Введення
На даний момент найбільш динамічно розвивається та є адекватним запитам сучасного суспільства розділом дитячої нейропсихології можна вважати нейропсихологию труднощів навчання; взагалі, можна сказати, що дитяча нейропсихологія, фактично, і являє собою нейропсихологию труднощів навчання, тому що виходить із принципу про нерозривний зв'язок розвитку дитини та її навчання.У зв'язку з великою кількістю шкідливостей в середовищі (екологічних, інформаційних, психологічних) та збільшення кількості неблагополучних сімей (алкоголізірованних, обтяжених хронічними захворюваннями батьків, фінансово неблагополучних, неповних) серед молодших школярів все більше стає тих, хто в силу наявності різних відхилень та захворювань ендогенної і екзогенної етіології відчуває великі труднощі у навчанні.
Завдяки напрацьованому нейропсихологічні співтовариством з 40-х років XX століття великому і структурованому інструментарію, завдяки існуючим у вітчизняній клінічній психології принципам дозованої допомоги і функціональності проб у взаємодії з об'єктом дослідження ці труднощі в переважній більшості легко діагностуються професійними нейропсихології, а також піддаються корекції для усунення відповідної проблеми і, отже, кращої адаптації дитини до середовища.
Порушення розвитку зорового сприйняття у дітей з аутизмом
Ранній дитячий аутизм (РДА) - це первазівное порушення розвитку, патогенез якого до цих пір не ясний. Даний синдром характеризується патологічними змінами комунікативної, когнітивної та мовної сфер.В даний час базові механізми, що є передумовами для розвитку вищих психічних функцій у цих дітей вивчені явно недостатньо. У нашій роботі зроблена спроба обговорити варіанти порушення розвитку зорово-просторової функції при РДА та їх можливі причини.
Одним з таких варіантів є несформованість полів зору. При цьому може спостерігатися недорозвинення нижнього / верхнього, лівого / правого полів сприйняття.
При наявності такого дефекту дитина відчуває труднощі, коли стимули проектуються в ці зони, ігнорує їх у своїй діяльності.
Наслідком цього стає нестійкість уваги аж до польового поведінки, порушення зорово-просторової координації, гіперактивність.
Дії з предметами набувають маніпулятивний характер, часто спостерігається порушення конвергенції. За подібним дефіцитом, ймовірно, варто порушення дорсального зорового шляху, що підтверджується і даними функціональної МРТ.
Відомо, що зорове сприйняття неможливе без наявності системи відліку, щодо якої оцінюється просторове розташування об'єктів. Цим пояснюється випадання полів зору у дорослих пацієнтів з ураженням тім'яної частки.
Аналогічні порушення можуть спостерігатися у дітей з РДА. Так, дефіцітарность нижнього поля зору, що включає в себе зорове сприйняття власного тіла, призводить до порушення утримання уваги на предметах, що знаходяться на близькій відстані.
У цих же пацієнтів спостерігається порушення конвергенції, труднощі координації "очі-рука". Недостатня сформованість верхнього поля зору призводить до труднощів сприйняття дистально розташованих об'єктів. Для таких дітей буде характерним тунельний зір, втрата фокусу уваги при початку переміщення в просторі.
Ще одним варіантом може бути порушення координації сигналів, що надходять з периферичних і центральних полів зору. Цей дефіцит можна також позначити, як труднощі сприйняття стимулів, не актуальних на даний момент.
Відомо, що за одночасне сприйняття нерелевантних сигналів відповідає права тім'яна область і ділянку лобової кори, функціонування яких, за даними функціональних МРТ, порушено при РДА.
У клінічній картині це може проявлятися труднощами перемикання уваги, неможливістю відстеження рухомих об'єктів, розпадом зорового контролю при переміщенні в просторі, майже повному домінуванні периферичного зорового сприйняття.
Описані варіанти дефицитарности розвитку зорового сприйняття нерідко одночасно спостерігаються в клінічній картині дітей з РДА. Патологія цього рівня може бути однією з істотних причин труднощів когнітивного і соціального розвитку, і його всебічне вивчення необхідно для формування цілісного підходу до реабілітації і корекції.
