ANAMNESIS VITAE:
Народилася 20 лютого 1986 року в г.Алейске.Била третьою дитиною. За розумовому і фізичному розвитку не відставала від однолітків. У дитячому віці перенесла вітряну віспу, інших хвороб дитячого віку не пам'ятає. У розумовому і психічному розвитку від однолітків не відставала. Виховувалася в повній сім'ї, проживала у задовільних соціальних та житлово-побутових умовах. Матеріальна забезпеченість, умови харчування задовільні. Використання відпочинку повноцінне. Освіта середня спеціальна. Працює за фахом, трудової анамнез з урахуванням умов праці не обтяжений, професійних шкідливостей немає.
Страждає сечокам'яною хворобою з 2000 року.
Інших екстагенітальних захворювань, зі слів вагітної, немає. З перенесених хірургічних операцій: апендектомія в 2003 році. Шкідливі звички: алкоголь, куріння - заперечує.
Обтяжена спадковість по переношування вагітності: мати вагітної виношувала три вагітності до терміну 41-42 тижня.
Акушерсько-гінекологічної АНАМНЕЗ:
1.менструальная функція
Перша менструація на 14 році (2000р), встановилися відразу. Тривалість 4-5 днів. Інтенсивність: мізерні, виділення зі згустками. Ритмічність менструацій до вагітності - щомісяця. Періодичність: 28дней. Менструальні кровотечі безболісні. З початком статевого життя змін менструальної функції не було.
2.половая функція
Статеве життя з 16 років (2002р, регулярна з 19 років. Складається в 1-му за рахунком шлюбі. Способи контрацепції: бар'єрні (презервативи). Дати останнього коїтусу не пам'ятає. Зі слів вагітної, чоловік здоровий.
3.детородная функція
Вагітність перша, настала на 19 році життя, 3-й рік статевого життя. Вагітність настала через 1 місяць після припинення використання контрацепції.
4. Секреторна функція
Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху. З'явилися під час вагітності, на 20-му тижні.
ПРОТЯГОМ ЦІЄЮ ВАГІТНОСТІ
Остання менструація началась10 серпня, закончілась12 серпня.
Перше ворушіння плоду: 9 січня. 21 - 22неделя вагітності, як правило первородящі починають відчувати ворушіння плода з 20-го тижня вагітності.
Перша половина вагітності: без особливості і патологічних відхилень.
Друга половина вагітності: відзначає зниження артеріального тиску на 37-му тижні, з 120/80 мм. рт. ст.до 90/70 мм. рт.ст.
Загальна збільшення у вазі за вагітність склала 14.4 кілограм.
Перша явка в ЖК: 11 січня 2006р. (22 тижня вагітності). Відвідувала регулярно. Найкращим вважається постановка на облік до 12 тижнів.
Фізіопсіхопрофілактіка не проводилася, спеціальну літературу вагітна не читала.
Вагітна-домогосподарка, якби жінка працювала, дородовий відпустка була б надано на термін 30 тижнів.
На даний момент вагітна перебуває у відділенні патологій вагітності, на допологової госпіталізації.
Пологової діяльності не було.
Дата початку кураціі15.05.06г.
Об'єктивне дослідження:
Загальний стан: задовільний, свідомість ясна, поведінка адекватне.
Статура правильне. Кістково-м'язова система без особливостей. Ступінь розвитку м'язів помірна, тонус збережений. Лордоза і кіфози хребетного стовпа правильно виражені. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені, у повному обсязі
Конституція нормостеніческая, диспропорції не спостерігається. Харчування нормальне.
Хода рівна, постава пряма.
Зріст 165 см. Вага до вагітності 58 кг, за час вагітності набрала в весе14.4, справжній вага 72.4 кг.
Слизові ротової порожнини і глотки блідо-рожеві. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені.
Система органів дихання: Ніс правильної форми. Носове дихання вільне. Тип дихання грудний. ЧД = 19 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая. Грудна клітина регідность, безболісна. При перкусії над легенями ясний легеневий звук. При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.
Система органів кровообігу: При аускультації серця тони ритмічні. ЧСС = 76 за хвилину. Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. АТ = 110/70 мм рт.ст. на обох руках.
