1   2   3
Ім'я файлу: Acute_cholecystitis.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 307кб.
Дата: 28.09.2021

МОЗ УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №1
ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Методичні рекомендації для студентів медичного факультету
ЛЬВІВ -2009

Затверджено на засіданні профільної методичної комісії з хірургічних дисциплін Львівського національного медичного університету ім. Данила
Галицького (протокол № 39 від 11 грудня 2009 року).
Методичні рекомендації підготували
БОЙКО Ніна Іванівна - доктор медичних наук, професор кафедри хірургії
№1 Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького.
КОЛОМІЙЦЕВ Василь Іванович – кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету
ім.Данила Галицького.
ІВАНКІВ Тарас Миронович – кандидат медичних наук, в.о.доцента кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету
ім.Данила Галицького.
ВАЦЕБА Роман Євгенович - кандидат медичних наук, асистент кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім.Данила
Галицького.
ПАВЛОВСЬКИЙ Ігор Михайлович - кандидат медичних наук, асистент кафедри хірургічних хвороб ФПДО ЛНМУ ім.Данила Галицького;
За редакцією академіка АМН України, доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького ПАВЛОВСЬКОГО Михайла
Петровича.
Рецензенти:
АНДРЮЩЕНКО Віктор Петрович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького.
МАТВІЙЧУК Богдан Олегович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького.
Відповідальний за випуск перший проректор з навчально-педагогічної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор М.Р.Гжегоцький.

І. Актуальність теми.
Гострий холецистит– гостре неспецифічне запалення жовчного міхура, спричинене порушенням відтоку жовчі внаслідок обтурації шийки міхура та міхурової протоки або як результат дії інших чинників на/у стінці жовчного міхура.
У 90% випадків гострий холецистит асоціюється з холелітіазом і є найчастішим ускладненням жовчнокам’яної хвороби. Гострий калькульозний холецистит трапляється в будь-якому віці, однак пік захворюваності припадає на 40-60 років; співвідношення чоловіків і жінок становить 1:3. У 3-20% випадків запалення жовчного міхура розвивається при відсутності в ньому конкрементів. Гострий безкам’яний (акалькульозний) холецистит в основному буває у дітей та осіб похилого віку, частіше - у чоловіків.
Захворюваність на гострий холецистит в Україні, як і в цілому світі, за останні роки зросла і становить у середньому 6,27 на 10 тис. населення.
Летальність виносить 5-10%, в основному трапляється у пацієнтів віком понад
60 років. Смертність значно вища у пацієнтів з гангренозним (особливо емфізематозним) і перфоративним холециститом, у пацієнтів похилого віку сягає 50-66%.
Усе це зумовлює необхідність вивчення етіології, патогенезу, діагностики, основних принципів хірургічного та консервативного лікування хворих на гострий холецистит.
ІІ. Навчальна мета заняття.
1. Ознайомитися з етіологією і патогенезом гострого холециститу, класифікацією, клінічною симптоматикою, методами діагностики та лікування, ускладненнями (α = І).
2. Знати анатомічну будову і функції жовчного міхура та жовчних проток, клінічні ознаки типового перебігу гострого холециститу та його ускладнень, діагностичне значення лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих і принципи сучасного консервативного та хірургічного лікування (α =
ІІ).
3. Вміти визначити і проаналізувати скарги пацієнтів та анамнез захворювання, методично виконувати фізикальне обстеження, визначати послідовність найбільш інформаційних методів діагностики та здійснювати їх інтерпретацію, встановлювати та правильно формулювати клінічний діагноз, проводити диференціальну діагностику гострого холециститу з іншими захворюваннями
(α = ІІІ).

4. Формувати науково обґрунтований підхід до визначення оптимальної діагностичної програми, адекватного консервативного та хірургічного лікування хворих із неускладненими формами гострого холециститу та при виникненні ускладнень, визначення оптимальних термінів та способів хірургічного лікування (α = ІV).
ІІІ. Мета розвитку особистості.

Сформувати у студентів основні уявлення про важливість дотримання принципів деонтології та лікарської етики при обстеженні хворих на гострий холецистит, проведенні лікувально-діагностичних маніпуляцій (з урахуванням характеру захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта, ступеня його рівня культури та ін.);

Звернути увагу на внесок вітчизняних вчених та співробітників кафедри хірургії №1 ЛНМУ у розвиток вчення про гострий холецистит, виховувати студентів у дусі патріотизму;

Протягом заняття викладач зобов’язаний виховувати студентів своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворими, медичним персоналом, підтверджувати на власному прикладі, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії лікаря.
IV. Міждисциплінарна інтеграція.
Дисципліни
Знати
Вміти
Попередні
дисципліни
1. Анатомія та фізіологія
Анатомічну будову печінки, позапечінкових жовчних шляхів, жовчного міхура, його кровопостачання,
іннервацію, функції
Визначити топографію жовчного міхура, печінки, позапечінкових жовчних шляхів.
2. Топографічна анатомія та оперативна хірургія
Синтопію печінки, позапечінкових жовчних шляхів, жовчного міхура, гепато- дуоденальної зв’язки
Планувати хід операцій на жовчному міхурі та позапечінкових жовчних протоках.
3. Біохімія
Біохімічний склад жовчі, хімічний склад та різновиди жовчних каменів.
Інтерпретувати зміни у біохімічному аналізі крові при гострому холециститі та його ускладненнях
4. Патологічна анато- мія та патологічна фізіологія
Теорію запалення та його морфологічні ознаки, сприяючі і
Описати мікропрепарат та визначити клінічно- морфологічну форму
причинні фактори захворювання гострого холециститу
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб
Послідовність опитування пацієнта, огляду та фізикального обстеження органів черевної порожнини
З’ясувати скарги, анамнез захворювання, здійснити поверхневу та глибоку пальпацію органів черевної порожнини
6. Фармакологія
Групи та представників антибактерійних препаратів, блокаторів секреції, спазмолітиків, знеболювальні, гепатопротектори, серцеві та дихальні аналептики, колоїдні та кристалоїдні розчини
Визначати схему консервативної терапії хворих на гострий холецистит
7. Рентгенологія та радіологія
Інформаційність методів променевої діагностики в обстеженні хворих із патологією печінки, жовчного міхура та жовчних проток, дані
Ультрасонографії
Обґрунтувати показання та пояснити отримані результати рентгенологічного та ультрасонографічного обстеження пацієнтів, комп’ютерних томограм
Наступні
дисципліни
Інфекційні хвороби
Клініка діагностика гепатитів, лептоспірозу, паразитарних захворювань печінки
Вміти
інтерпретувати біохімічні аналізи, проводити диференційну діагностику між паренхіматозною, та механічною формою жовтяниці
Урологія
Клініку та діагностику сечокам’яної хвороби
Перевірити симптом
Пастернацького та провести пальпацію нирок.
Пояснити зміни у лабораторних показниках та результати променевих досліджень
Анестезіологія та реаніматологія
Клінічні ознаки невідкладних станів, які виникають у хворих на гострий холецистит, методи їх діагностики та фармакотерапію
Визначити симптоми невідкладних станів, провести диференційну діагностику та призначити лікування

Внутрішньопредметна
інтеграція
1. Гострий апендицит
Клініку та діагностику гострого апендициту
Перевірити симптоми
Воскресенського, Ровзінга,
Сітковського, Бартом’є –
Міхельсона, Образцова
2. Гострий панкреатит
Клініку та діагностику гострого панкреатиту
Перевірити симптоми
Кулена, Мондора,
Воскресенського, Мейо –
Робсона та інших.
Інтерпретувати результати лабораторних та променевих методів обстеження
3. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Клініку та діагностику виразкової хвороби, ускладненої пенетрацєю або перфорацією
Перевірити симптом
Щоткіна-Блюмберга та перкуторно визначити ділянку печінкової тупості.
Інтерпретувати результати оглядового рентгено- логічного обстеження черевної порожнини
4. Гостра кишкова непрохідність
Клініку та діагностику гострої кишкової непрохідності
Перевірити симптоми Валя,
Ківуля, Склярова, Шланге,
«симптом Обухівської лікарні». Виявити рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності
V. Зміст теми та його структурування.
Етіологічні чинники гострого холециститу
Сприяючі
Місцеві:

Анатомічні особливості жовчного міхура та протоків;

Ураження стінки жовчного міхура різноманітними механічними та хімічними агентами.
Загальні:

Сенсибілізація організму;

Зміна імунореактивності та резистентності організму;

Порушення нейро-гуморальної регуляції жовчного міхура і жовчних шляхів.
Викликаючі:

застій жовчі,

- що виникає внаслідок механічних перешкод (обтурація конкрементом, звуження міхурової протоки, вроджені вади)
- функціональні порушення (спазм сфінктерів, нейро-гуморальні розлади і т.
ін.).

