Всі явища в природі підкоряються загальному закону періодичності. День незмінно слідує за вночі, чергуються пори року, змінюються фази місяця, робить свій круговорот вода і хімічні елементи. Навіть життя зірок і галактик підпорядковується певним циклам, про які, із-за величезної довжини їх у часі, ми можемо судити лише опосередковано. Живі організми, будучи невід'ємною частиною природи, не можуть не підкорятися цьому загальному закону циклічності. Згадки про це зустрічаються ще в роботах Арістотеля. До числа перших спостережень періодичності функцій живих організмів відносяться виявлення французьким астрономом де Мераном (у 1729г.) Суворої послідовності руху листя рослин, які перебували в повній темряві, і повідомлення Х. Гуфеланда (ХVIII ст.) Про добовому коливанні температури тіла. Про сезонності у прояві захворювань стосовно людини, ще Гіппократ писав: "Хто захоче дослідити медичне мистецтво правильним чином, повинен зробити наступне: перш за все прийняти в розгляд пори року, в чому кожна з них має силу", так як "хвороби, звичайно, є всякі за всяких пори року, але деякі з них і швидше виявляються і найбільш загострюються тільки у відомі часи року ". Про це ж говорив і Авіценна у своєму "Каноні лікарської науки", даючи характеристику пір року і сезонної циклічності захворювань. Ідеї про періодичність в людському організмі знайшли яскраве відображення у вченні східної медицини (і найбільш відомої нам її галузі - голкорефлексотерапії) з її уявленнями про добовому періоді циркуляції в організмі "життєвої енергії" і пов'язаних з цим різних максимумах і мінімумах функціонування органів і систем.
На відміну від східної, сучасної традиційної медицині властива значно менша оцінка значущості біологічних ритмів. Уявлення сучасного лікаря формуються на основі знання фізіологічних констант, або ж лише меж їх коливань, без урахування тимчасової залежності. Разом з тим вимір фізіологічних показників, проведене в різний час, може дати зовсім різні результати, що служить причиною неточної діагностики. У кожний момент часу організм являє собою різну біохімічну та фізіологічну сутність і терапевтичний вплив, залежно від часу його нанесення, може мати зовсім різним ефектом. Знання періодів, коли такий вплив найбільш ефективно може дати можливість домогтися бажаного результату застосуванням менших доз лікарських речовин, з меншим ризиком розвитку побічних ефектів і ускладнень.
Накопичений сучасною наукою в цьому відношенні досвід, об'єднаний під терміном "хронотерапія", дозволяє рекомендувати застосування її принципів у практичній лікарської діяльності. Про деякі з цих принципів щодо діагностики та терапії ГХ і ІХС сказано нижче.
В узагальненому вигляді добові зміни АТ здорових людей характеризуються підвищенням від ранкових годин до післяполуденні і зниженням до мінімуму до середини ночі. Така залежність обумовлена не тільки фотоперіодічностью і рівнем активності людини, але і гормональними зрушеннями. Зокрема, продукція реніну та ангіотензину II у здорових людей досягає мінімуму в кінці денного періоду і підвищується до максимуму в 4-8 годин ранку. У хворих ГБ максимум АТ зсувається на 18-19 год, але тільки навесні, влітку і восени, взимку ж цей максимум припадає на 14 годин - також як і у здорових людей. У початкових стадіях ГХ значно зростає добова амплітуда коливань АТ з 10 мм. рт. ст. для систолічного та 5 мм. рт. ст. для діастолічного, до 60-80 і 30-40 мм. рт. ст. відповідно. Взагалі, добові коливання артеріального тиску, в залежності від фізичного та емоційного навантаження, у здорових людей 20-60 років досягають 24 мм. рт. ст. для систолічного і 18 мм. рт. ст. для діастолічного АТ. Тому одноразові вимірювання артеріального тиску часто дають невірні результати. У пізніх стадіях ГБ і при супутньому атеросклеротическом ураженні судин амплітуда коливання артеріального тиску знижується і не перевищує 3-5 мм. рт. ст.
У хворих на ГХ порушується добовий ритм секреції гормонів і електролітів. Максимуми секреції адреналіну і ДОФА зміщуються до 15-ї години, норадреналіну і дофаміну до 17-18 години. При II стадії хвороби відбувається інверсія добового ритму екскреції з сечею 17-КС і 17-ОКС. Максимум екскреції з сечею калію, натрію, магнію і фосфору у цих хворих припадає на вечірні та нічні години, тоді як у здорових людей він припадає на період 13-18 годин.
Наведені порушення ритму гемодинамічних показників, обміну гормонів і електролітів можна характеризувати як стан напруги виникає в діяльності кардіоваскулярної системи у вечірньо - нічні години. Це сприяє підвищенню ризику розвитку ускладнень в цей період. Зокрема, гіпертонічні кризи з максимальною частотою розвиваються в інтервалі від 16 до 24 годин і особливо з 19 до 23 годин, а гостра лівошлуночкова недостатність - від 21 до 23 години.
У хворих на ІХС відбувається зміщення піку ЧСС та систолічного артеріального тиску з 17-18 годин на 15-16 годин, хвилинного об'єму серця з 19 до 16 години, діастолічного АТ з 17 до 19 годин. Таким чином, зсув максимумів цих гемодинамічних показників, які у здорових людей припадають на один і той же час, відбувається різноспрямовано: систолічного артеріального тиску, хвилинного обсягу, ЧСС - у бік денних годин; діастолічного АТ - у бік вечірніх. Максимальна працездатність серця у хворих на ІХС фіксується в 10 год 15 хвилин, тоді як у здорових - о 17 годині 45 хвилин. Таке неузгодженість ритмів, коли в денні години активний організм вимагає підвищеної працездатності серця, знижується у хворих в післяполуденні години, в ще більшій мірі ускладнює стан міокарда.
У хворих на ІХС відзначаються також зрушення добових ритмів екстракардіальних функцій. Так, порушується ритм секреції вільних глюкокортикоїдів аж до повної його інверсії з максимумом в 24 і мінімумом о 8 годині. Зсув максимуму концентрації 11-ОКС із ранкових на вечірні години має прогностичним значенням щодо перебігу інфаркту міокарда. Гострий період інфаркту при цьому подовжується на 3-5 доби, підвищується ризик розвитку хронічної серцевої недостатності.
Як і при ГБ, порушення добових ритмів при ІХС можна характеризувати як стан напруги кардіоваскулярної системи у вечірні години, що підвищує ризик ускладнень в цей період. Цей ризик значною мірою підвищується збоченням добової ритміки згортання крові. У здорової людини максимальна згортання здатності наголошується в денні години і знижується вночі. У хворих на ІХС відбувається інверсія цього ритму: істотне скорочення часу рекальцифікації, протромбінового і тромбінового часу, підвищення рівня фібриногену і тромбоцитів, зниження фібринолітичної активності та вільного гепарину починається з 17 і досягає піку в 22-23 години. Припадають на той же час зниження фізичної активності, підвищення артеріального тиску, а також відзначене у хворих на ІХС підвищення рівня холестерину, тригліцеридів і загальних ліпідів у вечірні години, підвищують небезпеку тромбоемболічних ускладнень.
Це підтверджується і тим, що інфаркт міокарда частіше за все розвивається в період 1-2 години. Для ІМ відзначаються і два додаткових піку - ранковий (8-11часов) і вечірній (17-18 годин). Ранковий пік пов'язаний, мабуть, із зростанням гормональної активності надниркових залоз, з підвищеними вимогами до серця в період переходу від сну до пильнування, а вечірній - з втомою хворих до кінця дня. Проте така залежність частоти розвитку ІМ відзначається не завжди, і багато в чому залежить від статі, професії та хронотипу хворих. Так, у чоловіків "жайворонків" у віці 35-65 років виявлено три піки розвитку ІМ - у 8, 21 і 1 годину. Мінімум ймовірності припадає на 13-14 годин. У чоловіків "сов" виражений тільки вечірній пік о 20 годині, а ранковий згладжений. У пацієнтів недиференційованого типу є приблизно рівний розподіл частоти виникнення ІМ. Для жінок "жайворонків" максимальна ймовірність припадає на 8 і 18 годин, нічний ж пік відсутня. У жінок "сов" цей максимум фіксується в 21час, а у жінок недиференційованого типу є достовірний підйом о 15 годині.
Вірогідність розвитку ускладнень ІМ також має тимчасову залежність. Фібриляція шлуночків найбільш вірогідною, 4-10 і 17-20 годин, пароксизмальна тахіаритмія - в 15-19 годин, набряк легенів - з 19 до 3 годин, рецидив ІМ у 0-3, 15-16 та 19-21 год. Потрібно сказати, що вираженість вечірньо - нічний гіперліпідемії і гіперкоагуляції при розвиненому інфаркті значно вище, ніж при ІХС, не ускладненою ІМ. Розмір вогнища інфаркту також має добову ритміку. При його розвитку від 0 до 4 годин і в 12-16 годин площа ураження найбільша, в 8-12 годин - вогнище має середні розміри, а в 4-8 та 20-24 години відзначаються найменші зони некрозу.
Значимість принципів хронотерапії для лікування ГХ ілюструють такі дослідження.
Призначення хворим Діхлотіазід в дозі 50-75 мг на день дає найбільший гіпотензивний ефект при прийомі в 14 годин, тоді як прийом його в 6 годин веде до підвищення артеріального тиску.
З 120 хворих на ГХ II стадії по 40 хворих отримували монотерапію клофеліном, анаприліном і допегита. Причому частина хворих лікували традиційним способом - по 1 таблетці 3 рази на день, а частина отримували 50-70% добової дози за 1,5-2 години до початку підйому артеріального тиску, що був визначений заздалегідь, індивідуально для кожного пацієнта.
При хронотерапії стійкий гіпотензивний і клінічний ефект був досягнутий в 2,5 рази швидше з використанням менших доз препаратів і 4-6 кратним зниженням частоти ускладнень і явищ передозування.
Не менш вражаючі результати були отримані в іншому дослідженні, в якому клофелін призначався о 17 годині і фуросемід о 10 годині. Стійкий ефект був досягнутий на 2-3 день, скоротився час перебування хворих у стаціонарі, а вартість лікування знизився в 6 разів.
Яскравий хроноеффект виявлено при призначенні хворим на ГХ нітритів. Прийом цих препаратів в нічний час в набагато більшою мірою знижує ударний і хвилинний об'єм крові, тонус артерій, прискорює ЧСС.
У залежності від часу доби по-різному ефективні у хворих ГБ оксигенотерапія і бальнеологічні процедури. Кисень краще призначати в 14-15 годин, лікувальні ванни - в післяобідній час. Голкорефлексотерапія володіє швидким і стійким ефектом при її проведенні в 11-13 годин і найменш ефективна в 13-15 годин.
При хронотерапії ІХС було зазначено, що прийом изоптина о 9 годині зменшує частоту серцевих скорочень лише на 3.6 ударів в хвилину при незначному зниженні АТ, в той час як при прийомі його в 15 і 20 годин ЧСС знижується на 12 ударів на хвилину, надаючи в 2 рази більше виражений гіпотензивний ефект.
Літні люди з порушенням кровообігу найбільш чутливі до строфантину вранці, а до корглікон вдень і вночі.
При нападах стенокардії, що розвиваються в першій половині дня, найкращий ефект дають нітрити, у другій половині - b-блокатори, а для попередження вечірніх і нічних нападів переважніше використання антагоністів кальцію.
У зв'язку з підвищенням ризику розвитку, профілактику ІМ доцільно проводити в період 18 - 22 ч. При вже розвиненому ІМ, з метою профілактики ускладнень і попередження нападів стенокардії спокою рекомендується додаткове призначення антиаритмічних та антиангінальних препаратів в 22 ч., а серцевих глікозидів та гіпотензивних препаратів не тільки вранці, але і в 17 - 18 ч. Прийом серцевих глікозидів в першу добу ІМ слід зсунути на ніч, а вранці та вдень призначати b-блокатори.
Хронотерапевтіческій підхід дозволяє домагатися ефекту меншими дозами препаратів особливо цінний у ситуаціях коли розвиток побічних ефектів препаратів найбільш небезпечно. Зокрема це відноситься до лікування серцевими глікозидами вагітних жінок страждають вадами із серцевою недостатністю. Тут лікареві доводиться виробляти більш досконалу тактику терапії з метою зниження ризику для плоду і матері. Дигітоксин в дозі 0.75 мг у вагітних жінок з мітральним стенозом і серцевою недостатністю найбільш ефективний при введенні в 20.30. Трофічні препарати (панангін, АТФ, В 6) слід вводити в 6-7 і в 18-19 год, враховуючи те, що важкі порушення ритму розвиваються головним чином від 8 до 12 год і у вечірній час. Кесарів розтин при миготливої аритмії яка сприяє виникненню тромбоемболій, особливо під час операції, раціональніше проводити з 12 до 15 і з 24 до 3 год коли ризик цього втручання мінімальний.
Деякі хронопатологіческіе особливості діагностики і лікування ГХ та ІХС.