В. Бубнов, доктор медичних наук, завідувач кафедри медицини та психології екстремальних ситуацій Московського інституту медико-соціальної реабілітології
Навчених багато, що вміють - ні
Систему надання очевидцями першої медичної допомоги (СОО ПМП) постраждалим на місці події Росія успадкувала від СРСР. Правові основи СОО ПМП визначені статтею 125 КК РФ «Залишення в небезпеці» і Федеральним законом «Про захист населення і територій від надзвичайних ситуацій природного і техногенного характеру». Вони зобов'язують громадян Російської Федерації вивчати і постійно вдосконалювати свої знання та практичні навички в області надання першої медичної допомоги. Особливу увагу в законі приділяється відповідного навчання всього персоналу небезпечних видів виробництва і транспорту, а також оснащення аптечок, медпунктів і санітарного транспорту сучасними засобами надання ПМП. У СРСР протягом десятиліть постійно приділялася велика увага питанням навчання населення наданню першої медичної допомоги. До 1990 року Російське товариство Червоного Хреста об'єднувало понад 40 мільйонів людей, більш ніж у 100 тис. лекторіїв проводилися заняття з тем ПМП, багато категорій робітників і службовців навчалися на відповідних курсах в обов'язковому порядку.
В даний час щорічно на дорогах Росії в ДТП гине понад 30 тисяч чоловік, тоне близько 15 тисяч, а від побутового та виробничого травматизму гине до 100 тисяч чоловік. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), 60%: загиблих в результаті нещасних випадків в мирний час могли б залишитися в живих, якби медичну допомогу їм надали вчасно. Статистика служб «швидкої допомоги» Москви, Челябінська й інших великих міст свідчить, що смерть потерпілих у ДТП з причини несумісних з життям ушкоджень складає тільки 10-15% від усіх смертельних випадків. Це треба розуміти так, що більшість загиблих цілком могли б вижити, якби поряд з ними під час події люди, які вміють надавати першу медичну допомогу.
Те ж саме можна сказати і про випадки утоплення, побутового та виробничого травматизму. Викладене свідчить про низьку ефективність системи надання очевидцями першої медичної допомоги постраждалим у нашій країні.
Система надання ПМП очевидцями події
У Росії ця система (СОО ПМП) з'явилася в 1886 році в Санкт-Петербурзі, коли на засіданні комісії, затвердженої імператором Олександром III, було схвалено «Положення про пристрій лікарсько-санітарної частини на паровозних залізницях, відкритих для громадського користування». Саме в цьому документі вперше пролунало поняття «система організації допомоги при травмах на залізних дорогах», яка залучала широке коло осіб від машиністів, провідників, станційних доглядачів, начальників станцій та їх заступників до телеграфістів і обхідників шляхів у порятунок життя постраждалих при залізничних катастрофах.
Головним завданням системи ще в той час стало - зробити все можливе, щоб не допустити смерті потерпілого на місці події. Система повинна працювати на кінцевий результат-зниження смертельних результатів до прибуття кваліфікованого медичного персоналу. З 1886 року структура СОО ПМП прийняла такий вигляд:
• підсистема «допомогу»-кон ретний дії в наданні першої медичної допомоги потерпілому очевидцями, що не мають медичної освіти;
• підсистема «навчання»-ме Тодика і навчальний процес навчання відпрацювання навичок надання першої допомоги. Нижче наведений їх логічес кий поелементний структурний аналіз.
Підсистема «Допомога» складається з чотирьох елементів.
1. «ОЦІНКА»
Елемент включає в себе:
оцінку безпеки місця події;
оцінку стану постраждалих дав;
• оцінку можливостей і ос нащенія рятує;
оцінку умов і засобів передачі інформації для виклику рятувальних служб;
оперативне прийняття ре ня у виборі алгоритму дій в максимально сжа ті терміни. Тут мова йде про фактор часу, про еконо мії кожної секунди в оцін ке ситуації та стану пост радавшего.
2. «ДІЇ»
Включає в себе дії очевидців на місці події до прибуття медперсоналу:
комплекс серцево-легоч ної реанімації;
відновлення проходимо сти дихальних шляхів у слу чаї коматозного стану; тимчасову зупинку кро вотеченій;
тампонаду ран при пораненні шиї, грудей і м'яких тканин голови;
накладення стерильних по в'язок на рани;
іммобілізацію пош коджених кінцівок;
екстрену евакуацію пост радавшего з небезпечної зони;
чітку доповідь при виклику рятувальних служб або оповіщення адміністрації.
3. «ОЧЕВИДЕЦЬ»
Мається на увазі будь-яка дієздатна особа, незалежно від статі, соціального стану, освіти та професії, що виявилося біля потерпілого. Тільки від дій очевидців на місці події залежить життя потерпілого, але саме вони, навіть володіючи навичками надання ПМП, можуть не приступити до неї в силу різних причин. У зв'язку з цим необхідно детально проаналізувати елемент «очевидець», а точніше - фактори, що визначають його дії:
Фактор «пси» - психологія поведінки очевидця проісшест вия в екстремальній ситуації. Найчастіше заважають звичайному че ловека приступити до надання ПМП почуття остраху натовпу і від ветственности, огиди, его Ізмаїл та байдужості.
Фактор «фіз» - фізичної кі можливості очевидців. У зв'язку з тим, що в багатьох регіо нах Росії бригада швидкої допо щі прибуває на місце проісше ствия протягом години, очевидці того, що сталося повинні бути го тови стільки ж часу підтри проживати життя потерпілого. Очевидцями можуть виявитися і дівчина, і підліток, і пожі лой людина, і домогосподарка. Між тим, чоловік середніх років здатний виконувати комплекс серцево-легеневої реанімації 5-6 хвилин, удвох - 10-15 хвилин. А цього недостатньо.
Фактор «мотив» - заін зацікавленості в моральної та матеріальної компенсації за втрачати часу, забруднений ної одягу, негативних емоцій і реального ризику для життя. У підвищенні мотиву ції надання ПМП не піде ню роль може зіграти дер дарства, скажімо, прирівнюючи акт порятунку життя до проявле нію героїзму та особистого мужест ва з обов'язковим нагородження ем відзначився і освітленням його вчинку в засобах масо вої інформації.
Таким чином, дія елемента «ОЧЕВИДЕЦЬ» структурно визначається трьома факторами, що сприяють або перешкоджають рішенню завдання.
4. «ОБЛАДНАННЯ»
Включає в себе кошти для проведення комплексу серцево-легеневої реанімації, тимчасової зупинки кровотечі, іммобілізації кінцівок і накладення пов'язок на рани. Наявність і оптимальна комплектація аптечок першої медичної допомоги в чому підсилює ефект дії очевидців, а її недоліки можуть спровокувати трагічний результат. До складу аптечки повинні обов'язково входити:
засоби для безпечного і ефективного проведення ис штучного дихання (без запасних як для постраждавши шего, так і забезпечує захист рятує від загрози інфікування і контакту з вмістом дихальних шляхів вмираючого);
універсальна дезінфіці ючий рідина для обра ботки масок, власних рук і слизових оболонок, шкіри навколо ран;
атравматичний кровоос новлюють джгут;
компактна доладна ши на на випадок пошкодження до стей передпліччя і голено стопного суглоба;
компактна шина для фіксації сации шийного відділу позво каганця;
• набір перев'язувальних засобів;
• гіпотермічний пакет;
а надання очевидцями ПМП (СОО ПМП) пелюшка для прикривання опікової поверхні;
набір медикаментів, від пускають без рецепта.
У оснащенні медпунктів небезпечних видів виробництва, вахтових служб ремонтних бригад і постів ДАІ слід мати універсальні засоби перенесення постраждалих з землі на носилки і іммобілізації в будь-якому щадному положенні.
Підсистема «Навчання» складається з п'яти елементів.
1. «Навчати".
Кожного учня слід розглядати як потенційного очевидця, який при необхідності повинен скористатися знаннями і навичками, отриманими на заняттях. Однак без мотивації (Фактор «мотив») до придбання навичок надання ПМП не може бути й мови про будь-яке ефективному навчанні. Цю проблему допомагає вирішити, з одного боку, система адміністративних заходів (атестація, допуск до роботи, підвищення окладу тощо), з іншого - обов'язкове виховання у підростаючих поколінь росіян почуттів милосердя і співчуття, громадянського обов'язку і відповідальності за чуже життя, які не дозволять пройти повз потерпілого. Не слід забувати про фізичні можливості та психології поведінки учня (Фактор «пси» і Фактор «фіз»).
Таким чином, структура елемента «учень» аналогічна структурі елемента «очевидець». Підкреслимо, що ПМП ефективна в тому випадку, якщо її надає НАВЧАННЯ ОЧЕВИДЕЦЬ.
2. «ПОСІБНИКИ».
Найбільш ефективним буде комплекс тренажерного навчання, що складається з:
підручників-самовчителів, інструкцій, пам'яток, плака тов і таблиць;
роботів-тренажерів, кім терні програм і ві деофільмов;
• стандартних аптечок і та кабельних коштів.
Комплекс тренажерного нав ня дозволить успішно проводити заняття в різновікових ауді торіях з різними рівнями освіти і швидкості воспр ємства інформації, а також при влекать до проведення занять фахівців без медичної освіти. Досить навчити прийомам і алгоритмам дій здібну людину, і він, викорис чаплі комплекс і відповідні методики, навчить будь-яку аудито рію без втрати якості.
3. «ПРОЦЕС". Навчальний процес, заснований на методиках тренажерного, проблемного та ігрового видів навчання, найбільш ефективний для придбання навичок надання ПМП.
4. «ВИКЛАДАЧ".
Найкращий викладач - це людина, що досконало володіє навичками надання першої медичної допомоги та володіє даром педагога.
5. «КОНТРОЛЬ».
Оцінка отриманих знань і навичок надання ПМП і вміння їх використовувати в екстремальних ситуаціях може проводитися у вигляді іспитів, заліків, змагань та конкурсів (особливо в умовах полігону, де моделюються реальні умови нещасного випадку). Основним критерієм в оцінках знань і навичок повинні стати об'єктивні показники. Наприклад: час, витрачений учнем від початку ознайомлення з ситуацією до появи у «потерпілого» (робота-тренажера), з яким він працює, пульсу на сонній артерії і реакції зіниці, правильність виконання прийомів. Ефективність СОО ПМП забезпечена позитивними значеннями факторів, що визначають дії «навченого очевидця», і структурою осталь-них елементів системи, наведеної та обговореною вище в процесі аналізу.
Методика ПМП в системі Міжнародного комітету Червоного Хреста
До теперішнього часу в мі-рре немає єдиної системи надання першої медичної допомоги для осіб без медичної освіти. На сьогоднішній день найвідомішої в світі є система ПМП американського доктора Пітера Сафара, прийнята за основу Міжнародним Червоним Хрестом для медичної підготовки населення і рятувальних служб. Запропонована в середині 60-х років минулого століття, вона створена на базі фундаментальної розробки комплексу серцево-легеневої реанімації В. А. Неговскім. П.Са-фар свою систему почав використовувати в Перу для навчання медичних сестер та ентузіастів Міжн у народного Червоного Хреста. Але в тій країні сорок років тому не знали ні про СНІД, ні про розгул гепатиту. Спроби її впровадження в російських умовах відразу виявили цілий ряд недоліків, основні з яких наступні.
1. Невиправдано велика втрата часу на визначення ознак свідомості у випадках клінічної смерті. Згідно з методикою Сафара, необхідно гукнути потерпілого питаннями: «Чи все в тебе в порядку? Чи хочеш ти зі мною розмовляти? Даєш ти згоду на надання допомоги? Дозволить ти викликати «швидку допомогу», пожежних, поліцію? Не порушую я твої права людини? »Якщо потерпілий не відповідає, то слід три рази голосно поплескати в долоні. За відсутності реакції на звукові подразники слід натиснути на больову точку.
