ІХС Стенокардія [ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати. скачати ГОУ ВПО «ПГМА МОЗ Росії» Кафедра факультетської терапії з курсом фізіотерапії, клінічної фармакологією та традиційною медициною Зав. каф.: професор Володимирський Є. В. Викладач: Бабушкіна Г. Д. Клінічна історія хвороби хворого Клепцова Леоніда Васильовича КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Основне захворювання: Ішемічна хвороба серця, нестабільна прогресуюча стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 1992р.). Супутні захворювання: СД, тип II, середньої тяжкості, декомпенсований. Діабетична енцефалопатія IIст. Мікро і макроангіопатія. Ускладнення основного захворювання: ХСН IIст. Куратор: студент 409 групи лікувального факультету, Попов Р. Л. Час курації з 23.12.04 по 27.12.04. Перм 2005р. Паспортна частина. П.І.Б. Клепцов Леонід Васильович Вік: 74 роки, 1930 р. н. Стать: чоловіча Освіта: середня (сільсько-пріхотское) Місце роботи: пенсіонер Професія: бульдозерист Дата вступу в клініку: 18.12.04. Дата виписки: 27.12.04. Попередній діагноз: Ішемічна хвороба серця, нестабільна прогресуюча стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз. Нейропатія. Дисциркуляторна енцефалопатія. Остаточний клінічний діагноз: Основний діагноз: Ішемічна хвороба серця, нестабільна стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 1992р.). Супутні захворювання: СД, тип II, середньої тяжкості, декомпенсований. Діабетична макро і мікроангіопатія. Діабетична енцефалопатія IIст. Ускладнення основного захворювання: ХСН IIст. I. Розпитування (anamnesis) Скарги на момент надходження: на болі за грудиною, і в області серця стискає характеру, купірувався пігулками (хворий не пам'ятає, якими), без іррадіації, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням. За час перебування в клініці хворий відзначає деякий урежение нападів болів, що пов'язує з проведеним лікуванням і зменшенням фізичного навантаження. II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. (Anamnesis morbi) Вважає себе хворим протягом тижня (з якого саме часу, хворий не пам'ятає). З'явилися інтенсивні болі за грудиною, який стискає характеру, що супроводжувалися проливним потім, слабкістю і занепокоєнням. При нападах брав нітрогліцерин під язик. Перед нападом болю іноді відзначав появу поту, порушення свідомості, запаморочення. Пацієнт намагався обмежувати фізичне навантаження, і подібні напади практично не турбували його. При початку цих нападів хворий завжди сідав, відпочивав. Одночасно з цим зазначав напад болю за грудиною, який стискає характеру без іррадіації. Після прийому нітрогліцерину дещо зменшилися. У 1992 році переніс інфаркт міокарда «на ногах». При обстеженні в поліклініці (коли саме, хворий не пам'ятає) виявлені рубцеві зміни на передній стінці серця. Хворий приймає цукрознижувальні - манинил-5 по 1 таб. 2 рази на день. В даний час отримує терапію нітратами, препаратами калію (аспаркам), антіаггрегантов (аспірин). Зазначає поліпшення стану, що проявляється в уражень нападів, що пацієнт пов'язує з проведеним лікування та зменшенням фізичного навантаження, запаморочення і порушення свідомості одночасно з нападами болю не зазначає. III. ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ, АБО розпитування про функціональний стан різних органів І СИСТЕМ (ANAMNESIS COMMUNIS; STATUS FUNCTIONALIS) Загальний стан. Самопочуття хворого: виражена слабкість, знижена працездатність. Схуднення або наростання маси тіла хворий не зазначає. Підвищення температури тіла немає. Спостерігаються запаморочення (хворого кидає в сторони при ходьбі), миготіння мушок перед очима не спостерігається, оніміння частин тіла немає. Є невеликий шкірний свербіж по всьому тілу (хворий пов'язує з ЦД). Дихальна система. Дихання через ніс: вільне. Виділень з носа немає. Нежить буває не часто. Відчуття сухості, дряпання в горлі, захриплості голосу хворий не зазначає. Болей в горлі немає. Кашлю немає. Харкотиння немає. Кровохаркання немає. Болю в грудній клітці на даний момент не зазначає. Задишки немає. Нападів ядухи немає. Серцево-судинна система. Відчуття серцебиття хворий не зазначає. Болей під час огляду не зазначає. Задишки немає. Відчуття пульсації немає. Є набряки на ногах, постійні, що наростають до вечора. З кількістю випитої рідини, фізичним навантаженням хворий не пов'язує. Спазму периферичних судин не спостерігається. Система органів травлення. Апетит збережений. Відрази до їжі немає. Насичуваність нормальна. Жага: кількість споживаної рідини за добу близько 3 літрів. Невелике відчуття сухості в роті. Салівація в нормі. Смак в роті звичайний. Смакові відчуття в нормі. Жування погане через відсутність багатьох зубів. Ковтання, проходження їжі по стравоходу вільне, безболісне. Відрижка зазвичай після їжі, з'їденої їжею. Печії немає. Нудоти на час огляду не зазначає. Блювоти немає. Болей у животі немає. Здуття живота хворий не зазначає. Стілець регулярний, один раз на день, самостійний. Система сечовиділення. Болей в поперековій області немає. Сечовипускання 3-4 рази на день, безболісне. Поллакіурія немає, ніктурії не зазначає. Дизурических явищ немає. Колір сечі мутнуватий. Опорно-рухова система. Болей в кістках кінцівок, суглобах, хребті, в плоских кістках не зазначає. Припухлостей суглобів, почервоніння шкіри над ними немає. Підвищення місцевої температури немає. Ранкову скутість не зазначає. Обсяг рухів без обмежень. Болей в хребті немає. Болей в м'язах не зазначає. М'язова сила однакова з обох сторін. Атрофії м'язів немає. Ендокринна система. Порушення зросту і статури хворий не зазначає. Ожиріння немає. Виснаження немає. Надмірної сухості шкіри, її огрубіння, багряних лінійних рубців, пігментації не спостерігається. Невелика пітливість. Волосяний покрив не порушений, за чоловічим типом. Нервова система. Сон нормальний. Безсоння немає. Засинає легко. Присутній денний сон. Настрій спокійний. Хворий не запальний, не дратівливий. Присутній невелика апатія. Не дуже товариський. Уміння зосередитися знижене. Пам'ять різко знижена. Інтелект знижений. Чи не уважний. Головний біль не зазначає. Припливи крові до голови не зазначає. Стан органів почуттів: зір знижений вже протягом тривалого часу (скільки саме, хворий не пам'ятає), окулярами не користується. Слух знижений. Нюх збережено. Дотик збережено. Смак збережений. IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE) Народився в 1930 році в Кіровської області, д. Чуманеево другою дитиною в сім'ї. Крім нього є ще дві сестри. До школи пішов до 8 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 4 класів школи працював у колгоспі різноробочим. Умови праці були важкі. Вихідні дні не надавалися. З 21 року по 25 років служив у лавах Радянської армії на далекому сході у танкових військах. Потім навчався в училищі механізації в м. Яранськ. Шкідливі звички: не курить, не п'є. Перенесених раніше захворювань хворий погано пам'ятає. Венеричні захворювання заперечує. Туберкульоз заперечує. Хворіє СД приблизно десять років. Сімейний анамнез: удівець. Має трьох дочок. Живе з дочкою в упорядкованій квартирі. Спадковість: Батько і мати померли від старості. Сестри, за словами хворого здорові. Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає. Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутрішньом'язово, внутрішньовенно, підшкірних ін'єкцій не було. Туберкульоз, сифіліс заперечує. Об'єктивне дослідження (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS) I. Зовнішнє обстеження Загальний огляд хворого. Стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Положення хворого вимушене (боїться вставати, тому що «кидає» в сторони). Вираз обличчя спокійний. Статура, деформацій скелета немає. Зростання 165 см, вага 79.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки по краю реберної дуги 2 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, блідо-рожеві. Тургор шкіри збережений, шкіра волога, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Волосяний покрив. Розвинений добре. Тип оволосіння чоловічий. Нігті нормальної форми. Видимі слизові блідо-рожеві. Висипань немає. Набряки і пастозність. Набряки на ногах, щільної консистенції. Колір шкіри блідий. Холодні на дотик. Залишають після натискання ямку. Підшкірної емфіземи немає. Лімфатичні вузли. Збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборіддя, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів немає. При пальпації передні шийні, пахвові, над-і підключичні, підборіддя, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні не пальпуються. Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа нормоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна. Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується велика м'яз. II. Система органів дихання. Верхні дихальні шляхи. Дихання через ніс вільне, виділень з носа немає. Перкусія в області фронтальних і гайморових придаткових пазух безболісна. Огляд грудної клітки. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Випинань, западеній, деформацій немає. Дихання ритмічне, грудного типу. Частота дихання 14 на хвилину. Задишки немає. Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна над всією поверхнею, еластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів. Резистентність в нормі (не підвищена). Окружність грудної клітки: при спокійному диханні - 90 см, при глибокому диханні - 96 см. Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук. Топографічна перкусія легень: лінія праворуч зліва l.parasternalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межребер'я 10 межребер'я l.paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудного хребця на рівні остистого відростка 11 грудного хребця Висота стояння верхівок легень: зліва праворуч спереду 5 см 5 см ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця на рівні остистого відростка 7 шийного хребця Рухливість легеневих країв справа 7 см зліва 7 см Порівняльна перкусія: На симетричних ділянках правого і лівого легень ясний легеневий звук. Аускультація легень: дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах легенів. При бронхофоніі звук однаково проводиться з обох сторін. III. Серцево-судинна система. Огляд області серця і великих судин. Випинань в області серця немає. Верхівковий поштовх у V міжребер'ї зліва на 3см назовні від среднеключичнойлінії. Випинань немає. Серцевий поштовх відсутній. Надчеревній пульсації не спостерігається. «Танці каротид» немає. Симптом Альфреда Мюссе негативний. Симптом «черв'ячка» негативний. Пульс на променевих артеріях. Пульс 82 удари на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці. Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 140/90 мм. рт. ст. Пальпація області серця: верхівковий поштовх зліва на 3 см назовні від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї звичайної сили. Симптому «котячого муркотіння» немає. Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості: межа місцезнаходження права на 2 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї верхня в 3-му міжребер'ї по l.parasternalis зліва ліва на 3 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї зліва Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості права у лівого краю грудини в 4 міжребер'ї верхня по l. parasternalis на 4 ребрі ліва на 2 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї Судинний пучок розташовується - в 1 і 2-му міжребер'ї, не виходить за краї грудини - 6 см. Поперечник серця - 18 см. Довжині серця - 17 см. Конфігурація серця аортальна. Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічного шуму немає. Вислуховування серцевих тонів. Тони двочленні, частота 82 в хвилину (тахікардія). Нормалной сили. Акценту другого тону немає. Розщеплення і роздвоєння немає. Вислуховування шумів. Ендокардіальний шумів немає. Екстракардіальних шумів немає. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій. Артеріальний тиск на плечових артеріях 140/90 мм. рт. ст. IV. Система органів травлення. Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. Дослідження живота. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених. Перистальтика при огляді не видно. «Голови медузи» немає. Рубцов немає. Гриж немає. Перкусія живота: Вільної рідини (асциту) в черевній порожнині не визначається. Симптоми флуктуації, «жаб'ячого живота», випнутого пупка негативні. Симптом локальної перкуторной хворобливості в епігастрії, симптом Менделя негативні. Пальпація живота: При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються. Результати глибокої ковзної пальпації: - Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая. - Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая. - Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; урчать. - Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе. - Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка. Болючості в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова немає. Симптоми Блюмберга, Сітковського, Ровзінга, Воскресенського негативні. Печінка і жовчний міхур: Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Межі печінки по Курлову: 9,8,7 см. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікуссимптом негативний. Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії зліва. Підшлункова залоза не промацується. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

V. Система сечовиділення.

Сечовипускання: 5 разів на добу, безболісно. Діурез-1, 5 літра на добу. Поперекова область безболісна, нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур перкуторно і пальпаторно над лоном не визначається.

VI. Ендокринна система.

Щитовидна залоза не пальпується, безболісна. Екзофтальм і тремору немає. Порушення росту немає. Вторинні статеві ознаки розвинені за чоловічим типом, відповідають паспортному віку. Ожиріння немає.

VII. Статева система.

Гінекомастії не виявлено. При пальпації мошонки, яєчка щільної консистенції. Аномалій розвитку немає.

VIII. Нервова система.

Хворий неадекватний. Свідомість ясна, мова не виразна, утруднена. Хворий погано орієнтований у місці, просторі і часі. Сон хороший. Пам'ять ослаблена. Інтелект знижений. Настрій пригнічений. Увага порушено, хворий розсіяний. Поведінка спокійна. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Ішемічна хвороба серця, нестабільна прогресуюча стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 1992р.).

СД, тип II, середньої тяжкості, декомпенсований. Діабетична енцефалопатія IIст.

Хронічна серцева недостатність IIст.

На підставі скарг хворого: на біль за грудиною, і в області серця стискає характеру, купірувався пігулками (хворий не пам'ятає, якими), без іррадіації, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням.

На підставі даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда від 1992р.; На підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тонів, розширення меж серця вліво. Можна поставити діагноз постінфарктний кардіосклероз.

На підставі скарг хворого: скарги на підвищене почуття спраги, сухість у роті, часте сечовипускання (до 5 разів на добу). Хворий приймає манинил-5 в перебігу багатьох років (скільки, не пам'ятає). На підставі даних об'єктивного дослідження: специфічний запах від тіла хворого, можна поставити діагноз СД, тип II.

На підставі даних анамнезу: хворий страждає СД в перебігу багатьох років. На підставі об'єктивних даних: Хворий неадекватний. Свідомість ясна, мова не виразна, утруднена. Хворий погано орієнтований у місці, просторі і часі. Пам'ять ослаблена. Інтелект знижений. Настрій пригнічений. Увага порушено, хворий неуважний, можна поставити діагноз діабетична енцефалопатія IIст. Мікро і макроангіопатія.

На підставі об'єктивних даних: Набряки на ногах, щільної консистенції. Колір шкіри блідий. Холодні на дотик. Залишають після натискання ямку. Можна поставити діагноз Хронічна серцева недостатність IIст.

Диференціальний діагноз проводиться між стенокардією і гострим інфарктом міокарда. Для обох станів характерні стискаючі болі за грудиною, неиррадиирующие або розповсюджуються під ліву лопатку, в ліву руку, в нижню щелепу і т.д. Зазвичай супроводжуються страхом смерті. У пацієнта початок нападів пов'язане з фізичним навантаженням, болі тривають менше півгодини. Ранні болю більш слабкі, невеликий тривалості. Ангінозного статусу не було. Таким чином, на підставі скарг, анамнезу та об'єктивного обстеження не можна чітко розмежувати гострий інфаркт міокарда і напади стенокардії.

Біль в області серця виникає при багатьох станах, тому список захворювань, з якими потрібно диференціювати ІХС, дуже великий: шлунково-стравохідний рефлюкс (проба Бернштейна - введення в стравохід розчину соляної кислоти, рентгенографія шлунка, пробне лікування антацидами), порушення моторики стравоходу (манометрія ), виразкова хвороба (гастродуоденоскопія, пробне лікування H2-блокаторами), панкреатит (активність амілази і ліпази), захворювання жовчного міхура (УЗД), хвороби опорно-рухового апарату (пробне лікування НПЗЗ), ТЕЛА (вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легень), легенева гіпертензія (ЕхоКГ, катетеризація серця), пневмонія (рентгенографія грудної клітини), плеврит (рентгенографія грудної клітки, пробне лікування НПЗЗ); перикардит (ЕхоКГ, пробне лікування НПЗЗ), пролапс мітрального клапана (ЕхоКГ, пробне лікування бета-адреноблокаторами), психогенні болі (пробне лікування транквілізаторами, консультація психіатра), шийно-грудний радикуліт (консультація невропатолога).

Методи діагностики. Навантажувальні проби мають найбільшу діагностичну цінність при середній апріорної вірогідності ІХС (наприклад, у 50-річних чоловіків з болем у грудях, нагадує стенокардію, або 45-річних жінок з типовою стенокардією). При низькій апріорної вірогідності ІХС (наприклад, у 30-річних жінок з нетиповою для стенокардії болем у грудях) навантажувальні проби дають занадто багато хибнопозитивних результатів, що обмежує їх діагностичну цінність. При високій апріорної вірогідності ІХС (наприклад, у 50-річних чоловіків з типовою стенокардією) проби з фізичним навантаженням використовують здебільшого для оцінки тяжкості ураження коронарних артерій, ніж для діагностики ІХС.

Навантажувальні проби

а. ЕКГ-проба (тредмил, велоергометрія). Ефективний і порівняно недорогий метод для масових обстежень. Показання:

1) діагностика стенокардії напруги;

2) оцінка ризику ускладнень;

3) оцінка ефективності лікування.

Якщо навантаження на тредмиле або велоергометрі неможлива (наприклад, при парезах ніг і артритах), то проводять фармакологічні проби або ручну ергометрії. Критерії різко позитивної проби (високий ризик ускладнень) такі.

1) Нездатність досягти рівня споживання кисню І 6,5 метаболічного еквівалента (метаболічний еквівалент - це споживання кисню в умовах основного обміну, складає близько 3,5 мл / хв / кг).

2) Нездатність досягти ЧСС 120 хв-1.

3) Депресія сегмента ST> 2 мм.

4) Депресія сегмента ST протягом 6 хвилин після припинення навантаження.

5) Депресія сегмента ST у кількох відведеннях.

6) Систолічний АТ при навантаженні майже не змінюється або знижується.

7) Підйом сегмента ST у відведеннях, в яких немає патологічного зубця Q.

8) Виникнення шлуночкової тахікардії.

ПЛАН ПОДАЛЬШОГО ОБСТЕЖЕННЯ

План обстеження хворого.

1. клінічний аналіз крові

2. клінічний аналіз сечі

3. біохімічний аналіз крові

4. електрокардіографія

5. ехокардіографія

6. рентгенографія грудної клітки

7. глікемічний профіль

1. лабораторні дослідження:

Клінічний аналіз крові від 20.12.04

еритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літр

кількість лейкоцитів 8,9 х 10 в 9 ступені на літр

нейтрофіли

паличкоядерні 6

сегментоядерние 77

лімфоцити 14

моноцити 3

ШОЕ 4 мм \ год

Аналіз сечі 23.12.04.

Колір з \ ж каламутний

реакція кисла

питома вага 1014

білок 0.066 г \ л

лейкоцити 1-3 в полі зору

еритроцити свіжі 1-5 в полі зору

епітелій плоский 1-2 в полі зору

Біохімічний аналіз крові від 22.12.04.

КФК 14,3

АСАТ 31,9

АлАТ 25,6

сечовина 6.5

загальний білок 58,0

глюкоза 11,8

креатинін 0,07

холестерин загальний 9,25

ЛПВЩ 2,510

Тригліцериди 1,35

білірубін 14.8

кальцій 2,09

креатинін 96,2

Глікемічний профіль від 22,12,04

8.00 - 10,9 ммоль / л

13.00 - 9,5 ммоль / л

2. Інструментальні дослідження.

Температура тіла хворого:

18.12.04 - 36,4 єС

19.12.04 - 36,4 єС

20.12.04 - 36,7 єС

21.12.04 - 36,2 єС

22.12.04 - 36,5 єС

23.12.04 - 36,3 єС

24.12.04 - 36,4 єС

25.12.04 - 36,4 єС

26.12.04 - 36,6 єС

27.12.04 - 36,6 єС

Зріст - 165 см, вага 79,5 кг. АТ - 140/90 мм. рт. ст.

Ехокардіографія від 27.12.04.

Лівий шлуночок:

КСР 3,4 см

КДР 4,5 см

КСВ 47мл

КДО 94 мл

УО 47 мл

ФВ 50%

ФУ 25%

МЖПд 11 мм

Задня стенкард. 11 мм

Ліве передсердя: 4,5 см

Правий шлуночок 3,5 см. Тиск в ПЖ 30 мм. рт. ст.

Праве передсердя в нормі.

Мітральний клапан: рух стулок різноспрямований, відкриття стулок 3,0 см, V пік 0,33 м / с, ступінь регургітації I, Е / А 0,41, ВІР 0,10

Аортальний клапан: тристулковий, відкриття стулок 2,1 см, ступінь регургітації - ні

Трикуспідального клапан: ступінь регургітації I.

Клапан легеневої артерії: ступінь регургітації - I.

Легенева артерія:

діаметр 2,2 см

аорта 3,6 см

Висновок: Дилатація лівого передсердя і правого шлуночка. Мітральна регургітація I ст. Систолічна функція знижена. Акінезія міжшлуночкової перегородки, передньої стінки в середньому відділі і верхівковому сегменті. Порушення процесів реполяризації в лівому шлуночку.

Електрокардіографія від 24.12.04.

Висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Порушення внутрішньопередсердну провідності. Рубцеві зміни в області перегородки переднебоковой області. Збільшення лівого шлуночка. Ознаки хронічної аневризми в зоні рубців.

У порівнянні з 20.12.04 без динаміки.

Рентгенографія грудної клітини від 18.12.04.

На оглядовій рентгенограмі легень легенева тканина прозора. Коріння розширені. Діафрагма і синуси в нормі. Серце розширене в поперечнику. Аорта кальцинована.

ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА

Основне захворювання: Ішемічна хвороба серця, нестабільна прогресуюча стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 1992р.).

Супутні захворювання: СД, тип II, середньої тяжкості, декомпенсований. Діабетична енцефалопатія IIст. Мікро і макроангіопатія.

Ускладнення основного захворювання: ХСН IIст.

На підставі скарг хворого: на біль за грудиною, і в області серця стискає характеру, купірувався пігулками (хворий не пам'ятає, якими), без іррадіації, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням.

На підставі лабораторного дослідження: у біохімічному аналізі крові: підвищення рівня холестерину. Можна поставити діагноз ішемічна хвороба серця, нестабільна стенокардія.

На підставі даних інструментальних досліджень:

ЕКГ від 24.12.04. висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Порушення внутрішньопередсердну провідності. Рубцеві зміни в області перегородки переднебоковой області. Збільшення лівого шлуночка. Ознаки хронічної аневризми в зоні рубців.

Ехокардіографія від 27.12.04. Висновок: Дилатація лівого передсердя і правого шлуночка. Мітральна регургітація I ст. Систолічна функція знижена. Акінезія міжшлуночкової перегородки, передньої стінки в середньому відділі і верхівковому сегменті. Порушення процесів реполяризації в лівому шлуночку.

Рентгенографія грудної клітини від 18.12.04. Серце розширене в поперечнику. Аорта кальцинована.

На підставі даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда в 1992р.; На підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тонів, розширення меж серця вліво, на підставі даних ЕКГ: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Ознаки хронічної аневризми в зоні рубців. Акінезія міжшлуночкової перегородки, передньої стінки в середньому відділі і верхівковому сегменті, можна поставити діагноз постінфарктний кардіосклероз.

На підставі об'єктивних даних: Набряки на ногах, щільної консистенції. Колір шкіри блідий. Холодні на дотик. Залишають після натискання ямку. Можна поставити діагноз Хронічна серцева недостатність IIст.

На підставі даних інструментальних досліджень:

Ехокардіографія: збільшення ФВ 50%. Висновок: Дилатація лівого передсердя і правого шлуночка. Мітральна регургітація I ст. Систолічна функція знижена. Акінезія міжшлуночкової перегородки, передньої стінки в середньому відділі і верхівковому сегменті. Порушення процесів реполяризації в лівому шлуночку.

ЕКГ від 24.12.04. висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Порушення внутрішньопередсердну провідності. Рубцеві зміни в області перегородки переднебоковой області. Збільшення лівого шлуночка. Ознаки хронічної аневризми в зоні рубців.

Можна поставити діагноз Хронічна серцева недостатність IIст.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Стенокардія обумовлена ​​тимчасовою ішемією міокарда, що виникає внаслідок ураження коронарних артерій, як атеросклеротичного (> 90%), так і неатеросклеротіческого (спазму, анатомічних аномалій і т. д.). Стенокардія - складова частина декількох синдромів, що розрізняються як за методами лікування, так і за прогнозом. До них відносяться стенокардія напруги (з постійним або змінним порогом ішемії), вперше виникла стенокардія і нестабільна стенокардія (прогресуюча стенокардія, стенокардія спокою, постінфарктна стенокардія). Крім того, при ІХС спостерігається безбольова ішемія, яка служить поганим прогностичною ознакою. У міру накопичення знань про причини виникнення перелічених станів та їх механізмах покращилися і можливості діагностики та лікування ІХС. Це дозволяє у багатьох випадках збільшити тривалість життя і зробити її більш повноцінним.

В основі ішемічної хвороби серця завжди лежить коронарна недостатність, обумовлена ​​атеросклерозом коронарних артерій серця, тому її не можна ототожнювати з коронарною недостатністю, яка може бути обумовлена ​​й іншими, ніж атеросклероз, захворюваннями, наприклад коронаритом. У той же час не можна ототожнювати ішемічну хворобу серця і з атеросклерозом коронарних артерій, так як він не завжди супроводжується розвитком коронарної недостатності з ішемією міокарда.

Розвитку ішемічної хвороби серця сприяють багато внутрішні і зовнішні фактори, що отримали назву факторів ризику. До основних, або "великим", факторів ризику відносяться деякі порушення ліпідного обміну, зазвичай характеризуються високим вмістом холестерину в крові (гіперхолестеринемія), артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, куріння, низька фізична активність; тривалий психоемоційне напруження.

Основою патогенезу ішемії міокарда

Основою патогенезу ішемії міокарда при всіх формах ішемічної хвороби серця є невідповідність між потребою серцевого м'язу в кисні і поживних речовинах і надходженням їх по звуженим коронарних артеріях. Ця невідповідність тим більше, що вже просвіт коронарних артерій і чим більше робота серця; воно зростає під час фізичного навантаження, при психоемоційному напруженні, на тлі яких зазвичай з'являються симптоми загострення ішемічної хвороби серця. Важливим патогенетичним фактором розвитку ішемії міокарда при ішемічній хворобі серця може бути спазм коронарних артерій серця. Цей фактор є провідним у виникненні коронарної недостатності у хворих з мінімально вираженим атеросклерозом коронарних артерій. У тих випадках, коли склероз і звапніння стінок артерій перешкоджають зміни їх просвіту, загострення коронарної недостатності може сприяти спазм обхідних (колатеральних) судин, які беруть участь у кровопостачанні ділянки міокарда, схильного до ішемії. Велике значення в патогенезі коронарної недостатності при ішемічній хворобі серця мають порушення функції тромбоцитів і підвищення зсідання крові, що може погіршувати мікроциркуляцію в капілярах міокарда та приводити до тромбозу артерій, якому сприяють атеросклеротичні зміни їх стінок і уповільнення кровотоку в місцях звуження просвіту артерій. Повторювані й затяжні напади стенокардії при загостренні ішемічної хвороби серця нерідко обумовлені розвитком тромбозу. При цьому поступово прогресуюче звуження просвіту ураженої артерії тромбом веде до збільшення тривалості больових нападів, посилення ішемії міокарда та розвитку в ньому дистрофії до некрозу.

Ішемія міокарда негативно відбивається на функціях серця - його скоротливості, автоматизмі, збудливості, провідності. Короткочасна ішемія зазвичай проявляється приступом стенокардії або її еквівалентами: минущим порушенням ритму, задишкою, запамороченням або ін При цьому в міокарді не встигають виникнути скільки-небудь виражені морфологічні зміни. Якщо ішемія триває 20-30 хвилин розвивається вогнищева дистрофія міокарда. Більш тривала ішемія, особливо при закритті коронарної артерії тромбом, завершується некрозом ділянки серцевого м'яза, що піддалося ішемії, - інфарктом міокарда.

ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ТА ЇХ ОБГРУНТУВАННЯ

Ефективність медикаментозного лікування стенокардії залежить від того наскільки вдається змінити в сприятливу сторону баланс між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Це може бути досягнуто шляхом підвищення здатності коронарної системи доставляти кров у ішемізовані зони; або шляхом зменшення потреби міокарда в кисні. До антиангінальну засобів відносять три основні групи препаратів: нітросодержащіе препарати, блокатори бета-адренорецепторів та антагоністи кальцію.

Антиангінальні кошти - це групи препаратів різного механізму дії, що впливають на синдром стенокардії за допомогою зміни гемодинамічних умов роботи серця або поліпшення коронарного кровотоку.

Нітросодержащіе препарати:

Позитивна дія нітратів:

• зменшення об'єму лівого шлуночка

• зниження артеріального тиску

• зменшення викиду

Це призводить до зменшення потреби міокарда в кисні.

• зниження діастолічного тиску в лівому шлуночку

• Збільшення кровотоку в колатералей призводить до поліпшення перфузії в ішемізованої зоні.

• вазодилатація ендокардіальний коронарних артерій нейтралізує спазм не периферія.

Негативна дія нітратів:

• несуттєве підвищення ЧСС

• підвищення скоротливості

• зниження діастолічної перфузії через тахікардії

Все це призводить до збільшення потреби міокарда в кисні, зменшення перфузії міокарда. При тривалому прийомі можливе звикання що може призводити до зменшення ефекту.

Препарати: нітрогліцерин, нітросорбід, тринитролонг, сустак форте та сустак міте, нітронг.

Нітросорбід за своїми фармакологічними властивостями відрізняється від нітрогліцерину. Дія препарату при прийомі всередину починається через 50-60 хвилин. Тривалість дії 4-6 годин. Нітросорбід швидко метаболізується в печінці. Період напіввиведення становить близько 30 хвилин при прийомі всередину, в той час як для його активних метаболітів - 4-5 годин. При розжовуванні таблетки ефект нітросорбіда настає раніше - через 5 хвилин і виражений сильніше, це стосується і колаптоїдний реакції, що дозволяє використовувати сублінгвального прийому препарату для купірування нападів стенокардії. Нітросорбід і його метаболіти екскретуються нирками.

Побічні ефекти застосування нітропрепаратів: головний біль, продовження лікування як правило призводить до розвитку толерантності до цього побічної дії. Зменшення дози, зміна шляху введення препарату або застосування анальгетиків зменшують вираженість головного болю. Постуральна гіпотензія проявляється запамороченням, слабкістю і навіть короткочасною втратою свідомості. Цей ефект посилюється після прийому алкоголю. Метгемоглобінемія, а також важке отруєння нітратами зустрічається в основному у дітей молодшого віку.

Протипоказання: індивідуальна непереносимість (тахікардія, гіпотонія, головний біль), при гострому інфаркті міокарда, що протікає з гіпотонією, крововиливі в мозок, підвищення внутрішньочерепного тиску, обструктивної кардіоміопатії.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

Dtd № 50 in tab.

19. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Rp.: Sustac-forte 6.4

Dtd № 20

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

Rp.: Nitroglycerini 0.0005

Dtd № 50

19. Приймати при болях у серці. Під'язикової.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Dtd № 50

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Хворому слід призначити:

Rp.: Sustac-forte 6.4

Dtd № 20

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

Блокатори бета-адренорецепторів та препарати впливають на адренергічні системи: бета блокатори зменшують потребу міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активності. Поєднання нітратів та бета-адреноблокаторів може нейтралізувати дію на ЧСС. Негативна дія бета-блокаторів: посилення обструкції бронхів (не можна застосовувати у хворих з легеневою патологією), впливають на скоротність міокарда (обережно при серцевій недостатності). Основними показаннями до призначення цих препаратів є стенокардія, артеріальна гіпертонія і аритмії. Розрізняють бета-блокатори кардіонеселектівние, блокуючі бета - 1 і бета - 2 рецептори, до яких відносяться тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, піндолол, та ін і кардіоселективні мають переважно бета -1 - інгібуючу активність (метопролол, атенолол , ацебутолол, практолол). Частина з цих препаратів має симпатоміметичної активності (окспренолол, алпренолол, піндолол, ацебутолол), що дозволяє, хоча і незначно розширити сферу застосування бета-блокаторів, наприклад, при серцевій недостатності, брадикардії, бронхіальній астмі. Кардіоселективні препарати слід віддати перевагу при лікуванні стенокардії у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями дихальних шляхів, ураженнями периферичних артерій, цукровим діабетом. Деякі бета-блокатори мають внутрішньої симпатоміметичної активності, яка означає здатність препарату впливати на ті ж бета-рецептори, на які впливають і агоністи. Препарати, що мають таку властивість, у меншій мірі урежает частоту серцевих скорочень у спокої, викликаючи негативний хронотропний ефект головним чином на висоті фізичного навантаження, що має значення для хворих на стенокардію з нахилом до брадикардії.

Побічні дії бета-блокаторів: при лікуванні бета-блокаторами можуть спостерігатися брадикардія, артеріальна гіпотензія, посилення лівошлуночкової недостатності, загострення бронхіальної астми, атріовентрикулярна блокада різного ступеня, загострення хронічних шлунково-кишкових розладів, посилення синдрому Рейно та переміжної кульгавості (зміна периферичного кровотоку), в окремих випадках - порушення статевої функції.

Протипоказання до застосування бета-блокаторів. Дані препарати не можна застосовувати при вираженій брадикардії гіпотонії, бронхіальній астмі, астмоідних бронхітах, синдромі слабкості синусового вузла, порушення атріовентрикулярної провідності, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, порушенні периферичного кровообігу, вираженій недостатності кровообігу (при початкових проявах допускається призначення бета-блокаторів у поєднанні з діуретиками і серцевими глікозидами), вагітності (відносне протипоказання).

Rp.: Propranololi 0.08

Dtd № 10 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Trasicor 0.08

Dtd № 20 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Talinololi 0.1

Dtd № 20 in tab.

19. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Pindololi 0.005

Dtd № 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Хворому слід призначити:

Rp.: Propranololi 0.08

Dtd № 10 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Антагоністи кальцію. Антиангінальний ефект пов'язаний з прямою дію їх на міокард і коронарні судини, так і з впливом на периферичну гемодинаміку. Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, зменшуючи таким чином її здатність розвивати механічне напруження, а отже, і знижуючи скоротність міокарда. Дія цих коштів на стінку коронарних судин веде до їх розширення (антиспастический ефект) і збільшення коронарного кровотоку, а вплив на периферичні артерії - до системної артеріальної дилятації, зниження периферичного опору і систолічного артеріального тиску. Завдяки цьому досягається збільшення постачання міокарда киснем при зниженні потреби в ньому. Антагоністи кальцію мають також антиаритмічними властивостями. Препарати: верапаміл, ніфедипін, дилтіазем.

Верапаміл (изоптин, фіноптін) крім вазодилатуючий надають виражене негативне інотропну дію. ЧСС і АТ під впливом препарату незначно знижуються. Істотно придушуються провідність по атриовентрикулярному з'єднанню і автоматизм синусового вузла, що дозволяє застосовувати препарат і для лікування суправентрикулярних порушень ритму. Верапаміл є препаратом вибору для лікування стенокардії вазоспастичну генезу. Має високу ефективність і при лікуванні стенокардії напруги, а також при поєднанні стенокардії з суправентрикулярними порушеннями ритму і серцевих скорочень.

Побічні ефекти відмічаються лише у 2-4% хворих. Найбільш звичайними є головні болі, запаморочення, втома, почервоніння шкіри, незначні набряки нижніх кінцівок. Описано також шлунково-кишкові симптоми, брадикардія.

Протипоказання: коринфар не слід призначити при початковій гіпотонії, синдромі слабкості синусового вузла, вагітності. Верапаміл протипоказаний при порушеннях атріовентрикулярної провідності, синдромі слабкості синусового вузла, вираженої серцевої недостатності і при різних гіпотензивних станах.

Rp.: Cardizemi 0.09

Dtd № 50 in caps.

S. Приймати по 1 капсулі 2 рази на день

Rp.: Verapamili 0.04

Dtd № 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Rp.: Adalati 0.01

Dtd № 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Хворому слід призначити:

Rp.: Cardizemi 0.09

Dtd № 50 in caps.

S. Приймати по 1 капсулі 2 рази на день

Препарати що поліпшують метаболізм міокарда.

Рибоксин. Рибоксин є похідним (нуклеозидів) пурину. Його можна розглядати як попередник АТФ. Є дані про здатність препарату підвищувати активність ряду ферментів циклу Кребса, стимулювати синтез нуклеотидів, надавати позитивний вплив на обмінні процеси в міокарді і покращувати коронарний кровообіг. За типом дії відноситься до анаболічним речовин. Будучи нуклеозидів, інозин може проникати в клітини і підвищувати енергетичний баланс міокарду. Застосовують рибоксин при ішемічній хворобі серця (при хронічній коронарній недостатності і при інфаркті міокарда), при міокардіодистрофії, при порушеннях ритму, пов'язаних із застосуванням серцевих глікозидів. Призначають внутрішньо до їжі у добовій дозі від 0.6 до 2.4 г. Курс лікування від 4 тижнів до 3 міс.

Rp.: Riboxini 0.2

Dtd № 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Ретаболил. Володіє сильним і тривалим анаболічну дію. Після ін'єкції ефект настає в перші 3 дні, досягає максимуму до 7-го дня і триває не менше 3 тижнів. Володіє не вираженим андрогенним (і вірілізующім) дією, ніж феноболін. Основні показання до застосування у терапевтичній практиці: хронічна коронарна недостатність, інфаркт міокарда, міокардит, ревматичні ураження серця).

Застосовують по 1 мл масляного розчину внутрішньом'язово 1 раз на місяць.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

Dtd № 50 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на місяць по 1 мл.

Кокарбоксилаза. За біологічній дії наближається до вітамінів і ферментів. Є простетичної групою (коферментом) ферментів, які беруть участь у процесах вуглеводного обміну. У сполученні з білком та іонами магнію входить до складу ферменту карбоксила каталізує карбоксилювання і декарбоксилювання альфа-кетокислот. Тіамін введений в організм для участі у зазначених вище біохімічних процесах, попередньо повинен фосфорилювати і перетворитися на кокарбоксилазу. Остання, таким чином, є готовою формою коферменту, який утворюється з тіаміну в процесі його перетворення в організмі. Застосовують як компонент комплексної терапії при ацидозі будь-якого походження, коронарної недостатності, периферичних невритах, різних патологічних процесах вимагають поліпшення вуглеводного обміну, вводять внутрішньом'язово 0.05-0.1 г 1 раз на день, курс лікування 15-30 днів.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

Dtd № 5 in amp.

S.вводіть внутрішньом'язово 1 раз на день по 5 мл.

Цитохром С. Є ферментом, які беруть участь у процесах тканинного дихання. Залізо, що міститься в простетичної групі цитохрому С, оборотно переходить з окисленої форми у відновлену, у зв'язку з чим застосування препарату прискорять хід окислювальних процесів. Застосовують цитохром для поліпшення тканинного дихання при астматичних станах, хронічній пневмонії, серцевої недостатності, інфекційному гепатиті, старечої дегенерації сітківки ока. Звичайно вводять в м'язи по 4-8 мл 1-2 рази на день. Курс лікування 10-14 днів.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

Dtd № 10 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово по 4 мл 2 рази на день.

Препарати, що знижують холестерин та ліпопротеїди крові:

Клофібрат. Знижує вміст рівень ЛПДНЩ і бета-ліпопротеїдів. Механізм дії полягає у зменшенні біосинтезу в печінці тригліцеридів і гальмуванні синтезу холестерину (на стадії утворення мевалонової кислоти). Підвищує активність ліпопротеідліпази. Препарат надає одночасно гіпокоагулірующее дію, посилює фібринолітичну активність крові, знижує агрегацію тромбоцитів. Застосовують при атеросклерозі з підвищеним вмістом в крові холестерину і тригліцеридів, при склерозі коронарних, мозкових і периферичних судин, при діабетичної ангіопатії та ретинопатії, різних захворюваннях що супроводжуються підвищенням ліпопротеїдів крові.

Побічні дії: нудота, блювота, головний біль, м'язові болі, шкірні висипання. Протипоказаний при порушеннях функції печінки і нирок, при вагітності, його не слід призначати дітям.

Цетаміфен. Механізм гіпохолестеринемічного дії цетаміфена: він пов'язує частина коензиму А утворюючи фенілетілкоензім А, і виступаючи таким чином у ролі "помилкового метаболіту", перешкоджає утворенню оксиметил-глюктаріл-коензиму А і подальшому ходу утворення ендогенного холестерину.

Побічна дія: посилення тиреотропний функції гіпофіза, жовчовидільну функцію печінки.

Показаннями є атеросклероз, всі інші захворювання супроводжуються гіперхолестеринемією.

Rp.: Cetamipheni 0.25

Dtd № 20 in tab.

19. приймати по 2 таблетки 4 рази на день.

Хворому слід призначити:

Rp.: Cetamipheni 0.25

Dtd № 20 in tab.

приймати по 2 таблетки 4 рази на день.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

Dtd № 10 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово по 4 мл 2 рази на день.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

Dtd № 5 in amp.

S.вводіть внутрішньом'язово 1 раз на день по 5 мл.

Rp.: Riboxini 0.2

Dtd № 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Нітропрепарати: нітросорбід 0.01 по 2 таблетки 4 рази на день.

Протидіабетичні засоби: Манніні-5, діабетон

Антисклеротичні засоби:

Масло расторопшевое - потужне противиразкову, репаративну антисклеротичну засіб, ефективний іммунорегулятор, антиоксидант.

Лікування, призначене в стаціонарі:

стіл № 9, режим напівпостільний

інсулін 8.00 - 8 од п / к, 13.00 - 6 од п / к, 18.00 - 4 од п / к

Гепарин 5000 од. п / к 4 рази на день

Sol. KCl 4% - 20.0

Sol. MgSO4 25% - 5.0

Sol. Ac. nocotinici - 1% - 2.0 в / м

Sol. NaCl 0,9% - 200.0

Sol. Pyracetamy 10.0 в / м

Sol. Heparini 5000 од 2 рази на день всередину

Captoprili 25 Ed по 1 таблетці 3 рази на день

Aspirini 0.25 вранці

Nitrosorbidi 0.02 3 рази в день

Сinnarizini по 1 таблетці 3 рази на день.

ЩОДЕННИК.

23.12.04. Загальний стан хворого задовільний. Скарг немає. Самостійно їсть. Неохайний. Потребує сторонньої допомоги. Виражена енцефалопатія, але на запитання відповідає правду. З боку ССС, АТ 120/80 мм. рт. ст., тони серця глухі, ритмічні, пульс 76 уд в 1 хв. У легенях дихання везикулярне, без хрипів. З боку шлунково-кишкового тракту, живіт безболісний, стілець в нормі, один раз на день. Дієту не дотримується, їсть солодке. Цукор у крові не нижче 10 ммоль / л, переведений на діабетон. Діурез в нормі.

24.12.04. Загальний стан хворого задовільний. Скарг немає. Погіршення немає. Самостійно їсть. Потребує сторонньої допомоги. Виражена енцефалопатія. З боку ССС, АТ 115/75 мм. рт. ст., тони серця глухі, ритмічні, пульс 64 уд в 1 хв. У легенях розсіяні сухі хрипи. З боку шлунково-кишкового тракту, живіт безболісний, стілець в нормі, один раз на день. Дієту не дотримується, їсть солодке. Діурез в нормі.

27.12.04. Болей в серці немає. Після скасовані інсуліну цукор контр. 8,8 ммоль / л без дотримання дієти. Почуває себе задовільно, але потребує постійного догляду. З боку ССС, АТ 130/90 мм. рт. ст., тони серця глухі, ритмічні, пульс 72 уд в 1 хв. У легенях дихання везикулярне, без хрипів. З боку шлунково-кишкового тракту, живіт безболісний, стілець в нормі, один раз на день. Дієту не дотримується, їсть солодке. Діурез в нормі. Виписується на амбулаторне лікування.

ВЕДЕННЯ ТЕМПЕРАТУРНОГО АРКУША

18.12.04 - 36,4 єС Ps: 75 уд. за хв. ЧДД: 13 д.д. за хв. АД: 140/90 мм.рт.ст.

19.12.04 - 36,4 єС Ps: 78 уд. за хв. ЧДД: 13 д.д. за хв. АД: 120/80 мм.рт.ст.

20.12.04 - 36,7 єС Ps: 70 уд. за хв. ЧДД: 14 д.д. за хв. АД: 130/90 мм.рт.ст.

21.12.04 - 36,2 єС Ps: 72 уд. за хв. ЧДД: 12 д.д. за хв. АД: 120/80 мм.рт.ст.

22.12.04 - 36,5 єС Ps: 74 уд. за хв. ЧДД: 16 д.д. за хв. АД: 120/80 мм.рт.ст.

23.12.04 - 36,3 єС Ps: 76 уд. за хв. ЧДД: 16 д.д. за хв. АД: 120/80 мм.рт.ст.

24.12.04 - 36,4 єС Ps: 64 уд. за хв. ЧДД: 14 д.д. за хв. АД: 115/75 мм.рт.ст.

25.12.04 - 36,4 єС Ps: 66 уд. за хв. ЧДД: 15 д.д. за хв. АД: 120/80 мм.рт.ст.

26.12.04 - 36,6 єС Ps: 76 уд. за хв. ЧДД: 15 д.д. за хв. АД: 130/85 мм.рт.ст.

27.12.04 - 36,6 єС Ps: 72 уд. за хв. ЧДД: 16 д.д. за хв. АД: 130/90 мм.рт.ст.

Зріст - 165 см, вага 79,5 кг.

ПРОФІЛАКТИКА.

Профілактика у пацієнта полягає в постійному прийомі нітропрепаратів, антагоністів кальцію і антиагрегантів, обмеження фізичного навантаження, а також прийом коштів знижують рівень холестерину і ліпопротеїдів крові (ліпостабіл по 1 таблетці 1 раз на день, 2-3 курсу на один рік, по 2-3 тижня).

ПРОГНОЗ.

Прогноз для життя відносно сприятливий, при дотриманні рекомендацій і постійної підтримуючої терапії нітропрепаратів, антагоністами кальцію та антиагрегантами.

Прогноз щодо видужання несприятливий. Так в основі захворювання у пацієнта лежить атеросклероз судин серця, який є незворотнім патологічним процесом, і який можна тільки попередити або призупинити.

Епікриз.

Пацієнт Клепцов Леонід Васильович 74 років перебував у відділенні кардіології МКЛ № 2 м. Пермі з 18.12.04. по 27.12.04. Вступив в плановому порядку зі скаргами: на болі за грудиною, і в області серця стискає характеру, без іррадіації, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням.

Хворому були призначені наступні маніпуляції:

1. клінічний аналіз крові

2. клінічний аналіз сечі

3. біохімічний аналіз крові

4. електрокардіографія

5. ехокардіографія

6. рентгенографія грудної клітки

7. глікемічний профіль

Результати досліджень:

1.Лабораторние дані

Клінічний аналіз крові від 20.12.04

еритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літр

кількість лейкоцитів 8,9 х 10 в 9 ступені на літр

нейтрофіли

паличкоядерні 6

сегментоядерние 77

лімфоцити 14

моноцити 3

ШОЕ 4 мм \ год

Аналіз сечі 23.12.04.

Колір з \ ж каламутний

реакція кисла

питома вага 1014

білок 0.066 г \ л

лейкоцити 1-3 в полі зору

еритроцити свіжі 1-5 в полі зору

епітелій плоский 1-2 в полі зору

Біохімічний аналіз крові від 22.12.04.

КФК 14,3

АСАТ 31,9

АлАТ 25,6

сечовина 6.5

загальний білок 58,0

глюкоза 11,8

креатинін 0,07

холестерин загальний 9,25

ЛПВЩ 2,510

Тригліцериди 1,35

білірубін 14.8

кальцій 2,09

креатинін 96,2

Глікемічний профіль від 22,12,04

8.00 - 10,9 ммоль / л

13.00 - 9,5 ммоль / л

2. Інструментальні дослідження.

Температура тіла хворого:

18.12.04 - 36,4 єС

19.12.04 - 36,4 єС

20.12.04 - 36,7 єС

21.12.04 - 36,2 єС

22.12.04 - 36,5 єС

23.12.04 - 36,3 єС

24.12.04 - 36,4 єС

25.12.04 - 36,4 єС

26.12.04 - 36,6 єС

27.12.04 - 36,6 єС

Зріст - 165 см, вага 79,5 кг. АТ - 140/90 мм. рт. ст.

Ехокардіографія від 27.12.04.

Лівий шлуночок:

КСР 3,4 см

КДР 4,5 см

КСВ 47мл

КДО 94 мл

УО 47 мл

ФВ 50%

ФУ 25%

МЖПд 11 мм

Задня стенкард. 11 мм

Ліве передсердя: 4,5 см

Правий шлуночок 3,5 см. Тиск в ПЖ 30 мм. рт. ст.

Праве передсердя в нормі.

Мітральний клапан: рух стулок різноспрямований, відкриття стулок 3,0 см, V пік 0,33 м / с, ступінь регургітації I, Е / А 0,41, ВІР 0,10

Аортальний клапан: тристулковий, відкриття стулок 2,1 см, ступінь регургітації - ні

Трикуспідального клапан: ступінь регургітації I.

Клапан легеневої артерії: ступінь регургітації - I.

Легенева артерія:

діаметр 2,2 см

аорта 3,6 см

Висновок: Дилатація лівого передсердя і правого шлуночка. Мітральна регургітація I ст. Систолічна функція знижена. Акінезія міжшлуночкової перегородки, передньої стінки в середньому відділі і верхівковому сегменті. Порушення процесів реполяризації в лівому шлуночку.

Електрокардіографія від 24.12.04.

Висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Порушення внутрішньопередсердну провідності. Рубцеві зміни в області перегородки переднебоковой області. Збільшення лівого шлуночка. Ознаки хронічної аневризми в зоні рубців.

У порівнянні з 20.12.04 без динаміки.

Рентгенографія грудної клітини від 18.12.04.

На оглядовій рентгенограмі легень легенева тканина прозора. Коріння розширені. Діафрагма і синуси в нормі. Серце розширене в поперечнику. Аорта кальцинована.

Хворому було призначено наступне лікування:

стіл № 9, режим напівпостільний

інсулін 8.00 - 8 од п / к, 13.00 - 6 од п / к, 18.00 - 4 од п / к

Гепарин 5000 од. п / к 4 рази на день

Sol. KCl 4% - 20.0

Sol. MgSO4 25% - 5.0

Sol. Ac. nocotinici - 1% - 2.0 в / м

Sol. NaCl 0,9% - 200.0

Sol. Pyracetamy 10.0 в / м

Sol. Heparini 5000 од 2 рази на день всередину

Captoprili 25 Ed по 1 таблетці 3 рази на день

Aspirini 0.25 вранці

Nitrosorbidi 0.02 3 рази в день

Сinnarizini по 1 таблетці 3 рази на день.

За час перебування в клініці хворий відзначає деякий урежение нападів болів, що пов'язує з проведеним лікуванням і зменшенням фізичного навантаження. За час курації стан хворого незначно покращився - напади болю в серці турбують рідше. Пацієнту рекомендовано продовжити лікування амбулаторно.

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: Ішемічна хвороба серця, нестабільна стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 1992р.).

Супутні захворювання: СД, тип II, середньої тяжкості, декомпенсований. Діабетична енцефалопатія IIст. Мікро і макроангіопатія.

Ускладнення основного захворювання. Хронічна серцева недостатність IIст.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1) "Внутрішні хвороби" Під редакцією В. І. Маколкін.

2) "Лікарські засоби" М. Д. Машковський.

3. Велика медична енциклопедія.

4) Керівництво по медицині. Діагностика і терапія. У 2-х т. Т.1:

Пер. з англ. / Под ред. Р. Беркоу, Е. Флетчера .- М.: Світ, 1997 .- 1045 с.

5) Харкевич Д.А. Фармакологія. Підручник. Вид. 5-е, стереотипне .- М.:

Медицина, 1996 .- 544 с.

Дата: 09.01.05г. Підпис куратора: