнину, а інший вшивали в рану Белл обидва кінці вшивали в рану.

Операція двостороннього виключення кишкової петлі, несу щей свищ, показана при несформованих свищах, ускладнених затеками в черевну порожнину, інфільтратом, різкою деформацією кишкових петель за рахунок вираженого запального процесу, при множинних кишкових свищах, тобто в тих випадках, коли з-за технічних труднощів і можливості інфікування черевної порожнини протипоказана циркулярна резекція кишкової петлі. Крім того, двостороннє виключення показано при прогресуючих порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги, незважаючи на корегуючий терапію. Двостороння вимкнення кишкової петлі, що несе свищ, показано, як правило, найбільш важкого контингенту хворих. Наведемо наступне спостереження.

Закривати свищ на вимкненій кишкової петлі можна, хоча в літературі і описані окремі спостереження з хорошими результатами (Бурлаков, 1909; Лисянський, 1903).

Барак (Baraz, 1899) в експериментальних роботах на собаках показав, що вимкнена кишкова петля перетворюється на кістозну порожнину. Нагромаджувалися секрет поступово розтягує кишкову петлю, стінки її виразкуються і може наступити перфорація або розрив. У всіх дослідах тварини гинули від розвиненого перитоніту.

Зазвичай вимкнення кишкової петлі, що несе свищ, - це перший етап операції, а після стихання запального процесу проводиться другий етап - екстирпація раніше виключеної петлі.

У 1922 р. К.П. Чобітків розробив і застосував демукозація виключеною кишкової петлі. Після видалення слизової в рештою кишкової петлі настає облітерація її просвіту. Зі всього відділу виключеною петлі видаляється слизова у вигляді панчохи. Спочатку вивільняється слизова оболонка з одного кінця кишки. Для цього її відокремлюють по всій окружності від підлеглих тканин, намагаючись утворити з слизової оболонки манжетку, на вільні краї якої накладають затиски. Потім слизову звільняють, шляхом її натягування і відшаровування відніс тупфером м'язового шару. Вільний кінець утворився циліндра, щоб уникнути інфікування рани перев'язують шовковою лігатурою. Точно таким же чином видаляють слизову оболонку з іншого кінця виключеною петлі.

Демукозація далеко не безпечна для хворого, що відзначає і сам автор.

З двох оперованих в клініці за цією методикою хворих (Б. А. Віцин) в одного в післяопераційному періоді настала смерть від перитоніту. На секції знайдені ділянки некрозу з перфоративні отвором стінки кишки. У подальшій роботі від демукозація виключеною кишкової петлі ми відмовилися і став застосовувати екстирпацію.

Більрот (Billroth, 1898) запропонував циркулярну резекцію кишкової петлі, що несе свищ. Цей метод широко застосовується і в даний час. Методика операції: двома напівовальний розрізами навколо нориці розтинають шкіра та провізорних швами, накладеними на шкіру, закривається свищ, щоб запобігти інфікуванню тканин та черевної порожнини. З цього ж розрізу розсікаються апоневроз, м'язи і розкривається черевна порожнина. Кишкова петля, що несе свищ виводиться з рани назовні, щоб зробити резекцію внебрюшинно. У межах здорової, незміненій кишки провід резекція, і прохідність відновлюється кінець в кінець. Черевна порожнина пошарово зашивається наглухо.

Циркулярна резекція кишкової петлі, що несе свищ, показана при локалізації нориці великих розмірів на рухомих відділах тонкої і товстої кишок, при цілком задовільному стані хворого, без будь-яких ознак ускладнень запального характеру. Крім того, показаннями служать множинні свищі, виражений спайковий процес, що супроводжується деформацією і порушенням прохідності дистального відрізка кишкової петлі.

Операція Більрота дає хороші результати, якщо вона виконана з дотриманням строгих правил асептики. Обробивши операційне поле після накладення провізорних швів, міняють білизну, інструменти і рукавички. Розтин черевної порожнини проводиться обережно, з верхнього або нижнього кута рани, в залежності від наявності зрощень, де вільний доступ. Після розтину черевної порожнини під контролем пальця, введеного в черевну порожнину, обережно розсікаються тканини навколо кишкової петлі, що несе свищ. Після резекції кишкової петлі, що несе свищ, і накладення першого ряду швів, міняють білизну, інструментарій та рукавички. Коли діаметр нориці малий і кишкова петля, що несе свищ, не деформована, але є значні зрощення навколо нориці, для профілактики неспроможності швів, після значного висічення рубцево-змінених тканин, доцільно зробити крайову або клиноподібну резекцію кишкової петлі, що несе свищ.