Якщо потерпілий не реагує і на болюче подразнення - тільки тоді можна зробити висновок, що він без свідомості. На визначення ознак втрати свідомості за цією методикою потрібно не менше однієї хвилини. Необгрунтовано велика втрата часу значно знижує ефективність елемента «ОЦІНКА».
2. Визначення ознак ди хання як обов'язкову дію до початку надання першої допомоги потерпілому в стані клінічної смерті включає три прийоми.
Прийом № 1: «притулитися вухом до рота потерпілого і почути шум його дихання». В умовах дороги або транспортної магістралі це малоймовірно.
Прийом № 2: «Відчути щокою тепло дихання або побачити запотівання дзеркальця, піднесеного до рота потерпілого».
Цілком очевидно, що в умовах російської зими ефект запотівання може відзначатися через кілька годин після настання біологічної смерті у остигаючого трупа. Приклад з особистої практики: взимку на будівництві троє монтажників обідають, а четвертий лежить з ознаками біологічної смерті. На запитання: «Що сталося?» - Була відповідь: мовляв, годину тому їх товариш торкнувся оголених проводів і втратив свідомість. При з'ясуванні, чому вони навіть не намагалися його врятувати, один з монтажників, тримаючи відполіровану до блиску пряжку солдатського ременя у рота померлого, заявляє: «А навіщо? Пряжка запотіває - значить, дихає! А раз дихає - значить, живий! »
Оцінка стану потерпілого за цією методикою в нашій північній країні часто призводить до трагедії: очевидці не приступали до комплексу серцево-легеневої реанімації тому, що не могли визначити спочатку потрібна вона взагалі-жива людина чи мертва.
Прийом № 3: «Побачити підйом грудної клітки на вдиху». По-перше, у половини населення нашої країни переважає черевний (чоловічий) тип дихання. По-друге, спокійне дихання мало помітно навіть при самому уважному розгляданні, і тим більше у людини в зимовій верхньому одязі. Таким чином, втрата часу на визначення цього малодостовірними і трудноопределяемого ознаки абсолютно не виправдана в ситуації, коли кожна втрачена секунда може стати фатальною.
Розібрані недоліки в оцінці стану потерпілого значно знижують ефективність елемента «ОЦІНКА».
3. Вимога методики проводити комплекс серцево-легеневої реанімації за азбукою «АВС»:
А - Air way open (відновлення прохідності дихальних шляхів);
В - Breathe for victim (штучна вентиляція легень - проведення двох вдихів штучного дихання);
С - Circulation his blood (приступити до непрямого масажу серця).
При цьому змінювати алгоритм «АВС» категорично заборонено з таких міркувань: «без штучної вентиляції легенів і надходження в кров кисню немає сенсу приступати до непрямого масажу серця». Цей на перший погляд логічне принцип у Рос-ці призводить до масової відмови очевидців від проведення реанімації і тисячам втрачених життів. Причина такого негативного явища проста - методика не враховує психології звичайної людини.
В умовах, коли широко поширені наркоманія, СНІД, гепатит, алкоголізм і бродяжництво, будь розуміє, що контакт з слизовими потерпілого несе загрозу для спасителя (серветки і носові хустки не убезпечують від проникнення інфекції, не захищають від запаху, блювотних мас, слини і крові ). Рятує опиняється перед складною дилемою: він має або порушити КК РФ (ст. 125. «Залишення в небезпеці»), якщо не зробить вдиху штучної вентиляції способом «з рота в рот про, або ризикувати не тільки своїм життям і здоров'ям, але і піддавати згодом ризику зараження СНІДом, гепатитом, сифілісом та іншими небезпечними захворюваннями своїх близьких. Не дивно, що часто очевидці події вибирають єдино рятівний для них варіант: «Нічого не бачив! Мене там не було! Нічого не вмію! »
Таким чином, ця методика в умовах Росії виявилася джерелом формального ставлення до проблеми. Вона повністю ігнорує Фактор «пси».
Методика передбачало ет узгоджені дії двох рятують, а максимальне врємя проведення комплексу реа німаціі удвох, як вже гово рілось, не перевищує 10-15 ми нут, за які бригади міді ков за викликом прибувають ред ко. Методика не враховує Фак тор «фіз», що знижує ефек тивність СОО ПМП.
Згідно з методикою, рятую щий реально зможе зробити вдих ШВЛ тільки через 1-2 хвилини після початку оцінки стану потерпілого, а завдати прекарий-альні удар кулаком по грудині і приступити до непрямого масажу серця - не раніше ніж через 2-3 хвилини. Якщо врахувати, що прекардіальний удар ефективний лише протягом першої хвилини після зупинки серця, то зрозуміло, чому з даної методики вилучено його використання - з-за втраченого часу він втратив будь-який сенс. Проте М. І. Пирогов ще в роки Кримської війни (1853-1856 рр..) Описав кілька випадків успішного пожвавлення померлих солдат після струсу грудної клітини. А мій п'ятнадцятирічний досвід роботи у складі виїзних бригад Центрального евакопункту адміністрації залізничного транспорту України (1982-1997 рр..), Свідчить, що в 70-90% випадків клінічної смерті серцева діяльність після нанесення прекардіаль-ного удару відновлювалася. Особливо ефективно використання удару в першу хвилину після зникнення пульсу на сонній артерії та у випадках ураження електричним струмом. Враховуючи кількість смертельних випадків через зупинку серця при ураженні електричним струмом, немає сенсу пояснювати, скільки шансів на порятунок людських життів може перекреслити ця методика. Таким чином, недосконалий алгоритм дій рятують різко знижує ефективність елемента «ДІЯ».
6. Ще один недолік полягає і в недосконалості використовуваних тренажерів. Широко поширені на курсах Московського товариства Червоного Хреста імпортні тренажери не мають інтерактивного зміни реакції зіниць і пульсу на сонній артерії і не можуть адекватно імітувати призна-ки «вмираючого і оживає» людини в процесі реанімації. У цьому випадку з навчального процесу випадає придбання навичок надання першої допомоги в умовах реальних ситуацій. Набуті навички можна оцінити тільки суб'єктивно, а не за досягнутого ефекту «оживлення» потерпілого. Ці недоліки значно знижують ефективність елементів: «посібники», «процес» і «контроль».
Недоліки в масовому навчання прийомам надання ПМП
До нинішнього часу всі спроби масового навчання населення та персоналу небезпечних видів виробництва прийомам надання ПМП приводили до формального вирішення цієї проблеми. А причини цього в наступному.
1. Практика залучення до викладання лікарів або Медсен стер виявилася неефективною. Як показує життя, бути харошим лікарем - ще не означають ет бути хорошим преподавате лем або інструктором. Якщо за йняття проводить непрофессіо нальний педагог, то вони прохо-дят'под шелест газет.
Багато керівників занять вважають, що без лекцій з анатомії, фізіології людини, докладного вивчення механізмів отримання травми і законів розвитку патологічних станів неможливо навчити надання ПМП. І це теж є причиною низької ефективності навчання.
2. У більшості випадків замість ефективного навчання надання ПМП практикуються естафети бігунів у протівога зах з носилками. Якість під готування оцінюється, як пра-вило, лише за такими критеріями, як:
швидкість одягання проти вогаза;
швидкість і правильність накладення джгута, пов'язки і шини;
• швидкість перенесення постраждалих дав на руках, носилках або закорках.
Відпрацьовані при цьому навички можна використовувати тільки на подальших подібних естафетах.
Програми та методи підго товки медичного персоналу не придатні для масового нав ня школярів, робітників і слу службовців. Ігнорування цього факту заводить проблему у глухий кут.
Знати прийоми і навіть вла діти навичками надання ПМП - ще не означає вміти ними вос користуватися в екстремальній ситуації. Побачити вмираючого, закривавленого потерпілого, а тим більше свого товариша по службі або товариша - колосальний стрес для кожної людини. Навчання без обліку психологічний ського фактора і замовчування багатьох психологічних аспектів тов у наданні ПМП теж зводить нанівець всю роботу з підготовки «навченого очевидця».
Людина, що опинився на місці події, може назвати як мінімум чотири причини, які не дозволяють йому приступити до надання допомоги постраждалим.
Перша: «Я боюся набрешемо дить. Він може померти з моєї вини ».
Друга: «Потерпілого я майже не знаю, тому бо юсь заразитися СНІДом, ге патітом, сифіліс і ін».
Третя: «Чому саме я повинен підійти першим, що я найрозумніший, самий? ...
Адже саме мої дії бу дуть засуджуватися, саме я повинен буду приймати ре-ності і понесу весь тягар відповідальності ». • Четверта: "Якщо потерпілий лежить без ознак життя, а я не зміг його оживити, то мені доведеться виправдовуватися, доводити, що не я його вбив». Саме психологічний фактор, якщо він не береться до уваги, перетворює навчання прийомам надання ПМП в порожню формальність. Не слід забувати, що якщо у рятувальників, міліціонерів, пожежників, енергетиків і персоналу багатьох інших небезпечних виробництв є досить виражена професійна мотивація до спасіння життя ближнього, то у більшості очевидців нещасного випадку виникає питання: «Навіщо мені це треба? »
У ході навчання питанням ПМП треба обов'язково враховувати проблеми мотивації дій можливих очевидців.
5. Доречно буде тут ще раз сказати про фактор «оснащення ня». Цілком зрозуміло, що в багатьох важких пригодах надати ПМП потерпілому, не маючи відповідних коштів, неможливо. Добре якщо в руках рятує виявиться аптечка. У легковому автомобілі, наприклад, вона повинна бути. Проте комплектація більшості аптечок для водіїв і навіть тих чи інших виробництв залишає бажати кращого. Дуже часто в їх склад включаються такі вкладення, які можуть або мають право використовувати тільки професійні медики. Нерідко входить в аптечку виріб становить небезпеку для постраждалого в силу недосконалості своєї конструкції.
Як приклад можна привести, скажімо, в джгута кровоспинний матерчатий еластичний з дозований-ної компресією ». Сама ідея дозованої компресії джгута з зазначенням норми зусилля стискання для рук і для ноги у вигляді квадрата або кола невірна. Щоб зрозуміти, до яких наслідків може призвести принцип: «Розтягніть до квадрата», досить подумати про варіанти накладення цього джгута дівчинці-підліткові або атлетові-важкоатлету, сухорлявої старенькій або людині з надмірною вагою.
Помилка в ступені стискання кінцівки в ту чи іншу сторону може закінчитися плачевно однаково - або розщепленням судинно-нервового пучка та інвалідністю, або, при недостатньому перетискання артерій, турнікетних шоком. Сам принцип «індикації дозування» грубо порушує основне прави-I ло накладення кровоспинний джгута - накладати тільки під контролем пульсу. У випадках невірного накладення, коли збережений пульс нижче затягнутого джгута і починається набухання вен, набряк і посиніння кінцівки, його необхідно зняти і накласти заново.
Аналіз номенклатури комплектації аптечок ПМП показав, що для порятунку людського життя в екстремальній ситуації їх вмісту явно недостатньо, так як бинти, «зеленка», ножиці, таблетки не можуть вирішити * цієї проблеми. Аптечки, вміст яких не може бути використано для надання першої допомоги, також провокують формальне ставлення до проблеми порятунку людського життя.
У наступних публікаціях ми маємо намір поговорити про шляхи підвищення ефективності системи надання очевидцями першої медичної допомоги постраждалим на місці події.