МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра акушерства і гінекології
Завідувач кафедрою: ---------------
Викладач: --------------
Академічна історія пологів
П.І.Б.: ---------------------------
Попередній діагноз: вагітність 15 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
Клінічний діагноз: вагітність 15 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
Заключний діагноз: вагітність 15 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
Ускладнення основного захворювання:
Супутні захворювання: ерозія шийки матки, міопія 1 ступеня
ПІБ: ---------
Група: --------------
Час курації з 16.02.2007 по 22.02.2007
Пенза, 2007
Паспортні дані:
1. ПІБ: --------
2. Дата і рік народження: -------------
3. Вік ------------
4. Адреса: м. Пенза, вул. ------------------
5. Місце роботи, посада: ОКБ, мед сестра.
6. Зареєстрована у шлюбі
7. Дата надходження: 8.02.2007, 9.00
8. Дата початку курації: 16.02.2007
СКАРГИ
Скарги на незначну болі в низу живота вранці після сну, нудоту, блювоту, слабкість, стомлюваність, сонливість.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВАГІТНОСТІ
Anamnesis morbi
Дата початку останніх місячних 31 жовтня 2006
Перебіг вагітності до звернення в жіночу консультацію не турбувало вагітну. У жіночу консультацію стала на облік 25 грудня 2006 р, встановлено термін вагітності 8 тижнів, вага 57,5 кг, АТ = 100/60.
Пацієнтка пройшла курс лікування з 10 по 26 січня в стаціонарі, куди звернулася зі скаргами на сильну нудоту, блювоту часту, болі внизу живота. Діагноз: вагітність 10 тижнів, загрозливий мимовільний викидень. Медикаментозне лікування включало вітамін В 12, прогестерон 1%, церукал в / в 3 рази в день, з подальшим в / м введенням. Після лікування стан вагітної покращився.
Курс психопрофілактичної підготовки до пологів не пройшла.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРИЙ
Anamnesis vitae
З раннього дитинства росла і розвивалася нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала.
Умови побуту та праці задовільні.
Перенесені захворювання в дитинстві: ГРЗ, грип, ангіна у 8 років, в 10 років видалена гемангіома шкіри чола.
У 2003 році лікувалася з приводу бронхіту. У 2005 році виявлено псевдоерозія шийки матки. При дослідженні виявлена персистенція вірусу простого герпесу і хламідійна інфекція. Пацієнтка пройшла курс лікування, проведена кріодеструкція шийки матки. Хламідії після лікування не виявлялися. Пройшла курс пердгравідарой підготовки до вагітності.
Статевий анамнез
Пацієнтка народилася доношеною, у матері невиношування не зазначає.
Місячні почалися в 12 років, були на протязі 2 років нерегулярними, хворобливими, кров'янисті виділення тривали протягом 5 днів, перші 2 дні рясні.
Статеве життя з 24 років, було два статеві партнера
Паритет: перша вагітність. Абортів не було.
Шкідливі звички вагітної і чоловіка відсутні.
Вік чоловіка 27 років
Аллергоанамнез без особливостей.
Гемотрансфузій не переносила.
Status divsens
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, конституція нормостеніческая.
Зростання 157 см , Вага 55 кг до вагітності, 57,5 кг на момент госпіталізації. ІМТ = 22,3 до вагітності. Температура тіла 36,6 0 С. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки вологі, чисті. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Периферичних набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Молочні залози за Таннера відповідає стадії зрілої грудей.
М'язи розвинені задовільно, тонус збережений. При пальпації м'язи болючі. Суглоби не змінені.
Органи дихання
Огляд.
Форма носа, ший, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Грудна клітина нормостеніческая. При диханні екскурсія грудної клітини симетрична. Змішаний тип дихання. ЧДД 18 за хвилину. Дихання ритмічне.
Перкусія
При порівняльній перкусії легень патології не виявлено.
Аускультація.
В обох легень прослуховується везикулярне дихання. Хрипів, побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври не прослуховується. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Органи кровообігу
Огляд. Видимої пульсації в ділянці серця, яремної ямки та в епігастральній області не спостерігається.
Пальпація
Верхівковий поштовх помірної сили, локалізується в 5 міжребер'ї на 1.5 см. досередини від среднеключичнойлінії. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не пальпуються.
Перкусія.
Межі відносної тупості серця: права розташована в 4 міжребер'ї по правому краю грудини, ліва знаходиться в 5 міжребер'ї на 2 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії і збігається з верхівковим поштовхом, верхня на рівні 3 ребра назовні від парастернальних лінії. Конфігурація тупості нормальна.
Аускультація.
Тони серця вислуховуються добре, ритмічні. Пульсація сонних артерій збігається з систолой шлуночків.
ЧСС = PS = 76 в хв. Пульс ритмічний, доброго наповнення. Однаковий на обох руках.
Артеріальний тиск на обох плечових артеріях 85/60 мм. рт. ст.
Зміни периферичних вен не виявлено.
Мова нормальної забарвлення, стан сосочкового шару в нормі, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок, слизова оболонка рожевого кольору.
При пальпації живіт м'який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Органи сечовиділення.
Змін в поперековій області немає, симптомпоколачивания негативний. Діурез адекватний, сечовипускання безболісне.
Ендокринна система: патології не виявлено.
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. зовнішній огляд живота: живіт збільшений, симетричний, висота стояння дна матки 3 см, окружність живота 77 см.
2. зовнішнє акушерське дослідження із застосуванням методів Леопольда-Левицького
3. Першим методом визначаємо висоту стояння дна матки, яка дорівнює 3см. зовнішня пельвіометрія
· Distancia spinarum = 26 см
· Distancia cristarum = 29 см
· Distancia trohanterica = 31 см
· Conjgata externa = 20 см
· Прямий розмір виходу тазу = 9,5 см
· Поперечний розмір виходу тазу = 11 см
· Висота лона = 4 см
· Лонний кут = 90
· Ромб Міхаеліса: вертикальний розмір = 11 см, горизонтальний - 10 см .
· Індекс Соловйова = 15 см
4. підрахунок індексів тазу
сума індексів тазу (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 106
істинна коньюгата = 11 см
індекс Файнберга: (15 +3) / 20 = 0,9
індекси тазу відповідають нормі.
5. підрахунок терміну вагітності на день курації 16.02.2007
· По першому дню останніх місячних (31.10 2006) 15 тижнів 3 дні
· По дню першого звернення в жіночу консультацію (25.12.2006) 8 тижнів
· За даними УЗД, проведеного 10 січня, вагітність 10 тижнів
· По висоті стояння дна матки: дно матки 5 см, що відповідає 15 тижням
6. оцінка пренатальних чинників ризику
соціально-біологічні: емоціанальная навантаження-1 бал, проф. шкідливості матері-3 бали
екстрагенітальні фактори: міопія - 2 бали
вагітна належить до групи середнього ризику
7. status gynoecologicus
оволосенения за жіночим типом
Піхвові дослідження 8.02.2007: піхва вузька родили, шийка матки ерозовані, матка збільшена до 14 тижнів вагітності, м'яка, рухома, безболісна, придатки не визначаються, склепіння вільний, виділення слизові.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 15-16 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
ü етіологія і патогенез основного захворювання
1. серед соціально-біологічних факторів, що відіграють роль в невиношуванні вагітності, відзначається професія матері. Робота мед сестрою передбачає постійний контакт з лікарськими засобами, емоційне навантаження.
2. втрата вагітності пов'язана зі зниженням активності цитотрофобласту. Порушення хвиль інвазії трофобласта пов'язане зі зниженням його ферментативної активності. Продукти вільнорадикального окислення призводить до підвищення проникності мембран і їх деструкції, в тому числі мембран лізосом. Активність GLU при загрозливому аборті в 4 рази зменшується в порівнянні з фізіологічною вагітністю, активність ФСЄ також дещо знижується, що може бути діагностичною ознакою недостатності ПЛ та ранньої плаценти (хоріона). Загальна активність GLU при НБ знижується в ложі в 2 рази в порівнянні з хоріона, а АСЕ при НБ трохи вище в ложі і, навпаки, при нормальній вагітності в хоріон. Коефіцієнт проникності лізосомальних мембран на GLU при нормальній вагітності в хоріона і ложе практично не відрізняється, при НБ в ложі він виявляється в три рази вище, ніж у хоріона, де практично не змінюється. КПЛМ по АСЕ при НБ був дещо вищий у хоріона, ніж в ложі. ЧИМ НИЖЧЕ БЩАЯ Активність ферменту, тим вище його КПЛМ. При НБ в I триместрі низька ферментативна активність хоріона є першопричиною цього ускладнення. З початку розвитку вагітності бластоціта не володіє тим потенціалом літичної активності, яка необхідна їй для повноцінної нідації, що призводить до порушення першої хвилі інвазії цитотрофобласта і розвитку первинної ПН
3. маркери апоптозу. При ранньому мимовільному викидні експресія маркера CD95 на клітинах хоріону і децидуальної тканини наближається до фізіологічних значень, а кількість аннексін-V-зв'язуючих клітин більше, ніж у нормі. Експресія CD 95 при НБ виявляється майже в 3 рази частіше як у хоріона, так і в децидуальної тканини, а кількість аннексін-V-зв'язуючих клітин збільшується в 1,5 рази.
4. У 2005 році у пацієнтки виявлена псевдоерозія шийки матки, однією з причин є вірус простого герпесу. Генітальний герпес відноситься до найбільш частих інфекцій серед пацієнток зі звичним невиношуванням, може бути причиною самовільного викидня. У таких хворих є ознаки вторинного імунодефіциту, які проявляються зниженням сумарної популяції Т-лімфоцитів, зменшенням кількості Т-хелперів і Т-супресорів, підвищенням вмісту кілерів. При оцінці місцевого імунітету, при дослідженні ендометрію в першу фазу менструального циклу можуть бути збільшення цитотоксичні клітини, імуноглобуліни в ендометріальною секреті, які можуть бути маркерами хронічного ендометриту з персистуючою вірусною інфекцією.
5. Крім вірусної інфекції у перериванні вагітності грає роль хламідійна інфекція. Можна вважати, що розвиток дисбіотичних процесів у мікроценозе нижнього відділу статевого тракту є провідним патогенетичним ланкою в механізмі висхідного інфікування ендометрія.