А.В. Мельников (1947) запропонував своєрідну крайову резекцію кишки - анастомоз-3 / 4. Автор вважає, що цю операцію можна робити на тонкій і товстій кишці, що має брижу. Умова для виконання операції - збереження близько брижі Смужки кишки, покритої очеревиною, протягом 1,5-2 см по той та інший бік від pars nuda.

Методика операції: після звільнення кишкової петлі і рубців і зрощень освіжається краю свища. Провівши крайову резекцію кишки, спочатку шиють губу рани, що лежить ближче до хірурга, накладаючи безперервний шов з середини її зав'язують і з боку слизової кишки, біля основи шва. довгу нитку захоплюють на затиску. Початковий кінець цієї нитки залишають на затискачі, у напрямку до хірурга, з боку серозного покриву кишки. Потягуванням за затиск середина губи вивертається в просвіт кишки і як би складається удвічі. Для зручності шва додатково накладається провізорний (тимчасовий) вузловий шов, проведений через центр дефект. Безперервний шов робиться з просвіту кишки, через всі три шари, від затискання до провізорного шва. Кінець нитки беруть на затиск. Потім знімають попередній затиск і, простягаючи затиск, вправляють цей шов у просвіт кишки. Другий (також безперервний) шов накладають починаючи з середини другої губи. Кінець нитки беруть на затиск. Шов ведуть з боку очеревини, за типом серозного, прошиваючи м'язову, без захоплення слизової. Дійшовши до кінця першого шва, кінець нитки пов'язують з кінцем зустрічній нитки. Після цього накладають другий ряд вузлових сіро-серозних швів, а якщо операція виконується на товстій кишці, то додатково накладають третій ряд сіро-серозних вузлових швів.

Показання до застосування даної операції, на думку А.В. Мельникова, широкі: можна ушивати дефекти кишкової стінки великих розмірів (до 12 і навіть до 20 см по довжині кишки) з розташуванням рани на опуклій і бічних поверхнях кишки, не побоюючись виходять перегинів. Щоб уникнути застою кишкового вмісту в розширеній ділянці скоротити час операції, останнім часом стали вдаватися до циркулярної резекції кишки.

Д.П. Чухриенко і І.С. Білий (1975) вважають, що найбільш повно задовольняють вимогам сучасної хірургії зовнішніх кишкових нориць анастомози І.М. Матяшини і Ю.Г. Лук'яненко (1975): продовжений концеконцевой анастомоз і анастомоз бік у бік, без освіти кукс зшиваються відрізків, а також уступообразний кінці-кінцевий анастомоз.

Не маючи досвіду в накладенні анастомозу за методом І.М. Матяшини і Ю.Г. Лук'яненко, не вважаємо за можливе давати мул свою оцінку.

Заглибний шов вузлами всередину виключає кровоточивість розрізу, а також зморщування, рубцювання і стенозирование. Серозна оболонка однієї частини розрізу щільно прилягає до іншої долі, між ними не залишається простору для скупчення інфекції. Особливої ​​уваги вимагає накладення сіро-серозних швів, де необхідно достатню глибину вкола голки (не зачіпаючи слизової) поєднувати з достатньою шириною захоплюваних тканин. При виконанні циркулярної резекції кишкової петлі, що несе свищ, необхідно на всіх етапах операції суворо дотримуватися правил асептики. Найменша недбалість при накладенні шва може призвести до неспроможності анастомозу.

Заходи з попередження і лікування дерматиту.

Способи захисту шкіри від впливу травних соків поділяються на біологічні, фізичні та хімічні. Питання про захист шкіри і профілактики дерматиту має дуже важливе значення в плані підготовки до операції, так як інфекція, завжди наявна навколо нориці, потрапляючи на шкіру мацерированной, може ускладнити післяопераційний перебіг.

