Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
x, 72 м.
Освіта: неповна середня.
Професія: електромонтер.
Місце проживання:
Надійшла до лікарні N 2 планово 22.01.97.
Діагноз при поступленні: ІХС, стенокардія. Ортостатична
гіпотонія.
СКАРГИ
Головні болі, що виникають частіше до вечора або вночі, різної локалі-
зації (іноді половина голови, іноді вся голова), які пацієнтка
знімала анальгетиками (анальгін, баралгін); запаморочення. Болі в
серце коле характеру, иррадиирующие в ліву лопатку, возникно-
веніе яких ні з чим не пов'язує, знімає валокордином. Болі в
нижньої частини живота раптові і нетривалі.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
У 1965 р. пацієнтка звернулася до лікаря за місцем роботи зі скаргами
на головні болі, що виникають частіше до вечора або вночі. Був постав-
льон діагноз - мігрень. З 1965 р. по 1985 р. хвора до лікаря не про-
ращаться. Періодично виникали запаморочення і головні болі
різної локалізації (іноді половина голови, іноді вся голова),
які вона знімала анальгетиками (анальгін, баралгін). 10 років
тому пацієнтку стали турбувати болі в серці коле характеру,
иррадиирующие в ліву лопатку, виникнення яких вона ні з чим
не пов'язує. З 1987 р. по 1993 р. до лікаря не зверталася. У 1993 р.
пройшла обстеження в 1-му медичному інституті, де була виявлена
ІХС, стенокардія; на УЗД виявлені камені в жовчному міхурі. Була
проведена активна ортопроба, в результаті якої виявлено орто-
статична гіпотонія. У період з 1993 р. по 1997 р. хвору періоди-
дичні турбували запаморочення і головні болі. Кілька разів
падала в непритомність: зазвичай при різкій зміні положення тіла з го-
горизонтальному на вертикальне (вставання з положення сидячи або лежачи),
мова не прикушувала. 22.01.97 хвора була госпіталізована в пла-
новий порядок у лікарню N 2 з діагнозом ІХС, стенокардія, ортостих-
тичні гіпотонія.
Народилася в 1924 р. в селі Обухове Шеховского району Московської
області. У фізичному та інтелектуальному розвитку від своїх сверст-
ників не відставала. Харчування регулярне, повноцінне. З 8 років пішла
до школи. У 1939 р. переїхала до Ленінграда і вступила в ремісниче
училище N 16 на спеціальність електромонтера. У 1941 р. закінчила
училище і вступила за фахом на роботу на завод Поліграф-
маш. Впливу професійних шкідливостей не піддавалася.
Заміжня, має двох здорових дітей. Вагітність і пологи проходили
нормально.
У 1960 р. була проведена операція видалення кісти яєчника.
У 1970 р. була зроблена ампутація матки з двостороннім видалення-
ням придатків.
У 1973 р. хвора перенесла двостороннє запалення легенів. Гой-
лась амбулаторно.
У 1989 р. пацієнтка лікувалася в міській лікарні N 26 з приводу
перелому хребта в області XII грудного хребця. Потім була
переведена в Сестрорецький реабілітаційний центр.
Епідеміологічний анамнез. Гепатит, малярію, туберкульоз заперечує.
З інфекційними хворими контакту не мала. У несприятливі в
епідотношеніі райони Росії не виїжджала.
Сімейний анамнез. Батько страждав астмою. У матері відзначалися патоло-
гии серцево-судинної і травної системи.
Алкоголь не вживає, не курить.
Страховий анамнез. Пенсіонерка, не працює.
Алергологічний анамнез. Відзначалися алергічні реакції на
антибіотики і сульфаніламіди.
ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС
Стан хворої задовільний. Свідомість збережена. Тим-
пература тіла нормальна. Зріст 164 см, вага 58 кг, констітуціональ-
ний тип - астенічний.
Положення активне, вираз обличчя без особливостей. Шкіра рожево-
того кольору, нормальної вологості, тургор збережений. Висипок і кровоіз-
Ліянь немає. В області живота є післяопераційний рубець від-
повідно серединному розрізу (операція 1960 р.). Підшкірна кліть-
чатка виражена помірно. Товщина складки на рівні пупка - 3 см.
Набряків немає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитовидна залоза не пальпується.
Гінекологічний анамнез. Молочні залози розташовані симетрично,
деформацій сосків, виділень, ущільнень та інфільтратів немає.
М'язова система: загальний розвиток помірне. Болючості при ощу-
пиваніі немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при паль-
пації безболісні.
Форма черепа - мезоцефаліческая.
Форма грудної клітки нормальна; постава нормальна.
Серцево-судинна система. При обмацуванні ліктьової, променевої,
пахвовій, підключичної, сонної, стегнової, задній гомілкової,
тильній артерії стопи відзначається пульсація.
Частота пульсу 62 удари на хвилину, ритмічний, доброго наповнення.
АТ - 100/60 мм рт.ст. Після ортостатичної проби тиск падає
до 75/60 мм рт.ст.
Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребер'ї по
l.axillaris anterior.
Межі відносної серцевої тупості: права - у IV межре-
Берье - на 0,5 см досередини від правого краю грудини; верхня - III
міжребер'ї; ліва - у V міжребер'ї по l.axillaris anteriror.
Межі абсолютної серцевої тупості: права - в IV міжребер'ї -
лівий край грудини. Верхня - по нижньому краю IV реберного хряща.
Ліва - V міжребер'ї по парастернальних лінії.
Аускультація: на верхівці I тон голосніше II. На підставі II тон
голосніше I. Шумів немає.
Дихальна система. Дихання через ніс. Виділень з носа немає.
Голос тихий. Дихання рівне, глибоке, 18 дихальних рухів у
хвилину. Тип дихання грудний. Голосове тремтіння визначається.
Межі легень при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спе-
реді - на 3 см вище ключиці, ззаду - на рівні VII шийного подзвоню-
ка.
Нижні межі:
праворуч ліворуч
l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижній край VI ребра -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Креніга 4 см 4 см
Рухливість
легеневого краю 6,5 см 9 см
При порівняльній перкусії змін немає. Аускультативно вислу-
жують везикулярне дихання. Дихальних шумів і хрипів немає.
Бронхофонія визначається.
Травна система. Мова не обкладений. Слизова порожнини рота
рожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт правильної форми.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Судини не розширені.
Живіт приймає участь в акті дихання. При поверхневій паль-
пації м'який, є болючість при пальпації в правій під-
вздошно-пахової області.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова в лівій
клубової області протягом 15 см пальпується сигмовидна
кишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа; вона безболісна,
легко зміщується, не бурчить, перистальтика млява. У правій
здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у формі гладкого
мягкоперістальтіческого, кілька розширеного донизу циліндра;
безболісна, помірно рухома, бурчить при натисненні. По-
сходить і спадний відділи товстої кишки пальпуються відпо-
середньо у правому та лівому фланки живота у вигляді рухливих помірно
щільних, безболісних циліндрів. Поперечна ободова кишка визна-
виділяється в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно
вигнутого донизу, помірно щільного циліндра; безболісна,
легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см вище пупка прощупується
велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого,
безболісного валика, що йде поперечно по хребту в обидві
сторони від нього.
Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги.
Межі по Курлову 10-9-7 див.
Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії: верхній по-
Люс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро.
Сечовидільна система. Поперекова область без випинань і
набряклості. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Нирки Пропалу-
бенкетувати не вдалося; при поколачивании по попереку область нирок
безболісна.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої на болі в області серця колючого харак-
тера, иррадиирующие в ліву лопатку, знімаються застосуванням вало-
кордіна, запаморочення;
на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те, що
у хворої і раніше відзначалися подібні симптоми, вона двічі падала
в непритомність, а в 1994 р. на обстеженні в 1-му медичному інституті
була виявлена ІХС, стенокардія;
на підставі даних анамнезу життя, де сказано, що мати хворої
страждала захворюваннями серцево-судинної системи;
на підставі даних об'єктивного обстеження: зміщення верхівкового
поштовху і лівої межі серця в V міжребер'ї по l.axillaris anterior,
розширення меж серця вліво; АТ = 100/60 мм рт.ст., -
можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
ІХС, стенокардія, есенціальна гіпотонія з ортостатическим синдромом.
Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткові лаборатор-
Цінні та інструментальні дослідження.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі.
Інструментальні: ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, рентгенограм-
фія шиї, транскраніальна доплерографія, ортостатична проба,
комп'ютерна томографія головного мозку.
Консультації: окуліста, гінеколога, нейрохірурга.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз крові загальний від 23.01.97: еритроцити - 3,64 * 10 / л,
Hb - 115 г / л, лейкоцити - 5,2 * 10 / л, ШОЕ - 13 мм / год, ЦП - 0,96.
Гематокрит - 33,3%, тромбоцити - 234 * 10 / л, нейтрофіли - 56,2%,
еозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 33,7%, моноцити - 5,3%.
Біохімічний аналіз крові від 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль / л;
АСТ - 21 ммоль / л; білірубін загальний - 14,2 мкмоль / л;
цукор - 5,6 ммоль / л; альбумін - 46,4 г / л; глобулін - 23,9 г / л;
альбуміно-глобуліновий коефіцієнт - 1,94; загальний білок - 70,3 г / л;
холестерин - 6,12 ммоль / л; бета-ліпопротеїди - 38 од.; лужна
фосфатаза - 82 МО; фібриноген - 3,1 г / л; протромбін - 12%.
Аналіз сечі від 23.01.97: уд.вес - 1016; реакція нейтральна;
білок - 0; глюкоза - 0; лейкоцити - 0-2 в полі зору.
ЕКГ від 24.01.97: Р - 0,11 с; RR - 0,96 с; PQ - 0,18 с;
QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд / хв.
Синусовий ритм. Полугорізонтальное положення ЕОС. Уповільнення
внутрішньопередсердну проведення. Місцеві порушення внутріжелудочко-
вого проведення. Можлива гіпертрофія лівого шлуночка. Дифузні
порушення процесів реполяризації змішаного характеру.
ЕКГ від 28.01.97: ЧСС = 64 уд / хв; максимальна - 104 уд / хв.
Синусовий ритм. Передсердні екстрасистоли рідкісні, поодинокі, пар-
ні. Кілька комплексів передсердної тахікардії (ЧСС = 115 уд / хв).
Шлуночкові екстрасистолії рідкісні політопні поліморфні, одначе-
ні. Ішемічного сегмента ST не виявлено.
ФЛГ від 23.01.97: грудна клітка без патологій.
Рентгенографія шиї від 03.02.97: ознаки остеохондрозу у вигляді ви-
розпрямлення фізіологічного лордозу, субхондрального склерозу зами-
кательних платівок шийних хребців, зниження висоти межпозвоноч-
них дисків С5-6; С6-7, передніх остеофитов шиї С5-7. Нестабільності
дисків не виявлено.
Дані УЗДГ від 27.01.97: множинне атеросклеротичне вражений-
ня брахіоцефальних судин, стенозування (> 50% лівої внутрішньої
сонної артерії), недостатність кровообігу в вертебробазіляр-
ном басейні за рахунок екстра-та інтракраніального поразки позво-
нічний артерії (більше лівої) і основної артерії.
Дані комп'ютерної томографії головного мозку від 10.02.97: картина
менінгіоми горбка турецького сідла справа. Дисциркуляторна енцефа-
лопатою. Аневризма ПВСА.
Консультація окуліста від 05.02.97: початкова вікова катаракта,
центральна і периферична дегенерація сітківки.
Консультація гінеколога від 01.02.97: опущення стінок піхви II
ступеня. Цистоцеле. Необхідне спостереження в ДВК.
Консультація нейрохірурга від 11.02.97: Має місце менінгіома малого
крила справа. Показано оперативне лікування.
ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої на болі в області серця колючого харак-
тера, иррадиирующие в ліву лопатку, знімаються застосуванням вало-
кордіна, запаморочення;
на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те, що
у хворої і раніше відзначалися подібні симптоми, вона двічі падала
в непритомність, а в 1994 р. на обстеженні в 1-му медичному інституті
була виявлена ІХС, стенокардія;
на підставі даних анамнезу життя, де сказано, що мати хворої
страждала захворюваннями серцево-судинної системи;
на підставі даних об'єктивного обстеження: зміщення верхівкового
поштовху і лівої межі серця в V міжребер'ї по l.axillaris anterior,
розширення меж серця вліво; АТ = 100/60 мм рт.ст.;
на підставі даних лабораторних досліджень: помірна анемія (ана-
ліз крові загальний від 23.01.97: еритроцити - 3,64 * 10 / л, Hb - 115 г / л,
гематокрит - 33,3%);
на підставі даних інструментальних досліджень:
на ЕКГ від 24.01.97: Полугорізонтальное положення ЕОС. Уповільнення
внутрішньопередсердну проведення. Місцеві порушення внутріжелудочко-
вого проведення;
дані УЗДГ від 27.01.97: множинне атеросклеротичне вражений-
ня брахіоцефальних судин, стенозування (> 50% лівої внутрішньої
сонної артерії), недостатність кровообігу в вертебробазіляр-
ном басейні за рахунок екстра-та інтракраніального поразки позво-
нічний артерії (більше лівої) і основної артерії.
дані комп'ютерної томографії головного мозку від 10.02.97: картина
менінгіоми горбка турецького сідла справа. Дисциркуляторна енцефа-
лопатою. Аневризма ПВСА;
на підставі даних консультацій фахівців:
консультація нейрохірурга від 11.02.97: Має місце менінгіома малого
крила справа. Показано оперативне лікування, -
можна поставити остаточний діагноз основного захворювання:
ІХС, стенокардія, есенціальна гіпотонія з ортостатическим синдромом.
Диференціальний діагноз
Ортостатичну гіпотонію слід диференціювати з остеохондрозом,
1.Діфференціальний діагноз ортостатичної гіпотонії і остеохондрозу:
Ортостатична гіпотонія Остеохондроз
Болі:
а) в серці Тупі, колючі або ниючі, в Не буває
основному в області верхівки
не іррадіюють, з'являються в
спокої або вранці, після сну
б) в хребті Рідко Ниючі, в області
порушення, не ір-
радііруют
в) артралгії та Бувають Не буває
міалгії
г) головні Тупі, що стягують, розпираючий Тупі, розпираючий
в лобово-скроневій або лобно-тім'яної в облас-
тім'яної області від неяк-ти до декількох
ких годин до 2 діб годин
Застосування
анальгетиків Ефективно Ефективно
Нудота, блювота Буває Буває
Зміна АТ Різке падіння при переході Іноді
з горизонтального положення підвищення артеріального тиску
у вертикальне
Запаморочення Часто Рідко
Непритомність При переході з горизонталь-Ні
ного положення у вертикальне
Шуми Систолический на верхівці Ні
Зміни в ана-
ліз крові:
а) анемія Буває Ні
б) лейкопенія Буває Ні
в) уповільнення СОЕ Буває Ні
Зміни на ЕКГ відхилення ЕОС вправо, низький Без змін
вольтаж зубців, синусова бради-
кардия (рідше тахікардія); подовження
ня атріовентрикулярної та внут-
тріжелудочковой провідності,
депресія сегмента ST, розширення
зубця Р, зниження або підвищення
зубця Т
2.Діфференціальний діагноз ортостатичної гіпотонії і железодефі-
цітной анемії:
Ортостатична гіпотонія Залізодефіцитна
анемія
Болі:
а) в серці Тупі, колючі або ниючі, в Колючі в га-
основному в області верхівки сті серця
не іррадіюють, з'являються в
спокої або вранці, після сну
б) головні Тупі, що стягують, розпираючий Не буває
в лобово-скроневій або лобно-
тім'яної області від декіль-
ких годин до 2 діб
Застосування
анальгетиків Ефективно -
Нудота, блювота Буває Буває
Задишка Ні Буває
Блідість шкірних
покривів Немає Є
Зміна АТ Різке падіння при переході Іноді
з горизонтального положення гіпотонія
у вертикальне
Запаморочення Часто Бувають
Непритомність При переході з горизонталь-Бувають
ного положення у вертикальне
Шуми Систолический на верхівці Систолический
на всіх точках
Зміни в ана-
ліз крові:
а) анемія Буває Є
б) лейкопенія Буває Ні
в) уповільнення СОЕ Буває Ні
Зміни на ЕКГ відхилення ЕОС вправо, низький Ізоелектрічность
вольтаж зубців, синусова бради-або легка нега-
кардия (рідше тахікардія); подовження вність зубця Т
ня атріовентрикулярної та внут-
тріжелудочковой провідності,
депресія сегмента ST, розширення
зубця Р, зниження або підвищення
зубця Т
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ
Чіткий режим дня: нічний сон не менше 8 год, ранкова і виробництв-
жавна гімнастика, водні тонізуючі процедури після гімнастічес-
ких вправ, систематичне чергування праці і відпочинку з пішими
походами на невеликі відстані, лижних і велосипедних прогулянок,
плавання і спортивних ігор, які не потребують інтенсивних фізичних усі-
бів, складної координації рухів і напруженої уваги.
Повноцінне і різноманітне чотириразове харчування: зі збільшенням
вмісту в раціоні білків тваринного походження, вітамінів,
міцний чай і кава по ранках; дієта з пониженим
вмістом тваринних жирів, вуглеводів, багата
поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,
рослинною клітковиною, продуктами моря.
Фармакологічна терапія: седативні засоби; при станах тре-
вогі і внутрішньої напруженості - транквілізатори; рослинні і
біологічні нейростимулятори; при головних болях - анальгетики.
Психотерапія.
ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Режим N 3. Дієта N 10. Фармакологічна терапія:
Препарат Мета
Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквілізатор
DtdN20
S. По 1 таблетці 3 рази на день.
#
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик
DtdN6 in amp.
S. По 2 мл внутрішньом'язово.
#
Rp.: Tab. "Ferroplex" N.40 Для лікування анемії
DS По 2 таблетки 3 рази на день.
#
Rp.: Corvaloli 15 ml При болях у серці
DS По 15-20 крапель 3 рази на день.
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Для життя - сприятливий;
Для працездатності - несприятливий;
Для ввиздоровленія - несприятливий.
ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
Первинна: фізична активність; їжа, багата поліненасиченими
жирними кислотами, антиатерогенні речовинами; уникати емоційне-
них перенапруг, стресів; боротьба з факторами ризику (ожиріння,
цукровий діабет та ін);
помірне вживання алкоголю (для профілактики 30-40 г на добу);
Вторинна: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичних на-
навантажень, емоційної напруги, стресів;
Повноцінне і різноманітне чотириразове харчування: зі збільшенням
вмісту в раціоні білків тваринного походження, вітамінів,
міцний чай і кава по ранках; дієта з пониженим
вмістом тваринних жирів, вуглеводів, багата
поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,
рослинною клітковиною, продуктами моря; проживання в екологи-
но чистій місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санатор-
но-курортне лікування. При болях у серці застосовувати серцеві Глік-
Зіди (валокордин).
Епікриз
x, 72 роки, поступила в
лікарню N 2 планово 22.01.97 зі скаргами на
Головні болі, що виникають частіше до вечора або вночі, різної локалі-
зації (іноді половина голови, іноді вся голова), які пацієнтка
знімала анальгетиками (анальгін, баралгін); запаморочення. Болі в
серце коле характеру, иррадиирующие в ліву лопатку, возникно-
веніе яких ні з чим не пов'язує, знімає валокордином. Болі в
нижньої частини живота раптові і нетривалі.
З анамнезу відомо, що хвора протягом 4 років страждає ІХС та
ортостатичної Гитонья. За час перебування у лікувальному закладі
нии були зроблені наступні діагностичні дослідження:
Лабораторні: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі.
Інструментальні: ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, рентгенограм-
фія шиї, транскраніальна доплерографія, ортостатична проба,
комп'ютерна томографія головного мозку.
Консультації: окуліста, гінеколога, нейрохірурга. Було виявлено:
ІХС, стенокардія, есенціальна гіпотонія з ортостатическим синд-
ромом. Проводилася терапія:
фармакологічна - сибазон, ферроплекс;
внутрішньом'язові ін'єкції анальгіну;
У результаті проведеного лікування самопочуття хворого отме-
рр. скоротилася поліпшення.
Рекомендації: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичних
навантажень, емоційної напруги, стресів; дієта з пониженим
вмістом тваринних жирів, вуглеводів, багата
поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,
рослинною клітковиною, продуктами моря;
Повноцінне і різноманітне чотириразове харчування: зі збільшенням
вмісту в раціоні білків тваринного походження, вітамінів,
міцний чай і каву вранці.
Проживання в екологічно чистій місцевості, часті прогулянки на
свіжому повітрі, санаторно-курортне лікування. Періодично спостеріга-
датися у кардіолога. При болях у серці приймати валокордин.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання: церебральний атеросклероз; недостатність
кровообігу вертебро-базилярного басейну; менінгіома області
турецького сідла; інволютивних ортостатична гіпотонія; дісцір-
куляторная енцефалопатія.
Ускладнення: запаморочення.
Супутні захворювання: ІХС: стенокардія напруги.
Підпис куратора: