Визначення. Одним із частих, в ряді випадків досить серйозних симптомів ураження серця є серцеві шуми. У той же час вони можуть вислуховуватися у практично здорових людей. Серцевими шумами називають звукові явища, що виникають у зв'язку з діяльністю серця, більш тривалі, ніж тони, і які становлять неправильні апериодические коливання різної частоти і гучності. Шуми зазвичай триваліше тонів, часто утворені коливаннями більш високої частоти, що досягає порядку 400-1000 Гц.
- Аналіз шуму.
фаза виникнення: систола, діастола, систоло-діастолічний проміжок.
епіцентр шуму
характер шуму (вигнання, регургітації)
інтенсивність і тембр
проведення
стан тонів серця (посилення, послаблення, акценти, роздвоєння 3 і 4 тонів).
додаткові звуки: звук відкриття мітрального клапана, всередині систолічний щиголь
оцінка ритму
- Додаткові методи діагностики при шумах серця.
ЕКГ, ФКГ, сфигмография
ЕхоКГ з доплерографією
рентгенографія грудної клітки, у тому числі з контрастуванням стравоходу
ангіокардіографія, зондування порожнин серця
- Основні шуми серця
систолічний шум вигнання
органічний систолічний шум вигнання при стенозі гирла аорти
неорганічний систолічний шум вигнання при стенозі гирла аорти
систолічний шум вигнання при коарктації аорти
систолічний шум вигнання при аневризмах великих судин
систолічний шум вигнання при стенозі гирла легеневої артерії
систолічний шум вигнання при стенозах артерій
систолічний шум регургітації
органічний систолічний шум регургітації при мітральної недостатності
систолічний шум регургітації при відносній мітральної недостатності
систолічний шум регургітації при синдромі пролабування мітрального клапана
систолічний шум регургітації при трикуспидальной недостатності
Діастолічний шум вигнання
діастолічний шум мітрального стенозу
діастолічний шум "помилкового" мітрального стенозу
діастолічний шум при трикуспідальному стенозі
діастолічний шум "помилкового трикуспідального стенозу
Діастолічний шум регургітації
діастолічний шум при аортальнийнедостатності
діастолічний шум при недостатності пульмонального клапана
Сістолодіастоліческіе шуми
сістолодіастоліческій шум при відкритому артеріальному протоці
сістолодіастоліческій шум при артеріовенозної аневризмі легенів
сістолодіастоліческій шум при коарктації аорти
Шуми серця, не пов'язані з ураженням клапанного апарату серця і судин (екстракардіальні шуми)
шум тертя перикарда
кардіопульмональний шуми
плевральної-перикардіальні шуми
судинні шуми:
артеріальні шуми
венозні шуми
Акцидентальної шуми
Функціональні шуми
Механізм утворення шумів. Кров всередині серця і судин в основному переміщається ламінарно, тобто кожна її частка проходить у певний проміжок часу рівні і паралельні шляхи. Тому вона рухається безшумно. Шуми з'являються в тих випадках, коли ламінарний рух крові змінюється турбулентним. Утворені при цьому завихрення створюють коливальні рухи, які сприймаються нами як шуми.
Турбулентний рух виникає в наступних чотирьох випадках:
1) коли кров протікає крізь вузький отвір;
2) коли зустрічаються два різноспрямовані потоку крові;
3) при прискоренні потоку крові;
4) при зниженні в'язкості крові.
Перші два механізми зустрічаються при вроджених і набутих вадах серця, другі два - при незмінному серце-в зв'язку з тахікардією після фізичного навантаження, при лихоманці, гіпертиреозі, недокрів'ї.
Шуми органічної природи, тобто пов'язані з анатомічними змінами в серці, ділять на: 1) шуми вигнання, 2) шуми наповнення, 3) шуми зворотного струму (регургітації).
Шуми вигнання виникають у випадках, коли кров з силою виштовхується крізь вузький отвір. Так буває при стенозі гирла аорти або легеневої артерії в систоле, при стенозах лівого і правого передсердно-шлуночкових отворів в останню частину діастоли. Шуми вигнання зазвичай найбільш гучні і нерідко не тільки вислуховуються, але і пальпуються.
Шуми наповнення зазвичай невеликій гучності. Вони виникають у зв'язку з завихреннями струму крові при переміщенні її з більш вузької ділянки в більш широкий. Сили, що переміщують кров, при цьому невеликі, набагато слабкіше, ніж при шумах вигнання. Ці шуми швидко слабшають, тому що різниця тисків при переміщенні крові вирівнюється, швидкість руху крові, спочатку швидка, наближається до нуля.
Шуми зворотного струму (регургітації) виникають при недостатності клапанів. При цьому зустрічаються два струму крові-один нормальний, інший патологічний, зворотний, якого не було б, якби клапан не був пошкоджений. Зустріч двох струмів крові знаменується завихреннями і появою звукових хвиль. За своєю гучності ці шуми займають проміжне положення між шумами вигнання і шумами наповнення. Їх визначають при недостатності лівого і правого передсердно-шлуночкових клапанів і клапана аорти. Вони виникають і при відносній недостатності цих клапанів.
Велике значення для діагностики має фаза, в якій вислуховується шум. Систолічний шуми виникають одночасно або відразу ж за I тоном і займають всю або частину систолічної паузи. Якщо між I тоном і шумом не чути «зазору», то шум називається безинтервальним. Якщо між I тоном і шумом вловлюється світлий проміжок, то такий шум називається інтервальним. Шуми вигнання зазвичай інтервальні, шуми зворотного струму на стулкових клапанах - безинтервальние. Систола подумки ділиться на 3 сегменти - протосістолу, мезосістолу і телесістолу. Шуми зворотного струму звичайно протосістоліческіе, шуми вигнання переважно мезосістоліческіе, так як швидкість вигнання стає максимальної не відразу, а після досягнення апогею знову слабшає. Телесістоліческіе шуми - явище рідкісне, вони виникають при пролабування стулок клапана.
Якщо шум займає всю систолу, включаючи обидва тони, то він називається пансистолічний, якщо ж шум не включає тонів - голосістоліческім. Діастола подумки ділиться також на 3 частини-протодіастолу, мезодіастолу і пресістолу. Якщо протодиастолический шум виникає одночасно з II тоном, то він називається безинтервальним протодиастолическим. Такі шуми найчастіше вислуховуються при недостатності півмісяцевих клапанів аорти та легеневої артерії.
Якщо між II тоном і протодиастолическим шумом вловлюється вільний проміжок, то шум іменується інтервальним протодиастолическим. Такі звукові явища характерні для звуження передсердно-шлуночкових отворів. Мезодіастоліческіе шуми так само, як інтервальні протодиастолическим, спостерігаються при стенозах лівого і правого передсердно-шлуночкових отворів. Пресистолическим шуми зазвичай пов'язані з вигнанням крові з передсердь у шлуночки під час активного скорочення передсердь при стенозах передсердно-шлуночкових отворів.
Шуми можуть бути голодіастоліческіе і пандіастоліческіе, тобто охоплювати всю діастолу, включаючи (або виключаючи) тони серця. Нарешті, деякі пороки характеризуються шумами, які охоплюють і систолу, і діастолу. Такі шуми називаються безперервними, або систоло-діастолічний. Вони зустрічаються при артеріовенозних фістулах (наприклад, при незарощенні артеріального протоку).
Епіцентром називається місце, де шум є найбільш гучним. Зазвичай епіцентр шуму збігається з місцем вислуховування клапана, на якому шум виникає, іноді ж епіцентр зміщується по току крові. Так, епіцентром шуму при аортальному стенозі є зазвичай II міжребер'ї справа від грудини, шум ж недостатності аортального клапана краще вислуховується в точці Боткіна-Ерба нижче і лівіше місця утворення шуму.
Як правило, шуми вигнання найкраще вислуховуються в тій точці, де вони утворюються, епіцентри ж шумів зворотного струму зміщені. Визначення епіцентру шуму - важлива ознака в диференційній діагностиці шумів. Це також одна з характерних рис органічних шумів; функціональні шуми можуть взагалі не мати епіцентру, в рівній мірі вислуховуватися в будь-якій точці серцевої тупості.
Найважливішою характеристикою шумів, необхідної для їх диференціальної діагностики, є проведення. З'ясовано, що шум «відносить» у бік руху струменя крові, завдяки чому його можна вислухати не тільки в точці найкращою аускультації даного клапана, але і на відомій відстані від нього, навіть (і це дуже істотно) поза серцевої тупості. Звукові хвилі особливо добре проводяться за щільним тканинам - кісткової тканини ребер і інших частин скелета. Характер проведення шуму - підпорядковується певним правилам:
а) шум вислуховується по обидві сторони від звуження;
б) шум найкраще проводиться за напрямом течії крові;
в) шум також проводиться краще над більш широкою частиною трубки.
Завдяки зазначеним закономірностям шуми, що виникають при недостатності лівого передсердно-шлуночкового клапана, проводяться в пахвову область, до середньої або навіть задній пахвовій лінії, іноді під лопатку. Систолічний шум при недостатності лівого передсердно-шлуночкового клапана може бути проведений і вгору, в точки Науніна і Боткіна-Ерба.
Шуми, що виникають на тристулковому клапані, можуть проводитися на праву половину грудної клітки, але віддалене проведення їх спостерігається рідко. У пахвову область вони ніколи не проводяться, що дозволяє відрізняти іноді дуже подібні звукові феномени вад лівого і правого передсердно-шлуночкових клапанів.
Систолічний шум при аортальному стенозі проводиться в праву підключичну область, іноді в яремну ямку, дуже часто на судини шиї. Аналогічний шум при звуженні стовбура легеневої артерії проводиться в ліву підключичну западину.
Шум при недостатності аортального клапана, слідуючи току крові, проводиться в точку Боткіна-Ерба, де він нерідко голосніше, ніж у аортальної точці. Іноді його можна вловити на верхівці і навіть у пахвовій області.
Дуже велика область проведення систолічного шуму при незарощенні міжшлуночкової перегородки - майже вся грудна клітина. Зазвичай в міру віддалення від місця свого виникнення гучність шуму поступово згасає. Якщо при переміщенні капсули фонендоскопа шум знову посилюється, то це вислуховується вже інший шум. Гучність шуму залежить від численних внутрішньосерцевих і внесердечних причин. Крім істинної гучності шуму, поняття гучності залежить від суб'єктивних обставин, гостроти слуху, якості фонендоскоп і пр. В основному закономірності тут такі: шуми вигнання, як правило, голосніше шумів зворотного струму і шумів наповнення. При настанні серцевої недостатності шуми слабшають. Органічні шуми найчастіше голосніше, ніж функціональні. Всі фактори, що впливають на гучність тонів і віднесені до групи екстракардіальних (товщина грудної клітини, випіт у перикард, емфізема легенів), впливають і на гучність серцевих шумів. Здавна лікарі розрізняли шуми наростаючі (кресчендо) і спадні (декресчендо).
На противагу поданням про форму шуму поняття тембру шуму - чисто аускультативное. Воно залежить від частотної характеристики звукових коливань, складових шум, і від вхідних у нього обертонів. Про діагностичному значенні тембру шумів можна зустріти протилежні точки зору, аж до повного заперечення цінності цієї ознаки.
Критерії опису тембру шумів-чисто суб'єктивні. Часто зустрічаються епітети-дме, скребе, грубий, м'який. Досвідчений лікар «дізнається» за характерною тембрової забарвленні ті чи інші вади (хоча ця ознака не самодавлеющее). При стенозі гирла аорти вислуховується протяжний, грубий, що пиляє систолічний шум. Діастолічний шум стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору низького тембру, рокітливий («на букву и ...»), значно відрізняється від ніжного, що дме, як дихання, шуму недостатності аортального клапана. Вельми характерний низького тембру шум недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана, що нагадує дзижчання хрипи в легенях. Особливий «дзинчащій» тембр часто має систоло-діастолічний шум при незарощенні артеріальної протоки.
Вважається, що якщо в різних точках визначається два шуму різного тембру, то механізми їх виникнення різні.
Зрідка шуми, завдяки значному питомою вагою у їх складі правильних синусоїдальних коливань, набувають музичний характер, як від вібрації струни. Музичними ми називаємо ті серцеві шуми, які утворені переважно правильними синусоїдальними коливаннями. Такі шуми можуть бути органічними, функціональними чи акцидентальної, припадати на систолу, діастолу або на обидві фази. Вони можуть утворюватися коливаннями різної частоти (низькочастотні музичні шуми - (150-100 гц і менше і високочастотні музичні шуми - 300-500 Гц і більше). Останні відрізняються вже при вислуховуванні свистячим або їжа характером. Причини «музичного» тембру численні й не завжди достатньо зрозумілі (Причиною таких шумів можуть бути як несуттєві зміни будови клапанів серця, розташування хордального ниток по відношенню до струменя крові, так і серйозні патологічні процеси в серці - перфорація клапанів, розрив хордального ниток та ін.) Важливу роль відіграють явища резонансу в місці виникнення звуку і в навколишніх органах.
Правильна оцінка шумів іноді видається неможливою при звичайній аускультації. Запропоновано ряд прийомів, які використовуються у неясних випадках. Зазвичай всі шуми краще вислуховуються в положенні лежачи на спині. Шум недостатності аортального клапана нерідко легко вислухати в положенні стоячи, а мітральні шуми іноді виявляються тільки в положенні лежачи на лівому боці.
Відомий прийом Куковерова-Сиротиніна: в положенні стоячи, при відведенні голови назад і підйомі рук вгору систолічний шум при аортальному стенозі, аортите і атеросклерозі аорти стає голосніше, акцент II тону над аортою посилюється. Протодиастолический шум при недостатності аортального клапана доводиться іноді вислуховувати при різкому нахилі тулуба вперед. При нечітких результати прийому Куковерова-Сиротиніна можна доповнювати дослідження прийомом Ф. А. Удінцова: нахилом тулуба вперед.
Важливо дослідити особливості змін шумів у різні фази дихання. Зазвичай вислуховування найбільш зручно здійснювати під час видиху. Під час видиху приплив крові до лівого шлуночка дещо зростає і всі феномени, що виникають у лівій половині серця, посилюються. Під час же вдиху об'єм крові в правій половині збільшується у зв'язку з дією присмоктуючий сили грудної клітини. Тому всі звукові явища на вдиху підсилюються над клапанами правої половини серця і слабшають над лівою половиною серця.
Фізичне навантаження викликає тахікардію, але разом з чим збільшує швидкість кровотоку, у зв'язку з чим вислуховування серця після невеликих фізичних навантажень нерідко дає додаткову інформацію. Зазвичай посилюються всі тони і шуми самого різного генезу.
Всі шуми по своєму клінічному значенням поділяються на 4 групи:
шуми органічні,
шуми органофункціональние,
шуми функціональні,
акцидентальної шуми.
Органічні шуми обумовлені вродженою чи набутою деформацією серцевих клапанів за типом недостатності клапанів або стенозу отвору, а також аномаліями розвитку у вигляді шунтів між правими і лівими відділами серця.
Органо-функціональні шуми виникають при відсутності патологічних процесів на клапанах, внаслідок розширення порожнин при ураженнях м'язи серця - запальної, склеротичної або дистрофічних природи. При цьому виникає розширення клапанного кільця і нормальні клапани нездатні закрити отвір при їхньому змиканні. У таких випадках говорять про відносну недостатності клапана. Ємність порожнини при її розширенні може збільшуватися настільки, що нормальне отвір виявляється занадто вузьким, щоб пропустити всю скопилася в порожнині кров під час систоли відповідного відділу серця, У таких випадках мова йде про відносне стенозі отвору без явних анатомічних ознак його звуження. Звукова картина органічних і відносних вад дуже близька і розрізнити їх можливо тільки на підставі всієї сукупності клінічних ознак захворювання. Іноді органо-функціональні шуми з'являються при ослабленні серцевої м'язи і зникають або слабшають при відновленні її функції.
Функціональні шуми (ФШ) виникають в інтактному серце внаслідок прискорення кровотоку, зниження в'язкості крові при анеміях, зміну тонусу сосочкових м'язів і по ряду інших ще не з'ясованих причин. У більшості здорових людей і, зокрема, у більшості юнаків вислуховуються функціональні систолічний шуми над верхівкою і легеневою артерією. Відмінність функціональних шумів від органічних і органо-функціональних є однією з найважливіших завдань при аускультації. Функціональні шуми звичайно неголосні. У більшості випадків вислуховуються в області мезокарда, не мають чіткого епіцентру. Вони не проводяться за межі серцевої тупості. Функціональні систолічний шуми над верхівкою найчастіше інтервальні прото-або мезосістоліческіе.
Використовуються і непрямі аускультативні симптоми: відсутність ослаблення або незвичайного посилення I тону, відсутність акценту II тону над легеневою артерією і аортою свідчить про функціональне характері шуму. Не можна зневажати й інші, неаускультатівнимі симптомами: нормальні пальпаторне дані, відсутність зміщення меж серця також вказують на функціональний характер шумів.
Додаткові проби - зі зміною положення тіла, з фізичним навантаженням - не мають суттєвого значення для відмінності органічних і органо-функціональних шумів від функціональних. У 85% дітей та підлітків вислуховуються функціональні шуми. У цьому віці характерні нормальна тричленна мелодія, м'який систолічний шум над верхівкою, не проводиться в пахвову область, і нерідко локальний дме шум в області проекції легеневої артерії. В міру зростання та змужніння цей шум зникає.
ФШ при різних захворюваннях.
Це шуми у хворих з певними захворюваннями, в тому числі й серця, але незміненими клапанами; виникають у хворих з відносною недостатністю клапанів або відносним стенозом отворів, при змінах кровотоку та реологічних властивостей крові.
Найчастіше розвивається відносна недостатність мітрального клапана, причиною якої є паталогические стану, що протікають з дилатацією і гіпертрофією лівого шлуночка, що призводить до розширення фіброзного кільця лівого атріовентрикулярного отвору та неповного змикання стулок клапанів під час систоли. Це буває при міокардиті, дилятационной кардіоміпатіі, артеріальної гіпертензії будь-якого генезу, аортальних вадах серця. Вислуховується систолічний шум з епіцентром на верхівці, найчастіше дме, не дуже гучний, як правило, не «музичний». Диференціальний діагноз з органічною недостатністю грунтується на аналізі клініки захворювання (відсутність ознак ревматичного процесу, бактеріального ендокардиту), даних ехокардіографії. Часто функціональний сістололіческій шум вислуховується на аорті при атеросклерозі. Цей шум слабший, ніж при органічному стенозі, іноді для його виявлення необхідно застосовувати додаткові прийоми (шум з'являється або посилюється при піднятих руках - симптом Куковерова-Сиротиніна), шум практично не проводиться на судини шиї.
Причинами систолічного функціонального шуму може бути прискорення швидкості кровотоку і зменшення в'язкості крові. Це часто спостерігається у хворих на анемії, тіретоксікозом, іноді при лихоманці. Систолічний шум даного генезу може вислуховуватися в багатьох місцях, він зазвичай ніжний, що дме, на ФКГ займає тільки частину систоли. В міру поліпшення стану хворого, зменшення швидкості кровотоку шум слабшає і може зникнути зовсім. Диастолические функціональні шуми зустрічаються дуже рідко. Шум Грехема-Стіла вислуховується у хворих з вираженою легеневою гіпертензією при мітральному стенозі і обумовлений відносною недостатністю клапанів легеневої артерії. На верхівці у хворих аортальної недостатністю іноді вислуховується діастолічний функціональний шум Флінта. Він виникає внаслідок відносного стенозу мітрального отвору, коли одна зі стулок як би «прикриває» його під впливом струменя регургітації крові з аорти. Шум Флінта протодиастолический, дуже ніжний, не поєднується з іншими ознаками мітрального стенозу, його не вдається зареєструвати на ФКГ (див. таб.1 «Програми»).
«Безневинні» ФШ у практично здорових людей.
"Невинні" функціональні шуми завжди систолические, вислуховуються частіше на верхівці і легеневої артерії. Механізм їх повністю неясний, оскільки вони виявляються у практично здорових осіб, в останні роки на підставі даних ехокардіографії їх пов'язують з дисфункцією хордального ниток. Щоб віднести шум до "безневинним", треба переконатися в наявності інтактного, здорового серця. Межі серця не змінені, тони ясні. Інструментальні дослідження, як правило, не виявляють вираженої патології, хоча деякі гемодинамічні зрушення можуть бути (гіперкінетичний тип гемодинаміки). Шум зазвичай дуже короткий, неголосний, краще вислуховується в положенні лежачи на спині, у вертикальному положенні зникає. На відміну від органічних і функціональних м'язових шумів "безневинний" шум після навантаження може зникнути, а через деякий час знову з'явитися. У більшості випадків звичайне клінічне дослідження дозволяє віднести шум до "безневинним". Однак у ситуаціях, що вимагають експертної оцінки (призов до армії, допуск до певних видів робіт) необхідно додаткове обстеження.
Акцидентальної шуми можуть бути визначені тільки негативно. Сюди відносяться шуми, які не вкладаються у дві перші групи. Місце і механізм їх виникнення не можуть бути впевнено виявлені в кожному окремому випадку. Велика частина систолічних акцидентальної шумів може бути уподібнене шумів витікання з труб (Bondi) і віднесена на рахунок утворення завихрень, внаслідок мінливості умов витікання крові із шлуночків, яке є вже в нормі. Однак не всі акцидентальної звукові феномени можуть бути пов'язані з систолічним потоком крові з шлуночків. Повинна бути розглянута також можливість появи шуму у самих шлуночках.
У діастолі також іноді виявляються неорганічні шуми, які, втім, часто можуть бути пов'язані з функціональним стенозом передсердно-шлуночкових отворів або з функціональною недостатністю півмісяцевих клапанів і, згідно з наведеним вище визначенням, повинні бути віднесені до функціональних. Якщо ж механізм шуму залишається неясним, то слід говорити про акцидентальної діастолічному шумі. Хоча диастолические акцидентальної шуми (на противагу систолічним) зустрічаються відносно рідко, все ж не можна визнати справедливим твердження, згідно з яким діастолічний шум завжди свідчить про органічне ураження клапанів. Це твердження підкреслювалося в минулому і збереглося в деяких підручниках до сьогоднішнього дня.
З прогресом наших знань про механізм виникнення шумів група акцидентальної шумів буде вагу більше зменшуватися. Причини всіх акцидентальної шумів ми все ж ніколи не виявимо, тому що, швидше за все однією єдиною причини не існує з огляду на те, що велика кількість різних змін кровообігу може спричинити виникнення шумів. Spitzbarth, зокрема, нещодавно показав це на основі дослідження периферичного кровообігу. При цьому виявилося, що акцидентальної шум виявлявся в усіх осіб з відносно великим ударним об'ємом і широким периферичним руслом, тобто низьким периферичним опором. В якості показників такого стану гемодинаміки розглядалися крута анакрота, короткий плато і високе положення инцизура каротидної сфігмограмми.
У дітей акцидентальної систолические шуми є обов'язковими. При належній техніці реєстрації слабкий систолічний шум виявляється й у більшості дорослих. Механізм виникнення систолічного шуму, як у нормальних клапанів, так і в уражених однаковий, між цими шумами є лише кількісна різниця.
Зі сказаного випливає, що надійні аускультативні і фонокардіографічне ознаки акцидентальної систолічних шумів відсутні. Місце найкращого сприйняття цих шумів розташовується на рівні другого четвертого межреберий біля лівого краю грудини, але деякі з них найкраще чути у верхівки. Акцидентальної шуми звичайно слабкіше органічних і гірше проводяться. Але, як відомо, сама по собі інтенсивність шуму не може служити вирішальним ознакою, що дозволяє вважати шум
акцидентальної або органічним. Приблизно у двох випадках з трьох шум значно слабше, коли хворий сидить або стоїть, але можуть бути й зворотні взаємини або ж інтенсивність шуму взагалі не залежить від положення тіла. Після фізичного навантаження або вдихання амилнитрита інтенсивність акцидентальної систолічного шуму в більшості випадків зростає, при пробі Вальсальви і при екстрасистолах - зменшується.
Якщо ми розглянемо шуми серця з позиції фонокардіографії, то звернемо увагу на такі їх форми (рис. 1 «Програми»).
Слід врахувати, що визначення шумів «crescendo» і «decrescendo» є спрощеним, тому що кожен шум серця, строго кажучи, повинен мати період посилення і період ослаблення. По відношенню до загальної тривалості шуму ці періоди можуть бути, однак, дуже короткими і при визначенні характеру шуму ними нехтують. У деяких випадках тони серця нашаровуються на початок і кінець шуму, які при цьому невиразні ні на фонокардиограмме, ні при вислуховуванні. Крім того, ці характеристики залежать від різних факторів (див. таб.2 «Програми»).
Внесердечние (екстракардіальні) шуми: сприймаються над серцем шуми, природно, пов'язують з відбуваються в ньому гемодинамічними процесами. Слід, однак, враховувати, що над серцем і прилеглими органами можуть виявлятися екстракардіальні звукові коливання, синхронні серцевого циклу і тому схожі з істинними серцевими шумами. У плані диференціальної діагностики дуже важливо вміти їх розрізняти. Розуміючи, шуми в судинах, що лежать поблизу серця, як, наприклад, у відкритому артеріальному протоці, також є, строго кажучи, екстракардіальних. Але зазвичай екстракардіальних називаю лише ті шуми, які не пов'язані з рухом крові. Таким чином, ці шуми виникають у зв'язку із серцевою діяльністю, однак, не в самому серці, а в органах, його оточують: в прилеглій плеврі, в легенях, в перикарді. Вони з'являються при сухому фибринозном перикардиті: листочки перикарда внаслідок накладення фібрину втрачають гладкість і при взаємному зміщенні їх виникають звуки різної гучності і тривалості. Зазвичай шум тертя перикарда вислуховується в межах абсолютної серцевої тупості. За своїм тембром шум тертя перикарда нагадує скрип шкіри або хрускіт снігу. Він може бути дуже тихим і ніжним. Найбільш характерна риса шуму тертя перикарда - його неповне збіг із серцевою мелодією, він буває і в систоле, і в діастолі, від циклу до циклу час його вислуховування змінюється. Шум тертя доводиться переважно на початок систоли і початок діастоли, іноді - на пресістолу. Перікардітіческій пресистолический шум відрізняється від пресистолическим шуму мітрального стенозу щодо раннім початком і тим, що він частіше закінчується перед I тоном, в тому числі і в тих випадках, коли передсердно-желудочковое проведення не сповільнено. Вище вже згадувалося про більш високочастотному складі шуму тертя. Місце найкращого сприйняття може бути різним, змінюючись іноді в одного і того ж хворого день від дня. Перехід шуму тертя перикарда з систоли в діастолу або навпаки є доказом того, що мова йде не про звичайний ендокардіальний шумі. У той час як шум тертя перикарда предедставляет собою рідкісне явище, екстракардіальні систолічний шуми зустрічаються досить часто і важливі, оскільки вони дають підставу для помилкової діагностики серцевих вад.
Тертя листків перикарда один про одного чи тертя перикарда про плевру не пов'язана із змінами тиску всередині серця й обумовленої цим «грою» клапанів. Як виразно показують кімографіческіе дослідження, серце у критичній точці між скороченням і розслабленням не знаходиться в повному спокої, а продовжує маятнікообразние і обертальні рухи. Воно зміщується також унаслідок дихання. Інтенсивність шуму тертя перикарда здебільшого залежить від фаз дихання: в одних випадках шум інтенсивніше на вдиху, в інших - на видиху. Надійним ознакою є раптове збільшення або зменшення амплітуди, тобто дуже виражене непостійність шуму. При цьому в окремих циклах місце розташування максимуму і мінімуму шуму може бути абсолютно різним. У деяких випадках шум інтенсивніше, коли хворий лежить, в інших, навпаки, коли він сидить.
Залишкові явища шуму тертя перикарда, що зберігаються іноді протягом усього життя, проявляються грубим пізнім систолічним шумом з систолічним клацанням або без нього. При графічної реєстрації серцеві і судинні шуми мають вигляд більш-менш правильних фігур (трикутники, прямокутники, ромби). Екстракардіальні шуми не вкладаються в ці схеми; добре видно, що вони виникають поза зв'язку з рухом крові в серце або у великих судинах. Цим шумів властиві раптові збільшення та зменшення амплітуди, часто вони не пов'язані з періодами серцевої діяльності. Іноді відсутні і постійні для всіх циклів максимум або мінімум шуму. Аускультативно екстракардіальних шумів відповідає грубий, «скаче» характер звуку.
Головні відмінні риси шуму тертя перикарда:
1. Він чути поверхнево, як ніби у самого вуха, іноді визначається на дотик.
2. Шум тертя не збігається з фазами серцевої діяльності, може складатися з декількох фрагментів.
3. Він не проводиться за межі серцевої тупості («вмирає в місці свого народження»).
4. Не має певного епіцентру, але визначається по всій площі абсолютної серцевої тупості.
5. Посилюється при нахилі тулуба вперед і при натисканні капсулою стетоскопа.
6. Часто непостійний, протягом короткого часу може зникнути і з'явитися, змінити свою локалізацію і гучність.
Плевральної-перикардіальний шум виникає при розвитку фібринозного плевриту на ділянках, прилеглих до перикарду, де також спостерігається запальний процес. За своїм тембром плеври-перикардіальні шуми подібні з шумом тертя перикарда і шумом тертя плеври, тобто нагадують хрускіт снігу. Однак вони завжди локалізуються уздовж краю відносної серцевої тупості, частіше лівого, і можуть посилюватися під час вдиху, коли край легкого більш щільно притискається до перикарду. Разом з тим, за часом вони збігаються з фазами серцевої діяльності. Нерідко при цьому вдається вислухати шум тертя плеври на ділянках грудної клітини, віддалених від серця.
Кардіо-пульмональний шуми виникають у тих ділянках легень, які прилягають до серця, вони викликаються переміщенням повітря в легенях під впливом зміни обсягу серця. Ці шуми слабкі, що дмуть, подібні характером везикулярного дихання, але збігаються із серцевою діяльністю, а не з фазами дихання.
У залежності від вдиху або видиху кардіо-пульмональний шуми різко змінюються або навіть зникають. Оскільки вони можуть зустрічатися у здорових осіб, важливо пам'ятати, що кардіо-пульмональний шуми можуть бути прийняті за внутрисердечное і це призведе до невірних діагностичним умовиводів.