Персістіруя тривалий час, вірусно-бактеріальна інфекція може приводити до зміни антигенної структури інфікованих клітин за рахунок власне інфікованих антигенів включаються в структуру поверхневих мембран, так і утворення нових клітинних антигенів, детермінованих клітинним геномом. При цьому розвивається імунна відповідь на гетерогенізовані аутоантигени призводить до появи аутоантитіл, який, з одного боку, завдає руйнівної дії на клітини власного організму, але, з іншого боку, є захисною реакцією, спрямованої на збереження гомеостазу.
Аутоімунні реакції, вірусно-бактеріальна колонізація ендометрію відноситься до найбільш частих етіологічних чинників, що викликають розвиток ДВС-синдрому.
У разі настання вагітності аутоімунні реакції і активація інфекції можуть приводити до розвитку ДВЗ-синдрому, виникнення локальних мікротромбозів в області плацентації з утворенням інфарктів з подальшою відшаруванням плаценти.
Хронічна вірусно-бактеріальна інфекція у пацієнток зі звичним невиношуванням, персістіруя в організмі і залишаючись при цьому безсимптомною, призводить до активації системи гемостазу та імунітету на локальному рівні, які безпосередньо беруть участь у процесах загибелі і відторгнення плодового яйця.
Відомо, що у жінок зі звичним невиношуванням клітини крові після інкубації з трофобластичний клітинами in vitro виробляють розчинні фактори, які надають токсичну дію на процеси на процеси розвитку ембріона і трофобласта. Ембріотоксичні властивості належать цитокинам, продукуються СD4 + клітинами 1 типу і інтерферону. Інтерферони активують клітинний імунітет шляхом посилення цитотоксичності природних кілерів, фагоцитозу, антігенпрезентаціі та експресії антигенів гістосумісності, активації моноцитів і макрофагів. Противірусний ефект інтерферону пов'язаний з індукцією їм всередині клітини синтезу двох ферментів - протеїнкінази і олігоаденілатсинтетаза. Ці два ферменти відповідальні за наведення та підтримання стану несприйнятливості до вірусної інфекції.
Одна з функцій інтерферону під час вагітності - запобігати трансплацентарне поширення вірусної інфекції. При вірусної інфекції зміст ІФН зростає як в крові матері, так і в крові плоду.
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра акушерства і гінекології
Завідувач кафедрою: ---------------
Викладач: --------------
Академічна історія пологів
П.І.Б.: ---------------------------
Попередній діагноз: вагітність 15 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
Клінічний діагноз: вагітність 15 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
Заключний діагноз: вагітність 15 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
Ускладнення основного захворювання:
Супутні захворювання: ерозія шийки матки, міопія 1 ступеня
ПІБ: ---------
Група: --------------
Час курації з 16.02.2007 по 22.02.2007
Пенза, 2007
Паспортні дані:
1. ПІБ: --------
2. Дата і рік народження: -------------
3. Вік ------------
4. Адреса: м. Пенза, вул. ------------------
5. Місце роботи, посада: ОКБ, мед сестра.
6. Зареєстрована у шлюбі
7. Дата надходження: 8.02.2007, 9.00
8. Дата початку курації: 16.02.2007
СКАРГИ
Скарги на незначну болі в низу живота вранці після сну, нудоту, блювоту, слабкість, стомлюваність, сонливість.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВАГІТНОСТІ
Anamnesis morbi
Дата початку останніх місячних 31 жовтня 2006
Перебіг вагітності до звернення в жіночу консультацію не турбувало вагітну. У жіночу консультацію стала на облік 25 грудня 2006 р, встановлено термін вагітності 8 тижнів, вага 57,5 кг, АТ = 100/60.
Пацієнтка пройшла курс лікування з 10 по 26 січня в стаціонарі, куди звернулася зі скаргами на сильну нудоту, блювоту часту, болі внизу живота. Діагноз: вагітність 10 тижнів, загрозливий мимовільний викидень. Медикаментозне лікування включало вітамін В 12, прогестерон 1%, церукал в / в 3 рази в день, з подальшим в / м введенням. Після лікування стан вагітної покращився.
Курс психопрофілактичної підготовки до пологів не пройшла.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРИЙ
Anamnesis vitae
З раннього дитинства росла і розвивалася нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала.
Умови побуту та праці задовільні.
Перенесені захворювання в дитинстві: ГРЗ, грип, ангіна у 8 років, в 10 років видалена гемангіома шкіри чола.
У 2003 році лікувалася з приводу бронхіту. У 2005 році виявлено псевдоерозія шийки матки. При дослідженні виявлена персистенція вірусу простого герпесу і хламідійна інфекція. Пацієнтка пройшла курс лікування, проведена кріодеструкція шийки матки. Хламідії після лікування не виявлялися. Пройшла курс пердгравідарой підготовки до вагітності.
Статевий анамнез
Пацієнтка народилася доношеною, у матері невиношування не зазначає.
Місячні почалися в 12 років, були на протязі 2 років нерегулярними, хворобливими, кров'янисті виділення тривали протягом 5 днів, перші 2 дні рясні.
Статеве життя з 24 років, було два статеві партнера
Паритет: перша вагітність. Абортів не було.
Шкідливі звички вагітної і чоловіка відсутні.
Вік чоловіка 27 років
Аллергоанамнез без особливостей.
Гемотрансфузій не переносила.
Status divsens
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, конституція нормостеніческая.
Зростання
Молочні залози за Таннера відповідає стадії зрілої грудей.
М'язи розвинені задовільно, тонус збережений. При пальпації м'язи болючі. Суглоби не змінені.
Органи дихання
Огляд.
Форма носа, ший, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Грудна клітина нормостеніческая. При диханні екскурсія грудної клітини симетрична. Змішаний тип дихання. ЧДД 18 за хвилину. Дихання ритмічне.
Перкусія
При порівняльній перкусії легень патології не виявлено.
Аускультація.
В обох легень прослуховується везикулярне дихання. Хрипів, побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври не прослуховується. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Органи кровообігу
Огляд. Видимої пульсації в ділянці серця, яремної ямки та в епігастральній області не спостерігається.
Пальпація
Верхівковий поштовх помірної сили, локалізується в 5 міжребер'ї на 1.5 см. досередини від среднеключичнойлінії. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не пальпуються.
Перкусія.
Межі відносної тупості серця: права розташована в 4 міжребер'ї по правому краю грудини, ліва знаходиться в 5 міжребер'ї на 2 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії і збігається з верхівковим поштовхом, верхня на рівні 3 ребра назовні від парастернальних лінії. Конфігурація тупості нормальна.
Аускультація.
Тони серця вислуховуються добре, ритмічні. Пульсація сонних артерій збігається з систолой шлуночків.
ЧСС = PS = 76 в хв. Пульс ритмічний, доброго наповнення. Однаковий на обох руках.
Артеріальний тиск на обох плечових артеріях 85/60 мм. рт. ст.
Зміни периферичних вен не виявлено.
Органи травлення
Огляд.Мова нормальної забарвлення, стан сосочкового шару в нормі, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок, слизова оболонка рожевого кольору.
При пальпації живіт м'який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Печінка і жовчний міхур
Випинання і деформації в області печінки не спостерігається.Селезінка
Випинання і деформації в області селезінки не спостерігається.Органи сечовиділення.
Змін в поперековій області немає, симптомпоколачивания негативний. Діурез адекватний, сечовипускання безболісне.
Нервова система
Свідомість ясна, у просторі та часі орієнтується. Мова не змінена. Чутливість не порушена. Головні болі не турбують. Функції черепно-мозкових нервів не порушені.Ендокринна система: патології не виявлено.
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. зовнішній огляд живота: живіт збільшений, симетричний, висота стояння дна матки 3 см, окружність живота 77 см.
2. зовнішнє акушерське дослідження із застосуванням методів Леопольда-Левицького
3. Першим методом визначаємо висоту стояння дна матки, яка дорівнює 3см. зовнішня пельвіометрія
· Distancia spinarum = 26 см
· Distancia cristarum = 29 см
· Distancia trohanterica = 31 см
· Conjgata externa = 20 см
· Прямий розмір виходу тазу = 9,5 см
· Поперечний розмір виходу тазу = 11 см
· Висота лона = 4 см
· Лонний кут = 90
· Ромб Міхаеліса: вертикальний розмір = 11 см, горизонтальний -
· Індекс Соловйова = 15 см
4. підрахунок індексів тазу
сума індексів тазу (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 106
істинна коньюгата = 11 см
індекс Файнберга: (15 +3) / 20 = 0,9
індекси тазу відповідають нормі.
5. підрахунок терміну вагітності на день курації 16.02.2007
· По першому дню останніх місячних (31.10 2006) 15 тижнів 3 дні
· По дню першого звернення в жіночу консультацію (25.12.2006) 8 тижнів
· За даними УЗД, проведеного 10 січня, вагітність 10 тижнів
· По висоті стояння дна матки: дно матки 5 см, що відповідає 15 тижням
6. оцінка пренатальних чинників ризику
соціально-біологічні: емоціанальная навантаження-1 бал, проф. шкідливості матері-3 бали
екстрагенітальні фактори: міопія - 2 бали
вагітна належить до групи середнього ризику
7. status gynoecologicus
оволосенения за жіночим типом
Піхвові дослідження 8.02.2007: піхва вузька родили, шийка матки ерозовані, матка збільшена до 14 тижнів вагітності, м'яка, рухома, безболісна, придатки не визначаються, склепіння вільний, виділення слизові.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 15-16 тижнів, загрозливий мимовільний викидень
ü етіологія і патогенез основного захворювання
1. серед соціально-біологічних факторів, що відіграють роль в невиношуванні вагітності, відзначається професія матері. Робота мед сестрою передбачає постійний контакт з лікарськими засобами, емоційне навантаження.
