ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра внутрішньої медицини №2

Кафедра Внутрішньої медицини №2

Зав. Кафедри: кандидат медичних наук, доцент Комариця Орест Йосифович

Викладач: асистент, к.мед.н. Бек Наталія Сергіївна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Пацієнта Галіфреєнко Доктор Володарович

(прізвище, ім'я)

Вік 50 років



Основний діагноз: Цироз печінки етанолової етіології, клас В за Чайлдом

Ускладнення: Синусоїдальна портальна гіпертензія 2 ст. асцит середнього ступеня, енцефалопатія 1 стадії.

Куратор: студент 4 групи

V курсу медичного факультету

Сучилін Артур Дмитровичч

2022- 2023 навчальний рік

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, Галіфреєнко Доктор Володимирович Дата народження (вік)13 грудня 1970 р.(50років) Дата госпіталізації 24 листопада2022 р. Дата початку курації 25 листопада2022р. Діагноз при поступленні в стаціонар Алкогольний гепатоз СКАРГИ

(на перший день курації)

ANAMNESIS MORBI – АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

ANAMNESIS VITAE – АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

• 
  поведінка, контакт з оточуючими відзначається дратівливість, схильність до асоціальної поведінкизвички зловживання алкоголю.
  
• 
  Зловживає алкоголем з 25 років, в основному вживає пиво та міцні напої (горілка).
  
• 
  фізичний розвиток протягом дитинства відповідно до віку.
  

• анамнез перенесених захворювань (в хронологічній послідовності):

• 
  перенесені оперативні втручання хірургічних втручань не було.
  

1. Сімейний анамнез

• 
  мати: вік65 р., стан здоров'язадовільний, має цукровий діабет другого типу
  
• 
  батько: Хворів на гіпертонічну хворобу, виразкову хворобу шлунку, помер від ГІМ у віці 68 років
  

2. 
   Соціальний анамнез
   

• 
  умови екологічного та соціального середовища, в якому проживає дитинаскрутні
  
• 
  матеріально-побутові умови незадовільні
  

3. Алергологічний анамнез

• 
  алергічні реакції: такполіноз
  

4. Епідеміологічний анамнез

• 
  профілактичні щепленняпроти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинотерапії у відповідні періодижиття.
  
• 
  перенесені інфекційні захворювання вітряна віспа (6 р.)
  

• 
  контакт з інфекційними хворими за 21 день до госпіталізації: останні 3 тижні пацієнт не контактував з інфекційнимихворими
  
• 
  контакт з хворими на туберкульоз :не контактував
  

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

1. 
   Загальний стан:
   

• стан пацієнта: середньої важкості;

• 
  свідомість: ясна;
  
• 
  положення: активне.
  

2. 
   Оцінка фізичного розвитку
   

3. Нервова система

• 
  настрій, комунікабельність відзначається емоційна лабільність. увага, пам'ять увага та пам’ять погіршені.
  
• 
  слабість наявна, втомлюваність наявна, дратівливість наявна, болі голови іноді, головокружіння відсутнє;
  

• 
  рухова сфера: активні рухи виконуються у повному обсязі,
  

• рефлекси: сухожилкові позитивні, черевні позитивні, патологічнівідсутні,

• 
  чутливість: поверхневазбережена; глибока збережена
  
• 
  черепно-мозкова інервація без патологічних змін;
  
• 
  зір добрий, слух добрий
  
• 
  менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів негативний, симптом Кернінга негативний, симптоми Брудзінського негативний;
  

• стан вегетативної нервової системи

• 
  оцінка вихідного вегетативного тонусу пацієнта переважає парасимпатичнареакція
  
• 
  дермографізм реакція шкіри на подразнення з’являється через 10 с, ширина смуги 0,5 смі триває протягом 4 хв, колір смуги - червоний.
  

4. Шкіра і підшкірножироваклітковина

• 
  шкіра: колір бліда, висипаннятелеангіектазії на плечах та грудях,
  

• 
  нігті: форма овальні, колір блідо-рожеві без вкраплень, змінижовтуватий відтінок блжче до коренів нігтя.
  
• 
  волосся: вигляд_тьмяне, текстура ламке, тонке, нормально поширене. На грудях спостерігається підвищене випадіння волосяного покриву.
  
• 
  слизові оболонки: колірбліді з жовтуватим відтінком, вологість вологі.
  

• 
  підшкірно-жирова клітковина: загальний розвиток виражена слабко з переважною локалізацією на тулубі, без ущільнень,
  

5. Лімфатичні вузли

6. Кістково-м'язева система

• 
  голова: форма черепа мезоцефалічний,
  
• 
  шия: коротка (ні, так), кривошия (ні, так);
  
• 
  грудна клітка: форма нормостенічна (конусоподібна), рахітична вервиця (ні), борозна Гарісона (ні); деформації: ні
  

хребет: фізіологічні вигини хребта S-подібної форми,

• кінцівки: вади розвитку, деформації: ні

• 
  суглоби: набряк, деформації: ні об'єм рухів в повній мірі, гіпермобільність суглобів відсутня;
  
• 
  м'язи: загальний розвитокм’язи симетричні, слабо розвинені
  

7. Дихальна система

• 
  дихання через ніс вільне , голос охриплості немає,
  
• 
  горло блідо-рожеве з точковими крововиливами біля глотки, мигдалики не збільшені;
  
• 
  характеристика дихання: частота 16/ хв , ритм ритмічне, тип грудний, глибина середньої глибини, задишка: ні
  
• грудна клітка: участь допоміжних м'язів в акті дихання (ні), симетричність рухів грудної клітки симетричні, болючість при пальпації: ні, резистентність резистентна, голосове тремтіння_не змінене,
• 
  порівняльна перкусіяясний легеневийзвук.
  

• топографічна перкусія:

• 
  С-м Коран'ї: негативний,позитивний, С-м Аркавіна: негативний; С-м чаші Філософова: негативний, позитивний
  
• 
  аускультація: дихання везикулярне,
  

• 
  Проба Штанге 60 с, Проба Генча 25с
  

8. Серцево-судинна система

• видима пульсація судин шиї: ні;

• 
  серцевий горб: ні, серцевий поштовх: ні, так; с-м "котячого муркотіння": ні, характеристика верхівкового поштовхуверхівковий поштовх локалізується у V міжребер’ї, площа =2 × 2 см, помірної висоти та сили;
  
• 
  пульс: синхронність на однойменних артеріях: так, частота 90/ хв (N - 60-100/хв), ритм пульс ритмічний, наповнення пульс помірного наповнення, напруженняпульс нормальногонапруження;
  

• 
  артеріальний тиск: систолічний = 109 мм рт. ст., діастолічний = 63 мм рт.ст.
  

• перкусія:

• 
  аускультація:
  
• 
  тони серця: звучність звучні, ритмічність ритмічні, особливості окремих тонів (акцент, розщеплення) немає;
  
• 
  шуми: ні, так, зв'язок з тонами серця-тривалість-, інтенсивність-, характер-, іррадіація-.
  
  • 
    Проба Руф'є: Р1 = 20, Р2 = 29, Р3 = 27; індекс Руф'є (ІР) 10,4
    

9. Травна система

• 
  ротова порожнина: запах: печінковий запах, язик жовтуватий наліт на середній третині язика, наявний карієс на верхньому правому премолярі та на правому нижньому першому молярі
  

зуби (зубна формула)

• 
  живіт: роздутий: (так), видима перистальтика (ні), розширення вен передньої черевної стінки (так);симетричність живіт симетричнийстан пупка опууклий,
  

• пальпація:

• 
  поверхнева виражена болючість у правій падреберній ділянці, незначна напруга черевної стінки,
  

• глибока: сигмовидна кишка 2 см в діаметрі, гладка, щільнувата, рухома, еластична, безболісна, не бурчить,

наявність вільної рідини в черевній порожнині наявна.

• 
  перкусія: перкуторний звук над животом тимпанічний, приглушений по боках та зі сторони, на якій лежить пацієнт.
  
• 
  селезінка: верхній полюс нижній край Х ребра, нижній полюс нижній край Х ребра, розміри: довжина х поперечник 9 см х 6 см,
  

• больові точки і с-ми ураження органів травлення: точка Мейо-Робсона - , точка Кача-, точка Дежардена-, зона Шоффара-, с-м Менделя негативний, точки Опенховського

• 
  , точки Боаса- , с-м Кера- , с-м Мерфі негативний, с-м Ортнера негативний, с-м Мюссі негативний, точка МакБурнея-, с-м Ровзінга негативний, с-м Щоткіна-Блюмберганегативний;
  
  • 
    аускультація (перистальтика) перистальтичні шуми приглушені, чується плескіт рідини,
    
  • 
    випорожнення кал твердий.
    

10. Сечо-статева система

• 
  сечовиділення сечовипускання неутруднене, безболісне, 3-4 рази на добу.
  

• об'єм випитої рідини протягом останньої доби 1700 мл, добовий діурез 1350 мл(N

• 
  пальпація нирокнепальпуються.
  

• болючість в точках проекції сечоводів: ні

• 
  с-м Пастернацького: негативний
  

11. Ендокринна система

• 
  щитовидна залоза видимий перешийок, залоза не збільшена.
  

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ ВИСНОВОК

ПЛАН ДОДАТКОВИХ ОБСТЕЖЕНЬ

РЕЗУЛЬТАТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

1. 
   Лабораторні дослідження
   

   • Загальний аналіз крові (в нижньому рядку вказати вікову норму кожного показника)

• 
  Загальний аналіз сечі
  

• 
  Діастаза сечі 350 ОД/л
  
• 
  Біохімічний аналіз крові (в дужках вказати вікову норму): СРП негативний(негативний), заг.білок 45 г/л(62-82 г/л), білкові фракції: альб 20 г/л(37-55 г/л), α1-глобул4,0%(2,5-5,0%), α2-глобул 13,0%(8,8-13,8%), β-глобул 15,0%(10,0-15,1%), γ-глобул 25,0%(11,6-20,4%), альб/глобул 0,75(1-2), холестерин 7 ммоль/л(3,3-5,8 ммоль/л), білірубін 45 мкмоль/л(3,4-20,7 мкмоль/л), тимолова проба 0 Од(0-4 Од), АЛТ 70 Од/л(до 40 Од/л), АСТ105 Од/л(до 40 Од/л), амілаза 60 Од/л(до 120 Од/л), тригліреиди 7 ммоль/л (0,45 – 1,7 ммоль/л), цукор 7 ммоль/л(3,3-6,1 ммоль/л), сечовина 5,1 ммоль/л(4,3-7,3 ммоль/л), креатинін 48 мкмоль/л(35-110 мкмоль/л), АСЛ"О" 61 Од(50-250 Од), К 5,3 ммоль/л(3,35-5,35 ммоль/л), Na 130 ммоль/л(130-155 ммоль/л), Ca 2,4 ммоль/л(2,3-2,87 ммоль/л), Р 1,0 ммоль/л(1,0-1,8 ммоль/л), Mg 1,0 ммоль/л(0,7-1,2 ммоль/л), Cl 103 ммоль/л(96-107 ммоль/л)
  

• 
  Аналіз сечі за Нечипоренком (або за Аддісом): Er - 120(0-1000), Le - 153(0-4000), циліндри 0(0-250)
  
• 
  Посів сечі: колонієутворюючих одиниць в сечі не виявлено.
  

• Посів калу:

  • 
    патогенні м/о родини кишкових → не виявлено (N 0 КУО/г)
    
  • 
    Bifidumbacterium → 10⁸КУО/г (N 10⁸-10¹⁰КУО/г)
    
  • 
    Lactobacillus →10⁶КУО/г (N 10⁶-10⁹КУО/г)
    
  • 
    Enterococcusfaecalis→10⁸-10⁹КУО/г(N10⁸-10¹⁰КУО/г)
    
  • 
    Escherichiacoliслабоферментуюча→10⁵КУО/г(N10³-10⁶КУО/г)
    
  • 
    Escherichia coli лактозонегативна → не виявлено (N до 10%)
    
  • 
    Escherichia coli гемолітична → не виявлено (N 0 КУО/г)
    
  • 
    Staphylococcus aureus → не виявлено (N 0-10³КУО/г)
    
  • 
    дріжджеподібні гриби роду Candida → не виявлено (N 0-10³КУО/г)
    
  • 
    умовно-патогенні ентеробактерії → не виявлено (N 0-10³КУО/г)
    

• Копрологія

• 
  колір калу → коричневого (N коричневий)
  
• 
  консистенція → м’яка
  
• 
  форма калу → оформлений (N оформлений)
  
• 
  запах калу → без особливостей (N специфічний, безособливостей)
  
• 
  домішки → не виявлено (N не виявлено)
  
• 
  лейкоцити в копрограмі → не виявлено (N не виявлено, поодинокі впрепараті)
  
• 
  еритроцити в копрограмі → не виявлено (N не виявлено)
  
• 
  епітелій в копрограмі → не виявлено (N не виявлено)
  
• 
  клітковина перетравлена → незначна кількість (N не виявлено, незначна або помірна кількість)
  
• 
  клітковина неперетравлена → не виявлено (N не виявлено)
  
• 
  м’язові волокна незмінені → не виявлено (N не виявлено)
  
• 
  м’язові волокна змінені → не виявлено (N не виявлено)
  

• 
  Аналіз калу на яйця гельмінтів яйця гельмінтів не виявлені.
  

• Інші лабораторні дослідження

  • 
    Helicobacter pylori, антиген у калі (якісне визначення) → не виявлено (N не виявлений).
    
  • 
    Реакція Грегерсена (на приховану кров) → негативна.
    

2. Інструментальні дослідження

   • 
     УЗДпід час скринінг-діагностики виявлено підвищену ехогенність та гіпертрофію лівої та хвостатої долі, зменшення правої долі, нерегулярний поліциклічний контур краю печінки, розширення портальної вени до 23 мм, наявність у синусах черевної порожнини вільної рідини (за попередньою оцінкою 400-500 мл), збільшення селезінки - довжина х поперечник 9 см х 6 см, відзначається незначне ущільнення стінки жовчного міхура, підшлункова залоза без патологічних змін.
     
   • 
     Ендоскопічне обстеження (Ф іброезофагогастродуоденоскопія)
     

• 
  Інші інструментальні дослідження :
  

1. 
   Скарг хворого: Пацієнт скаржиться на почуття дискомфорту, біль тягнучого характеру у правому підребер’ї, метеоризми, нудоту, закрепи. Також хворий відзначає набряк на кистях та ногах, вздуття живота, відчуття важкості, кровоточивість ясен, тремор рук, сонливість, постійне відчуття втоми, підвищену дратівливість та пожовтіння склер.
   
2. 
   Амнестичних даних: На фоні частого вживання алкоголю, періодично відзначав дискомфорт після вживання, все частіше і частіше виникав біль та дискомфорт у правому підребер’ї. При більш детальному опитуванні відзначив, що за чотири роки до госпіталізації протягом двох тижнів хворий відчував сильні болі тягнучого характеру у правому підребер’ї і багаторазове блювання, але за допомогою не звертався з огляду на скрутне фінансове становище. За місяць до звернення з’явилось пожовтіння склер і інколи пацієнт звертав уважу на свербіж тильної поверхні кистей та плечей.
   
3. 
   Даних об’єктивногообстеження:
   
   • 
     при обстеженні нервової системи: відзначається емоційна лабільність, наявна втомлюваність, дратівливість, тремор рук, погіршення пам’яті та уваги
     
   • 
     шкіра: суха, наявні телеангіектазії на плечах та грудях
     
   • 
     навність пожовтіння склер та слизових рота
     
   • 
     волосся: тьмяне, ламке, тонке, на грудях відзначається надмірне випадіння волосся.
     
   • 
     ротова порожнина: жовтуватий наліт на середній третині язика, наявний печінковий запах
     
   • 
     живіт одутий, збільшений
     
   • 
     при пальпації відзначено збільшення печінки і випинання її нижче рівня реберної дуги, також відзначено збільшення селезінки
     

4. 
   Даних додаткових обстежень:
   

5. 
   Інструментального дослідження:
   

1. 
   Лікування у стаціонарі, режим ліжковий.
   
2. 
   Дієтотерапія: Дієта №5, з обмеженою кількістю білка та солі та пізнім вживанням вуглеводів (для попередження нічного глюконеогенезу та як наслідок гіпотрофії). Повна відмова від алкоголю
   
3. 
   Для зниження портальної гіпертензії: сімвастатин 40 мг (ввечері) п/о один раз на добу, протягом місяця
   
4. 
   Для профілактики кровотеч з варикозно розширених вен а також з огляду на мембраностабілізуючий ефект – пропанолол 20 мг три рази на добу за 15 хвилин до їжі п/о протягом місяця
   
5. 
   Для усунення набряково-асцитичного синдрому: альбувен 20% 100 мл в/в краплинно один раз на день протягом 5 діб , спіронолактон 100 мг 1 раз на добу зранку п/о.
   
6. 
   Дезінтоксикаційна терапія: розчин натрію хлориду 0,9% 400 мл двічі на добу краплинно в/в під контролем вмісту електролітів у артеріальній крові за подальшою корекцією,
   
7. 
   Для зняття диспептичних явищ – ферментні препарати, а саме панкреатин 8000 три рази на добу п/о протягом трьох тижнів, сорбент а саме ентеросгель 45 мг у три прийоми за годину до прийому їжу протягом двох тижнів.
   
8. 
   Гепатопротектор Гептрал 0,4 г 4 рази на добу п/о протягом 2 місяців
   
9. 
   Для підтримання складу вітамінів Вітамін Е 1 капсула 1 раз на день протягом 1 місяця, піридоксальфосфат 2 таблетки 3 рази на добу 1 місяць і вітамін В1 по 1 таблетці 3 рази на добу протягом місяця