Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Реферат
на тему:
2009
1. Емболія навколоплідними водами
Емболія навколоплідними водами - рідкісне, але небезпечне ускладнення пологів і кесаревого розтину. Частота становить 1: 20 000 розроджень. Материнська смертність досягає 86%, смертність в першу годину становить 50%. Навколоплідні води можуть потрапити в кров через будь-який розрив в плодових оболонках. Такі розриви можуть виникати як в ході нормальних пологів через природні родові шляхи і при неускладненому кесаревому розтині, так і при передчасне відшарування плаценти, передлежанні плаценти і розриві матки. Крім клітин покривного епітелію плоду, навколоплідні води містять різні простагландини і лейкотрієни, які відіграють важливу роль у генезі емболії.
Симптоми включають раптово виникло тахіпное, ціаноз, шок і генералізовану кровоточивість. Ці прояви обумовлені трьома патофизиологическими механізмами: (1) гостра емболія легеневої артерії; (2) дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ-синдром); і (3) атонія матки. Можуть виникнути судоми і набряк легенів - як з кардіогенний, так і з некардіогенним компонентом. Часто розвивається гостра дисфункція ЛШ. Діагноз емболії навколоплідними водами веріфіціруют при виявленні клітин покривного епітелію плоду в крові матері, отриманої при катетеризації центральної вени, або на аутопсії, при виявленні клітин покривного епітелію плоду в дрібних гілках легеневої артерії. Незважаючи на складнощі при діагностиці, саме емболію навколоплідними водами необхідно запідозрити при вираженій дихальної недостатності і колапсі кровообігу. Диференціальний діагноз: ТЕЛА, повітряна емболія легеневої артерії, септицемія, розрив печінки або внутрішньочерепний крововилив на тлі прееклампсії.
Лікування: агресивна СЛР, стабілізація, симптоматичне лікування. Якщо зупинка кровообігу виникає до пологів, то закритий масаж серця малоефективний. Закритий масаж серця неефективний ні в положенні на спині (тому що вагітна матка здавлює аорту і нижню порожнисту вену), ні при повороті на бік (неможливо повноцінно здавити серце між грудиною і хребтом). Екстрене розродження значно покращує прогноз для матері та плоду, тому необхідно якомога швидше виконати кесарів розтин. Після успішної СЛР необхідно стабілізувати стан з допомогою ШВЛ, інфузійної і інотропної терапії, показаний інвазивний гемодинамічний моніторинг. При атонії матки використовують окситоцин і метілергоновін, при коагулопатії переливають тромбоцитарную масу і фактори згортання.
2. Післяпологове кровотеча
Післяпологовим кровотечею називають стан, коли загальна крововтрата в третьому періоді пологів і в перші 24 години після пологів через природні родові шляхи перевищує 500 мл. Поширеність становить 4%. Фактори ризику: тривалий третій період пологів, прееклампсія, багатоплідна вагітність, накладення акушерських щипців, медіолатеральная епізіотомія. Найбільш поширені причини: атонія матки, розриви і гематоми м'яких тканин родових шляхів, затримка частин плаценти в матці, виворіт матки. Іноді кровотеча обумовлено коагулопатією.
Може виникати необхідність у катетеризації центральної вени, інфузійно-трансфузійної терапії, а також у проведенні анестезії для ретельного обстеження піхви, шийки матки і матки. Для знеболювання при ушивання розривів м'яких тканин промежини використовують місцеву інфільтраційну анестезію або блокаду статевих нервів. Залишкова дія епідуральної або спинномозкової анестезії полегшує дослідження родових шляхів, але часто потрібно додаткове введення опіоїдів або закису азоту. Індукція спинномозкової і епідуральної анестезії протипоказана через гіповолемії. Дворучний масаж матки, ручне віддалення плаценти, вправлення вивороту матки і ушивання великих розривів м'яких тканин зазвичай виконують в умовах загальної анестезії. В окремих випадках для зупинки кровотечі виникає необхідність в екстреній лапаротомії та гістеректомії.
3. Реанімація плоду
Реанімація новонародженого починається під час пологів. Порушення матково-плацентарного кровообігу швидко призводить до внутрішньоутробної гіпоксії. Внутрішньоутробна гіпоксія є найбільш поширеною причиною асфіксії новонародженого. Для оцінки стану плода в пологах використовують кардіотокографію і визначення рН крові, отриманої зі шкіри голівки.
Кардіотокографія (моніторинг серцевого ритму плоду)
Найбільш інформативним методом оцінки стану плода в пологах є кардіотокографія у поєднанні з визначенням рН крові, отриманої зі шкіри голівки плоду. Ключове значення має правильна інтерпретація кардіотокограми. Оцінюють три параметри кардіотокограми: серцевий ритм, його варіабельність, наявність акцелерацій і децелерацій. Також відзначають зв'язок акцелерацій і децелерацій з переймами. Найбільш точну оцінку серцевого ритму плоду отримують при накладенні електродів безпосередньо на шкіру голівки плоду (пряма кардіотокографія).
Ускладнення включають амніоніти і травми голівки плоду. Одночасно з серцевими скороченнями плоду можна реєструвати скоротливу функцію матки (непрямим способом - за допомогою тензодатчика на животі вагітної, прямим способом - за допомогою внутрішньоматкового катетера).