2. втрата вагітності пов'язана зі зниженням активності цитотрофобласту. Порушення хвиль інвазії трофобласта пов'язане зі зниженням його ферментативної активності. Продукти вільнорадикального окислення призводить до підвищення проникності мембран і їх деструкції, в тому числі мембран лізосом. Активність GLU при загрозливому аборті в 4 рази зменшується в порівнянні з фізіологічною вагітністю, активність ФСЄ також дещо знижується, що може бути діагностичною ознакою недостатності ПЛ та ранньої плаценти (хоріона). Загальна активність GLU при НБ знижується в ложі в 2 рази в порівнянні з хоріона, а АСЕ при НБ трохи вище в ложі і, навпаки, при нормальній вагітності в хоріон. Коефіцієнт проникності лізосомальних мембран на GLU при нормальній вагітності в хоріона і ложе практично не відрізняється, при НБ в ложі він виявляється в три рази вище, ніж у хоріона, де практично не змінюється. КПЛМ по АСЕ при НБ був дещо вищий у хоріона, ніж в ложі. ЧИМ НИЖЧЕ БЩАЯ Активність ферменту, тим вище його КПЛМ. При НБ в I триместрі низька ферментативна активність хоріона є першопричиною цього ускладнення. З початку розвитку вагітності бластоціта не володіє тим потенціалом літичної активності, яка необхідна їй для повноцінної нідації, що призводить до порушення першої хвилі інвазії цитотрофобласта і розвитку первинної ПН
3. маркери апоптозу. При ранньому мимовільному викидні експресія маркера CD95 на клітинах хоріону і децидуальної тканини наближається до фізіологічних значень, а кількість аннексін-V-зв'язуючих клітин більше, ніж у нормі. Експресія CD 95 при НБ виявляється майже в 3 рази частіше як у хоріона, так і в децидуальної тканини, а кількість аннексін-V-зв'язуючих клітин збільшується в 1,5 рази.
4. У 2005 році у пацієнтки виявлена псевдоерозія шийки матки, однією з причин є вірус простого герпесу. Генітальний герпес відноситься до найбільш частих інфекцій серед пацієнток зі звичним невиношуванням, може бути причиною самовільного викидня. У таких хворих є ознаки вторинного імунодефіциту, які проявляються зниженням сумарної популяції Т-лімфоцитів, зменшенням кількості Т-хелперів і Т-супресорів, підвищенням вмісту кілерів. При оцінці місцевого імунітету, при дослідженні ендометрію в першу фазу менструального циклу можуть бути збільшення цитотоксичні клітини, імуноглобуліни в ендометріальною секреті, які можуть бути маркерами хронічного ендометриту з персистуючою вірусною інфекцією.
5. Крім вірусної інфекції у перериванні вагітності грає роль хламідійна інфекція. Можна вважати, що розвиток дисбіотичних процесів у мікроценозе нижнього відділу статевого тракту є провідним патогенетичним ланкою в механізмі висхідного інфікування ендометрія.
Персістіруя тривалий час, вірусно-бактеріальна інфекція може приводити до зміни антигенної структури інфікованих клітин за рахунок власне інфікованих антигенів включаються в структуру поверхневих мембран, так і утворення нових клітинних антигенів, детермінованих клітинним геномом. При цьому розвивається імунна відповідь на гетерогенізовані аутоантигени призводить до появи аутоантитіл, який, з одного боку, завдає руйнівної дії на клітини власного організму, але, з іншого боку, є захисною реакцією, спрямованої на збереження гомеостазу.
Аутоімунні реакції, вірусно-бактеріальна колонізація ендометрію відноситься до найбільш частих етіологічних чинників, що викликають розвиток ДВС-синдрому.
У разі настання вагітності аутоімунні реакції і активація інфекції можуть приводити до розвитку ДВЗ-синдрому, виникнення локальних мікротромбозів в області плацентації з утворенням інфарктів з подальшою відшаруванням плаценти.
Хронічна вірусно-бактеріальна інфекція у пацієнток зі звичним невиношуванням, персістіруя в організмі і залишаючись при цьому безсимптомною, призводить до активації системи гемостазу та імунітету на локальному рівні, які безпосередньо беруть участь у процесах загибелі і відторгнення плодового яйця.
Відомо, що у жінок зі звичним невиношуванням клітини крові після інкубації з трофобластичний клітинами in vitro виробляють розчинні фактори, які надають токсичну дію на процеси на процеси розвитку ембріона і трофобласта. Ембріотоксичні властивості належать цитокинам, продукуються СD4 + клітинами 1 типу і інтерферону. Інтерферони активують клітинний імунітет шляхом посилення цитотоксичності природних кілерів, фагоцитозу, антігенпрезентаціі та експресії антигенів гістосумісності, активації моноцитів і макрофагів. Противірусний ефект інтерферону пов'язаний з індукцією їм всередині клітини синтезу двох ферментів - протеїнкінази і олігоаденілатсинтетаза. Ці два ферменти відповідальні за наведення та підтримання стану несприйнятливості до вірусної інфекції.
Одна з функцій інтерферону під час вагітності - запобігати трансплацентарне поширення вірусної інфекції. При вірусної інфекції зміст ІФН зростає як в крові матері, так і в крові плоду.
ІФН розглядають як цитотоксичного чинника у жінок зі звичним невиношуванням. У нормі інтерфероновий статус характеризується низьким вмістом в сироватці і вираженою здатністю до лейкоцитів і лімфоцитів продукувати ці білки у відповідь на індуктори. Диспропорція продукції різних типів ІФН може призводити до розвитку патологічного процесу. Гострі вірусні інфекції приводять до різкого збільшення рівня сироваткового інтерферону, одночасно з цим відбувається активація інтерферонзавісімих внутрішньоклітинних противірусних механізмів.
Прозапальні цитокіни активують цітокіентіческіе властивості NK-клітини фагоцитарну активність макрофагів, які знаходяться в ендометрії і децидуальної тканини у пацієнтів з хронічним ендометритом і можуть надати пряме шкідливу дію на трофобласт. Процеси, які індукують провосполітельние цитокіни, гальмують і можуть зупинити розвиток вагітності на ранніх її етапах, беручи участь у патогенезі звичного невиношування.
Персистентная форма вірусно-бактеріальної інфекції, особливості стану імунної системи, системи інтерферону та рівні прозапальних цитокінів свідчать про значну роль інфекції не тільки в спорадичних, але й у звичному невиношуванні вагітності.
план обстеження
1. ОАК, ОАМ
2. біохімічний аналіз крові, гемостазіограмма
3. визначення вовчакового антикоагулянту
4. визначення титру ХГЛ 1 раз на 2 тижні, 17-КС 1 раз на 2 тижні, сумарних естрогенів і прегнадіола в сечі
5. дослідження крові на ат до ХГЛ
6. визначення рівня плацентарного лактогену і есріола в крові методом радіоімунному діагностики
7. бактеріологічне дослідження з цервікального каналу, мікроскопія мазків по Граму
8. визначення в слизу цервікального каналу методом ПЛР вірусу простого герпесу, хламідій
9. визначення в крові антитіл до вірусу простого герпесу
Для підбору імуномодулюючої терапії та визначення порядку лікування проводиться
10. визначення субпопуляцій Т-клітинного імунітету, рівень IgG, IgM, IgA класів
11. оцінка інтерферонового статусу: показники ІФН у сироватці
12. визначення активності лізосомальних ферментів (АСЕ і GLU)
13. кольпоскопія
14. УЗД нирок
15. ЕКГ
16. гістерографіческое дослідження для оцінки скоротливої активності матки з 16 тижнів
17. кардіотокографія плоду
план ведення вагітної
1. контроль активації бактеріальної та вірусної інфекції
2. оцінка клінічного перебігу вагітності
3. УЗД плоду (контури плодового яйця, наявність серцебиття, місце формування гіллястого хоріона, стан жовткового мішка)
4. вірусологічні, бактеріологічні дослідження кожні 2 тижні у зв'язку з частою зміною мікрофлори, визначення мікроценоза піхви
5. контроль АТ
6. контроль гемостазіограми, визначення вовчакового антикоагулянту
7. контроль стану шийки матки, тк можлива ІЦН. Кожні 2 тижні при взятті мазків проводиться обережно стерильною рукавичкою огляд шийки матки.
8. профілактика активації вірусної інфекції
9. контроль стану плода методом доплерометрії плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровоплину.
10.осмотр лікарів інших спеціальностей: окуліст, ендокринолог.
Дані обстеження
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Колір світло-жовтий, питома вага - 1.015, білка немає, реакція кисла, прозора, перехідний епітелій 0-1 в п. з., Лейкоцити 1-2 в п.з., слизу немає
УЗД нирок:
Чашечки, балії не розширені, конкременти не виявлені
УЗД геніталій (16.01.2007):
Розмір матки 107 * 66 * 74 мм, контури рівні, міометрій однорідний. У порожнині матки плідне яйце 70 * 60 * 35 мм, витягнутої форми, один живий ембріон. КТФ 44 мм, БПР голівки 15 мм. Рухи плода активні. Яєчники без особливостi
Висновок: вагітність 10-11 тижнів. Загроза викидня (помірні ознаки).
Кольпоскопія: ектопія вагітною.
Мікроскопічна оцінка біоценозу піхви вагітної: проміжний тип (помірна кількість лактобактерій, наявність грампозитивних коків, грамнегативних паличок, виявляються лейкоцити, моноцити, макрофаги, епітеліальні клітини).
ЕКГ: Ритм синусовий, правильний. ЧСС-70 уд на хв, кут α - +35 - нормальне положення електричної осі.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 15 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Ерозія шийки матки. Міопія 1 ступеня.
Стан плода задовільний, плід розвивається відповідно до строків вагітності.
Обгрунтування клінічного діагнозу.
Вагітність 15 тижнів встановлена на підставі розрахунку по першому дню останніх місячних (31 жовтня 2006р), даних УЗД, піхвового дослідження.
Загрозливий мимовільний викидень встановлений на підставі скарг пацієнтки на незначний біль в низу живота вранці після сну, нудоту, блювоту, слабкість, стомлюваність, сонливість.
При оцінці пренатальних чинників ризику виявлено наявність емоційного навантаження, проф. шкідливостей матері, що провокувало дане патологічний стан.
За даними піхвового дослідження виявлена ерозія шийки матки, при кольпоскопії - ектопія вагітною.
З анамнезу вагітної відомо, що в 2005 році вона пролікувалася з приводу псевдоерозії шийки матки, причиною чого стала персистенція хламідій і вірусу простого герпесу в організмі жінки. Вірусна інфекція перейшла в хронічну форму, і є безпосередньою причиною загрозливого мимовільного викидня.
ЛІКУВАННЯ
· Раціональне харчування - білкова дієта, збагачена білком і ПНЖК
· Фізичний і сексуальний спокій
· Психотерапія, седативні засоби: відвар пустирника, валеріани
· Вітамінотерапія обмеженою кількістю препаратів: вітамін Е 400 МО (вітамін Е по 1 капсулі (0.2 мл 50% розчину) 2 рази на день, 14 днів), кератіноіди 100МЕ, фолієва кислота 1 таблетка 3 рази на день.
· Лікування анемії - призначення сухих білкових сумішей разом з препаратами заліза (Фемилак)
· Імуноглобулін в / в крапельно в дозі 25,0 через день № 3.
· Ректальні свічки з Виферон (500000) по 1 свічці 1 раз на день 10 днів, 2 тижні перерва, потім знову по 1 свічці 10 днів
· Для профілактики плацентарної недостатності актовегін по 1 таблетці 3 рази на день або 5,0 мл в 200,0 фіз. розчину № 5 через день
· Магне-В6 (седативний ефект, покращує сон, надає спазмолітичну дію, знімає напругу матки, надає ефект, що попускає) 4 таблетки на день. Режим: 2 таб вранці і 2 таблетки на ніч 2 тижні.
Фізіотерапевтичні методи терапії:
· Гальванічний комір по Щербаку
· Електрофорез сульфату магнію на низ живота № 5, через 2 дні 5 процедур
· Електроаналгезії 1 годину, № 10
· Електрорелаксація матки змінним синусоїдальним струмом, частота 100 Гц, сила 10 мА, тривалість 30 хвилин, № 3
· Гіпербарична оксигенація курс 10 днів.
Прозапальні цитокіни активують цітокіентіческіе властивості NK-клітини фагоцитарну активність макрофагів, які знаходяться в ендометрії і децидуальної тканини у пацієнтів з хронічним ендометритом і можуть надати пряме шкідливу дію на трофобласт. Процеси, які індукують провосполітельние цитокіни, гальмують і можуть зупинити розвиток вагітності на ранніх її етапах, беручи участь у патогенезі звичного невиношування.
Персистентная форма вірусно-бактеріальної інфекції, особливості стану імунної системи, системи інтерферону та рівні прозапальних цитокінів свідчать про значну роль інфекції не тільки в спорадичних, але й у звичному невиношуванні вагітності.
план обстеження
1. ОАК, ОАМ
2. біохімічний аналіз крові, гемостазіограмма
3. визначення вовчакового антикоагулянту
4. визначення титру ХГЛ 1 раз на 2 тижні, 17-КС 1 раз на 2 тижні, сумарних естрогенів і прегнадіола в сечі
5. дослідження крові на ат до ХГЛ
6. визначення рівня плацентарного лактогену і есріола в крові методом радіоімунному діагностики
7. бактеріологічне дослідження з цервікального каналу, мікроскопія мазків по Граму
8. визначення в слизу цервікального каналу методом ПЛР вірусу простого герпесу, хламідій
9. визначення в крові антитіл до вірусу простого герпесу
Для підбору імуномодулюючої терапії та визначення порядку лікування проводиться
10. визначення субпопуляцій Т-клітинного імунітету, рівень IgG, IgM, IgA класів
11. оцінка інтерферонового статусу: показники ІФН у сироватці
12. визначення активності лізосомальних ферментів (АСЕ і GLU)
13. кольпоскопія
14. УЗД нирок
15. ЕКГ
16. гістерографіческое дослідження для оцінки скоротливої активності матки з 16 тижнів
17. кардіотокографія плоду
план ведення вагітної
1. контроль активації бактеріальної та вірусної інфекції
2. оцінка клінічного перебігу вагітності
3. УЗД плоду (контури плодового яйця, наявність серцебиття, місце формування гіллястого хоріона, стан жовткового мішка)
4. вірусологічні, бактеріологічні дослідження кожні 2 тижні у зв'язку з частою зміною мікрофлори, визначення мікроценоза піхви
5. контроль АТ
6. контроль гемостазіограми, визначення вовчакового антикоагулянту
7. контроль стану шийки матки, тк можлива ІЦН. Кожні 2 тижні при взятті мазків проводиться обережно стерильною рукавичкою огляд шийки матки.
8. профілактика активації вірусної інфекції
9. контроль стану плода методом доплерометрії плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровоплину.
10.осмотр лікарів інших спеціальностей: окуліст, ендокринолог.
Дані обстеження
Загальний аналіз крові
| норма | ||
| гемоглобін | 108 | 118-166 |
| еритроцити | 3.6 * 10 12 / л | 3.5-5.0 * 10 12 / л |
| колірний показник | 0.9 | 0.8-1.1 |
| лейкоцити | 9.3 * 10 9 / л | 4.0-9.0 * 10 9 / л |
| нейтрофіли | ||
| паличкоядерні | 1% | 1-6% |
| сегментоядерние | 62% | 45-70% |
| моноцити | 10% | 6.0-8.0% |
| еозинофіли | 2% | 0-5.0% |
| лімфоцити | 26% | 20-35% |
| еозинофіли | 1% | 0-5% |
| моноцити | 10% | 2-9% |
| тромбоцити | 192 * 10 9 | |
| ШОЕ | 10мм / год | 1-10 мм / год |
| РОЕ | 21мм | 1-16 мм / год |
| норма | ||
| загальний білок | 67.3г / л | 60-80г / л |
| сечовина | 6.16ммоль / л | 2.5-8.3ммоль / л |
| креатин | 127ммоль / л | 44-132ммоль / л |
| білірубін загальний | 14.3ммоль / л | 8.5-25ммоль / л |
| глюкоза | 3.4ммоль / л | 3.5-5.5ммоль / л |
| фібриноген | 3.35г / л | 2-6г / л |
| ПТИ | 88% |
Колір світло-жовтий, питома вага - 1.015, білка немає, реакція кисла, прозора, перехідний епітелій 0-1 в п. з., Лейкоцити 1-2 в п.з., слизу немає
УЗД нирок:
Чашечки, балії не розширені, конкременти не виявлені
УЗД геніталій (16.01.2007):
Розмір матки 107 * 66 * 74 мм, контури рівні, міометрій однорідний. У порожнині матки плідне яйце 70 * 60 * 35 мм, витягнутої форми, один живий ембріон. КТФ 44 мм, БПР голівки 15 мм. Рухи плода активні. Яєчники без особливостi
Висновок: вагітність 10-11 тижнів. Загроза викидня (помірні ознаки).
Кольпоскопія: ектопія вагітною.
Мікроскопічна оцінка біоценозу піхви вагітної: проміжний тип (помірна кількість лактобактерій, наявність грампозитивних коків, грамнегативних паличок, виявляються лейкоцити, моноцити, макрофаги, епітеліальні клітини).
ЕКГ: Ритм синусовий, правильний. ЧСС-70 уд на хв, кут α - +35 - нормальне положення електричної осі.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 15 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Ерозія шийки матки. Міопія 1 ступеня.
Стан плода задовільний, плід розвивається відповідно до строків вагітності.
Обгрунтування клінічного діагнозу.
Вагітність 15 тижнів встановлена на підставі розрахунку по першому дню останніх місячних (31 жовтня 2006р), даних УЗД, піхвового дослідження.
Загрозливий мимовільний викидень встановлений на підставі скарг пацієнтки на незначний біль в низу живота вранці після сну, нудоту, блювоту, слабкість, стомлюваність, сонливість.
При оцінці пренатальних чинників ризику виявлено наявність емоційного навантаження, проф. шкідливостей матері, що провокувало дане патологічний стан.
За даними піхвового дослідження виявлена ерозія шийки матки, при кольпоскопії - ектопія вагітною.
З анамнезу вагітної відомо, що в 2005 році вона пролікувалася з приводу псевдоерозії шийки матки, причиною чого стала персистенція хламідій і вірусу простого герпесу в організмі жінки. Вірусна інфекція перейшла в хронічну форму, і є безпосередньою причиною загрозливого мимовільного викидня.
ЛІКУВАННЯ
· Раціональне харчування - білкова дієта, збагачена білком і ПНЖК
· Фізичний і сексуальний спокій
· Психотерапія, седативні засоби: відвар пустирника, валеріани
· Вітамінотерапія обмеженою кількістю препаратів: вітамін Е 400 МО (вітамін Е по 1 капсулі (0.2 мл 50% розчину) 2 рази на день, 14 днів), кератіноіди 100МЕ, фолієва кислота 1 таблетка 3 рази на день.
· Лікування анемії - призначення сухих білкових сумішей разом з препаратами заліза (Фемилак)
· Імуноглобулін в / в крапельно в дозі 25,0 через день № 3.
· Ректальні свічки з Виферон (500000) по 1 свічці 1 раз на день 10 днів, 2 тижні перерва, потім знову по 1 свічці 10 днів
· Для профілактики плацентарної недостатності актовегін по 1 таблетці 3 рази на день або 5,0 мл в 200,0 фіз. розчину № 5 через день
· Магне-В6 (седативний ефект, покращує сон, надає спазмолітичну дію, знімає напругу матки, надає ефект, що попускає) 4 таблетки на день. Режим: 2 таб вранці і 2 таблетки на ніч 2 тижні.
Фізіотерапевтичні методи терапії:
· Гальванічний комір по Щербаку
· Електрофорез сульфату магнію на низ живота № 5, через 2 дні 5 процедур
· Електроаналгезії 1 годину, № 10
· Електрорелаксація матки змінним синусоїдальним струмом, частота 100 Гц, сила 10 мА, тривалість 30 хвилин, № 3
· Гіпербарична оксигенація курс 10 днів.
Дата | Ту | Тв | Текст щоденника | Призначення |
16.02.079.00 годАТ 100/60 ЧД 17 Пульс 78 уд / хв Вес57, 5 кг | 36,8 | 37,0 | Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові оболонки не змінені. Живіт при пальпації м'який безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. | ДієтаРежим палатний |
18.02.079.00 годПульс 76 уд / хв. АТ 95/60 мм.рт.ст. ЧД 17 в хв Вага 57,5 кг | 36,4 | 36,6 | Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові оболонки не змінені. Живіт при пальпації м'який безболісний. Діурез адекватний. | Призначення ті ж. |
20.02.079.00 годПульс 76 уд / хв. АТ 95/60 мм.рт.ст ЧД 17 в хв Вага 57, 6 | 36,7 | 36,7 | Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові оболонки не змінені. Живіт при пальпації м'який безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. | Призначення ті ж |