Менінгококовая інфекція

СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ (СГМУ)

Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології

Менінгококова інфекція

тематичний реферат з дисципліни «Інфекційні хвороби»

Виконав:

ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО

__________ І. Ю. Єрохіна

Прийняв:

__________

Томськ 2002

Зміст

Менінгококова інфекція - гостре інфекційне захворювання, що характеризується значним клінічним поліморфізмом і протікає у вигляді назофарингіту, менінгіту та (або) менінгококового сепсису.

Етіологія

Збудник менінгококової інфекції Neisseria meningitidis відноситься до роду Neisseria, родини Neisseriaceae. Середній розмір менінгокока 0,6-0,8 мк. У мазках ліквору і крові менінгококи мають форму кавового або бобового зерна, у типових випадках розташовуються попарно, опуклими краями назовні і часто виявляються внутрішньоклітинно. Зустрічаються і внеклеточно розташовані менінгококи. При культивуванні на штучних поживних середовищах збудник втрачає типові риси, стає поліморфним. Менінгококи джгутиків не мають і, отже, нерухомі. На поверхні клітин знайдені війки (pili). Суперечка менінгококи не утворюють. Мають полісахаридних ніжну капсулу. Добре забарвлюються аніліновими фарбами. Грамнегативні, аероби, але при культивуванні на неповноцінних середовищах краще ростуть в умовах підвищеного вмісту вуглекислого газу (до 5-10%) і зниження тиску кисню. Оптимальний зростання спостерігається при рН середовища 7,2-7,6 і температурі 37 ° С, в умовах підвищеної вологості.

Менінгококи виключно вимогливі до складу поживних середовищ, розмножуються тільки в присутності людського або тваринного білка або спеціального набору амінокислот. Екзотоксину не утворюють, при загибелі мікробної клітини вивільняється ендоксін ліпополісахарідной природи. Антигенна структура менінгококів складна і неоднорідна.

Збудник менінгококової інфекції характеризується низькою стійкістю у зовнішньому середовищі. При температурі 50 ° С менінгококи гинуть через 5 хв, при 100 ° С за 30 сек. Мало стійкі і до низьких температур: при 10 ° С гинуть через 2 ч. Пряме сонячне світло вбиває менінгококи за 2-8 ч. Під дією ультрафіолетових променів збудник гине практично миттєво. Менінгококи дуже чутливі до всіх дезінфектантів.

Епідеміологія

Менінгококова інфекція - суворий антропоноз. Джерелом інфекції може бути тільки людина. Розрізняють три групи джерел менінгококової інфекції:

1. носії менінгококів;

2. хворі на менінгококовий назофарингітом;

3. хворі генералізованими формами хвороби.

Значну епідеміологічну небезпеку становлять хворі з маніфестних формами інфекції. За один і той же проміжок часу один хворий здатний заразити в 6 разів більше людей, ніж один носій. Тим не менш основним джерелом менінгококової інфекції справедливо вважаються носії.

Істотно, що частота носійства менінгококів зростає в періоди епідемічних спалахів.

Механізм передачі менінгокока повітряно-крапельний. Розсіюванню збудників та інтенсифікації механізму передачі менінгококів сприяє поєднання менінгококової інфекції (в тому числі носійства) з гострими респіраторними захворюваннями. Сприйнятливість до менінгококової інфекції слід визнати загальною. Особливістю сприйнятливості є те, що велика частина інфікованих осіб переносить захворювання у вигляді безсимптомного бактеріоносійство.

Оцінка вікової захворюваності менінгококової інфекції свідчить про те, що 70-80% випадків хвороби припадає на дітей і підлітків, з них 50% складають діти у віці від 1 до 5 років. Менінгококова інфекція в перші 3 міс. життя - рідкісне явище. Серед дорослих більшість становлять хворі молодого віку (15-30 років). Мабуть, це пояснюється соціальними факторами та особливостями життя молодих людей (служба в армії, навчання в навчальних закладах і проживання в гуртожитках і т. п.). З цими ж обставинами пов'язане значне переважання у структурі захворюваності менінгококової інфекції в більшості країн світу осіб чоловічої статі.

Вікова структура носіїв менінгококів істотно відрізняється від структури захворюваності. Велика частина носіїв виявляється серед дорослих. Частка дітей серед носіїв менінгокока звичайно невелика. Захворюваність мгнінгококковой інфекцією в містах зазвичай вище, ніж. В сільській місцевості. Описано значні спалахи захворювання у навчальних закладах закритого типу і особливо серед військовослужбовців (як у мирний час, так і під час військових дій).

Поширення менінгококової інфекції - повсюдне. За даними ВООЗ, в даний час вона реєструється більш ніж в 150 країнах, особливо в зоні так званого поясу менінгіту, який охоплює 15 країн Екваторіальної Африки з населенням близько 35 млн. осіб.

Однією з важливих характеристик епідемічного процесу при менінгококовій інфекції є періодичність підйомів і спадів захворюваності. Тривалість періоду високої захворюваності різна. Часто епідемічний підйом охоплює 2-4 роки, але іноді триває значно довше (5-10 років).

Епідемічного процесу при менінгококовій інфекції властива сезонність. Вона особливо проявляється в роки епідемій. Під час сезонного підйому захворюваність може скласти 60-70% захворюваності протягом усього року. У країнах помірного клімату північної півкулі сезонний підйом починається в січні і досягає максимуму в березні-квітні; мінімум захворюваності припадає на серпень-вересень. У країнах «менінгітного пояса» місяцями сезонного підйому є лютий-травень, а найменша захворюваність реєструється в липні-жовтні.

Причиною сезонного підвищення захворюваності є не температура і вологість повітря, а зміни умов спілкування людей (скупчення їх у приміщеннях) і тривалий контакт сприйнятливих з джерелами інфекції.

У результаті перенесеної менінгококової інфекції формується досить стійкий імунітет. В останні роки доведено розвиток імунітету і в результаті носійства менінгококів, що, мабуть, визначають загальні закономірності колективного імунітету до цієї інфекції.

Патогенез і патологічна анатомія

Вхідними воротами інфекції є верхні дихальні шляхи, найчастіше носоглотка. У місці проникнення збудника розвивається запальний процес. Виникає набряк слизових оболонок, підвищується слизоутворення, сильно набухають мигдалини і лімфатичні вузли в слизових оболонках верхніх дихальних шляхів. Найчастіше цим обмежуються патологічні зміни при менінгококової інфекції, що клінічно діагностується як менінгококовий назофарингіт.

У разі подолання захисного бар'єру слизових оболонок менінгокок проникає в кров, розвивається менінгококцемія. Бактеріємія супроводжується масивною загибеллю менінгококів і токсінеміей. Циркуляція збудника і токсинів у крові призводить до пошкодження ендотелію судин і розвитку множинних крововиливів в різні тканини і внутрішні органи. У ряді випадків менінгококцемія протікає у вигляді септикопіємії, коли у внутрішніх органах формуються вторинні метастатичні вогнища (менінгококовий ендокардити, артрити, іридоцикліти та ін.)

Проникнення менінгококів в порожнину черепа в більшості випадків відбувається гематогенним шляхом в результаті подолання гематоенцефалічного бар'єру. У рідкісних випадках збудник може потрапляти в субарахноїдальний простір по периваскулярним та периневральної лімфатичних шляхах і n. olvactorius через гратчасту кість, минаючи загальний кровообіг. В результаті проникнення менінгококів в субарахноїдальний простір і розмноження виникає серозно-гнійне, а потім гнійне запалення м'яких мозкових оболонок.

Запальний процес локалізується найчастіше на поверхні великих півкуль і на підставі головного мозку, але нерідко захоплює і спинний мозок. М'яка мозкова оболонка у вільних від скупчення гною місцях представляється набряклою, гиперемированной і каламутною.

У важких випадках запальний процес може розвинутися в мозковій речовині, що клінічно виражається в енцефаліті, а патологоанатомічних - в ін'єкції і розширенні судин, дрібних крововиливів, запальних фокуси. Описано випадки поширення патологічного процесу на корінці черепних нервів (найчастіше VII і VIII пар, але також III, V, VI, XII та ін.)

У патогенезі особливо тяжких форм менінгококової інфекції на перший план виходять токсичний і алергічний (аутоалергічних) компоненти. Так, центральне місце в патогенезі блискавичної менінгококціміі сучасні дослідники відводять інфекційно-токсичного шоку. Клінічно він виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. При цьому у хворих розвиваються грубі розлади в системі згортання крові (коагулопатія споживання), гемодинамічні розлади і порушення мікроциркуляції в тканинах, важкі зрушення в електролітному балансі і гормональному рівновазі. Патологоанатомічні виявляються типові зміни в судинах, тромбози, крововиливи в різних органах, у тому числі нерідко в наднирниках, некрози. Морфологічна та клінічна картини інфекційно-токсичного шоку, динаміка розвитку основних порушень в організмі хворого менінгококовою інфекцією дуже подібні з проявами анафілактичного синдрому Санареллі-Швартцманна. Отримані переконливі дані, що свідчать про роль аутоаллергических процесів і значенні сенсибілізуючих факторів у патогенезі менінгококової інфекції. Розвинувся інфекційно-токсичний шок може стати причиною важкого пошкодження нирок («шокова нирка») з наступним розвитком гострої ниркової недостатності.

Виражений токсикоз є основною причиною дуже важкого, нерідко смертельного ускладнення менінгококової інфекції - церебральної гіпертензії. Цей синдром виникає в результаті гострого набухання та набряку головного мозку, які розвиваються одночасно з гіперпродукцією та порушенням відтоку ліквору. Як відомо, м'яка мозкова оболонка не розтягується, тому збільшення об'єму головного мозку внаслідок набряку та набухання призводить до його зміщення і вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. Виникає здавлення довгастого мозку сбистрим розвитком паралічу дихання, а потім і судинного паралічу.

Іноді при тяжкому перебігу менінгококової інфекції спостерігається не гіпертензія, а навпаки, церебральна гіпотензія (церебральний колапс). У генезі цього ускладнення має значення поєднання різкого токсикозу з важкими розладами водно-сольового обміну. Церебральний колапс в свою чергу є центральною ланкою патогенезу субдурального випоту (гігроми або гематоми).

Динаміка саногенезу при менінгококової інфекції залежить від стану захисних сил організму (специфічного гуморального та клітинного імунітету, неспецифічної реактивності) та адекватності терапевтичних заходів.

Клінічна картина

Тривалість інкубаційного періоду при менінгококової інфекції коливається від 1 до 10 днів, частіше складаючи 5-7 днів.

Прийнята класифікація менінгококової хвороби за В. І. Покровського (1965).

1. Локалізовані форми.

   1. Менінгококоносійство.

   2. Гострий назофарингіт.

2. Генералізовані форми.

   1. Менінгококцемія:

      1. Типова

      2. блискавична (Найгостріший менінгококовий сепсис).

      3. хронічна.

   2. Менінгіт.

   3. Менінгоенцефаліт.

   4. Змішана форма (менінгіт + менінгококцемія).

3. Рідкісні форми.

   1. Ендокардит.

   2. Менінгококовий артрит (синовіт), поліартрит.

   3. Менінгококова пневмонія.

   4. Менінгококовий іридоцикліт.

Локалізовані форми

Менінгококоносійство не супроводжується жодними клінічними проявами. Більшість дослідників «здорове носійство менінгококів розцінюють як інаппарантной форму хвороби.

Гострий назофарингіт. Найбільш постійними є скарги хворих на головний біль, переважно у лобно-тім'яної області, першіння і болю в горлі, сухий кашель, закладеність носа, рідше на мізерні слизово-гнійні виділення зносу. Ці симптоми в більшості випадків супроводжуються погіршенням загального самопочуття хворих: нездужанням, млявістю, слабкістю, зниженням апетиту, порушенням сну. Іноді виникають запаморочення, блювота, міалгії, гіперестезії шкіри. У багатьох хворих підвищується температура тіла, зазвичай до субфебрильних цифр, але іноді виникає помірна і навіть висока (вище 39 ° С) лихоманка. Тривалість лихоманки не перевищує 1-3 днів, рідко вона зберігається 5-7 днів. Шкірні покриви бліді; судини кон'юнктиви і склер ін'єктовані. Слизові оболонки носа гипереміровані, набряклі.

Гіперемія мигдалин, м'якого піднебіння і піднебінних дужок виражена незначно, іноді відсутня. На цьому тлі особливо помітні яскрава гіперемія і набряк задньої стінки глотки, а також численні гіперплазовані лімфоїдні фолікули на ній. У багатьох хворих задня стінка глотки покрита слизовим або слизисто-гнійним ексудатом. Запальні зміни в носоглотці визначаються протягом 5-7 днів, гіперплазія лімфоїдних фолікулів тримається зазвичай довше (до 14-16 днів). У периферичної крові можна виявити помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням формули вліво, підвищення ШОЕ.

Менінгококовий назофарингіт може бути самостійною формою менінгококової інфекції і єдиним її проявом. У таких випадках точний діагноз встановлюється лише при бактеріологічному обстеженні. У 30-50% хворих назофарингіт поєднується з іншими проявами менінгококової інфекції і передує розвитку генералізованих форм захворювання.

Генералізовані форми

Менінгококцемія - менінгококовий сепсис, що протікає бурхливо, з вираженими симптомами токсикозу і розвитком вторинних метастатичних вогнищ менінгококової інфекції.

Початок хвороби бурхливий. Температура тіла з ознобом підвищується до 39-41 ° С і протягом 2-3 днів утримується на високому рівні. Надалі вона знижується до субфебрильних і навіть до нормальної (при розвитку шоку) цифр. Лихоманка може бути постійною, інтермітуючим, гектической, хвилеподібної. Можливо гарячкове протягом менінгококового сепсису. Ступінь підвищення температури тіла не відповідає тяжкості хвороби.

Одночасно з лихоманкою виникають інші симптоми інтоксикації: головний біль, зниження або відсутність апетиту, загальна слабкість. Болі в м'язах спини, кінцівок, спрага, сухість у роті, блідість і ціаноз шкірних покривів.

Спостерігається тахікардія, артеріальний тиск на початку захворювання підвищується, потім падає. Може знижуватися сечовиділення. Є тенденція до затримки стула. У деяких хворих, навпаки, розвивається пронос. Останній більш характерний для дітей молодшого віку.

Найбільш яскравий, постійний і діагностично цінний ознака менінгококцемії - екзантема. Шкірні висипання з'являються через 5-15 год, іноді на 2-й день від початку захворювання. Висип може бути різноманітною за характером, розміром елементів, а також за локалізацією. Найбільш типова геморагічна висипка. Елементи висипу мають неправильну форму, щільні на дотик, іноді виступають над рівнем шкіри. Величина їх різна: від невеликої, коли висип має вигляд крапок, до значної, коли окремі елементи займають площу в кілька квадратних сантиметрів. Найбільш часто зустрічаються геморагії діаметром 3-5-7 мм. Нерідко менінгококова геморагічна висипка має вигляд великих і малих зірочок.

Крім геморагічної висипки, при менінгококцемії описана кореподооная екзантема, яка може виникати у перші години хвороби і зникати через кілька годин. Часто геморагічна висипка поєднується з розеолезной або розеольозно-папуллезной. Зрідка зустрічаються везикулезной, бульозні висипання, висип у формі eritema nodosum. Як правило, висип при менінгококцемії рясна. Переважна локалізація її - кінцівки, тулуб, сідничні області; рідше висип виявляється на обличчі. Разом з тим не є рідкістю випадки хвороби, коли екзантема буває бідною.

Дуже часто зустрічаються енантеми на перехідній складці кон'юнктиви, крововиливи в склери. Описана екзантема на слизовій оболонці рота.

Зворотний розвиток висипу залежить від характеру, величини і глибини елементів висипань. Розеолезная, папульозна і дрібна петехіальний висип зникає швидко (протягом 4-8 днів) і безслідно. Глибокі і великі крововиливи можуть некротизованих. Надалі ділянки некрозів відкидаються, утворюються глибокі, що погано гояться виразки. На кінцівках іноді спостерігаються глибокі некрози всіх м'яких тканин з оголенням кісток. Нерідкі випадки некрозів вушних раковин, кінчика носа, кінцевих фаланг пальців рук і ніг.

У зіскрібків і біоптатах елементів висипки у нелікованих хворих з великою постійністю виявляються менінгококи. Гістологічно екзантема представляє собою лейкоцитарно-фібринозні тромби, що містять збудник менінгококової інфекції, з перифокальним ураженням судин. Отже, шкірні висипання при менінгококцемії по суті є вторинними метастатичними вогнищами інфекції.

Друге місце за локалізацією метастазів збудника при менінгококцемії займають суглоби. В останні роки артрити і поліартрити зустрічаються нечасто (у 5% хворих при спорадичної захворюваності і у 8-13% у періоди епідемічних спалахів). Найчастіше вражаються дрібні суглоби. Тяжкість артритів може бути різною: від гнійних поразок до легких змін, супроводжуються болем при рухах, невеликий гіперемією і набряком шкіри над ураженим суглобом. З порожнини суглоба можна отримати культуру менінгокока. Артрити виникають пізніше, ніж висип, до кінця 1-го - початку 2-го тижня хвороби. Прогноз їх сприятливий: при одужання функція суглобів повністю відновлюється.

Вторинні метастатичні вогнища інфекції можуть виникати в судинній оболонці ока, в пери-, міо-і ендокардит, легенях, плеврі, що в даний час зустрічається рідко. Ще рідше подібні осередки виникають в нирках, печінці, сечовому міхурі, кістковому мозку і т. д.

У крові при менінгококцемії виявляється помірний або високий нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних і мієлоцитів, анеозінофілія, підвищення ШОЕ. Нерідко розвивається тромбоцитопенія.

Постійно виявляються порушення біохімізму крові: підвищення вмісту аміаку, сечовини, креатиніну, порушення електролітного балансу і кислотно-лужного стану. У сечі відбуваються зміни, властиві синдрому «інфекційно-токсичного нирки» (протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія).

У більшості випадків менінгококовий сепсис протікає в поєднанні з менінгітом. Проте у 4-10% госпіталізованих з приводу менінгококової інфекції менінгококцемія зустрічається в «чистому» вигляді без ураження мозкових оболонок. Частота менінгококового сепсису зазвичай вище в періоди епідемій.

