Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Екстрене розродження»
Виконала: студентка V курсу
--------------------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Перевезення породіль
2. Підготовка до термінового родопомочі
3. Термінове розродження
4. Передчасні пологи
5. Лікування безпосередньо після пологів
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Екстрене розродження»
Виконала: студентка V курсу
--------------------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Перевезення породіль
2. Підготовка до термінового родопомочі
3. Термінове розродження
4. Передчасні пологи
5. Лікування безпосередньо після пологів
Література
Введення
Необхідність у невідкладному пологах поза пологового будинку виникає відносно нечасто (1 на 695 пологів, або в 0,14% випадків, за даними обширного дослідження Weir), але є подією, що викликає крайнє занепокоєння, як у медичного персоналу, так і у батьків. Незважаючи на ретельні розрахунки, пологи можуть початися в домашніх умовах, в дорозі або у відділенні невідкладної допомоги госпіталю, не що займає пологової палатою. Термінові пологи часто бувають непередбачуваними і можуть відбутися як у первісток юного віку, яка може не розпізнати періодичні переймоподібні болі внизу живота, як пологи, так і у дослідної багато народжують. Інші причини термінового розродження включають неадекватну підготовку (у тому числі нездатність забезпечити додатковий догляд за іншими дітьми), відсутність транспорту, віддалене географічне розташування, боязнь потрапити в госпіталь занадто рано або з неправдивими родовими переймами, боязнь розродження в дорозі і передчасні пологи. Питання про доцільність розродження в позалікарняних умовах є джерелом постійних запеклих суперечок, хоча таке розродження, на щастя, зустрічається дуже рідко (за статистичними даними).
1. Перевезення породіль
Сучасне акцентування необхідності перевезення роділь високого ризику (а не перевезення новонароджених) в спеціалізовані установи підвищує значущість належної підготовки до термінового розродження в дорозі. Регіоналізація акушерської допомоги та забезпечення догляду за новонародженими і особливо створення в 60-70-х роках центрів інтенсивного лікування новонароджених зумовили значне зниження неонатальної смертності. Хоча регіональні центри призначаються, перш за все, для надання всебічної допомоги новонародженим, у ряді досліджень сьогодні підкреслюється бажаність пріоритету транспортування матері (а не новонародженого). Це особливо справедливо щодо недоношених з масою тіла менше 1500 грам та народжених раніше 34 тижнів вагітності. Транспортування матері може поліпшити показники смертності і захворюваності, новонароджених з урахуванням більш низької вартості госпіталізації і тривалості перебування на ліжку. Перевезення матері здійснюється, як правило, швидше і вимагає менших витрат, ніж транспортування новонародженого. У цьому сенсі матка, безумовно, служить оптимальним для транспортування інкубатором.
Причини транспортування матері включають плацентарний кровотеча, гіпертензію, пов'язану з вагітністю, порушення стану плода, багатоплідна вагітність, цукровий діабет або інші захворювання і ускладнення у матері, але найбільш частим показанням до транспортування породіллі в регіональний перинатальний центр служать передчасні пологи і передчасний розрив плодових оболонок. Це вимагає певної готовності до термінового розродження та проведення реанімаційних заходів у недоношеної дитини в дорозі. Розродження на шляху прямування (у літаку або в наземному транспорті) буде відносно рідкісною подією в разі забезпечення адекватної зв'язку та відповідної консультації. Зрозуміло, від спроби перевезення породіллі слід відмовитися у разі серцево-судинної нестабільності у матері або плоду або якщо розширення шийки матки не вдається зупинити за допомогою токолітичну коштів.
У автотранспорті, призначеному для перевезення породіль, повинні бути стерильні пакети для допомоги породіллі, розчини для внутрішньовенних інфузій та різні трубки, медикаменти для матері та плоду, обладнання для реанімації новонародженого і проведення моніторингу, як у матері, так і у дитини. Бригада, що здійснює перевезення, повинна бути добре знайома із застосуванням і побічними ефектами р-адренергічних препаратів - тербуталін і ритодрин, використовуваних при лікуванні передчасних пологів, а також розчину сірчанокислого магнію, що застосовується при гіпертензії, викликаної вагітністю, а іноді і при передчасних пологах.
Автотранспорт, призначений для перевезення породіль, в цілому представляється найбільш економічним і ефективним засобом доставки в радіусі 50-60 миль. Однак у деяких густонаселених урбанізованих районах використання вертольотів для транспортування навіть на короткі відстані більш раціонально з огляду на можливе виникнення транспортних пробок при наземному перевезенні. Використання вертольотів найбільш доцільно при транспортуванні породіль з сільської місцевості на відстані більше 100 миль , Коли висока швидкість більш ніж адекватно компенсує втрату часу в дорозі між госпіталем і аеропортом.
Однак повітряні перевезення пов'язані і з додатковою потенційною небезпекою для плода. Це пов'язано з висотою польоту, що створює стресові умови, а також з питаннями безпеки і можливими змінами погодних умов. Невеликі літаки-амбулаторії, що використовуються для перевезення породіль, розраховані для польотів на висоті 1500 - 2400 м , Проте випадкове виникнення декомпресії під час транспортування може викликати гіпоксію у плоду. Це особливо несприятливо позначається на стані плода, що вже має часткові порушення внаслідок гіпертензії, викликаної вагітністю або в результаті інфаркту плаценти або її відшарування. При польотах на великих висотах, як і при проведенні невідкладних реанімаційних заходів, необхідне введення адекватної кількості додаткового кисню через лицьову маску або носову трубку.