"Особливі" діти і школа: нейропсихологический і лікувально-педагогічний підходи до дітей з ДЦП
Особливе місце в нейропсихології труднощів навчання займає робота з дітьми з важкими порушеннями розвитку. У першу чергу нас цікавлять діти з руховими порушеннями, в числі яких найпоширенішим є дитячий церебральний параліч. Особливою труднощами їхнього розвитку є несформованість у силу обмеженості моторних можливостей просторових уявлень, у тому числі - на рівні власного тіла.У випадку важкого ступеня ДЦП (наприклад, тетраплегии) це може призвести до наступного:
1) зниження якості та швидкості реакцій у навчанні та розвитку внаслідок слабкості просторового мислення, недорозвинення мови (в аспектах розуміння і породження);
2) низького рівня самосвідомості, відсутності схеми тіла на несвідомому рівні і образу тіла на сознательном2 внаслідок несформованості базових уявлень про власному тілі;
3) не-формуванню theory of mind, або моделі психічного, нездатності сформувати кордону Я-Інший, а отже, наявності пізнавальних, особистісних і комунікативно-поведінкових труднощів.
Тим самим, проблематика доповіді виходить за межі нейропсихологічне.
Функціональна асиметрія півкуль у хворих з хронічною недостатністю мозкового кровообігу
Порушення мозкового кровообігу в стику століть стало одним з найбільш поширених захворювань. У Росії щорічно відбувається більше 400 тисяч інсультів і до 35% з них з летальним результатом.Мозковий інсульт - це гостре порушення мозкового кровообігу зі стійкою неврологічною симптоматикою і морфологічними змінами в речовині мозку.
Часто наслідками ішемічного інсульту є хронічна недостатність мозкового кровообігу (ХНМК) - це прогресуюче стан, в якому знаходяться багато осіб похилого віку, іноді повністю адаптувалися до нього. Дослідження останнього десятиліття показують, що дана патологія омолоджується, і стали частіше діагностуватися в осіб 30-40 річного віку.
Раніше дослідники виявили, що особи з домінуванням правої півкулі виявляють більш високі об'єктивні показники ступеня адаптації, більш швидкій реабілітації; крім того, встановлено, що довільний і мимовільний компоненти емоційних реакцій контролюються різними півкулями (права півкуля пов'язано переважно з оцінками неприємних вражень, а ліве - приємних і смішних).
Існують дві стадії ХНМК: стадія початкових проявів і дисциркуляторна енцефалопатія. У початковій стадії ХНМК ознаки вогнищевого ураження нервової системи не виявляються. Дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ) характеризується дрібновогнищевим ураженнями головного мозку з клінікою зниження інтелекту і наростаючих проявів розладів когнітивних функцій.
Зниження інтелектуальних функцій істотно впливає на працездатність пацієнта і на його моральний, матеріальний і соціальний статус (виникають складності в самообслуговуванні, порушується мовне спілкування, адаптація в суспільстві).
Механізми роботи мозку являють собою функціональну систему, засновану на спільній роботі територіально незалежних областей мозку, і ніяке ураження мозку не може призвести до повного "випадання" функції. Але, руйнуючи лише одна ланка, воно веде до того, що порушується (а не випадає) робота всієї функціональної системи [4].
Традиційно вважається, що хворі з ХНМК повинні отримувати медикаментозне лікування, і при цьому з ними практично не проводяться психологічні реабілітаційні заходи. Однак на практиці протягом півтора років нами персоніфіковано проводилися дослідження на хворих, що перенесли гостре порушення мозкового кровообігу (154 людини).
У результаті яких виявлено, що в залежності від діагнозу прослуховування різної за темпом та емоційної насиченості музики позитивно на них вплив, прискорюючи процес одужання і повертаючи їх в коло сім'ї.
Із загальної кількості піддослідних (154 людини) в окрему групу виділено 30 хворих віком від 49 до 79 років з діагнозом "ХНМК. ДЕП II-III ст. Пізнього відновлювальний період ішемічного інсульту". Нас цікавило початковий стан хворих, а також зміни стану після прослуховування музичної композицій, так як ми припустили, що в залежності від локалізації функціональної асиметрії півкуль виникає різна ступінь адаптації до хвороби і різна спрямованість на одужання.
Для перевірки цієї гіпотези на базі лікарні швидкої медичної допомоги № 2, у стаціонарному відділенні неврології проведено дослідження за допомогою приладу "Актіваціометр АЦ-6", тесту "Оцінки емоційного стану" до і після прослуховування музичної композиції М.П. Мусоргського, а також авторська методика з кинестетически-емоційному сприйняттю (автор Е. А. Кузнєцова). Дослідження на приладі "Актіваціометр АЦ-6" включало:
1) діагностику функціональної асиметрії півкуль (ФАП);
2) діагностику ведучої руки і 3) діагностику емоційної чутливості. Обробка отриманих результатів здійснювалася з використанням комп'ютерної програми Statistica 6.0.
Аналіз отриманих у дослідженні результатів дозволяє зробити наступні висновки. У хворих з ХНМК II-III стадії:
1) переважає правосторонній зсув функціональної асиметрії півкуль і у правшів, і у шульг (у 84,48% хворих). З них - провідна рука: права-39, 96%; ліва - 26,64%; амбідекстром-33, 3%, що вказує на збереження невербального передбачення рухів, паралельну обробку сигналів, конкретно-образне мислення і аналіз просторових ознак.
Інтенсивність ФАП при фоновому вимірі та контрольному вимірі з впливом (прослуховування музики) змінюється в бік посилення у 34,56% досліджуваних; в бік зниження у 30,72% досліджуваних; залишалося однаковим у 34,56%.
Інтенсивність психоемоційного стану при фоновому та контрольному вимірі, з впливом, змінювалася в бік посилення (30,72%); у бік зниження (15,36%); залишалося однаковим (53,76%).
2) у результаті прослуховування музики, що викликає почуття смутку, скорботи, пригніченості, емоційний стан хворих підвищилося статистично достовірно.
Хворі абсолютно точно диференціюють те, що їм не подобається ("звиватися, бути безхребетних, слабким, жалюгідним" і "розслаблено лежати"). Підтверджується це і з допомогою "Актіваціометра АЦ-6": виявлено високоінтенсивне (42,24%) і середня (49,92%) психоемоційний стан.
Ступінь коефіцієнта емоційної чутливості (КЕЧ) вища у 3,84% піддослідних, середня - у 23,04% і низька - у 72,96%. Ступінь диференційованої емоційної чутливості (ДЕЧ): висока-у 11,52%; середня - у 42,24% і низька - у 46,08%. Це свідчить про те, що фонові впливу на фізіологічному рівні сприймаються в основному малочувственно, що пов'язано з особливостями та наслідками захворювання.
3) виявлено різницю підсвідомого та свідомого психоемоційного ставлення до хвороби. Підсвідомо - позитивна динаміка до одужання, і негативна оцінка власної безпорадності як поступки хвороби; продовжують сприймати музику і піддаватися її впливу, також легко впізнають знаки, символічно передають руху тіла людини. На свідомому рівні для хворих важко розрізнення почуттів і тілесних переживань.
Особливості регуляторних функцій і упоратися поведінки у хворих на розсіяний склероз
Розсіяний склероз (РС) є поширене інвалідизуюче неврологічне захворювання осіб молодого віку, при якому спостерігається багатоосередкова ураження білої речовини ЦНС внаслідок демієлінізації нервових волокон.Многоочаговий характер ураження визначає різноманіття і широку варіативність клінічних проявів захворювання. Порушення регуляторних функцій, що виникають у хворих з когнітивним дефіцитом (40-60% хворих), частіше мають вторинний характер, як наслідок зниження активаційного забезпечення психічної діяльності.