Менінгококцемія може протікати у легкій, середньої тяжкості і важкій формах. Істотно, що в періоди епідемічних спалахів важкі форми менінгококового сепсису зустрічаються значно частіше, ніж у внеепідеміческое час. Прогноз при менінгококцемії серйозний.

Блискавична менінгококцемія. Сверхострое менінгококовий сепсис, блискавична пурпура, фульмінантна менінгококцемія, синдром Уотерхауса-Фрідеріксена. Прогностично несприятлива форма, менінгококової інфекції. По суті являє собою інфекційно-токсичний шок. Клінічно характеризується гострим, раптовим початком і бурхливим перебігом. Температура тіла з ознобом швидко підвищується до 40-41 ° С, однак через кілька годин може змінитися гіпотермії. Вже в перші години хвороби виникає рясна геморагічна висипка з тенденцією до злиття і утворення великих крововиливів, які можуть швидко некротизованих. На шкірі з'являються багрово-цианотический плями, що переміщаються при зміні положення тіла (вони отримали назву «трупних плям»). Шкірні покриви бліді, але з тотальним ціанозом, вологі, вкриті холодним липким потом, риси обличчя загострюються. Хворі неспокійні, збуджені. Нерідко з'являються судоми, особливо у дітей. У перші години хвороби свідомість збережено, хворі скаржаться на сильні м'язові болі, артралгії, болі в животі, гіперестезії. Нерідко виникає повторна блювота (часто «кавовою гущею»), можливий кривавий пронос. Поступово наростає прострація, настає втрата свідомості.

Паралельно катастрофічно падає серцева діяльність. Пульс спочатку м'який, «порожній» і чистий, потім перестає визначатися, артеріальний тиск невпинно знижується і падає до нуля, наростає задишка. Тони серця глухі, аритмічний, вислуховуються з працею. Розвивається анурія («шокова нирка»). Часто виявляється гепатолієнальний синдром. Менінгеальний синдром у більшості хворих різко виражений. У крові гіперлейкоцитоз до 60  10 ⁹ / л (60000 у 1 мм ^3), нейтрофільоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ (50-70 мм / год). Біохімічно виявляються різкі розлади гомеостазу: метаболічний ацидоз, коагулопатія споживання, зниження фібринолітичної активності крові і ін

При відсутності раціональної терапії хворі помирають у першу добу хвороби від гострої серцево-судинної недостатності.

Менінгококцемія хронічна - рідкісна форма менінгококової інфекції. Тривалість захворювання різна: від декількох тижнів до декількох років. Описаний випадок менінгококцемії тривалістю 25 років. Лихоманка звичайно інтермітуюча, але зустрічається і постійна; супроводжується висипаннями за типом поліморфної еритема. У періоди ремісії температура тіла може бути нормальною, висип блідне і навіть зникає, самопочуття хворих помітно поліпшується. При хронічній менінгококцемії можливі артрити і поліартрити, нерідко спленомегалія. У периферичної крові виявляються лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшується ШОЕ. У сечі виявляється помірна або невелика протеїнурія, а при розвитку специфічного гломерулонефриту - відповідний сечовий синдром. Описано ендокардити (панкардіти) при хронічній менінгококцемії, а також виникнення менінгіту через кілька тижнів або місяців від початку захворювання.

Прогноз хронічного менінгококового сепсису відносно сприятливий, при нормальному лікуванні - хороший.

Менінгіт може починатися слідом за менінгококовий назофарингітом, але іноді перші ознаки захворювання виникають раптово, серед повного здоров'я. При опитуванні хворого або оточуючих його осіб виявляється не тільки день, а й годину початку хвороби. У клінічній картині менінгіту з великою постійністю виявляється наступна тріада симптомів: лихоманка, головний біль і блювота. Температура тіла підвищується швидко з найсильнішим ознобом і може досягти 40-42 ° С протягом кількох годин.

Головний біль при менінгіті винятково сильна, болісна, чаші без певної локалізації, дифузна. Особливої ​​інтенсивності вона досягає ночами, посилюється при зміні положення тіла, різкому звуці, яскравому світлі. Нерідко хворі стогнуть від головного болю. Блювота при менінгіті виникає без попередньої нудоти поза зв'язком з їжею, раптово, не приносить полегшення хворому. Вона багата, «фонтаном», повторна і з'являється іноді на висоті умовної болю.

Часто при менінгіті спостерігаються різка шкірна гіперестезія і підвищення чутливості до слухових (гіперакузія), світловим (фотофобія), больових (гипералгезия) подразників, запахів (гиперосмия) і т. д. Особливо часто ці симптоми виявляються у дітей.

У перші години хвороби у багатьох хворих виникають тяжкі судоми (клонічні, тонічні або змішані). У дітей молодшого віку саме появою судом може дебютувати менінгококовий менінгіт.

Велике місце в клінічній картині менінгококового менінгіту займають розлади свідомості аж до втрати його. Нерідко втрата свідомості слід за психомоторним збудженням. Вимкнення свідомості в перші години хвороби є прогностично несприятливою ознакою. Можливо протягом менінгіту при ясній свідомості.

При об'єктивному обстеженні на перше місце в діагностичному плані виступають менінгеальні симптоми. Вони з'являються вже в 1-у добу хвороби і надалі швидко прогресують. Описано близько 30 менінгеальних знаків. У практичній діяльності враховують деякі з них. Найбільш постійні ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського (нижній, середній, верхній), а також Гієна, Бехтерева, Мейтуса і т. д. У дітей раннього віку симптоми Керніга і Брудзинського можуть носити фізіологічний характер або бути відсутнім при розвиненому менінгіті. У маленьких дітей проводять також «провокаційні проби» з метою виявити симптоми «підвішування» (Лесажа), «триніжка» і «поцілунку в коліно» (Амосса), Мейтуса і т. п. У грудних дітей важлива оцінка стану джерельця. При менінгіті у них виявляється роднічковая тріада: вибухне, напруженість тім'ячка, відсутність його нормальної пульсації.

Виразність менінгеального синдрому може не відповідати тяжкості захворювання, а вираженість окремих симптомів не завжди однакова у одного і того ж хворого. У найважчих, запущених випадках хворі приймають характерну вимушену позу - лежать на боці з закинутою головою, з ногами, зігнутими в колінах і тазостегнових суглобах, притягнутими до живота (положення зведеного курка »).

Як правило, у хворих на менінгіт виявляються асиметрія і підвищення сухожильних, періостальних і шкірних рефлексів, які надалі, в міру поглиблення інтоксикації, можуть знижуватися і зникати.

При люмбальної пункції спинномозкова рідина витікає під підвищеним тиском (частими краплями або струйно), каламутна. Кількість клітин у ній значно підвищено - цитоз до 10-30  10 ⁹ / л і більше, переважають нейтрофіли. Вміст білка також збільшено (80-100 мг / л). Зазвичай спостерігається клітинно-білкова дисоціація. Кількість цукру і хлоридів у розпал захворювання знижується. У деяких випадках при рано розпочатої інтенсивної антибактеріальної терапії ликворологического дані свідчать про відсутність гнійного процесу, який не встигає розвинутися, і захворювання протікає з явищами «серозного» запалення.

Численні симптоми з боку інших органів і систем пов'язані з інтоксикацією. У перші години має місце тахікардія, потім може з'являтися відносна брадикардія. Артеріальний тиск знижується. Тони серця приглушені, нерідко аритмічний. Може бути виражено помірно тахіпное (30-40 подихів у хвилину). Мова обкладений брудно-коричневим нальотом, сухий, живіт втягнутий; у деяких хворих м'язи черевного преса напружені. У хворих розвивається запор, іноді рефлекторна затримка сечовипускання.

Досить характерний і зовнішній вигляд хворих менінгітом. У перші дні хвороби лице і шия яскраво гіперемійовані, судини склер ін'єктовані. Як і при інших важких захворюваннях, при менінгіті пожвавлюється латентний herpes simplex: навколо рота, на крилах носа, вушних раковин та інших областях тіла з'являються численні везикули, високий нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ. Спостерігаються невелика протеїнурія і циліндрурія.

У частини хворих розвиваються ускладнені варіанти менінгококового менінгіту.

1. Блискавичний перебіг менінгіту з синдромом набухання та набряку головного мозку. Вкрай несприятливий варіант перебігу менінгіту, що протікає з гіпертоксикоз і дає високий відсоток летальності. Головні симптоми цього страждання є наслідком вклинення головного мозку у великий потиличний отвір та обмеження довгастого мозку мигдалинами мозочка.

2. Менінгіт з синдромом церебральної гіпотензії - рідкісний варіант перебігу менінгококового менінгіту, діагностується переважно у дітей молодшого віку. Природа цього ускладнення не зовсім ясна. Іноді можна виявити зв'язок церебральної гіпотензії з масивної терапією калієвої сіллю бензилпеніциліну і зайво активної дегідратуючого терапією.

3. Менінгіт з синдромом епендіматіта (вентрікуліта) розвивається головним чином при запізнілому або недостатньому лікуванні хворих. Особлива тяжкість захворювання пов'язана з поширенням запалення на оболонку, що вистилає шлуночки мозку (епендима), а також з залученням в патологічний процес речовини головного мозку (субепендимарного енцефаліт).

Менінгоенцефаліт являє собою відносно рідкісну форму менінгококової інфекції, при якій переважають симптоми енцефаліту, а менінгеальний синдром виражений слабо. Для менінгококовий енцефалітів характерні швидкий розвиток порушень психіки, судом, парезів та паралічів. Прогноз несприятливий. Навіть у сучасних умовах летальність залишається високою, а видужання неповним.

Змішана форма (менінгококцемія + менінгіт) - зустрічається в 25-50% випадків генералізованої менінгококової інфекції, причому в останні роки визначалася тенденція до наростання частоти змішаної форми в загальній структурі захворювання, особливо в періоди епідемічних спалахів. Клінічно ця форма характеризується поєднанням симптомів менінгококового сепсису і поразки мозкових оболонок.

Рідкісні форми менінгококової інфекції

Артрити і поліартрити, пневмонії, іридоцикліти є наслідком менінгококцемія. При своєчасної та достатньої терапії прогноз сприятливий.

Діагностика

Діагностика всіх форм менінгококової інфекції базується на комплексі даних, отриманих епідеміологічним, анамнестичними та клінічними методами. Остаточно встановлюється за допомогою лабораторних досліджень. Окремі методи мають неоднакову цінність при різних клінічних формах менінгококової інфекції. Так, діагностика менінгококоносійство можлива лише при використанні бактеріологічного методу.

У діагностиці менінгококового назофарингіту головне місце займають епідеміологічний анамнез і бактеріологічний метод, тому що клінічно розмежувати менінгококовий назофарингіт і назофарінгіг іншого генезу неможливо або вкрай важко.

У розпізнаванні генералізованих форм реальну діагностичну цінність набувають анамнестичий і клінічний методи, особливо при поєднанні менінгококцемії та менінгіту. Клінічний діагноз менінгококового сепсису можливий при наявності характерної геморагічної висипки особливо якщо в анамнезі є вказівки на назофарингіт. Найбільш істотним в діагностиці менінгококового менінгіту є поєднання характерною тріади скарг хворих (висока лихоманка, сильний головний біль, блювота), об'єктивних ознак менінгіту і позитивних даних епідеміологічного анамнезу. Остаточно діагноз встановлюється після ликворологического, бактеріологічного і серологічного досліджень.

Менінгококовий сепсис необхідно відрізняти від сепсису іншої етіології, тромбоцитопенічній пурпури (хвороба Верльгофа), геморагічного васкуліту (хвороба Шенлейна-Геноха), іноді від грипу. Менінгококовий менінгіт слід диференціювати від великої групи бактеріальних і вірусних менінгітів. Велике значення має своєчасне розмежування його з туберкульозний менінгіт та субарахноїдальним крововиливом.

При генералізованих формах менінгококової інфекції остаточний діагноз верифікується бактеріологічним методом. Бактеріологічне обстеження хворих менінгококовою інфекцією відрізняється рядом загальних особливостей та деякими приватними деталями при вивченні різних матеріалів (носоглоткову слиз, кров, ліквор, зіскрібки і біоптати елементів висипу, тканини внутрішніх органів). Загальні особливості диктуються крайньої нестійкістю менінгококів поза організмом людини і високою вимогливістю до умов культивування.

Носоглоткову слиз збирають ватним тампоном, укріпленим на вигнутій дроті Тампон направляють вгору і підводять під м'яке піднебіння, корінь язика утримують шпателем. Матеріал беруть натще або через 3-4 години після прийому їжі. Взяту слиз негайно засівають на щільні живильні середовища.

Кров для виділення гемокультури беруть стерильним шприцом з вени у кількості 5-10 мл і безпосередньо біля ліжка хворого переносять у флакон з живильним середовищем. При блискавичних формах менінгококцемії іноді вдається виявити збудника бактеріоскопічно, в мазках крові і товстої краплі.

Спинномозкову рідину отримують при люмбальної проколі в умовах суворої асептики. Перші краплі (до 1-1,5 мл) збирають в окрему пробірку для подальшого ликворологического аналізу. Ще 3-5 мл спинномозкової рідини беруть для бактеріологічного дослідження і доставляють в лабораторію в теплому вигляді. Якщо негайна доставка матеріалу неможлива, слід зберігати його в термостаті при температурі 37 ° С, але не більше доби.

З імунологічних методів діагностики менінгококової інфекції найбільш чутливою і інформативною вважається РНГА, яка оцінюється в динаміці захворювання.

Лікування

Терапевтична тактика при менінгококовій інфекції залежить від клінічної форми, тяжкості перебігу захворювання, наявності ускладнень, преморбідного фону.

При важкому і середньої тяжкості перебігу назофарингіту показані антибактеріальні препарати Найчастіше в залежності від результатів вивчення чутливості виділеного збудника призначають пероральні антибіотики: левоміцетин (хлорамфенікол), тетрациклін, еритроміцин та ін Антибіотики застосовують у загальнотерапевтичних дозах з урахуванням віку. Тривалість терапії 3-5 днів. Використовують також сульфаніламідні препарати пролонгованої дії в звичайних дозах. При легкому перебігу назофарингіту призначення антибіотиків і сульфаніламідів не обов'язково.

Всім хворим слід рекомендувати часті полоскання глотки антисептиками (0,02% розчин фурациліну, 2% розчин борної кислоти, 0,05-0,1% розчин перманганату калію). При інтоксикації показано рясне і часте тепле питво.

У лікуванні генералізованих форм менінгококової інфекції центральне місце займає етіотропна терапія з використанням антибіотиків, в першу чергу солей бензілпеніцілліновой кислоти. Основний метод введення бензилпеніциліну - внутрішньом'язові ін'єкції. У зв'язку з тим, що пеніцилін погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр, необхідні високі дози препарату. При генералізованих формах застосовують бензилпеніцилін у добовій дозі 200 000-500 000 ОД / кг (для дорослого і дитини).

У запущених випадках менінгіту, при надходженні хворого в стаціонар в несвідомому стані, а також при наявності епендіматіта (вентрикуліт) або ознак консолідації гною дозу вводиться внутрішньом'язово пеніциліну підвищують до 800 000 ОД / кг на добу. За таких обставин дуже часто вдаються до внутрішньовенного (крапельному) вливанню розчину натрієвої солі пеніциліну (введення у вену великих доз калієвої солі пеніциліну неприпустимо через небезпеку гіперкаліємії) у дозі 2 000000-12 000 000 ОД на добу, зберігаючи внутрішньом'язово дозу препарату.

Добову дозу пеніциліну вводять хворому кожні 3 ч. У деяких випадках припустимо збільшення інтервалу між ін'єкціями до 4 ч. Дітям препарат вводять кожні 2-3 год Тривалість пеніцилінотерапії лікар встановлює індивідуально, виходячи з клінічних та ликворологического даних. Підставами для скасування антибіотика є: поліпшення самопочуття і стану хворого, зниження температури тіла, згасання (чи відсутність) менінгеальних симптомів і санація ліквору. Висновок про санацію спинномозкової рідини можливо за відсутності менінгококів, зниженні цитоза до 100-150 клітин в 1 мм ³ і переважання серед них лімфоцитів (не менше 75%). Необхідна та достатня тривалість терапії пеніциліном зазвичай становить 5-8 днів.

В останні роки відзначено наростання кількості стійких до пеніциліну штамів менінгококів (до 5-35%). Крім того, введення масивних доз пеніциліну в ряді випадків викликає несприятливі наслідки і ускладнення (ендотоксичний шок, гіперкаліємія при використанні калієвої солі бензилпеніциліну, некрози в місцях ін'єкцій і т. п.). Спостерігаються непереносимість пеніциліну і важкі реакції на нього в анамнезі. У цих випадках слід проводити етіотропну терапію з використанням інших антибіотиків (левоміцетин, тетрацикліни).

Досить високою ефективністю при менінгококової інфекції мають напівсинтетичні пеніциліни, які показані головним чином при виділенні у хворих резистентних до пеніциліну штамів менінгококів. При призначенні цих препаратів необхідно пам'ятати, що непереносимість пеніциліну у даного хворого поширюється і на напівсинтетичні препарати. Найкращі характеристики при терапії менінгококової інфекції має ампіцилін. Його призначають у добовій дозі 200-300 мг / кг, вводять внутрішньом'язово через 4 ч. У важких випадках частина ампіциліну вводять внутрішньовенно, а добову дозу підвищують до 400 мг / кг. Оксацилін і метицилін застосовують у дозі 300 мг / кг на добу з інтервалом між ін'єкціями в 3 ч. Дітям ці препараги призначають у тих же дозах. Напівсинтетичні пеніциліни - найкращі і надійні препарати для «старт-терапії», іншими словами, для лікування хворих на гнійний менінгіт, до встановлення етіологічного діагнозу.

Високоефективний при менінгококової інфекції левоміцетин (хлорамфенікол). Це препарат вибору при блискавичній менінгококцемія. На тлі лікування хлорамфеніколом ендотоксичного реакції виникають значно рідше, ніж при пеніцилінотерапії. Хлорамфенікол для парентерального введення (хлороцід С, левоміцетину сукцинат натрію) застосовують внутрішньом'язово по 50-100 мг / кг на добу в 3-4 прийоми (через 8-6 год). Дитячі дози збігаються з дозами дорослих, але новонародженим призначати цей антибіотик не слід. При блискавичної менінгококцемії препарат застосовують внутрішньовенно через 4 ч. до стабілізації артеріального тиску, після чого продовжують введення внутрішньом'язово. Скасування хлорамфеніколу виробляють за тими ж свідченнями, що і скасування пеніциліну. Середня тривалість лікування хворих цим антибіотиком становить 6-10 днів.

Відзначаються задовільні результати терапії менінгококової інфекції препаратами з групи тетрациклінів. Тетрациклін можна вводити в дозі 25 мг / кг на добу внутрішньовенно і внутрішньом'язово в тих випадках, коли має місце стійкість збудника до інших антибіотиків.

При генералізованих формах менінгококової інфекції застосовують також сульфаніламідні препарати пролонгованої дії, в тому числі для парентерального введення. Основними показаннями до застосування сульфаніламідів є легкі і в частині випадків середньої тяжкості форми менінгококової інфекції. При захворюванні середньої тяжкості краще починати терапію з високих доз пеніциліну, а після поліпшення стану хворих можна перейти на введення сульфаніламідів.

Патогенетична терапія проводиться одночасно з етіотропної. Вибір патогенетичних коштів та обсяг проведеної терапії залежить від тяжкості перебігу захворювання і наявності тих чи інших ускладнень. Тактика патогенетичної терапії складна, оскільки в більшості випадків доводиться проводити дезінтоксикацію шляхом введення достатніх кількостей рідин одночасно з дегідратацією.

В основі патогенетичної терапії лежить боротьба з токсикозом. Вона здійснюється введенням достатньої кількості рідини з розрахунку добової потреби організму у воді і солях, з урахуванням втрат рідини (блювання, сечовиділення, втрати внаслідок гіпертермії і тахіпное, пітливості). Зазвичай рідину вводять у кількості 60-80 мл / кг на добу дітям і 50-40 мл / кг дорослим під контролем діурезу. Використовують розчини Рінгера, ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, макромолекулярні розчини (поліглюкін, препарати полівінілпіролідону, желатіноль), плазму, альбумін. Розчини вводять внутрішньовенно і частково всередину. Одночасно здійснюють профілактику гіпергідратації головного мозку шляхом введення сечогінних засобів (лазикс, урегит), манітолу. Показано застосування 10% розчину гліцерину (внутрішньовенно, всередину або через зонд) в дозі 0,5-2 г / кг. Препарат має гарний гіпотензивною дією, нетоксичний. Через рот його вводять у суміші з лимонним або іншим фруктовим соком. Разом з інфузійними розчинами вводять вітаміни С, В _2, В _6, Р, кокарбоксилазу, АТФ. Деякі рекомендують глютамінову кислоту.

У важких випадках менінгококової інфекції показані кортикостероїдні гормони. Повна доза залежить від динаміки основних симптомів і наявності ускладнень. Зазвичай застосовують гідрокортизон у дозі 3-7 мг / кг на добу, преднізолон в дозі 1-2 мг / кг на добу або інші кортикостероїди у відповідній дозуванні.

Велике значення в лікуванні хворих має оксигенотерапія (кисневі кювези і намети для дітей, тенти, носові і ротоносовие маски, носоглотковий катетер).

Терапія блискавичної менінгококцемії полягає у заходах з виведення хворого з шоку. Іноді доводиться починати реанімаційні заходи з внутрішньоартеріального введення рідин.

Застосовують кристалоїдні ізотонічні (розчин Рінгера, 5% розчин глюкози) і колоїдні (поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, плазма, альбумін, прогеін, желатіноль) розчини, які вводять струминно до появи периферичного пульсу, потім переходять на краплинну інфузію.

Одночасно внутрішньовенно вводять кортикостероїдні гормони (з урахуванням віку глибини шоку): 250-500 мг гідрокортизону, 240-400 мг преднізолону, 5-10мл Кортіна.

У початковій фазі шоку показані малі дози гепарину (5 000-20 000 ОД) внутрішньовенно. У пізніх стадіях призначення гепарину недоцільно в зв'язку з розвивається гіпофібриногенемія. Тривалість гепаринотерапии контролюється коагулограма.

Корекцію ацидозу проводять шляхом введення підстав: гідрокарбонату натрію, лактату натрію, трісаміна (ТНАМ.) під контролем визначення кислотно-лужного стану за методом Аструпа. Показано застосування глутамінової кислоти і кокарбоксилази (100-200 мг на добу).

Дефіцит калію усувають введенням відповідних розчинів - 7,5% розчину хлориду калію з глюкозою та інсуліном, розчинів Батлера, Дерроу, розчину панангина. Розчини калію вливають тільки крапельно: струминне введення неприпустимо (небезпека зупинки серця).

Гіперкаліємія зустрічається значно рідше (при передозуванні калієвої солі пеніциліну, гострої ниркової недостатності). У таких випадках припиняють введення солей калію і вводять великі дози хлориду або глюконату кальцію, еуфілін (антагоністи калію), а також гіпертонічні розчини глюкози з інсуліном.

При появі ознак серцевої недостатності додатково призначають серцеві глікозиди та кардіотонічні засоби. Введення адреналіну і адреноміметиків (норадреналін, мезатон, фенатол, ефедрин і т. п.) не показано через можливість капілляроспазма, посилення гіпоксії мозку і нирок і розвитку гострої ниркової недостатності. Їх застосування можливе лише при відсутності ефекту в якості «терапії відчаю».

У разі виникнення гострої ниркової недостатності в результаті токсемії і шоку показаний ранній гемодіаліз.

Патогенетичну терапію набряку і набухання головного мозку проводять в першу чергу салуретиками і осмотичними діуретиками. Препаратом вибору серед салуретиків служить лазикс (фуросемід). Його призначають внутрішньовенно і внутрішньом'язово з розрахунку 3-5 мг / кг на добу дитині і до 200-300 мг на добу дорослому. Одночасно здійснюють крапельну інфузію розчинів осмотичних діуретиків - 15-20% розчину манітолу (1-2 г сухої речовини на 1 кг маси тіла), 30% розчину сечовини (1-1,5 г / кг) або їх суміші. При наявності ниркової недостатності і вираженому геморагічному синдромі сечовина протипоказана. Дегідратації сприяє введення плазми, 20% розчину альбуміну. Збільшують діурез і зменшують проникність стінки судин хлорид і глюконат кальцію. У ряді випадків необхідно застосовувати сульфат магнію (внутрішньом'язово 25% розчин у дозі 1 мл на рік життя дитини, дорослим - 20-40 мл). Одночасно продовжують дезінтоксикацію, терапію кортикостероїдними гормонами, оксигенотерапію, заходи з підтримки водно-електролітного балансу, судинного тонусу.

При порушеннях дихання необхідна інтубація або трахеостомія з переведенням хворого на штучну апаратну вентиляцію легенів.

Розвиток синдрому церебральної гіпотензії є сигналом до скасування дегідратації. Проводять активну регідратацію шляхом внутрішньовенного вливання ізоелектролітних розчинів. За відсутності ефекту ці розчини вводять ендолюмбально або інтравентрікулярно (5-20 мл).

Терапію судомного синдрому здійснюють різними засобами та їх комбінаціями. Найбільш ефективний седуксен (діазепам), який вводять внутрішньовенно повільно в дозі 2,5-10 мг залежно від віку дитини, дорослим - у дозі 100 мг в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Широко застосовують оксибутират натрію і гамма-оксимасляної кислоту. Вводять 20% розчин внутрішньовенно струминно або крапельно із розрахунку 1 мл на рік життя дитини, дорослим - у дозі до 100 мг / кг на добу. Показано застосування аміназину, дроперидола, тизерцина окремо або у поєднанні з піпольфеном, димедролом або супрастин в якості літичної суміші. Іноді до складу літичної суміші включають промедол і (або) фенобарбітал. Швидкий ефект дає внутрішньовенне вливання 1% розчину натрію тіопенталу або 2% розчину гексеналу. У рідкісних випадках, коли лікування безрезультатно, показаний закісно-кисневий наркоз (3:1) у поєднанні з фторотаном.

Гіпертермічний синдром купируют за загальними правилами. При проведенні терапії знижувати температуру тіла нижче 37,5 ° С не слід. Призначають ненаркотичні анальгетики (амідопірин, анальгін, ацетилсаліцилова кислота) у звичайних дозах. За відсутності ефекту в терапію включають аміназин з піпольфеном, поєднання яких надає гарний гіпотермічну дію. Енергійний антипіретичний ефект дають кортікотероіди.

На тлі блокади центральних механізмів терморегуляції, досягнутої вказаними засобами, можна застосувати фізичні методи охолодження (розкриття хворого, прикладання льоду до голови і області магістральних судин, обтирання спиртом, використання вентилятора). Застосування тільки фізичних методів без блокади термогенеза може призвести до зворотного ефекту - посилення теплопродукції.

Дуже велике значення в лікуванні хворих менінгококовою інфекцією мають правильний, ретельний догляд, раціональний дієтичний режим.

Профілактика

У число заходів, спрямованих на джерела менінгококової інфекції, входять: раннє і повне виявлення джерел інфекції, санація носіїв, ізоляція та лікування хворих. Санація носіїв менінгококів - важка і недостатньо розроблена проблема. В даний час санація проводиться сульфаніламідними препаратами (частіше пролонгованої дії) протягом 2 днів. Можливе застосування антибіотиків. Хворих з маніфестних формами менінгококової інфекції негайно госпіталізують у спеціалізовані відділення або бокси, напівбокси, ізолятори будь-якого іншого роду.

Виписка зі стаціонару можлива при клінічному одужанні та отриманні двох негативних результатів бактеріологічних посівів з носоглотки. Матеріал для бактеріологічного дослідження забирають з інтервалом в 1-2 дні, не раніше ніж через 3 дні після закінчення антибактеріальної терапії. Перехворілий може бути допущений в колектив через 10 днів після виписки.

В осередку інфекції протягом 10 днів проводиться медичне спостереження за контактними особами. Воно полягає в огляді носоглотки, шкірних покривів і термометрії 2 рази на добу, повторному бактеріологічному обстеженні (не менше 2 разів за час спостереження). При виявленні підозрілих симптомів обстежуваного ізолюють і санують. Хворі з ознаками гострого та хронічного назофарингіту (і взагалі з ураженням верхніх дихальних шляхів), підлягають відповідному терапії навіть при негативних результатах бактеріологічного обстеження. Тотальна хіміопрофілактика у осередках інфекції не проводиться.

Прийом нових осіб в колективи, де були випадки менінгококової інфекції, слід припинити на 10 днів, рахуючи від дня виявлення останнього хворого.

Заходи, спрямовані на розрив механізму передачі інфекції, полягають у проведенні санітарно-гігієнічних заходів та дезінфекції. Необхідно по можливості ліквідувати скупченість, особливо в закритих установах (дитячі сади, інтернати). У приміщеннях проводяться вологе прибирання з використанням хлорвмісних дезінфікуючих речовин, часте провітрювання, опромінювання повітря ультрафіолетовими променями тощо Персонал лікарень повинен користуватися респіраторами.

Заходи, спрямовані на сприйнятливі контингенти, включають в себе підвищення неспецифічної стійкості людей (загартовування, своєчасне лікування уражень верхніх дихальних шляхів) і формування специфічного захисту від менінгококової інфекції.

Думки про ефективність специфічної профілактики менінгококової інфекції за допомогою гамма-глобуліну суперечливі. У ряді випадків при ранньому введенні контактним особам гамма-глобуліну в кількості 3 мл отриманий хороший епідеміологічний ефект, правда, на короткий термін (1 міс). Найбільш перспективна активна імунізація за допомогою менінгококовий вакцин. Створено кілька вакцинних препаратів, зокрема полісахаридні вакцини А і С. Отримано вакцина групи В, яка вивчається в імунологічних та епідеміологічних дослідах.

Література

1. Є. П. Шувалова Інфекційні хвороби, М.: Медицина, 1982р.

2. І. Г. Булкіна, В.І. Покровський Інфекційні хвороби, Ленінград: Медицина, 1970р.