До засобів біологічного захисту шкіри належать: білкові рідини, сире м'ясо, м'ясний сік, яєчний білок і т.д. Постійне зрошення мацерированной ділянки шкіри цими засобами призводить до стихання явищ дерматиту. З усіх біологічних методів перевагу можна віддати використання сирого м'яса, яке нарізається тонкими пластинами, злегка відбивається і накладається на шкіру навколо нориці.

З фізичних засобів захисту шкіри найбільш відомі саліцилової-цинкова паста і цинкова мазь, які за допомогою шпателя наносять тонким шаром навколо нориці. Потрібно відзначити, що на мацерированной шкіру мазь наноситься і утримується дуже погано. У цих випадках краще мазь нанести тонким шаром на марлеву серветку і останню укласти навколо нориці. Можна також використовувати окис цинку, лляне масло, крохмаль, тальк, який утворює захисну плівку або ланолін. До фізичних методів запобігання дерматиту потрібно віднести і постійну вакуумну аспірацію з нориці, так званий відкритий метод.

В основу хімічних методів захисту шкіри покладено використання інгібіторів травних ферментів, розчинів соляної і молочної кислот. Інгібітори застосовуються як внутрішньовенно, так і місцево.

Свищі шлунка

Виникнення свищів шлунка обумовлено в основному штучним їх створенням в лікувальних цілях. Шлунковий свищ перетворюється з лікувального в патологічний тоді, коли він внаслідок гнійних ускладнень в рані стає губовидного, або коли дистальнее свища є перешкода для природного пасажу їжі. Звичайно ж шлункові свищі, що виконуються з лікувальною метою, гояться самостійно, після того як потреба в них зникає.

Друга причина виникнення свищів - неспроможність швів шлунково-кишкового анастомозу, або швів формують малу кривизну шлунка. Рідше свищі можуть виникати внаслідок травми стінки шлунка при хірургічному втручанні або при травмі живота. Шлункові свищі, як і всі інші, діляться на несформований і сформувалися. Тактика лікування при них різна.

Несформований шлункові свищі виникають зазвичай після резекції шлунка внаслідок неспроможності швів анастомозу. Клінічна картина сформувався свища багато в чому залежить від термінів виникнення неспроможності анастомозу. У перші 5-6 днів, тобто терміни ранньої неспроможності швів, що найчастіше буває у анемізірованних або хворих страждають інший важкою супутньою патологією, а також внаслідок технічної похибки хірурга, це ускладнення розвивається за типом катастрофи в черевній порожнині, що вимагає негайного повторного оперативного втручання - ревізії черевної порожнини, її санації з ушиванням зони неспроможності або її дренування з метою формування зовнішнього шлункового свища. При цьому на релапоротоміі необхідна назоінтестінальная інтубація для подальшого проведення ентерального харчування. У разі якщо через свищ є великі втрати травних соків або ентеральне харчування неможливе, в цьому випадку необхідно вирішувати питання про накладення живильної еюностоми по Майдла.

У разі якщо неспроможність швів сталася в більш пізні терміни, то і клінічна картина, і хірургічна тактика зовсім інша. Найчастіше, у хворого, в післяопераційному періоді з'являється клінічна симптоматика обмеженого гнійника черевної порожнини, що проявляється гіпертермією, тривалим парезом кишечника та локальної симптоматикою - тобто частіше в області післяопераційного рубця визначається болючий, флюктуирующую інфільтрат, на тлі зовсім спокійного живота. На відміну від попередньої ситуації тут проведення релапоротоміі протипоказано, тому що при цьому відбувається тотальне обсіменіння черевної порожнини з розвитком розлитого перитоніту. Показано місцеве розтин гнійника. Дії хірурга починаються з ревізії післяопераційних швів до отримання гною і шлункового вмісту. У цьому випадку у хворого є шлунковий свищ, що відкривається в відмежовану від вільної черевної порожнини гнійну рану. Після цього показано дренування порожнини гнійника з проведенням активної евакуації шлункового вмісту з інтенсивною терапією. При нормальній природної прохідності такі нориці закриваються самостійно. Для проведення ентерального харчування необхідне проведення тонкого зонда через анастомоз в відводять кишку за допомогою ендоскопа. У тих випадках, коли через свищ з шлунку відбувається значна втрата вмісту, виникає необхідність накладення еюностоми по Майдла для відключення свища і харчування хворого.