Але в деяких випадках порушення регуляції є первинними з переважанням труднощів програмування, інертності, зниження регулюючої функції мови.
В останні роки все більш актуальним стає питання про екологічну валідності даних, одержуваних в ході експериментальних досліджень.
У зв'язку з цим значущим є вивчення того впливу, який чинять зміни психічного функціонування (зокрема когнітивних і регуляторних функцій) на реальне життя і поведінку хворого.
Увага дослідників звертається на дослідження якості життя, адаптаційних можливостей, впоратися поведінки у важких життєвих ситуаціях.
Мета дослідження. У поданій дослідженні була зроблена спроба аналізу особливостей впорається поведінки у хворих на розсіяний склероз із різними симптомокомплексами порушень когнітивних і регуляторних функцій.
Враховуючи той факт, що стресові реакції є вагомим чинником у виникненні загострення, важливим є вивчення переваги хворими адаптивних і дезадаптивних стратегій по совладанію зі стресовою ситуацією.
У зв'язку з цим виникає проблема зіставлення бажаних копінг-стратегій у хворих на РС і в групі норми, а також у груп хворих з різним ступенем порушень довільної регуляції і контролю психічної діяльності.
Дослідження проводилося в МКЛ № 11, що є базою Московського Центру розсіяного склерозу. У ньому взяли участь 26 хворих (13 чоловіків і 13 жінок) з достовірним розсіяним склерозом за критеріями Poser.
За характером перебігу у 15 осіб діагностовано вторинно-прогресуючий РС (далі ВПРС) і у 11 - ремітуючий РС (далі РРС). Середній вік хворих склав 33 ± 6,8 років.
У контрольну групу для порівняння показників, що виявляються за допомогою опитувальників, увійшли 26 випробовуваних еквівалентних експериментальній групі за статтю (13 чоловіків і 13 жінок), віком (середній вік 27,2 ± 4,8) та рівнем освіти.
Методики. Для оцінки загального стану когнітивної сфери хворих застосовувалися проби загального нейропсихологічного обстеження за методиками А.Р. Лурии.
Крім того, у дослідженні були використані методики оцінки регуляторних функцій: Вісконсінський тест сортування карток - 64, словесно-колірний тест струпа, методика вільних і спрямованих вербальних асоціацій. Для оцінки впорається поведінки використовувався тест Лазаруса.
Основні результати. Згідно з отриманими результатами, хворі на РС не являють собою однорідної групи за ступенем і характером порушень регуляторних функцій і когнітивного функціонування.
У цілому, хворі на РС демонструють більшу спрямованість на патологічний процес глибинних структур з впливом на передні відділи головного мозку білатерально і задні відділи правої півкулі.
Більша ступінь порушень характерна для хворих з вторинно-прогресуючим типом РС і швидким розвитком патологічного процесу.
У даній роботі була зроблена спроба розгляду впорається поведінки як складної функціональної системи, однією зі складових якої є довільна регуляція і контроль психічної діяльності.
Було показано перевагу неконструктивних копінг-стратегій совладания з важкими життєвими ситуаціями особами з більшою вираженістю регуляторних порушень і в цілому менш сприятливим перебігом захворювання.
Труднощі довільної регуляції психічної діяльності призводять до рідкого використання самоконтролю в стресовій ситуації, а схильність до імпульсної реагування - перевага конфронтаційних способів совладания.
У міру розвитку захворювання збільшується частота використання стратегій уникає типу. Крім того, було показано, що швидкість розвитку захворювання позитивно пов'язана з показниками ворожості - когнітивним компонентом агресії у вигляді недовіри, підозрілості й уразливості.
Висновок
В умовах шкіл, де можуть навчатися такі діти, потрібна систематична робота дитячого нейропсихолога з діагностики та корекції труднощів навчання, в тому числі пов'язаних і з несформованістю просторових уявлень.Також і в лікувально - і корекційно-педагогічних центрах, що готують до школи, вкрай важливою є робота з розвитку у дітей з моторними труднощами уявлень про власному тілі і просторово-часової організації навколишнього середовища. Цьому буде присвячена друга частина моєї доповіді.
Таким чином, гіпотеза отримала емпіричне підтвердження. Результати можуть бути корисними при подальшій розробці диференційованих програм з інтенсифікації відновного лікування хворих з ХНМК II-III стадії.
Графічні тести, засновані на кинестетическом сприйнятті, і не вимагають вербалізації, розроблені спеціально для діагностики станів хворих c ХНМК, могли б прояснити лікарям картину одужання їхніх пацієнтів (хворий міг би вибирати варіанти відповідей, які показував би їм лікар).
Виявлені особливості впорається поведінки у хворих на РС ставлять проблему розробки методик корекції довільної регуляції психічної діяльності, а також навчання адаптивним копінг-стратегій (прийняття відповідальності, пошук соціальної підтримки), що в свою чергу може призвести до загальної стабілізації стану хворого і підвищенню якості життя.
Список літератури
1. Takarae Y, Minshew NJ et al. Atypical involvement of frontostriatal systems during sensorimotor control in autism / / Psychiatry Res. 2007.2. Takarae Y, Minshew NJ et al. Pursuit eye movement deficits in autism / / Brain 2004.
3. Ахутіна Т.В. Нейропсихологічне обстеження дітей молодшого шкільного віку. М.: МГППУ, 2007.
4. Ахутіна Т.В., Пилаева Н.М. Методологія нейропсихологічного супроводу дітей з нерівномірністю розвитку психічних функцій. М.: "Школа здоров'я", 2006, № 4.
5. Ахутіна Т.В., Пилаева Н.М. Діагностика розвитку зорово-вербальних функцій: Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів ". закладів. М.: Видавничий центр "Академія", 2009.
6. Ахутіна Т.В., Пилаева Н.М. Школа множення. Методика розвитку уваги у дітей 7-9 років: робочий зошит. М.: Генеза, 2006.
7. Ахутіна Т.В., Пилаева Н.М. Школа множення. Методика розвитку уваги у дітей 7-9 років: методичний посібник. М.: Генеза, 2006.
8. Зейгарник Б.В. Патопсихологія: Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів. М.: Видавничий центр "Академія", 2007.
9. Лебединський В.В. Порушення психічного розвитку в дитячому віці. М.: Видавничий центр "Академія", 2009.
10. Семенович А.В. Нейропсихологическая діагностика та корекція в дитячому віці. М.: Видавничий центр "Академія", 2007.
11. Себрова Н.П., Чернишова М.П. Функціональна межполушарная асиметрія мозку людини і психічні процеси. - СПб.: Мова, 2008.
12. Скоромца А.А. Нейропротекція гострої і хронічної недостатності мозкового кровообігу. СПб.: Наука, 2008.
13. Цагареллі Ю.А. Теорія і практика системної діагностики людини. Навчальний посібник. - К.: Вид-во "Таглімат" Інституту економіки, управління та права, 2009.
14. Цвєткова Л.С. Нейропсихологія і відновлення вищих психічних функцій. - М.: Изд-во Моск. Ун-ту, 2004.
15. Алексєєва Т.Г., Бойко О.М., Гусєв Є.І. Спектр нейропсихологічних змін при розсіяному склерозі / / Журнал неврології і психіатрії ім. Корсакова, 11, 2008.
16. Алексєєва Т.Г., Бойко О.М., Батишева Т.Т., Еніколопова Є.В. та співавт. Когнітивні й емоційно-особистісні порушення при розсіяному склерозі / / Розсіяний склероз та інші демієлінізуючі захворювання. Гусєв Є.І., Завалішин І.А., Бойко О.М. М: Міклош, 2006.
17. Гусєв Є.І., Бойко О.М., Завалішин І.А., Бикова О.В. Сучасна епідеміологія розсіяного склерозу / / Розсіяний склероз та інші демієлінізуючі захворювання. Гусєв Є.І., Завалішин І.А., Бойко О.М. М: Міклош, 2009.