ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
з циклу «Фармацевтична опіка»
на тему: « Фармакотерапія захворювань сечовидільної системи»
Виконавець:
Провізор-інтерн 2022-2023 н.р
Довженко Юлія Андріївна
Вступ
Останнім часом захворювання сечовидільної системи сильно почастішали, тому необхідно знати, як визначити та лікувати хворобу нирок. Симптоми ниркових захворювань легко сплутати з ознаками інших захворювань, під які вони часто маскуються. Хвороби нирок являють собою численну і різноманітну як у клінічному, так і в морфологічному прояві групу хвороб, класифікація яких викликала і викликає дотепер гарячі суперечки у спеціалістів різного профілю, котрим доводиться діагностувати і лікувати ці хвороби. Актуальність вчасної діагностики захворювань сечостатевої системи обумовлена їх значною поширеністю та високим ризиком хронізації процесів. Важливим питанням також є фармакотерапія захворювань сечовидільної системи, оскільки багато препаратів мають нефротоксичну дію та можуть лише зашкодити перебігу захворювання. Тому слід грамотно підходити до лікування даних станів та захворювань.
Зміст
1 Класифікація хвороб сечової системи……………………………..3
2 Тубулоінтерстиціальний нефрит…………………………………...
3 Гостра ниркова недостатність……………………………………....
4 Пієлонефрит. Симптоми і лікування……………………………….
5 Нефротичний синдром………………………………………………
6 Хронічна ниркова недостатність……………………………………
7 Висновки……………………………………………………………...
8 Список використаних джерел……………………………………….
КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Проект оновленої класифікації хвороб сечової системи складається з класів (нумеруються римськими цифрами I-VІІІ), рубрик, позначених арабськими цифрами (1-10) і підрубрик, позначених малими літерами кирилиці (а-к) та кодується за міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10
І. Гостра хвороба нирок
1. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит (ШПГН) - імуноопосередковане запалення нирок, щомає злоякісний перебіг, характеризується формуванням через 4—8 тижні від початку хвороби прогресуючої ниркової недостатності .
1.1. Первинний (N01)
1.2. Вторинний, обумовлений (N08.0)
а) інфекційними хворобами (N08.0)
б) системними хворобами сполучної тканини, системними васкулітами (N08.5)
в) злоякісними новоутвореннями (N08.1)
г) гіперчутливістю до медикаментів (N14)
д) іншими причинами (N15)
2. Гострий гломерулонефрит (N00) (ГГН) ― це раптово виникаюче захворювання ниркових клубочків, що пов'язане з наявністю імунних комплексів після інфікуванням β-гемолітичним стрептококом групи А (дуже рідко ― іншими бактеріями або вірусами).
Клінічна картина та перебіг :
Випадки захворювань трапляються переважно весною і восени, частіше у дітей (найчастіше ГН зустрічається у дітей шкільного віку); у дорослих ГГН становить тільки 10 % від усіх випадків ГН. Захворювання розвивається раптово, зазвичай, через 1–3 тиж. після перенесеного стрептококового фарингіту, або через 2–3 тиж. після появи шкірних змін стрептококової етіології. Основні клінічні симптоми ГГН поєднуються в т. зв. тріаду Аддіса: набряки (85 %), артеріальна гіпертензія (60–80 %) і зміни в сечі (мікрогематурія, еритроцитарні циліндри). Протеїнурія має субнефротичний характер, тому набряки незначні, в основному під очима, рідко ― генералізовані. Загальні симптоми: нездужання, втрата апетиту, іноді нудота і блювання. Може спостерігатись олігурія або анурія з ознаками гострого пошкодження нирок, яке вимагає лікування діалізом (в ≈5 % пацієнтів). Безсимптомнi випадки ГН у 4–5 разів частіші, ніж симптоматичні.
3. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (N10)
а) неінфекційний
б) інфекційний в т.ч. гострий пієлонефрит
4. І багато інших.
– лікарські препарати;
Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит
Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (ГТІН) – гостре захворювання нирок, що розвивається у відповідь на дію екзогенних і ендогенних факторів і проявляється запальними змінами тубулоінтерстиціальної тканини нирок з частим розвитком гострого ураження нирок (ГУН). Епідеміологія
Існують суттєві відмінності в поширеності нефриту мікробного і лікарського генезу, що пов'язано з недосконалістю технологій виявлення і реєстрації цієї патології, неузгодженістю діагностичних критеріїв, а іноді неспецифічністю клінічних проявів деяких форм інтерстиціальних нефритів (у середньому від 2,3 до 9 %).
Етіологія та патогенез
Причини розвитку ГТІН:
– інфекційні процеси, викликані бактеріями, вірусами;
– метаболічні порушення;
– захворювання з імунним генезом;
– неопластичні захворювання;
– радіація;
– спадкові хвороби нирок.
У половині випадків етіологією ОТІН є лікарські препарати :
– нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) в 44–75 % випадків;
– антибіотики у 33–45 % випадків.
У патогенезі ГТІН виділяють декілька ланок:
– інтраренальна вазоконстрикція;
– блокада мікроциркуляції за рахунок набряку інтерстицію, розвитку тромботичної мікроангіопатії (ТМА);
– гостре запалення інтерстицію;
– пряма тубулотоксичність.
Вплив причинного фактора призводить до лімфогістіоцитарної інфільтрації і набряку тубулоінтерстиціальної тканини, дистрофії та некрозу епітелію канальців. У процесі вирішення ГТІН спостерігається наростання репаративних явищ у вигляді тубулоінтерстиціального фіброзу, що може призводити до формування ХНН.
Пряма тубулотоксичність викликає порушення транспортної функції канальців.
Виділяють три основні типи пошкодження канальців, що впливають на транспортні функції пошкодженого сегмента.
1. Пошкодження проксимальних канальців порушує наявні в них процеси реабсорбції, регульовані ангіотензином і реніном. У результаті виникають аміноацидурія, глюкозурія, фосфатурія, урикозурія і бікарбонатурія, що призводять до метаболического ацидозу (проксимального ниркового тубулярного ацидозу).
2. Для пошкодження дистальних канальців характерно регульоване альдостероном і вазопресином порушення реабсорбції бікарбонатів і натрію.
В результаті зростає секреція калію, розвивається гіпокаліємія. Бікарбонатурія викликає метаболічний ацидоз (дистальний нирковий тубулярний ацидоз). Є
3. Пошкодження медулли нирок зазвичай зачіпає петлю Генлє і збірні трубочки. В результаті нирка втрачає здатність концентрувати сечу.
