ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Сидоров Володимир Петрович, 66 років.
Освіта середня технічна.
Професія: наладчик верстатів.
Місце проживання: Вітебський пр., д.31, к.2, кв.22.
Вступив до лікарні св.прп.мч.Елізавети 5 жовтня 1996
Діагноз при поступленні: ішемічна хвороба серця.
СКАРГИ
Болі за грудиною стискаючого характеру, иррадиирующие в спину,
тривалістю близько 2 год, не купирующиеся нітропрепара-
тами, холодний піт, запаморочення, втрата свідомості.
Пов'язує з передувала фізичним навантаженням.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
5 жовтня 1992 пацієнт відчув болі за грудиною стискаючого
характеру, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 1,5 год,
не купирующиеся нітропрепаратів, холодний піт, запаморочення,
втрату свідомості. З цими симптомами був госпіталізований в кардіо-
геологічного відділення лікарні N 26. Провели наступні діагностичні-
етичні дослідження:
ЕКГ, де була виявлена синусова брадикардія, гіпертрофія лівого
шлуночка, субепікардіальний зміни;
ехокардіографія, де була виявлена дилатація порожнини лівого желу-
дочка;
рентгенографія грудної клітки, на якій було видно збільшена
тінь лівого шлуночка;
загальний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі.
На підставі результатів досліджень був поставлений діагноз:
ішемічна хвороба серця, гострий великовогнищевий інфаркт міокарда
від 5.10.92. Проведено лікування: гепаринотерапія, ін'єкції анальгі-
на, димедролу, ізодініта, Коринфар; складні краплі з діонін, три-
ампур, панангін, гіпотіазид, аспірин, бутадіон. Після проведеного
протягом місяця курсу лікування відзначилося поліпшення: зникли симп-
томи стенокардії, хворий міг повністю сам обслуговувати себе, був у
стані підніматися на 1-2 сходових прольоту, щодня вдосконалення-
шал прогулянки по території лікарні. 31 жовтня 1992 хворий
був виписаний.
У період з листопада 1992 р. по жовтень 1996 р. хворого турбували
напади стенокардії (тиснуть болі за грудиною, иррадиирующие в
ліву руку, тривалістю близько 10 хв), в основному пов'язаний-
зані з фізичним навантаженням, іноді в спокої, успішно купірували-
еся нітросорбідом.
5 жовтня 1996 поступив в реанімаційне відділення Елізаве-
тинского лікарні зі скаргами на болі за грудиною стискаючого харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодний піт, задуха, запаморочення-
ня, втрату свідомості. Після реанімаційних процедур відзначилося
поліпшення стану хворого і він був переведений в інфарктне
відділення.
У 1981 р. під час обстеження в районній поліклініці, куди
хворий звернувся зі скаргами на серцебиття, було виявлено по-
ня АТ протягом декількох днів (160/95 мм рт.ст.). На ЕКГ
змін не виявлено. Хворому рекомендували приймати гіпо-
тензівние препарати. У період з 1981 р. по 1986 р. пацієнт не
обстежувався. Восени 1986 р. знову звернувся до терапевта рай-
ційної поліклініки з скаргами на серцебиття. При обстеженні
було виявлено періодичне підвищення артеріального тиску до 160/95 мм рт.ст.
з подальшим зниженням до 120/80 мм рт.ст., невеликий акцент
II тону над аортою, ЕКГ без змін, на підставі чого поста-
вили діагноз: гіпертонічна хвороба I ст., прикордонна артери-
альна гіпертензія. Хворому призначили гіпотензивні препарати.
У жовтні 1992 р. на підставі результатів обстеження в
лікарні N 26, де хворий знаходився на лікуванні у зв'язку з ІХС
(АТ = 160/100 мм рт.ст. протягом декількох тижнів, на ЕКГ від
6.10.92 ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; на ехокардіограму
від 10.10.92 ознаки дилатації лівого шлуночка; на рентгенограмі
збільшена тінь лівого шлуночка), був поставлений діагноз: гіпер-
тонічна хвороба II ст., м'яка артеріальна гіпертензія. Біль-
ному були призначені гіпотензивні препарати: бета-адреноблокатори
(Анаприлін), діуретики (фуросемід), периферичні вазодилататори
(Апрессін, гідролазін, міноксидил), антагоністи кальцію (ніфедипін,
дилтіазем). У період з 1992 по жовтень 1996 пацієнт не обстеженню-
вався. 6 жовтня 1996 при обстеженні в Єлизаветинської біль-
ниці було зареєстровано АТ = 120/80 мм рт.ст.
