ГОУВПО АГМУ Росздрава
Кафедра педіатрії № 1, з курсом дитячих інфекцій
Зав. кафедрою: професор Г.І. Виходцева
Викладач: ас. к.м.н. О.В. Невська
Підготував: ст. 5 курс 536 гр., А.В. Тужулкіна
Історія розвитку новонародженого
ПІБ матері :_________
Дитина: хлопчик, ___суткі
Клінічний діагноз:
Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна втрата маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена - 37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі
Барнаул 2008 р .
Паспортна частина
П.І.Б. матері :________
Вік: 37 років.
Місце роботи, професія: домогосподарка.
Шкідливі звички: заперечує.
П.І.Б. батька :_________
Вік: 40 років
Місце роботи, професія: працює за наймом
Шкідливі звички: палить.
Стан здоров'я матері
Наявність соматичних захворювань, ендокринна патологія. Є вроджена аномалія розвитку нирок: «горбата ліва нирка». Алергологічний анамнез не обтяжений.
Акушерсько-гінекологічний анамнез
Гінекологічні захворювання заперечує. Вагітність за рахунком шоста, пологи четверті.
I вагітність в 1990 р . закінчилася пологами, маса дитини 3700 р . Б / о.
II вагітність в 1991 р . закінчилася пологами, маса дитини 3800 г . ДЦП, помер у 11 років.
III вагітність в 1992 р . - Медичний аборт.
IV вагітність в 2000 р . - Термінові пологи абдомінальним шляхом, (первинна слабкість пологової діяльності), маса дитини 3200 г .
V вагітність в 2008 р . -Медичний аборт.
VI вагітність в 2008 р . - Справжня. На обліку складалася з 12-13 тижня. Йшла на тлі токсикозів у першій половині вагітності, на фоні анемії, приймала препарати заліза (Сорбіфер). Виявлено центральне передлежання плаценти, не виключено справжнє вростання плаценти.
Проходила стаціонарне лікування в 15-16 тижнів, у 23-24 тижні, у 30 тижнів, на 36 тижні.
Особливості перебігу пологів: пологи четверті, термінові в 37 тижнів. Розродження оперативним шляхом, в плановому порядку. Ускладнення - кровотеча, проведена екстерпація матки.
Дата пологів: 27 жовтня 2008 р . о 10 год 00 хв.
Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя: серцебиття - 2б.; Дихання - 2 б.; М'язовий тонус - 1б.; Рефлекторна збудливість - 1б.; Колір шкірних покривів - 2б.; Загальне число балів - 8.
Оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині життя: серцебиття-2б.; Дихання - 2 б.; М'язовий тонус - 1б.; Рефлекторна збудливість - 1б.; Колір шкірних покривів - 2б.; Загальне число балів - 8.
Маса при народженні 3310 р ., Зростання 52 см ., Окружність голови 35 см ., Окружність грудей 34 см .
Карта первинної реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі:
Самостійне дихання регулярне протягом 20 хвилин
Серцебиття, ЧСС 140 ударів на хв., - Стабільно протягом 20 хв.
Пульсація пуповини - 10 сек.
Довільні рухи мускулатури протягом 20хв., Спостереження.
Колір шкірних покривів рожевий протягом 20 хвилин спостереження.
Вироблено: зігрівання променистим теплом, відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів.
Діагноз: період адаптації 20 хвилин, 40 секунд
Результат: 8 балів за шкалою Апгар, стан задовільний.
Status praesens
Дата: 30.10.08. - 4-ту добу. Загальний стан задовільний. Реакція на огляд: при розгортанні пелюшок - потягування, при огляді спокійний. Поза дитини полуфлексорная. Рухова активність знижена. Шкіра иктеричность на обличчі і тулубі - 2 ступінь за шкалою Крамера, інтенсивність помірна. Сухості і лущення шкірних покривів не спостерігається, локального ціанозу немає. Є висипання на шкірі у вигляді поодиноких еритематозних, плотноватие плям діаметром від 0,5-1см., Які мають в центрі пляшечку з серозним вмістом, розташовані еденічних в області правого і лівого ліктьових суглобів, на розгинальних поверхнях, а так само на бічній поверхні живота ліворуч. Є телеангіоектазії на шкірі задньо-шийної області, в області крижів. Дермографізм білий нестійкий. Набряків, попрілостей немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, тургор і еластичність м'яких тканин збережені. Шийні, потиличні, підборіддя, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються.
Кістково-м'язова система. М'язовий тонус знижений, гіпотонія більше на верхніх кінцівках. Форма голови доліхоцефальная. Велике джерельце розміром 2 х 2 см ., Не напружений, не западає, не вибухає. Малий джерельце закритий, шви закриті. Ключиці при пальпації цілі. Порушення установки стоп немає. Деформації кінцівок не виявлено. При розведенні тазостегнових суглобів обмежень рухливості немає, «розхитаність», симптом клацання не виявляються.