Клінічна картина – облігатним проявом ГТІН є нефритичний синдром, компонентами якого є наступне:
– сечовий синдром, що проявляється протеїнурією менше 1 г/добу, еритроцитурією, абактеріальною лейкоцитурією, в т. ч. еозинофілурією, глюкозурією;
– гострий гіпертензійний синдром або погіршення перебігу попередньої артеріальної гіпертензії (АГ), спостерігається у 30–45 % пацієнтів;
– гостре ураження нирок (ГУН), що зустрічається в половині випадків, нерідко реєструються кількісні зміни сечі – як поліурія, так і олігурія.
З екстраренальних проявів найбільш часто зустрічаються артралгії, лейкоцитоз, еозинофілія, біль у попереку, висип, лихоманка (частіше при лікарському генезі ГТІН).
Одним із можливих проявів ураження нирок, що частіше спостерігається при анальгетичному ГТІН, є сосочковий (папілярний) некроз, обумовлений капілярним некрозом сосочкової зони нирок.
У клінічній картині спостерігається ниркова коліка (некроз сосочка викликає блокаду сечовиділення в ділянці балії, мисково-сечовідного сегмента або сечовода), мікро- та макрогематурія.
Факторами ризику розвитку ГТІН, що підвищують ймовірність пошкодження нирок при дії екзогенних факторів, є вік старше 60 років, цукровий діабет, ХХН, судинні захворювання, гіпоальбумінемія, множинна мієлома, серцева та печінкова недостатність, дегідратація, сепсис, операція на серці, трансплантація органів.
Діагностика
Рекомендація 1. Уточнити етіологію процесу; верифікувати сечовий синдром; провести ряд діагностичних досліджень, спрямованих на виявлення розладів водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, ураження інших органів.
Рекомендація 2. Морфологічну діагностику при ГТІН проводять:
– при діагностиці ГТІН неясного ґенезу;
– при прогресуванні ГУН, незважаючи на скасування дії причинного фактора і проведену терапію;
– при розвитку ГТІН внаслідок дифузних захворювань сполучної тканини імунного ґенезу.
Нечастим проявом анальгетичного ГТІН є сосочковий некроз.
Діагностика сосочкового некрозу полягає в наступному:
– реєстрації ниркової коліки;
– появі або посиленні гематурії, часто з розвитком макрогематурії;
– візуалізації процесу (за даними УЗД виявляється ізоехогенне утворення в порожнинній системи, наголошується дефект або згладжування внутрішнього контуру ниркової паренхіми в зоні ниркового сосочку; більш точно диференціювати процес дозволяє КТ або МРТ);
– відсутності в анамнезі вказівок на сечокам'яну хворобу та ниркову кольку;
– інформації про введення препарату і появу макрогематурії, що дозволяє на етапі до візуалізації схилитися до діагностичної гіпотези про сосочковий некрозі.
Ряд ГТІН мають специфічні клінічні прояви захворювання, що їх викликало.
При гіперурикемічній (подагричній) нефропатії: сечовий синдром з'являється на висоті клінічних проявів подагри і гіперурикемії, а також провокується рядом лікарських втручань (застосування діуретиків, цитостатиків у великих дозах ) можливо на тлі гіповолемії, синдрому підвищеної клітинної загибелі (пухлинні захворювання з розпадом тканин). Важким проявом гіперурикемічної нефропатії є гостра сечокисла блокада (гіперурикемічний ГТІН) внаслідок канальцевої обструкції кристалами сечової кислоти і канальцевого некрозу, набряку і запальної інфільтрації інтерстиціальної тканини.
Ще одним прикладом є міоглобінурична нефропатія, що розвивається внаслідок інтенсивного розпаду м'язових волокон. Вона спостерігається при синдромі тривалого роздавлювання, синдромі позиційного здавлення, ряді інтоксикацій і захворювань (дерматоміозит), що проявляються інтенсивним рабдоміолізом.
Зазвичай не викликає діагностичних труднощів виявлення ГТІН, що розвинувся внаслідок застосування рентгеноконтрастних препаратів, так званої контраст-індукованої нефропатії: поява протеїнурії, зміни сечового осаду після введення рентгеноконтрастних препаратів. У більш важких випадках розвивається анурія і виникає потреба в проведенні нирковозамісної терапії (НЗТ).
Диференційна діагностика проводиться з виділенням провідного синдрому – ГУН
Необхідно виключити обструктивні уропатії (найчастіше – сечокам'яна хвороба, вроджені аномалії розвитку верхніх сечових шляхів), пієлонефрит на тлі рефлюкс-нефропатії, які протікають з явищами обструкції, що діагностується у вигляді розширення чашково-мискової системи з допомогою УЗД, рідше – КТ або МРТ.
Необхідно пам'ятати про те, що обструкція може спостерігатися і при ГТІН анальгетичного ґенезу (сосочковий некроз із відторгненням сосочка).
Необхідно виключити преренальні причини ГНП у вигляді шоку різної етіології.
Ренальні форми ГНП припускають диференційну діагностику з такими захворюваннями:
– гострий гломерулонефрит;
– швидко прогресуючий гломерулонефрит;
– загострення хронічного гломерулонефриту;
– ГТІН інфекційного ґенезу (гострий пієлонефрит, ГТІН вірусного ґенезу;
– тромботична мікроангіопатія (ТМА) з ураженням нирок (гемолітико-уремічний синдром, атиповий гемолітико-уремічний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, АФС, вторинна ТМА при системних васкулітах та ін.);
– ГТІН лікарського, токсичного або іншого ґенезу
Лікування
Рекомендація 1. Негайне припинення дії причинного фактора або ослаблення його впливу на організм.
Рекомендація 2. Підтримання водно-електролітного гомеостазу, кислотно-лужної рівноваги крові, артеріального тиску (АТ).
У зв'язку з цим можливе застосування кристалоїдних ізоосмолярних розчинів, що містять хлорид натрію або декстрозу; розчину натрію гідрокарбонату; петльових діуретиків, антигіпертензивних препаратів (обмежити застосування блокаторів РААС на час розвитку ГНП).
Метаболічний ацидоз не потребує спеціальної терапії, якщо рН крові не нижче 7,2 , концентрація стандартного бікарбонату становить > 15 ммоль/л. З метою корекції використовується 4 % розчин натрію гідрокарбонату.