У хворих зі сформованими шлунковими норицями необхідно ретельне рентгенологічне обстеження ФГС з метою з'ясування прохідності дистальних відділів травного тракту, а також стан слизової оболонки шлунка.

Хірургічне втручання складається з наступних основних етапів:

1. Окаймляющий свищ розріз шкіри, підшкірної клітковини. Шкіру зшивають над Свищева отвором, лігатури не зрізають, а згодом вони служать держалки. Підтягуючи за них, розсікають апоневроз, м'язи і очеревину

2. Потім проводиться оголення передньої стінки шлунка

3. Наступним етапом відсікають свищ і видаляють його разом з посіченими тканинами

4. Далі виробляється ушивання рани шлунку

Свищі дванадцятипалої кишки.

Основними причинами виникнення свищів ДПК є:

1. неспроможність швів кукси ДПК після резекції шлунка

2. неспроможність швів біліодігістівного анастомозу

3. неспроможність швів після травматичних ушкоджень ДПК

4. гострий панкреатит, що веде до розплавлення одній зі стінок ДПК

Тактика хірурга при неустатковане свищах ДПК. При ранній неспроможності швів ДПК у хворого спостерігається клініка перитоніту, тому що відмежовує зрощень поки немає. Показана релапоротомія, ревізія і санація черевної порожнини. На зону неспроможності накладають навідні шви. Розтинають зв'язка Трейца, для того, щоб випрямити дуоденоеюнального перехід і полегшити евакуацію вмісту ДПК. До місця неспроможності підводиться двухпросветнимі дренаж для проведення активної аспірації в післяопераційному періоді. Крім того, проводиться відмежування зони неспроможності від вільної черевної порожнини шляхом введення марлевих тампонів, на передню черевну стінку останні виводяться через розріз у правому підребер'ї. Вільна черевна порожнина, а саме пологі її місця дренуються рукавиць-трубчастими дренажами через контрапертури в клубових областях. У післяопераційному періоді проводиться парентеральне і природне харчування. У разі якщо у хворого є синдром привідної петлі, а саме їжа закидається в приводить петлю, необхідне проведення зонда в відводять петлю за допомогою ендоскопа для подальшого ентерального харчування. Якщо при ревізії черевної порожнини є затікання дуоденального вмісту в заочеревинного простору і його інфікування, що відбувається після травматичного пошкодження забрюшинной частини ДПК, то в обов'язковому порядку показано дренування заочеревинного простору за Пирогову. За область поранення ДПК проводиться зонд, який в ранньому післяопераційному періоді здійснює декомпресію травного тракту, а в подальшому через нього проводять ентеральне харчування, такий же другий зонд залишають в шлунку для евакуації шлункового вмісту. У деяких випадках проводиться відключення свища, шляхом прошивання воротаря вихідного відділу шлунка апаратом УО-40 з додатковою перитонизацию сіро-серозними швами. При цьому операція доповнюється накладенням гастроентероанастомозу. При цьому хворий отримує можливість природного ентерального харчування і повністю запобігає потраплянню їжі та шлункового соку в ДПК.

У разі якщо неспроможність ДПК сталася в більш пізні терміни, коли в черевній порожнині вже є відмежовує зрощення, що перешкоджає поширенню дуоденального вмісту у вільну черевну порожнину показане розкриття гнійника через розріз у правому підребер'ї з підведенням до свищу системи для активної аспірації. Мета методу полягає в постійному відсмоктуванні вмісту з нориці, що може призвести до зменшення його просвіту і остаточного закриття. Для прискорення загоєння свищевого ходу доцільно введення прижигающие речовин (спиртовий розчин йоду, розчин Люголя), припікання стінок нориці термокаутером. Інший метод консервативного лікування нориці ДПК - це лікування протитечією.

При сформованих свищах ДПК можливі два основні варіанти операції. Це висічення нориці з накладенням швів на ДПК. І накладення фістулоентероанастомоза. Однак перед операцією необхідно детальне дослідження на предмет прохідності нижчих відділів травного тракту.

Свищі тонкої кишки.

Поділ свищів тонкої кишки на свищі тонкої і клубової диктується, по-перше, різною за тяжкості клінічною картиною, по-друге, неоднаковими термінами хірургічного лікування. Причини виникнення тонкокишковій свищів різноманітні, але слід виділити основні, які можна передбачити і уникнути:

1. Занурення в черевну порожнину десерозірованние ділянок кишки або ділянок із сумнівною життєздатністю.

2. Випадкове підшивання кишки до передньої черевної стінки за ушивання рани.

3. Поранення кишки при ревізії післяопераційної рани затиском або зондом

4. Пізня діагностика евентрації

5. Пізня діагностика кишкової непрохідності та обмеження гриж

6. Помилки при визначенні життєздатності кишки при її резекції з приводу кишкової непрохідності

7. Технічні помилки при виконанні ентеростоміі

8. Тривале залишення в черевній порожнині дренажів і тампонів

Свищі тонкої кишки. Діагностика не представляє труднощів: прийнята їжа через 20-30 хв виділяється через свищ, рясно виділяється кишковий сік, пофарбований жовчю. Рентгенологічне дослідження з прийомом сульфату барію всередину підтверджує локалізацію свища. Виникнення високого свища різко обтяжує стан хворого, внаслідок масивної втрати рідини, електролітів і ферментів. Вже в перші години розвивається дерматит, який йде на хворому великі страждання.

З моменту виникнення високого тонкокишечного свища перед лікарем постають завдання: заповнення втрат рідини, електролітів, білка, боротьба з інфекцією, попередження та лікування дерматиту. При високому несформованому свище проводиться, так зване відкрите його лікування. Тобто необхідно своєчасно аспірувати кишковий вміст за допомогою гумової груші або електровідсмоктувача. А також проводити догляд за навколишнім свищ шкірою.

Якщо рана починає добре гранулювати і петля кишки покривається грануляціями, фіксується до апоневрозу, а саме свіщевое отвір до апоневрозу або шкірі, то свищ стає сформованим. У цьому випадку створюються сприятливі умови для формування нориці, тому хірургічне втручання можна відстрочити і при успішній обтурації свища операцію слід робити тільки після повної нормалізації метаболічних процесів.

Якщо, незважаючи на інтенсивну терапію, стан хворого не поліпшується, свищ не стає сформованим, рана гранулюють мляво, через свищ губиться велика кількість хімусу, то слід зробити ранню операцію, інакше можна втратити сприятливі строки і тоді надії на її успішний результат по суті не залишиться .

У цьому випадку операцією вибору є операція Гаккера-Джанелідзе - двостороннє виключення нориці та накладення анастомозу між приводить і відводить петлями стоми. Згодом у хворого залишається слизовий свищ, який можна посікти після того, як хворий вийде з важкого стану.

Другий варіант - це виконання операції типу Мезонева, яка полягає в накладенні анастомозу між приводить і відводить петлею кишки без відключення свища.

Література.

1. Віцин Б.А., Благітко Є.М. Сформовані і несформовані зовнішні кишкові свищі. Новосибірськ: Наука, 1983. - 143с.

2. Гріцман Ю.Я., Борисов А.І. Післяопераційні кишкові свищі. М.: Медицина, 1972. - 152с.

3. Дашкевич В.С. Кишкові свищі. Мінськ: Білорусь, 1985. - 126с.

4. Кривоногому П.Д. Зовнішні кишкові нориці та їх лікування. М.: Медицина, 1964. - 234с.

5. Курбанов Ч.Ю. Зовнішні післяопераційні кишкові свищі. Ташкент: Медицина УзРСР, 1989. - 94с.

6. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищі шлунково-кишкового тракту. М.: Медицина, 1986. - 144с.

7. Рябінскій В.С., Степанов В.М. Мочекішечние свищі. М.: Медицина, 1986. - 236с.

8. Сіміч П. Хірургія кишечника. Бухарест: Мед. вид-во, 1979. - 400с.

9. Тобіко С. Лікування зовнішніх нориць кишечника. М.: Медицина, 1977. - 86с.

10. Чухриенко Д.П., Білий І.С. Зовнішні кишкові свищі. Київ: Здоров'я, 1975. - 192с.

11. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту. Київ: Здоров'я, 1987. - 568с.

12. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія кишечника. Київ: Здоров'я, 1977. - 247с.