Серцевий ритм плоду
У нормі ЧСС плода становить 120-160/мін. Причини підвищеної ЧСС: недоношеність, незначна внутрішньоутробна гіпоксія, хоріоамніоніт, лихоманка у матері, введення матері холіноблокаторів або β-адреноміметиків, гіпертиреоз у матері. Причини зниженої ЧСС: переношенная вагітність, блокада серця плоду, виражена внутрішньоутробна гіпоксія.
Варіабельність серцевого ритму плода
Нормальною варіабельністю серцевого ритму у доношеної плоду вважають коливання ЧСС в межах 3-6/мін. Варіабельність серцевого ритму плода, яку достовірно можна оцінити тільки з допомогою прямої кардіотокографії, є важливим показником благополуччя плоду і стану його вегетативної нервової системи. Стійке зниження варіабельності серцевого ритму є достовірним симптомом внутрішньоутробної гіпоксії. Крім того, варіабельність серцевого ритму пригнічується при використанні препаратів, що пригнічують активність центральної нервової системи (опіоїди, барбітурати, бензодіазепіни, магнію сульфат), а також при недоношеності, аритміях плоду і аненцефалії.
Акцелерація - підвищення ЧСС плода на 15-25/мін. Акцелераціі виникають у відповідь на ворушіння плода, сутичку або часткове притиснення пуповини. Їх поява вважають сприятливою ознакою. Зниження варіабельності серцевого ритму і відсутність акселерації є важливими симптомами внутрішньоутробної гіпоксії.
Види децелерації
А. Ранні децелерації (тип I): Починаються одночасно з переймами, рідше - з деяким запізненням. ЧСС знижується на 10-40/мін. Представляють собою рефлекторну реакцію блукаючого нерва на здавлення головки або витягування шиї плода під час сутички. Зниження ЧCC є як би дзеркальним відображенням збільшення внутрішньоматкового тиску. За відсутності інших патологічних змін ранні децелерації зазвичай не вважають ознаками внутрішньоутробної гіпоксії.
Б. Пізні децелерації (тип II): Пізні децелерації виникають на піке сутички або після нього. ЧСС може знижуватися незначно - лише на 5/мін. Пізні децелерації - ознака плацентарної недостатності. Вони обумовлені впливом низького РАВ 2 на хеморецептори і синусовий вузол плоду. Пізні децелерації в поєднанні з непорушеною варіабельністю свідчать про артеріальної гіпотонії чи гіпоксемії у матері, що звичайно добре піддається лікуванню. Пізні децелерації в поєднанні з низькою варіабельністю серцевого ритму зазвичай з'являються при тривалій асфіксії і служать показанням до аналізу крові зі шкіри голівки плоду. Пізні децелерації в поєднанні з повною відсутністю варіабельності є ознакою дуже важкої внутрішньоутробної гіпоксії та показанням до негайного розродження.
В. Варіабельні децелерації (тип III): Назва пов'язана з тим, що час їх виникнення, тривалість по відношенню до сутички, а також амплітуда можуть значно коливатися. Амплітуда може перевищувати 30/мін. Початок зазвичай раптове. Варіабельні децелерації обумовлені здавленням пуповини (наприклад, при сутичці або маловоддя), що приводить до порушення плацентарного кровотоку. Ознакою внутрішньоутробної гіпоксії є варіабельні децелерації амплітудою більше 70/мін, або тривалістю більше 60 с, або зберігається протягом більше 30 хв.
Дослідження крові, взятої зі шкіри голівки плоду
Кров з шкіри голівки плоду можна отримати через маленький надріз після що відбувся вилиття навколоплідних вод. Якщо рН вище 7,20, то стан новонародженого буде хорошим, якщо рН нижче 7,20, то високий ризик асфіксії новонародженого. Іноді крім рН визначають інші параметри кислотно-лужного стану. Через велику варіабельності результати аналізу крові, взятої зі шкіри голівки плоду, інтерпретують тільки в поєднанні з даними кардіотокографії.
Лікування внутрішньоутробної гіпоксії
Внутрішньоутробну гіпоксію необхідно інтенсивно лікувати щоб уникнути загибелі плоду або розвитку стійких неврологічних порушень. Лікування повинне бути спрямоване на відновлення адекватного плацентарного кровообігу. Слід усунути здавлення вагітної маткою аорти та нижньої порожнистої вени, гипоксемию та артеріальну гіпотонію, гіперактивність матки (обумовлену інфузією окситоцину). Зміна положення матері, інгаляція 100% кисню, ефедрин в / в, переливання інфузійних розчинів, зміна швидкості введення окситоцину часто дозволяють виправити становище і нормалізувати стан плоду. Резистентна внутрішньоутробна гіпоксія є показанням до негайного розродження.
4. Реанімація новонароджених
Відразу ж після народження голівки з носо-і ротоглотки плоду за допомогою гумової груші або катетера, з'єднаного зі спеціальним відсмоктуванням, видаляють слиз. Коли дитина народжується повністю, його витирають насухо стерильним рушником. Після появи самостійного дихання або припинення пульсації пуповини на пуповину накладають затиск і новонародженого поміщають в кувез, надавши йому положення з дещо опущеним головним кінцем. При явній асфіксії відразу ж перетискають пуповину і починають реанімацію. У нормі новонароджена робить перший вдих протягом 30 с після пологів, а стійке самостійне дихання встановлюється протягом 90 с. Норма частоти дихання - 30-60/міп, а ЧСС - 120-160/мін. Дихання оцінюють при аускультації легенів, ЧСС - за допомогою аускультації легенів або пальпацією пульсу біля основи пуповини.