Для екстреної корекції гіперкаліємії необхідно ввести розчин кальцію хлориду (3–5 мл 10 % протягом 2 хв). Більш тривалий антигіперкаліємічний ефект досягається інфузією розчину декстрози з інсуліном, яку слід починати після введення кальцію глюконату. Зазвичай з цією метою вико-ристовується 40 % розчин декстрози кількістю до 300 мл, додаючи 8–12 ОД інсуліну на кожні 100 мл 40 % розчину декстрози. Дія кальцію глюконату починається через 1–2 хв після введення і триває протягом 30–60 хв. Введення декстрози з інсуліном забезпечує перехід калію плазми крові в клітину, її антигіперкаліємічний ефект починається через 5–10 хв після початку інфузії і триває до 4–6 год.
Помірна та/або безсимптомна гіпонатріємія не потребує спеціальної корекції. Тяжка гостра гіпонатріємія, тобто яка триває менше 48 год, особливо при появі неврологічної симптоматики, є показанням до негайної корекції введенням 3 % розчину натрію хлориду.
Рекомендация 3. Призначення патогенетичної терапії, спрямованої на припинення або ослаблення впливу ендогенних факторів, проводиться з урахуванням відомої етіології захворювання (ця рекомендація поширюється на клінічні ситуації, коли ендогенний вплив верифіковано та відносно нього існують методи впливу, наприклад, при гіперурикемічному ГТІН).
Рекомендація 4. Застосування глюкокортикоїдів у лікуванні ГТІН не продемонструвало ефективності щодо відновлення ниркової функції, у зв'язку з чим у більшості випадків не рекомендується. Виняток становлять клінічні випадки розвитку ГТІН внаслідок дифузних захворювань сполучної тканини аутоімунного генезу, а також відсутність поліпшення ниркової функції після припинення дії причинних факторів.
Гостра ниркова недостатність
Гостра ниркова недостатність - це синдром раптової, швидкого зниження або припинення функції обох нирок (або єдиної нирки), що призводить до різкого підвищення продуктів азотистого обміну в організмі, порушення загального обміну речовин. Порушення функції нефрона (структурної одиниці нирки) виникає внаслідок зменшення кровотоку в нирках і різкого зниження доставки їм кисню.
Гостра ниркова недостатність розвивається протягом декількох годин і до 1-7 днів, триває більше 24 годин. При своєчасному зверненні і вірно проведеному лікуванні закінчується повним відновленням функції нирок. Гостра ниркова недостатність є завжди ускладненням інших патологічних процесів в організмі.
Причини розвитку гострої ниркової недостатності
1. Шокова нирка. Гостра ниркова недостатність розвивається при травматичному шоці з масивним пошкодженням тканин, внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові (втрата крові, опіки), рефлекторним шоком. Це спостерігається при нещасних випадках і пораненнях, важких операціях, при пошкодженні і розпад тканин печінки і підшлункової залози, інфаркті міокарда, опіках, відмороженнях, переливання несумісної крові, аборти.
2. Токсична нирка. ОПН виникає при отруєнні нефротропними отрутами, такими як ртуть, миш'як, бертолетова сіль, зміїна отрута, отрута комах, гриби. Інтоксикація лікарськими препаратами (сульфаніламіди, антибіотики, анальгетики), рентгенконтрастними речовинами. Алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, професійний контакт з солями важких металів, іонізуючим опроміненням.
3. Гостра інфекційна нирка. Розвивається при інфекційних захворюваннях: лептоспіроз, геморагічна лихоманка. Зустрічається при важко протікаючих інфекційних захворюваннях, що супроводжуються зневодненням (дизентерія, холера), при бактеріальному шоці.
4. Обструкції (непрохідність) сечовивідних шляхів. Виникає при пухлинах, каменях, здавленнях, травмі сечоводу, при тромбозі і емболії ниркових артерій.
5. Розвивається при гострому пієлонефриті (запалення ниркових мисок) і гострому гломерулонефриті (запалення ниркових клубочків).
Поширеність гострої ниркової недостатності
-60% всіх випадків розвитку гострої ниркової недостатності пов'язані з хірургічними втручаннями або травмою.
-40% випадків гостра ниркова недостатність у хворого розвивається при лікуванні в медичних установах.
-1-2% - у жінок в період вагітності.
Симптоми гострої ниркової недостатності
У початковому періоді на перший план виступають симптоми того захворювання, які призвели до розвитку гострої ниркової недостатності. Це симптоми отруєння, шоку, самого захворювання. Одночасно починає зменшуватися кількість сечі, що виділяється (діурез) спочатку до 400 мл на добу (олігоурія), а потім до 50 мл на добу (анурія). З'являється нудота, блювота, знижується апетит. Виникає сонливість, загальмованість свідомості, можуть з'явитися судоми, галюцинації. Шкіра стає сухою, блідою з крововиливами, з'являються набряки. Дихання глибоке, часте. Вислуховується тахікардія, порушення серцевого ритму, підвищується артеріальний тиск. Характерним є здуття живота, рідкий стілець.
При своєчасному лікуванні настає період відновлення діурезу. Кількість виділеної сечі збільшується до 3-5 літрів на добу. Поступово проходять всі симптоми гострої ниркової недостатності. Для повного одужання необхідно від 6 місяців до 2 років.
Лікування гострої ниркової недостатності
Всі пацієнти з гострою нирковою недостатністю потребують термінової госпіталізації у відділення нефрології та діалізу або в реанімаційне відділення.
Визначальне значення має якомога раніше розпочате лікування основного захворювання, усунення чинників, що викликали пошкодження нирок. Оскільки в більшості випадків причиною є шок, необхідно якомога швидше розпочати проведення протишокових заходів. При масивній крововтраті відшкодовують втрату крові введенням кровозамінників. При отруєнні - з організму виводять токсичні речовини шляхом промивання шлунка, кишківника, застосування антидотів. При тяжкій нирковій недостатності проводять сеанси гемодіалізу або перитонеального діалізу.