Навесні 1994 р. у зв'язку зі скаргами на похолодання кінцівок
хворий був госпіталізований в хірургічне відділення клініки
1-го медичного інституту, де були проведені наступні
діагностичні дослідження: рентгенографія нижніх кінцівок,
загальний і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі і проба за
Зимницьким. На підставі отриманих результатів був поставлений
діагноз - облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок.
В якості оперативного лікування була проведена ампутація лівого
стегна, після чого призначені внутрішньовенні ін'єкції судинорозширювальну-
щих коштів, коштів, що поліпшують мікроциркуляцію і реологію крові
(Трентал, адельфан, реополіглюкін). Після проведеного лікування
наступило поліпшення і хворий виписався.
Народився 5 червня 1930 р. у Калінінської області в сім'ї робітників.
З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. За розумовому і
фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. У 1936 р.
переїхав до м. Ленінград. З 8 років пішов до школи.
Харчування регулярне, калорійне.
Після закінчення середньої школи та отримання технічного освітньої-
ня пішов в армію, де прослужив 8 років.
У 1954 р. повернувся в м. Ленінград, вступив на роботу на фабрику
ім.Желябова наладчиком верстатів, потім перейшов на фабрику "Червоний
маяк ", де працював у 3 зміни. Професійна шкідливість - шум.
У віці 65 років вийшов на пенсію.
Одружений. У віці 28 років народилася здорова дитина.
Простудними захворюваннями хворів рідко.
Епідеміологічний анамнез. Інфекційні захворювання, контакт з
інфекційними хворими, а також туберкульоз і венеричні хвороби
заперечує. У несприятливі в епідотношеніі райони Росії не виез-
тиснув.
Сімейний анамнез.Мать і сестра страждали гіпертонічною хворобою.
Шкідливі звички: хворий палить протягом 54 років по 20 сигарет в
день. Алкоголь і наркотики не вживає. Чай п'є помірної кре-
пості, кава по утрам.
Страховий анамнез. Пенсіонер, не працює. Інвалід II групи.
Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій на будь-які
препарати не спостерігалося.
ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС
Стан хворого задовільний. Свідомість збережена. Тим-
пература тіла нормальна. Зріст 176 см, вага 65 кг, констітуціональ-
ний тип - нормостеніческій.
Положення активне, вираз обличчя без особливостей. Шкіра рожево-
того кольору, нормальної вологості, тургор збережений. Висипів, кровоіз-
Ліянь і рубців немає. Підшкірна клітковина виражена помірно. Набряків
немає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору.
Лімфатичні вузли не пальпуються за винятком пахових.
Щитовидна залоза нормальної величини, м'якої консистенції.
М'язова система: загальний розвиток помірне. Болючості при ощу-
пиваніі немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при паль-
пації безболісні.
Форма черепа - мезоцефаліческая.
Форма грудної клітки нормальна; постава нормальна.
Серцево-судинна система. При обмацуванні ліктьової, променевої,
пахвовій, підключичної і сонної артерій відзначається пульсація.
Пульсацію стегнової, задній гомілкової, тильній артерії стопи попере-
ружить не вдалося. Частота пульсу 46 ударів на хвилину, ритмічний,
хорошого наповнення. АТ - 120/70 мм рт.ст.
Верхівковий поштовх пальпаторно не визначається.
Межі відносної серцевої тупості: права - у IV межре-
Берье - правий край грудини; верхня - III міжребер'ї; ліва -
в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від l.mediaclavicularis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості: права - в IV міжребер'ї -
лівий край грудини. Верхня - по нижньому краю IV реберного хряща.
Ліва - V міжребер'ї по парастернальних лінії.
Аускультація: I тон на верхівці ослаблений, вислуховується систоли-
чний шум, який проводиться в ліву пахвову ямку. На підставі
II тон голосніше I.
Дихальна система. Дихання через ніс. Виділень з носа немає.
Голос тихий. Дихання рівне, глибоке, 18 дихальних рухів у
хвилину. Тип дихання черевний. Голосове тремтіння визначається.
Межі легень при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спе-
реді - на 3 см вище ключиці, ззаду - на рівні VII шийного подзвоню-
ка.
Нижні межі:
праворуч ліворуч
l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижній край VI ребра -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Креніга 4 см 4 см
Рухливість
легеневого краю 6,5 см 9 см
При порівняльній перкусії змін немає. Аускультативно вислу-
жують жорстке дихання. Дихальних шумів і хрипів немає.
Бронхофонія визначається.
Травна система. Мова не обкладений. Слизова порожнини рота
рожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт правильної форми.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Судини не розширені.
Живіт приймає участь в акті дихання. При поверхневій паль-
пації м'який, безболісний.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова в лівій
клубової області протягом 15 см пальпується сигмовидна
кишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа; вона безболісна,
легко зміщується, не бурчить, мляво і рідко перістальтірующего. У правій
здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у формі гладкого
мягкоперістальтіческого, кілька розширеного донизу циліндра;
вона безболісна, помірно рухома, бурчить при натисненні. По-
сходить і спадний відділи товстої кишки пальпуються відпо-
середньо у правому та лівому фланки живота у вигляді рухливих помірно
щільних, безболісних циліндрів. Поперечна ободова кишка визна-
виділяється в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно
вигнутого донизу, помірно щільного циліндра; вона безболісна,
легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см вище пупка прощупується
велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого,
безболісного валика, що йде поперечно по хребту в обидві
сторони від нього.
Печінка пальпується біля краю реберної дуги.
Межі по Курлову 10-9-7 див.
Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії: верхній по-
Люс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро.
Сечовидільна система. Поперекова область без випинань і
набряклості. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Нирки Пропалу-
бенкетувати не вдалося; при поколачивании по попереку область нирок
безболісна.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на болі за грудиною стискаючого характе-
ра, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 2 год, не купи-
рующие нітропрепаратів, холодний піт, запаморочення;
на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те,
що подібні симптоми вже були у хворого в жовтні 1992 р., він
був доставлений в клініку, де діагностували інфаркт міокарда;
на підставі даних анамнезу життя, в якому сказано, що біль-
ної працював у 3 зміни, багато курив, піддавався впливу шуму
на робочому місці, у хворого є артеріальна гіпертензія на
протягом 15 років;
на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону на
верхівці, систолічний шум на верхівці, який проводиться в ліву
пахвову область, -
можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
ІХС: гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Постінфарктний
кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92).
На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття;
на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано про те,
що хворий протягом 10 років страждає гіпертонічною хворобою
(АТ = 160/100 мм рт.ст.), а з 8.10.96 і в наступні дні було
зареєстровано АТ = 120/80 мм рт.ст.;
на підставі даних анамнезу життя, які говорять, що мати і
сестра хворого страждали гіпертонічною хворобою;
на підставі даних об'єктивного огляду: розширення кордонів
серця вліво, -
можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
гіпертонічна хвороба III ст., м'яка артеріальна гіпертензія.
На підставі скарг хворого на похолодання кінцівок;
на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано, що у
хворого був раніше виявлено облітеруючий атеросклероз артерій
нижніх кінцівок, у зв'язку з чим проведена ампутація стегна;
на підставі даних анамнезу життя, де говориться, що хворий
працював в 3 зміни, палив протягом 54 років, відчував вплив
шуму на робочому місці;
на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення пульсації
стегнової, задній гомілкової, тильній артерії стопи, -
можна поставити попередній діагноз супутнього захворювань-
ня: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ам-
репутацією лівого стегна від 1994 р.
Попередній діагноз:
Основне захворювання:
ІХС: гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Постінфарктний
кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92).
Супутні захворювання:
Гіпертонічна хвороба III ст., М'яка артеріальна гіпертензія.
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація
лівого стегна від 1994 р.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі;
Інструментальні: ЕКГ, ехокардіографія, рентгенографія грудної
клітини.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз крові загальний від 5.10.96: еритроцити - 4,0 * 10 / л,
Hb - 117 г / л, лейкоцити - 8,3 * 10 / л, ШОЕ - 10 мм / год, ЦП - 0,93.
Паличкоядерних нейтрофілів - 5%, сегментоядерние - 65%,
еозинофіли - 4%, лімфоцити - 21%, моноцити - 9%.
Аналіз крові загальний від 8.10.96: еритроцити - 4,0 * 10 / л,
Hb - 120 г / л, лейкоцити - 6,4 * 10 / л, ШОЕ - 16 мм / год, ЦП - 0,9.
Паличкоядерних нейтрофілів - 5%, сегментоядерние - 60%,
еозинофіли - 4%, лімфоцити - 25%, моноцити - 6%.
Біохімічний аналіз крові від 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль / л;
АСТ - 0,4 ммоль / л; білірубін: загальний - 9 мкмоль / л;
прямій - 3 мкмоль / л, непрямий - 6 мкмоль / л, цукор - 2,8 ммоль / л;
сечовина - 6,5 ммоль / л; креатинін - 188 мкмоль / л;
фібриноген - 4,5 г / л; протромбін - 79%; Тромботест - IV ст.
Біохімічний аналіз крові від 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль / л;
АСТ - 0,4 ммоль / л.
Біохімічний аналіз крові від 9.10.96: цукор - 4,4 ммоль / л.
Аналіз сечі від 5.10.96: уд.вес 1020; реакція кисла; білок - 0;
епітелій плоский - 1; лейкоцити - 0-2 в полі зору.
ЕКГ від 5.10.96: AVL - негативний зубець Т; V2 - Т ізоелектрічен;
V4 - Т слабопозитивний; V1, V2 - R негативний; QRS розширений;
ST - косонісходящій.
Синусова брадикардія; блокада лівої ніжки пучка Гіса.
ЕКГ від 6.10.96: глибокий S в II відведенні.
На тлі синусової брадикардії епізод ПБЛНПГ, з частими
груповими шлуночковими екстрасистолами (2-3).
ЕКГ від 8.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,10 с; PQ - 0,16 с;
QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд / хв.
У відведеннях V2-V5 негативний Т; V6 - Т ізоелектрічен.
Синусова брадикардія; гіпертрофія лівого шлуночка, динаміка
гострих вогнищевих проникаючих змін передньо-боковий локалізації.
ЕКГ від 9.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,32 с; PQ - 0,20 с; QRS -
0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд / хв.
У відведеннях V2-V4 Т негативний змінився на позитивний;
V5 - Т ізоелектрічен; V6 - Т слабопозитивний.
ЕКГ від 10.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,42 с; PQ - 0,20 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд / хв.
Синоаурикулярна блокада II ст. Невиразна закономірна
динаміка гострих вогнищевих проникаючих змін бічної стінки.
ЕКГ від 15.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,60-1,30 с; PQ - 0,16 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд / хв.
Поглиблення зубця Q в V3-V6. Синусова брадикардія.
Епізоди синоаурикулярной блокади II ст.
ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на болі за грудиною стискаючого характе-
ра, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 2 год, не купи-
рующие нітропрепаратів, холодний піт, запаморочення;
на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те,
що подібні симптоми вже були у хворого в жовтні 1992 р., він
був доставлений в клініку, де діагностували інфаркт міокарда;
на підставі даних анамнезу життя, в якому сказано, що біль-
ної працював у 3 зміни, багато курив, піддавався впливу шуму
на робочому місці, у хворого є артеріальна гіпертензія на
протягом 15 років;
на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону на
верхівці, систолічний шум на верхівці, який проводиться в ліву
пахвову область;
на підставі даних лабораторних досліджень: лейкоцитоз в перші
добу (5.10.96 лейкоцити - 8,3 * 10 / л), підвищення ШОЕ на 3 доби
(8.10.96 ШОЕ - 16 мм / год);
на підставі даних інструментальних досліджень: негативний
зубець Т на ЕКГ від 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; негативний зубець R
на ЕКГ від 5.10.96; розширення комплексу QRS на ЕКГ від 5.10.96;
косонісходящій інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96, -
можна поставити остаточний діагноз основного захворювання:
ІХС: гострий повторний передній непроникаючий інфаркт міокарда від
5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від
5.10.92).
На підставі даних інструментальних досліджень: розширення
інтервалу RR на ЕКГ з 8.10.96 по 15.10.96, -
можна поставити остаточний діагноз ускладнення: синоаурикулярна
блокада II ступеня.
На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття;
на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано про те,
що хворий протягом 10 років страждає гіпертонічною хворобою
(АТ = 160/100 мм рт.ст.), а з 8.10.96 і в наступні дні було
зареєстровано АТ = 120/80 мм рт.ст.;
на підставі даних анамнезу життя, які говорять, що мати і
сестра хворого страждали гіпертонічною хворобою;
на підставі даних об'єктивного огляду: розширення кордонів
серця вліво;
на підставі даних інструментальних досліджень: косонісходя-
щий інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96; негативний зубець Т на ЕКГ
від 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -
можна поставити остаточний діагноз основного захворювання:
гіпертонічна хвороба III ст., м'яка артеріальна гіпертензія.
На підставі скарг хворого на похолодання кінцівок;
на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано, що у
хворого був раніше виявлено облітеруючий атеросклероз артерій
нижніх кінцівок, у зв'язку з чим проведена ампутація стегна;
на підставі даних анамнезу життя, де говориться, що хворий
працював в 3 зміни, палив протягом 54 років, відчував вплив
шуму на робочому місці;
на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення пульсації
стегнової, задній гомілкової, тильній артерії стопи, -
можна поставити остаточний діагноз супутнього захворювань-
ня: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ам-
репутацією лівого стегна від 1994 р.
Остаточний клінічний діагноз:
Основне захворювання:
ІХС: гострий повторний передній непроникаючий інфаркт міокарда від
5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від
5.10.92).
Гіпертонічна хвороба III ст., М'яка артеріальна гіпертензія.
Ускладнення:
Синоаурикулярна блокада II ст.
Супутнє захворювання:
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація
лівого стегна від 1994 р.
Для уточнення діагнозу необхідно провести ехокардіографію, рент-
генографію грудної клітини. Дані обстеження не були проведені.
Диференціальний діагноз ЗАХВОРЮВАННЯ
Інфаркт міокарда слід диференціювати зі стенокардією, рас-
слаівающей аневризмою аорти та деякими іншими захворюваннями.
1.Діфференціальний діагноз інфаркту міокарда та стенокардії.
Інфаркт міокарда Стенокардія
Характер болю Часті напади чи При фізичному навантаженні
затяжний напад і в спокої
Дія нітро-неефективно або ефективно
препаратів малоефективно
Тривалість
болів 30 хв і більше 5-10 хв
Зниження АД + -
Аналіз крові:
лейкоцитоз до 8 * 10 / л 1-2 дні немає
ШОЕ, мм / год підвищується до 20 на не підвищується
2 тижні
Гіперферментемії КФК - через 6-8 год відсутня
ЛДГ - через 24-48 год
ЛДГ1 - через 8-12 год
АСТ - через 8-12 год
Ознаки на ЕКГ при проникаючому: ішемічні зміни:
поява патології-ST підвищується або поні-
тичного Q, зникну-жається, реверсія Т
веніе або зменшення
R; ST на ізолінії.
при непроникаюче:
RST вище або нижче
ізолінії і (або) раз-
нообразние патології-
ческие зміни Т
2.Діфференціальний діагноз інфаркту міокарда та розшаровує Анев-
ризм аорти.
Інфаркт міокарда расслаивающая
аневризма аорти
Дія нітро-Неефективно або Малоефективно
препаратів малоефективно
Дані анамнезу Напади стенокардії Висока і стійка арте-
ріального гіпертензія
Біль Давящая або стискаюча За грудиною, мігрують-
за грудиною щая в спину, поперек,
черевну порожнину
Задишка Виражена при астматі-Часто
зації варіанті
Блювота Може бути Рідко
Дані фізікаль-Зменшення тонів, на-Зниження АТ, систоло-
ного обстеження рушення ритму, знижено-діастолічний шум на
ня АТ аорті, зникнення
пульсу на a.radialis
Ознаки на ЕКГ при проникаючому: Зниження сегмента ST,
поява патології-зубця Т
тичного Q, зникну-
веніе або зменшення
R; ST на ізолінії.
при непроникаюче:
RST вище або нижче
ізолінії і (або) раз-
нообразние патології-
ческие зміни Т
Гіперферментемії КФК - через 6-8 год Відсутній
ЛДГ - через 24-48 год
ЛДГ1 - через 8-12 год
АСТ - через 8-12 год
Дані рентгенологічного-нехарактерні Розширення одного з
гического дослід-відділів аорти
вання
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ
Морфологічне дослідження серця у хворих, які померли від інфаркту
міокарда, підтверджує різну вираженість атеросклерозу коро-
нарних артерій.
Можна виділити три основні зони змін міокарда при інфаркті:
вогнище некрозу, пренекротіческую зону і область серцевого м'яза, від-
даленіє від зони некрозу. Через 6-8 годин після початку захворювання по-
є набряк інтерстиціальної тканини, набухання м'язових волокон,
розширення капілярів зі стазом крові в них. Через 10-12 год ці з-
менения стають більш виразними. До них приєднуються крайове
стояння лейкоцитів, еритроцитів у судинах, діапедезні кровоізлія-
ня по периферії ділянки.
До кінця першої доби м'язові волокна набухають, обриси їх исче-
зают, саркоплазма набуває грудочки характер, ядра розбухають,
робляться пікнотичне, щільними, безструктурними. Стінки артерій у
зоні інфаркту міокарда набухають, просвіт заповнений гомогенізувати-
ної масою еритроцитів. На периферії зони некрозу відзначається вихід
з судин лейкоцитів, що утворюють демаркаційну зону.
У пренекротіческой області міокарда переважають дистрофічні з-
менения м'язових волокон, які проявляються внутрішньоклітинним набряком,
деструкцією енергообразующіх структур мітохондрій.
Вже через 3-5 год після розвитку інфаркту міокарда в серцевому м'язі
настають важкі, незворотні зміни структури м'язових волокон
кон з їх загибеллю.
Результатом некрозу міокарда є утворення сполучнотканинної-
го рубця.
ЕТІОЛОГІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слід
назвати тривалий спазм, тромбоз або тромбоемболію вінцевих арте-
рій серця і функціональний перенапруження міокарда в умовах
атеросклеротичної оклюзії цих артерій. Етіологічні чинники
атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, перш за все психоемоційна,
нальне напруга, що веде до ангіоневротічесскім порушень, так-
ж є етіологічними чинниками інфаркту міокарда.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Найчастіше є кілька патогенних факторів за типом "хибно-
го кола ": спазм коронарних артерій -> агрегація тромбоцитів ->
тромбоз і посилення спазму або тромбоз -> звільнення вазоконст-
рікторних речовин з тромбоцитів -> спазм і посилення тромбозу.
Агрегація тромбоцитів посилюється при атеросклеротическом вражений-
нии судин. Додатковим чинником, що сприяє тромбозу, яв-
ляется уповільнення швидкості кровотоку в стенозірованних коронарних
артеріях або при спазмі коронарних артерій.
При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервових
закінчень з подальшим вивільненням норадреналіну і стимуляцією
мозкового шару надниркових залоз з викидом в кров катехоламінів.
Накопичення недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда ве-
дет до подразнення интерорецепторов міокарда або коронарних смокчу-
дів, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу,
супроводжується активізацією мозкового шару надниркових залоз з мак-
максимальних підвищенням рівня катехоламінів протягом перших годин
захворювання. Гиперкатехоламинемия призводить до порушення процесів
енергоутворення в міокарді. Підвищення активності сімпаоадренало-
вої системи, що набуває у хворих на гострий інфаркт міокарда
спочатку компенсаторний характер, стає невдовзі патогенним в
умовах стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій серця.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ
Режим N 2; дієта з обмеженням
калорійності за рахунок головним чином легкозасвоюваних вуглеводів і
жирів тваринного походження. Виключити продукти, багаті холе-
стеринів і вітаміном D. У харчовий раціон ввести: продукти, облад-
ющие ліпотропною дією, рослинне масло з високим утримуючи-
ням поліненасичених жирних кислот, овочі, фрукти і ягоди (віта-
хв C і рослинна клітковина), продукти моря, багаті йодом.
Режим харчування: 5-6 разів на день у помірній кількості, вечеря за 3 год
до сну.
Лікувальна фізкультура. Фармакологічна терапія: для усунення
больового синдрому - наркотичні анальгетики; фентаніл з дропері-
долом, наркоз закисом азоту, перидуральная анестезія; тромболіті-
чна і антикоагулянтна терапія; стрептаза, стрептодеказа, гепа-
рин і непрямі антикоагулянти; для запобігання збільшення зони
некрозу, поряд з тромболітичними препаратами та антикоагулянтами
використовувати нітрати, бета-адреноблокатори; для екстреної допомоги -
серцеві глікозиди; вітамінотерапія - аскорбінова, нікотинова
кислота.
У підгострому періоді основну увагу приділити заходам, спрямованим
на поліпшення коронарного кровообігу і серцевої діяльності,
застосовувати нітрати пролонгованої дії і непрямі антікоагу-
лянти.
ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Режим N 2; дієта N 10с. Фармакологічна терапія:
Препарат Мета
1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купірування нападу
DtdN40 стенокардії
S. По 1 таблетці під язик
#
2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для поліпшення кровопостачання
DtdN50 і метаболізму міокарда
S. По 1 таблетці 2-3
рази на день
#
3.Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED) Для зниження агрегаційної
DSПо 1 мл внутрішньом'язово здатності тромбоцитів, ак-
4 рази на день тівізаціі фібринолізу
#
4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лікування гіпертонічної
DtdN50 хвороби
S. По 2 таблетки 3 рази
в день
#
5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Вітамін
DtdN20
S. По 1 таблетці 2-3 рази
в день
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Для життя - сприятливий;
для одужання - несприятливий;
для працездатності - несприятливий.
ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
Первинна: фізична активність; їжа, багата поліненасиченими
жирними кислотами, антиатерогенні речовинами; уникати емоційне-
них перенапруг, стресів; боротьба з факторами ризику (ожиріння,
цукровий діабет та ін); відмова від шкідливих звичок (куріння);
помірне вживання алкоголю (для профілактики 30-40 г на добу);
Вторинна: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичних на-
навантажень, емоційної напруги, стресів; дієта з пониженим
вмістом тваринних жирів, вуглеводів, багата
поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,
рослинною клітковиною, продуктами моря; повна відмова від шкідливих
звичок - куріння і вживання алкоголю; проживання в екологи-
но чистій місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санатор-
но-курортне лікування. Для профілактики нападів стенокардії при-
міняти нітропрепарати (нітросорбід, нітрогліцерин).
Епікриз
Хворий Сидоров Володимир Петрович, 66 років, вступив до Елізаветінс-
кую лікарню 5.10.96 зі скаргами на болі за грудиною стискаючого ха-
рактер, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 2 год, не
купирующиеся нітропрепаратів, холодний піт, запаморочення,
втрату свідомості. З анамнезу відомо, що хворий протягом 4 років
страждає ІХС, 5.10.92 переніс гострий інфаркт міокарда. За час
знаходження в стаціонарі були проведені наступні діагностичні
дослідження: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі,
ЕКГ. На підставі отриманих результатів був діагностований гострий
повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Проводилася терапія:
фармакологічна - нітросорбід, аспірин, коринфар;
внутрішньовенні ін'єкції анальгіну, сибазону, еуфіліну, глюкози,
натрію хлориду, калію хлориду; лікувальна фізкультура.
У результаті проведеного лікування самопочуття хворого отме-
рр. скоротилася поліпшення: зникли симптоми стенокардії, хворий міг пів-
ністю сам обслуговувати себе, був у стані підніматися на 1-2
сходових прольоту, щодня робив прогулянки по території
лікарні.
Рекомендації: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичних
навантажень, емоційної напруги, стресів; дієта з пониженим
вмістом тваринних жирів, вуглеводів, багата
поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,
рослинною клітковиною, продуктами моря; повна відмова від куріння;
проживання в екологічно чистій місцевості, часті прогулянки на
свіжому повітрі, санаторно-курортне лікування. Періодично спостеріга-
датися у кардіолога. При відчутті симптомів стенокардії приймати
нітросорбід.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання:
ІХС: гострий повторний передній непроникаючий інфаркт міокарда від
5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від
5.10.92).
Гіпертонічна хвороба III ст., М'яка артеріальна гіпертензія.
Ускладнення:
Синоаурикулярна блокада II ст.
Супутнє захворювання:
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація
лівого стегна від 1994 р.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Комаров Ф.І., Кукес В.Г., Сметнев А.С. з співавт. Внутрішні бо-
лезни. М., "Медицина", 1991.
2. Карпман В.Л. Фазовий аналіз серцевої діяльності. М., 1985.
3. Ланг Г.Ф. Гіпертонічна хвороба. М., 1950.
4. Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія. М., "Медиці-
на ", 1993.
5. Лекції з внутрішніх хвороб. СПб, 1996.
Підпис куратора:
Пишу реферати: E mail medreferats@usa.net від 10 до 20 тис. Оплата у Санкт-Петербурзі під час отримання, в інших містах по пошті. Можлива передоплата в рахунок майбутніх рефератів. Список готових рефератів можна замовити поштою (адреса вказана вище).
На сервері "Все лікується хочут!" відкрилася підписка на щотижневі огляди медичного інтернету. Веду її я - Дмитро Красножон. підписуйтесь - вам не доведеться довго проводити час у пошуках потрібного сайту. www.doktor.ru, www.citycat.ru.
Заходьте на www.medinfo.hypermart.net-найбільша колекція рефератів, історій хвороб, підручників і методичок по медицині.