Органи дихання.
Форма грудної клітки бочкоподібна, симетрична. Носове дихання не утруднене. Крик гучний. Дихання ритмічне, синхронне, ЧД-50 за хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. При перкусії грудної клітки - коробковий звук. При аускультації пуерільное дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
ЧСС - 156 за хв. Межі відносної серцевої тупості відповідають віковим нормам. При аускультації тони приглушені, ритмічні, шуми не виявлено.
Органи травлення.
Огляд порожнини рота: язик, вуздечка мови, тверде і м'яке піднебіння, зів-без патологічних змін. Форма живота округла. При пальпації живіт м'який. Дитина спокійний при пальпації. Пальпоторно печінку на 1,5 см ., Виступає від краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Пупкова ранка суха, чиста. Стілець перехідний (рідкий, темно-зеленого кольору, з не перевареними грудочками)
Сечостатева система.
Зовнішні статеві органи сформовані за чоловічим типом. Виділень із зовнішніх статевих органів немає. Яєчка опущені в калитку.
Нервова система.
Дитина спокійний. При триразовому дослідженні фізіологічних рефлексів, виявлено: смоктальний рефлекс живий, пошуковий, хоботковий рефлекси живі, рефлекс Бабкіна зліва знижений, праворуч живий. Хапальний зліва знижений, Рефлекс Моро: I фаза збережена, II фаза не виконується. Рефлекс Бабінського живий, рефлекс опори збережений, при дослідженні крокового рефлексу - перехрест в нижній третині гомілки. Рефлекси Бауера, захисту збережені. Вогнищевих симптомів ураження черепно-мозкових нервів немає, менінгіальні симптоми не виявлено.
Оцінка фізичного розвитку за шкалою Дементьєвою.
При терміні гестації 37 тижнів., Належна маса тіла 2771 + -418, фактична маса тіла 3310 р . 3310 - 2771 = 539 539/418 = 1,3 сигми.
Д., довжина тіла 47,6 (+ -2,3), факт., Дл.тела 52 см . 52-47,6 = 4,4; 4,4 / 2,3 = 1,9 сигми.
Д., окружність голови: 33,7 (+ -1,5), факт., 35; 35-33,7 = 1,3 / 1,5 = 0,8 (в межах 1 сигми).
Д., окружність грудей: 31,7 (+ -1,7), Факт., = 34см.; 34-31 = 3 / 1, 7 = 1,76
Весоростовой коефіцієнт, належний: 57,9 (+ -6,6); факт., = 3310/52 = 63,65
63,65-57,9 = 5,75 (у межах однієї сигми)
Висновок: фізичний розвиток відповідає гестації.
Оцінка фізичного розвитку центильні методом:
Фактичний ріст дитини 52 см ., Показник знаходиться в зонах 25-75 центілей, - зростання середній.
Фактична маса дитини 3310 р ., Показник знаходиться в зонах 25-75 центілей, - маса середня.
Показники росту і маси не виходять за межі одних центильні зон - розвиток можна вважати гармонійним.
Окружність грудей 34 см ., Показник знаходиться в зонах 25-75 центілей, - окружність грудей середня.
Окружність голови 35 см ., Показник знаходиться в зонах 25-75 центілей - окружність голови середня.
Висновок: фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
Оцінка гестаційного віку дитини за сукупністю морфологічних критеріїв (шк. Боллард)
Шкіра -4 б; лануго-2; складки на стопі-3; грудні залози-4; вухо-1; геніталії-2. Найбільше балів-16
Оцінка нейром'язової зрілості за Боллард:
Поза немовляти-3 б; квадратне вікно - 2; відповідна реакція руки -2; підколінний кут-3; симптом шарфа-4; притягання п'яти до вуха -4; найбільше балів - 18.
Сума балів = 34, говорить про морфологічну і нейром'язової зрілості новонародженого.
Вигодовування
Вигодовування у даної дитини штучне, адаптованими молочними сумішами.
Розрахунок харчування:
1. За формулою Зайцевої: добовий об'єм молока = 66,2 х 3 = 198 мл.
2. За формулою Туру: 10 х 3 = 30 мл-разовий обсяг молока.
3. За формулою Фінкельштейна: 3 х 80 = 240 мл - добовий обсяг
Попередній діагноз
Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна втрата маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена -37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі.
План обстеження
Лабораторні методи дослідження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. ОАМ
3. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін (прям., непромис., Фракції, глюкоза,)
Інструментальні методи обстеження:
1. ЕКГ
2. ВІДЛУННЯ КГ
3. Нейросонограмма
4. УЗД черевної порожнини
Результати додаткових методів обстеження.
Лабораторні методи обстеження:
1. ОАК від 28.10.08.: Гемоглобін 202 г / л еритроцити 5,84 х 10 12 / л; лейкоцити 20,5 х10 9 в \ л.
Висновок: показники в межах норми.
2. Цукор крові від 28.10.08: 3,0 ммоль / л
Висновок: в межах фізіологічної норми.
Інструментальні методи обстеження:
1. ВІДЛУННЯ КГ від 29.10.08. Висновок: структурної патології не виявлено.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Попередній діагноз: «Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна спад маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена 37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі », підтверджується даними додаткових методів дослідження, і при динамічному спостереженні за дитиною.
1. Період ранньої адаптації -т.к. дитина позаутробного живе четверту добу, період ранньої адаптації триває до 7 діб. Т.к за період спостереження не виявлялися патологічні стани, за шкалою Апгар стан задовільний на першій та п'ятій хвилині.
2. При об'єктивному обстеженні виявлено такі зміни:
· Зниження первісної маси тіла: на 4-й день маса тіла 3158 р ., Первісна 3310 р ., Зниження складає 5% - що є допустимою нормою - фізіологічним станом вперше дні життя новонародженого - значить спад маси тіла фізіологічна.
· Фізіологічна жовтяниця - т.к з'явилася на 3-й день життя, 2 ступінь поширення за шкалою Крамера, на 5-а доба-1 ступінь, ступінь поширення (на обличчі).
· Зміни з боку шкіри: висипання у вигляді одиничних еритематозних, плотноватие плям діаметром від 0,5-1см., Які мають в центрі пляшечку з серозним вмістом, розташовані еденічних, в області правого і лівого ліктьових суглобів, на розгинальних поверхнях, а так само на бічній поверхні живота зліва, - що характерно для токсичної еритеми, враховуючи що загальний стан не порушено і температура тіла нормальна, на 5-а доба висип зникла з бічної поверхні живота - можна зробити висновок що це транзиторне зміна шкірних покривів зустрічається у 5-10 % новонароджених - токсична еритема.
· Транзиторний катар кишечника - тому що з 4-х діб у дитини відзначається рідкий, водянистий стілець зеленуватого кольору, з неперетравленими грудочками - перехідний стілець, який є нормою в даному віці.
Перераховані вище зміни відносяться до межових станів, це реакції, що відображають процес адаптації до пологів, нових умов життя і є фізіологічними.
3. Доношена - тому що дитина народилася при терміні, повних 37 тижнів вагітності.
4. Відповідає терміну гестації - на підставі оцінки фізичного розвитку за шкалою Дементьєвої: фізичний розвиток відповідає терміну гестації. За даними оцінки ступеня зрілості за шкалою Балларда: сума балів = 34, говорить про морфологічну і нейром'язової зрілості новонародженого.
5. Група ризику по родовій травмі - на підставі акушерського анамнезу анамнезу: розродження оперативним шляхом - що є фактором, що привертає до розвитку пологової травми.
Клінічний діагноз: Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна спад маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена 37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі.
Диференціальний діагноз
Токсична еритема з пухирчатку новонароджених: при доброякісній пухирчатці новонароджених бульбашки більше за діаметром, навколо них віночок гіперемії, наповнені серозно-гнійним вмістом. Бульбашки знаходяться на різних стадіях розвитку, при розтині утворюються ерозії. Розташовуються зазвичай в нижній половині живота, в складках, на кінцівках. Можуть бути симптоми інтоксикації, підвищення температури до субфебрильних цифр.
При токсичної еритеми еритематозні плями з бульбашками в центрі, бульбашки маленькі, з серозним вмістом, розташування висипки на розгинальних поверхнях суглобів. Бульбашки не розкриваються, елементи безслідно розсмоктуються через 2-3 дні. Температура тіла нормальна, симптомів інтоксикації немає.
План лікування
1. Первинний туалет новонародженого:
У пологовому залі провести профілактику гонобленореі: закопування на кон'юнктиву нижньої повіки 20% розчин натрію сульфату. Обробка пуповинної залишку 5% розчином калію перманганату.
У дитячому відділенні:
· Під теплою проточною водою помити голову дитячим милом.
· Зняти сировидним мастило стерильними серветками, змоченими стерильним вазеліновим маслом.
· Обробити тіло, особливо складки, 0,5% розчином хлоргексидину.
· Обробка очей ватяними тампонами змочених дистильованої водою, від зовнішнього кута до внутрішнього, окремими тампонами для кожного ока.
· Пуповину залишок обробляти 5% розчином калію перманганату. На 2-а доба видалити хірургічним шляхом в асептичних умовах, покласти серветку з 0,5% хлоргексидином, накласти тугу пов'язку.
· У складки присипку «дерматоло»
· Сідниці і сідничні складки змастити таніновою маззю
2. Поточний туалет:
· Щоранку обличчя, рот, носові ходи обробити серветками із стерильним вазеліновим маслом.
· Обробка очей ватяними тампонами змочених дистильованої водою, від зовнішнього кута до внутрішнього, окремими тампонами для кожного ока.
· Обробка пупкової ранки: 3% перекисом водню, просушити сухою серветкою, потім обробити 5% розчином калію перманганату.
· Підмивання під проточною водою спереду назад перед кожним сповиванням, яке проводять перед кожним годуванням.
3. для профілактики геморагічного синдрому - у перші години життя внутрішньом'язово вікасол 3мг, одноразово.
4. Оскільки дитина має групу ризику по родовій травмі - накласти комір Шанца.
5. Харчування: природне, грудне вигодовування на вимогу дитини. При відсутності молока у матері адаптованої молочної сумішшю - 7-ми разове харчування, по розрахованим обсягами.
6. Дотримання теплового режиму в палаті. Температуру тіла вимірювати в першу добу 4 рази на день, далі-2 рази на день.
Щоденник
31.10.08 5-а доба
Маса: 3160 р .
Загальний стан задовільний. Реакція на огляд: при розгортанні пелюшок - потягування, при огляді спокійний. Поза дитини флексорний. Рухова активність: дитина активний. Шкіра иктеричность на обличчі, иктеричность помірної інтенсивності. Сухості і лущення шкірних покривів не спостерігається, локального ціанозу немає. Висипання на шкірі у вигляді поодиноких еритематозних, плотноватие плям діаметром від 0,5-1см., Які мають в центрі пляшечку з серозним вмістом, розташовані еденічних в області правого і лівого ліктьових суглобів, на розгинальних поверхнях. Набряків, попрілостей немає.
Форма грудної клітки бочкоподібна, симетрична. Носове дихання не утруднене. Крик гучний. Дихання ритмічне, синхронне, ЧД-41 в хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. При перкусії грудної клітки - коробковий звук. При аускультації пуерільное дихання, хрипів немає.
ЧСС - 156 за хв. Межі відносної серцевої тупості відповідають віковим нормам. При аускультації тони приглушені, ритмічні, шуми не виявлено.
Форма живота округла. При пальпації живіт м'який. Дитина спокійний при пальпації. Пальпоторно печінку на 1,5 см ., Виступає від краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Пупкова ранка суха, чиста. Стілець перехідний (рідкий, темно-зеленого кольору, з не перевареними грудочками).
При триразовому дослідженні фізіологічних рефлексів, виявлено: смоктальний рефлекс живий, пошуковий, хоботковий рефлекси живі, рефлекс Бабкіна живий, симетричний. Хапальний живий, симетричний. Рефлекс Моро: I фаза, II фаза присутні. Рефлекс Бабінського живий, рефлекс опори збережений, при дослідженні крокового рефлексу - перехрест в нижній третині гомілки. Рефлекси Бауера, захисту збережені. Вогнищевих симптомів ураження черепно-мозкових нервів немає, менінгіальні симптоми не виявлено.
Етапний епікриз
Вакцинація проти гепатиту В проведена 27.10.08. - Внутрішньом'язово 0,5 мл., Серія 002-0208 11 лютого Москва
Вакцинація БЦЖ:
Генетичний скринінг на ФКУ, вроджений гіпотиреоз, адреногенітальний синдром, муковісцидоз, галактоземії, проведено 31.10.07.
Рекомендації матері по догляду за новонародженим:
· Щоранку обличчя, рот, носові ходи обробляти ватяними дисками змоченими розчином фурациліну (1 таблетка на півсклянки кип'яченої теплої води), або вазеліновим маслом.
· Обробка очей ватяними тампонами змочених расвором фурациліну (1 таблетка на півсклянки кип'яченої теплої води), від зовнішнього кута ока до перенісся, окремими тампонами для кожного ока.
· Обробка пупкової ранки: 3% перекисом водню, просушити сухою серветкою, потім обробити 5% розчином калію перманганату, - 1 раз на день.
· Підмивання під проточною водою спереду назад перед кожним сповиванням, яке проводять перед кожним годуванням.
· Гігієнічні ванни щодня, температура води 37-38 С, в слабо-рожевому розчині перманганату калію (попередньо розвести в невеликій ємності і додавати розчин у ванну до слабо-рожевого забарвлення). 1 раз на тиждень мити з дитячим милом.
· Температура в приміщенні, де знаходиться дитина не повинна бути менше 24-25 С. Ліжечко повинна бути далеко від можливих протягів.
· Прогулянки на свіжому повітрі з 5 го дня після виписки спочатку 5 хвилин, потім щодня збільшувати час перебування на свіжому повітрі.
· Вигодовування грудне, по «вимогу» дитини, але перерви між годуваннями не повинні перевищувати 3 годин.
Рекомендації матері: дотримання режиму сну (бажаний денний сон), уникати перевтоми, конфліктів. Щоденні прогулянки на свіжому повітрі. Харчування має бути регулярним, виключити гостре, жирне, спеції, бобові, шоколад, цукерки, цитрусові, червону рибу, ікру. Можна їсти не жирне м'ясо, «білу» рибу, з фруктів зелені яблука, овочі в тушкованому вигляді, в помірних кількостях білий хліб, молочні продукти (сир, кип'ячене молоко, нежирний йогурт, сир). Пити більше рідини - компот із сухофруктів, сік із зелених яблук, неміцний чай з молоком.
Список літератури
1. Неонаталогії: Навчальний посібник: У 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессінформ, 2006 р .
2. Пропедевтика дитячих хвороб / За ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: підручник для студентів мед., Вузів .- М.: ГЕОТАР - медіа 2008р.
3. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів педіатричного факультету / під редакцією проф., Г.І. Виходцева. Барнаул 2005 р .
Кафедра педіатрії № 1, з курсом дитячих інфекцій
Зав. кафедрою: професор Г.І. Виходцева
Викладач: ас. к.м.н. О.В. Невська
Підготував: ст. 5 курс 536 гр., А.В. Тужулкіна
Історія розвитку новонародженого
ПІБ матері :_________
Дитина: хлопчик, ___суткі
Клінічний діагноз:
Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна втрата маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена - 37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі
Барнаул
Паспортна частина
П.І.Б. матері :________
Вік: 37 років.
Місце роботи, професія: домогосподарка.
Шкідливі звички: заперечує.
П.І.Б. батька :_________
Вік: 40 років
Місце роботи, професія: працює за наймом
Шкідливі звички: палить.
Стан здоров'я матері
Наявність соматичних захворювань, ендокринна патологія. Є вроджена аномалія розвитку нирок: «горбата ліва нирка». Алергологічний анамнез не обтяжений.
Акушерсько-гінекологічний анамнез
Гінекологічні захворювання заперечує. Вагітність за рахунком шоста, пологи четверті.
I вагітність в
II вагітність в
III вагітність в
IV вагітність в
V вагітність в
VI вагітність в
Проходила стаціонарне лікування в 15-16 тижнів, у 23-24 тижні, у 30 тижнів, на 36 тижні.
Особливості перебігу пологів: пологи четверті, термінові в 37 тижнів. Розродження оперативним шляхом, в плановому порядку. Ускладнення - кровотеча, проведена екстерпація матки.
Дата пологів: 27 жовтня
Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя: серцебиття - 2б.; Дихання - 2 б.; М'язовий тонус - 1б.; Рефлекторна збудливість - 1б.; Колір шкірних покривів - 2б.; Загальне число балів - 8.
Оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині життя: серцебиття-2б.; Дихання - 2 б.; М'язовий тонус - 1б.; Рефлекторна збудливість - 1б.; Колір шкірних покривів - 2б.; Загальне число балів - 8.
Маса при народженні
Карта первинної реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі:
Самостійне дихання регулярне протягом 20 хвилин
Серцебиття, ЧСС 140 ударів на хв., - Стабільно протягом 20 хв.
Пульсація пуповини - 10 сек.
Довільні рухи мускулатури протягом 20хв., Спостереження.
Колір шкірних покривів рожевий протягом 20 хвилин спостереження.
Вироблено: зігрівання променистим теплом, відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів.
Діагноз: період адаптації 20 хвилин, 40 секунд
Результат: 8 балів за шкалою Апгар, стан задовільний.
Status praesens
Дата: 30.10.08. - 4-ту добу. Загальний стан задовільний. Реакція на огляд: при розгортанні пелюшок - потягування, при огляді спокійний. Поза дитини полуфлексорная. Рухова активність знижена. Шкіра иктеричность на обличчі і тулубі - 2 ступінь за шкалою Крамера, інтенсивність помірна. Сухості і лущення шкірних покривів не спостерігається, локального ціанозу немає. Є висипання на шкірі у вигляді поодиноких еритематозних, плотноватие плям діаметром від 0,5-1см., Які мають в центрі пляшечку з серозним вмістом, розташовані еденічних в області правого і лівого ліктьових суглобів, на розгинальних поверхнях, а так само на бічній поверхні живота ліворуч. Є телеангіоектазії на шкірі задньо-шийної області, в області крижів. Дермографізм білий нестійкий. Набряків, попрілостей немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, тургор і еластичність м'яких тканин збережені. Шийні, потиличні, підборіддя, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються.
Кістково-м'язова система. М'язовий тонус знижений, гіпотонія більше на верхніх кінцівках. Форма голови доліхоцефальная. Велике джерельце розміром 2 х
Органи дихання.
Форма грудної клітки бочкоподібна, симетрична. Носове дихання не утруднене. Крик гучний. Дихання ритмічне, синхронне, ЧД-50 за хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. При перкусії грудної клітки - коробковий звук. При аускультації пуерільное дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
ЧСС - 156 за хв. Межі відносної серцевої тупості відповідають віковим нормам. При аускультації тони приглушені, ритмічні, шуми не виявлено.
Органи травлення.
Огляд порожнини рота: язик, вуздечка мови, тверде і м'яке піднебіння, зів-без патологічних змін. Форма живота округла. При пальпації живіт м'який. Дитина спокійний при пальпації. Пальпоторно печінку на
Сечостатева система.
Зовнішні статеві органи сформовані за чоловічим типом. Виділень із зовнішніх статевих органів немає. Яєчка опущені в калитку.
Нервова система.
Дитина спокійний. При триразовому дослідженні фізіологічних рефлексів, виявлено: смоктальний рефлекс живий, пошуковий, хоботковий рефлекси живі, рефлекс Бабкіна зліва знижений, праворуч живий. Хапальний зліва знижений, Рефлекс Моро: I фаза збережена, II фаза не виконується. Рефлекс Бабінського живий, рефлекс опори збережений, при дослідженні крокового рефлексу - перехрест в нижній третині гомілки. Рефлекси Бауера, захисту збережені. Вогнищевих симптомів ураження черепно-мозкових нервів немає, менінгіальні симптоми не виявлено.
Оцінка фізичного розвитку за шкалою Дементьєвою.
При терміні гестації 37 тижнів., Належна маса тіла 2771 + -418, фактична маса тіла
Д., довжина тіла 47,6 (+ -2,3), факт., Дл.тела
Д., окружність голови: 33,7 (+ -1,5), факт., 35; 35-33,7 = 1,3 / 1,5 = 0,8 (в межах 1 сигми).
Д., окружність грудей: 31,7 (+ -1,7), Факт., = 34см.; 34-31 = 3 / 1, 7 = 1,76
Весоростовой коефіцієнт, належний: 57,9 (+ -6,6); факт., = 3310/52 = 63,65
63,65-57,9 = 5,75 (у межах однієї сигми)
Висновок: фізичний розвиток відповідає гестації.
Оцінка фізичного розвитку центильні методом:
Фактичний ріст дитини
Фактична маса дитини
Показники росту і маси не виходять за межі одних центильні зон - розвиток можна вважати гармонійним.
Окружність грудей
Окружність голови
Висновок: фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
Оцінка гестаційного віку дитини за сукупністю морфологічних критеріїв (шк. Боллард)
Шкіра -4 б; лануго-2; складки на стопі-3; грудні залози-4; вухо-1; геніталії-2. Найбільше балів-16
Оцінка нейром'язової зрілості за Боллард:
Поза немовляти-3 б; квадратне вікно - 2; відповідна реакція руки -2; підколінний кут-3; симптом шарфа-4; притягання п'яти до вуха -4; найбільше балів - 18.
Сума балів = 34, говорить про морфологічну і нейром'язової зрілості новонародженого.
Вигодовування
Вигодовування у даної дитини штучне, адаптованими молочними сумішами.
Розрахунок харчування:
1. За формулою Зайцевої: добовий об'єм молока = 66,2 х 3 = 198 мл.
2. За формулою Туру: 10 х 3 = 30 мл-разовий обсяг молока.
3. За формулою Фінкельштейна: 3 х 80 = 240 мл - добовий обсяг
Попередній діагноз
Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна втрата маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена -37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі.
План обстеження
Лабораторні методи дослідження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. ОАМ
3. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін (прям., непромис., Фракції, глюкоза,)
Інструментальні методи обстеження:
1. ЕКГ
2. ВІДЛУННЯ КГ
3. Нейросонограмма
4. УЗД черевної порожнини
Результати додаткових методів обстеження.
Лабораторні методи обстеження:
1. ОАК від 28.10.08.: Гемоглобін 202 г / л еритроцити 5,84 х 10 12 / л; лейкоцити 20,5 х10 9 в \ л.
Висновок: показники в межах норми.
2. Цукор крові від 28.10.08: 3,0 ммоль / л
Висновок: в межах фізіологічної норми.
Інструментальні методи обстеження:
1. ВІДЛУННЯ КГ від 29.10.08. Висновок: структурної патології не виявлено.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Попередній діагноз: «Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна спад маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена 37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі », підтверджується даними додаткових методів дослідження, і при динамічному спостереженні за дитиною.
1. Період ранньої адаптації -т.к. дитина позаутробного живе четверту добу, період ранньої адаптації триває до 7 діб. Т.к за період спостереження не виявлялися патологічні стани, за шкалою Апгар стан задовільний на першій та п'ятій хвилині.