Етапи лікування хворих з гострою нирковою недостатністю:
1. Усунути всі причини зниження функції нирок, піддаються специфічній терапії, включаючи корекцію преренального і постренального чинників;
2. Спробувати домогтися стійкої величини об'єму сечі;
3. Консервативна терапія: зменшити надходжувані в організм кількості азоту, води та електролітів в такій мірі, щоб вони відповідали кількості, яка виводиться;
-забезпечити адекватне харчування хворого; змінити характер медикаментозної терапії;
забезпечити контроль за клінічним станом хворого (частота вимірювань життєво важливих показників визначається станом хворого;
вимір кількостей речовин, що надходять в організм і що виділяються з нього; маси тіла;
огляд ран і місць внутрішньовенного вливання; фізикальне обстеження слід проводити щодня);
-забезпечити контроль біохімічних показників (частота визначення концентрацій АМК, креатиніну, електролітів і підрахунку формули крові буде диктуватися станом хворого; у хворих на олігурію і катаболізмом хворих визначати ці показники слід щодня, концентрації фосфору, магнію і сечової кислоти - рідше).
4. Гемодіаліз
Харчування при гострій нирковій недостатності
Голод і спрага різко погіршують стан хворих. Призначають малобілкову дієту (не більше 20г білка в добу). Раціон складається переважно з вуглеводів і жирів (каша на воді, вершкове масло, кефір, хліб, мед). При неможливості прийому їжі внутрішньовенно вводять поживні суміші, глюкозу.
Пієлонефрит. Симптоми і лікування
Пієлонефрит-це інфекційне захворювання бактеріального типу, яке супроводжується запальними процесами в нирках.
Симптоми пієлонефриту часто маскуються під інші хвороби: радикуліт, гастрит, застуда або цистит. Характеризується дане захворювання гострою і хронічною формою протікання.
Причини появи пієлонефриту
Оскільки жінки після 25 років часто стикаються із запаленням сечовидільної системи, вони відносяться до групи ризику. Прогресує хвороба після зниження імунітету і перенесеного циститу. Бактерії продовжують впливати на ниркові канали і викликають гостре запалення.
Ще одним збудником є кишкова паличка, яка при міграції по організму потрапляє в нирки і вже там продовжує свої руйнівні дії. Нерідко хронічний пієлонефрит розвивається при несвоєчасному або неефективному лікуванні.
Що стосується чоловіків, при нормальному функціонуванні передміхурової залози активність бактерій знижена через неможливість вільного пересування. Однак після аденоми простати чоловіки також потрапляють в зону ризику, оскільки порушується робота сечовидільної системи і шкідливі мікроорганізми отримують можливість розмножуватися. З цієї причини профілактика захворювання нирок є актуальною при появі перших вікових змін.
Основні причини виникнення хвороби:
сечокам'яна хвороба;
порушення роботи кишечника;
пухлинні захворювання сечостатевої системи;
цукровий діабет;
проблемна вагітність;
аденома простати;
інфекційні захворювання.
До групи ризику також потрапляють люди старше 65 років і пацієнти зі слабким імунітетом. Повторна поява хвороби може перерости в хронічну стадію.
Симптоми пієлонефриту
Лікування пієлонефриту потрібно проводити негайно, оскільки хвороба розвивається досить швидко. У деяких випадках критичний момент може наступити вже через кілька годин. Основні симптоми яскраво виражені і характерні для більшості запальних процесів, що і ускладнює визначення хвороби.
При виявленні ознак пієлонефриту варто відразу ж звернутися до нефролога.
До симптомів хвороби відноситься:
підвищення температури тіла до 38°С і вище;
хворобливе сечовипускання;
жар, озноб, тремтіння і загальне нездужання;
проектується біль в області виникнення запалення;
хворобливі відчуття в поперековому відділі;
рефлекторна нудота, а іноді і блювота;
підвищене потовиділення і кров'яні виділення в сечі.
Гострий пієлонефрит характеризується стрімким розвитком хвороби і різким підвищенням температури. При цьому сеча змінює колір, в ній з'являється кров і різкий запах, спровокований бактеріями. Інтоксикація організму виражається набряками, слабкістю, м'язовими болями.
Діагностика пієлонефриту
Виявити захворювання можна за допомогою інструментальних і лабораторних досліджень клінічної картини пацієнта. Які аналізи потрібно здати при пієлонефриті, визначає лікуючий лікар, але основними завжди є сеча і кров. Також додатково виконується посів, який визначає чутливість організму до компонентів препаратів, що використовуються для лікування даного захворювання.
Аналіз крові при пієлонефриті (загальний або біохімічний) покаже зміни запального процесу і його рух в організмі. Адже лейкоцитарна формула є основним критерієм рівня зараження, що особливо важливо при нирковій недостатності. Додатково може знадобитися рентгенологічне обстеження нирок для підтвердження або виключення каменів. Аналіз сечі при пієлонефриті показує наявність лейкоцитів, що свідчить про запалення.
Лікування
До лікування пієлонефриту необхідно підходити з індивідуальної позиції, розробляючи комплексну і тривалу терапію, яка усуває першопричини конкретного випадку виникнення захворювання. Перш ніж переходити до безпосереднього лікування, необхідно з'ясувати характер мікрофлори, реакцію на антибіотики і лікарські препарати, ступінь активності та можливостей функціонування нирок.
При гострій формі захворювання необхідно проводити лікування антибактеріальними препаратами, попередньо відновивши сечі в разі непрохідності сечових шляхів. Методи лікування хронічної форми залежать від фази протікання хвороби, внаслідок чого виділяють лікувальні заходи в період загострення і протирецидивні заходи лікування пієлонефриту.
Нефротичний синдром
Нефротичний синдром ― це клінічний стан, що характеризується добовою втратою білка з сечею >3,5 г/1,73 м2, а також гіпоальбумінемією, ліпідypiєю, гіперліпідемією і набряками. Здорова людина втрачає за день з сечею <250 мг (в середньому 50 мг) білка (фізіологічний білок в сечі). Це білки плазми крові (60 % альбумін [<30 мг/добу], ферменти, гормони і інші низькомолекулярні білки) та білок з сечових шляхів (40 % білок Тамма-Горсфалла, імуноглобуліни, переважно IgA). Морфологічне або функціональне пошкодження фільтраційного бар'єру клубочків є причиною підвищеної фільтрації білків плазми. Підвищенню протеїнурії також сприяє порушення резорбції білків у проксимальних ниркових канальцях.
