1. Коронарний кровотік. Анатомія. Етіологія і патогенез порушення кровотоку у вінцевих артеріях, наслідки.

2. Показання для оперативного втручання при коронарної недостатності.

3. Оснащення операції.

4. Анестезія, ІК при операціях на серці з порушеним коронарним кровотоком.

5. Історія становлення хірургічних методів лікування порушень коронарного кровотоку.

6. Основні операції і техніка їх виконання:

   1. транслюмінарная ангіопластика вінцевих артерій;

   2. маммарно-коронарний анастомоз;

   3. аотртокоронарное шунтування, його варіанти;

   4. ендартеректомія з вінцевих артерій;

   5. періаортальная нейректомія;

   6. трансплантація серця.

7. Ексудативний перикардит і його хірургічне лікування.

8. Спайковий перикардит. Техніка перикардектомії при конструктивному перикардиті.

Не втомлюєшся дивуватися - здавалося б, немає іншої такої області, інтерес до якої був би виявлений так давно.

Про значимість проблеми не скажеш краще, ніж це зробив ще в 1910 році Huchard: «Потрібно захоплюватися фізичним серцем з його досконалим механізмом, перший рух якого передує народженню, і останній удар сповіщає смерть. Невтомно, вдень і вночі воно спить для блага всього організму, без зупинки і без того, щоб коли-небудь відпочити, і коли всі інші органи, які їм жили, харчувалися і захищалися, перестають діяти, тоді лише воно перестає битися, подібно капітану гинучого корабля, який останнім, після всіх пасажирів, йде в морську безодню. Як великий повинен бути інтерес до вивчення цього могутнього і дивного мотора, цього великого невтомного працівника, без якого життя не була б можлива !!!».

Серце - воістину дивовижний орган, який має своє коло кровообігу, представлений коронарними артеріями і венозними судинами. Вінцеві артерії включають: ліву вінцеву артерію і праву вінцеву артерію.

Ліва вінцева артерія (a. coronaria sinistra) починається в лівому синусі клапана аорти. Початкова гілку лівої коронарної артерії розташовується між лівим стовбуром і лівим серцевим вушком, оточена жировою клітковиною. Артерія має довжину 5 - 18 мм, діаметр 4 - 5 мм. Потім вона поділяється на дві гілки: передню міжшлуночкової гілку і огибающую гілку. Перша гілка по передньої міжшлуночкової борозні досягає вирізки на верхівці серця і анастомозирует з задньої міжшлуночкової гілкою правої вінцевої артерії. Передня міжшлуночкової дає початок 4 - 8 гілкам, які розгалужуються в стінках лівого і правого шлуночків, міжшлуночкової перегородки, сосочкових м'язах. Огинаюча гілка лівої вінцевої артерії лежить в лівій частині вінцевої борозни і на задній поверхні серця анастомозирует з гілками правої вінцевої артерії. Її гілки постачають кров'ю ліве передсердя, лівий шлуночок, стінку легеневої артерії.

Права вінцева артерія (a. coronaria dextra) починається з правого синуса аорти, розташовуючись в жировій клітковині між правим вушком і легеневим стовбуром у правій частині вінцевої борозни. Артерія має довжину 5 - 15 мм, діаметр 3 - 6 мм. Аналогічно лівої вінцевої артерії на рівні задньої міжшлуночкової борозни права вінцева артерія поділяється на задню міжшлуночкової гілку і праву крайову гілку. права гілка по задній міжшлуночкової борозні іде до верхівки серця і анастомозирует з передньої міжшлуночкової гілкою з лівої вінцевої артерії. Вона постачає кров'ю правий шлуночок, праве передсердя, міжшлуночкової перегородку, задню сосочковую м'яз, стінки висхідної частини аорти та верхньої порожнистої вени. Крайова артерія коротка, анастомозирует з облямовує гілкою лівої вінцевої артерії.

Артерії серця належать до артерій м'язово-еластичного типу. Будова стінки вінцевої артерії відрізняється тією особливістю, що внутрішня оболонка має нерівномірну товщину, а в адвентиції зустрічаються м'язові пучки, пов'язані з міокарду.

Вінцеві артерії мають численні анастомози. Розрізняють внутріорганние і внеорганние анастомози артерій серця:

- Внутріорганние анастомози сполучної гілки однієї зовнішньої артерії (внутрішньосистемні) або знаходяться між гілками правої і лівої вінцевих артерій (міжсистемні). Виразність внутріорганних анастомозів артерій серця індивідуальна. При слабкому їхньому розвитку існує схильність до виникнення інфаркту міокарда;

- Внеорганние анастомози з'єднують вінцеві артерії серця з бронхіальними, середостінні, міжреберних, перикардіальними і стравохідними артеріями. Ці анастомози виражені слабо і є допоміжними.

Стійке, тривале піводіт до ішемії або некрозу міокарда. До порушення коронарного кровотоку наводять:

- Атеросклеротичне концентричне або ексцентричне звуження коронарної артерії з втратою просвіту більш, ніж на 70%. Останній варіант звуження може виявлятися менш частими і менш тяжкими нападами стенокардії;

- Утворення тромбів у вінцевих артеріях або емболія (зустрічається рідко);

- Звуження просвіту артерії сифилитическими гуммами;

- Тривалий спазм коронарних артерій;

- Аномальне відходження коронарних артерій від легеневої артерії.

Головною, по суті, єдиною, причиною є атеросклероз вінцевих артерій, виявляються у 90 - 97% хворих.

Число факторів ризику, що приводять до розвитку недостатності коронарного кровотоку, швидко зростає. Головний фактор ризику - артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, цукровий діабет, гіподинамія. Оскільки і артеріальна гіпертензія і атеросклероз - захворювання генетично обумовлені, фактор спадковості, мабуть, повинен бути ворогом номер один.

У США підсумували вплив даних факторів ризику. Було доведено, що смертність від коронарної недостатності була мінімальною (2,4 на 1 000 чоловік) у некурящих чоловіків з діастолічним АТ нижче 90 мм рт. ст. і рівнем загального холестерину в крові нижче 6,5 моль / л (250 мг / дл). Вона виявилася в 2,5 рази вище у некурящих чоловіків без підвищеного артеріального тиску, але з рівнем холестерину вище 6,5 моль / л. Однак, якщо гіперхолестеринемія поєднувалася з діастолічним АТ вище 90 мм рт. ст., смертність від коронарної недостатності у некурящих була в 4,1 рази вище мінімальної, а у курців - у 7,3 рази, досягаючи 17,5 на 1 000 осіб.

Небезпечно не саме куріння, але і знаходження поруч з кращим. Статистика свідчить, що в США щорічно смерть 50 000 хворих пов'язана з вдиханням цього вторинного диму. Також з присутністю в компанії курців пов'язано виникнення 3 000 випадків раку бронхів щорічно. Епізодичне сусідство із курцями збільшує ризик коронарної недостатності на 60%, постійне - вдвічі. Знижується вміст ЛПВЩ.

І на закінчення, поточна зв'язок атеросклерозу і гіперхолестеринемії зі спадковими факторами висуває коронарну недостатність і рівень генетично обумовлених захворювань.

Наслідком порушення коронарного кровообігу є ішемія, і / або некроз міокарда.

Короткочасне або тривалий звуження коронарних артерій зменшує навантаження міокарда та створює ситуацію невідповідності потреби і можливості. У нормі відповідність регулюється і контролюється потребою міокарда в кисні за рахунок мінливого коронарного опору, а, отже, і кровотоку. Кількість кисню, що екстрагується міокардом з крові досить постійно і велике. Так звана метаболічна регуляція забезпечує зміну коронарного опору і підтримує адекватний кровотік.

Великі епікардіальние коронарні артерії у здорових осіб служатьрезервуаром і розглядаються лише як провідні судини. У той же час, інтраміокардіальна артерії в нормі можуть значно змінювати свій тонус і розглядаються як резистивні.

Субінтімальние розташування атеросклеротичних бляшок знаходилися в різних сегментах епікардіальній коронарної мережі. Збільшення розмірів цих бляшок призводить до звуження просвіту судин. Існує зв'язок між пульсуючим кровотоком і розміром стенозу. Так, у випадку, якщо ступінь стенозу судини досягає 75% від загальної площі просвіту, необхідного максимального збільшення кровотоку, у відповідь на зростаючу потребу міокарда в кисні, досягти вже неможливо. Якщо ступінь стенозу більше 80%, то зниження кровотоку можливо і в стані спокою. Подальше, навіть дуже невелике збільшення ступеня стенозу призводить до значного обмеження коронарного кровотоку і появи некрозу міокарда.

Хороший стан колатеральних судин здатне підтримувати нормальне функціонування міокарда у спокої, але не підвищену потребу серцевого м'яза в кисні. При значному стенозі епікардіальній артерії дистально розташовані резистивні судини розширюються, опір їх зменшується, і тим самим забезпечується підтримка адекватного коронарного кровотоку. При цьому постстенотіческое тиск падає, при максимальному розширенні резістівих судин міокардіального кровотоку стає залежним від тієї чи іншої частини вінцевої артерії, розташованої дистальніше місця обструкції. Вже на цьому етапі можливі варіанти: патологічний спазм вінцевої артерії, утворення невеликих тромбоцитарних пробок. Все це веде до ішемії міокарда.

Підвищення потреби міокарда в кисні супроводжується гіперпродукцією катехоламінів, що має місце при стресових ситуаціях. За Ф.З. Меерсона висока концентрація катехоламінів супроводжується активацією перикисного окислення ліпідів, активацією ліпаз і фосфоліпаз, виходом протеолітичних ферментів, пошкодженням мембран.

У саркоплазмі накопичується надлишок іонів кальцію, що обумовлює контрактуру з подальшим розвитком вогнищ ушкодження міокарда.

Отже, ішемія настала. Далі порушується механічна, біохімічна і електрична функція міокарда, і, як наслідок, порушення процесів розслаблення і скорочення. Найбільш уразливі субендокардінальние відділи міокарда, тому ішемія цих ділянок розвивається в першу чергу. При територіальному поширенні ішемії може наступити транзиторна недостатність. Ішемія сосочкових м'язів може ускладнитися недостатністю предсердножелудочкового клапана.

Біди від ішемії тривають - фокальні порушення скоротливості лівого шлуночка супроводжуються сегментарним вибухання або дискінезією і зниженням насосної функції міокарда. В основі перерахованого - зміни метаболізму клітин, їх функції та структури. При наявності кисню нормальний міокард метаболізує жирні кислоти і глюкозу в вуглекислий газ і воду. В умовах дефіциту кисню жирні кислоти не можуть окислюватися, а глюкоза перетворюється в лактат, рН всередині клітини знижується. У міокарді зменшуються запаси високоенергетичних фосфатів, АТФ і КФ. Порушення функції клітинних мембран призводить до нестачі іонів К + і поглинанню кардіоміоцитами іонів Na +

При ішемії відбувається розлад електрофізіологічних процесів, що помітно по ранніх порушень реполяризації, що проявляється інверсією зубця Т, а пізніше переходить депресією сегмента ST. Електрична нестабільність може вести до шлуночкової тахікардії і навіть фібриляції шлуночків.

В даний час існує два напрямки в лікуванні коронарної недостатності:

- Консервативна терапія;

- Хірургічне лікування.

Основою для визначення показань до хірургічного лікування є такі чинники:

1. Клініка захворювання, тобто вираженість коронарної недостатності, її стійкість до лікарської терапії.

2. Анатомія ураження коронарного русла: ступінь та локалізація ураження коронарних артерій, кількість уражених судин, тип коронарного кровопостачання.

3. Скорочувальна функція міокарда.

В даний час більшість авторів вважає показаннями до операції стенокардію спокою та напруги, резистентну або погано піддається лікарської терапії.

Ознаки ішемії міокарда можуть виявлятися у спокої, але вірогідність їх виявлення значно підвищується при впливах, викликають функціонально напругу.

Позитивна проба з фізичним навантаженням і низька толерантність до навантаження (менше 50 Вт) вказують на низький коронарний резерв і є об'єктивним критерієм тяжкості стенокардії.

Поразка вінцевих артерій за даними коронарографії є ​​показанням до хірургічного лікування при проксимально розташованих стенозах коронарних артерій з звуженням 75% і більше просвіту і прохідним дистальним руслом.

За допомогою коронарографії визначається наступне:

- Тип кровообігу серця;

- Скільки і які вінцеві артерії вражені. При оцінці прийнято вважати, що є 3 основних артеріальних стовбура - права коронарна артерія і дві великих галузі лівої - передня міжшлуночкової і огинає. Поразка основного стовбура лівої коронарної артерії вище поділу розцінюється як найбільш несприятливий.

- Ступінь стенозування судин, яка має 4 стадії:

1. звуження помірне - до 50%;

2. оклюзія - на 50 - 75%;

3. різке стенозування - на 75 - 90%;

4. повна непрохідність.

- Стан дистального судинного русла і колатерального кровообігу.

При поганому руслі операція малоефективна.

Фактор прохідності дистального коронарного русла є вирішальним при визначенні показань до хірургічного лікування. При цьому основною умовою успішного виконання операції є прохідність коронарної артерії дистальніше ділянки обструкції і її діаметр, який повинен становити не менше 1,5 мм. Залежно від стану дистального коронарного русла можна виділити три групи хворих:

а) «ідеальні кандидати» на реваскуляризацію з локалізованим проксимальним стенозом і вільним незміненим дистальним руслом;

б) умовно-операбельних хворі - з проксимальним стенозом і змінами в дистальному відділі судини;

в) неоперабельні - хворі, у яких має місце дифузне, далеко заходило поразка дистального русла.

Кальциноз коронарних артерій не є протипоказанням до операції, оскільки він поширюється в дистальному напрямку не на всьому протязі артерії. Крім того, ділянки передньої стінки судини часто залишаються вільними від включень кальцію.

Функціональний стан міокарда лівого шлуночка має вирішальне значення для визначення показань до хірургічного лікування. Інтегральним показником, що характеризує скорочувальну діяльність міокарда, є фракція вигнання лівого шлуночка, найбільш вірогідно обумовлена ​​контрастної вентрикулографії. Збільшення кінцевого діастолічного об'єму також є важливим показником зниження контрактильності лівого шлуночка.

Якщо зниження контрактильності міокарда обумовлено головним чином ішемічної дисфункцією, то адекватна реваскуляризація повинна привести до підвищення скоротливої ​​здатності лівого шлуночка.

Хворим з гарним контрактильний резервом, у яких зниження контрактильності міокарда обумовлено ішемічної дисфункцією реваскуляризація, показана навіть при застійної серцевої недостатності, незважаючи на високий ризик хірургічного втручання, так як віддалений прогноз для життя у них дуже поганий.

До клінічних факторів, що впливає на показання до хірургічного лікування слід віднести:

1) Наявність інфаркту міокарда в анамнезі;

2) застійну серцеву недостатність (ішемічну кардиопатию);

3) порушення ритму серця.

Основними супутніми захворюваннями, які визначають протипоказання є:

1. Хронічні неспецифічні захворювання легень (хронічна пневмонія, пневмосклероз, емфізема легенів). Штучна вентиляція легенів і ІК створюють ряд проблем у таких хворих: ателектази, гипоксемию, що погіршує прогноз.

2. Захворювання печінки (цироз печінки, хронічний гепатит, дистрофічні процеси в печінці) призводять до зниження толерантності організму до більшості анестетиків, збільшуючи ризик.

3. Ниркова недостатність при гломерулонефриті, пієлонефриті, нефросклероз.

4. Неконтрольована артеріальна гіпертензія. Вона ускладнює ведення операції і післяопераційний період.

Вік хворих сам по собі не може служити протипоказанням при відсутності важких супутніх захворювань. При правильному відборі хворих можна досягти збільшення тривалості життя і ліквідації симптомів захворювання.

Будь-хірургічний метод виправданий у тому випадку, якщо він має переваги в порівнянні з лікарською терапією і ризик операції може бути зведений до мінімуму.

Перераховані вище показання та протипоказання до операції слід розглядати комплексно. Взаємозв'язок цих факторів має вирішальне значення, і доцільно ввести поняття «ступінь операційного ризику», що включає в себе відомості про поразку коронарних артерій, стан дистального русла, скоротливої ​​функції міокарда, а також тяжкості клінічної картини і наявності важких супутніх захворювань для окремих груп хворих.

У кожного пацієнта слід ретельно зважити всі «за» і «проти» операції, перш, ніж рекомендувати її.

Для забезпечення хороших результатів хірургічного лікування і зниження частоти тромбозів необхідна стандартизація техніки операції, певний набір інструментів і шовного матеріалу.

Поряд зі звичайними інструментами, застосовуваними в серцево-судинної хірургії, для виконання операції в умовах ІЧ, використовують спеціальні інструменти. До них відносяться: вузький коронарний скальпель; брітводержатель з бритвою для виділення і розкриття коронарної артерії; кутові і зворотні кутові ножиці для поздовжнього розтину передньої стінки коронарної судини; коронарні бужі різних діаметрів (желобоватие бужі, що полегшують накладення анастомозів); пінцети і голкотримачі, що дозволяють працювати невеликий атравматичної голкою.

В якості шовного матеріалу використовують монолітні синтетичні нитки (поліпропілен, протока) з атравматичної голкою. Для накладення дистальних анастомозів з коронарними артеріями застосовують проленовие нитки 6 / 0 та 7 / 0. Для накладення проксимальних анастомозів найбільш зручні нитки 5 / 0.

Операцію необхідно виконувати в умовах хорошого освітлення. Найбільш зручні при цьому безтіньові лампи, не зігріваючі операційного поля, або налобний лампа-освітлювач.

Для поліпшення якості операції використовують оптику з збільшенням у 2,5 - 4 рази, бінокулярну лупу з освітлювачем.

Особливе місце в оперативному втручанні на серце відводиться анестезії та використання АІК.

Анестезія у хворих з порушенням коронарного кровотоку, без виражених порушень гемодинаміки в умовах ІК.

1. Премедикація. На ніч в / м седуксен 0,2 мг / кг і 0,035 мг / кг феназепаму. За 40 хвилин до анестезії - 2 мл 0,5% седуксену, 1 - 2 мл 2% промедолу і 0,5 мл 1% димедролу.

Налагоджують моніторний контроль ЕКГ, виробляють венесекцію, встановлюють катетери для вимірювання ЦВД і введення препаратів. Дають маску з киснем. Готують шприци з 10 мл 10% кальцію хлориду і з 1 мл 0,1% адреналіну в 20 мл 5% глюкози.

2. Індукція в наркоз.

Варіант 1. В / в 0,1 мл / кг фентанілу, 3 - 5 мг / кг сомбревін з 10 мл 10% розчину кальцію хлориду. Прекурарізацію проводять тубокурарин-хлоридом у дозі 0,06 мг / кг. Після ведення 2 мг / кг сукцинілхоліну здійснюють інтубацію трахеї.

Варіант 2: в / в 0,1 мл / кг фентанілу і 0,3 мл / кг етомідата, здійснюють прекурарізацію тубокурарин-хлоридом. Після введення 1 - 2 мл / кг дитилина виробляють інтрубацію трахеї.

Виріант 3: в / в 0,1 мл / кг фентанілу і дрібно до 0,2 мг / кг седуксену (можлива гіпотонія), а також 0,5 - 1,0 мг / кг кетаміну.

Подальша тактика як при варіанті 2.

Варіант 4: в / в 0,1 мг / кг фентанілу, 0,5% седуксену. Подальша тактика як у варіанті 2.

Вибір варіанту залежить від вихідного артеріального тиску та стану хворого.

3. ШВЛ сумішшю кисню і закису азоту в концентрації 50%. Проводять зонд в шлунок, встановлюють катетер у сечовий міхур, підключають термодатчики.

4. Підтримання анестезії: в / в 10 мг / кг  ч фентанілу, 0,1 - 0,3 дроперидола (протягом всієї операції). Тубокурарин-хлорид дрібно до 0,5 мг / кг в першу годину після інтубації і по 0,25 мг / кг кожну наступну годину. Ардуан по 0,055 мг / кг в першу годину і 0,025 мг / кг кожну наступну годину.

5. Перед ІК вутрісердечно 3 мг / кг гепарину, в / в тубокурарин-хлорид у дозі 0,3 - 0,5 мг / кг. Під час ІК - в / в 10 мг / кг  ч фентанілу, 0,2 мг / кг  ч кетаміну фторотан (до 1 об.%). У хворих старше 60 років дози всіх препаратів зменшують в 1 / 3 - 1 / 2 рази.

Важливо зазначити, що операції здійснюються з використанням апарату штучного кровообігу (АІК).

Стандартне ІК передбачає проведення перфузії з об'ємними швидкостями від 1,8 до 2,4 л / хв * м ² під помірної гіпотермії (26 - 30 ^о С) і гемоделюціей (Ht 25  30% Mb не нижче 80 г / л).

Для газообміну застосовують пенопленочние оксигенатори багаторазового використання, одноразові бульбашкові оксигенатори, або мембранні. Застосування одноразових не тільки істотно спрощує процедуру ІК, але й попереджає ряд ускладнень. Заповнення апаратів здійснюється стандартним набором розчинів. Склад первинного заповнення апарату включає: 500 мл 5% розчину глюкози, 500 мл 10% розчину манітолу, 1000 мл розчину Рінгера - Локка.

Для проведення ІК в якості магістралей використовують трубки з полівінілхлориду. Необхідно прагнути до дотримання однакових розмірів використовуваних канюль у хворих з однією і тією ж масою тіла. У всіх країнах просвіт цих трубок зчитують в дюймах (1 дюйм = 25, 4 мм). У дорослих хворих для артеріальної магістралі використовують трубки діаметром 3 / 8 дюйма, для венозної магістралі -1 / 2 дюйми, а для коронарних відсмоктувачів - 1 / 4 дюйма. Слід прагнути до того, щоб до підключення АІК перфузіолог протягом не менше 5 хвилин провів змішання компонентів залитого в АІК розчину. В цей же час розчин підігрівається до температури 30 - 34 ^о С. Оксигенатор повинен розташовуватися на 50 см нижче серця оперованого.

Методика підключення АІК до магістралей носить стандартний характер. Спочатку канюліруют аорту. Цю канюлю підключають до артеріальної магістралі, евакуюють повітря. Потім канюліруют порожнисті вени і під'єднують венозну магістраль, намагаючись не допустити потрапляння повітря.

Для судження про адекватність ІК досить безперервно визначати артеріальний тиск, контролювати гази артеріальної крові, артеріовенозних різницю по кисню, стан КОС і діурез.

Перед закінченням операції з ІК хірург повинен видалити повітря з аорти і камер серця. Для профілактики повітряної емболії рекомендується певна послідовність хірургічних прийомів:

1. Звільняють від турнікетів порожнисті вени, роздмухують легкі форсованої вентиляцією легенів і залишають вільним отвір в аорті, через яке вводиться кардіоплегічного розчин, розширюючи його браншамі затиску.

2. Повністю заповнюють всі порожнини серця і накладають П-подібний шов на верхівку лівого шлуночка. Пунктирують голкою Дюфо верхівку і евакуюють повітря з лівого шлуночка. Після цього П-подібний шов зав'язують і нитка зрізають.

3. Наповнення серця під час всіх маніпуляцій виконують хірург і перфузіолог.

4. Кілька разів здавлюють зверху серце, стежачи при цьому за тим, щоб з аорти через вільний отвір надходила струмінь крові.

5. Лише після того, як хірург переконався, що він звільнив усі порожнини серця від повітря, можна приступати до поступового зняття затискача з аорти.

Після відновлення вихідних значень гемодинаміки видаляють канюлі з порожнистих вен і вводять протаміну сульфат.

Відомо, що правильне анестетичних посібник та ІК знижують ризик післяопераційних ускладнень на 60%.

Перш ніж перейти до опису операції при коронарної недостатності, доцільно зупинитися на основних історичних моментах розвитку хірургічних методів лікування недостатності коронарного кровотоку.

Операції, спрямовані на усунення стенокардії, були зроблені в початковому періоді розвитку коронарної хірургії. Автори ставили за мету усунути больовий синдром впливом на аферентні шляхи серця, видалення симпатичних стовбурів (вузлів) - T. Jornesco (1916), перетином задніх корінців спинного мозку, періартеріальная сімпатоектомія - M. Fauteux (1946).

H. Blumgart в 1933 р., а потім А.П. Герцен використовували тиреоїдектомія для лікування стенокардії, поєднуючи її з місцевою симпатектомії. Вважалося, що операція знижує метаболізм міокарда та зменшує його роботу.

Виходячи з уявлення про необхідність створення додаткового джерела кровотоку в міокарді, C. Hudson в 1932 році запропонував використовувати перикард. C. Beck першим зробив скарифікацію епікарда, припускаючи, що в результаті утворення зрощень між епікардом і перикардом відбудеться проростання епікардіальние судин міокарда.

У 1937 р. L. O'Shaughnegsy вперше використовував тканинний трансплантат для реваскуляризації міокарда. Він підшив до епікарді клапоть сальника на ніжці.

Іншим метом стимуляції окольного кровообігу в міокарді була операція перев'язки внутрішніх грудних артерій, запропонована D. Fieschi в 1939 році.

Одночасно з розробкою методів непрямої реваскуляризації міокарда були розроблені та застосовані методи прямого відновлення кровотоку в уражених атеросклерозом коронарних артеріях.

У 1962 році D. Sabiston виконує, мабуть, перше обхідний аутовенозним шунтування коронарної артерії, при цьому проксимальний анастомоз був накладений з висхідною частиною аорти, а дистальний - кінець в кінець з правої вінцевої артерією. Хворий помер в результаті порушення мозкового кровообігу.

У 1964 році M. De Baкey виконав успішне аортокоронарне шунтування сегментом великої підшкірної вени.

Ефективним методом прямої реваскуляризації міокарда є маммарно-коронарний анастомоз, запропонований В.І. Колесовим в 1964 році. Доступ до працюючого серця був здійснений за допомогою лівосторонній торакотомія.

З 70-х років операції прямий ревалкулярізаціі широко використовуються для відновлення порушеного коронаро кровотоку.

Сучасна кардіохірургія у своєму арсеналі має наступні варіанти оперативних втручань при порушенні коронарного кровотоку:

• транслюмінарная балонна ангіопластика вінцевих артерій;

• маммарно-коронарний анастомоз;

• аортокоронарне шунтування;

• ендартеректомія з вінцевих артерій;

• періаортальная нейректомія, або плексектомія в поєднанні з АКШ;

• трансплантація серця.

Запропоновані операції мають свої плюси і мінуси, які необхідно враховувати при виборі того чи іншого виду хірургічного лікування.

Транслюмінарная ангіопластика

Метод в кардіохірургічну практику впроваджено в 1977 році A. Gruntzig.

Показання: гемодинамічно значуще поразка коронарної артерії в її проксимальних відділах за умови відсутності вираженого кальцинозу і поразки дистального русла цієї артерії.

За добу до процедури, з метою профілактики гострого тромбозу, призначають аспірин у добовій дозі - 1,5 м. Чи цей препарат у комбінації з дипіридамолом. Цю терапію продовжують і після операції протягом трьох днів. Безпосередньо перед початком процедури вводять в / в 5000 - 10000 ED гепарину, в / в 0,12 - 0,5 мг нітрогліцерину, під язик 20 мг ніфедипіну.

Необхідною умовою виконання ангіопластики вінцевих артерій є наявність готової операційної та хірургічної бригади для виконання екстреної операції аортокоронарного шунтування у випадку ускладнень під час процедури. Такими ускладненнями можуть бути: гостра оклюзія вінцевої артерії, розшарування внутрішньої оболонки коронарної артерії без повної оклюзії, гостра ішемія міокарда, у разі відсутності ефекту від ангіопластики.

Техніка виконання ангіопластики

Для операції використовують систему двох катетерів: катетер-провідник (зовнішній діаметр 8 - 9 F) і дилатаційною катетер (діаметр 4 F). Після виконання кардіографії звичайним методом Ангіографічний катетер замінюють катетером-провідником, через який проводять дилатаційною катетер в стенозованих вінцеву артерію. Максимальний діаметр балончика - 3 - 3,7 мм. Дистальнее області стенозу антероградної тиск в артерії падає і тим самим фіксується перфузионное тиск дистальніше стенозу (за рахунок колатерального кровотоку). При досягненні балончиком стенозованої сегмента останній під тиском 5 атм. заповнюють 30% розчином контрастної речовини. У такому стані балончик знаходиться 5 - 60 с, після чого його спорожняють і знову вимірюють перфузионное тиск дистальніше стенозу. При необхідності балончик можна наповнити кілька разів. Зменшення градієнта тиску служить основним орієнтиром для припинення процедури. Повторний Ангіографічний контроль дозволяє визначити ступінь залишкового стенозу. Критерієм успіху вважається зменшення стенозу більш ніж на 20%.

Сумарний позитивний результат досягається у 65% хворих. Кількість приступів знижується у 80% хворих, толерантність до фізичних навантажень збільшується до 90% пацієнтів.

Ускладнення ангіопластики: гострий інфаркт міокарда (5,3%), оклюзія коронарної артерії (4,6%), спазм коронарної артерії (4,5%), фібриляція шлуночків (1,8%); госпітальна летальність складає 1,2%.

Маммарно-коронарний анастомоз

Операція вперше виконана в 1964 році В.І. Колесовим. Перший хворий, оперований в Санкт-Петербурзі, добре себе почував протягом декількох років.

Метод має свої позитивні і негативні сторони.

Переваги методу:

• більшу відповідність діаметрів внутрішньої грудної і коронарної артерії;

• анастомоз накладають між однорідними тканинами;

• внаслідок невеликого діаметра внутрішньої грудної артерії об'ємний кровотік по ній менше, ніж по аутовенозного шунту, але лінійна швидкість більше, що теоритически повинно знизити частоту виникнення тромбозів;

• потрібно накладати тільки один анастомоз, що скорочує час операції;

• внутрішня грудна артерія рідко уражається атеросклерозом.

Обмеження застосування методу:

• є тільки дві внутрішні грудні артерії, що обмежує можливість реваскуляризації кількох артерій;

• виділення внутрішньої грудної артерії є більш складною процедурою.

В даний час розроблені наступні методи накладення маммарно-коронарного анастомозу: 1) антеградний; 2) ретроградний; 3) використання внутрішньої грудної артерії в якості «стрибає» шунта.

Оперативна техніка накладення маммарно-коронарного анастомозу

Після средіінной стернотоміі виділяють внутрішню грудну артерію від рівня шостого або п'ятого міжребер'я, майже до місця її відходження від підключичної артерії, де діаметр артерії нерідко становить 2 - 2,5 мм. Не слід виділяти артерію безпосередньо до гирла, так як в подальшому вона може перегнутися в місцях відходження. Артерію виділяють разом з венами і підшкірною клітковиною. Бічні гілки перев'язують з метою полегшення виділення артерії. R. Favaloro запропонував спеціальний ретрактор.

Щоб уникнути спазму внутрішньої грудної артерії її віджимають в місцях відходження, в пересічений дистальний кінець вводять слабкий розчин папаверину гідрохлориду. Потім вимірюють шляхом кровопускання вільний кровотік по внутрішньої грудної артерії, відзначаючи час. Він повинен становити не менше 100 - 120 мл / хв. для забезпечення прохідності анастомозу.

До початку ІК необхідно визначити, чи відповідає довжина трансплантанта місцем накладення анастомозу.

Ліву внутрішню грудну артерію використовують для накладання анастомозу з лівої вінцевої артерією, а праву - для реваскуляризації правої вінцевої артерії. Нерідко праву внутрішню грудну артерію використовують для реваскуляризації передньої міжшлуночкової артерії, тоді як ліву анастомозируют з облямовує гілкою.

Анастомозіруемий кінець внутрішньої грудної артерії протягом 1,5 - 2 см звільняють від оточуючих тканин і зовнішньої оболонки. Вінцеву артерію розкривають по передній стінці поздовжньо на 4 - 8 мм. Анастомоз накладають окремими вузловими швами або безперервним швом. Більшість кардіохірургів накладають кілька вузлових швів по кутах анастомозу і потім зшивають півкола анастомозуючих судин безперервним швом. Рекомендується фіксувати внутрішню грудну артерію за навколишні її тканини до міокарда для попередження перегину артерії і натягу анастомозу.

При оклюзії коронарної артерії маммарно-вінцевий анастомоз може бути накладено кінець в кінець з коронарною артерією, завдяки чому при перетині вінцевої артерії значно полегшується виконання операції на працюючому серці.

Ретроградний маммарно-коронарний анастомоз

У ряді випадків при мобілізації внутрішньої грудної артерії з'ясовується, що на рівні п'ятого - шостого межреберья діаметр її занадто малий і вона непридатна для анастомозірованія з коронарною артерією. У цьому випадку використовують ретроградний Анастомозірованіе. Мобілізуються артерію перетинають у місця її відходження від підключичної артерії, де діаметр її становить 2 - 2,5 мм. Дистальний кінець анастомозируют з коронарною артерією за методом «кінець в кінець» чи «кінець в бік».

Протипоказання до накладання маммарно-коронарного анастомозу

• зниження артеріального тиску на руці;

• виражена емфізема легенів, ускладнює виділення внутрішньої грудної артерії.

Маммарно-коронарний анастомоз можна накладати разом з аортокоронарне шунтування.

Аортокоронарне шунтування

Операцію здійснюють у кілька етапів:

1. доступ до серця шляхом серединної стернотоміі;

2. паркан аутовенозних трансплантантів, що виконується інший бригадою хірургів, одночасно з виробництвом стернотоміі;

3. канюляцію висхідної частини аорти і порожнистих вен, підключення АІК;

4. пережатие висхідної частини аорти з кардіоплегічного зупинкою серця;

5. накладення дистальних анастомозів з коронарними артеріями;

6. зняття затискача з висхідної частини аорти;

7. профілактика повітряної емболії;

8. відновлення серцевої діяльності;

9. накладення проксимальних анастомозів;

10. відключення АІК;

11. деканюляція;

12. ушивання стернотоміческого розрізу з дренуванням порожнини перикарда.

Зупинимося на деяких особливостях проведення операції.

Техніка забору аутів

Як трансплантанта слід використовувати велику підшкірну вену стегна або вени гомілки.

Аутовену забирають з окремих розрізів з невеликими шкірними містками між ними. Після оголення в перівазальную клітковину для попередження спазму судини вводять слабкий розчин папаверину гідрохлориду.

Потім ретельно перев'язують всі випадають гілки на відстані 1 мм від стінки вени, щоб не деформувати її просвіт.

Після повної мобілізації стовбур вени перетинають проксимально і дистально. Ізольовану вену промивають під тиском 120 - 150 мм рт. ст. охолодженої гепаринизированной кров'ю для виявлення дефектів в ній і розтягування звужених ділянок. При наявності дефектів їх вшивають атравматичної ниткою, причому стібки проводять в поздовжньому напрямку, щоб узіть просвіт судини. Проксимальний кінець вени, який буде служити дистальним кінцем аортокоронарного шунта, позначають.

ІК здійснюється за бично методу. Температуру тіла хворого знижують до 28 - 30 ^о С, віджимають аорту, виробляють сочетанную фармакохолодовую кардіоплегії і дренажний лівий шлуночок.

Техніка накладення дистальних анастомозів

Артерію виділяють в зручному для накладення анастомозу місці і оголюють передню стінку впродовж 1,5 см. Артерію розкривають коронарним скальпелем або бритвою, фіксованої в голкотримач (брітводержателе). Розріз подовжують до 6 - 10 мм в проксимальному і дистальному напрямках кутових ножиць. Кінець вени косо зрізають і задню стінку надсекают поздовжньо так, отвір відповідав довжині розрізу.

При накладенні анастомозів використовується три види швів:

• безперервний обвівочний шов;

• окремі вузлові шви;

• комбінація вузлових і безперервних швів.

При всіх перерахованих видах швів слід дотримуватися наступних принципів.

1. Вкол голки в артерію слід робити з боку внутрішньої стінки судини.

2. Відстань між стінками має бути близько 1 мм і стінки повинні накладатися через однакові проміжки.

3. Глибина вкола в середньому становить 1,5 мм.

4. Не слід створювати товстий «валик» з швів, оскільки це веде до деформації судини і анастомозу.

При накладенні останнього тривалого анастомозу починають зігрівати хворого.

Техніка накладення проксимальних анастомозів

Проксимальні анастомози звичайно накладаються на пристеночно віджатою висхідної частини аорти при працюючому або фібріллірующем серце.

Проксимальні анастомози з шунтами до системи лівої коронарної артерії накладають на лівій півкола аорти, до правої - на правій її півкола.

При формуванні проксимального анастомозу можна використовувати три види отворів в аорті:

1. Лінійний розріз.

2. Трикутний отвір.

3. Отвір овальної або округлої форми.

Анастомоз накладають безперервним обвівним швом проленовой ниткою 5 / 0. При відновленні кровотоку по шунту необхідно ретельно видалити з нього повітря ретроградним заповненням шунта або пункцією тонкою голкою.

Ряд авторів запропонували технічні зміни аортокоронарного шунтування.

1. «Стрибає шунт» (skip graft, jamped graft) використовується при ураженні однієї артерії на двох рівнях. За допомогою венозного трансплантанта обходять верхнє звуження анастомозом бік в бік між веною й артерією, а більш дистально розташоване звуження - тим же трансплантатом з анастомозом кінець в бік.

2. «Змієподібний» або секвенційних шунт (snake graft, brige graft). За допомогою одного венозного трансплантанта здійснюють реваскуляризацію серед декількох коронарних артерій. При цьому накладають послідовні анастомози бік в бік між трансплантатом і реваскулярізіруемимі коронарними артеріями і один дистальний анастомоз кінець в бік.

3. Шунт Y-подібний, гіллястий (Y-graft, branched graft). Використовується при значному потонченні стінки висхідної частини аорти або при невеликій площі аорти та великій кількості реваскулярізірованних судин.

4. «Підковоподібний» шунт з одним аортальним анастомозом і двома колінами, що йдуть до вінцевих артеріях. Накладення такого шунта можливо, якщо одне коліно трансплантанта не має клапанів або вони зруйновані.

В даний час аортокоронарне шунтування є одним з найбільш часто використовуваних варіантів операцій при недостатності коронарного кровотоку.

Ендартеректомія з вінцевих артерій

Показання: повна оклюзія судини з констрастірованіем його дистальних відділів через колатералей; оклюзія судини, наявність різко змінених дистальних відділів через атеросклеротичних бляшок; дифузні зміни з різким звуженням просвіту до кінцевих відділів судини; розшарування стінки коронарної артерії при відшаруванні бляшок.

Існує два способи виконання ендартеректоміі:

• механічна ендартеректемія (практично не використовується через високу післяопераційної летальності);

• газова ендартеректемія.

Техніка виконання газової ендартеректоміі

Розроблена техніка включає наступні етапи: експозиція коронарної артерії з введенням газу під зовнішню оболонку судини шляхом кількох проколів голкою. Через голку вуглекислий газ під тиском 300 - 400 мм рт. ст. зі швидкістю 15 - 20 л / хв., потрапляючи між стовбурами ураженої артерії, відшаровує зовнішню оболонку судини і проходить у дистальному напрямку. Потім розсікають зовнішній шар судини подовжнім розрізом, в щілину, що між шарами артерії вводять шпатель для подачі вуглекислого газу. Шпатель проводять дистально, безпосередньо перед артеріотоміческім розрізом. Артерію беруть на турнікет і віджимають її разом з шпателем. Завдяки затягнутому турнікету, газ не йде назовні, а поширюється дистально і відшаровує внутрішні шари до того місця, де закінчується атеросклеротично змінений ділянку судин. Необхідно через шпатель ввести газ 2 - 3 рази по передній і задній стінках посудини, після цього шпатель видаляють. Якщо витягти зліпок не вдається, повторюють введення вуглекислого газу.

Про правильно проведеної операції свідчить наявність конічних, що сходяться на немає решт зліпка і його гілок. Довжина зліпків досягає 10 см.

Періаортальная нейректомія

Показання: ІХС з переважанням спазму коронарних артерій у поєднанні зі стенозуючим атеросклерозом; вазоспатіческая стенокардія.

Техніка виконання періаортальной нейректоміі

По лівій півкола аорти вертикально надсекают порушену оболонку і відшаровують циркулярно обидві сторони. Її видаляють над всією довжиною передньої поверхні висхідної частини аорти, аж до гирла безіменної артерії. При цьому надсекают всі праві серцеві нерви. Для видалення гілок сплетення, розташованих між аортою і легеневою артерією, подовжнім розрізом надсекают зовнішню оболонку над передньою стінкою легеневого стовбура і видаляють її разом з клітковиною якомога далі у напрямку до задньої стінки легеневого стовбура. До виконання операції в умовах ІК за описаним методом накладають дистальні анастомози аутовенозних трансплантантів з коронарними артеріями, а після закінчення нейректоміі - проксимальні анастомози шунтів з аортою.

Дана операція дозволяє усунути спазм коронарної артерії і припинити аферентні больові шляху.

Трансплантація серця

Висновок про те, чи потребує хворий пересадки серця, може бути зроблено тільки в тому випадку, якщо є чинники, що вказують на те, що він за станом міокарда знаходиться в термінальній стадії декомпенсації кровообігу. Необхідно також довести, що ні один метод хірургічного лікування не здатний вилікувати цього хворого.

Протипоказання:

1. Виражена легенева гіпертензія (ранній післяопераційний період у таких хворих характеризується розвитком гострої правошлуночкової недостатності, функція трансплантованого серця припиняється через 72 години після операції).

2. Інфекційні захворювання.

3. Новоутворення.

4. Вік більше 60 років.

5. Повторні інфаркти легені.

6. Інсулінозалежний діабет.

Потенційними донорами на пересадку серця є порівняно молоді пацієнти, які страждають необоротними пошкодженнями головного мозку, але у яких серце продовжує скорочуватися. Донори на трансплантацію серця можуть бути в одній з чотирьох діагностичних категорій: тупа травма голови, вогнепальна пошкодження голови, внутрішньочерепна кровотеча і пухлина головного мозку. Висновок про смерть робить група лікарів, незалежних від центру трансплантації. Висновок робиться на основі існуючої інструкції, затвердженої Урядом.

Техніка виконання стандартної трансплантації серця

Реципієнта готують до операції з використанням ІК. Доступ до серця здійснюється шляхом серединної стернотоміі. Після початку ІК послідовно перетискають порожнисті вени, аорту і січуть уражене серце. Обидва передсердя відрізають гранично близько до передсердно-шлуночкової борозні і залишають частину міжпередсердної перегородки. Аорту і легеневу артерію перетинають ближче до напівмісячним клапанів. Після висічення серця слід розділити на відстані не менше 1,5 см висхідну частину аорти і легеневу артерію, прокоагуліровать жировий шар і дуже рівно сформувати краю судин для подальшого формування анастомозів.

Забір донорського серця здійснює другу хірургічна бригада. Доступ виконується з серединної стернотоміі. Розкривають перикард і беруть його на держалки. Уважно оглядають серце. Аорту виділяють на широкому протязі, аж до плечеголовного стовбура. Також на всьому протязі виділяють верхню порожнисту вену. Під нижню порожнисту вену заводять турнікет або товсту лігатуру. На нижню порожнисту вену накладають кісетний шов для проведення кардіоплегії. Перетискають верхню порожнисту вену, аорту. Через легеневі вени вводять при температурі +4 ^о С розчин, що містить 10 мекв / л калію до 1000 мл. Відрізають верхню і нижню порожнисті вени, проксимальніше затиску відсікають аорту, далі перетинають легеневий стовбур на рівні правої і лівої легеневих артерій. Серце звільняють від перикарда і виймають з грудної клітини, далі негайно поміщають в ізотонічний розчин хлориду натрію при температурі +4 ^о С.

Операція пришивання донорського серця виконується в такій послідовності:

Пришивають ліве передсердя, межпредсердечную перегородку, праве передсердя, легеневу артерію і аорту. Перед пуском кровотоку необхідно уважно оглянути всі шви і провести профілактику повітряної емболії. Після зняття затискачів і зігрівання хворого серце починає працювати, якщо цього не відбулося, необхідно провести дефибрилляцию серця. Операція закінчується залишенням дренажів в порожнині перикарда і переднього середостіння.

У післяопераційному періоді проводиться профілактика реакції відторгнення шляхом введення циклоспорину А, преднізолону, імурану і антилимфоцитарного глобуліну в дозах, встановлених для кожної категорії хворих окремо.

Якщо операція виконується за всіма правилами, то серцева діяльність відновлюється швидко і при невеликій інотропної підтримки добре стабілізується.

І у висновку необхідно відзначити, що своєчасне виконання оперативного втручання дозволяє знизити летальність від коронарної недостатності і, як наслідок, ішемії міокарда у 70% хворих, при відновленні коронарного кровотоку в повному обсязі у 90% з 70%. Вірогідність рецидиву через 5 років після операції складає 35%.

Ще одним поширеним захворюванням серця є перикардит - запалення перикарда. Найбільш часто перикардит розвивається на тлі ревматизму та туберкульозу, рідше виникає при скарлатині, кору, сепсисі. Описані випадки розвитку перикардиту при пневмонії та ексудативному плевриті.

Розрізняють ексудативний і сліпчівий (констриктивний) перикардити.

Оперативне лікування ексудативно перикардиту

Гострий ексудативний перикардит частіше є наслідком інфекційного, а в ряді випадків - алергічного запалення.

При цій формі перикардиту в порожнині перикарда накопичується значна кількість запального ексудату. Це призводить до поступового розтягування його зовнішнього листка. Тиск перикардіальної підвищується до 50 - 60 мм вод. ст. Все це призводить до порушення гемодинаміки, а при наростанні здавлювання серця виникає «тампонада» серця.

При важкій клінічній картині ексудативного перикардиту основний метод лікування - евакуація рідини з порожнини перикарда шляхом його пункції.

Показання: наростаючі симптоми «тампонади» серця; підозра на гнійний характер процесу; відсутність тенденції до розсмоктування ексудату; уточнення природи захворювання.

Запропоновано більше десяти способів пункції перикарда. Найбільш безпечними є способи Креозотовий і Марфана.

Спосіб Креозотовий

Спочатку визначають точку, відповідну місцем прикріплення хряща 7 ребра до грудини зліва. У цій точці анестезуючу кінець введенням 1% розчину новокаїну. Тонким троакаром або товстою голкою роблять прокол на глибину 1 - 1,5 см в перпендикулярному до грудини напрямку. Потім голку нахиляють донизу, маючи в своєму розпорядженні майже паралельно грудині, і просувають її поступово догори на глибину 2 - 3 см. Голка проникає в передньонижні відділ навколосерцевої сорочки: відчуття пульсації свідчить про близькість кінчика голки до серця. Шприцом витягають ексудат з навколосерцевої сорочки. Після закінчення голку витягують. Місце проколу заклеюють пластиром.

Спосіб Марфана

Пункцію перикарда здійснюють в надчеревній області під мечоподібними відростками. Голку вводять на глибину 1,5 см, потім її направляють круто вгору паралельно передньої грудної стінки і вводять на глибину - 3 см, при цьому відчувається проходження зовнішнього листка перикарда і голка виявляється в порожнині серцевої сорочки. Ексудат видаляють, промивають порожнину перикарда фурациліном та антибіотиками. Пункція по Сельдінгера дає можливість зберегти дренаж в порожнині перикарда для повторних промивань і введення ліків.

Катетер залишають у порожнині до 72 годин.

Оперативне лікування сліпчівий перикардиту

Найбільш оптимальним варіантом операції є перикардектомія.

Техніка операції складається з наступних етапів. Проводять дугоподібний розріз шкіри з основою клаптя назовні (вліво). Верхня горизонтальна частина розрізу проходить по нижньому краю 2 ребра, починаючи від сосковой лінії зліва, і продовжується досередини до середини грудини. Звідси розріз ведуть вертикально донизу до рівня 6 ребра по середній пахвовій лінії. Шкірно-м'язовий клапоть отсепаровивают і відкладають назовні. Оголюють грудину, хрящі і передні ділянки 2 - 6 ребер. Проводять поднадкостнічного резекцію 2 - 6 ребер поблизу хрящів протягом 3 - 4 см.

Скальпелем розтинають грудну окістя по серединній лінії протягом всієї рани. Під грудину підводять вигнутий затиск, яким відсувають від неї нитки медіастинальної плеври. Потім замість вигнутого затиску вводять бранша грудних позицій, за допомогою яких роблять розріз грудини на протязі від першого до шостого межреберья.

Лівий відсічений край грудини піднімають гострим гачком зверху, а медіастінальну плевру тампоном відсувають ліворуч. Після цього весь реберно-грудний клапоть закидають назовні. Праву і ліву складки медіастіанальной плеври зрушують в сторони, в результаті чого оголюється передня поверхня перикарда.

По середній лінії захоплюють перикард двома затискачами і розсікають його. Потім приступають до відшарування перикарда від епікарда тупим шляхом, а при необхідності щільні складки поділяють гострим інструментом.

Рубцова-перероджений перикард січуть з усієї передньої і лівої поверхні серця.

Звільняти від спайок передсердя необхідно з великою обережністю, щоб не пошкодити стінку їх. Решта краю перикарда підшивають праворуч до краю грудини, а ліворуч - до міжреберних м'язів. Укладають шкірно-м'язовий клапоть на місце. Рану зашивають рідкісними швами, між ними вставляють гумові дренажі на 48 годин.

Результати хірургічного лікування перикардитів достатньо хороші. Госпітальна летальність не перевищує 1 - 3%. Своєчасно виконана операція призводить не тільки до одужання, але і до відновлення працездатності у більшості хворих (94%).

Таким чином, не дивлячись на трудомісткість, складність виконання операції на серці, - вони залишаються одним з найбільш ефективних способів лікування коронарної недостатності і перикардитів.

Використана література:

1. Адо А.Д., Новицький В.В. «Патологічна фізіологія», вид. ТГУ, Томськ, 1994.

2. Бураковський В.І., Бокерія Л.А. «Серцево-судинна хірургія», вид. «Медицина», Москва, 1989.

3. Гайворонський І.В. «Нормальна анатомія людини» т. 2, вид. «СпецЛіт», Санкт-Петербург, 2000.

4. Островерхов Г.Е. «Оперативна хірургія та топографічна анатомія», вид. «Курськ», Курськ, 1995.

5. Поляков В.П., Мовшович Б.Л. «Кардіологічна практика», т. 1. вид. СДП, Самара, 1993.

6. Сергієнко В.І., Петросян Е.А. «Топографічна анатомія та оперативна хірургія» т. 1-е вид. «Геотар-Мед», Москва, 2001.

7. Сумароков А.В., Моисеев В.С. «Хвороби серця», вид. «Універсум Паблішинг», Москва, 2001.

8. Шулутко Б.І., Макаренко С.В. «Ішемічна хвороба серця »вид. «Ренкор», Санкт-Петербург, 1998.