Алтайський державний медичний університет
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ № 2.
Зав. кафедрою: професор ...
Викладач: к.м.н. ...
куратор: студент 432 гр., ...
ІСТОРІЯ ВАГІТНОСТІ
..., 23 роки
ДІАГНОЗ:
Вагітність 37-38 тижнів. Поздовжнє положення, головне передлежання, перша позиція, передній вид позиції. ХФПН, стадія компенсації, без порушення кровообігу. Хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки фаза ремісії.
Барнаул 2008р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА:
П.І.Б.: ...
ВІК: 23 роки
ДАТА НАРОДЖЕННЯ: 31 серпня 1984
МІСЦЕ РОБОТИ: не працює
Соціальний статус: заміжня
ДОМАШНІЙ АДРЕСА: Алтайський край, м ....
ДАТА І ЧАС ВСТУПУ ДО СТАЦІОНАР:
18 червня 2008 о 11:15
ЧАС Курація: 26.06.08.-1.07.08
ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Вагітність 37-38 тижнів. Поздовжнє положення, головне передлежання, перша позиція, передній вид позиції, ХФПН, стадія компенсації, без порушення кровообігу.
Супутня ЕГП: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки, фаза ремісії.
СКАРГИ:
на момент надходження в стаціонар і на момент курації скарг не пред'являла.
Народилася в 1984 році в сім'ї з двох чоловік (в 1986 році народився молодший брат). У сім'ї благополучна обстановка, була матеріально забезпечена, харчувалася добре. У ранньому дитячому віці розвивалася нормально. У школі вчилася добре, займалася фізкультурою, у розвитку не відставала від однолітків.
Спадковий анамнез не обтяжений. Кров не переливалася. Наявність перенесеного гепатиту, жовтяниці, туберкульозу та венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Рахітом не хворіла. Куріння, зловживання алкоголем і вживання наркотиків заперечує.
Перенесені захворювання: у 1987 році вітряна віспа, 1-2 рази рік переносить ГРВІ, в 2000 році гострий гнійний пієлонефрит правої нирки, гострий пієлонефрит лівої нирки.
Перенесені операції: в 1993 році апендектомія, в 2000р нефректомія правої нирки.
Менструальної функції:
Перша менструація на 14-му році, встановилася відразу. Тривалість - 3 дні, помірні, ритмічні, безболісні, кров рідка, без згустків. Періодичність - 28 днів. З початком статевого життя не відбулося зміни менструальної функції.
СТАТЕВА ФУНКЦІЯ:
У 2004 році вперше вийшла заміж (у даному шлюбі складається до теперішнього моменту). Статеве життя з 18 років, регулярна. Використовувала бар'єрну (презервативи) контрацепцію.
Чоловік - ..., 27 років. Наявність у чоловіка хронічних та спадкових захворювань не зазначає. Група крові чоловіка III Rh "-".
Дітородної функції:
Справжня вагітність третя, пологи другі. Перша вагітність наступила в 2005 році, закінчилася пологами через природні родові шляхи на сороковий тижня. Післяпологовий період без ускладнень. Перша дитина хлопчик, вага при народженні 3900 гр, здоровий, розвивається відповідно віковим нормам. Друга вагітність закінчилася абортом (вакуум-екскохлеація) у термін 8 тижнів у січні 2007 року. Реабілітацію не проходила. Між другою і третьою вагітностями контрацепцію не використовувала.
Гінекологічних захворювань в анамнезі не виявлено.
Секреторна ФУНКЦІЯ:
Виділення з піхви зі слів вагітної слизові помірні.
ПРОТЯГОМ ЦІЄЮ ВАГІТНОСТІ:
Остання менструація почалася 3 жовтня 2007року, тривалість - 3 дні. У жіночу консультацію ЦМЛ м. ... вперше звернулася 15 листопада 2007 року (при 5-и тижневому терміні вагітності), стала на облік, далі-відвідувала жіночу консультацію регулярно. Термін першого ворушіння не пам'ятає. У терміні 20 тижнів перенесла ГРЗ.
Протягом вагітності пацієнтка скарг не пред'являла. Загальний стан організму оцінювався як задовільний, порушення ритму сну і неспання, погіршення апетиту, наявність набряків, підвищення артеріального тиску, головного болю заперечує.
У терміні 36 тижнів за результатами УЗД виявлено ознаки ХФПН
Загальна збільшення ваги за вагітність - 12 кг (маса тіла в другій половині вагітності зростала на 250-300 грамів на тиждень). При госпіталізації АТ = 110/70 мм рт.ст. на обох руках (робочий).
Об'єктивне дослідження:
Загальний стан - задовільний. Свідомість ясна, в обстановці, часу, власної особистості орієнтована. Активне положення в ліжку.
Тип статури нормостеніческій, постава пряма, кістково-м'язова система розвинена нормально, руху в суглобах не ускладнені. Хода звичайна. Зріст - 165см, вага - 77,5 кг. Харчування повноцінне, багате на вітаміни. Колір шкірних покривів в нормі, відзначається незначне пігментація в області сосків і по білій лінії живота. При пальпації тепла, безболісна, нормальної вологості, тургор і еластичність в нормі, температура тіла в нормі. У правій здухвинній ділянці є рубець довгою 7 см, в правій поперековій області рубець довгою 8 см. Набряків немає. Нігті нормальної форми, ламкість не спостерігається. Слизові оболонки рожеві, висипок і крововиливів немає. Оволосенения за жіночим типом.
При огляді патологічних пульсацій і випинань в області серця і великих судин немає.
Верхівковий поштовх розлитий, висота, сила і резистентність в нормі, пальпується у V міжребер'ї 1,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії. Систолічного і діастолічного тремтіння в області верхівки і на підставі серця немає.
Дослідження судин: стан вен і артерій в області шиї без змін, патологічної пульсації немає. При пальпації ліктьової, променевої, пахвовій, підключичної, сонної, стегнової, задній гомілкової, тильній артерії стопи відзначається пульсація.
Пульс синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає, ЧСС = 86 уд / хв, регулярний (p.regularis), повний (p.plenus), рівномірне (p.aequalis), хорошого наповнення, твердий. АТ на обох руках - 110 \ 70 мм. рт. ст.
Перкусія області серця:
Межі відносної тупості серця: права - на 1 см латеральніше правого краю грудини в IV міжребер'ї справа, ліва - на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії в V міжребер'ї зліва, верхня межа відповідає III межреберью.
Межі абсолютної тупості серця: права - по лівому краю грудини в IV міжребер'ї справа, ліва - в V міжребер'ї зліва на 2см від среднеключичнойлінії, верхня межа відповідає IV міжребер'ї. Ширина судинного пучка 6 см. Довжині - 16см; поперечник - 13см
Аускультація серця: тони серця ясні, серцеві шуми відсутні.
Дихання через ніс, вільне, рівне, 18 дихальних рухів у хвилину. Виділень з носа немає. Голос тихий. Тип дихання грудний. Деформації гортані, відхилення ходу її від серединної лінії немає.
Грудна клітка симетрична, обидві її половини рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. При пальпації грудної клітини болючості не виявлено, деформацій немає. Міжреберні проміжки виражені слабо, лопатки щільно прилягають до ребер, положення ключиць симетрично. Резистентність в нормі, голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
При порівняльній перкусії легень у дев'яти парних точках змін не виявлено, звук легеневої.
При топографічної перкусії - висота стояння верхівок 3 см. Ширина полів Креніга 5 см.
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, помірно обкладений білим нальотом.
| про | про | ||||||||||||||
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| про | про |
Пальпація: Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. У правій здухвинній ділянці є рубець довгою 7 см, в правій поперековій області рубець довгою 8 см. Живіт продольноовоідной форми. Печінка і селезінка не пальпуються.
Аускультація: шум тертя очеревини і систолічний шум над аортою відсутні.
Органи сечовиділення
Огляд: при огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Сечовипускання вільне безболісне, 3 - 4 разів на добу.
Перкусія: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Форма живота продольноовоідная. Окружність живота - 101см. Висота стояння дна матки над лоном - 36см.
Розміри тазу: d.spinarum - 27см, d.cristarum - 30см, d.trоchanterica - 33см, с.externa - 21см. Індекс Соловйова - 15 см. С.vera = с.externa (21см) -9 = 12см.
Ромб Міхаеліса правильної форми, вертикальний розмір-14см, горизонтальний - 13,5 см. Побічно свідчить про анатомічно нормальному тазі.
Зовнішні акушерські дослідження прийомами Леопольда-Левицького:
1-й прийом - в дні матки визначається тазовий кінець плоду (велика, але менш щільна і менш округла частина, ніж голівка) положення плоду поздовжнє (поздовжня вісь плода відповідає довжині матки);
2-й прийом - визначається перша позиція (спинка у вигляді рівномірної площадки зліва, а кінцівки праворуч у вигляді невеликих виступів, що часто міняють положення), передній вид позиції (спинка звернена до передньої стінки матки);
3-й прийом - визначається головне передлежання (голівка промацується у вигляді щільної округлої частини, яка має виразні контури), визначається незначне балотування;
4-й прийом - над входом в малий таз розташовується головка в зігнутому положенні, відзначається незначне її балотування.
Серцебиття плода: то неясні, ритмічні, 148уд/мін. Вислуховується на середині відстані між лоном і пупком, кілька латеральніше білої лінії живота зліва. Це обумовлено подовжнім становищем, першою позицією, переднім виглядом позиції і головним передлежанням плода.
Передбачуваний вага плоду:
метод Жорданія: ВДМ * ОЖ = Р
36 * 101 = 3636 гр.
Обсяг допустимої крововтрати: 77,500 * 0,5 / 100 = 0,3875 л.
Обсяг циркулюючої крові: 77,5 кг * 65 мл = 5037,5 мл.
План проведення додаткових методів дослідження
1. Клінічний аналіз крові: кількість еритроцитів, концентрація гемоглобіну, колірний показник, кількість ретикулоцитів і тромбоцитів (виключення анемії). Кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула + ШОЕ (виключення запальних захворювань).
2. Кров на RW (виключити сифіліс) + кров на СНІД
3. Біохімічне дослідження крові - АЛТ, АСТ, залишковий азот, креатинін, білірубін, сечовина (визначення якості роботи печінки і нирок)
4. Кров на групу по АВО та Rh (вибір відповідної за групами крові у разі потреби гемотрансфузії).
5. Загальний аналіз сечі (підтвердження запальних захворювань нирок і сечовивідних шляхів).
6.Аналіз сечі за Зимницьким.
7. Аналіз сечі по Нечипоренко.
ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:
ЕКГ (визначення стану серцевої діяльності вагітної)
УЗД нирки.
УЗД плоду (виявлення відхилень у розвитку плоду та фетоплацентарного комплексу).
Доплерометрії (вивчення активності кровотоку в фетоплацентарному комплексі)
Кардіотахографії плоду (визначення стану серцевої діяльності плоду)
КОНСУЛЬТАЦІЯ СПЕЦІАЛІСТІВ:
Уролог (рекомендації у зв'язку з екстрагенітальною патологією).
ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
Діагноз: вагітність 37-38 тижнів, подовжнє положення, головне передлежання, перша позиція, передній вид позиції, ХФПН, стадія компенсації, без порушення кровообігу. Хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки, фаза ремісії.
Вагітність ставиться на підставі достовірних ознак вагітності, даних зовнішнього акушерського дослідження. При пальпації живота зовнішніми прийомами Леопольда - Левицького прощупуються частини плода: спинка, головка, сідниці, ніжки, ручки. При аускультації серця плоду тони ясні, ритмічні. При пальпації відчуваються активні ворушіння плоду.
Визначення терміну вагітності і пологів:
за останньої менструації: остання менструація почалася 3 жовтня, від цієї дати відраховують назад 3 календарних місяці і додають 7 днів. Передбачуваний термін пологів - 10.07.2008 р;
за датою останньої овуляції (з урахуванням 28 денного менструального циклу): перший день відбулася менструації 1.11.07. відлічуємо тому 14 днів і отримуємо дату останньої овуляції - 17.10.07., потім додаємо 39 тижнів. Передбачуваний термін пологів - 16.07.2008 р.;
на першу ворушінню плода: перше ворушіння плоду не пам'ятає.
по висоті стояння дна матки: ВДМ дорівнює 36 см., що відповідає середині відстані між пупком і мечовидним відростком, окружність живота 101 см., відзначається незначне балотування голівки над входом в малий таз - все це є підтвердженням поставленого терміну гестації;
на думку жінки передбачуваний термін пологів - 10.07.2008 р.
На підставі першого акушерського прийому (поздовжня вісь плода відповідає довжині матки); 2-го (по довжині пальпується спинка у вигляді рівномірної площадки) визначається подовжнє положення плоду.
На підставі першого акушерського прийому (в дні матки визначається тазовий кінець плоду (велика, але менш щільна і менш округла частина, ніж голівка), 3-його (головка промацується у вигляді щільної округлої частини, яка має чіткі контури, визначається незначне балотування) і 4-го (над входом в малий таз розташовується головка в зігнутому положенні, відзначається незначне її балотування), визначається головне передлежання плоду.
На підставі 2-го прийому визначається перша позиція (спинка у вигляді рівномірної площадки зліва, а кінцівки праворуч у вигляді невеликих виступів, що часто міняють положення), передній вид позиції (спинка звернена до передньої стінки матки).
ХФПН поставлена на основі присутності перинатальних факторів ризику (хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки), даних анамнезу (після 36недель внутрішньоутробного розвитку плоду на УЗД виявлено ознаки фізіологічного старіння плаценти). Стадія компенсації ХФПН поставлена на основі: аускультації серця плода: ЧСС становить 148 уд / хв ., тони ясні, ритмічні - що є нормальним показником, даних об'єктивного дослідження: висота стояння дна матки над лоном, окружність живота відповідають терміну гестації, даних анамнезу: по УЗД на 36 тижні стадія компенсації, без порушення кровообігу. Отже, виключається синдром ЗВУР плода.
Хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки поставлений на підставі даних анамнезу. Фаза ремісії тому що у пацієнтки неприсутній скарги, відхилення при об'єктивному дослідженні.
ЛІКУВАННЯ:
1.Леченіе ХФПН:
А) поліпшення гемодинаміки і мікроциркуляції - гініпрал таблетки по 0,5 мг * 3раза на день.
Б) поліпшення структури і функції клітинних мембран - есенціале по 1 капсулі 2 рази на день під час їжі.
В) поліпшення метаболізму - полівітамінний комплекс для вагітних, пірацетам таблетки у дозі 0,4 * 3 рази на день.
Г) оксигенотерапія - прогулянки на свіжому повітрі.
2.Профілактіка рецидивів пієлонефриту:
А) дотримання активного режиму, прийняття колінно-ліктьового положення 4 рази на день по 20 хвилин, положення на здоровому боці
Б) відвар сечогінних трав
В) профілактичний курс уросептиків
3.подготовка до пологів: спазмолітики - но-шпа 40 мг. два рази на день.
ПЛАН ВЕДЕННЯ І ПРОГНОЗ ПОЛОГІВ:
1. Пологи вести через природні родові шляхи на тлі спазмолітиків.
2. Профілактика гіпоксії плода та аномалій пологової діяльності.
3. Біомоніторинг плоду
1-й період пологів - необхідно проводити контроль за загальним станом породіллі, оцінку скорочувальної здатності матки, тонусу матки, характером пологової діяльності. Проведення зовнішнього акушерського дослідження кожні 4 години, КТГ.
2-й період пологів - спостереження за загальним станом породіллі, контроль за поступальним рухом головки, надання ручного допомоги, захист промежини, при необхідності - перінео - або епізіотомія. Профілактика кровотечі.
3-й період пологів - спостереження за породіллею, контроль відділення посліду, профілактика кровотечі (повне спорожнення матки, перевірка цілісності стінок матки + при необхідності введення утеротоников (окситоцин або метілергометрін).
Прогноз пологів для матері та плоду сприятливий.
Список літератури:
1. Бодяжина В.І. «Акушерство» 1995 р.
2. Савельєвої Г.М «Акушерство» 2008
3. Лекції з акушерства.