Перинатальна патологія новонародженого

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Перинатальна патологія новонародженого - найчастіша нозологічна форма у дітей, що знаходяться у відділеннях реанімації у важкому стані, вона також посідає одне з провідних місць у структурі дитячої смертності. Важливість вивчення даної патології неодноразово підкреслювалася провідними вченими всього світу.

До 1979-1980 рр.. в клінічній практиці для позначення перинатальної патології мозку широко застосовувався термін "внутрішньочерепна родова травма", у дітей перших днів життя - "порушення мозкового кровообігу", "порушення гемоліквородінамікі". З 1979 р. використовується термінологія і клінічна класифікація, запропонована Ю. А. Якуніним. відповідно до цієї класифікації введено термін "перинатальна енцефалопатія" - для новонароджених дітей, починаючи з кінця другого тижня життя (для дітей перших днів життя зберігається термін "гіпоксія" і "асфіксія"). Класифікація дозволяє визначити переважний рівень і етіологію ураження (гіпоксичну, травматичну, змішану; рівень - енцефалопатія, мієлопатія, енцефаломіелопатія), період перебігу захворювання і ведучий клініко-неврологічний синдром, від якого залежить Посиндромная терапія.

Серед причин перинатальних уражень мозку провідне місце займає внутрішньоутробна і інтранатальна гіпоксія плоду, друге за значимістю місце належить чиннику механічної травматизації дитини під час пологів - як правило, в поєднанні з тим або іншим ступенем вираженості попередньої внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

Механізмами, які сприяють травматизації дитини, як правило, бувають анатомічне невідповідність голівки плоду розмірами тазу жінки, швидкі чи затяжні зі стимуляцією пологи, тривалий безводний період, пологи в тазовому або ножному передлежанні, акушерські допомоги, поворот голівки без урахування позиції плода, розгинальні і сгібательние вставляння головки, надмірна захист промежини.

Виникнення і тяжкість родової травми головного та спинного мозку залежать від перебігу антенатального періоду та вираженості гіпоксії. Виниклі на тлі хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода або асфіксії крововиливи мають більш виражений характер. На момент народження все крововиливи мають, як правило, гіпоксично-ішемічну природу, проте на 2-3 день життя можуть посилитися наростаючим дефіцитом вітаміну К і вітаміно-К залежних факторів.

Внутрішньочерепні крововиливи. По локалізації крововиливу можуть бути:

Þ епідуральними,

Þ субдуральним,

Þ внутрішньошлуночкових,

Þ субарахноїдальними,

Þ внутрішньомозковим,

Þ змішаними.

Зупинимося спочатку на загальних клінічних симптомах, характерних для всіх перинатальних уражень головного мозку.

Клінічний перебіг перинатальних енцефалопатій підрозділяється на 3 основних періоди: гострий (перший місяць життя дитини), відновлювальний (виділяють ранній - до 4-5 міс, і пізній - до 1 року, у недоношених - до 2 років) і залишкові явища (або наслідки) - патологія у дитини за межами дворічного віку.

У гострому періоді за ступенем виразності виділяють:

легка форма енцефалопатії, що відображає скороминущі порушення гемоліквородінамікі;

середньо-важка енцефалопатія, морфологічним субстратом якої переважно є набряково-геморагічні зміни в мозку;

важка форма, характерна для набряку або ішемії головного мозку і масивних крововиливів.

Для оцінки ступеня тяжкості асфіксії та вираженості порушень гемоліквородінамікі внаслідок неї в дитини в перші хвилини життя може бути використана шкала Апгар, хоча у недоношених дітей вона може бути використана лише умовно.

У гострому періоді виділяються наступні основні клініко-неврологічні синдроми:

підвищення нервово-рефлекторної збудливості,

судомний,

гипертензионно-гідроцефальний,

синдром вегето-вісцеральних порушень,

синдром пригнічення,

коматозний синдром.

У багатьох дітей відзначається поєднання зазначених синдромів; для недоношених характерна зміна ведучого синдрому протягом першого місяця життя, для них також характерно переважання загальномозкових симптомів без виражених локальних симптомів.

Основні прояви синдрому підвищеної нервово-м'язової збудливості - це: посилення спонтанної рухової активності, поверхневий сон,, невмотивований плач, пожвавлення вроджених і сухожильних рефлексів, м'язова дистонія, частий тремор кінцівок і підборіддя. Більш вираженими симптомами даного синдрому є судоми, судомна готовність.

Підвищена збудливість у дітей може супроводжувати гипертензионно-гідроцефальний синдром, для якого характерне наростання окружності голови за 1 тиждень більше, ніж на 1 см., розкриття стрілоподібного шва більше, ніж на 0,5 см, збільшення розмірів джерельця, розкриття інших швів черепа. Поступово наростає вираженість симптому Грефе ("сонце, що заходить"), з'являється ністагм, сходяться косоокість, спонтанний рефлекс Моро, здригування, соматовегетативних порушення - зригування, блювота, "мармуровість", серцева аритмія і т.д.

Синдром гноблення проявляється млявістю, гіподинамією, зниженням спонтанної рухової активності, м'язовою гіпотонією, гіпорефлексія. На тлі загального пригнічення можуть відзначатися періоди рухового порушення, соматовегетативних порушення, також можуть відзначатися бульбарні і псевдобульбарним порушення.

Коматозний синдром є як би крайнім ступенем синдрому гноблення і спостерігається при дуже важких ураженнях мозку. Клініка така: кома, м'язова атонія, очі і рот часто відкриті, рідкісне мигання, "плаваючі" очні яблука. Виражені полісистемні соматичні порушення: аритмія дихання і пульсу, брадикардія, артеріальна гіпотонія, млява перистальтика, затримка сечовиділення, метаболічні порушення.

Синдром вегето-вісцеральних порушень, як правило, поєднується з одним із перерахованих вище синдромів. Найбільш часто він проявляється дискінезією шлунково-кишкового тракту (затримка стільця, метеоризм, посилена перистальтика, шлунково-стравохідний рефлюкс).

Тепер зупинимося на кожному з видів крововиливів докладніше.

Епідуральні крововиливи виникають з судин окістя внаслідок перелому або тріщини кісток склепіння черепа. Розташовуються між внутрішньою поверхнею кісток черепа і твердою мозковою оболонкою, як правило, поєднуються з зовнішньої кефалогематома. У клініці після "світлого проміжку" від 3 до 6 годин розвивається синдром здавлення мозку - різке занепокоєння, мідріаз на ураженій стороні, судоми частіше клоніко-тонічного характеру, геміпарез на протилежному боці, брадикардія, брадіпное аж до асфіксії, зниження артеріального тиску. Лікування нейрохірургічне.

Субдуральні крововиливу завжди мають травматичну природу. Джерелом їх є вени, що впадають у верхній саггитальний синус, судини мозочкового намету. Супратенторіальної субдуральні крововиливи характеризуються наростанням гипертензионно-гідроцефальний синдрому через 2-4 дні "світлого проміжку", мідріазом на ураженій стороні, стійкою девіацією очних яблук в бік ураження, геміпарез на протилежному боці, судомами, комою, вибухне і пульсацією тім'ячка, брадикардією, порушенням терморегуляції .

При нерозпізнаною гематомі через 7-10 днів відбувається її інкапсуляція з подальшою атрофією мозкової тканини. Лікування нейрохірургічне. Субтенторіальні субдуральні крововиливи (крововиливи в задню черепну ямку) характеризуються особливою вагою. З моменту народження наростають симптоми здавлення стовбура мозку: ригідність потиличних м'язів, анізокорія, стійке відведення очей в сторону, грубий ністагм, тонічні судоми. Прогресують брадикардія, розлад дихання, млявість, гіпо-і арефлексія, розлад ссання і ковтання.

Важкість та прогноз визначаються своєчасністю діагностики та нейрохірургічного лікування. Можливий сприятливий результат, але з наступним появою гідроцефалії, мінімальної мозкової дисфункції.

Лікування: поверхнева субдуральная гематома дає сприятливий результат, якщо своєчасно проведений субдуральної прокол, вилучена кров і знижено внутрішньочерепний тиск. Хірургічне лікування необхідно, якщо прокол неефективний.

Розрив мозочкового намету становить 90-93% смертельних родових травм. може бути одно-і двостороннім, повним і неповним (розривається тільки верхній листок, що вилилася кров при цьому розташовується супратенторіальної), при повному - супра-і і інфратенторіально (у середній і задній черепній ямках). Субдуральні крововиливу в середній черепній ямці спостерігаються також при розривах нижніх мозкових вен, що впадають в поперечний синус, розривах поперечного синуса. Субдуральні крововиливи, розташовані на зводі мозку і у верхній подовжній щілині, обумовлені розривом серпа (2,5-8% смертельних родових травм), верхніх мозкових вен, які впадають у верхній саггитальний синус. Особливо масивні субдуральні крововиливу в поздовжньої щілини мозку бувають при розриві великої вени мозку (вени Галена). При цьому виникають також субарахноїдальні крововиливи, а в разі затікання крові в шлуночки мозку - внутрішньошлуночкові. Якщо крововиливу масивні, смерть настає інтранатально або незабаром після народження. При субдуральних крововиливах кров може затікати під тверду мозкову оболонку спинного мозку, а з шлуночків - у спинномозковий канал.

Перинатальна патологія новонародженого

Рис. 1 Субдуральна гематома.

Внутрішньошлуночкових і перивентрикулярні крововиливи частіше діагностуються у глибоко недоношених та доношених, але незрілих дітей, у дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку, від матерів з супутнім цукровим діабетом. Велика питома вага в цій групі складають новонароджені, що перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію з 26 по 34 тиждень. У цей період при нормальному розвитку у перивентрикулярної зоні функціонує значна судинна система, яка в подальшому рудіментіруется. Якщо на даному етапі вагітності виникають ускладнення, формується перивентрикулярні крововилив, яке посилюється вторинними механічними факторами в пологах.

Крововиливи, як правило, симетричні, локалізуються в епендима зовнішньої стінки бічних шлуночків, в зародковому шарі хвостатого ядра, частіше в борозенці між хвостатим бугром і зоровим бугром. Локалізація крововиливів саме в цій області анатомічними особливостями. У цій зоні розташовується добре васкуляризованной зародкова кора, судини мають тонкі стінки, вистелені одним шаром ендотелію і не захищені навколишніми тканинами. У зв'язку з цим при підвищенні внутрімозкового або артеріального тиску, венозному застої крові легко виникають діапедезні субепендімальние крововиливи. Сприяє цьому і особливе кровообіг мозку в цій області, де є своя венозна мережа, причому всі відтікає звідси вени впадають в одну центральну вену під гострим кутом, в результаті чого легко виникають порушення кровотоку. Руйнування епендими призводить до прориву крові в шлуночки мозку. Причиною ВШК може бути і затікання крові в шлуночки мозку при наявності масивних субарахноїдальних крововиливів.

Виникненню ЗЕК / ВШК сприяють дихальна недостатність, дача кисню під високим тиском, застосування бікарбонатів з лікувальною метою. Найбільш часто ВШК спостерігаються в ослаблених дітей з вираженим СДР.

Ці крововиливи можуть бути гострими і підгострими. Для перших характерні наростаючі в терміни від декількох хвилин до 2-3 діб анемія, дифузна м'язова гіпотонія, тремор, тонічні судоми, пронизливий крик, пригнічення ссання і ковтання, окорухові розлади (відкриті очі, парез погляду, вертикальний ністагм). При зміні положення тіла відзначається різке погіршення стану. Підгострий перебіг внутрішньо-і перивентрикулярні крововиливів спостерігається при наявності постнатальних причин гіпоксії (РДСН, пневмонії). Для них характерні повторні апное, м'язова гіпер-або гіпотонія, гіпорефлексія, стійкі "очні" симптоми (ністагм, Грефе, "призахідного сонця", косоокість), псевдобульбарним розлади. Судомний синдром спостерігається рідше, ніж при гострому перебігу. Надмірне кровонаповнення мозку зі збільшенням венозного тиску характеризується вибухне і напругою джерельця.

Лікування: складається з лікування гострої фази та контролю за постгеморрагические розширенням шлуночків.

Лікування гострої фази слід проводити при дотриманні температурного режиму та режиму вентиляції. Необхідно максимально підтримувати мозковий кровотік (воно здійснюється внутрішньовенним введенням рідини і одночасним зниженням внутрішньочерепного тиску).

Лікування розвивається гідроцефалії полягає в застосуванні люмбальної пункції з метою видалення надлишкової крові. Призначають діакарб (50-60 мг / кг / добу), фуросемід по 1 мг / кг / добу та інші препарати, що знижують продукцію спинномозкової рідини. При неефективності застосування препаратів, що знижують внутрішньочерепний тиск, показано оперативне лікування: шунтування.

Перинатальна патологія новонародженого

Рис.2. Внутрішньошлуночковий крововилив.

Субарахноїдальні крововиливи. Обумовлені порушенням цілісності менінгеальних судин гіпоксичного або, при поєднанні з субдуральний крововилив, травматичного характеру. Локалізація їх різноманітна. Кров, осіла на оболонках мозку при цих крововиливах, викликаючи асептичне запалення, призводить до рубцево-атрофічних змін у мозку і оболонках з подальшим порушенням ликвородинамики.

Для клініки характерні поєднання менінгеального, гіпертензійного і гідроцефальний синдромів. Переважають збудження, гіперестезія, рухове занепокоєння, посилення рефлексів, м'язовий гіпертонус, мозковий крик, відкриті очі. При вираженості гипертензионно-гідроцефальний синдрому приєднуються закидання голови, ригідність потиличних м'язів, вибухання швів і тім'ячка, наростання окружності голови. У соматичному статусі - жовтяниця, значна втрата маси тіла.

Особливістю перебігу внутрішньочерепних пологових травм у недоношених є домінування у них ознак дихальних розладів, синдрому гноблення. Часто захворювання протікає мало-або безсимптомно.

Лікування:

1) корекція метаболічних порушень

2) люмбальна пункція з метою видалення крові

3) антибактеріальна терапія при наявності "реактивного" менінгіту

4) дегідратація при наявності симптомів підвищення внутрішньочерепного тиску

5) при відсутності ефективності проведеної консервативної терапії та прогресування гідроцефалії - шунтування.

Перинатальна патологія новонародженого

Рис.3 субарахноїдальний крововилив (підстава мозку).

Внутрішньомозкові крововиливи. При діапедезних крововиливах клініка маловиразна - зниження м'язового тонусу, млявість, адинамія, ністагм, страбізм, симптом Грефе, фокальні судоми.

При великих крововиливах стан важкий, обумовлено набряком мозку, - м'язова гіпотонія, судоми, осередкові рухові розлади, крупно-розмашистий тремор, слабкий стогін, сонливість, брадикардія.

Лікування. Щадний режим (абсолютний спокій, виняток травмуючих маніпуляцій, зігрівання, годування через зонд до 3-4 дня життя), кисень.

Перинатальна патологія новонародженого

Рис.4. Внутрішньомозкові крововиливи

Важливе місце в діагностиці можна і потрібно приділяти повноцінному збору анамнезу, не менше значення має огляд новонародженого та оцінка його неврологічного статусу. З допоміжних методик в останні роки важливе значення набуло ультразвукове сканування головного мозку через велике тім'ячко - нейросонографія - вона дозволяє в динаміці оцінити характер крововиливів або ділянок ішемії мозку, величину шлуночків, порушення мозкового кровотоку, таким чином дозволяє більш об'єктивно судити про наявної патології, допомагає диференціювати лікування та контролювати його. Однак, можливості УЗД-дослідження досить обмежені і трактування їх буває досить суб'єктивна. Більш детальну інформацію дає ядерно-магнітний резонанс або комп'ютерна томографія, однак, це можуть собі дозволити лише великі клініки.

Лікування. Спільними напрямками лікування гострого періоду перинатальних внутрішньочерепних крововиливів є:

кошти антігеморрагіческім напряму (вікасол, етамзілат, кріопреципітат, кров),

знижують набряк головного мозку (лазикс, сірчанокисла магнезія, плазма),

протисудомні препарати (ГОМК, реланіум, сірчанокисла магнезія), анальгезирующие засоби (анальгін, дроперидол).

Для лікування гипертензионно-гідроцефальний синдрому використовують діакарб (0,05 мг / кг на добу) в поєднанні з панангін, вибирається відповідна схема лікування (3 дні прийом, 1-2 дні перерва), також визначається тривалість курсу лікування.

У групі патогенетичних засобів в останні роки широко використовуються препарати, що покращують енергетичне забезпечення мозку, стимулюючі анаболічні процеси, поліпшують мозковий кровообіг (енцефабол, цинаризин, СЕРМІОН, кавінтон, мідокалм). При призначенні цих препаратів більшість фахівців орієнтується на тяжкість ураження.

Діти, що пережили гострий період перинатальних крововиливів, потребують подальшого ретельного реабілітації, що включає препарати ноотропного ряду, судинні препарати, препарати, що покращують метаболізм мозку, також велику увагу слід приділяти лікувальної фізкультури та масажу. Детально на реабілітації таких дітей зупинятися немає сенсу, так як це окрема досить велика тема.

Список використаної літератури:

1. Посібник з неонатології. Під ред. Г. В. Яцик. М.: Медичне інформаційне агентство, 1998 400 стор

2.Хвороби плоду, новонародженого і дитини. Довідковий посібник. Під ред Є.Д. Черствого, Г. І. Кравцової. -Мн.: Висш.школа., 1991, -477 с.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
34.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Перинатальна патологія нервової системи
Патологія плода та новонародженого
Література - Психіатрія Патологія уваги Патологія волі Патологія емоцій
Перинатальна захворюваність і смертність
Патронаж до новонародженого
Неврологічне обстеження новонародженого
Роль спадковості в патології новонародженого
Вбивство матір`ю новонародженого реб нка
Статевий диморфізм нейрогормональної адаптації плода-новонародженого
© Усі права захищені
написати до нас