Причини нефротичного синдрому у дорослих:
1) первинні гломерулопатії (найчастіша причина ― 70 % випадків) ― субмікроскопічний ГН, мембранозний ГН, фокальний і сегментарний гломерулосклероз, мембрано-проліферативний ГН, рідко мезангіальний ГН (у т. ч. нефропатія IgA), швидко прогресуючий (екстракапілярний проліферативний) ГН, фібрилярний ГН, імуногенний ГН;
2) гломерулопатії при інших захворюваннях (вторинні):
a) незапальні (метаболічні) ― цукровий діабет, амілоїдоз;
б) аутоімунні захворювання ― вовчакова нефропатія, системний васкуліт, синдром Шегрена, саркоїдоз;
в) новоутвори ― лімфома Ходжкіна і інші лімфоми, лімфолейкоз, множинна мієлома, пухлини (легень, молочної залози, товстої кишки, шлунка, нирок);
г) реакції на ЛЗ і нефротоксичні речовини ― НПЗП, золото, пеніциламін, героїн, свинець, ртуть, літій;
д) реакції гіперчутливості ― отрути перетинчастокрилих і змій, вакцини, антитоксини (сироваткова хвороба);
е) інфекції бактеріальні (ендокардит, інфекції передсердно-шлуночкового з'єднання, туберкульоз, лепра, сифіліс), вірусні (гепатит В, С, ВІЛ-інфекція, вірус Епштейна-Барр), паразитарні хвороби (малярія, шистосомоз, філяріоз);
є) порушення ниркового кровотоку тромбоз ниркових вен, злоякісна гіпертензія, серцева недостатність, серповидно-клітинна анемія;
ж) інші ― прееклампсія або еклампсія, відторгнення трансплантату нирки, гіпотиреоз;
3) спадкові гломерулопатії ― сімейний нефротичний синдром, синдром Альпорта, хвороба Фабрі. Набряки, зазвичай, виникають тоді, коли втрата білка з сечею становить >5 г/добу, a концентрація альбуміну в сироватці ≤25 г/л. Основною причиною набряків є порушення екскреції натрію і води (мультифакторний механізм: активація симпатичної нервової системи, PAA-системи, підвищення секреції вазопресину, зниження секреції ПНУП), a у пацієнтів з гіпоальбумінемією <20 г/л на додаток відбувається зменшення онкотичного тиску, що сприяє переміщенню води в позасудинний простір. Гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія в основному виникають внаслідок сповільнення катаболізму ліпопротеїдів та підвищення синтезу ЛПДНЩ (як і інших білків у відповідь на низький онкотичний тиск як наслідок гіпопротеїнемії). Втрата з сечею антитромбіну, білка S і плазміногену та підвищення синтезу фактора V, фактора Віллебранда, тканинного фактора, антиплазміну і α2-макроглобуліну сприяють тромбоутворенню. Втрата IgG з сечею є основною причиною підвищеної схильності організму до інфекційних захворювань.
Клінічна картина та типовий перебіг
Якщо нефротичний синдром розвивається повільно, появі набряків передують: слабкість, відчуття втоми, біль голови і біль у животі, втрата апетиту, нудота, порушення менструального циклу. Може привернути увагу спінювання сечі (через високий вміст білка). Спочатку м'які набряки виникають симетрично і їх розташування залежить від положення тіла (вранці ― часто набряки обличчя, ввечері ― набряки стоп і литок). Зазвичай набряки виникають, коли затримка рідини в організмі дорослої людини становить 4–5 л. По мірі прогресування нефротичного синдрому може з'явитися транссудація рідини в порожнинах тіла. Наявність артеріальної гіпертензії свідчить про вторинний характер гломерулопатії. При важкій гіпоальбумінемії у людей похилого віку може виникнути ортостатична гіпотензія та зниження артеріального тиску. У деяких пацієнтів з тяжким нефротичним синдромом можуть розвинутись черевні кризи короткі, раптові болі в животі з блюванням, м'язовим захистом, лихоманкою, ймовірно через набряки слизової оболонки кишківника. При важкій гіперліпідемії можуть виникнути ксантоми повік.
У 10–40 % пацієнтів (навіть до 50 % при нефротичному синдромі внаслідок мембранозного ГН) виникає тромбоз. Тромбоз ниркових вен може проявлятися тільки наростанням протеїнурії. Гострий тромбоз супроводжується ознаками інфаркту нирки (біль у поперековій ділянці, швидке погіршення функції нирок, раптова макрогематурія).
Коли до існуючої гіповолемії приєднається ще один фактор, що додатково порушує нирковий кровотік (напр., втрата рідини через шлунково-кишковий тракт, серцева недостатність, лікування ІАПФ, інтенсивна діуретична терапія), може виникнути гостре пошкодження нирок.
Діагноз.Допоміжні дослідження
1. Загальний аналіз сечі: важка протеїнурія (співвідношення білок/креатинін >3000 мг/г або співвідношення альбумін/креатинін >2000 мг/г); мікрогематурія та зернисті або еритроцитарні циліндри (при деяких формах гломерулопатії).
2. Аналіз крові: гіпоальбумінемія, підвищення частки α2- і β-глобулінів, зміни концентрації IgG (знижується при первинному ГН і підвищується при деяких формах вторинного ГН), гіпокальціємія (в основному зниження концентрації зв'язаного з білками неіонізованого кальцію), гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія. Примітка: ШОЕ є непридатною як показник запалення, оскільки при нефротичному синдромі, зазвичай, значно зростає; натомість корисним є визначення концентрації С-реактивного білка в сироватці.
3. Візуалізаційні дослідження: можуть виявити рідину в порожнинах тіла.
4. Біопсія нирки: у більшості випадків необхідна для визначення причини нефротичного синдрому, якщо вона не є очевидною (напр., цукровий діабет, амілоїдоз).
Лікування.
Включає:
1) етіотропне лікування;
2) симптоматичне лікування (в першу чергу протинабрякове);
3) лікування, що сповільнює прогресування ХХН;
4) лікування ускладнень, таких як тромбоз.
Фармакологічне лікування
1. Діуретики: у пацієнтів з нормальною функцією нирок і помірними набряками → спочатку тіазидні діуретики в поєднанні з калійзберігаючим діуретиком, напр., гідрохлортіазид 25–50 мг/добу з амілоридом 2,5–5 мг/добу. При відсутності очікуваного сечогінного ефекту → петльовi діуретики, напр., фуросемід 80–200 мг/добу, спочатку у вигляді в/в інфузій, тому що набряк кишкових ворсинок знижує біодоступність. При резистентності до фуросеміду за годину до його прийому можна призначити діуретик, гальмуючий реабсорбцію натрію в дистальних канальцях, напр., 25 мг гідрохлортіазиду. Інтенсивність діуретичного лікування у пацієнтів з набряками вибирайте таким чином, щоб досягнути зниження ваги тіла на ≈0,5 кг/добу, при діурезі 2–2,5 л/добу. При симптомах гіповолемії (ортостатична гіпотензія, зниження ШКФ), а також при важких набряках перед введенням фуросеміду призначте інфузію 100 мл 20 % розчину альбуміну. Поповніть калій крові якщо каліємія <3,5 ммоль/л.
2. Гальмування системи ренін-ангіотензин-альдостерон (РААС): ІАПФ і БРА, знижуючи внутрiшньоклубочковий тиск, можна зменшити протеїнурію навіть на ≈50 %. Почніть лікування з низької дози і поступово її підвищуйте до максимально переносимої. Регулярно контролюйте концентрації креатиніну та калію в сироватці. Одночасне призначення ІАПФ та БРА в деяких випадках може призвести до подальшого зниження протеїнурії, однак асоціюється із підвищеним ризиком виникнення побічних дій, особливо у пацієнтів з порушенням ниркової функції.
3. Гіполіпідемічні препарати: зниження протеїнурії як правило, супроводжується зниженням концентрації ліпідів у плазмі. Фармакологічне лікування гіперліпідемії призначається при важкій формі нефротичного синдрому, коли не вдається зменшити протеїнурію. Рекомендуються статини, спочатку в мінімальній дозі (підвищений ризик рабдоміолізу).
4. Профілактика і лікування тромбозу: рутинне призначення фармакологічної профілактики тромбозів не рекомендоване. Винятком є пацієнти з високим ризиком (мембранозний ГН і концентрація альбуміну в сироватці крові <25 г/л та додаткові фактори ризику тромбоутворення). При виникненні тромбозу призначте антикоагулянти →розд. 2.33.1, а потім профілактичні заходи, щонайменше протягом часу, поки утримується нефротичний синдром з гіпоальбумінемією (<30 г/л).
Хронічна ниркова недостатність(ХНН)
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) — порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає внаслідок прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок або після гострої ниркової недостатності з тривалістю ануричного періоду понад 3 тижні.
Етіологія. Причинами розвитку ХНН можуть бути вроджені аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів, захворювання нирок (хронічні гломеруло- і пієлонефрити, інтерстиціальні нефрити), урологічні захворювання (аденома простати, полікістоз нирок), системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), захворювання серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, хронічна серцева недостатність), порушення обміну речовин (цукровий діабет), а також хронічна інтоксикація нефрогенними отрутами (професійна шкідливість).
Патогенез. У патогенезі ХНН, незалежно від причини розвитку, відіграє роль блок кровотоку на рівні клубочків, що призводить до ішемії паренхіми нирок, прогресуючої атрофії паренхіми та склерозу строми нирок, що, зі свого боку, призводить до зморщування нирок (хронічної ниркової недостатності).
Клінічні ознаки. Основними проявами ХНН є симптоми ендогенної інтоксикації, олігурія, набряки, нудота, блювота. Можуть спостерігатися артеріальна гіпертензія, макрогематурія або мікрогематурія, порушення сечовипускання, свербіж шкіри, крововиливи.
Діагностика. В аналізі сечі виявляється протеїнурія, гіпоізостенурія, циліндрурія та можлива гематурія. В клінічному аналіз крові визначається анемія (нормоцитарна, переважно нормохромна), збільшення швидкості oсідання еритроцитів (ШОЕ). Біохімічний аналіз крові виявляє збільшення рівнів сечовини, креатиніну, залишкового азоту, збільшення загальних ліпідів, В-ліпопротеїдів, холестерину, гіперкаліємію, гіпокальціємію, гіперфосфатемію та гіпокоагуляцію. Обов’язковим є визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).
Фармакотерапія. Загальні принципи лікування ХНН залежать від її ступеня. Лікування ХНН І, ІІ, ІІІ ступенів включає дієту, корекцію артеріального тиску та протеїнурії, анемії, кальцієфосфатних розладів, рівня бікарбонатів, гіперазотемії, оксидативного стресу, гіперактивності симпатичної системи, глікемії. При ХНН ІV ступеня додається симптоматична терапія та ниркова замісна терапія (зокрема гемодіаліз, перитонеальний діаліз).
Дієта. Основним завданням дієтичного лікування при ХНН є зменшення вживання білка з їжею — низькобілкова дієта, продуктів, що містять Na+, K+, Mg2+, Cl–, фосфати, і контроль споживання рідини.
Корекція артеріального тиску (АТ) та рівня протеїнурії. Максимальне збереження функції нирок, зменшення серцево-судинних захворювань та смертності можливо лише за умови зниження АТ нижче 130/80 мм рт. ст. Рівень протеїнурії необхідно брати до уваги при визначенні цільового АТ. У пацієнтів з протеїнурією менше або 1 г на добу АТ має бути до 130/85 мм рт. ст. У пацієнтів з протеїнурією більше 1 г на добу АТ має бути до 125/75 мм рт. ст. Серед гіпотензивних препаратів перевагу надають інгібіторам АПФ та блокаторам рецепторів ангіотензину II, які більш істотно, ніж діуретики, антагоністи кальцію, β-блокатори, зменшують протеїнурію та мікроальбумінурію, гальмують прогресування ниркових захворювань і підвищують виживаність хворих на хронічні захворювання нирок. Із блокаторів рецепторів ангіотензину II призначають лозартан від 50 до 100 мг на добу, вальзартан — від 80 до 320 мг на добу, кандезартан — від 4 до 16 мг на добу, ірбезартан — від 150 до 300 мг на добу та епрозартан — від 200 до 400 мг на добу.
Інгібітори АПФ застосовують у таких дозах: каптоприл — від 6,25 до 12,5 мг 2 або 3 рази на добу, еналаприл — 5 мг на добу або менше (залежно від швидкості клубочкової фільтрації), периндоприл — 5 мг на добу або менше, моексиприл — 3,75 мг на добу, раміприл — 2,5 мг на добу або менше та лізиноприл — 10 мг на добу або менше.
Серед блокаторів кальцієвих канальців, які ефективно зменшують АТ, сприяють зменшенню протеїнурії, гальмують проліферацію мезангія, фіброз клубочків та інтерстицію, є дилтіазем, який призначають у дозі від 120 до 360 мг на добу за 3-4 прийоми.
Із метою корекції АТ можуть призначатися петльові діуретики в монорежимі або в комбінації з інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів ангіотензину II, блокаторами кальцієвих канальців. Рекомедовано фуросемід у дозі від 20 до 40 мг 1 раз на добу, гідрохлортіазид — від 25 до 50 мг на добу, однократно вранці або в 2 прийоми.
Корекція анемії. На сьогоднішній день вважається, що головною причиною анемії у хворих із ХНН є зниження синтезу еритропоетину нирками. Критеріями анемії є: для чоловіків і жінок після менопаузи Hb менше 120 г/л, Ht менше 37 %; для жінок у доменопаузальному періоді та у пацієнтів препубертатного віку Hb менше 110 г/л, Ht менше 33 %.
Основним видом замісної терапії еритропоетиндефіцитної анемії є призначення еритропоетину. Лікування еритропоетином слід розпочинати з визначення запасів заліза в організмі: якщо спостерігається дефіцит заліза, передусім необхідно насичити організм залізом із послідовним контролем показників його обміну. Призначають еритропоетин альфарекомбінантний людини в початковій дозі, що залежить від рівня гемоглобіну. При Hb більше 100 г/л доза становить від 50 до 75 ОД/кг 2-3 рази на тиждень, при Hb менше 100 г/л — від 75 до 100 ОД/кг 2-3 рази на тиждень. Максимальна доза становить 300 ОД/кг 1-3 рази на тиждень. Підтримувальна доза становить від 25 до 50 % від максимальної 1 раз на 1-2 тижні. Уводиться п/ш, хворим на діалізі — в/в.
Еритропоетин-бета призначається в початковій дозі, яка залежить від рівня гемоглобіну: при Hb більше 90 г/л — від 80 до 100 ОД/кг 1-3 рази на тиждень, при Hb менше 90 г/л — від 100 до 300 ОД/кг 1-3 рази на тиждень. Максимальна доза становить 300 ОД/кг 1-3 рази на тиждень. Підтримувальна доза становить від 25 до 50 % від максимальної 1 раз на 1-2 тижні. Уводиться в/в або п/ш.
Перед призначенням еритропоетину доцільна корекція вмісту заліза (до цільового рівня), яка досягається комбінованими двовалентними препаратами, що містять заліза сульфат (тардиферон, ферроградумет) та заліза глюконат (ферронал), препаратами тривалентного заліза (мальтофер, феррум-лек, венофер, суфер) та препаратами заліза у комбінації з вітамінами (глобірон, фенюльс, фенотек, ранферон-12, гемоферон, сорбіфер-дурулес, фефол-віт). Призначають препарати заліза в дозі 200-300 мг елементарного заліза на добу. Насиченість організму залізом контролюється цільовими мінімальними показниками концентрації феритину сироватки понад 100 нг/мл та рівня насичення трансферину понад 20 %. Крім препаратів заліза, для корекції анемії рекомендовано й інші препарати: фолієва кислота в дозі від 5 до 15 мг на добу; піридоксин — від 50 до 200 мг на добу.
Корекція гіперазотемії. З метою зменшення рівня азотемії, токсичного уремічного навантаження шляхом посилення екскреції продуктів азотистого обміну використовуються гіпоазотемічні фітопрепарати: хофітол — 2-3 таб. 3 рази на добу за 15 хв до їжі або по 2 амп. 2 рази на добу в/м або в/в щоденно протягом 14-21 днів; леспенефрил — по 3-6 ч. л. на добу або в/в 1 мл/кг на добу. Також призначаються ентеросорбенти за 1,5-2 год до/або після їжі і медикаментів. Застосовують активоване вугілля по 5 г 4 рази на добу; белосорб-П — по 1-2 г 3-4 рази на добу; ентеросгель — по 1 ст. л. (15,0) 4 рази на добу; сорбігель — по 1 ст. л. (15,0) 4 рази на добу; ентеродез — по 5 мл на 1000 мл води 3-4 рази на добу; поліфепан — по 1 ст. л. (15,0) 2-4 рази на добу; целюлозу мікрокристалічну — по 1-5 таб. 4 рази на добу. Можливе проведення кишкового діалізу або форсування діареї із застосуванням 3-4 л гіперосмолярного розчину.
Корекція гіперліпідемії. З метою корекції дисліпідемії пацієнтам із підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ (показник 2,6-3,3 ммоль/л), рівнем ХС ЛПВЩ менше 1 ммоль/л або ТГ більше 2,1 ммоль/л, навіть за умови нормального рівня ХС ЛПНЩ, рекомендовано змінити (або модифікувати) стиль життя: підвищити фізичну активність з одночасним зниженням надмірної маси тіла; відмовитися від алкоголю та куріння; дотримуватися гіполіпідемічної дієти — обмежити вживання ХС до 300 мг на добу. Якщо протягом 3 місяців зміна стилю життя та дієта не дають бажаного результату, необхідно починати лікування статинами (інгібіторами гідроксиметилглютарил-коензим А-редуктази): ловастатин, симвастатин, правастатин, флювастатин, аторвастатин. Початкова доза статинів — 10-20 мг. Якщо рівень ХС ЛПНЩ не нормалізується протягом 6 тижнів, дозу статинів необхідно збільшити до 40 мг із подальшим контролем ліпідного профілю через 6 тижнів. Найкращі результати були досягнуті при застосуванні аторвастатину в дозі від 20 до 80 мг на добу, симвастатину — 40 мг на добу, ловастатину — 80 мг на добу. Фібрати (гемфіброзил у дозі 600 мг двічі на добу, фенофібрат 200 мг на добу) призначають при рівні ТГ понад 5,7 ммоль/л із розрахунком дози відповідно до функції нирок.
Корекція кальцієфосфатних розладів. Корекція гіперфосфатемії включає передусім гіпофосфатну дієту. При показниках швидкості клубочкової фільтрації 40-50 мл/хв кількість фосфору в добовому раціоні не має перевищувати 800–1000 мг. При швидкості клубочкової фільтрації нижче 40 мл/хв, крім дієтичного обмеження фосфору до 1 г на добу, призначають фосфатзв’язувальні препарати (ФЗП) — фосфатбіндери, які зв’язують у кишечнику фосфор, що надходить з їжею. Фосфатбіндери поділяють на три групи: алюмінієвмісні, кальцієвмісні та синтетичні, що не містять ні алюмінію, ні кальцію.
Препарати першої групи містять гідроокис алюмінію і застосовуються по 15-30 мл або 1-3 капсули перорально під час їжі. При прийомі гідроокису алюмінію можливі токсичні ураження. До другої групи належать похідні кальцію: карбонат, глюконат, ацетат, лактат та ін. Препарати добре зв’язують фосфати, проте можливий розвиток гіперкальціємії. Препарати кальцію не призначають при концентрації фосфору в сироватці крові нижче 6 мг %. Карбонат кальцію призначають у початковій дозі від 500 мг до 1,0 г елементарного кальцію 3 рази на добу під час їжі. Дозу збільшують кожні 2-4 тижні під контролем рівня фосфору в сироватці крові. Оптимальною вважається добова доза 6,0 г елементарного кальцію, максимальною — 9,0 г. Фосфатбіндери — синтетичні полімерні препарати, зокрема севеламер; не містять ні алюмінію, ні кальцію, тому позбавлені ризику гіперкальціємії, розвитку алюмінієвої токсичності. Крім фосфатзв’язувальної дії, севеламер знижує рівень ХС та ЛПНЩ. Призначають при концентрації фосфату в сироватці крові від 1,94 до 2,42 ммоль/л (6-7,5 мг/дл) по 1 таб. 3 рази на добу, при концентрації фосфату більш ніж 2,42 ммоль/л (>7,5 мг/дл) — по 2 таб. 3 рази на добу.
Відсутність ефекту від гіпофосфатної дієти та фосфатбіндерів, а також підвищення рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) понад 200 пг/мл, персистувальна гіпокальціємія за умов ефективної корекції гіперфосфатемії є показанням до призначення препаратів, які містять активні форми вітаміну D (кальцитріол, перикальцитол, доксикальциферол, альфа-кальцидол, кальцій D3).Кальцитріол призначається хворим на додіалізному етапі при рівні ПТГ від 200 до 450 пг/мл по 0,25 мкг через день, а при рівні ПТГ понад 200-450 пг/мл — по 0,5 мкг через день або 0,25-0,5 мкг 1 раз на добу; хворим на гемодіалізі при рівні ПТГ від 200 до 450 пг/мл — 0,5 мкг через день, а при рівні ПТГ понад 200-450 пг/мл — 1,0 мкг через день; хворим на перитонеальному діалізі — 0,5-2,0 мг на добу 2 рази на тиждень.
Корекція гіперактивності симпатичної системи. Методами є обмеження білка, хлориду натрію, холестерину, насичених жирів, корекція зайвої ваги, припинення тютюнопаління, ліквідація психологічних перевантажень.
Корекція оксидативного стресу включає застосування антиоксидантів: вітамін E — 100 мг на добу, вітамін C — ± 500 мг на добу, хофітол — 8-9 таб. на добу та ін.
Хворих із ХНН IV ступеня мають лікувати гемодіалізом / перитонеальним діалізом. Показаннями для початку проведення діалізу є показник креатиніну крові від 0,44 ммоль/л або ШКФ менше 15 мл/хв, гіперкаліємія понад 6,5-7,0 ммоль/л, ускладнення, небезпечні для життя (набряк легень, злоякісна артеріальна гіпертензія з ознаками застійної серцевої недостатності, уремічний перикардит, набряк мозку, декомпенсований метаболічний ацидоз).
Висновок:
Захворювання сечовидільної системи за своєю розповсюдженістю займають важливе місце серед захворювань інших органів та систем. Лікування захворювань сечовидільної системи на сьогоднішній день є важливим та серйозним завданням сучасного лікаря. З цими захворюваннями стикаються практично всі спеціалісти галузі охорони здоров’я, починаючи від сімейного лікаря, закінчуючи вузькими спеціалістами різних галузей. Вивченню питань фармакотерапії захворювань нирок надають сьогодні важливого значення. В арсенал лікарських засобів, які використовуються для лікування патології сечовидільної системи, входить велика кількість груп препаратів (діуретики, антимікробні засоби, стероїдні протизапальні середники, засоби, що сприяють виділенню сечової кислоти та видаленню сечових конкрементів, імунодепресанти, гіпотензивні, спазмолітики). Взаємодія цих препаратів між собою та їх вплив на інші органи та системи є досить важливим і актуальним питанням.
Литература:
1. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нефрологія" : Наказ № 593 від 02.12.2004 // Міністерство охорони здоров'я України / Із змінами і доповненнями, внесеними наказами Міністерства охорони здоров'я України від 24 травня 2012 року N 384, від 11 лютого 2016 року N 89. 2. Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії : Наказ N 384 від 24 травня 2012 року / Із змінами і доповненнями, внесеними наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15 січня 2014 року N 34. 3. Колесник М. О. Перитонеальний діаліз та гемодіаліз у лікуванні хворих з хронічною нирковою недостатністю / М. О. Колесник, І. О. Дудар, Ю. І. Гончар, М. В. Кулизький // Методичні рекомендації – К., 2003. – С. 3-14. 4. Николаев А. Ю. Лечение хронической почечной недостаточности: Руководство для врачей / А. Ю. Николаев, Ю. С. Милованов. – M. : «Медицинское информационное агентство», 1999. – 363 с. 5. Пиріг Л. А. Механізми прогресування захворювань нирок / Л. А. Пиріг, І. О. Дудар // Медичний реферативний журнал. – 1998. – Розділ І, № 3–4. – С. 1–10. 6. Страчунский Л. С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии Электронный ресурс / Л. С. Страчунский, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлов, редакторы.. – М. : Боргес, 2002. – Режим доступа : http://www.antibiotic.ru/ab/. 7. Страчунский Л. С. Современная антимикробная химиотерапия Электронный ресурс / Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов. – М. : Боргес, 2002. – Режим доступа : http://www.antibiotic.ru/books/mach/intro.shtml 8. Шулутко Б. И. Воспалительные заболевания почек / Б. И. Шулутко. – СПб. : Ренкор. – 1998. – 256 с. 9. Felmingam D., Arakawa S. Resistance among urinary tract pathogens. Experience outside the USA / D. Felmingam, S. Arakawa Clin // Drug Invest. – 2001, 21 Suppl. 1: 7-11. 10. Slack R. C. B. Urinary infections. In: Greenwood D. / editor. Antimicrobial chemotherapy. – 4th ed. Oxford. – New York : Oxford University Press; 2001: 212-21.