вірулентна мікрофлора (найчастіше E. coli, Bacteroides)
- гематогенний шлях поширення
- лімфатичний
- жовчний

порушення кровопостачання стінки жовчного міхура

хронічні зміни в жовчевому міхурі і протоках (стриктура, стеноз, атонія та
ін..).
Найчастіша комбінація, що викликає гострий холецистит:

порушення відтоку жовчі;

наявність інфекції (слід зауважити, що її активація можлива тільки в умовах порушення пасажу жовчі);

сенсибілізація організму;

пошкодження стінки жовчного міхура (механічне, хімічне).
Патогенез
Як правило запальний процес починається зі слизового шару стінки жовчного міхура при обтурації конкрементом його протоки або шийки з розвитком внутрішньоміхурової гіпертензії. Стаз жовчі також може бути зумовлений обтурацією слизом, паразитами, стенозом міхурової протоки, стенозом термінального відділу холедоха або великого дуоденального сосочка, дуоденостазом. Основним наслідком стазу і жовчної гіпертензії в міхурі є зниження бар’єрної функції епітелію слизової оболонки, яка стає проникною для мікроорганізмів, які у 80% виявляються на початку захворювання. Серед них головне значення належить ґрамнегативним бактеріям – кишкова паличка, клебсієла, псевдомонади або їх асоціації з ґрампозитивними мікроорганізмами і неклостридіальними анаеробами.
При приєднанні газоутворювальної мікрофлори (в основному у пацієнтів похилого віку або на фоні цукрового діабету) виникає т.зв. емфізематозний холецистит, який характеризується важкою інтоксикацією, швидким розвитком, високою летальністю.
Безсумнівне значення у проникненні збудників через слизову оболонку жовчного міхура мають його механічні пошкодження конкрементами. Це супроводжується виділенням фосфоліпази А
2
, яка переводить лецитин жовчі в лізолецитин, який разом з іншими запальними ейкозаноїдами та жовчними солями пошкоджують слизову оболонку жовчного міхура, порушують проникність мембран клітин і змінюють колоїдний стан жовчі. Внаслідок цього розвивається асептичний запальний процес у стінці міхура. Виникає значний набряк усіх шарів, їх інфільтрація різними клітинами, мікроорганізмами, паралітично розширюються кровоносні судини, виникають дифузні крововиливи.
Гострий безкам’яний (акалькульозний) холецистит розвивається внаслідок сукупної дії різних факторів - місцевої ішемії тканин або їх алергічної реакції, системних медіаторів запалення, а також застою жовчі.

Переважно виникає у людей старшого та похилого віку, що страждають на цукровий діабет, виражений атеросклероз та ін. До асептичного запалення приєднується інфекція (в основному ґрамнегативна кишкова флора). Застій жовчі в міхурі виникає як наслідок запального набряку слизової оболонки міхурової протоки.
Фактори, які сприяють виникненню гострого безкам’яного холециститу:

хірургічні втручання, особливо в черевній порожнині;

важкі опіки;

гастроентерит;

важкі травми;

повне парентеральне харчування;

штучна вентиляція легень;

реакції на переливання крові;

дегідратація;

наркотичні анальгетики;

антибіотики широкого спектру дії;

цукровий діабет;

емболія печінкової або міхурової артерій;

артеріостеноз / гіпертонії;

післяпологові ускладнення;

судинна недостатність та васкуліт (такі як системний червоний вовчак і
Sjögren синдром);

ВІЛ, цитомегаловірус, Cryptosporidium інфекції, паличка тифу;

алергії.
У випадку відновлення прохідності міхурової протоки протягом 5-7 діб може відбутися спонтанне затихання запального процесу. У більшості таких хворих пізніше відбуваються фіброзні зміни і потовщення стінки, що характерно для хронічного холециститу. За даними гістологічного дослідження у 90% пацієнтів гострий холецистит накладається на хронічні зміни в стінці жовчного міхура. Тривалі і часті загострення призводять до деформації міхура та гепатодуоденальної зв’язки.
Якщо прохідність міхурової протоки не відновлюється, продовжується запальна ексудація у просвіт жовчного міхура, що збільшує внутрішньоміхурову гіпертензію; відбувається механічне стиснення судин, виникають порушення мікроциркуляції. В цих умовах, а також внаслідок змін якісного складу жовчі, ендогенна сапрофітна інфекція стає патогенною.
Серозне запалення переходить у гнійне. Через крипти Люшка (Luzhko) та синуси Рокитанського-Ашоффа процес поширюється на м’язовий і серозний шари. М’язова оболонка втрачає здатність до скорочення. Гнійно-запальний ексудат змішується з жовчю і накопичується у жовчному міхурі. Стінки міхура стають напруженими, міхур збільшується в об’ємі, формується емпієма жовчного міхура. Розвивається десквамація мезотелію серозної оболонки.
Паравезікально появляється і накопичується ексудат. Спочатку випіт є стерильним, а через 12-24 години інфікується з можливим розвитком абсцесів або перитоніту. Запальний процес спричинює мікро- і макроскопове порушення
цілісності стінки жовчного міхура. Пропотіванню жовчі через серозну оболонку сприяють синуси Рокитанського-Ашоффа (Rokitansky-Aschoff).
Деструкція тканин в умовах високого внутрішньоміхурового тиску призводить до перфорації жовчного міхура та розвиток жовчного перитоніту, спочатку місцевого, а потім і поширеного.
Швидкість і важкість розвитку запального процесу в жовчному міхурі залежить від судинних змін у його стінці. У пацієнтів похилого віку судинні порушення, пов’язані з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою, особливо часто призводять до розвитку деструктивних форм гострого холециститу.
Внаслідок атеросклеротичної оклюзії або емболії міхурової артерії може виникнути первинна гангрена жовчного міхура.
У деяких випадках гострий холецистит виникає внаслідок закидання панкреатичних ферментів у жовчний міхур – так званий ферментативний холецистит.
Класифікації гострого холециститу
Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х) виділяють:
1.
Гострий холецистит, з жовчекам’яною хворобою (шифр К 80.0).
2.
Гострий холецистит, безкам’яний (шифр К 81.0).
В клінічній практиці використовується класифікація, що враховує морфологічні зміни у стінці жовчного міхура, характер клінічного перебігу захворювання і ускладнень.
Залежно від наявності конкрементів у жовчному міхурі:
- гострий калькульозний холецистит;
- гострий безкам’яний (акалькульозний) холецистит.
За формою запалення:
- без деструкції тканин стінки: катаральний;
- деструктивний: флегмонозний, гангренозний
За клінічним перебігом:
- неускладнений;
- ускладнений.
Ускладнення гострого холециститу:
- гостра водянка жовчного міхура;
- емпієма жовчного міхура;
- перфорація жовчного міхура;
- перивезикальний інфільтрат або абсцес;
- холедохолітіаз;
- обтураційна жовтяниця;
- гнійний холангіт;
- абсцес (абсцеси) печінки;
- біліарний сепсис;
- пілефлебіт;
- гострий гепатит;
- перитоніт – місцевий, розлитий або загальний;
- біліарний панкреатит;
- печінково-ниркова недостатність;