Крім дихання і ЧСС, необхідно оцінити колір шкірних покривів, м'язовий тонус і рефлекторну збудливість. Загальноприйнятим метод му є оцінка стану дитини за шкалою Апгар (табл. 4), вироблена на 1-й і 5-й хвилині життя. Оцінка за шкалою Апгар на 1 - та хвилині життя корелює з виживанням, на 5-й хвилині - з ризиком неврологічних порушень.
Нормою є оцінка за шкалою Апгар 8-10 балів. Такі діти потребують лише в легкій стимуляції (поплескування по стопах, потирання спини, енергійне витирання рушником). Катетер акуратно проводять через кожний носовий хід, щоб виключити атрезію хоан, і через рот у шлунок - щоб виключити атрезію стравоходу.
Домішка меконію в навколоплідних водах
Домішка меконію в навколоплідних водах спостерігається приблизно у 10% рід всіх пологів. Внутрішньоутробна гіпоксія, особливо при гестаційному віці більше 42 тижнів, часто пов'язані з густим фарбуванням навколоплідних вод меконієм. При внутрішньоутробної гіпоксії у плода виникають глибокі судомні вдихи, під час яких меконій разом з навколоплідними водами може потрапляти в легені. При перших же вдихах після народження меконій переміщається з трахеї і головних бронхів в дрібні бронхи й альвеоли. Густий або містить тверді частинки меконій може закривати просвіт дрібних бронхів, що є причиною важкої дихальної недостатності, яка при домішки меконію в навколоплідних водах виникає в 15% випадках. Крім того, при цьому ускладненні високий ризик персистування фетального типу кровообігу.
При легкому фарбуванні меконієм навколоплідних вод санація дихальних шляхів не потрібно. Якщо навколоплідні води густо забарвлені меконієм (гороховий суп), то відразу після народження голівки, до виведення плічок акушер повинен швидко відсмоктати вміст носо-і ротоглотки за допомогою катетера. Відразу після народження новонародженого кладуть на підлогу, що обігрівається столик, интубируют трахею і відсмоктують вміст трахеї. Спеціальний відсмоктування під'єднують безпосередньо до інтубаційної трубці, яку повільно витягають. Якщо в трахеї виявлений меконій, інтубацію і аспірацію вмісту продовжують до тих пір, поки він не перестане надходити по трубці - але не більше трьох разів, після чого подальші спроби перестають бути ефективними. Близько рота новонародженого поміщають маску, через яку подають зволожений кисень. Необхідно також відсмоктати вміст шлунка, щоб запобігти пасивну регургитацию меконію. Аспірація меконію - фактор ризику пневмотораксу (частота пневмотораксу при аспірації меконію 10%, в той час як при пологах через природні родові шляхи - 1%).
Асфіксія новонародженого
Для реанімації новонародженого необхідно, принаймні, дві людини: один забезпечує прохідність дихальних шляхів і проводить ШВЛ, другий виконує непрямий масаж серця. Дуже корисно участь третьої, який катетеризируют судини, вводить лікарські препарати та інфузійні розчини.
Таблиця 4. Шкала Апгар
Найбільш поширеною причиною асфіксії новонародженого є внутрішньоутробна гіпоксія, тому ключовим моментом реанімації є нормалізація дихання. Ще однією важливою причиною асфіксії є гіповолемія. Причини гіповолемії: занадто раннє пережатие пуповини, занадто високе положення дитини щодо родових шляхів в момент пережатия пуповини, недоношеність, кровотечу у матері, перетин плаценти під час кесаревого розтину, сепсис, перехресне кровообіг у близнюків.
Якщо стан новонародженого не поліпшується, незважаючи на адекватну респіраторну реанімацію, то необхідно забезпечити судинний доступ і виконати аналіз газів артеріальної крові; слід виключити пневмоторакс (поширеність 1%) і вроджені аномалії дихальних шляхів, у тому числі трахеопіщеводний свищ (1:3000-5000 новонароджених ) і вроджену грижу діафрагми (1:2000-4000).
Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя дозволяє стандартизувати підхід до проведення реанімаційних заходів: (1) легка асфіксія (5-7 балів): показана стимуляція (обтирання тіла, поплескування по стопах, санація дихальних шляхів) у поєднанні з інгаляцією чистого кисню через лицьову маску, розташовану біля рота, (2) среднетяжелая асфіксія (3-4 бали: показана ШВЛ дихальним мішком через маску, (3) важка асфіксія (0-2 бали): показана негайна інтубація трахеї, може знадобитися зовнішній масаж серця.
ШВЛ
Показання до ШВЛ у новонародженого: (1) апное, (2) ЧСС <100/мін, (3) стійкий центральний ціаноз, незважаючи на інгаляцію 100%-ного кисню через лицьову маску. Надмірне згинання та розгинання голови може викликати обструкцію дихальних шляхів. Під плечі дитини підкладають складений у кілька разів рушник (товщина вийшло валика повинна скласти приблизно 2,5 см), що допомагає підтримати голову в правильному положенні. ШВЛ дихальним мішком через маску проводять чистим киснем з частотою 40-60/мін. При перших примусових вдихах допустимо підйом пікового тиску в дихальних шляхах до 40 см вод. ст., але згодом піковий тиск не повинно перевищувати 30 см вод. ст. Адекватність вентиляції оцінюють аускультації і спостереженням за екскурсіями грудної клітини. Декомпресія шлунка назогастральним зондом-діаметром 8F може полегшити вентиляцію. Через 30 с після початку ШВЛ оцінюють ЧСС, залежно від якої і проводять подальші реанімаційні заходи: (1) якщо ЧСС перевищує 100/мін і виникає адекватне самостійне дихання, то допоміжну ШВЛ можна припинити, (2) якщо частота серцевих скорочень нижче 60/мін або складає 60-80/мін без тенденції до зростання, то необхідно інтубувати трахею і почати зовнішній масаж серця; (3) якщо ЧСС становить 60-80/мін і продовжує зростати, то слід продовжити вентиляцію дихальним мішком через маску і ретельно спостерігати за станом дитини . Якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію, ЧСС не перевищує 80/мін, то показаний закритий масаж серця.
Для інтубації трахеї використовують ларингоскоп Міллера. Розмір клинка ларингоскопа і ендотрахеальної трубки залежить від ваги дитини: < 1 кг - 00 і 2,5 мм (внутрішній діаметр) відповідно; 1-2 кг - О і 3 мм;> 2 кг - 1 і 3,5 мм. Якщо трубка підібрана правильно, то при тиску в дихальних шляхах 20 см вод. ст. спостерігається невелике скидання дихальної суміші. Інтубацію правого головного бронха виключають з допомогою аускультації. Глибину введення інтубаційної трубки (від її дистального кінця до губ дитини) розраховують так: до ваги дитини в кілограмах додають 6, результат виражають у сантиметрах. Доцільно проводити пульсоксиметрія за допомогою наладонного датчика. Використання приладу чрескожного моніторингу напруги кисню теж досить інформативно, але його настройка займає досить багато часу.
Зовнішній масаж серця
Зовнішній масаж серця показаний, коли через 30 з адекватною ШВЛ 100%-ним киснем ЧСС становить <60/мін або 60-80/мін без тенденції до зростання.
Масаж серця проводять одночасно з ШВЛ 100-вим киснем. Частота натискань на грудину повинна бути 90-120/мін. Методика масажу серця, описана для дітей молодшого віку, може бути використана для новонароджених вагою> 3 кг . Співвідношення частоти надавливаний та вдуваний повинно бути 3:1, так що протягом 1 хв виробляють 90 натискань та 30 вдуваний. Необхідно періодично перевіряти ЧСС. При ЧСС> 80/мін непрямий масаж серця припиняють.
Судинний доступ
Найбільш оптимальним методом судинного доступу є установка в пупкову вену катетера розміром 3,5 F або 5F . Необхідно, щоб дистальний кінчик катетера розташовувався безпосередньо нижче рівня шкіри і зворотний потік крові при потягуванні поршня шприца був вільним; при більш глибокому введенні переливаємо гіпертонічні розчини можуть надходити безпосередньо в печінку.
Катетеризація однієї з двох пупкових артерій, що дозволяє проводити моніторинг артеріального тиску і полегшує аналіз газів артеріальний крові, технічно складніше. Розроблено спеціальні катетери для пупкової артерії, що дозволяють не тільки вимірювати артеріальний тиск, але і проводити тривалий моніторингу РАВ 2 і SaО 2. Необхідно вжити необхідних заходів, щоб запобігти потраплянню повітря у вену або артерію.
Інфузійна терапія
З новонароджених, яким потрібна реанімація, гіповолемія є у деяких доношених і двох третин недоношених. Гіповолемію діагностують при артеріальній гіпотонії і блідості шкіри в поєднанні з поганою реакцією на реанімаційні заходи. У новонароджених АТ корелює з ОЦК, тому всім новонародженим слід вимірювати артеріальний тиск. У нормі АТ залежить від ваги і коливається від 50/25 мм рт. ст. (Вага 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (Вага> 3 кг ). Артеріальна гіпотонія вказує на гіповолемію. Для заповнення ОЦК використовують еритроцитарну масу групи 0 (I) Rh (отр), поєднану з материнською кров'ю, або ж 5%-ний розчин альбуміну або розчин Рінгера з лактатом в дозі 10 мл / кг. Більш рідкісні причини артеріальної гіпотонії включають гіпокальціємію, гіпермагніємія та гіпоглікемію.
Лікарські препарати
А. Адреналін: Показання: асистолія; ЧСС менше 80 уд / хв, незважаючи на адекватну ШВЛ і масаж серця. Дозу 0,01-0,03 мг / кг (0,1-0,3 мл / кг розчину 1:10 000) вводять кожні 3-5 хв до досягнення ефекту. Якщо відсутній венозний доступ, можна вводити в трахею через інтубаційну трубку.
Б. Налоксон: Показання: усунення депресії дихання, зумовленої введенням опіоїдів матері в останні 4 години перед пологами. Доза: 0,01 мг / кг в / в або 0,02 мг / кг в / м. Якщо мати зловживала опиоидами, то налоксон може спровокувати синдром відміни у плоду.
В. Інші лікарські препарати: В окремих випадках застосовують і інші лікарські препарати. Бікарбонат натрію (доза 2 мекв / кг ваги, в 1 мл розчину міститься 0,5 мекв) показаний лише при важкому метаболічному ацидозі, верифікованим аналізом газів артеріальної крові. Бікарбонат натрію застосовують також при тривалій реанімації (> 5 хв), особливо якщо технічно неможливо провести аналіз газів артеріальної крові. Швидкість введення не повинна перевищувати 1 мекв / кг / хв, щоб уникнути гіперосмолярність і внутрішньочерепного крововиливу. Крім того, щоб уникнути обумовленого гіперосмолярність пошкодження гепатоцитів дистальний кінчик катетера не повинен знаходитися в печінці. Глюконат кальцію в дозі 100 мг / кг (або хлорид кальцію в дозі 30 мг / кг) показаний тільки при документованої гіпокальціємії або при підозрі на гіпермагніємія (зазвичай обумовленої призначенням матері сульфату магнію); клінічні прояви включають артеріальну гіпотонію, зниження м'язового тонусу і вазодилатацію. Глюкоза (200 мг / кг, застосовують 10%-ний розчин) показана тільки при документованої гіпоглікемії, оскільки гіперглікемія посилює неврологічний дефіцит. Сурфактант показаний при респіраторному дистрес-синдромі у недоношених, його можна вводити в трахею через інтубаційну трубку.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Реферат
на тему:
«Патологія плода та новонародженого»
Пенза2009
1. Емболія навколоплідними водами
Емболія навколоплідними водами - рідкісне, але небезпечне ускладнення пологів і кесаревого розтину. Частота становить 1: 20 000 розроджень. Материнська смертність досягає 86%, смертність в першу годину становить 50%. Навколоплідні води можуть потрапити в кров через будь-який розрив в плодових оболонках. Такі розриви можуть виникати як в ході нормальних пологів через природні родові шляхи і при неускладненому кесаревому розтині, так і при передчасне відшарування плаценти, передлежанні плаценти і розриві матки. Крім клітин покривного епітелію плоду, навколоплідні води містять різні простагландини і лейкотрієни, які відіграють важливу роль у генезі емболії.
Симптоми включають раптово виникло тахіпное, ціаноз, шок і генералізовану кровоточивість. Ці прояви обумовлені трьома патофизиологическими механізмами: (1) гостра емболія легеневої артерії; (2) дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ-синдром); і (3) атонія матки. Можуть виникнути судоми і набряк легенів - як з кардіогенний, так і з некардіогенним компонентом. Часто розвивається гостра дисфункція ЛШ. Діагноз емболії навколоплідними водами веріфіціруют при виявленні клітин покривного епітелію плоду в крові матері, отриманої при катетеризації центральної вени, або на аутопсії, при виявленні клітин покривного епітелію плоду в дрібних гілках легеневої артерії. Незважаючи на складнощі при діагностиці, саме емболію навколоплідними водами необхідно запідозрити при вираженій дихальної недостатності і колапсі кровообігу. Диференціальний діагноз: ТЕЛА, повітряна емболія легеневої артерії, септицемія, розрив печінки або внутрішньочерепний крововилив на тлі прееклампсії.
Лікування: агресивна СЛР, стабілізація, симптоматичне лікування. Якщо зупинка кровообігу виникає до пологів, то закритий масаж серця малоефективний. Закритий масаж серця неефективний ні в положенні на спині (тому що вагітна матка здавлює аорту і нижню порожнисту вену), ні при повороті на бік (неможливо повноцінно здавити серце між грудиною і хребтом). Екстрене розродження значно покращує прогноз для матері та плоду, тому необхідно якомога швидше виконати кесарів розтин. Після успішної СЛР необхідно стабілізувати стан з допомогою ШВЛ, інфузійної і інотропної терапії, показаний інвазивний гемодинамічний моніторинг. При атонії матки використовують окситоцин і метілергоновін, при коагулопатії переливають тромбоцитарную масу і фактори згортання.
2. Післяпологове кровотеча
Післяпологовим кровотечею називають стан, коли загальна крововтрата в третьому періоді пологів і в перші 24 години після пологів через природні родові шляхи перевищує 500 мл. Поширеність становить 4%. Фактори ризику: тривалий третій період пологів, прееклампсія, багатоплідна вагітність, накладення акушерських щипців, медіолатеральная епізіотомія. Найбільш поширені причини: атонія матки, розриви і гематоми м'яких тканин родових шляхів, затримка частин плаценти в матці, виворіт матки. Іноді кровотеча обумовлено коагулопатією.
Може виникати необхідність у катетеризації центральної вени, інфузійно-трансфузійної терапії, а також у проведенні анестезії для ретельного обстеження піхви, шийки матки і матки. Для знеболювання при ушивання розривів м'яких тканин промежини використовують місцеву інфільтраційну анестезію або блокаду статевих нервів. Залишкова дія епідуральної або спинномозкової анестезії полегшує дослідження родових шляхів, але часто потрібно додаткове введення опіоїдів або закису азоту. Індукція спинномозкової і епідуральної анестезії протипоказана через гіповолемії. Дворучний масаж матки, ручне віддалення плаценти, вправлення вивороту матки і ушивання великих розривів м'яких тканин зазвичай виконують в умовах загальної анестезії. В окремих випадках для зупинки кровотечі виникає необхідність в екстреній лапаротомії та гістеректомії.
3. Реанімація плоду
Реанімація новонародженого починається під час пологів. Порушення матково-плацентарного кровообігу швидко призводить до внутрішньоутробної гіпоксії. Внутрішньоутробна гіпоксія є найбільш поширеною причиною асфіксії новонародженого. Для оцінки стану плода в пологах використовують кардіотокографію і визначення рН крові, отриманої зі шкіри голівки.
Кардіотокографія (моніторинг серцевого ритму плоду)
Найбільш інформативним методом оцінки стану плода в пологах є кардіотокографія у поєднанні з визначенням рН крові, отриманої зі шкіри голівки плоду. Ключове значення має правильна інтерпретація кардіотокограми. Оцінюють три параметри кардіотокограми: серцевий ритм, його варіабельність, наявність акцелерацій і децелерацій. Також відзначають зв'язок акцелерацій і децелерацій з переймами. Найбільш точну оцінку серцевого ритму плоду отримують при накладенні електродів безпосередньо на шкіру голівки плоду (пряма кардіотокографія).
Ускладнення включають амніоніти і травми голівки плоду. Одночасно з серцевими скороченнями плоду можна реєструвати скоротливу функцію матки (непрямим способом - за допомогою тензодатчика на животі вагітної, прямим способом - за допомогою внутрішньоматкового катетера).
Серцевий ритм плоду
У нормі ЧСС плода становить 120-160/мін. Причини підвищеної ЧСС: недоношеність, незначна внутрішньоутробна гіпоксія, хоріоамніоніт, лихоманка у матері, введення матері холіноблокаторів або β-адреноміметиків, гіпертиреоз у матері. Причини зниженої ЧСС: переношенная вагітність, блокада серця плоду, виражена внутрішньоутробна гіпоксія.
Варіабельність серцевого ритму плода
Нормальною варіабельністю серцевого ритму у доношеної плоду вважають коливання ЧСС в межах 3-6/мін. Варіабельність серцевого ритму плода, яку достовірно можна оцінити тільки з допомогою прямої кардіотокографії, є важливим показником благополуччя плоду і стану його вегетативної нервової системи. Стійке зниження варіабельності серцевого ритму є достовірним симптомом внутрішньоутробної гіпоксії. Крім того, варіабельність серцевого ритму пригнічується при використанні препаратів, що пригнічують активність центральної нервової системи (опіоїди, барбітурати, бензодіазепіни, магнію сульфат), а також при недоношеності, аритміях плоду і аненцефалії.
Акцелерація - підвищення ЧСС плода на 15-25/мін. Акцелераціі виникають у відповідь на ворушіння плода, сутичку або часткове притиснення пуповини. Їх поява вважають сприятливою ознакою. Зниження варіабельності серцевого ритму і відсутність акселерації є важливими симптомами внутрішньоутробної гіпоксії.
Види децелерації
А. Ранні децелерації (тип I): Починаються одночасно з переймами, рідше - з деяким запізненням. ЧСС знижується на 10-40/мін. Представляють собою рефлекторну реакцію блукаючого нерва на здавлення головки або витягування шиї плода під час сутички. Зниження ЧCC є як би дзеркальним відображенням збільшення внутрішньоматкового тиску. За відсутності інших патологічних змін ранні децелерації зазвичай не вважають ознаками внутрішньоутробної гіпоксії.
Б. Пізні децелерації (тип II): Пізні децелерації виникають на піке сутички або після нього. ЧСС може знижуватися незначно - лише на 5/мін. Пізні децелерації - ознака плацентарної недостатності. Вони обумовлені впливом низького РАВ 2 на хеморецептори і синусовий вузол плоду. Пізні децелерації в поєднанні з непорушеною варіабельністю свідчать про артеріальної гіпотонії чи гіпоксемії у матері, що звичайно добре піддається лікуванню. Пізні децелерації в поєднанні з низькою варіабельністю серцевого ритму зазвичай з'являються при тривалій асфіксії і служать показанням до аналізу крові зі шкіри голівки плоду. Пізні децелерації в поєднанні з повною відсутністю варіабельності є ознакою дуже важкої внутрішньоутробної гіпоксії та показанням до негайного розродження.
В. Варіабельні децелерації (тип III): Назва пов'язана з тим, що час їх виникнення, тривалість по відношенню до сутички, а також амплітуда можуть значно коливатися. Амплітуда може перевищувати 30/мін. Початок зазвичай раптове. Варіабельні децелерації обумовлені здавленням пуповини (наприклад, при сутичці або маловоддя), що приводить до порушення плацентарного кровотоку. Ознакою внутрішньоутробної гіпоксії є варіабельні децелерації амплітудою більше 70/мін, або тривалістю більше 60 с, або зберігається протягом більше 30 хв.
Дослідження крові, взятої зі шкіри голівки плоду
Кров з шкіри голівки плоду можна отримати через маленький надріз після що відбувся вилиття навколоплідних вод. Якщо рН вище 7,20, то стан новонародженого буде хорошим, якщо рН нижче 7,20, то високий ризик асфіксії новонародженого. Іноді крім рН визначають інші параметри кислотно-лужного стану. Через велику варіабельності результати аналізу крові, взятої зі шкіри голівки плоду, інтерпретують тільки в поєднанні з даними кардіотокографії.
Лікування внутрішньоутробної гіпоксії
Внутрішньоутробну гіпоксію необхідно інтенсивно лікувати щоб уникнути загибелі плоду або розвитку стійких неврологічних порушень. Лікування повинне бути спрямоване на відновлення адекватного плацентарного кровообігу. Слід усунути здавлення вагітної маткою аорти та нижньої порожнистої вени, гипоксемию та артеріальну гіпотонію, гіперактивність матки (обумовлену інфузією окситоцину). Зміна положення матері, інгаляція 100% кисню, ефедрин в / в, переливання інфузійних розчинів, зміна швидкості введення окситоцину часто дозволяють виправити становище і нормалізувати стан плоду. Резистентна внутрішньоутробна гіпоксія є показанням до негайного розродження.
4. Реанімація новонароджених
Відразу ж після народження голівки з носо-і ротоглотки плоду за допомогою гумової груші або катетера, з'єднаного зі спеціальним відсмоктуванням, видаляють слиз. Коли дитина народжується повністю, його витирають насухо стерильним рушником. Після появи самостійного дихання або припинення пульсації пуповини на пуповину накладають затиск і новонародженого поміщають в кувез, надавши йому положення з дещо опущеним головним кінцем. При явній асфіксії відразу ж перетискають пуповину і починають реанімацію. У нормі новонароджена робить перший вдих протягом 30 с після пологів, а стійке самостійне дихання встановлюється протягом 90 с. Норма частоти дихання - 30-60/міп, а ЧСС - 120-160/мін. Дихання оцінюють при аускультації легенів, ЧСС - за допомогою аускультації легенів або пальпацією пульсу біля основи пуповини.
Крім дихання і ЧСС, необхідно оцінити колір шкірних покривів, м'язовий тонус і рефлекторну збудливість. Загальноприйнятим метод му є оцінка стану дитини за шкалою Апгар (табл. 4), вироблена на 1-й і 5-й хвилині життя. Оцінка за шкалою Апгар на 1 - та хвилині життя корелює з виживанням, на 5-й хвилині - з ризиком неврологічних порушень.
Нормою є оцінка за шкалою Апгар 8-10 балів. Такі діти потребують лише в легкій стимуляції (поплескування по стопах, потирання спини, енергійне витирання рушником). Катетер акуратно проводять через кожний носовий хід, щоб виключити атрезію хоан, і через рот у шлунок - щоб виключити атрезію стравоходу.
Домішка меконію в навколоплідних водах
Домішка меконію в навколоплідних водах спостерігається приблизно у 10% рід всіх пологів. Внутрішньоутробна гіпоксія, особливо при гестаційному віці більше 42 тижнів, часто пов'язані з густим фарбуванням навколоплідних вод меконієм. При внутрішньоутробної гіпоксії у плода виникають глибокі судомні вдихи, під час яких меконій разом з навколоплідними водами може потрапляти в легені. При перших же вдихах після народження меконій переміщається з трахеї і головних бронхів в дрібні бронхи й альвеоли. Густий або містить тверді частинки меконій може закривати просвіт дрібних бронхів, що є причиною важкої дихальної недостатності, яка при домішки меконію в навколоплідних водах виникає в 15% випадках. Крім того, при цьому ускладненні високий ризик персистування фетального типу кровообігу.
При легкому фарбуванні меконієм навколоплідних вод санація дихальних шляхів не потрібно. Якщо навколоплідні води густо забарвлені меконієм (гороховий суп), то відразу після народження голівки, до виведення плічок акушер повинен швидко відсмоктати вміст носо-і ротоглотки за допомогою катетера. Відразу після народження новонародженого кладуть на підлогу, що обігрівається столик, интубируют трахею і відсмоктують вміст трахеї. Спеціальний відсмоктування під'єднують безпосередньо до інтубаційної трубці, яку повільно витягають. Якщо в трахеї виявлений меконій, інтубацію і аспірацію вмісту продовжують до тих пір, поки він не перестане надходити по трубці - але не більше трьох разів, після чого подальші спроби перестають бути ефективними. Близько рота новонародженого поміщають маску, через яку подають зволожений кисень. Необхідно також відсмоктати вміст шлунка, щоб запобігти пасивну регургитацию меконію. Аспірація меконію - фактор ризику пневмотораксу (частота пневмотораксу при аспірації меконію 10%, в той час як при пологах через природні родові шляхи - 1%).
Асфіксія новонародженого
Для реанімації новонародженого необхідно, принаймні, дві людини: один забезпечує прохідність дихальних шляхів і проводить ШВЛ, другий виконує непрямий масаж серця. Дуже корисно участь третьої, який катетеризируют судини, вводить лікарські препарати та інфузійні розчини.
Таблиця 4. Шкала Апгар
| Ознака | Кількість балів | ||
| Про | 1 | 2 | |
| ЧСС | Відсутній | <100/мін | > 100/мін |
| Дихання | Відсутній | Крик слабкий, гіповентиляція | Крик голосний і сильний |
| М'язовий тонус | Атонія | Слабке згинання кінцівок | Активні рухи |
| Рефлекторна збудливість | Відсутній | Слабо виражена (гримаса) | Добре виражена (кашель, чхання, крик) |
| Шкірні покриви | Бліді або ціанотичний | Тулуб рожеве, кінцівки ціанотичний | Рожеві |
Якщо стан новонародженого не поліпшується, незважаючи на адекватну респіраторну реанімацію, то необхідно забезпечити судинний доступ і виконати аналіз газів артеріальної крові; слід виключити пневмоторакс (поширеність 1%) і вроджені аномалії дихальних шляхів, у тому числі трахеопіщеводний свищ (1:3000-5000 новонароджених ) і вроджену грижу діафрагми (1:2000-4000).
Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя дозволяє стандартизувати підхід до проведення реанімаційних заходів: (1) легка асфіксія (5-7 балів): показана стимуляція (обтирання тіла, поплескування по стопах, санація дихальних шляхів) у поєднанні з інгаляцією чистого кисню через лицьову маску, розташовану біля рота, (2) среднетяжелая асфіксія (3-4 бали: показана ШВЛ дихальним мішком через маску, (3) важка асфіксія (0-2 бали): показана негайна інтубація трахеї, може знадобитися зовнішній масаж серця.
ШВЛ
Показання до ШВЛ у новонародженого: (1) апное, (2) ЧСС <100/мін, (3) стійкий центральний ціаноз, незважаючи на інгаляцію 100%-ного кисню через лицьову маску. Надмірне згинання та розгинання голови може викликати обструкцію дихальних шляхів. Під плечі дитини підкладають складений у кілька разів рушник (товщина вийшло валика повинна скласти приблизно 2,5 см), що допомагає підтримати голову в правильному положенні. ШВЛ дихальним мішком через маску проводять чистим киснем з частотою 40-60/мін. При перших примусових вдихах допустимо підйом пікового тиску в дихальних шляхах до 40 см вод. ст., але згодом піковий тиск не повинно перевищувати 30 см вод. ст. Адекватність вентиляції оцінюють аускультації і спостереженням за екскурсіями грудної клітини. Декомпресія шлунка назогастральним зондом-діаметром
Для інтубації трахеї використовують ларингоскоп Міллера. Розмір клинка ларингоскопа і ендотрахеальної трубки залежить від ваги дитини: <
Зовнішній масаж серця
Зовнішній масаж серця показаний, коли через 30 з адекватною ШВЛ 100%-ним киснем ЧСС становить <60/мін або 60-80/мін без тенденції до зростання.
Масаж серця проводять одночасно з ШВЛ 100-вим киснем. Частота натискань на грудину повинна бути 90-120/мін. Методика масажу серця, описана для дітей молодшого віку, може бути використана для новонароджених вагою>
Судинний доступ
Найбільш оптимальним методом судинного доступу є установка в пупкову вену катетера розміром
Катетеризація однієї з двох пупкових артерій, що дозволяє проводити моніторинг артеріального тиску і полегшує аналіз газів артеріальний крові, технічно складніше. Розроблено спеціальні катетери для пупкової артерії, що дозволяють не тільки вимірювати артеріальний тиск, але і проводити тривалий моніторингу РАВ 2 і SaО 2. Необхідно вжити необхідних заходів, щоб запобігти потраплянню повітря у вену або артерію.
Інфузійна терапія
З новонароджених, яким потрібна реанімація, гіповолемія є у деяких доношених і двох третин недоношених. Гіповолемію діагностують при артеріальній гіпотонії і блідості шкіри в поєднанні з поганою реакцією на реанімаційні заходи. У новонароджених АТ корелює з ОЦК, тому всім новонародженим слід вимірювати артеріальний тиск. У нормі АТ залежить від ваги і коливається від 50/25 мм рт. ст. (Вага 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (Вага>
Лікарські препарати
А. Адреналін: Показання: асистолія; ЧСС менше 80 уд / хв, незважаючи на адекватну ШВЛ і масаж серця. Дозу 0,01-0,03 мг / кг (0,1-0,3 мл / кг розчину 1:10 000) вводять кожні 3-5 хв до досягнення ефекту. Якщо відсутній венозний доступ, можна вводити в трахею через інтубаційну трубку.
Б. Налоксон: Показання: усунення депресії дихання, зумовленої введенням опіоїдів матері в останні 4 години перед пологами. Доза: 0,01 мг / кг в / в або 0,02 мг / кг в / м. Якщо мати зловживала опиоидами, то налоксон може спровокувати синдром відміни у плоду.
В. Інші лікарські препарати: В окремих випадках застосовують і інші лікарські препарати. Бікарбонат натрію (доза 2 мекв / кг ваги, в 1 мл розчину міститься 0,5 мекв) показаний лише при важкому метаболічному ацидозі, верифікованим аналізом газів артеріальної крові. Бікарбонат натрію застосовують також при тривалій реанімації (> 5 хв), особливо якщо технічно неможливо провести аналіз газів артеріальної крові. Швидкість введення не повинна перевищувати 1 мекв / кг / хв, щоб уникнути гіперосмолярність і внутрішньочерепного крововиливу. Крім того, щоб уникнути обумовленого гіперосмолярність пошкодження гепатоцитів дистальний кінчик катетера не повинен знаходитися в печінці. Глюконат кальцію в дозі 100 мг / кг (або хлорид кальцію в дозі 30 мг / кг) показаний тільки при документованої гіпокальціємії або при підозрі на гіпермагніємія (зазвичай обумовленої призначенням матері сульфату магнію); клінічні прояви включають артеріальну гіпотонію, зниження м'язового тонусу і вазодилатацію. Глюкоза (200 мг / кг, застосовують 10%-ний розчин) показана тільки при документованої гіпоглікемії, оскільки гіперглікемія посилює неврологічний дефіцит. Сурфактант показаний при респіраторному дистрес-синдромі у недоношених, його можна вводити в трахею через інтубаційну трубку.