Методичні вказівки до практичного заняття для студентів ІІІ курсу медичного факультету методика обстеження хірургічного хворого

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
для студентів ІІІ курсу медичного факультету
МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО
ХВОРОГО
(видання друге, доповнене)
Навчальна дисципліна:
з а г а л ь н а х і р у р г і я
ІІІ курс медичний факультет
Спеціальність: 222 - “Медицина”
кваліфікація освітня - «Магістр медицини»
кваліфікація професійна - «Лікар» кількість годин 4
Методичну розробку склав
Доцент Андрющенко Д.В.
Львів, 2019

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.
Методи обстеження хворого мають важливе значення для діагностики хірургічних захворювань. Знання лікарем методів обстеження пацієнтів відіграє суттєву роль не лише для своєчасної та правильної діагностики, але й для відповідного впливу на лікувальний процес, прогноз та видужання пацієнта.
Ще у працях Гіппократа людство вперше отримало систематизацію свого багатовічного досвіду в медицині. Гіппократ звернув увагу на загальний вид, вираз обличчя, положення тіла, форму грудної клітки, стан черевної стінки, шкіру та слизові оболонки, язик,
температуру тіла. Оцінювався сон, дихання, травлення, пульс,
виділення (поту, сечі, мокроти). З розвитком науки і техніки удосконалювалися і методи обстеження хірургічних хворих, на допомогу лікарям прийшли апаратні та інструментальні методики, які
збільшили пізнавальні можливості.
Майбутні лікарі мають знати і володіти практичним навичками щодо обстеження хворого, вміти провести суб’єктивне та об’єктивне обстеження пацієнта, оцінити показники лабораторних показників,
визначити необхідність та об’єм проведення додаткових методів.
Вивчення та засвоєння теми: "Методика обстеження хірургічного хворого" має велике значення для подальшого становлення майбутнього лікаря, можливості швидшого встановлення діагнозу захворювання, визначення лікувальної тактики та кінцевого видужання пацієнта.
2. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ: 4 год.
3. НАВЧАЛЬНА МЕТА.
Знати (теоретичні питання):
- значення методів обстеження хірургічного хворого, включаючи суб’єктивне, об’єктивне обстеження, особливості проведення лабораторних, біохімічних, додаткових обстежень для встановлення діагнозу захворювання та диференціації його з іншими видами патології;
- місце і роль формалізованої історії хвороби пацієнта (медична карта стаціонарного хворого), як важливого медичного, статистичного,
наукового та юридичного документа, в якому віддзеркалюється зміст перебування хворого в стаціонарі від етапів встановлення діагнозу до компонентів консервативного медикаментозного та оперативного лікування з оцінкою його результатів та подальших рекомендацій перед випискою з стаціонару.
Вміти:

- провести суб’єктивне обстеження біля ліжка хворого з виявленням домінуючих скарг пов’язаних з основною хворобою, а також другорядних скарг пацієнта, вміти провести збір анамнезу захворювання (Anamnesis morbi) від перших проявів його, до моменту госпіталізації в хірургічне відділення, включаючи попередні етапи лікування (якщо вони проводилися) з оцінкою його ефективності;
- здійснити збір анамнезу життя (Anamnesis vitae) хворого, із з’ясуванням тих особливостей його, які могли б мати значення для виникнення хвороби (спадковість, професійні особливості, шкідливі
звички та інше);
- провести посистемне об’єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus) з використанням методів перкусії, пальпації,
аускультації (шкіри, підшкірної клітковини, поверхневих лімфатичних вузлів, м’язової, суглобово-кісткової систем, дихальної та серцево- судинної систем, органів черевної порожнини, сечовидільної системи);
- виконати обстеження місця патологічного процесу (Status localis) з візуальним пальпаторним та при необхідності іншими способами і
аналітичною оцінкою місцевих проявів патологічного процесу;
- визначати алгоритм проведення та аналітично оцінювати результати загально клінічних та лабораторно-біохімічних обстежень;
- вміти обрати та забезпечити виконання необхідних методик додаткового обстеження (апаратних та інструментальних) з
інтропретацією отриманих результатів;
- на підставі узагальненого аналізу даних суб’єктивного,
об’єктивного обстеження, а також оцінки показників лабораторних та додаткових методів обстеження встановити і сформулювати діагноз захворювання;
- провести диференційну діагностику з іншими подібними захворюваннями;
- визначити план стаціонарного лікування пацієнта з включенням компонентів медикаментозної терапії та методів оперативного лікування;
- текстово викласти проведену роботу про обстеження пацієнта в
історії хвороби.
Практичні навички:
- засвоїти методики суб’єктивного та об’єктивного обстеження хворого з врахуванням хірургічного профілю захворювання;
- навчитися оцінювати результати клінічних, лабораторних та біохімічних обстежень;
- навчитися будувати алгоритм діагностики захворювання з оптимальним вибором необхідних методів додаткового обстеження.

4. БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ
ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ
(міждисциплінарна інтеграція)
Назви дисциплін
Отримані навички
1.
Нормальна та топографічна анатомії
Знати топографо-анатомічні особливості
будови тіла.
2. Патофізіологія
За результатами обстеження орієнтуватись в порушенні
ланок нормального функціонування організму.
3. Пропедевтика внутрішніх хвороб
Збирати анамнез, проводити огляд,
пальпацію, перкусію, аускультацію.
4. Рентгенологія
Читати рентгенологічні знімки.
5. ПОРАДИ СТУДЕНТУ.
Підкреслити значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з цілями та планом заняття. Після ознайомлення студентів з конкретними цілями та планом заняття викладач організовує
стандартизований контроль початкового рівня знань студентів:
письмове тестування, проводить усне опитування, пояснює
незрозумілі питання, проводить практичну частину заняття біля хворого.
5.1. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ.
СУБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Скарги хворого:
Що турбує хворого, чому він звернувся за допомогою. При тяжкому стані, або якщо хворий без свідомості, належить з'ясувати ці
відомості, у тих, хто його супроводжує (родичі, знайомі).
Виділяють основні та другорядні скарги, послідовність їх виникнення
і взаємозв'язок між ними.
Скарги повинні бути зведені у відповідні групи і всебічно деталізовані. Найчастіше основною скаргою є біль. При наявності
болю необхідно встановити:
а) анатомічну локалізацію його, іррадіацію;
б) стійкість, інтенсивність (сильні, помірні, незначні), характер
(постійний, ниючий, колючий, ріжучий, переймоподібний,
стріляючий, запаморочливий);
в) зв'язок його з фізичним, психічним напруженням, зі зміною положення тіла, рухами, прийманням їжі, актами сечопуску та

дефекації, зміною пори року та погоди, які впливають на характер болю (полегшення, посилення).
Здійснюється деталізація скарг.
Розповідь про місцеве ураження (рана, припухлість, утворення та ін.),
локалізацію, розміри, скарги та симптоми, що супроводжують ураження (зміна кольору, температури, біль, виділення та ін.).
Загальний стан. Самопочуття (загальна слабкість, втомлюваність,
голова "йде обертом", ступінь, причини та термін втрати ваги).
Історія даного захворювання (anamnesis morbi):
З'ясовується, коли і як виникло захворювання. При травмах, і гострих хірургічних захворюваннях вказати на дату і годину виникнення. Як розвивалось захворювання (поступово, раптово), характер перебігу захворювання (прогресуючий, інтермітуючий, стабільний,
регресуючий). Описати послідовність і взаємозв'язок змін, які
виникли, встановити можливі причини захворювання. У хворих з травмами вказати на механізм травми, яка і де була надана допомога,
яке проведене лікування і його результати. Причини госпіталізації,
дата, година.
Історія життя (anamnesis vitae):
Описати коротку медичну біографію, яка з'ясовується в хронологічному порядку, в якій місцевості народився, де жив, як розвивався, хвороби, навчався.
Поява менструацій, їх циклічність. Сімейний стан. Кількість вагітностей, пологів, абортів. Здоров'я жінки, чоловіка, дітей.
Професійний анамнез, наявність фахових шкідливостей, умови праці.
Умови життя. Перенесенні захворювання і травми: продовження захворювань, лікування, ефективність. Застосування при лікуванні
гемо- і плазмотрансфузій, уведених сироваток, антибіотиків,
гормональних препаратів, новокаїну. Ускладнення при цьому.
Перенесенні інфекційні захворювання (дифтерія, вірусний гепатит,
малярія, черевний тиф, ВІЛ-інфекція, туберкульоз, венеричні та онкологічні захворювання).
Спадковий анамнез: природжені вади, злоякісні новоутворення,
алергічні та ендокринні захворювання, виразкова хвороба шлунку та
12-ти палої кишки, патологія крові та ін., у родичів. Шкідливі звички.
Стан хворого в момент спостереження (Status praesens objectivus):
Загальний стан хворого (добрий, задовільний, середньої важкості,
важкий, дуже важкий, термінальний).
Свідомість (ясна, загальмована, без свідомості).
Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Вільно ходить,
кульгає, користується милицями чи паличкою.

Вираз обличчя (звичайний, страдницький, маскоподібний, страх, гнів,
одутлий, обличчя Гіпократа). Очі, колір склер: ністагм, звуження,
розширення зіниць, птоз повік, сідлоподібний ніс. Дихальні рухи крил носа.
Вигляд хворого (відповідає віку, молодший, старший).
Будова тіла (правильна, є вади). Конституція (астенічна,
нормостенічна, гіперстенічна). Вага тіла, ріст.
Температура тіла: в межах норми, підвищена, знижена, ремітуюча - добові коливання до 2°С і більше; інтермітуюча - раптове підвищення до 39-40°С, зниження до норми, через 1 -2 дні повторюється, гектична
- сепсис, зворотна, хвилеподібна, спотворена - вранці вища ніж увечері, субфебрильна.
ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ
Шкіра. Забарвлення шкіри (блідо-рожеве, бліде, ціанотичне, землисте,
жовтяниця, наявність пігментацій, плям, їх локалізація). При наявності
рубців їх локалізація, розмір, рухливість, зв'язок з підлягаючими тканинами, болючість. Тургор шкіри, еластичність (підвищена,
знижена, добра), злущування шкіри, гіперкератоз, іхтіоз. Рани,
виразки, їх локалізація, характеристика.
Підшкірна клітковина. Розвинута (помірно, недостатньо, надмірно).
Характер розподілу (рівномірно, нерівномірно, місцеве відкладення жиру: на животі, руках, стегнах, загальне ожиріння, схуднення,
кахексія). Товщина жирового шару (шкірна складка на рівні V - VI
ребер по задній пахвовій лінії). Набряки: локалізація, поширеність,
вираженість, умови виникнення і зникнення.
Потовиділення (звичайне, знижене, підсилене). Волосяний покрив
(розвинутий по чоловічому, жіночому типу, гіперітріхоз). Випадання волосся поширене, обмежене, ламкість волосся.
Нігті (вигляд, плямистість, ламкість, еластичність). Видимі слизові
оболонки: носа, кон'юнктиви, губ, рота (колір - рожевий, блідо- рожевий, блідий, ціанотичний, жовтий, вологість - волога, помірно волога, суха).
Язик - вологий, сухий, набряклий, обкладений білим, сірим,
землистим нальотом; колір - рожевий, малиновий; вид - лаковий,
наявність тріщин, виразок.
Зуби - зубна формула. Мигдалики - величина, колір, набряк, вихід за дужки. Високе і розщеплене піднебіння. Запах з рота (немає,
гнилісний, пахне сечею, ацетоном).
Молочні залози. Симетричність, розміри, форма, стан шкіри. Сосок та навколососковий кружок. Обстеження молочної залози проводиться у горизонтальному та вертикальному положенні. При пальпації
визначається розвиток жирової клітковини, характер залозистих

дольок, наявність ущільнень та пухлин (їх розміри, локалізація по квадрантах, рухливість, зрошення з навколишніми тканинами,
болючість). Наявність утягнення соска, наявність шкіри по типу "апельсинової шкірки", нориці. Виділення із соска (серозне,
геморагічне, слизисте та ін).
Лімфатичні вузли: підборідні, підщелепні, шийні - по ходу кивального м'язу, потиличні, над- і підключичні, пахвові, по зовнішньому краю молочної залози, ліктьові, пахвинні і щелепні. Локалізація, кількість,
форма, поверхня (гладенька, бугриста), консистенція (щільна, м'яка,
еластична), розміри, болючість, рухливість і зв'язок один з одним та оточуючими тканинами, колір шкіри над ними.
М'язи. Загальний розвиток (добрий, задовільний, незадовільний).
Тонус (звичайний, знижений, підвищений). Пальпація - болючість,
наявність ущільнень, атрофій, гіпертрофій. Судоми м'язів (клонічні,
часті, дрібні, тонічні, тетанічні). Тремтіння м'язів, фібрилярні рухи.
При огляді хребта виявляють фізіологічні зміни, патологічні
викривлення (лордоз, кіфоз, сколіоз, горб). Обсяг активних рухів.
Пальпація - стан остистих відростків, симптом "віжок", навантаження хребта по осі.
Обстеження кінцівок. При огляді спереду та ззаду - положення, форма,
патологічна постановка, наявність рубців, пухлин, атрофія м'язів.
Суглоби - конфігурація (потовщання, набряк, флюктуація) об'єм рухів
(активний, пасивний, обмежений, надмірний), болючість. Пальпація
(місцева температура, болючість, крепітація). Вимірювання окружності сегмента кінцівки. Стан поверхневих вен. Визначення пульсації на доступних для пальпації артеріях у симетричних місцях.
Периферичні судини повинні бути обстежені у порівнянні з обох сторін у відношенні наявності пульсу, характеристики ритму,
(наповнення, частота), стану судинної стінки. Дослідження проводиться кінчиками ІІ, III - IV пальців, що розташовують по ходу артерії.
Місця визначення пульсації периферійних артерій:
Променева артерія (a. radialis) пальпується на променевий стороні m.
flexoris carpi radialis на 2 - 3 см проксимальніше лінії
променевозап'ясткового суглобу.
Стегнова артерія (a. femoralis) на межі внутрішньої та середньої
третини пупартової зв'язки нижче неї, в скарпівському трикутнику у ділянці овальної ямки.
Підколінна артерія (a. poplitea) визначається глибоко в підколінній ямці при зігнутому під кутом 120° колінному суглобі між сухожилками згиначів стегна.

Артерія тилу ступні (a. dorsalis pedis) між довгими розгиначами великого пальця (extensor halluscis longus) i загальними розгиначами пальців (extensor digitorum communis), відповідно проміжку між І - II
плюсневими кістками.
Задня великогомілкова артерія (a. tibialis posterior) між задньо-нижнім краєм внутрішньої кісточки та ахіловим сухожилком.
Поверхнева венозна система. Системи великої підшкірної вени
(v.saphena magna) розміщена по передньобоковій внутрішній поверхні
гомілки та по внутрішній поверхні стегна; система малої підшкірної
вени (v.saphena parva) по зовнішньо-задній поверхні гомілки до підколінної ямки чи передньої поверхні стегна.
Дихальна система.
Форма грудної клітки (конусоподібна,
бочкоподібна, циліндрична, лійкоподібна, "куряча" та ін.)
Симетричність надключичних і підключичних впадин, міжреберні
проміжки, епігастральний кут, деформації. Положення лопаток
(прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний,
черевний, змішаний). Участь обох половин грудної клітки в акті
дихання. Ритм дихання, частоти в одну хвилину. Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, вибухання).
При пальпації визначається болючість, підшкірна емфізема,
крепітація, голосове тремтіння (незмінене, ослаблене, підсилене),
набряк, ущільнення, поперечне та повздовжнє навантаження.
Порівняльна перкусія на симетричних ділянках грудної клітини (звук легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок спереду над ключицею - по відношенню до променевого відростка VII шийного хребця. Поля Креніга.
Аускультація проводиться на симетричних ділянках, порівняльно.
Визначається характер дихальних шумів (везикулярне, бронхіальне,
амфоричне, змішане, жорстке, ослаблене дихання, відсутність).
Наявність хрипів (сухих, вологих: дрібно-, середньо- та крупноміхурцевих), крепітації, шуму тертя плеври. Бронхофонія,
голосове тремтіння.
Серцево-судинна система. Визначається пульсація порівняльно з двох сторін на таких артеріях: променевих, скроневих, сонних, плечових,
стегнових, підключичних, задньогомілкових, тилу ступні, частота в 1
хв., ритм , напруження (задовільний, твердий, м'який), наповнення
(задовільне, слабе, ниткоподібне), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація).
Артеріальний тиск (мінімальний, максимальний, пульсовий).
Венозний тиск Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, ступінь розширення - "голова медузи". Розширення поверхневих вен на нижніх кінцівках. Огляд ділянки серця.

Верхівковий, серцевий поштовх, його сила, локалізація. Пульсація в епігастрії (серце, аорта, печінка). Яремній ямці (аорта, сонна артерія,
вени). Перкуторно визначаються межі відносної та абсолютної
серцевої тупості. Аускультація: тони серця (ясні, глухі, акцентовані,
розщеплені, роздвоєні), випадіння. Ритм галопу. Шуми та їх відношення до фази серцевої діяльності (систолічний, пресистолічний,
діастолічний). Сила (різкі, слабкі), тривалість (довгі, короткі). Зміни характеру шуму при переміні положення тіла. Перикардіальні шуми.
Зміни характеру шуму при переміні положення тіла. Функціональні
проби: ортостатична; з фізичним навантаженням, з затримкою дихання; проба Штанге - після глибокого вдиху з наступним видихом хворий затримує дихання: робота серця вважається доброю, якщо хворий може затримати дихання на 40 секунд і більше; задовільною - при затримці дихання на 35 - 30 секунд; при затримці менше ніж 20
секунд, робота серця визначається незадовільною і операція під наркозом протипоказана.
Дослідження живота і органів черевної порожнини проводиться в горизонтальному та вертикальному положенні тіла. При огляді
визначається наявність рубців на шкірі передньої черевної стінки
(локалізація, форма, розміри, стан). Форма живота (овальна, округла,
втягнута, випукла, рівномірне здуття, випинання окремих ділянок).
Наявність видимої перистальтики. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, болі при цьому чи при кашлі. Поверхнева порівняльна пальпація починається з лівої здухвинної ділянки. Визначається стан стінок живота, їх резистентність, м'язовий захист (частковий, при пальпації, постійний "дошкоподібний живіт"). Резистентність в різних ділянках, болючість та їх локалізація. Наявність пухлин, ущільнень,
симптом Щоткіна-Блюмберга. Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець. Розходження прямих м'язів живота.
Глибока методична ковзна пальпації за методом В.П.Образцова і
М.О.Стражеско. Сигмовидна кишка (розміщення, форма,
консистенція, рухливість, болючість, бурчання). Сліпа кишка,
висхідна, низхідна, поперечноободова - за такими ж параметрами.
Наявність пухлин, інфільтратів. Глибока ковзна пальпація епігастральної ділянки визначає шлунок: нижню межу (пальпаторно,
перкуторно, перкуторно-аускультативно, по типу шуму плескання),
болючість (обмежена, розлита), видима перистальтика при пальпації.
Дослідження печінки починають з огляду ділянки правого підребер’я.
При пальпації - особливості краю печінки (м'який, твердий, щільний,
гострий, тупий, заокруглений, нерівний, горбистий, гладкий).
Визначення розмірів печінки проводиться за методом М.Г. Курлова.
Жовчний міхур - у здорових при пальпації не визначається. Болючість

у точці Кера. Підшлункова залоза (болючість, ущільнення). Селезінка - пальпаторно: величина, консистенція (м'яка, щільна), поверхня гладка,
горбиста, болючість. Визначення меж перкуторно. Визначення рідини в черевній порожнині при постукуванні. Перкусія - визначення притупленого перкуторного звуку при наявності пухлини, рідини,
тимпаніту - при вільному газі в черевній порожнині, надутих петлях.
Аускультація - наявність кишкових шумів (кількість, локалізація,
інтенсивність). Огляд ділянки заднього проходу та прямої кишки - проводиться в перев'язочній. Відмічається наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадіння слизової оболонки прямої кишки,
кондилом, фістул, тріщин, виразки. Пальцевим дослідженням виявляються тонус сфінктера, стан слизової оболонки і передміхурової
залози (розміри, консистенція). При необхідності проводиться обстеження прямої кишки ректальним дзеркалом чи ректороманоскопом. Указується яким способом була обстежена пряма кишка (у колінно-ліктьовому положенні, на спині, стоячи, на боці).
Зовнішні статеві органи, форми і розмір калитки, еластичність шкіри,
набряк, наявність яєчок, їх величина, щільність, болючість. Додатки яєчок, їх величина, болючість при пальпації. Сім'яний канатик
(наявність розширених вен, відношення до зовнішнього пахвинного кільця, пальцеве обстеження його. Симптом "кашльового поштовху".
Обстеження нирок - пальпація проводиться в лежачому і стоячому положенні хворого (локалізація, рухливість, величина), поверхня
(гладка, горбиста), болючість. Симптом Пастернацького. Сечовий міхур. Видиме випинання над лобком. Пальпація пухлиноподібного утворення (розміри, болючість), поверхня (гладка, бугриста).
Ендокринна система. Огляд передньої поверхні шиї. Пальпація щитовидної залози (збільшення дифузне чи вузлове), зміщення при ковтанні, екзо- чи ендофтальм, інші ознаки.
Нервова система. Зіниці: стан (розширені, звужені, симетричні,
асиметричні), реакція на світло (пряма, співдружна). Чутливість шкіри
(гіпер-, гіпо-, анестезія), ділянки порушення чутливості, дермографізм
(червоний, білий, стійкий, нестійкий). Болючість при натисканні за ходом периферійних нервів. Парези, паралічі, гіперкінези. Рефлекси
(зіничні, кон'юнктивальний, колінні, ахілових сухожилків, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга). Органи чуття, зору, слуху, нюху,
дотику, мова.