- внутрішні жовчні нориці: біліо-біліарні, біліарно-кишкові;
- гостра обтураційна (жовчнокам’яна) кишкова непрохідність.
Клініка гострого холециститу
Починається захворювання раптово. Хворі відзначають різкий
інтенсивний колючий або ріжучий біль у правій підреберній ділянці і середньому епігастрію з іррадіацією в праве плече, ділянку шиї і нижньої щелепи. Іноді біль посилюється на вдиху. У 5-8% хворих виникає сильний переймоподібний біль в ділянці серця, лівої лопатки та лівого плеча, які
іррадіюють з верхньої половини живота (симптом Боткіна, або холецисто- кардіальний синдром). Поява болю часто провокується вживанням напередодні прянощів або смаженої та жирної їжі, фізичним навантаженням. Іноді, декілька днів цьому передує відчуття важкості в надчеревній ділянці.
Іншим важливим проявом є нудота та блювання, яке часто виникає на висоті приступу болю й не приносить полегшення. На початкових етапах хвороби блювання відбувається частіше шлунковим вмістом, пізніше в блювотних масах часто виявляється жовч. Іноді хворі за декілька днів до приступу відчувають гіркоту та сухість у роті і відрижку з гірким смаком.
Частину хворих може турбувати затримка газів та випорожнень, здуття живота, що частіше буває при деструктивному процесі та при розвитку перитоніту.
Температура тіла коливається в широких межах – від субфебрильної до
38-39
о
С (при ускладнених формах, холангіті). Характерним є втрата апетиту, загальна слабкість, зниження працездатності.
Коли холецистит ускладнився обструкцією холедоха або Фатерового сосочка, пацієнти можуть помітити пожовтіння шкіри, посвітління калових мас
(ахолічний кал), потемніння сечі.
При об’єктивному обстежені на висоті приступу болю хворі неспокійні, стогнуть. При огляді хворого можна визначити відставання в диханні правої половини грудної клітки, що пов’язано з посиленням болю на вдиху, або з розвитком реактивного плевриту. На ранніх етапах захворювання можна побачити почервоніння обличчя, пізніше, особливо при наростанні деструктивних процесів, шкіра стає блідою, покривається потом, може визначатися акроціаноз. Язик, звичайно, вкритий білими або жовтими нашаруваннями (смага), при деструктивному холециститі - сухий.
При огляді живіт є дещо здутим, з чіткою локалізацією болючості та напруженням м'язів передньої черевної стінки в правому підребер'ї. У неповних пацієнтів часто вдається пропальпувати ущільнений і збільшений жовчний міхур.
Якщо виражений парез кишок, то при перкусії можна одержати високий тимпанічний звук по всьому животу.
Для гострого холециститу характерні низка симптомів, які в комплексі з
іншими методами обстеженнями допомагають верифікувати діагноз.

симптом Березнєговського - Елекера (Ehlecker) іррадіація в надпліччя та нижню щелепу;


симптом Караванова-Спектор - зміщення пупка доверху і вправо внаслідок напруження м’язів правої половини живота;

симптом Ортнера (Ortner)-Грекова – болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі;

симптом Мерфі (Murphy) – підсилення болю і обрив вдиху при глибокій пальпації в проекції жовчного міхура;

симптом Мюссі (Mussy) – при натисканні між ніжками правого кивального м'яза виникає біль (френікус-симптом);

симптом Боаса (Boas) – болючість при натисканні пальцем праворуч від
VIII-X хребця на спині;

симптом Захар'їна – біль при постукуванні або натисканні на ділянку проекції жовчного міхура;

симптом Вольського - болючість, що виникає при легкому ударі ребром долоні в правому підребер’ї косо знизу вверх;

симптом Кера (Kehr) - болючість підчас вдиху при припальпації правого підребер'я;

точка Кера (Kehr) - розміщена в місці пересічення зовнішнього краю прямого м’яза та реберної дуги - при натисканні в ній пацієнт відчуває біль;

симптом Ляховицького - болючість при легкому натисканні мечоподібного відростка особливо уверх. Виникає внаслідок лімфангоїту та запальної реакції лімфовузлів, що розміщені позаду мечоподібного відростка;

симптом Маккензі (Mackenzi) - гіперестезія шкіри передньої черевної стінки при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини;

симптом Рансогофа (Ransohoff) - обмежена жовтушність пупка при жовчному перитоніті;

симптом Рісмана (Riesman) - різке посилення болю при постукуванні в ділянці правого підребер'я; при цьому хворий затримує дихання на вдиху.

симптом Сквірського - поява болю в правому підребер’ї при перкусії ребром кисті правіше хребта на рівні IX—XI грудних хребців.

  1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас