Ім'я файлу: istor_hvorob.doc
Розширення: doc
Розмір: 166кб.
Дата: 06.09.2020

Національний медичний університет

ім. акад. А.А.Богомольця

кафедра дитячих інфекційних хвороб
Зав. кафедри, професор С.О.Крамарєв
Викладач: _______________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. пацієнта




вік










Основний діагноз:




Основне захворювання:










Ускладнення:




Супутні захворювання:




Куратор: студент __ групи

5 курсу ________факультету

________________________

Дата курації: ____________


Паспортна частина


П.І.Б.




Вік:

дата народження:

Месце проживання:




Який колектив відвідує:




Месце роботи батьків:




Дата і час надходження до клініки:




Діагноз установи, яка направила:










8. Діагноз при надходженні:











Скарги при надходженні:













Анамнез захворювання (дата захворювання (час) та причини, які могли сприяти його виникненню; послідовність розвитку симптомів захворювання; лікування, яке проводилось, його результати):



















Анамнез життя (для дітей раннього віку (до 3 років): яка дитина в сім”ї, перебіг вагітності та пологів, вага та зріст при народженні, вигодовування, психомоторний развиток дитини. Для старших дітей: фізичний та розумовий розвиток, відповідність його віку, успішність шкільного навчання, заняття спортом, соціально-економічні умови життя (задовільні, незадовільні)):

























Имунологічний анамнез (перенесенні гострі хвороби, травми оперативні втручання, їх перебіг, ускладнення, лікування; наявність хронічної патології, її перебіг, терапія. Проти яких захворювань і в якому віці дитину було щеплено. Перебіг поствакцинального періоду. Чи були в минулому алергічних реакції (на медикаменти, харчові продукти, хімічні речовини та ін.), у вигляді чого вони перебігали):

























Епідеміологічний анамнез (місце проживання та мешкання; санітарно-гігієнічні умови житла; домашні тварини. Перебування в іншій місцевості останнім часом, її епідеміологічні особливості. Відвідування дитячих колективів. Контакт з інфекційними хворими за місцем проживання та в дитячому колективі. Стан здоров’я батьків. Можливі фактори зараження – продукти харчування, інвазивні втручання тощо):
































Теперішній стан хворого

Загальний стан хворого, його тяжкість, якими синдромами вона обумовлена



















Тілобудова, вгодованість.













Стан свідомості, поведінка, реакція на огляд, положення в ліжку













Шкіра і слизові облонки очей, губ (колір, тургор, вологість, температура). Висипка її характеристика (елементи висипки, локалізація, кількість). Дермографізм.










Слинні залози (збільшення, консистенція, болісністьсть)







Лімфатичні вузли (збільшення, консистенція, болісністьсть)










Дихальна система (наявність задишки, її характер (інспіраторна, експіраторна, змішана). Роздування крил носу, втяжіння яремної ямки, міжреберних проміжків, участь допоміжної мускулатури. Частота та ритм дихання. Голос (осиплість, гнусавість); кашель, його характеристика. Перкусія грудної клітини, аускультація легень):























Серцево-судинна система (частота пульсу, його характеристика, верхівковий поштовх, локалізація, межі відносної та абсолютної тупості серця, аускультативні дані. Артеріальний тиск):

























Органи травлення (опис слизових оболонок губ, порожнини роту, язика, колір, наявність енантеми. Піднебінні мигдалики, ступінь збільшення, наявність нашарувань, їх характеристики):













Огляд живота і пальпація органів черевної порожнини (здуття чи втяжіння живота, напруження і болісність черевної стінки, опис відрізків кишечника, стан анусу):













Разміри печінки і селезінки, їх консистенція і чутливість:










Нервова система (стан чутливості, м’язевий тонус. Характеристика рефлексів (корнеального, кон’юнктивального, глоткового, сухожилкових). Стан зіниць, їх реакція на світло. Патологічні рефлекси. Координаційні проби. Стан великого тім’ячка):



















Менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м’язів, симптоми Кернига, Брудзинського, Лесажа):







М’язова і кісткова система (ступінь розвитку, наявність деформацій):








Сечостатева система (стан зовнішніх статевих органів, симптом Пастернацького, частота сечовипусків за добу, наявність дизуричних проявів):










Дефекація (характер и частота стулу, наявність патологічних домішок):








Попередній діагноз (обгрунтування)
















































































План обстеження

Лабораторні методи:


































Інструментальні методи:













Консультації спеціалістів:













Результати проведених досліджень (дати коротку оцінку кожного дослідження, які зміни мають місце):




















































Диференційний діагноз (які захворювання мають схожу клінічну симптоматику):






















Клінічний діагноз (заключний. Обгрунтовується з урахуванням лабораторного та інструментального обстеження):











































Лікування (з обгрунтуванням основних призначень):


























































Щоденник (містить дату огляду, дані про температуру, масу тіла, частоту дихання, пульс та артеріальний тиск пацієнта, відмічаються скарги хворого, оцінюється загальний стан дитини, наводяться дані про динаміку клінічних проявів захворювання, стислий опис результатів клінічного обстеження. обґрунтовуються призначення нових клініко-інструментальних методів дослідження, зміни у терапії):






















































Температурний лист

T













День











































41




























40




























39




























38




























37




























36




























35





























Прогноз захворювання (по відношенню до життя, повного видужання для даного пацієнта. Обгрунтування прогнозу проводиться з урахуванням етіології, тяжкості захворювання, своєчасності і адекватності терапії):























Эпікриз (стисло наводяться основні дані про хворого: паспортні дані, дата госпіталізації, на який день хвороби, діагноз установи, яка направила, з яким госпіталізований і клінічний (із зазначенням симптомів/синдромів та результатів обстеження на підставі яких він встановлений), перебіг захворювання на етапі стаціонару, яке лікування отримував і стан пацієнта на момент закінчення курації):

































































































Рекомендації (подальше спостереження і лікування, повторні лабораторні та інструментальні обстеження):

































Література (яка використовувалась при написанні історії хвороби):






















скачати

© Усі права захищені
написати до нас