2. При об'єктивному обстеженні виявлено такі зміни:
· Зниження первісної маси тіла: на 4-й день маса тіла
· Фізіологічна жовтяниця - т.к з'явилася на 3-й день життя, 2 ступінь поширення за шкалою Крамера, на 5-а доба-1 ступінь, ступінь поширення (на обличчі).
· Зміни з боку шкіри: висипання у вигляді одиничних еритематозних, плотноватие плям діаметром від 0,5-1см., Які мають в центрі пляшечку з серозним вмістом, розташовані еденічних, в області правого і лівого ліктьових суглобів, на розгинальних поверхнях, а так само на бічній поверхні живота зліва, - що характерно для токсичної еритеми, враховуючи що загальний стан не порушено і температура тіла нормальна, на 5-а доба висип зникла з бічної поверхні живота - можна зробити висновок що це транзиторне зміна шкірних покривів зустрічається у 5-10 % новонароджених - токсична еритема.
· Транзиторний катар кишечника - тому що з 4-х діб у дитини відзначається рідкий, водянистий стілець зеленуватого кольору, з неперетравленими грудочками - перехідний стілець, який є нормою в даному віці.
Перераховані вище зміни відносяться до межових станів, це реакції, що відображають процес адаптації до пологів, нових умов життя і є фізіологічними.
3. Доношена - тому що дитина народилася при терміні, повних 37 тижнів вагітності.
4. Відповідає терміну гестації - на підставі оцінки фізичного розвитку за шкалою Дементьєвої: фізичний розвиток відповідає терміну гестації. За даними оцінки ступеня зрілості за шкалою Балларда: сума балів = 34, говорить про морфологічну і нейром'язової зрілості новонародженого.
5. Група ризику по родовій травмі - на підставі акушерського анамнезу анамнезу: розродження оперативним шляхом - що є фактором, що привертає до розвитку пологової травми.
Клінічний діагноз: Період ранньої адаптації. Прикордонні стани: фізіологічна спад маси тіла (5%), фізіологічна жовтяниця, токсична еритема, транзиторний катар кишечника. Доношена 37 тижнів, відповідає терміну гестації. Група ризику по родовій травмі.
Диференціальний діагноз
Токсична еритема з пухирчатку новонароджених: при доброякісній пухирчатці новонароджених бульбашки більше за діаметром, навколо них віночок гіперемії, наповнені серозно-гнійним вмістом. Бульбашки знаходяться на різних стадіях розвитку, при розтині утворюються ерозії. Розташовуються зазвичай в нижній половині живота, в складках, на кінцівках. Можуть бути симптоми інтоксикації, підвищення температури до субфебрильних цифр.
При токсичної еритеми еритематозні плями з бульбашками в центрі, бульбашки маленькі, з серозним вмістом, розташування висипки на розгинальних поверхнях суглобів. Бульбашки не розкриваються, елементи безслідно розсмоктуються через 2-3 дні. Температура тіла нормальна, симптомів інтоксикації немає.
План лікування
1. Первинний туалет новонародженого:
У пологовому залі провести профілактику гонобленореі: закопування на кон'юнктиву нижньої повіки 20% розчин натрію сульфату. Обробка пуповинної залишку 5% розчином калію перманганату.
У дитячому відділенні:
· Під теплою проточною водою помити голову дитячим милом.
· Зняти сировидним мастило стерильними серветками, змоченими стерильним вазеліновим маслом.
· Обробити тіло, особливо складки, 0,5% розчином хлоргексидину.
· Обробка очей ватяними тампонами змочених дистильованої водою, від зовнішнього кута до внутрішнього, окремими тампонами для кожного ока.
· Пуповину залишок обробляти 5% розчином калію перманганату. На 2-а доба видалити хірургічним шляхом в асептичних умовах, покласти серветку з 0,5% хлоргексидином, накласти тугу пов'язку.
· У складки присипку «дерматоло»
· Сідниці і сідничні складки змастити таніновою маззю
2. Поточний туалет:
· Щоранку обличчя, рот, носові ходи обробити серветками із стерильним вазеліновим маслом.
· Обробка очей ватяними тампонами змочених дистильованої водою, від зовнішнього кута до внутрішнього, окремими тампонами для кожного ока.
· Обробка пупкової ранки: 3% перекисом водню, просушити сухою серветкою, потім обробити 5% розчином калію перманганату.
· Підмивання під проточною водою спереду назад перед кожним сповиванням, яке проводять перед кожним годуванням.
3. для профілактики геморагічного синдрому - у перші години життя внутрішньом'язово вікасол 3мг, одноразово.
4. Оскільки дитина має групу ризику по родовій травмі - накласти комір Шанца.
5. Харчування: природне, грудне вигодовування на вимогу дитини. При відсутності молока у матері адаптованої молочної сумішшю - 7-ми разове харчування, по розрахованим обсягами.
6. Дотримання теплового режиму в палаті. Температуру тіла вимірювати в першу добу 4 рази на день, далі-2 рази на день.
Щоденник
31.10.08 5-а доба
Маса:
Загальний стан задовільний. Реакція на огляд: при розгортанні пелюшок - потягування, при огляді спокійний. Поза дитини флексорний. Рухова активність: дитина активний. Шкіра иктеричность на обличчі, иктеричность помірної інтенсивності. Сухості і лущення шкірних покривів не спостерігається, локального ціанозу немає. Висипання на шкірі у вигляді поодиноких еритематозних, плотноватие плям діаметром від 0,5-1см., Які мають в центрі пляшечку з серозним вмістом, розташовані еденічних в області правого і лівого ліктьових суглобів, на розгинальних поверхнях. Набряків, попрілостей немає.
Форма грудної клітки бочкоподібна, симетрична. Носове дихання не утруднене. Крик гучний. Дихання ритмічне, синхронне, ЧД-41 в хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. При перкусії грудної клітки - коробковий звук. При аускультації пуерільное дихання, хрипів немає.
ЧСС - 156 за хв. Межі відносної серцевої тупості відповідають віковим нормам. При аускультації тони приглушені, ритмічні, шуми не виявлено.
Форма живота округла. При пальпації живіт м'який. Дитина спокійний при пальпації. Пальпоторно печінку на
При триразовому дослідженні фізіологічних рефлексів, виявлено: смоктальний рефлекс живий, пошуковий, хоботковий рефлекси живі, рефлекс Бабкіна живий, симетричний. Хапальний живий, симетричний. Рефлекс Моро: I фаза, II фаза присутні. Рефлекс Бабінського живий, рефлекс опори збережений, при дослідженні крокового рефлексу - перехрест в нижній третині гомілки. Рефлекси Бауера, захисту збережені. Вогнищевих симптомів ураження черепно-мозкових нервів немає, менінгіальні симптоми не виявлено.
Етапний епікриз
Вакцинація проти гепатиту В проведена 27.10.08. - Внутрішньом'язово 0,5 мл., Серія 002-0208 11 лютого Москва
Вакцинація БЦЖ:
Генетичний скринінг на ФКУ, вроджений гіпотиреоз, адреногенітальний синдром, муковісцидоз, галактоземії, проведено 31.10.07.
Рекомендації матері по догляду за новонародженим:
· Щоранку обличчя, рот, носові ходи обробляти ватяними дисками змоченими розчином фурациліну (1 таблетка на півсклянки кип'яченої теплої води), або вазеліновим маслом.
· Обробка очей ватяними тампонами змочених расвором фурациліну (1 таблетка на півсклянки кип'яченої теплої води), від зовнішнього кута ока до перенісся, окремими тампонами для кожного ока.
· Обробка пупкової ранки: 3% перекисом водню, просушити сухою серветкою, потім обробити 5% розчином калію перманганату, - 1 раз на день.
· Підмивання під проточною водою спереду назад перед кожним сповиванням, яке проводять перед кожним годуванням.
· Гігієнічні ванни щодня, температура води 37-38 С, в слабо-рожевому розчині перманганату калію (попередньо розвести в невеликій ємності і додавати розчин у ванну до слабо-рожевого забарвлення). 1 раз на тиждень мити з дитячим милом.
· Температура в приміщенні, де знаходиться дитина не повинна бути менше 24-25 С. Ліжечко повинна бути далеко від можливих протягів.
· Прогулянки на свіжому повітрі з 5 го дня після виписки спочатку 5 хвилин, потім щодня збільшувати час перебування на свіжому повітрі.
· Вигодовування грудне, по «вимогу» дитини, але перерви між годуваннями не повинні перевищувати 3 годин.
Рекомендації матері: дотримання режиму сну (бажаний денний сон), уникати перевтоми, конфліктів. Щоденні прогулянки на свіжому повітрі. Харчування має бути регулярним, виключити гостре, жирне, спеції, бобові, шоколад, цукерки, цитрусові, червону рибу, ікру. Можна їсти не жирне м'ясо, «білу» рибу, з фруктів зелені яблука, овочі в тушкованому вигляді, в помірних кількостях білий хліб, молочні продукти (сир, кип'ячене молоко, нежирний йогурт, сир). Пити більше рідини - компот із сухофруктів, сік із зелених яблук, неміцний чай з молоком.
Список літератури
1. Неонаталогії: Навчальний посібник: У 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессінформ,
2. Пропедевтика дитячих хвороб / За ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: підручник для студентів мед., Вузів .- М.: ГЕОТАР - медіа 2008р.
3. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів педіатричного факультету / під редакцією проф., Г.І. Виходцева. Барнаул