Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
Пенза 2008
План
Введення
1.
Патологічні реакції організму
2.
Диференціальна діагностика
3. Заходи негайної терапії
4. Заходи подальшої терапії
Література
Введення
За даними літератури, шок на введення препаратів, які використовуються при загальній анестезії, розвивається у 1 з 5000 - 11000 пацієнтів і у 1 з 2700 - 3000 при проведенні інтенсивної терапії. Летальний результат зустрічається в 1% випадків (500 - 1000 смертей щорічно).
1. Патологічні реакції організму Анафілактичні (алергічні) реакції протікають по типу гіперчутливості негайного типу і викликаються екзогенними агентами. Вони характеризуються різким і жізнеугрожающіх генералізованим патофизиологическим
відповіддю з боку шкіри, дихальної та серцево-судинної системи. Перший контакт з
антигеном стимулює вироблення специфічних IgE-антитіл, що зв'язуються з огрядними клітинами і базофілами (
імунологічна стадія). Виникає сенсибілізація до
антигенів. При повторному його попаданні в організм з цих клітин вивільняються
біологічно активні речовини, у першу чергу гістамін (патохимическая стадія). У патофізіологічної стадії за рахунок дії медіаторів на гладку мускулатуру бронхів, кровоносних і лімфатичних судин, ендотелій і проміжні
тканинні освіти розвивається ряд синдромів: падіння судинного тонусу, скорочення гладких м'язів бронхів, кишечнику, матки, підвищення проникності судин з розвитком набряку і серозного
запалення, перерозподіл крові і порушення її згортання. Описано випадки анафілаксії у пацієнтів без явної попередньої експозиції специфічного антигену, ймовірно, внаслідок
імунологічної перехресної реактивності.
Анафілактоїдні (псевдоалергічні) реакції, також як і анафілактичні, є безпосереднім генералізованим проявом гіперчутливості організму до специфічного агенту. Відмінність їх полягає в тому, що вони не опосередковуються IgЕ, хоча їх клінічні прояви нагадують анафілаксію через схожість медіаторів та патофізіологічних процесів. Анафілактоїдна реакція може розвинутися при першому контакті з антигеном. Діапазон псевдоаллергенов значний, навіть можливі реакції на препарати, зазвичай вживані для купірування алергії (діазолін, преднізолон).
Анафілактичні та анафілактоїдні реакції можуть розвинутися у
відповідь на введення м'язових релаксантів (у більш половини випадків на суксаметоній, хоча реакції на деполяризують релаксанти також відомі), препаратів для індукції
анестезії (тіопентал та інші барбітурати, оскільки відзначається перехресна реактивність),
антибіотиків (пеніцилінів, можливо цефалоспоринів),
опіоїдів (описані для більшості з них, рідко на фентаніл), місцевих анестетиків групи ефірів (амідні вважаються значно більш безпечними), крові та її компонентів, колоїдних розчинів, йодованих контрастних препаратів, протаміну, стрептокінази, атропіну,
вітамінів групи В , сульфаніламідів, саліцилатів, похідних піразолону, адренокортикотропного гормону, сироваток, вакцин і антигенів, які застосовуються при шкірних діагностичних пробах або для гіпосенсибілізації. Останнім часом значно зросла частота розвитку реакцій гіперсенсітізаціі на продукцію, що містить латекс.
Немедикаментозні випадки анафілаксії виникають при прийомі в їжу суниці,
ракоподібних, меду, горіхів, грибів, деяких сортів
риби, молока, яєць. Можливо їх
розвиток при укусах комахами і отруйними безхребетними. У пацієнтів з нелікарським
алергіями в
анамнезі ймовірність анафілактичних чи анафілактоїдних реакцій під час анестезії особливо велика.
Ряд препаратів, найчастіше міорелаксанти, морфін, петідін, барбітурати, гіперосмоляльние розчини, володіють прямою дією на тучні клітини і можуть викликати неіммунологіческой викид гістаміну. Клінічні реакції при цьому залежать як від дози, так і від швидкості надходження препарату. Зазвичай вони мають доброякісний перебіг і обмежуються шкірними проявами.
Анафілактичні та анафілактоїдні реакції характеризуються непередбачуваністю перебігу і, можливо, відсутністю даних про
алергіях в минулому. Щоб вчасно розпізнати ускладнення, важливо пам'ятати про загрозу його розвитку. Конкретна клінічна картина може варіювати від важкого бронхоспазму та / або серцево-судинних колапсу з зупинкою кровообігу до незначного зниження артеріального тиску або шкірних проявів, причому вона не залежить від алергічного або псевдоалергічного механізму розвитку. Симптоми порушення тієї чи іншої системи можуть бути як єдиними, так і спостерігатися в будь-якій комбінації один з одним.
У бодрствующего пацієнта можлива поява запаморочення, слабкості, далі
порушення свідомості, тахікардія,
аритмії, гіпотензія, відсутність периферичного пульсу, легенева гіпертензія,
набряк легенів, серцево-судинної колапс або навіть зупинка серця. З боку дихальної системи: можливі скарги на утруднення
дихання, задуха, далі
кашель, бронхоспазм, ларингоспазм, набряк гортані, підвищення пікового тиску на вдиху, гіпоксемія,
ціаноз, набряк легень. З боку шкіри: свербіж, печіння, висип, почервоніння, кропивниця, набряк Квінке. З боку органів
травлення: абдомінальні спазми, нудота, блювання, пронос.
Найбільш важкою формою медикаментозної гіперсенсітівность є шок, особливо якщо він поєднується з бронхоспазмом. Проміжок часу від потрапляння антигену, до розгорнутої клінічної картини складає від 30 с (блискавична форма) до 30 хв, рідше 2-3 ч. Цей період коротший при парентеральному введенні препарату та більш тривалий при прийомі через рот, причому тяжкість реакції часто прямо пропорційна швидкості її прояви.
Причинами смерті при розвитку анафілактоїдних і анафілактичних реакцій можуть стати
гостра дихальна недостатність, гостра
циркуляторна неспроможність, обумовлена критичним падінням перфузійного тиску і кризою мікроциркуляції, гострий набряк головного мозку, іноді з крововиливами в речовину головного мозку і порушенням функцій стовбура, а також
тромбоз коронарних або мозкових артерій.
На 2-ту добу та пізніше загрозу для
життя пацієнта, який переніс
анафілактичний шок, може представляти прогресування викликаних цією реакцією васкуліту,
пневмонії, печінково-ниркової неспроможності, токсико-алергічного ураження шкірного покриву у вигляді гострого епідермальний некроліз. Навіть через 7-15 днів можливе прояв серйозних органних дисфункцій, зумовлених гіперчутливістю сповільненого типу з розвитком
міокардиту,
гепатиту, гломерулонефриту, артритів.
Правильно поставити діагноз дозволяють алергологічний
анамнез,
природно, якщо його вдається зібрати; клінічна картина; безпосередній зв'язок реакції з ін'єкцією або
прийомом всередину лікарських засобів, контактом з якимись хімічними сполуками, укусом комах. Достовірно діагноз анафілаксії може бути встановлений тільки при проведенні иммуноаллергологического дослідження. Уточнення діагнозу слід проводити тільки після
надання невідкладної медичної допомоги, а при настанні клінічної смерті -
реанімаційних заходів.
2. Диференціальна діагностика Диференціальна діагностика передбачає виключення передозування анестетика та інших
причинних факторів, здатних викликати бронхоспазм, гіпотензію та гипоксемию (повітряну, жирову і тромбоемболію, аспірацію шлункового вмісту, пневмоторакс, стридор, тампонаду перикарда,
інфаркт міокарда, набряк легень, септичний шок, трансфузійної реакцію, шкірні прояви лікарських реакції, не пов'язані з анафілаксією, та інші).
Стандарт дій при наданні невідкладної допомоги найбільш повно відпрацьований стосовно до лікування шоку (анафілактичні або анафілактоїдні).
3. Заходи негайної терапії Припинити введення будь-якого препарату, що є потенційним антигеном. Зберегти для дослідження препарати крові.
При розвитку шоку під час операції та анестезії треба поставити до відома хірургів і призупинити операцію. Перевірити, чи не вводили вони які-небудь речовини, здатні викликати анафілаксію. При наявності гіпотензії зменшити або припинити подачу анестетиків. При розвитку бронхоспазму можливе застосування інгаляційних анестетиків або кетаміну.
Забезпечити
прохідність дихальних шляхів, адекватну оксигенацію і вентиляцію. Збільшити FiO2 до
100%. При необхідності провести інтубацію трахеї і приступити до ШВЛ. Набряк тканин, у тому числі дихальних шляхів, розвивається швидко, тому інтубацію рекомендується здійснювати, не чекаючи дестабілізації пацієнта, а ШВЛ продовжувати до тих пір, поки не стане ясно, що прохідності дихальних шляхів нічого більше не загрожує. У разі неможливості інтубації (набряк) - коникотомия.
Ввести внутрішньовенно (ендотрахеальної)
адреналін, особливо при наявності бронхоспазму: при помірній гіпотензії 10-50 мкг дрібно, при необхідності повторюючи з підвищенням дози; при серцево-судинної колапсі використовують дози, що застосовуються при серцево-легеневої реанімації, 0,5-1,0 мг болюсно , при необхідності повторюючи з підвищенням дози. Адреналін є препаратом вибору для лікування анафілаксії.
Він викликає периферичну вазоконстрикцію, стабілізацію тучних клітин і бронходилятация, зменшує проникність ендотелію судин.
Необхідно швидко збільшити обсяг циркулюючої рідини, для чого ставиться внутрішньовенний катетер великого діаметру. Негайна потреба в рідині може бути досить значною (кілька літрів кристалоїдів, колоїдні препарати не рекомендуються). Витрачати час на катетеризацію центральної вени неприпустимо!
При необхідності проводиться
серцево-легенева реанімація.
При тупику з пошуком причин анафілаксії слід подумати про алергію на латекс і,
відповідно, усунути контакт пацієнта з будь-якими латексними виробами (хірургічними рукавичками, сечовими катетерами, препаратами, набраними через латексні пробки флаконів).
4. Заходи подальшої терапії При адреналінрезістентном бронхоспазмі вводять сальбутомол (навантажувальна доза - 250 мкг в / в, підтримка - 5-20 мкг / хв в / в, або амінофілін, 5-6 мг / кг в / в протягом 20 хв). По можливості здійснюють інгаляцію изопротеренола (ізадрин, новодрін) або орципреналіну.
При бронхоспазмі та (або) кардіоваскулярної колапсі для стримування
процесу утворення комплексів антиген-антитіло і для посилення дії адреноміметиків слід внутрішньовенно використовувати глюкокортикоїди у високій дозі: метилпреднізолон до 15 мг / кг маси тіла (дексаметазон або гідрокортизон в еквівалентній дозі).
Доцільно ввести Н
1-антагоніст (димедрол в / в, 20 мг, або супрастин в / в, 40 мг, або Хлорфенамін в / в, 20 мг). Слід пам'ятати, що глюкокортикоїди і Н
1-антагоністи діють не відразу, тому вони можуть зіграти певну роль лише на більш пізніх етапах лікування. Застосування Н
2-блокаторів при анафілаксії не рекомендується.
У випадку важкого ацидозу слід провести корекцію КОС (зазвичай бікарбонат натрію використовують через 20 хв після початку лікування). Продовжити інфузію катехоламінів (адреналін, 5 мг в 500 мл - 10 мкг / мл) - почати з 10 мл / год, при необхідності збільшуючи швидкість до 85 мл / год
Після купірування анафілактичного шоку необхідна настороженість щодо розвитку пізніх дисфункцій, тому при будь-якого ступеня тяжкості
стану ці пацієнти повинні бути госпіталізовані. Проводяться подальші дослідження (внутрішньошкірне, шкірне
тестування, а також радіоаллергосорбентние тести на специфічні антитіла IgE). Подробиці реакції повинні бути викладені в історії хвороби, а пацієнт попереджений про небезпеку.
При більш легких проявах анафілактичної і анафілактоїдної реакцій інтенсивна
терапія може включати адреноміметики, глюкокортикоїди, антигістамінні препарати (пероральне, внутрішньовенне, внутрішньом'язове, підшкірне, ендотрахеальної введення), симптоматичне лікування.
Для профілактики анафілаксії необхідно ретельне дослідження
анамнезу на наявність даних про алергічні реакції,
характер їх проявів та типі алергену, що дозволяє виділити пацієнтів групи ризику. Так як кожний наступний
випадок анафілаксії протікає важче, ніж попередній, ці хворі вимагають вкрай
обережного використання лікарських засобів при проведенні інтенсивної терапії та анестезії. При важкій формі алергії рекомендується консультація алерголога. Необхідно виключити використання речовин, відповідальних за розвиток реакції в анамнезі, що викликають перехресні реакції, уникати поліпрагмазії без належних для цього підстав. Варто дуже ретельно перевіряти індивідуальну сумісність препаратів крові перед переливанням, по можливості взагалі виключаючи трансфузії. Всі
лікарські засоби вводяться повільно, після попереднього розведення.
У таких хворих методом вибору є регіонарна анестезія. Коли не вдається уникнути загальної анестезії та введення потенційно небезпечних препаратів слід вжити заходів профілактики: до вступної анестезії глюкокортикоїди (дексаметазон в / в, 20 мг або метилпреднізолон в / в, 100 мг), Н
1-антагоністи (димедрол в / в, 10 - 20 мг або супрастин в / в, 20-40 мг), аерозоль бронходілятатори. Під час анестезії треба використовувати засоби з низьким потенціалом гіперсенсітівность і прямого викиду гістаміну. До них відносяться
інгаляційні анестетики, кетамін, етомідат, фентаніл та бензодіазепіни. Краще відмовитися від сукцинілхоліну, тубокурарин, атракуріума, морфіну, барбітуратів.
При наявності реакції на латекс в анамнезі слід організувати безлатексную технологію втручання (уникати контактів або застосування латексних
матеріалів, використання пластикових шприців з латексним поршнем, набору медикаментів через гумову пробку флакона, використовувати нелатексні
хірургічні рукавички тощо).
Література 1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза,
Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г.
Брюсова,
Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація.
Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х