2. Підготовка до термінового родопомочі
Для проведення термінового розродження в госпітальному відділенні невідкладної допомоги має бути таке ж обладнання та оснащення, яке потрібно для транспортування породіллі. Госпіталі, які не мають пологовими відділеннями (або палатами) повинні, тим не менш, бути готовими (наскільки це можливо) до прийому породіллі, яку доставляють у ОНП зважаючи почалися сутичок і близького розродження.
У кожної породіллі, що надійшла в ОНП зі строком вагітності понад 20 тижнів і активними переймами, проводиться швидке обстеження, що включає бімануальне піхвове дослідження для визначення розкриття шийки матки, оцінку стану життєво важливих органів, а також частоти серцевих скорочень у плода. Виняток становлять вагітні з інтенсивним вагінальною кровотечею, у яких до проведення піхвового дослідження здійснюється УЗД для виключення передлежання плаценти. Крім того, породіль з підозрою на розрив плодових оболонок необхідно оглянути за допомогою стерильного дзеркала; при цьому використовуються нітразіновая папір і тест папороті для підтвердження розриву оболонки (якщо є певний час до початку пологів). Дослідження за допомогою дзеркала дозволяє краще оглянути шийку матки і визначити ступінь її розкриття, а також взяти мазки для посіву мікрофлори (зокрема, для виявлення стрептокока групи В і збудника гонореї, якщо анамнез неясний або не проводилося допологове обстеження). Іноді в ОНП надходять вагітні жінки, які заперечують наявність вагітності. Найчастіше це спостерігається у пацієнток підліткового віку, проте будь-яка жінка у віці від 12 до 45 років, яка надходить в ОНП з вагінальною кровотечею або болями в животі, обстежується з метою визначення можливої вагітності, навіть якщо вона заперечує її наявність. Необхідне проведення допплерівського дослідження для підтвердження присутності життєздатності плоду, хоча неможливість визначення серцевих тонів плоду не виключає вагітності живим плодом.
Бімануальне піхвове дослідження проводиться в стерильних рукавичках в літотоміческом положенні пацієнтки. Визначається ступінь розкриття та сглаженности шийки матки, а також предлежащая частина плоду (наприклад, тім'я або сідниці). Слід виключити випадання пуповини. Проте вагітна жінка не повинна довго залишатися в положенні на спині, так як вагітна матка може здавлювати великі судини, що призводить до синдрому гіпотензії (виникає в положенні на спині) та зменшення перфузії матки.
Необхідно швидко ознайомитися з допологовими записами, якщо такі є. Гестаційний вік може бути визначений по терміну останньої менструації (СПМ), якщо він відомий; дату пологів можна розрахувати, використовуючи правило Негелі (до СПМ додати 9 місяців і 7 днів). Ультразвукове дослідження може бути корисним для обгрунтованої оцінки потенційної життєздатності плода при недоношеній вагітності невизначеного терміну, однак УЗД в III триместрі ненадійно в плані визначення точного терміну (± 3-4 тижні). У період від 20-ї до 35-го тижня є груба кореляція між терміном вагітності і висотою стояння дна матки (вимірюється в сантиметрах від симфізу).
Якщо у жінки з активними переймами шийка матки розкрита на 6 см або більше, то подальше транспортування навіть на невелику відстань неможлива; необхідна підготовка до термінового розродження. Якщо дозволяє час, слід встановити в / в лінію для введення лактату Рінгера; таким чином, готується введення препаратів, рідин або продуктів крові відразу ж після пологів (у разі необхідності). Мінімальна дослідження крові включає визначення гемоглобіну або гематокриту (або повний підрахунок формених елементів крові), групи крові (якщо вона невідома) і часу згортання: крім того, необхідно мати плазму крові для термінового визначення перехресної сумісності, якщо буде потрібно трансфузія. Якщо можливо, проводиться аналіз сечі на вміст білка і цукру.
Температура тіла породіллі, артеріальний тиск (між переймами) та частота серцевих скорочень вимірюються, принаймні, кожні 1-2 години. При відсутності безперервного моніторингу серцебиття плоду оцінюється за допомогою фетоскоп Допплера або акушерського стетоскопа кожні 15 хвилин до повного розкриття шийки матки ( 10 см ) І кожні 5 хвилин під час другого періоду пологів (повне розкриття шийки і розродження). У нормі частота серцевих скорочень у плода становить від 120-160 уд / хв; її можна відрізнити від материнського серцевого ритму (якщо необхідно) шляхом одночасної мануальної оцінки пульсу в променевій артерії. Частота серцевих скорочень у плода визначається, щонайменше, протягом 30 секунд після скорочення матки. У разі виникнення брадикардії породіллі дають кисень, вводять болюс внутрішньовенної рідини і повертають на бік. Це максимально збільшує кровотік в матці і покращує оксигенацію плоду, а також послаблює здавлення пуповини. Якщо брадикардія поєднується зі спастичними скороченнями, а розродження не починається, слід розглянути можливість введення токолітичну препаратів для розслаблення матки (наприклад, 0,25 мг тербуталіну підшкірно або 4-6 грам сульфату магнію внутрішньовенно протягом 15-20 хвилин). Якщо, крім того, спостерігається болючість матки, сильний біль у спині або надмірне вагінальна кровотеча, то необхідно враховувати можливість відшарування плаценти.