Система органів травлення: Слизова порожнини рота блідо-рожева. Язик сухий, не обкладений. Мигдалики не збільшені.
Печінка не виходить з-під краю реберної дуги. Край печінки при пальпації безболісний, рівний, гладкий.
Стілець (зі слів вагітної) не регулярний, запор по 2-3 дні.
Система органів сечовиділення: Набряків в поперековій області немає. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання (зі слів вагітної) 6-7 разів на добу, безболісно, незатруднено.
Вагітна страждає сечокам'яною хворобою, захворювання протікає в латентній формі, не має клінічних проявів, отже прогноз вагітності та пологів як для матері, так і для плоду сприятливий.
Ендокринна та нервова система: Щитовидна залоза не пальпується. Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Сон спокійний, нічний.
Група крові 3-а, резус-приналежність «-»-можливість розвитку резус-конфлікту: необхідно спостерігати за титром ізосенсібілізіруемих антитіл, але так як вагітність є першою прогноз сприятливий.
Розрахунок ОЦК: 72.4 * 82 = 5937мл.
Допустима крововтрата:
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Живіт правильної поздовжньо-овоїдної форми, збільшений за рахунок вагітної матки, при пальпації м'який, безболісний. ОЖ = 94 см, ВСДМ = 38 см. Положення плоду поздовжнє
Проведенні зовнішнього акушерського дослідження прийомами Леопольда-Левицького:
першим прийомом визначається частина плоду, що розташовується в дні матки. Долоні обох рук розташовують на дні матки, пальці рук зближують. У вагітної в дні матки визначається велика, менш щільна округла частина - тазовий кінець плоду.
другим прийомом визначають спинку і дрібні частини плоду; по положенню спинки судять про становище і вигляді. Обидві руки з дна матки переміщують донизу до рівня пупка і розміщують у проекції бічних поверхонь матки. Ліворуч і кпереди визначається велика щільна частина - спинка плоду, праворуч - дрібні частини, з чого можна зробити висновок - перша позиція, передній вид.
третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Одну руку, зазвичай праву, кладуть трохи вище лобкового з'єднання так, щоб перший палець знаходився на одній стороні, а чотири інших - на іншій стороні нижнього сегменту матки. У вагітної прощупується округла щільна, що має виразні контури, балотується частина, тобто головка плоду.
Четвертий прийом, який є доповненням і протягом третього, дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння.
Серцебиття плода ясне, ритмічне до 140 ударів на хвилину, вислуховується акушерським стетоскопом найбільш виразно на рівні пупка зліва.
Розміри тазу:
Distantia spinarum - 25 см
Distantia cristarum - 28 см
Distantia trochanterica - 31 см
Conjugata externa - 20см
Conjugata vera-11 см
Індекс Соловйова - 14см
Ромб Міхаеліса правильної форми, вертикальний / горизонтальний розміри = 10/10 см.
Передбачуваний вага плоду:
Метод Жорданіа: ВДМ * ОЖ (у гр.) Р = 38 * 94 = 3572г.
Метод Ланковіца: (ОЖ + ВДМ + зростання + вага матері) * 10 = (94 +38 +165 +72.4) * 10 = 3694г.
Метод Стройковой Р = ((ВДМ * ОЖ) + (вага матері / К)) / 2 = ((38 +94) + (72400/20)) / 2 = (132 +3620) / 2 = 3752г.
Прогноз клінічно вузького тазу:
За Матвєєву - сума чотирьох різниць -
зростання - ВДМ
зростання - ОЖ
індекс тазу - 1 \ 2 ОЖ
індекс тазу - ВДМ
індекс тазу - сума всіх розмірів великого таза в см.
(165-38) + (165-94) + ((25 +28 +31 +20) -94 / 2) + ((25 +28 +31 +20) -38) = 127 +71 +57 +66 = 321, звідси пологи через природні родові шляхи можливі. Так як сума чотирьох різниць перевищує 301.
Індекс Файнберга = (індекс Соловйова + 3) / зовнішня кон'югату = (14 +3) / 20 = 0,85, результат пологів сприятливий, тому що індекс менше 1.
ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНІВ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ:
За датою останньої менструації: 10.08.05 + 7 - 3 місяці = 17.05.06-передбачувана дата пологів.
За першій явці у ЖК: під час першої явки 11 січня в РК був поставлений термін вагітності 21-22 тижнів, що відповідало терміну вагітності за місячним. Вагітність 39-40 тижнів.
За овуляції: дата овуляції 25.08.05 + 38 нед.-17.05.06-передбачуваний термін пологів. Вагітність 40 тижнів.
По першому ворушінню плоду - 09.01.06.у первородящих відповідає терміну вагітності в 20 тижнів, відповідно передбачуваний термін пологів -29.05.06., Вагітність 38 тижнів.
На думку жінки на момент курації термін вагітності 39недель.
Піхвові дослідження
Зовнішні статеві органи сформовані правильно, оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Піхва родили. Шийка матки розташована кзади (0 балів), оглянута у дзеркалах - чиста, щільна (0баллов), довжина близько 2 см (0 балів), канал шийки проходимо для 1 пальця, в області внутрішнього зіву визначається ущільнення (1 бал).
Сума - 1 бал - шийка матки «незріла».
Навколоплідні води не течуть.
Передлежить голівка плоду, над lin. Terminalis. Мис недосяжний. Деформації кісток тазу немає.
Розмір істинної кон'югати = 11см.
Розмір діагональної кон'югати = 13см.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ, ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
Вагітність можна поставити виходячи з даних зовнішнього акушерського дослідження, визначення достовірних ознак вагітності. На підставі пальпаторного визначення ворушіння плода, вислуховування серцебиття плоду, даних зовнішнього акушерського дослідження прийомами Леопольда - Левицького:
першим прийомом визначається частина плоду, що розташовується в дні матки. У вагітної в дні матки визначається велика, менш щільна округла частина - тазовий кінець плоду.
другим прийомом визначають спинку і дрібні частини плоду; по положенню спинки судять про становище і вигляді. Ліворуч і кпереди визначається велика щільна частина - спинка плоду, праворуч - дрібні частини, з чого можна зробити висновок - перша позиція, передній вид.
третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. У вагітної прощупується округла щільна, що має виразні контури, балотується частина, тобто головка плоду.
Четвертий прийом дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння.
Таким чином, можна припустити вагітність з головним передлежанням, першою позицією, переднім виглядом плоду.
На підставі даних визначення термінів вагітності і пологів:
Термін вагітності -39-40 тижнів
На підставі даних вагінального дослідження із застосуванням шкали оцінки ступеня «зрілості» шийки матки, згідно з яким, зовнішні статеві органи сформовані правильно, оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Піхва родили. Шийка матки-«незріла». Передлежить голівка плоду, над lin. Terminalis. Мис недосяжний. Деформації кісток тазу немає.
Можна говорити про «незрілості» шийки матки.
Таким чином на підставі аналізу даних анамнезів, об'єктивного і спеціального дослідження вагітної, можна поставити гаданий діагноз:
ВАГІТНІСТЬ 39-40 ТИЖНІВ, головне передлежання, перша позиція, передній ВИД. «Незрілих» шийки матки. Сечокам'яна хвороба СПРАВА
ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ:
Клінічний аналіз крові: Hb, лейкоцити, для виключення анемії вагітних, ознак запалення.
Б / х аналіз крові на визначення загального білка, білірубіну, фібриногену. Для виключення ексрагенітальной
ОАМ для визначення питомої ваги, рівня білка в сечі, для виключення пізнього гестозу.
Коагулограма для виключення і профілактики гострого та хронічного ДВЗ - синдрому.
визначення групи крові за системою АВО і резус - фактору, для виключення резус - конфліктної вагітності та пологів.
RW для виключення внутрішньоутробного інфікування та перинатального ураження плоду сифілісом.
реакція на ВІЛ
УЗД для виключення ФПН, внутрішньоутробного страждання плода, оцінки навколоплідних вод, підтвердження прогнозу великого плоду, визначення місця розташування і ступеня зрілості плаценти.
УЗД щитовидної залози для виключення нейроендокринної синдрому, патології залози.
мазки із заднього склепіння та цервікального каналу на ступінь чистоти, оцінки флори, характеру слизової пробки.
Консультація терапевта, стоматолога, лора на випадок оперативного втручання.
ЕКГ для виключення пізнього гестозу, на випадок оперативного втручання в пологах.
проведення алергічних проб на новокаїн для виключення анафілаксії при використанні.
КТГ плода, для виключення гіпоксії.
ПЛАН ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ:
Дану вагітну можна віднести до групи ризику по розривах в пологах, так як є тенденція до великого плоду.
Зважаючи на незрілості шийки матки, вести підготовку до пологів з використанням простагландинів і спазмолітиків.
I період пологів.
Пологи вести через природні пологові шляхи з застосуванням спазмолітиків і анальгетиків. При порушенні термінів і швидкості розкриття шийки матки, застосування окситоцину і простагландинів внутрішньовенно. Піхвові дослідження кожні 4 години при виникненні показань, оцінка серцебиття плоду, стану плодового міхура. Перший період закінчується повним розкриттям шийки матки - до 10 см. Фіксація тривалості, динаміки першого періоду в кураціонном аркуші.
II період пологів.
Період вигнання. Характеризується почастішанням, регулярністю сутичок, виникненням потуг при вставлянні голівки плоду, роздратуванням рецепторів тазового дна.
Після вилиття вод провести піхвове дослідження з метою визначення передлежачої частини, вставляння (асінклітіческое, сінклітіческое), сгибательной / разгибательное передлежання. В якій частині тазу знаходиться голівка. Вимірювання діагональної кон'югати та оцінка відповідності розмірів таза. Оцінка стану плода за КТГ з контролем серцебиття, при аномаліях пологової діяльності своєчасна родостимуляция, допомога породіллі, профілактика і лікування гіпоксії плода створенням ЕГВК фону. При аномаліях, що не піддаються лікуванню з прогресуючою гіпоксією плоду - провести Кесарів розтин. При загрозі розриву шийки матки - епізіотомія. Своєчасне знеболювання при необхідності.
Профілактика кровотечі - введення окситоцину в момент прорізування переднього плічка.
III період пологів.
Становить 2 години, характеризується зміною консистенції і розташування матки, вона ущільнюється з кожною послідовому сутичкою. Дно матки піднімається вгору до рівня вище пупка, відхиляється вправо.
Необхідна профілактика гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді: катетеризація сечового міхура, виведення сечі, грілка з льодом на низ живота фракційно, введення окситоцину в момент прорізування головки в дозі 5 ОД в / в.
Вести період в готовності до кровотечі - доступ до вені, анестезіолог при наявності показань.
Оцінка крововтрати в пологах, заповнення при перевищенні допустимих норм (більше 1% від маси тіла породіллі).
Оцінка відокремилася плаценти, при патології відділення - своєчасне ручне відділення і виділення посліду в операційній, профілактика та заповнення крововтрати, при неефективності - шов по Лосицкой на шийку матки, тампон з ефіром в заднє склепіння піхви.
Проведення огляду шийки в дзеркалах, ушивання при розривах. Огляд піхви і промежини, допомога при розривах.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
П.І.Б.: ...
Вік: 20 років.
Дата народження: 20.02.1986год.
Місце роботи: домогосподарка.
Дата та час надходження: 10.05.2006р.
Заключний діагноз: ВАГІТНІСТЬ 39-40 ТИЖНІВ, головне передлежання, перша позиція, передній ВИД. «Незрілих» шийки матки. Сечокам'яна хвороба СПРАВА.
Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ № 1.
Зав. Кафедри: професор, ...
Викладач: к.м.н. ...
Куратор: студентка 415 гр. ...
ІСТОРІЯ ВАГІТНОСТІ.
Вагітна: ...
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ВАГІТНІСТЬ 39-40 ТИЖНІВ, головне передлежання, перша позиція, передній ВИД. «Незрілих» шийки матки. Сечокам'яна хвороба СПРАВА.
м. Барнаул-2006 рік.
Народилася 20 лютого 1986 року в г.Алейске.Била третьою дитиною. За розумовому і фізичному розвитку не відставала від однолітків. У дитячому віці перенесла вітряну віспу, інших хвороб дитячого віку не пам'ятає. У розумовому і психічному розвитку від однолітків не відставала. Виховувалася в повній сім'ї, проживала у задовільних соціальних та житлово-побутових умовах. Матеріальна забезпеченість, умови харчування задовільні. Використання відпочинку повноцінне. Освіта середня спеціальна. Працює за фахом, трудової анамнез з урахуванням умов праці не обтяжений, професійних шкідливостей немає.
Страждає сечокам'яною хворобою з 2000 року.
Інших екстагенітальних захворювань, зі слів вагітної, немає. З перенесених хірургічних операцій: апендектомія в 2003 році. Шкідливі звички: алкоголь, куріння - заперечує.
Обтяжена спадковість по переношування вагітності: мати вагітної виношувала три вагітності до терміну 41-42 тижня.
Акушерсько-гінекологічної АНАМНЕЗ:
1.менструальная функція
Перша менструація на 14 році (2000р), встановилися відразу. Тривалість 4-5 днів. Інтенсивність: мізерні, виділення зі згустками. Ритмічність менструацій до вагітності - щомісяця. Періодичність: 28дней. Менструальні кровотечі безболісні. З початком статевого життя змін менструальної функції не було.
2.половая функція
Статеве життя з 16 років (2002р, регулярна з 19 років. Складається в 1-му за рахунком шлюбі. Способи контрацепції: бар'єрні (презервативи). Дати останнього коїтусу не пам'ятає. Зі слів вагітної, чоловік здоровий.
3.детородная функція
Вагітність перша, настала на 19 році життя, 3-й рік статевого життя. Вагітність настала через 1 місяць після припинення використання контрацепції.
4. Секреторна функція
Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху. З'явилися під час вагітності, на 20-му тижні.
ПРОТЯГОМ ЦІЄЮ ВАГІТНОСТІ
Остання менструація началась10 серпня, закончілась12 серпня.
Перше ворушіння плоду: 9 січня. 21 - 22неделя вагітності, як правило первородящі починають відчувати ворушіння плода з 20-го тижня вагітності.
Перша половина вагітності: без особливості і патологічних відхилень.
Друга половина вагітності: відзначає зниження артеріального тиску на 37-му тижні, з 120/80 мм. рт. ст.до 90/70 мм. рт.ст.
Загальна збільшення у вазі за вагітність склала 14.4 кілограм.
Перша явка в ЖК: 11 січня 2006р. (22 тижня вагітності). Відвідувала регулярно. Найкращим вважається постановка на облік до 12 тижнів.
Фізіопсіхопрофілактіка не проводилася, спеціальну літературу вагітна не читала.
Вагітна-домогосподарка, якби жінка працювала, дородовий відпустка була б надано на термін 30 тижнів.
На даний момент вагітна перебуває у відділенні патологій вагітності, на допологової госпіталізації.
Пологової діяльності не було.
Дата початку кураціі15.05.06г.
Об'єктивне дослідження:
Загальний стан: задовільний, свідомість ясна, поведінка адекватне.
Статура правильне. Кістково-м'язова система без особливостей. Ступінь розвитку м'язів помірна, тонус збережений. Лордоза і кіфози хребетного стовпа правильно виражені. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені, у повному обсязі
Конституція нормостеніческая, диспропорції не спостерігається. Харчування нормальне.
Хода рівна, постава пряма.
Зріст 165 см. Вага до вагітності 58 кг, за час вагітності набрала в весе14.4, справжній вага 72.4 кг.
Слизові ротової порожнини і глотки блідо-рожеві. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені.
Система органів дихання: Ніс правильної форми. Носове дихання вільне. Тип дихання грудний. ЧД = 19 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая. Грудна клітина регідность, безболісна. При перкусії над легенями ясний легеневий звук. При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.
Система органів кровообігу: При аускультації серця тони ритмічні. ЧСС = 76 за хвилину. Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. АТ = 110/70 мм рт.ст. на обох руках.
Система органів травлення: Слизова порожнини рота блідо-рожева. Язик сухий, не обкладений. Мигдалики не збільшені.
Печінка не виходить з-під краю реберної дуги. Край печінки при пальпації безболісний, рівний, гладкий.
Стілець (зі слів вагітної) не регулярний, запор по 2-3 дні.
Система органів сечовиділення: Набряків в поперековій області немає. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання (зі слів вагітної) 6-7 разів на добу, безболісно, незатруднено.
Вагітна страждає сечокам'яною хворобою, захворювання протікає в латентній формі, не має клінічних проявів, отже прогноз вагітності та пологів як для матері, так і для плоду сприятливий.
Ендокринна та нервова система: Щитовидна залоза не пальпується. Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Сон спокійний, нічний.
Група крові 3-а, резус-приналежність «-»-можливість розвитку резус-конфлікту: необхідно спостерігати за титром ізосенсібілізіруемих антитіл, але так як вагітність є першою прогноз сприятливий.
Розрахунок ОЦК: 72.4 * 82 = 5937мл.
Допустима крововтрата:
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Живіт правильної поздовжньо-овоїдної форми, збільшений за рахунок вагітної матки, при пальпації м'який, безболісний. ОЖ = 94 см, ВСДМ = 38 см. Положення плоду поздовжнє
Проведенні зовнішнього акушерського дослідження прийомами Леопольда-Левицького:
першим прийомом визначається частина плоду, що розташовується в дні матки. Долоні обох рук розташовують на дні матки, пальці рук зближують. У вагітної в дні матки визначається велика, менш щільна округла частина - тазовий кінець плоду.
другим прийомом визначають спинку і дрібні частини плоду; по положенню спинки судять про становище і вигляді. Обидві руки з дна матки переміщують донизу до рівня пупка і розміщують у проекції бічних поверхонь матки. Ліворуч і кпереди визначається велика щільна частина - спинка плоду, праворуч - дрібні частини, з чого можна зробити висновок - перша позиція, передній вид.
третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Одну руку, зазвичай праву, кладуть трохи вище лобкового з'єднання так, щоб перший палець знаходився на одній стороні, а чотири інших - на іншій стороні нижнього сегменту матки. У вагітної прощупується округла щільна, що має виразні контури, балотується частина, тобто головка плоду.
Четвертий прийом, який є доповненням і протягом третього, дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння.
Серцебиття плода ясне, ритмічне до 140 ударів на хвилину, вислуховується акушерським стетоскопом найбільш виразно на рівні пупка зліва.
Розміри тазу:
Distantia spinarum - 25 см
Distantia cristarum - 28 см
Distantia trochanterica - 31 см
Conjugata externa - 20см
Conjugata vera-11 см
Індекс Соловйова - 14см
Ромб Міхаеліса правильної форми, вертикальний / горизонтальний розміри = 10/10 см.
Передбачуваний вага плоду:
Метод Жорданіа: ВДМ * ОЖ (у гр.) Р = 38 * 94 = 3572г.
Метод Ланковіца: (ОЖ + ВДМ + зростання + вага матері) * 10 = (94 +38 +165 +72.4) * 10 = 3694г.
Метод Стройковой Р = ((ВДМ * ОЖ) + (вага матері / К)) / 2 = ((38 +94) + (72400/20)) / 2 = (132 +3620) / 2 = 3752г.
Прогноз клінічно вузького тазу:
За Матвєєву - сума чотирьох різниць -
зростання - ВДМ
зростання - ОЖ
індекс тазу - 1 \ 2 ОЖ
індекс тазу - ВДМ
індекс тазу - сума всіх розмірів великого таза в см.
(165-38) + (165-94) + ((25 +28 +31 +20) -94 / 2) + ((25 +28 +31 +20) -38) = 127 +71 +57 +66 = 321, звідси пологи через природні родові шляхи можливі. Так як сума чотирьох різниць перевищує 301.
Індекс Файнберга = (індекс Соловйова + 3) / зовнішня кон'югату = (14 +3) / 20 = 0,85, результат пологів сприятливий, тому що індекс менше 1.
ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНІВ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ:
За датою останньої менструації: 10.08.05 + 7 - 3 місяці = 17.05.06-передбачувана дата пологів.
За першій явці у ЖК: під час першої явки 11 січня в РК був поставлений термін вагітності 21-22 тижнів, що відповідало терміну вагітності за місячним. Вагітність 39-40 тижнів.
За овуляції: дата овуляції 25.08.05 + 38 нед.-17.05.06-передбачуваний термін пологів. Вагітність 40 тижнів.
По першому ворушінню плоду - 09.01.06.у первородящих відповідає терміну вагітності в 20 тижнів, відповідно передбачуваний термін пологів -29.05.06., Вагітність 38 тижнів.
На думку жінки на момент курації термін вагітності 39недель.
Піхвові дослідження
Зовнішні статеві органи сформовані правильно, оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Піхва родили. Шийка матки розташована кзади (0 балів), оглянута у дзеркалах - чиста, щільна (0баллов), довжина близько 2 см (0 балів), канал шийки проходимо для 1 пальця, в області внутрішнього зіву визначається ущільнення (1 бал).
Сума - 1 бал - шийка матки «незріла».
Навколоплідні води не течуть.
Передлежить голівка плоду, над lin. Terminalis. Мис недосяжний. Деформації кісток тазу немає.
Розмір істинної кон'югати = 11см.
Розмір діагональної кон'югати = 13см.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ, ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
Вагітність можна поставити виходячи з даних зовнішнього акушерського дослідження, визначення достовірних ознак вагітності. На підставі пальпаторного визначення ворушіння плода, вислуховування серцебиття плоду, даних зовнішнього акушерського дослідження прийомами Леопольда - Левицького:
першим прийомом визначається частина плоду, що розташовується в дні матки. У вагітної в дні матки визначається велика, менш щільна округла частина - тазовий кінець плоду.
другим прийомом визначають спинку і дрібні частини плоду; по положенню спинки судять про становище і вигляді. Ліворуч і кпереди визначається велика щільна частина - спинка плоду, праворуч - дрібні частини, з чого можна зробити висновок - перша позиція, передній вид.
третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. У вагітної прощупується округла щільна, що має виразні контури, балотується частина, тобто головка плоду.
Четвертий прийом дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння.
Таким чином, можна припустити вагітність з головним передлежанням, першою позицією, переднім виглядом плоду.
На підставі даних визначення термінів вагітності і пологів:
Термін вагітності -39-40 тижнів
На підставі даних вагінального дослідження із застосуванням шкали оцінки ступеня «зрілості» шийки матки, згідно з яким, зовнішні статеві органи сформовані правильно, оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Піхва родили. Шийка матки-«незріла». Передлежить голівка плоду, над lin. Terminalis. Мис недосяжний. Деформації кісток тазу немає.
Можна говорити про «незрілості» шийки матки.
Таким чином на підставі аналізу даних анамнезів, об'єктивного і спеціального дослідження вагітної, можна поставити гаданий діагноз:
ВАГІТНІСТЬ 39-40 ТИЖНІВ, головне передлежання, перша позиція, передній ВИД. «Незрілих» шийки матки. Сечокам'яна хвороба СПРАВА
ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ:
Клінічний аналіз крові: Hb, лейкоцити, для виключення анемії вагітних, ознак запалення.
Б / х аналіз крові на визначення загального білка, білірубіну, фібриногену. Для виключення ексрагенітальной
ОАМ для визначення питомої ваги, рівня білка в сечі, для виключення пізнього гестозу.
Коагулограма для виключення і профілактики гострого та хронічного ДВЗ - синдрому.
визначення групи крові за системою АВО і резус - фактору, для виключення резус - конфліктної вагітності та пологів.
RW для виключення внутрішньоутробного інфікування та перинатального ураження плоду сифілісом.
реакція на ВІЛ
УЗД для виключення ФПН, внутрішньоутробного страждання плода, оцінки навколоплідних вод, підтвердження прогнозу великого плоду, визначення місця розташування і ступеня зрілості плаценти.
УЗД щитовидної залози для виключення нейроендокринної синдрому, патології залози.
мазки із заднього склепіння та цервікального каналу на ступінь чистоти, оцінки флори, характеру слизової пробки.
Консультація терапевта, стоматолога, лора на випадок оперативного втручання.
ЕКГ для виключення пізнього гестозу, на випадок оперативного втручання в пологах.
проведення алергічних проб на новокаїн для виключення анафілаксії при використанні.
КТГ плода, для виключення гіпоксії.
ПЛАН ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ:
Дану вагітну можна віднести до групи ризику по розривах в пологах, так як є тенденція до великого плоду.
Зважаючи на незрілості шийки матки, вести підготовку до пологів з використанням простагландинів і спазмолітиків.
I період пологів.
Пологи вести через природні пологові шляхи з застосуванням спазмолітиків і анальгетиків. При порушенні термінів і швидкості розкриття шийки матки, застосування окситоцину і простагландинів внутрішньовенно. Піхвові дослідження кожні 4 години при виникненні показань, оцінка серцебиття плоду, стану плодового міхура. Перший період закінчується повним розкриттям шийки матки - до 10 см. Фіксація тривалості, динаміки першого періоду в кураціонном аркуші.
II період пологів.
Період вигнання. Характеризується почастішанням, регулярністю сутичок, виникненням потуг при вставлянні голівки плоду, роздратуванням рецепторів тазового дна.
Після вилиття вод провести піхвове дослідження з метою визначення передлежачої частини, вставляння (асінклітіческое, сінклітіческое), сгибательной / разгибательное передлежання. В якій частині тазу знаходиться голівка. Вимірювання діагональної кон'югати та оцінка відповідності розмірів таза. Оцінка стану плода за КТГ з контролем серцебиття, при аномаліях пологової діяльності своєчасна родостимуляция, допомога породіллі, профілактика і лікування гіпоксії плода створенням ЕГВК фону. При аномаліях, що не піддаються лікуванню з прогресуючою гіпоксією плоду - провести Кесарів розтин. При загрозі розриву шийки матки - епізіотомія. Своєчасне знеболювання при необхідності.
Профілактика кровотечі - введення окситоцину в момент прорізування переднього плічка.
III період пологів.
Становить 2 години, характеризується зміною консистенції і розташування матки, вона ущільнюється з кожною послідовому сутичкою. Дно матки піднімається вгору до рівня вище пупка, відхиляється вправо.
Необхідна профілактика гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді: катетеризація сечового міхура, виведення сечі, грілка з льодом на низ живота фракційно, введення окситоцину в момент прорізування головки в дозі 5 ОД в / в.
Вести період в готовності до кровотечі - доступ до вені, анестезіолог при наявності показань.
Оцінка крововтрати в пологах, заповнення при перевищенні допустимих норм (більше 1% від маси тіла породіллі).
Оцінка відокремилася плаценти, при патології відділення - своєчасне ручне відділення і виділення посліду в операційній, профілактика та заповнення крововтрати, при неефективності - шов по Лосицкой на шийку матки, тампон з ефіром в заднє склепіння піхви.
Проведення огляду шийки в дзеркалах, ушивання при розривах. Огляд піхви і промежини, допомога при розривах.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
П.І.Б.: ...
Вік: 20 років.
Дата народження: 20.02.1986год.
Місце роботи: домогосподарка.
Дата та час надходження: 10.05.2006р.
Заключний діагноз: ВАГІТНІСТЬ 39-40 ТИЖНІВ, головне передлежання, перша позиція, передній ВИД. «Незрілих» шийки матки. Сечокам'яна хвороба СПРАВА.
Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ № 1.
Зав. Кафедри: професор, ...
Викладач: к.м.н. ...
Куратор: студентка 415 гр. ...
ІСТОРІЯ ВАГІТНОСТІ.
Вагітна: ...
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ВАГІТНІСТЬ 39-40 ТИЖНІВ, головне передлежання, перша позиція, передній ВИД. «Незрілих» шийки матки. Сечокам'яна хвороба СПРАВА.
м. Барнаул-2006 рік.