Якщо плодові оболонки цілі, то звичайно немає підстав для їх штучного розриву аж до фактичного розродження. Амніотомія може призвести до випадання пуповини, якщо голівка плоду не зайняла місце в тазу. Не слід допускати розтягування сечового міхура, якщо ж це сталося, а породілля не в змозі самостійно випорожнитися, то показана його катетеризація.
Під час повного розкриття шийки породілля відчуває майже неконтрольовані потуги для вивільнення дитини прийомом Вальсальви. Але перш ніж дозволити матері тужитися, слід перевірити стан шийки, щоб переконатися в її повному розкритті. Якщо шийка матки ще пальпується, то в результаті неконтрольованих спроб вигнання плоду можуть виникнути серйозні розриви. У цей момент особливо важливі заспокійлива бесіда, підбадьорювання і емоційна підтримка матері, втім, необхідні протягом всього періоду пологів. Пропоноване альтернативне поведінку, наприклад зосередження уваги на диханні і серцебитті під час сутичок, може допомогти породіллі слідувати одержуваним радам і тримати під контролем зусилля, спрямовані на вигнання плоду. Може допомогти і положення роділлі на боці.
Як тільки відбудеться повне розкриття шийки, експлозівние зусилля, швидше за все, будуть виникати спонтанно. Однак недосвідчена породілля може потребувати відповідних інструкціях: робити глибокі вдихи на початку кожної сутички, а при затримці дихання тужитися, як при дефекації. І дійсно, в другий період пологів нерідко має місце вигнання калових мас, тому промежину слід часто очищати слабким мильним розчином. Породіллю, однак, не слід спонукати до натуживание відсутність чергового скорочення матки, що можна встановити шляхом прямої пальпації.
3. Термінове розродження
У міру просування голівки плоду вниз наближення розродження визначається за випинання промежини з подальшим "врезиваніем" головки. На даному етапі не слід намагатися відстрочити розродження, проте його необхідно контролювати з метою попередження пошкоджень, як у плода, так і у матері. Для розродження може використовуватися традиційне літотоміческое положення на спині або латеральне положення Сімса. Останнє має перевагу: більш повільне проходження голівки і збереження натягу тканин промежини, що може полегшити розродження і дозволяє уникнути розсічення входу в піхву. З іншого боку, Дорсальне літотоміческое положення породіллі полегшує менш досвідченому акушера візуальний і мануальний контроль процесу пологів, а також виконання (при необхідності) епізіотомії. Якщо вибрано Дорсальне літотоміческое положення, то породіллю слід злегка нахилити в бік для зменшення тиску на порожню вену і підкласти під сідниці подушку або яку-небудь опору, одночасно забезпечивши простір для народження голівки і плічок дитини. Стегна породіллі повинні бути широко розсунуті, а коліна зігнуті.
З кожною сутичкою вхід піхви все більше випинається, пристосовуючись до просування голівки плоду; цього процесу можна допомогти обережним натягом шкіри промежини пальцями. У разі потреби в цей час виконується епізіотомія, що дозволяє уникнути спонтанних розривів. Безпосередньо перед епізіотомія вводиться місцевий анестетик (5-10 мл 1% лідокаїну). У відсутність розчину для місцевого знеболювання епізіотомія може бути зроблена з мінімальною болем у той момент, коли тканини промежини максимально понатягувані при цьому голівку дитини оберігають пальцями (в рукавичках). Розріз роблять по середній лінії промежини, не розширюючи його до прямої кишки.
При появі головки на неї поміщають долоню однієї руки, щоб допомогти її нормальному проходженню і разом з тим попередити її раптове виштовхування з піхви. Тут породіллю просять не напружуватися, щоб звести до мінімуму травму, пов'язану з неконтрольованими спробами вигнання плоду. Найкращим методом ослаблення непереборного позиву до потуг, коли голівка плоду розтягує промежину, зазвичай є заспокоєння і прохання до породіллі дихати через ніс.
Якщо зусилля, спрямовані на вигнання плоду, контролюються і одна рука акушера перебуває на тім'яній області голівки, другою рукою, оберненої стерильною серветкою, можна злегка підняти підборіддя дитини (з боку ануса породіллі). Це полегшує подальше розширення, сприяючи повільному, контрольованому виходу голівки плоду (модифікований прийом Рітгена). Після того як головка народилася (зазвичай особою вниз), вона прагне зайняти латеральне положення.
Відразу ж після народження голівки слід пропальпувати область шиї дитини з метою пошуку петель пуповини, які виявляються в 25% випадків. Якщо пуповина відносно вільна, то її можна скинути з голови дитини. Якщо ж вона туго натягнута, то необхідно накласти два затиски на найбільш доступну частину пуповини (зазвичай спереду) і перетнути її. Якщо є багато петлі, їх можна потім розплутати.
Перш ніж продовжиться народження плечей і грудей, необхідно витерти обличчя дитини і аспірувати вміст порожнини рота і носа за допомогою гумового балончика, щоб звільнити дихальні шляхи. Це особливо важливо для попередження аспірації меконію в тому випадку, коли відзначається меконіевое фарбування амніотичної рідини. Якщо немає гумового балончика, то порожнину рота очищають пальцем (наскільки це можливо).
Тепер увага має бути зосереджена на народженні плечей, яке можна полегшити, помістивши долоні на бічні поверхні голівки плоду і виробляючи обережну тракцию донизу, що сприяє виходу переднього плеча з-під симфізу. При цьому слід дотримуватися обережності, уникаючи надмірних зусиль, оскільки це може призвести до пошкодження плечового сплетення. Якщо є опір, то слід попросити асистента натиснути на живіт над симфізом (не тиснути на дно матки), щоб усунути затримку плеча позаду симфізу. Після появи переднього плеча, обережною тракцией догори витягають заднє плече. Не слід допускати безконтрольного проходження заднього плеча, так як це може призвести до розриву анального сфінктера і прямої кишки (розрив промежини третього ступеня).
Дитина буває дуже слизьким, особливо якщо є товстий шар первородного мастила. Задня рука під час її народження повинна ковзати донизу по задньому плечу, а потім позаду потиличної поверхні шиї, щоб підтримати голівку. Оскільки тіло народжується спонтанно, передня рука народиться разом з ним, розташовуючись вздовж спини. Приміщення вказівного пальця між стегнами, а третього і великого пальців навколо кожного стегна гарантує надійне захоплення дитини. Однак дитини не слід утримувати за п'яти в перевернутому положенні. Його можна злегка покачати тією ж рукою, якою затиснуті стегна, а іншу руку використовувати для витирання тіла і відсмоктування вмісту з порожнини рота і глотки (якщо необхідно).
Якщо дитина спонтанно дихає і народився практично в строк, то не слід поспішати з перерізанням пуповини. Дитину можна витерти насухо, обернути теплою ковдрою і покласти на материнський живіт, що зведе до мінімуму втрату тепла. Перед перетином пуповини стерильними ножицями її віджимають двома затискачами. Якщо під рукою немає стерильних ножиць, то краще відкласти процедуру, поки не буде знайдений стерильний інструмент.
Для визначення необхідності реанімаційних заходів проводиться негайна оцінка стану дитини за шкалою Апгар.
4. Передчасні пологи
Так як передчасні пологи є частою причиною несподіваного народження дитини, екстрене родопоміч включає посібник для недоношених дітей. Дуже важливе значення має повільне і контрольоване проведення пологів недоношеної дитини зважаючи на його особливої крихкості і вразливості; у такої дитини вище ймовірність розриву внутрішньочерепних кровоносних судин, а також поверхневого крововиливи. Зважаючи на це краще уникати штучного розриву плодових оболонок. Хоча розміри голови у недоношеної дитини менше, епізіотомія повинна широко виконуватись для попередження тривалого "врезиванія" голівки плоду або її раптового народження. Недоношеної дитини слід швидко витерти насухо, щоб зменшити інтенсивну втрату тепла. Пуповину швидко віджимають і перетинають, після чого оцінюють стан дитини, з тим, щоб визначити необхідність можливої реанімації. При проведенні будь-якої допоміжної вентиляції легенів, яка може знадобитися, повинен використовуватися невеликий мішок Амбу; при цьому слід уникати застосування підвищеного тиску, що приводить до пневмотораксу.
Недоношені діти частіше, ніж доношені, при народженні мають тазове передлежання. Хоча методом вибору при передчасних пологах з тазовим передлежанням плода є кесарів розтин, в екстреній ситуації це може виявитися неможливим. Найбільш прийнятний варіант в таких випадках - забезпечення самовільного розродження, по крайней мере, до тих пір, поки досяжний рівень пупка. На нижню частину спинки і сідниці дитини поміщають теплий рушник і обережними рухами, утримуючи його за кістки тазу і спинку (не живіт!), Ротирують кпереди одне плече і завершують його народження, піднявши все тіло дитини. Друге плече ротирують попереду зворотним рухом і виводять його назовні. Асистент застосовує надлонном тиск, щоб допомогти зберегти флексію голови дитини. При появі шиї можна помістити палець над верхньою щелепою або (якщо робити це обережно) в рот дитини, зігнути голову для її народження, уникаючи її затримки в шийці матки. Дитині з тазовим передлежанням частіше потрібно реанімація.
5. Лікування безпосередньо після пологів
Слід забезпечити мимовільне відділення плаценти, якщо тільки відсутня значна активна кровотеча. Потягування за пуповину пов'язане з ризиком її розриву; можливий також катастрофічний виворіт матки. Звичайними ознаками відділення плаценти є раптове крововилив та подовження пуповини. Відразу ж після вигнання плаценти плодові оболонки можуть бути вилучені шляхом їх викручування при ротації плаценти.
Після відходження плаценти матку масажують, з тим, щоб допомогти їй скоротитися і залишитися пружною. Скороченню матки сприяє повільне внутрішньовенне введення 10 ОД окситоцину, при відсутності венозного катетера можлива внутрішньом'язова ін'єкція препарату. При надмірному кровотечі необхідні енергійний масаж матки, збільшення кількості внутрішньовенних розчинів кристалоїдів і додаткове введення окситоцину або метілергоновіна (метергін). Крім того, слід визначити кровоточать місця розривів і зупинити кровотечу затискачами або прямим тиском. Ушивання ран після епізіотомії або розривів слід надати досвідченому практику або акушера.
Новонародженого слід ретельно витерти і обгорнути теплим рушником або ковдрою. Відразу ж після народження голівки і перш ніж дитина зробить свій перший вдих, слід відсмоктати меконій. При наявності персоналу, що володіє технікою неонатальної інтубації у дитини зі значним скупченням меконію проводяться інтубація і відсмоктування при прямій ларингоскопії. Якщо немає теплої кювети, то дитину можна тримати в тісному зіткненні з матір'ю для збереження тепла.
Завданням кожного розродження, в тому числі в невідкладній ситуації, є безпечне проведення пологів з мінімальною травмою для матері і без пошкоджень у дитини. Звичайно цього можна добитися навіть при мінімальному оснащенні, якщо приймаюча пологи особа (або особи) має (ють) необхідними знаннями та вмінням вести розродження і спосіб (и) надати емоційну підтримку матері під час пологів. При необхідності основні моменти розродження можуть бути обговорені по телефону з консультантом, що допоможе досягти щасливого кінця, як для матері, так і для дитини.
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р ., 750с.
Необхідність у невідкладному пологах поза пологового будинку виникає відносно нечасто (1 на 695 пологів, або в 0,14% випадків, за даними обширного дослідження Weir), але є подією, що викликає крайнє занепокоєння, як у медичного персоналу, так і у батьків. Незважаючи на ретельні розрахунки, пологи можуть початися в домашніх умовах, в дорозі або у відділенні невідкладної допомоги госпіталю, не що займає пологової палатою. Термінові пологи часто бувають непередбачуваними і можуть відбутися як у первісток юного віку, яка може не розпізнати періодичні переймоподібні болі внизу живота, як пологи, так і у дослідної багато народжують. Інші причини термінового розродження включають неадекватну підготовку (у тому числі нездатність забезпечити додатковий догляд за іншими дітьми), відсутність транспорту, віддалене географічне розташування, боязнь потрапити в госпіталь занадто рано або з неправдивими родовими переймами, боязнь розродження в дорозі і передчасні пологи. Питання про доцільність розродження в позалікарняних умовах є джерелом постійних запеклих суперечок, хоча таке розродження, на щастя, зустрічається дуже рідко (за статистичними даними).
1. Перевезення породіль
Сучасне акцентування необхідності перевезення роділь високого ризику (а не перевезення новонароджених) в спеціалізовані установи підвищує значущість належної підготовки до термінового розродження в дорозі. Регіоналізація акушерської допомоги та забезпечення догляду за новонародженими і особливо створення в 60-70-х роках центрів інтенсивного лікування новонароджених зумовили значне зниження неонатальної смертності. Хоча регіональні центри призначаються, перш за все, для надання всебічної допомоги новонародженим, у ряді досліджень сьогодні підкреслюється бажаність пріоритету транспортування матері (а не новонародженого). Це особливо справедливо щодо недоношених з масою тіла менше
Причини транспортування матері включають плацентарний кровотеча, гіпертензію, пов'язану з вагітністю, порушення стану плода, багатоплідна вагітність, цукровий діабет або інші захворювання і ускладнення у матері, але найбільш частим показанням до транспортування породіллі в регіональний перинатальний центр служать передчасні пологи і передчасний розрив плодових оболонок. Це вимагає певної готовності до термінового розродження та проведення реанімаційних заходів у недоношеної дитини в дорозі. Розродження на шляху прямування (у літаку або в наземному транспорті) буде відносно рідкісною подією в разі забезпечення адекватної зв'язку та відповідної консультації. Зрозуміло, від спроби перевезення породіллі слід відмовитися у разі серцево-судинної нестабільності у матері або плоду або якщо розширення шийки матки не вдається зупинити за допомогою токолітичну коштів.
У автотранспорті, призначеному для перевезення породіль, повинні бути стерильні пакети для допомоги породіллі, розчини для внутрішньовенних інфузій та різні трубки, медикаменти для матері та плоду, обладнання для реанімації новонародженого і проведення моніторингу, як у матері, так і у дитини. Бригада, що здійснює перевезення, повинна бути добре знайома із застосуванням і побічними ефектами р-адренергічних препаратів - тербуталін і ритодрин, використовуваних при лікуванні передчасних пологів, а також розчину сірчанокислого магнію, що застосовується при гіпертензії, викликаної вагітністю, а іноді і при передчасних пологах.
Автотранспорт, призначений для перевезення породіль, в цілому представляється найбільш економічним і ефективним засобом доставки в радіусі 50-60 миль. Однак у деяких густонаселених урбанізованих районах використання вертольотів для транспортування навіть на короткі відстані більш раціонально з огляду на можливе виникнення транспортних пробок при наземному перевезенні. Використання вертольотів найбільш доцільно при транспортуванні породіль з сільської місцевості на відстані більше
Однак повітряні перевезення пов'язані і з додатковою потенційною небезпекою для плода. Це пов'язано з висотою польоту, що створює стресові умови, а також з питаннями безпеки і можливими змінами погодних умов. Невеликі літаки-амбулаторії, що використовуються для перевезення породіль, розраховані для польотів на висоті 1500 -
2. Підготовка до термінового родопомочі
Для проведення термінового розродження в госпітальному відділенні невідкладної допомоги має бути таке ж обладнання та оснащення, яке потрібно для транспортування породіллі. Госпіталі, які не мають пологовими відділеннями (або палатами) повинні, тим не менш, бути готовими (наскільки це можливо) до прийому породіллі, яку доставляють у ОНП зважаючи почалися сутичок і близького розродження.
У кожної породіллі, що надійшла в ОНП зі строком вагітності понад 20 тижнів і активними переймами, проводиться швидке обстеження, що включає бімануальне піхвове дослідження для визначення розкриття шийки матки, оцінку стану життєво важливих органів, а також частоти серцевих скорочень у плода. Виняток становлять вагітні з інтенсивним вагінальною кровотечею, у яких до проведення піхвового дослідження здійснюється УЗД для виключення передлежання плаценти. Крім того, породіль з підозрою на розрив плодових оболонок необхідно оглянути за допомогою стерильного дзеркала; при цьому використовуються нітразіновая папір і тест папороті для підтвердження розриву оболонки (якщо є певний час до початку пологів). Дослідження за допомогою дзеркала дозволяє краще оглянути шийку матки і визначити ступінь її розкриття, а також взяти мазки для посіву мікрофлори (зокрема, для виявлення стрептокока групи В і збудника гонореї, якщо анамнез неясний або не проводилося допологове обстеження). Іноді в ОНП надходять вагітні жінки, які заперечують наявність вагітності. Найчастіше це спостерігається у пацієнток підліткового віку, проте будь-яка жінка у віці від 12 до 45 років, яка надходить в ОНП з вагінальною кровотечею або болями в животі, обстежується з метою визначення можливої вагітності, навіть якщо вона заперечує її наявність. Необхідне проведення допплерівського дослідження для підтвердження присутності життєздатності плоду, хоча неможливість визначення серцевих тонів плоду не виключає вагітності живим плодом.
Бімануальне піхвове дослідження проводиться в стерильних рукавичках в літотоміческом положенні пацієнтки. Визначається ступінь розкриття та сглаженности шийки матки, а також предлежащая частина плоду (наприклад, тім'я або сідниці). Слід виключити випадання пуповини. Проте вагітна жінка не повинна довго залишатися в положенні на спині, так як вагітна матка може здавлювати великі судини, що призводить до синдрому гіпотензії (виникає в положенні на спині) та зменшення перфузії матки.
Необхідно швидко ознайомитися з допологовими записами, якщо такі є. Гестаційний вік може бути визначений по терміну останньої менструації (СПМ), якщо він відомий; дату пологів можна розрахувати, використовуючи правило Негелі (до СПМ додати 9 місяців і 7 днів). Ультразвукове дослідження може бути корисним для обгрунтованої оцінки потенційної життєздатності плода при недоношеній вагітності невизначеного терміну, однак УЗД в III триместрі ненадійно в плані визначення точного терміну (± 3-4 тижні). У період від 20-ї до 35-го тижня є груба кореляція між терміном вагітності і висотою стояння дна матки (вимірюється в сантиметрах від симфізу).
Якщо у жінки з активними переймами шийка матки розкрита на
Температура тіла породіллі, артеріальний тиск (між переймами) та частота серцевих скорочень вимірюються, принаймні, кожні 1-2 години. При відсутності безперервного моніторингу серцебиття плоду оцінюється за допомогою фетоскоп Допплера або акушерського стетоскопа кожні 15 хвилин до повного розкриття шийки матки (
Якщо плодові оболонки цілі, то звичайно немає підстав для їх штучного розриву аж до фактичного розродження. Амніотомія може призвести до випадання пуповини, якщо голівка плоду не зайняла місце в тазу. Не слід допускати розтягування сечового міхура, якщо ж це сталося, а породілля не в змозі самостійно випорожнитися, то показана його катетеризація.
Під час повного розкриття шийки породілля відчуває майже неконтрольовані потуги для вивільнення дитини прийомом Вальсальви. Але перш ніж дозволити матері тужитися, слід перевірити стан шийки, щоб переконатися в її повному розкритті. Якщо шийка матки ще пальпується, то в результаті неконтрольованих спроб вигнання плоду можуть виникнути серйозні розриви. У цей момент особливо важливі заспокійлива бесіда, підбадьорювання і емоційна підтримка матері, втім, необхідні протягом всього періоду пологів. Пропоноване альтернативне поведінку, наприклад зосередження уваги на диханні і серцебитті під час сутичок, може допомогти породіллі слідувати одержуваним радам і тримати під контролем зусилля, спрямовані на вигнання плоду. Може допомогти і положення роділлі на боці.
Як тільки відбудеться повне розкриття шийки, експлозівние зусилля, швидше за все, будуть виникати спонтанно. Однак недосвідчена породілля може потребувати відповідних інструкціях: робити глибокі вдихи на початку кожної сутички, а при затримці дихання тужитися, як при дефекації. І дійсно, в другий період пологів нерідко має місце вигнання калових мас, тому промежину слід часто очищати слабким мильним розчином. Породіллю, однак, не слід спонукати до натуживание відсутність чергового скорочення матки, що можна встановити шляхом прямої пальпації.
3. Термінове розродження
У міру просування голівки плоду вниз наближення розродження визначається за випинання промежини з подальшим "врезиваніем" головки. На даному етапі не слід намагатися відстрочити розродження, проте його необхідно контролювати з метою попередження пошкоджень, як у плода, так і у матері. Для розродження може використовуватися традиційне літотоміческое положення на спині або латеральне положення Сімса. Останнє має перевагу: більш повільне проходження голівки і збереження натягу тканин промежини, що може полегшити розродження і дозволяє уникнути розсічення входу в піхву. З іншого боку, Дорсальне літотоміческое положення породіллі полегшує менш досвідченому акушера візуальний і мануальний контроль процесу пологів, а також виконання (при необхідності) епізіотомії. Якщо вибрано Дорсальне літотоміческое положення, то породіллю слід злегка нахилити в бік для зменшення тиску на порожню вену і підкласти під сідниці подушку або яку-небудь опору, одночасно забезпечивши простір для народження голівки і плічок дитини. Стегна породіллі повинні бути широко розсунуті, а коліна зігнуті.
З кожною сутичкою вхід піхви все більше випинається, пристосовуючись до просування голівки плоду; цього процесу можна допомогти обережним натягом шкіри промежини пальцями. У разі потреби в цей час виконується епізіотомія, що дозволяє уникнути спонтанних розривів. Безпосередньо перед епізіотомія вводиться місцевий анестетик (5-10 мл 1% лідокаїну). У відсутність розчину для місцевого знеболювання епізіотомія може бути зроблена з мінімальною болем у той момент, коли тканини промежини максимально понатягувані при цьому голівку дитини оберігають пальцями (в рукавичках). Розріз роблять по середній лінії промежини, не розширюючи його до прямої кишки.
При появі головки на неї поміщають долоню однієї руки, щоб допомогти її нормальному проходженню і разом з тим попередити її раптове виштовхування з піхви. Тут породіллю просять не напружуватися, щоб звести до мінімуму травму, пов'язану з неконтрольованими спробами вигнання плоду. Найкращим методом ослаблення непереборного позиву до потуг, коли голівка плоду розтягує промежину, зазвичай є заспокоєння і прохання до породіллі дихати через ніс.
Якщо зусилля, спрямовані на вигнання плоду, контролюються і одна рука акушера перебуває на тім'яній області голівки, другою рукою, оберненої стерильною серветкою, можна злегка підняти підборіддя дитини (з боку ануса породіллі). Це полегшує подальше розширення, сприяючи повільному, контрольованому виходу голівки плоду (модифікований прийом Рітгена). Після того як головка народилася (зазвичай особою вниз), вона прагне зайняти латеральне положення.
Відразу ж після народження голівки слід пропальпувати область шиї дитини з метою пошуку петель пуповини, які виявляються в 25% випадків. Якщо пуповина відносно вільна, то її можна скинути з голови дитини. Якщо ж вона туго натягнута, то необхідно накласти два затиски на найбільш доступну частину пуповини (зазвичай спереду) і перетнути її. Якщо є багато петлі, їх можна потім розплутати.
Перш ніж продовжиться народження плечей і грудей, необхідно витерти обличчя дитини і аспірувати вміст порожнини рота і носа за допомогою гумового балончика, щоб звільнити дихальні шляхи. Це особливо важливо для попередження аспірації меконію в тому випадку, коли відзначається меконіевое фарбування амніотичної рідини. Якщо немає гумового балончика, то порожнину рота очищають пальцем (наскільки це можливо).
Тепер увага має бути зосереджена на народженні плечей, яке можна полегшити, помістивши долоні на бічні поверхні голівки плоду і виробляючи обережну тракцию донизу, що сприяє виходу переднього плеча з-під симфізу. При цьому слід дотримуватися обережності, уникаючи надмірних зусиль, оскільки це може призвести до пошкодження плечового сплетення. Якщо є опір, то слід попросити асистента натиснути на живіт над симфізом (не тиснути на дно матки), щоб усунути затримку плеча позаду симфізу. Після появи переднього плеча, обережною тракцией догори витягають заднє плече. Не слід допускати безконтрольного проходження заднього плеча, так як це може призвести до розриву анального сфінктера і прямої кишки (розрив промежини третього ступеня).
Дитина буває дуже слизьким, особливо якщо є товстий шар первородного мастила. Задня рука під час її народження повинна ковзати донизу по задньому плечу, а потім позаду потиличної поверхні шиї, щоб підтримати голівку. Оскільки тіло народжується спонтанно, передня рука народиться разом з ним, розташовуючись вздовж спини. Приміщення вказівного пальця між стегнами, а третього і великого пальців навколо кожного стегна гарантує надійне захоплення дитини. Однак дитини не слід утримувати за п'яти в перевернутому положенні. Його можна злегка покачати тією ж рукою, якою затиснуті стегна, а іншу руку використовувати для витирання тіла і відсмоктування вмісту з порожнини рота і глотки (якщо необхідно).
Якщо дитина спонтанно дихає і народився практично в строк, то не слід поспішати з перерізанням пуповини. Дитину можна витерти насухо, обернути теплою ковдрою і покласти на материнський живіт, що зведе до мінімуму втрату тепла. Перед перетином пуповини стерильними ножицями її віджимають двома затискачами. Якщо під рукою немає стерильних ножиць, то краще відкласти процедуру, поки не буде знайдений стерильний інструмент.
Для визначення необхідності реанімаційних заходів проводиться негайна оцінка стану дитини за шкалою Апгар.
4. Передчасні пологи
Так як передчасні пологи є частою причиною несподіваного народження дитини, екстрене родопоміч включає посібник для недоношених дітей. Дуже важливе значення має повільне і контрольоване проведення пологів недоношеної дитини зважаючи на його особливої крихкості і вразливості; у такої дитини вище ймовірність розриву внутрішньочерепних кровоносних судин, а також поверхневого крововиливи. Зважаючи на це краще уникати штучного розриву плодових оболонок. Хоча розміри голови у недоношеної дитини менше, епізіотомія повинна широко виконуватись для попередження тривалого "врезиванія" голівки плоду або її раптового народження. Недоношеної дитини слід швидко витерти насухо, щоб зменшити інтенсивну втрату тепла. Пуповину швидко віджимають і перетинають, після чого оцінюють стан дитини, з тим, щоб визначити необхідність можливої реанімації. При проведенні будь-якої допоміжної вентиляції легенів, яка може знадобитися, повинен використовуватися невеликий мішок Амбу; при цьому слід уникати застосування підвищеного тиску, що приводить до пневмотораксу.
Недоношені діти частіше, ніж доношені, при народженні мають тазове передлежання. Хоча методом вибору при передчасних пологах з тазовим передлежанням плода є кесарів розтин, в екстреній ситуації це може виявитися неможливим. Найбільш прийнятний варіант в таких випадках - забезпечення самовільного розродження, по крайней мере, до тих пір, поки досяжний рівень пупка. На нижню частину спинки і сідниці дитини поміщають теплий рушник і обережними рухами, утримуючи його за кістки тазу і спинку (не живіт!), Ротирують кпереди одне плече і завершують його народження, піднявши все тіло дитини. Друге плече ротирують попереду зворотним рухом і виводять його назовні. Асистент застосовує надлонном тиск, щоб допомогти зберегти флексію голови дитини. При появі шиї можна помістити палець над верхньою щелепою або (якщо робити це обережно) в рот дитини, зігнути голову для її народження, уникаючи її затримки в шийці матки. Дитині з тазовим передлежанням частіше потрібно реанімація.
5. Лікування безпосередньо після пологів
Слід забезпечити мимовільне відділення плаценти, якщо тільки відсутня значна активна кровотеча. Потягування за пуповину пов'язане з ризиком її розриву; можливий також катастрофічний виворіт матки. Звичайними ознаками відділення плаценти є раптове крововилив та подовження пуповини. Відразу ж після вигнання плаценти плодові оболонки можуть бути вилучені шляхом їх викручування при ротації плаценти.
Після відходження плаценти матку масажують, з тим, щоб допомогти їй скоротитися і залишитися пружною. Скороченню матки сприяє повільне внутрішньовенне введення 10 ОД окситоцину, при відсутності венозного катетера можлива внутрішньом'язова ін'єкція препарату. При надмірному кровотечі необхідні енергійний масаж матки, збільшення кількості внутрішньовенних розчинів кристалоїдів і додаткове введення окситоцину або метілергоновіна (метергін). Крім того, слід визначити кровоточать місця розривів і зупинити кровотечу затискачами або прямим тиском. Ушивання ран після епізіотомії або розривів слід надати досвідченому практику або акушера.
Новонародженого слід ретельно витерти і обгорнути теплим рушником або ковдрою. Відразу ж після народження голівки і перш ніж дитина зробить свій перший вдих, слід відсмоктати меконій. При наявності персоналу, що володіє технікою неонатальної інтубації у дитини зі значним скупченням меконію проводяться інтубація і відсмоктування при прямій ларингоскопії. Якщо немає теплої кювети, то дитину можна тримати в тісному зіткненні з матір'ю для збереження тепла.
Завданням кожного розродження, в тому числі в невідкладній ситуації, є безпечне проведення пологів з мінімальною травмою для матері і без пошкоджень у дитини. Звичайно цього можна добитися навіть при мінімальному оснащенні, якщо приймаюча пологи особа (або особи) має (ють) необхідними знаннями та вмінням вести розродження і спосіб (и) надати емоційну підтримку матері під час пологів. При необхідності основні моменти розродження можуть бути обговорені по телефону з консультантом, що допоможе досягти щасливого кінця, як для матері, так і для дитини.
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина,